Medicina Interna I Neumologa Infectologa

Gastroenterologa

N.F.B.

Neumologa

N.F.B.

EPOC Limitacin progresiva al flujo areo, no completamente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partculas o gases nocivos (principalmente el tabaco), que se puede prevenir y tratar

Disnea, Tos (inicialmente seca, carraspera) y Expectoracin (mucoidea)

Preguntar antecedentes de tabaco, condiciones laborales y habitacionales, expectoracin

hemoptoica, taquipnea, antecedentes familiares, Examen fsico: Puede ser normal o sndrome

obstruccin bronquial difusa (disnea, expansin torcica, respiracin con msculos acc.

disminucin de vibraciones vocales, disminucin del murmullo pulmonar, sibilancias, roncus)

Espirometra VEF1/CVF post broncodilatador < 70% determina obstruccin. Una vez determinada, se evalua VEF1 para clasificar la severidad del paciente

LEVE: VEF1 > 80% terico MODERADA: VEF1 entre 50 y 79% terico. AVANZADA: VEF1 entre 31 y 49% terico. MUY AVANZADA: VEF1 30% terico PERO con IRC u otras patologas

Otros exmenes: Radiografa: descarta cncer, TBC, enfermedad ocupacional, cardiopatas. TAC: sospecha de asociacin a bronquiectasias Gasometra: VEF1 < 50% terico, oximetra para hipoxemia Hematocrito: descarta policitemia asociada a hipoxemia ECG y Eco: si existe evidencia clnica de hipertensin pulmonar IMC: menor a 21 es de mal pronstico

Sntomas Pocos: mMRC 0-1 o CAT < 10. Paciente es A o C Muchos: mMRC =>2, CAT => 10. Paciente es B o D

Evaluacin combinada del

EPOC

(se escoge el de mayor riesgo entre limitacin y

exacerbaciones)

Limitacin al flujo areo: Bajo riesgo (Gold 1 o 2). Paciente es A o B Alto riesgo (Gold 3 o 4). Paciente es C o D Exacerbaciones: Bajo riesgo (1 o menos al ao): Paciente es A o B Alto riesgo (2 o ms al ao): Paciente es C o D

Tratamiento farmacolgico (de primera eleccin)

A: Anticolinrgicos accin corta SOS (o 2 agonista de accin corta SOS) B: Anticolinrgico accin prolongada (o 2 agonista de accin prolongada) C: Cortidocide inhalado + anticolinrgico accin prolongada (o 2 agonista de accin prolongada) D: Corticoide inhalado ms anticolinrgico accin prolongada (o 2 agonista de accin prolongada)

Tratamiento NO farmacolgico

Educacin, cesacin tabquica, evitar a exposicin al humo, Apoyo nutricional, actividad fsica, vacuna antigripal (y antineumococo)

Diagnsticos diferenciales Asma, Insuficiencia cardaca congestiva, Bronquiectasias, TBC, Bronquiolitis obliterante,

panbronquiolitis, cancer broncopulmonar

N.F.B.

EXACERBACION DE EPOC Empeoramiento mantenido de la situacin, desde un estado basal, por encima de las fluctuaciones diarias, que es agudo

en su comienzo y que necesita modificar su tratamiento habitual. Incluye aumento de uno o ms de los sntomas cardinales: Tos en frecuencia y gravedad, volumen de produccin de expectoracin y/o cambio de carcter, y disnea.

Etiologa: Infecciosas (60-80%)

Bacteriana (70%): H. Influenzae, M. Catarrhalis, S. Pneumoniae

Virales (30%): Rinovirus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus

No infecciosas (20-40%) Insuficiencia cardaca, Arritmias Embolismo pulmonar Frmacos (sedantes, Bbloq) Neumotrax Miopatias, fatiga muscular Contaminacin ambiental, Alergenos Abandono de tratamiento

Factores de Riesgo de Mala evolucin: Edad mayor de 65 aos Disnea grave Comorbilidad significativa Ms de 4 exacerbaciones en los ltimos 12 meses. Ingreso hospitalario por exacerbacin el ao previo Uso de esteroides sistmicos en los ltimos 3 meses Uso de ATBs en los ltimos 15 das previos Desnutricin Tabaquismo activo

