Ppt0000004 [Sólo lectura] - Servicio de Medicina Interna · 2013-06-10 · Microsoft PowerPoint -...

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22

Pancreatitis aguda

Alcoholismo Litiasis biliar


Pancreatitis aguda

Enfermedad inflamatoria del páncreas

80% Leve o moderada 20% grave

8-39% de mortalidad

Estado hipercatabólico

SIRS

FMO


• AYUNO. Nutrición Parenteral si NO ingesta oral > 5-7 días.

• ABUNDANTE FLUIDOTERAPIA I.V.

• ANALGESIA

• PROFILAXIS/ TTO ANTIBIÓTICO

• (SOMATOSTATINA / ANALOGOS)


NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ

Activación de las enzimas pancreáticas

INFLAMACIÓN y NECROSIS

NUTRICION PARENTERAL

Complicaciones:

•Infecciosas:

Infección del catéter centralSepticemia

•Trombosis y obstrucción

•Complicaciones metabólicas


• Menos % de complicaciones infecciosas

• Menos % de intervenciones Qx

• Menor estancia hospitalaria

• Menor mortalidad

• Menor coste


Intern Med. 2012;51(6):523-30. Epub 2012 Mar 15.Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis.

SourceDepartment of Gastroenterology, Zhongnan Hospital of Wuhan University School of Medicine, China.


• Ensayos clínicos controlados y randomizados completos, con toda la información disponible.

• Población de estudio: pacientes con pancreatitis aguda severa• Objetivo de la intervención: comparar nutrición enteral (EN)

con nutrición patenteral (PN)

Medidas Outcome : • mortalidad• estancia hospitalaria• complicaciones infecciosas• fallo orgánico• necesidad de intervención Qx


• Estudios analizados de PubMed, EMBASE, Science Citation Index database

• Calidad de los estudios valorada por Jadad score

• Calidad de la metodología analizada por 2 observadores independientes

• La heterogenicidad de los ensayos clínicos analizada con I2


381 pacientes con PAS


ParenteralEnteral


Nutrición enteral

• Menor mortalidad

• Menos complicaciones infecciosas

• Menor nº de fallo orgánico

• Menos intervenciones Qx necesarias


Mantiene flora bacteriana

Previene sobrecrecimiento y

translocación bacteriana

Previene infección de la necrosis pancreática

Clave en disminuir las complicaciones en pancreatitis grave

Motilidad GI normal

Mantiene la integridad de la mucosa GI


Aumento de la permeabilidad intestinal

Adherencia de la bacteria al tejido linfoide intestinal

Activación de la respuesta inmune sistémica

Proliferación de macrófagos y linfocitos

Proliferación de linfocitos

anti-inflamatorios

Inflamación

SIRS

Nutrición enteral disminuye el catabolismo


Enteral. (EPSEN): European Society of Parenteral and Enteral Nutrition).

Incluso si pseudoquistes o fístulas pancreaticas

Parenteral si enteral no tolerada o no puede aportar las necesidades calculadas ASPEN American Sociery of Parenteral and Enteral Nutrition

Añadir nutrición parenteral si ileo importante (ACG)American College of Gastroenterology

• Mantiene barrera mucosa intestinal• Menos infecciones• Menos complic: metabólicas y mecánicas• Más barata

Multiples metaanalisis:Marik P.E. y cols 263 pac 2004McClave S.A 2006Petrov M.S 2008

A favor de la enteral: tasa de infección y RR de hiperGlu


BibliografíaGuidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE: severe acute pancreatitis.Bordejé Laguna L, Lorencio Cárdenas C, Acosta Escribano J; Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary units.SourceHospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Spain

Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis.Yi F, Ge L, Zhao J, Lei Y, Zhou F, Chen Z, Zhu Y, Xia B.SourceDepartment of Gastroenterology, Zhongnan Hospital of Wuhan University School of Medicine, China.

Nutrition acute pancreatitis].

García-Alonso FJ, Garrido Gómez E, Botella-Carretero JI, Pérez-Lasala J, Cano Ruiz A, Moreira Vicente V.SourceServicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España.

Nutritional support in acute pancreatitisJeannie PL ONG & Kwong Ming FOCKDepartment of Gastroenterology, Changi General Hospital, Singapore Journal of Digestive Diseases 2012; 13; 445–452 doi: 10.1111/j.1751-2980.2012.00611.x


Diabetes Care; Feb 2012; 35, 2; ProQuest Health & Medical Completepg. 342


July 2005-June 2007 Dimona, Israel. 322 participantes


EFECTO DE

Dieta baja en grasas

Dieta Mediterránea

Con restricción calórica

Dieta baja en H de C

Sin restricción calórica

322 participantes

En los biomarcadores:

• HDL-Colesterol• TGs• hsPCR• HMW adiponectina• Leptina• Adipoquinas: chemerin• MCP-1• Progranulin• fetuin-A• RBP4• Vaspin


Participantes

Randomizados por:

vSexovEdadvIMCvHistoria de enf. CoronariavDM2: si o novUso actual de estatinas

Criterios de inclusión:

•40-65 años•IMC > o = 27 kg/m2•Con enf. Coronaria•Con DM2

Criterios de exclusión:

•Mujeres embarazadas o durante lactancia materna•IR:Creat plasm> o = 2 mg/dL•Insuficiencia hepática•Patología intestinal que afectaría adherencia a la dieta•Cáncer activo


Dietas administradas en el lugar del trabajo

Adherencia a la dieta evaluada por FFQ: cuestionarios con 127 alimentos con algunas fotos.

