Enfermedad Tiroidea en el Embarazo y Recién NacidoDr. David Coradin MIEstudiante de la Universidad Iberoamericana

Profesor: Dr. Gomez MAHospital Materno Infantil San Lorenzo de los Minas

Introducción • La tiroides es la primera glándula

endocrina que se desarrolla en el ser humano.• Células foliculares• Células parafoliculares• La glándula tiroidea se sitúa en la línea

medioventral del cuello, delante del cartílago tiroides. Esta compuesta por dos lóbulos unidos por el istmo.

• La vascularización del tiroides, cuantitativamente superior a la de cualquier otro órgano de la economía corporal es dada por las arterias tiroideas superiores e inferiores.

Produccion de Hormona Tiroidea• Sintesis de Tiroglobulina• Captacion del Yoduro• Oxidacion del Yoduro• Organificacion del Yodo• Acoplamiento de Yodotirosinas• Almacenamiento de Tiroglobulinas• Liberacion de las Hormonas Tiroideas

TSH

Transporte de las Hormonas Tiroideas• Tras ser vertida a la sangre, el 99,98% de la T4 se une a

sus proteínas de transporte que son, por orden de afinidad, la globulina transportadora de hormonas tiroideas, la transtiretina, la prealbumina transportadora de hormonas tiroideas y la albumina.

• La T3 circula en concentraciones hasta 50 o 100 veces inferiores a las de T4.

• La acción periférica de las hormonas tiroideas es ejercida por sus fracciones libres

Eje Hipatalamo-Hipofiso-Tiroideo• TRH• TSH• T3 y T4

Función Tiroidea en la Gestante• Durante el embarazo se desarrollan una serie de mecanismos

adaptativos en la mujer que determinan modificaciones en la funcion tiroidea• 1) incremento de volumen plasmatico y de la produccion

hepatica de TBG.• 2) aumento del filtrado glomerular • 3) durante el primer trimestre de gestacion ocurre un incremento

en la producion de T4 y T3.

• Este incremento de T3 y T4 es independiente de TSH, como demuestra la existencia de niveles circulantes disminuidos de este peptido en la gestante

Funcion Tiroidea en el Feto• Tras iniciar la sintesis de Tg a partir de las 4 semanas de vida

intrauterina, la capacidad para la captacion de yodo y para la sintesis de hormonas tiroideas por parte de la glandula fetal se inicia hacia el final del primer trimestre de gestacion, momento en el que acontece un incremento progresivo de TBG hepatica, T4 total y T4 libre, mientras que la T3 no se detecta hasta la semana 20 y, posteriormente, permanece baja, debido a la gran expresion de desyodasa (tipo 3) en los tejidos fetales, especialmente en el higado.

• A las 12 semanas comienza la secrecion fetal de TSH, aumenta progresivamente hasta finales del segundo trimestre cuando madura el eje que lo controlara.

• Pese a que el eje hipofiso-tiroideo fetal es, esencialmente, independiente del materno, la TRH, la T4 y la T3 maternas atraviesan la placenta, no asi la TSH, constituyendo la desyodasa placentaria el principal factor limitante del transito de T4

Función Tiroidea en el RN• Al nacimiento, el tiroides tiene un peso aproximado de 1-2

gramos y se ve estimulado por un incremento brusco de TSH, aproximadamente a los 30 minutos tras el nacimiento, probablemente debido al brusco descenso termico que supone el abandono del liquido amniotico.

• En los primeros dias la TSH vuelve a la normalidad pero la T4 libre y total se mantiene estable, aunque la T3 libre y total va en aumento en los primeros 3 meses.

• En el caso de los RN pretermino, la inmadurez del eje hipotalamo-hipofiso-tiroideo determina que los niveles plasmaticos de T4 y T3 total y libres seran tanto mas bajos cuanto mas inmaduro es el nino

Adaptación de la Tiroides en el Embarazo

Necesidad de Yodo en el Embarazo

Las Hormonas transportadora Tiroidea y sus Concentraciones durante el Embarazo

Metabolismo Yodo, T3, T4 en el Embarazo

- Excreción urinaria de yodo.- Volúmen tiroideo (áreas con deficit yodo).- Proteina trasportadora de hormonas

tiroideas (TBG), por síntesis hepática y de la degradación.

