INTRODUCCIN

JUSTIFICACIN

La aplicacin del Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas, ya que este sistema metodolgico de atencin y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holstica las necesidades de una persona esto es con el fin de mantener un continuo de salud y as mismo una cultura de autocuidado. Se pueden identificar no solo las necesidades de carcter objetivo si no tambin las subjetivas ya que el P.A.E abarca todas las esferas de la vida de una persona, y con esto la correccin y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud. Por tal razn este proceso est diseado para ser utilizado y analizado por los estudiantes de Enfermera, con base a las etapas que presenta el PAE que son: valoracin, diagnostico, planeacin, ejecucin y evaluacin. Promocin y prevencin de la salud, que de acuerdo a las etiquetas diagnosticas presento la paciente. El estudio de caso se realiza con el propsito de ampliar conocimientos y de esta manera poder brindar una atencin de calidad y los cuidados de acuerdo a sus necesidades, aplicando el mtodo cientfico y pensamiento critico.Permitiendo la organizacin y gestin de las unidades asistenciales, la organizacin de sistemas de informacin, asegurar la calidad de atencin y mejor gestin de recursos.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERALElaborar un pal de cuidados de Enfermera individualizado en un paciente con DM tipo 2 descompensada, hospitalizada en el hospital General Ajusco Medio de asistencia pblica en el D.F. con base a las 14 necesidades de Virginia Henderson.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Realizar una valoracin clnica de Enfermera de la paciente para conocer los datos objetivos y subjetivos. Elaborar un plan de cuidados jerarquizando los diagnsticos de Enfermera identificados. Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la educacin para la salud. Disminuir los problemas que presenta la paciente.

METODOLOGA

MARCO TEORICO

6. DESARROLLO DEL PROCESO ATENCIN ENFERMEA6.1 VALORACION HISTORIA CLINICA

1. Cetoacidosis diabticaSe trata de femenino de 52 aos de edad, originaria y residente del DF, tabaquismo, alcoholismo otras toxicomanas se refieren negativas.APP: DM 2 de 10 aos de evolucin, en tratamiento con insulina lantus 22 UI y huma log 5-10-5 UI. Metformina 850 mg v.o. c/12hras (tratamiento irregular). Cx cesrea, alrgicos, traumticos, transfusionales, se refieren negativos.PA. Lo inicia el 21 de Mayo del 2015, con cuadro caracterizado por nauseas, vomito (no refieren caractersticas), somnolencia, ataque al estado general, por lo cual acuden a un consultorio particular.Diagnosticando descompensacin de DM. Pb infeccin de vas urinaria y pulmonares, iniciando manejo medico. (Desconocen cul).Con evaluacin trpida, motivo por el cual deciden llevarla al Hospital General Ajusco Medio a la sala de urgencias.Donde a su llegada y al tratar de colocarle catter central, presenta PCR, iniciando maniobras de RCP bsico y avanzado, tres ciclos con un total de 7 minutos segn nota de urgencias, posterior mente por gasometra arterial con acidosis metablica sebera, con anin GAP elevado, glicemia capilar no detectada, inician manejo y por indicacin de su mdico tratante se traslada a la unidad de pacientes intensivos, para soporte multiorganico.SIGNOS VITALEST/A: 66/29 mmHg, TAM: 44 mmHg, FC: 142 x min, FR: 23 x min, SpO2: 96%, T: 36.8, PVC: 18 mmH2O.NEUROLOGICOIngresa con efectos de midazolam y fentanil en infusin, pupilas isomtricas 2 mm sin respuesta a la luz, sin reflejos patolgicos aparentemente.CARDIO-HEMODINAMICOInestable con apoyo de aminas vasopresores del tipo norepinefrina a 30 ml/hr. 0.36 mcg/kg/min, se inicia reanimacin hdrica con cristaloides con lo cual se incrementa PAM a 50 mmHg. Ruidos cardiacos de buen tono e intensividad aumentando en frecuencia sin soplos agregados, por monitor en taquicardia sinusal, CPK MB 10.9 ng/ml, mioglobina 179.4 ng/ml, troponina 54.3 pg/ml.RESPIRATORIOIntubada, con tubo endotraqueal 7.5 mm de dimetro interno, permeable, 24 cm a la comisura labial, con apoyo mecnico ventilatorio en modo VC con VT 500 ml, Fio2 45%, FR 14 pm, relacin I:E 1:2, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, no se auscultan estertores ni sibilancias sin datos para integrar algn sndrome pleuro pulmonar, GAA 23:09 hras. PH 7.1, lactato 1.2 mmol/l, PCO2 18.9 mmHg, PO2 46.4 mmPg, BE 20.5 mmol/l, HCO3 6.5 mmol/l, SO2 63.65.DIGESTIVOSe encuentra en ayuno, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo abundante, blando, depreciable sin dolor aparente a la palpacin media y profunda, peristalsis presente, CPK 401 u/l, lipasa 61 u/l, PT 5.0 g/dl, albumina 2.3 g/dl, globulinas 2.7 g/dl, BT 0.16 mg/dl, BD 0.10 mg/dl, DL 0.06 mg/dl, amilasa 372 u/l, colesterol 132 mg/dl, lpidos totales 728 mg/dl.HIDROELECTROLITICO Y METABOLICOMucosas deshidratadas, metablicamente descontrolada, glicemia central 387 mg/dl, na 136.59 meq/l, K 2.78 meq/l, CL 105 meq/l, MG 1.9 mg/dl, CA 6.5 mg/dl, P 3.45 mg/dl.RENALSe inicia cuantificacin de uresis cetonas 150 mg/dl, PH 8.0, densidad 1.025, glucosa 300 mg.HEMATOLOGICOSin datos de sangrado activo a ningn nivel, hb 11.9 g/dl, plaquetas 132000, TP segundos, INR, TPT segundos.INFECCIOSOSe encuentra afebril a su iongre4so, con foco probable infeccioso a nivel renal, leucositos13740, NS 78%, linfocitos 11%, monocitos 7%, eosinofilos 0%, bandas 4%, procalcitonina 0.47 ng/ml.DIAGNOSTICO DE INGRESO: Cetoacidosis Diabtica.PRONOSTICO: SOFA, APACHE IIPLAN: correccin hdrica, electroltica, metablica y hemodinmica, control de foco infeccioso, ya cubierto con antibitico y antimictico.ESTADO DE SALUD: muy grave.