Subgrupo de participantes: completaron 24h cuestionario sobre la ingesta x 2

Cuestionario mandado por correo electrónico al inicio, 6, 12 y 24 meses del estudio.

Dieta Mediterranea:% más alto de fibra y > proporción

de grasas monoinsaturadas/saturadas

Dieta baja en H d C: > % de proteinas, grasas y

colesterol y + >% de cuerpos cetónicos en orina

Déficit calórico parecido en las 3 dietas estudiadas


• Peso : cada mes. (nearest 0.1 kg)

• Altura (nearest mm)

• Sangre extraida por punción venosa a las 8 am, después de ayuno de 12 h: al inicio, 6 meses y 24 meses

T de Student y ANOVA SPSS software


Two major patterns of biomarkers during the course of 2 years ofdietary weight loss intervention.

Blüher M et al. Dia Care 2012;35:342-349


• Insulina• Chemerin• Trigliceridos• MCP-1• Leptin• RBP4

Relación directa con el pesoCorrelación entre varios marcadores


• Colesterol HDL• Fetuin A• Adiponectin• Progranulin• Hs CRP• Vaspin

Persistencia del cambio en los niveles pasados 24 meses, pesar de la estabilización/recuperación parcial del peso

(menos HMW adiponectina)

Puede representar cambios en el tej. Adiposo más allá del

peso corporal• Respuesta mantenida a la

limitación de la ingesta calórica?

• Respuesta tardía a la pérdida de peso?


InsulinaTGs

SOLO si la pérdida de peso es mantenida

Chemerin: • proteína proinflamatoria. •Expresión elevada en tej. Hepático y adiposo.•Relacionada con:resistencia a insulinaalteración en Glu

plasmática metabolismo lipídico. •Papel importante en inflamación y metabolismo

MCP-1: Monocyte chemoattractant protein

•proteina proinflamatoria•producida por monocitos y macrofagos, •Producida en tej. adiposo, elevada en obesidad.•Papel en el desarrollo de DM2

RBP-4:Retinol binding protein

•Producida por adipocitos y hepatocitos•Relación:con el grado de obesidadRR a insulinaGlu en ayunas grasa visceral

Reflejan cambio en el peso corporal y no son causa del mismo

NIVELES


Fetuin-A:•Glicoproteina•Síntesis: hepatocitos•Relación con RR a insulina y esteatosis hepática

Progranulin:•Relación con infiltración por macrofagos del tej adiposo•RR a insulina

grasa visceral

Vaspin: •Factor derivado del tej adiposo visceral•Relación con:

RR a insulina obesidad

Independientes de la dinámica del peso corporal


Mejoría en la sensibilidad a insulina y disminución del grosor de la pared de la carótida.

Adipoquinas Fetuin-A, progranulin, Vaspin :

relación con Sensibilidad a insulina y grosor de la pared de la carótida ( arteriosclerosis )


PCR: disminución mantenida de los niveles plasmáticos

Disminución de la inflamación crónica subclínica

Mejoría en el metabolismo lipídico

Aumento mantenido de los niveles de HDL- colesterol


A pesar de las diferencias significativas encontradas en el efecto de las diferentes tipos de dietas en un tipo de biomarcador específico, los 3 tipos de dietas mostraron cambios similares en los 2 patrones A y B.

Factor común.

Dieta baja en H de C:Dieta Mediterranea:Dieta baja en grasas:

mayor disminución a los 24 meses

MCP-1 (A) Fetuin-A (B)

progranulin vaspin (patrón B)

Insulinachemerin (A)PCR. (B)


Seguimiento de los participantes a los largo de 4 años posteriores

67% siguieron con la dieta asignada inicialmente11% cambiaron de dieta22% dejaron la dieta

Recuperación del peso:

Dieta baja en grasas: 2.7 kgsDieta Mediterranea: 1.4 kgsDieta baja en H d C: 4.1 kgs

A pesar de la recuperación parcial del peso,

Aumento generalizado en niveles de HDL- colesterol

Disminución en niveles de TGs y colesterol no HDL

6 años. Balance global:

-0.6 kgs-3.1 kgs-1.7 kg

Four-Year Follow-up after Two-Year Dietary InterventionsN Engl J Med 2012; 367:1373-1374October 4, 2012DOI: 10.1056/NEJMc1204792


In conclusion, a 2-year workplace intervention trial involving healthy dietary

changes had long-lasting, favorable postintervention effects, particularly

among participants receiving the Mediterranean and low-carbohydrate diets,

despite a partial regain of weight.


Two Patterns of Adipokine and Other Biomarker Dynamics in a Long-Term Weight Loss Intervention Diabetes Care, Volume 35, February 2012Matthias Blüher, MD1⇓, Assaf Rudich, MD, PHD2, Nora Klöting, PHD3, Rachel Golan, RD, MPH2, Yaakov Henkin, MD4, Eitan Rubin, PHD5, Dan Schwarzfuchs, MD6, Yftach Gepner, BED2, Meir J. Stampfer, MD, DRPH7,8, Martin Fiedler, MD1, Joachim Thiery, MD1, Michael Stumvoll, MD1 and Iris Shai, RD, PHD2

Four-Year Follow-up after Two-Year Dietary InterventionsN Engl J Med 2012; 367:1373-1374October 4, 2012DOI: 10.1056/NEJMc1204792Dan Schwarzfuchs, M.D. Nuclear Research Center Negev Dimona, Israel [email protected] Golan, R.D., M.P.H. Iris Shai, R.D., Ph.D. Ben Gurion University of the Negev Beer-Sheva, Israel


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