HCG y su Efecto Tirotropico

Modificaciones en la Regulación Autoinmune

La mayoría de los trastornos tiroideos se relacionan con anticuerpos.

Se encuentran en 10 a 20% de las embarazadas.Se relacionan con abortos y Sx. de Down

Comportamiento de Hormonas en la Barrera Placentaria

Materna Fetal TRH TSI Antitiroideas Yodo B-bloqueadores T4 T3

Necesidades de Yodo del Bebe

• La lactancia materna es la fuente de yodo del recien nacido.

• Por lo que la madre debe ingerir cantidades suficientes para cubrir las necesidades de ella y de su bebe. 200-400mcg/dia Lactante: 40-50 mcg

Ninos- 70-120 mcgAdolescentes- 150mcg

Patologias Tiroideas

en el Embarazo

Hipertiroidismo

Causas de Hipertiroidismo• Enfermedad intrínseca de la tiroides : • Enfermedad de Graves • Adenoma tóxico

• Hipertiroidismo Iatrogénico: administracion de levotiroxina• Tirotoxicosis gestacional

• Remisión del hipertiroidismo con progresión del embarazo y recurrencia en el período postparto es una característica de la enfermedad de Graves.

Síntomas Hipertiroidismo

• Palpitaciones• Intolerancia al calor• Piel caliente• Taquicardia• Poca ganacia de peso

TaquicardiaSudoración EMBARAZO Disnea NORMALNerviosismo

• Nerviosismo• Cambio en la personalidad• Bocio• Exoftalmos• Onicolisis

Dx: anadir TSH baja con T4 libre aumentada

Efectos Maternofetales

hCG

TSH FT4

Thyroid gland

Tirotoxicosis gestacional PituitariaPituitaria

RECEPTORDEL TSH

Titotoxicosis gestacional

Causas de Tirotoxicosis Gestacional• Embarazo normal ( hasta 15 % )• Gestación múltiple• Náuseas y vómitos de poca intensidad• Hiperemesis gravídica ( Hipertiroidismo transitorio de

hiperemesis gravídica)• Enfermedad trofoblástica

«Hiperemesis Gravidica»

QUE HACER EN EL HIPERTIROIDISMO GESTACIONAL?

Hipotiroidismo en el Embarazo• Una mujer con hipotiroidismo previo al embarazo dificilmente

se embaraza: por las alteraciones en los ciclos menstruales• Elevada incidencia de complicaciones obstétricas y perinatales• Se da frecuentemente cuando suspenden el tratamiento al

quedar embarazada

• Abortos del primer trismestre• Riesgo elevado de preeclampsia, abruptio placentae, obito, y

RCIU• Riesgo de disminucion de coeficiente intelectual

• Dx: TSH aumentado, con T4 libre disminuido

Causas frecuentes del hipotiroidismo en embarazo

• Diagnóstico por primera vez

• Mujeres tratadas con hormona tiroidea

• Mujeres que descontinuaron hormona tiroidea antes o al

momento de embarazarse

• Mujeres con hipertiroidismo tratadas con drogas antitiroideas

Complicaciones

Manejo del hipotiroidismo

Patologias Tiroideas en el RN

Hipotiroidismo Congenito• El hipotiroidismo congenito es una entidad nosologica que

cursa con disminucion de la cantidad o actividad biologica de las hormonas tiroideas en los tejidos, ya por produccion deficiente, ya por resistencia a su accion en los tejidos diana.

• Los programas de deteccion precoz del hipotiroidismo congenito diagnostican la mayoria de los casos, permitiendo un tratamiento precoz de la enfermedad y evitando graves secuelas neurologicas y motoras en los primeros anos de la vida.

1/4000

Clasificación

• 1) Hipotiroidismo congenito primario

• 2) Hipotiroidismo hipotalamo-hipofisiario

• 3) Periferico, cuando es producido por una resistencia generalizada a las hormonas tiroideas

Nivel de Hormonas en HTC

Tipo T4 TSH T4 T3 TSH T4 libre

Primario Baja alta Baja Baja/nl Alta Baja

Secundario Baja Nl/baja Baja/nl Nl Baja

Transitorio baja alta Nl Nl Nl Nl

Low TBG baja Nl/baja Alta Nl Nl

Inicio Confirmacion por Seguimiento

1. Hipotiroidismo Congenito Primario Permanente• Son alteraciones en el desarrollo embrionario de la glandula

tiroides.• DISGENESIAS• Agenesia• Hipoplasia• Disgenesia• Ectopia

80-90%

Factores geneticos- Las mutaciones en homocigosis del gen NKX2.1 producen atireosis, paladar ojival y atresia de coanas.