VALORACION DE ENFERMERIA.Paciente femenino se encuentra estuporosa, con palidez de tegumentos, con sonda nasogastrica conectada a infusin de solucin glucosada, con tubo endotraqueal conectado a ventilacin mecnica, con acceso venoso central yugular derecho funcional, equimosis en miembro superior izquierdo en rea clavicular, con lnea arterial en miembro superior izquierdo permeable y funcional, monitorizada, micosis en pliegues de trax y abdomen, con sonda vesical a derivacin, drenado orina clara, con ulcera por presin en rea sacra, escoriaciones en ambas rodillas, con medias de compresin, miembros inferiores sin compromiso vascular evidente.SIGNOS VITALEST/A: 102/66, FC: 104, T: 36, FR: 17, SAT O2 99, PVC: 14, PAM: 78, FLO2 40, PEEP 4.SOMATOMETRIAPeso: 110 kg. Talla: 1.58

TRATAMIENTOMEDICAMENTODOSISVIAFRECUENCIA

Elequine 500 mgIVc/12 horas

Fluconazol200 mgIVc/24 horas

Omeprazol40 mgIVc/24 horas

Clexane40 mgSCc/24 horas

Nizoralvulos Vaginalc/24 horas

Gluconato de Ca1 amp. IVc/8 horas

Gluconato de magnesioCremaPliegues c/8 horas

DFH125 mgIVc/8 horas

ESTUDIOS DE LABORATORIOQUIMICA SANGUINEAGlucosa 233Mg/dl70 - 110

Nitrgeno Ureico Urea18.539.5Mg/dlMg/dl5.0 - 25.010.7 53.5

Creatinina1.25Mg/dl0.57 1.11

Sodio139mEq/l135 145

Potasio3.94mEq/l3.50 5.30

Cloro 115mEq/l95 - 114

Tiempo de protrombina16.50Segundos11.00 15.00

Testigo14.0Segundos0.39 1.68

I.N.R1.26Segundos

ISI1.13

Tiempo parcial de tromboplastina31.50Segundos24.00 37.00

testigo32.4Segundos

BIOMETRIA HEMATICA SERIE ROJA

Eritrocitos3.82*10.6 / UL4.20 5.40

Hemoglobina11.4*g/dl12.0 16.0

Hematocrito33.4*%37.0 48.0

Volumen corpuscular medio87.4*F180.0 99.0

Hemoglobina corpuscular media29.8Pg25.0 33.0

Concentracin media de hemoglobina34.1g/dl %33.0 37.0

Amplitud eritrocitaria14.210.3/ul13.0 17.0

Plaquetas123*F1130 400

Volumen plaquetario medio11.2*6.0 10.0

SERIE BLANCA

Leucocitos 8.610.3/ul3.8 11.2

Neutrofilos segmentados80*%40 70

Linfocitos15*V20 40

Monocitos5%0 10

Eosinofilos0%0 4

Basofilos0%0 2

Bandas0%0 4

Neutrofilos6.9010.3/ul3 8

Linfocitos1.2910.3/ul1 4

Monocitos430100 700

Eosinofilos050 - 500

Basofilos 025 - 100

GASOMETRA Y ELECTROLITOSPARAMETROS MEDIDOS

PH7.347.35 7.45

HCt37.8%35.0 50.0

Ca 21.08Mmol/l1.12 1.32

K3.32Mmol/l3.50 4.50

Na142.9Mmol/l135.0 148.0

Cl107.50Mmol/l98.0 107.0

tHb13.1g/dl11.0 18.0

S0298.0%95.0 98.0

02Hb96.3%95.0 99.0

Co ocimetria

COHb0.9%0.5 2.5

HHb2.0%1.0 5.0

Met Hb0.8%0.40 1.50

Glucosa214.0Mg/dl60.0 110.0

Lactato 1.60Mmol/l0.4 2.2

Pco217.2Mmhg35.0 45.0

P02115.7Mmhg80.0 100.0

PARAMETROS CALCULADOS

BE-14.1Mmol/l

BEecf-17.7Mmol/l

chCO39.1Mmol/l

chCO3 st13.0Mmol/l

So2 (c)97.7%

RI0%

a/AO2t100.0%

CtCO2 (P)9.6Mmol/l