Diagnstico: Historia clnica Examen Fsico (taquipnea, taquicardia, cianosis,

musculatura accesoria) Sat O2-GSA (I. R., hipercapnia, acidosis respiratoria) Radiografa de trax (descartar neumona e

insuficiencia cardaca) ECG (isquemia, arritmias, HVD) Exmenes generales (Hemograma, PCR, Procalcit.) Estudios microbiolgicos (esputo, broncoaspirado,

baciloscopia. No en todos)

Tratamiento Esquema general: Incremento en dosis/frecuencia de broncodilatadores Corticoides sistmicos Antibiticos (si hay cambios en el esputo) Otras intervenciones (teofilina)

Considerar manejar comorbilidades Oxgeno y soporte ventilatorio pueden ser

necesarios en cualquier etapa en presencia de insuficiencia respiratoria.

Evaluar manejo Ambulatorio u Hospitalario

Extrahospitalario: Tratar infeccin si est presente Movilizar secreciones Mejorar obstruccin, fuerza muscular respiratoria Facilitar la tos Evitar efectos adversos Educacin al paciente (comprobar tcnica inhalatoria) y

familiares sobre el manejo y deterioro

Farmacolgico: SAMA/LABA, Corticoides sistmico (Prednisona 30-40 mg/da vo 7-14 das), Antibiticos (Amoxicilina con clavulnico, macrlidos nuevos, levofloxacino o moxifloxacino)

Hospitalario Farmacolgico: SAMA/LABA, oxgeno si hay IR,

Corticoides (prednisona 30-40 mg/da vo 10-14 das, si no lo tolera, hidrocortisona misma dosis iv, considerar inhalatorios), ATBs (FQ, nuevos Macrlidos, Amoxiclavulnico, CFP 3 ev)

Indicaciones de hospitalizacin: Respuesta inadecuada a tto. Ambulatorio Incapacidad para deambular, comer o dormir por disnea Apoyo domiciliario inadecuado Comorbilidad grave (ICC, DM desc, isquemia cardaca) Estado mental alterado Hipoxemia o hipercapnia graves Fatiga de msculos respiratorios Necesidad de ventilacin asistida

VMNI: Insuficiencia respiratoria hipercpnica que no responde a tratamiento mdico. Mejora el pH, reduce pCO2, disminuye necesidad de intubacin orotraqueal, reduce mortalidad y acorta hospitalizacin.

VMI inmediata: Disnea severa, FR >35 min, poca tolerancia a VMNI, hipoxemia severa, acidosis respiratoria persistente, paro respiratorio, alteraciones de estado mental, shock, falla cardiaca, sepsis, derrame pleural, embolismo pulmonar, neumona grave.

Criterios de alta hospitalaria: Agonistas B2 no se requieren ms frecuente que c/4h, paciente deambula en sala, come y duerme sin disnea, no requiere terapia parenteral, GSA estables por 12-48h, paciente o familiar ha sido educado en cuanto a medicacin, seguimiento y necesidad de oxgeno est programado.

N.F.B.

ASMA BRONQUIAL Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas asociada a hiperreactividad bronquial y obstruccin

variable del flujo areo en la que intervienen varios tipos celulares, de carcter reversible

Disnea paroxstica, generalmente acompaada de sibilancias audibles a distancia. A veces se describe como pecho

apretado. Tos, expectoracin serosa o mucosa, a veces verdosa en crisis (no indica infeccin).

Averiguar desencadenantes especficos (polvo, polen, medicamentos) o inespecficos (risa, ejercicio, olores, humo)

si empeora en la noche o en la maana al despertar (por predominio nocturno colinrgico y decbito), si ha

presentado eczema, rinitis alrgica y antecedentes familiares Examen fsico: variable. Normal entre crisis. Sibilancias

(pueden desaparecer cuando es muy intenso). Sindrome obstruccion bronquial difusa, signos de hiperinsuflacin y

crisis asmtica.