Factores Ambientales- deficit de yodo, TPO, infecciones viricas.

Hipotiroidismo Congenito Primario Permanente• DISHORMONOGENESIS• Defectos de captación y transporte de yodo• Insensibilidad a la acción de la TSH• Defectos en la organificación del yodo• Defectos de la tiroperoxidasa• Defectos en la síntesis de tiroglobulina• Defectos de la desyodación de yodotirosinas• Defectos del transporte apical del yodo- El sindrome de Pendred es

una enfermedad AR, que asocia bocio, hipoacusia neurosensorial e hipotiroidismo. Su incidencia se estima en 7,5-10 casos por cada 100.000 RN.

Hipotiroidismo Congenito Transitorio• Representa el 15% de los hipotiroidismos congenitos. Se

produce por diferentes causas: iatrogenia, deficit de yodo, alteraciones inmunitarias y geneticas.

• Iatrogena• Exceso de yodo- Wolf-Chaikoff• Antitiroideos

• Deficit de yodo- RNPT con alimentacion deficiente de yodo (40mcg)

• Alteraciones inmunitarias- paso de anticuerpos antimicrosomales, y antitiroglobulina

2. Hipotiroidismo Hipotalamo-Hipofisiario• La frecuencia es de 1 caso por cada 50.000 RN. Representa

menos del 5% de los hipotiroidismos.

3. Sindrome de Resistenciaa Hormonas Tiroideas• T3-T4 alta, TSH normal o alta : • 1. Generalizada • 2. Pituitaria• 3. Periférica.

• Autosómica dominante. Asintomático o sordera y déficit de atención e hiperactividad.

Clinica del HTC• Recien Nacidos• Por lo general tienen muy pocos sintomas.• Fontanela posterior amplia y suturas abiertas• Ictericia fisiologica prolongada• Dificultad para alimentacion• Dificultad para respirar• Somnolencia• Estrenimiento• Piel fria, moteada, seca• Hipotermia• Bradicardia

Clinica del HTC• Lactante y Escolar• A medida que pasa el tiempo, si el nino no es tratado, el cuadro

clinico se hace muy caracteristico y no ofrece dificultades diagnosticas.

• Retraso del crecimiento• Afectacion psiquica y neurologica• Afectacion cardiaca• Facies caracteristicas• Puente nasal deprimida• Cuello corto• Retraso en la denticion• Cifosis dorsal• Voz ronca, lenguaje retrasado

Diagnostico del HTC

• Medimos primeramente la TSH. Si da aumentada (>40 mcg) entonces medimos la T4 medicando al paciente aun antes de recibir los resultados.

Pronostico• Dependera de cuan temprano se haga el diagnostico e inicie el

tratamiento

Time of Initiating Tx IQ median score

Antes de 6 semanas 100

Entre 6 semanas y 3 meses 95

Entre 3 meses y 6 meses 75

Despues de 6 meses 55 o menos

Tratamiento• Reemplazo hormonal con Levotiroxina oral

• Se recomienda comenzar tratamiento con un cuarto de la dosis total e ir incrementando un cuarto cada 4 a 6 dias.

• Este tratamiento deberia de iniciar en la sala de neonatologia.

Edad Dosis

0-6 meses 8-10 mcg/kg/dia

7-12 meses 6-8 mcg/kg/dia

1-3 yrs 4-6 mcg/kg/dia

3-10 yrs 4-5 mcg/kg/dia

> 10 yrs 3-4 mcg/kg/dia

Tiroiditis• Aguda• Subaguda• Cronica autoinmune

Hipertiroidismo Infantil• La causa mas frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad

de Graves, producida por una alteración autoinmune originada por anticuerpos de naturaleza estimulante contra el receptor tiroideo de TSH.