AaDO2 0.0Mmhg

PAO2 115.7Mmhg

VALORACION MEDIANTE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON1. Necesidad de respirar (Oxigenacin)

Estilo de vida = sedentaria (x) activa ( )

realiza sus actividades cotidianas sin fatigarse (disnea)SI ( )

NO (x)

Patrn respiratorio, ritmo, regularidad y profundidad:

Adecuados SINO

XSecreciones

XTos

XAleteo nasal

XDolor asociado a la respiracin

Cuantos cigarrillos fuma al da, desde cundo: Ninguno.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES

SINO

Xcardiopatias

XDolor precordial

XAsma

Xtaquicardia

XHipertensin

XAnemia

Xvarices

2. Necesidad de beber y comer (nutricin e hidratacin)

Se alimenta: Solo (x) Con ayuda ( )Horario y nmero de comidas habituales: de 3 a 5 veces al da.

Cantidad y tipo de lquidos que ingiere al da: toma refresco aproximadamente 1 litro diario y 1 litro de agua.

Observaciones: refiere a su esposo que hay ocasiones en las que la paciente no ingiere agua y solo ingiere bebidas gaseosas (coca-cola)

Patrones de aumento/perdida de peso:

Supelementos de aliemntacion: NO

Conocimiento de factores que favorecen la digestin: Ninguno.

SINO

XAnorexia

XNauseas

XVomito

XIndigestin

XHiperacidez

Medidas para purificar el agua: hierve ( ) desinfecta ( ) garrafn (X)

Revisin= Peso: 110kg Talla: 1.58cm IMC: 44.1

Boca (capacidad para): Hablar (X) masticar ( ) deglutir ( )

Lengua: hidratacin (X) ulceras ( ) inflamacin ( )

Encas: color: rosadas edema (X) hemorragia ( ) dolor ( )

Dientes: caries (X) prtesis ( ) sensibilidad al frio o calor

Labios: calor: rosado hidratacin ( ) grietas ( )

3. Neceidad de eliminar

Frecuencia y cantidad en 24 horas: heces/orina

ColorConsistenciaArdorDolor

Amaillo claroOrina

Tiopo 3 - 4Por escaladebristolHeces

Estreimiento: si ( ) no ( X )

Hemorroides: si ( ) no ( X )Ayudas: lquidos ( ) alimentos ( ) medicamentos ( ) enema ( )

Problemas de: urgencia ( ) retencin ( ) infecciones ( X )

SINO

xDolor

xDiarrea

xFlatulencia

xHeridas

xEstomas

Intestino/genitales

SINO

xErupciones perineales

xIrritaciones perineales

xLesiones

xSecrecin anormal

Observaciones: le diagnostican Pb infeccin de vas urinarias.

4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura

Patrones de actividad y ejercicio

Casa Ninguno

TrabajoNo aplica

Tiempo liebre En las tardes ve televisin

Medidas higinicas para moverse y tener una buena postura

SINOCUAL

xsedentarismoEjercicio activo para mejorar tono muscular

xEjercicio pasivo para mejorar tono muscular

xCalzado adecuado

Limitaciones en la deambulacin: si ( X ) no ( ) cual: la paciente esta encamada.

Postura habitual: semifowler

SINO

XDolor muscular

XInflamacin de articulaciones

xDefectos seos.