Causas: Inmunolgicas

No inmunolgicas

Inflamacin bronquial

Hiperreactividad bronquial

Limitacin al flujo de aire en vas areas

por obstruccin

SNTOMAS

Factores desencadenantes

Diagnsticos diferenciales Tos crnica (afecciones sinusales, ERGE, afeccin va area superior), Obstruccin de la va area central, cuerpos extraos endobronquiales, tumores en va area inferior, EPOC, Bronquiectasias, IC izquierda, tos u obstruccin

medicamentosa (bloq, colinrgicos, IECA)

Espirometra VEF1/CVF menor a 70, con reduccin en de VEF1 que se modifica de forma significativa

despus del broncodilatador (aumento de 12% y 200 mL de VEF1) o revierta completamente. (con VEF1/CVF normal postbroncodilatador)

Gravedad S. Diurnos S. Nocturnos F. Pulmonar

Intermitente 2 das/sem. 2 al mes VEF1 o PEF 80%, variab. menor a 20%

Persistente leve

>2 d/s, pero no diarios

> 2 al mes VEF1 o PEF 80%, variab 20-30%

Persistente moderada

Diarios > 1 a la semana

VEF1 o PEF 60-80%, variab > 30%

Persistente grave

Continuos, crisis frec.

Frecuentes VEF1 o PEF 30%

Otros exmenes: - PEF: Disminucin de PEF que revierte a normal con BD es una

buena demostracin de reversibilidad. - Radiografa de trax: descartar otras lesiones pulmonares que

puedan causar obstruccin de las vas areas - Hemograma: eosinofilia en sangre perifrica - Test cutneo y medicin de IgE: son tiles para orientar sobre

factores de riesgo y desencadenantes de asma. - Eosinfilos en expectoracin - Provocacin bronquial: Con metacolina

1. Revierte completamente: Dx. De Asma. 2. Mejora significativamente: Posible asma. Se puede tratar, repetir examen

o hacer otras pruebas. 3. Mejora no significativamente: No descartar. Repetir examen, realizar otras

pruebas. 4. Paciente no mejora: Posible asma irreversible.

Tratamiento segn severidad: Intermitente: No necesario, solo en crisis severas Leve: Corticoides inhalados (200-500ug Beclometasona)

Moderada: Corticoides inhalados (500-1000ug de beclometasona). Si no hay control, adicionar LABA (salmeterol)

Severa: Corticoides inhalados + LABA + Teofilina (o antileucotrienos, LABA oral, Corticoides orales)

Control de tratamiento: - Controlado: Mantener o disminuir un paso - Parcialmente controlado: Aumentar un paso - No controlado: Aumentar pasos hasta obtener control - Exacerbaciones: Tratarlas

Pasos de tratamiento: Educacin, SABA SOS - Paso 1: Opciones controladoras - Paso 2: CI dosis bajas (o antileucotrienos) - Paso 3: CI dosis bajas + LABA - Paso 4: CI dosis media-alta + LABA - Paso 5: Corticoides O.

N.F.B.

CRISIS ASMTICA Episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de la disnea, pecho apretado, tos y sibilancias ,

que no mejora con el aumento de dosis de medicacin usada habitualmente. Es una urgencia mdica.

Factores de riesgo de morir por asma: Antecedentes de exacerbaciones severas previas

(intubacin, ingreso a UCI) Dos o ms hospitalizaciones por asma el ao

anterior Tres o ms consultas de urgencia en el ao anterior Hospitalizacin o consultas previas de urgencia en

el ltimo mes Uso de 2 o ms canister de BAAC por mes Dificultad para percibir los sntomas de asma o

gravedad de las exacerbaciones Bajo nivel socioeconmico Uso de drogas ilcitas Problemas psicosociales Enfermedades CV, pulmonares crnicas o

psquitricas.