Enfermedad de Graves Infantil• Representa del 5-6% de enfermedad hipertiroidea• 10-15% de patologia tiroidea infantil

• Es muy poco frecuente antes de los 5 anos, a excepcion del Graves neonatal, aumentando progresivamente su incidencia hasta su pico en la pubertad-adolescencia.

• La relacion varon/mujer es de 1:6.

Etiologia de Graves• Autoinmune• LATS, TSI, TRA y se encuentran en 95% de enfermos• Es caracteristica la existencia de hiperplasia e hipertrofia

folicular, con infiltracion linfocitaria variable• Bocio• Exoftalmo• Nerviosismo• Taquicardia• Hiperfagia• Temblor• Perdida de Peso• Crecimiento afectado

Diagnostico y Tratamiento• Asociacion de datos clinicos y analiticos• TSH bajo o nula• T4 y T3 total y libre aumentado• Busqueda de los Ac antitiroideos• Gamagrafia tiroidea

• Tratamiento• Farmacos• Tiroidectomia• Ablasion con yodo radioactivo

• PTU- trabaja a nivel de la periferia y tiroides• Tiene vida media de solo 2 horas• 5-10 mg/kg/dia INICIAL

• MTZ o CBZ- trabaja como inmunosupresor y en tiroides• Tiene vida media de 6 horas• Mantiene efecto intratiroideo por 16 a 24 horas• .25-1 mg/kg/dia INICIAL

• Agregar un beta bloqueador en caso de persistencia de signos

• Existe un periodo de tiempo entre el comienzo del tratamiento y la consecucion del estado eutiroideo, relacionado con el tamano inicial del tiroides. La mejoria puede observarse entre 3 semanas y 3 meses, con una media de 6 semanas.

• MANTENIMIENTO- reducir dosis un poco, a la mitad, o un tercio

ANTITIROIDEOS

Complicaciones de Antitiroideos• Exantema macular• Neutropenia transitoria• Nauseas• Cefaleas• Parestesias• Artralgias• Perdida de pelo

• Vigilar por hipotiroidismo y tratar

Guia de Tratamiento Antitiroideo

• 1) el tratamiento, habitualmente, se mantiene durante 2 anos con antitiroideos, si bien en ocasiones se requieren hasta 3-6 anos

• 2) el criterio de remision se interpreta como el mantenimiento del estado eutiroideo (hormonal) durante un periodo superior a 6 meses o 1 ano sin tratamiento

• 3) el porcentaje de remisiones en el Graves infantil tratado con antitiroideos es bajo, con resultados muy dispares, que varian del 19 al 64%

• 4) la tasa de recidivas es mayor cuanto mas breve ha sido el tratamiento

• 5) el tamano inicial del bocio es un indicador de la posible evolucion: cuanto mas pequeno, menos frecuente sera la recidiva.

Yodo 131 y Tiroidectomia• Tras recibir el yodo se requiere una breve cuarentena de unos

tres dias para evitar la emision del radioyodo, recomendandose empiricamente el no acudir al colegio durante dos semanas.

• Es la modalidad terapeutica mas rapida para conseguir el eutiroidismo. La tecnica mas empleada es la tiroidectomia subtotal, con la que se obtiene una tasa alta de curaciones.

Enfermedad de Graves Neonatal• La enfermedad de Graves neonatal es una situacion

infrecuente, que representa algo menos del 1% de los hipertiroidismos infantiles. Puede interpretarse como un cuadro grave, con una mortalidad del 16%.

Taquicardia fetal- primer sxPrematuridadBocioTemblorRuborHipertensionPoca ganancia ponderalIrritabilidadDiarreaApetito excesivoExoftalmosVomito

Diagnostico y Tratamiento• Sospecha por historia y signos clinicos• Confirmado por pruebas hormonales

• Tan pronto como inicien signos de tirotoxicosis:• Metimazol• PTU• Lugol• Propanolol• Digoxina- en ICC• Prednisona

Bibliografía• Rogelio Rodriguez Bonito y Montserrat Gonzales Garcia.

Neonatologia.• Cruz-Hernandez, Manuel. (2007) Nuevo Tratado de Pediatria.

Editado en Barcelona, Espana. • NMS Obstetrics and Gynecology

• Gracias por su atencion!