Revisin

Capacidad funcionalFalla multiorganica

Mano dominanteDerecha

Utilizacin de brazo

Utilizacin de piernas

Utilizacin de manos

FuerzaDebilidad

Presin

MarchaDeambula anterior a su patologa

Utilizacin de aparatosVentilacin mecanica

5. Necesidad de dormir y descansar.

Patrones de:

SINOTIEMPO

XCada que termine sus actividades de hogar. Y actualmente por que se encuentra hospitalizada.Reposo

XFisiolgico 10 horas anteriores a patologa presente.Sueo

x2 horas anterior a patologa actual.Siesta

Alteraciones por estados emocionales.

Uso de reductores de tensin: si ( ) no ( ) cual:

Facilitadores de sueo: masaje ( ) relajacin ( ) msica ( )

Refiere a su esposo que no presenta ninguna alteracin de tensin.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse.

Distingue relaciones entre higiene personal y salud: si ( X ) no ( )

Necesita ayuda para vestise o desvestirse: si ( X ) no ( )

Habitos sobre la higine personal y del vestido: diarios.

Tiene los recursos econmicos para vestir ropa limpia y que concerve el calor: si ( X ) no ( )

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales.

Se protege en los cambios de temperatura hambiente: si ( X ) no ( )

Sensibilidad extrema al frio o al calor: si ( X ) no ( ) cual: al calor

8. Necesidades de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos.

Habitos higienicos diarios que quieren mantener.

Oral: si ( X ) no ( )

SINOFRECUENCIA

X2 veces al dia.Aseo de dientes

XCon frecuencia al daLavado de manos

XDiario.baarse

Observaciones: actualmente no lo puede realizar puesto que esta bajo efectos de sedacin y la poya el personal de Enfermera.

Uso de algn producto especifico: colonia ( ) crema (X) otros ( )Revisin de piel

DESCRIPCIN

PalidezPigmentacin

NormotermicaTemperatura

normalTextura

NormalTurgencia

Escoriaciones en rodillaLesiones

NingunaContusiones

NingunaHemorragias

NingunaCicatrices

. . . . . . . Masas

. . . . . . . Prurito

MSIEdema

Mucosa oral: integra ( ) deshidratada: ( X ) hidratada: ( )

9. Necesidad de evitar los peligros.

Practicas que afectan las seguridad personal

SINONIVEL DE CONSUMO

XAlcohol

XDrogas

XTabaco

XTodos los das 2 veces.Caf

xTodos los das las veces necesarias. Bebidas de cola

Recursos de salud

mdicos: si ( X ) NO ( )

Odontolgicos: si ( ) no ( )

Hospitales: si ( X ) no ( ) porque:

Auto examen de:

SINOPORQUEFRECUENCIA

xNo se realizaMama

No aplicatestculos

Hogar: (caractersticas que cosntituyen peligros para la seguridad)

SI NOCARACTERISTICA

XPisos

XEscaleras

XAislamiento

XEntorno fsico

XVecindario

xPresencia de los peligros ambientales

10. Necesidad de comunicarse.

Facilidad para expresar sentimientos y pensamientos:

Relacin con la familia y otras personas:

Su familiar refiere que la paciente es muy sociable y adecuada con las personas.

Facilitadores de la relacin.

SI NOPORQUE

xConfianza

XReceptividad

XEmpata

xdisponibilidad

11. Necesidad segn sus creencias y sus valores.

Religin a la que pertenece: catlica.

Ritos que debe practicar de acuerdo a su religin: asistir a misa.

Frecuencia de algn servicio religioso: nunguno.Valores que ah integrado en su estilo de vida: respeto.

En que medida sus valores se han alterado por su situacin actual de salud: no referido.

12. Necesidad de ocuparse para realizarse.

Historia laboral, tipo de trabajo, duracin: Siempre a sido ama de casa.

La enfermedad, que tipo de problemas le ah trado:

SINOPORQUE

X Psicolgicos

XEconmicos

XLaborales

xOtros

Problemas en:

SINOPORQUE

XOlfato

XGusto

XTacto

XOdo

XVista

xMemoria

xOrientacin

Las alteraciones antes mencionadas son por que la paciente se encuentra sedada y no esta consiente como para mostrar sus necesidades biolgicas.

13. Necesidad de recrearse

Intereses, pasatiempos y actividades recreativas que desarrola en su tiempo libre: leer revistas, por su patologa no puede seguir desempeando ese pasatiempo.

14. Necesidad de aprender

DESCRIPCIN

Actualmente no sabeConocimientos sobre si mismo

GraveEstado de salud actual

AdecuadoTratamiento

Totalmente dependienteAutocuidado que necesita

JERARQUIZACIN DE NECESIDADES ALTERADAS