Exacerbacin Semiologa PEF inicial Curso clnico

LEVE Disnea solo con actividad PEF >70% Manejo en hogar, BAAC y CS orales

MODERADO Disnea limita actividad normal PEF 40-69% Requiere consulta a mdico, alivio con BAAC y CS orales

GRAVE Disnea de reposo, interfiere con conversacin

PEF < 40% Posible hospitalizacin, alivio parcial con BAAC, CS EV y terapias adjuntas

RIESGO VITAL Muy disneico para hablar PEF < 25% Hospitalizacin, posible UCI. Alivio con BAAC, CS EV y terapias adjuntas

Tratamiento ambulatorio de la exacerbacin

Aumentar frecuencia de BAAC

Iniciar CS previa consulta a mdico

Mantener el tratamiento ms intenso por das

Sntomas disminuyen en 1-2 das, pero la inflamacin en 2-3

semanas

Tratamiento en hospital de la exacerbacin

Evaluacin inicial, con objetivacin de la funcin pulmonar

Tratamiento inmediato.

Medir PEF y monitorizar saturacin de oxgeno

Breve historia clnica, examen fsico y en la mayora de los pacientes objetivar la funcin pulmonar. Con exmenes de

laboratorios

Crisis moderada, severa o riesgo vital. Incluye oxgeno para saturar O2 ms de 90%. BAAC para todos los pacientes cada 20-30 minutos. Bromuro de Ipratropio: se agrega a los BAAC

para mejor efecto. CS: Moderadas o severas en hospital. Prednisona oral o Hidrocortisona EV

En pacientes que tengan VEF1 o PEF

TUBERCULOSIS Infeccin contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch) que puede comprometer cualquier

rgano, pero que afecta principalmente a los pulmones

Compromiso del estado general: Astenia, Adinamia, Decaimiento, Fatigabilidad fcil, Anorexia, Sensacin febril vespertina, Sudoracin profusa Sntomas respiratorios: Tos inicialmente seca, despus productiva con Expectoraciones de aspecto inespecfico, mucopurulento,manchado con sangre o hemoptisis franca por la ruptura de vasos sanguneos y por la ruptura de bronquios y bronquiolos que conducen al drenaje de material liquificado, formando las cavidades o cavernas tuberculosas. La disnea es rara como manifestacin. Puede estar presente cuando el paciente consulta en forma tarda y tiene extensas lesiones, Puede presentarse asintomtica o con sntomas prcticamente ausentes, pudiendo detectarse por secuelas en radiografa. Examen fsico: Aspecto febril, plido, pacientes enflaquecidos, a veces caqucticos. A veces similar a pacientes con VIH. Examen pulmonar: normal o con crepitaciones o crujidos en zonas afectadas.

N.F.B.

Inhalacin del bacilo

Capturado por macrfago alveolar

Inflamacin local

Compromiso ganglionar

Bacteriemia silenciosa Focos metastsicos en latencia (TBC milliar-

reactivacin) Hipersensibilidad retardada

Granuloma crnico con centro caseoso

Localizacin subpleural

Calcificacin

Foco de Gohn

Complejo de Gohn (complejo primario)

Complejo de Ranke

Tuberculo de Koster

Curacin (fibrosis, calcificacin) con secuelas

radiogrficas

Manifestaciones Clnicas

Poco comn

LCFA Dependiendo de la extensin puede llegar a

Insuficiencia respiratoria, cor pulmonale

Reaccin de tuberculina

Baciloscopa y Cultivo

Para el diagnstico de INFECCIN tuberculosa. Aumento de volumen mayor a 15mm de piel en personas sanas (10mm en comorbilidades, 5mm en VIH e inmunosuprimidos). Utilidad epidemiologica y en ayuda diagnstica

BK: Presencia de BAAR (especificidad cercana al 100%). Con 2 muestras se detectan 70% de los casos. Cultivo: Mayor sensibilidad que BK. Practica de estudios de sensibilidad (sobre todo en antes tratados,

extranjeros, VIH)

Otro exmenes para diagnstico de infeccin: Quantifern, ELISPOT Otros Exmenes para diagnstico de enfermedad: Rx de torax, diagnstico histolgico, esputo inducido, tcnicas molculares.

Diagnstico Diferencial: Absceso pulmonar, Bronquiectasias sobreinfectadas, Neumona, Cncer

Tratamiento

Droga

Fase diaria 50 dosis

(2 meses)

Fase trisemanal 48 dosis

(4 meses)

Isoniacida 300 600

Rifampicina 600 600

Pirazinamida 1500

Etambutol 800

Condicin de egreso Debe ser registrado de una de las siguientes formas: Alta de tratamiento: casos que terminan el tratamiento. Puede ser curado

confirmado (con confirmacin bacteriolgica) o tratamiento terminado (sin confirmacin)

Fracaso: Presentan cultivo positivo de baciloscopa de control del cuarto mes en adelante

Abandono: Paciente que no asiste durante cuatro semanas seguidas Fallecido: Diagnosticado de TBC que muere antes o durante el tratamiento Traslados sin informacin de condicin de egreso: trasladados al extranjero

Reacciones adversas de drogas antituberculosas: Isoniacida: Hepatitis, Polineuritis perifrica, Reacciones alrgicas Pirazinamida: Hepatitis, Artralgias, gota, Reacciones alrgicas Rifampicina: Ictericia, Hepatitis, Artralgias, fiebre, trombocitopenia Etambutol: Neuritis ptica Estreptomicina: Ototoxicidad, reacciones alrgicas, nefrotoxicidad

Prevencin: Para prevenir la transmisin lo mejor es el diagnstico oportuno y eficaz. BCG: proteccin de no infectados, sobre todo en recien nacidos. La mejor medida para evitar aumento de TBC es mejorar condiciones socioeconmicas

DERRAME PLEURAL Presencia de volmenes de lquido mayores a los considerados normales dentro de la cavidad pleural (por sobre 16 mL)

Especial atencin a antecedentes clnicos de los pacientes, enfermedades concomitantes, sus

hbitos (tabaco), exposicin laboral (asbesto) y el uso de medicamentos. Pueden ser asintomticos (25%) o presentar disnea, dolor pleurtico sobre

la zona afectada o tos seca. Al exmen fsico: puede ser normal, dependiendo

de la magnitud del derrame puede haber: disminucin de expansin torcica, disminucin de VV, matidez y disminucin del MP, egofona y

soplo pleurtico. En gran cuanta puede haber abombamiento del trax. Manifestaciones propias

de la enfermedad de base.

Aumento de la produccin de lquido Aumento de P. hidrosttica capilar Disminucin de la presin onctica capilar Disminucin de la presin del espacio pleural Aumento de permeabilidad capilar Disminucin de la absorcin normal del lquido Incremento de P. hidrosttica capilar Compromiso del drenaje linftico Movimiento del lquido del espacio peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos Etiologas ms frecuentes: DP Masivo con desplazamiento mediastnico contralateral: Neoplasias, TBC pleural, derrame paraneumnico DP Masivo con desplazamiento del mediastino ipsilateral: atelectasia obstruciva de bronquio principal, fijo por

adenopatas o encarceramiento por tumor DP loculados: empiema, hemotrax, TBCC

Examen fsico e Imagenologa

Examen fsico: solo permite diagnstico con derrames de ms de 300-400 mL. No ms de 1,5: Radiologa: Normalmente es libre, describe opacidad marginal,, homognea, sin broncograma areo, con curvatura ascendente (de Damoisseau). Puede haber velamiento de senos costofrenicos. 300 mL para ser visto en Rx AP, 100mL para ser visto en lateral.

Ecografa de torax: util para visualizar derrames de pequea cuanta, loculados, presencia de tabiques y marcar sitios de puncin. Toracocentesis: analisis de lquido y causa etiolgica. Contraindicado en pequeos DP, ICC TAC: En derrames paraneumnicos complicados o con empiema y neoplasia. Con contraste

Otros exmenes

Criterios de Light Diferencia transudados- exudados

1.Protenas lquido pleural / protenas plasma > 0.5 2.LDH lquido pleural / LDH plasma > 0.6

3.LDH lquido pleural > 2/3 del lmite normal

Basta con uno de estos criterios para considerarlo exudado. Alternativa son los Criterios de Cruz, que no requieren sangre perifrica. (LDH >88% LSN y colesterol > 43)

Diagnstico Diferencial (solo semiolgico) Ascenso Diafragmtico

Anlisis del lquido La pleura est indemne, probablemente el derrame es extrapleural y el tratamiento

debe ser de la enfermedad de base Transudado

Exudado Traduce enfermedad de la pleura o de los linfticos y su estudio es ms complejo.

Recuento leucocitario Predominio celular: PMN en agudas (neumona, TEP, pancreatitis, frmacos, sarcoidosis, TBC en las dos primeras semanas), Mononucleares en crnicos como neoplaiaas, TBC, linfoma, AR.

Otras mdidas bioqumicas

Eosinfilos: aire, sangre, malignos, asbestos, micticas, infarto pulmonar, churg strauss pH: en paraneumnico (menor a 7,2 indica complicacin de empiema y necesidad de drenaje).

Glucosa: disminuyen la glucosa bajo 60mg/dL el empiema, la AR, LES, TBC, neoplasias, hemotorax ADA: linfocitos T activados. Valores bajos en neoplasias, valores altos en TBC, AR, empiema, linfoma)

Simple: ATB de neumona Complicado: ATB + drenaje Empiema: ATB aerobio/anaerobio y drenaje

Derrame Paraneumnico

Paliativo para controlar la disnea (pleurodesis). Si no se puede, toracocentesis evacuadora.

Derrame Neoplsico

Tratamiento de TBC en los que desarrollen la enfermedad.

Derrame Paraneumnico

N.F.B.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Infeccin del parnquima pulmonar por grmenes adquiridos fueral de mbito hospitalario. Excluye a pacientes que han

estado hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumona, y a pacientes en asilos.

Fiebre con sudoracin y calofros ms sntomas respiratorios (tos, expectoracin, dolor pleurtico, disnea). Se acompaa de taquipnea,

crepitaciones, signos de condensacin. El principal sitio donde se origina es en la base del pulmn derecho. Inicio es agudo o

subagudo (menos de 2 semanas). La tos habitualmente es con desgarro purulento, herrumbroso o no productiva.

Investigar antecedentes de tabaquismo, alcoholismo, comorbilidades, exposicin a aves, antecedentes familiares. Mialgias intensas en EEII, cefalea y diarrea (sugieren virus o

leionella). Al examen fsico se puede encontrar respiracin superficial en caso de tope inspiratorio, uso de musculatura accesoria en NAC grave. Si

hay derrame puede haber abombamiento. Sndrome de condensacin.

Etiologas ms comunes: Poblacin general y adultos: S. pneumoniae Chlamidia pneumoniae Micoplasma pneumoniae Virus Lactantes: S. agalactiae L. monocytogenes TBC Escolares: M. pneumoniae Chlamydophila

Diagnstico diferencial: TBC pulmonar, edema pulmonar, TEP, cncer bronquial

Clnica Y Radiografa

La radiografa hace la confirmacin diagnstica. Permite tomar conducta ya que puede detectar derrame pleural si es mayor de 1cm.

La medicin de PCR sirve para seguir la evolucin del cuadro.

Clasificacin de la NAC: Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (y ATS): 1. Pacientes menores de 65(60) aos sin comorbilidad de manejo ambulatorio:

Amoxicilina 1g c/8h por 7 das (cubre S. pneumoniae) Claritromicina 500 mg c/12h Levofloxacino 750 mg/da (7-10 das)

2. Pacientes mayores 65(60) aos y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio: Amoxicilina/Clavulnico 500/125 mg c/8 horas por 7 das. O 875/125mg c/12 horas por 7 das. Cefuroxima 500mg c/12h Levofloxacino 750 mg/da (7-10 das)

3. Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada Ceftriaxona 1-2 g/da EV Cefotaxima 1-2g/8h asociado a macrlidos/FQN en sospecha de MO atpico o falla de tto. Con b-lact. (10-14 das)

4. Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la UCI Ceftriaxona 2g/da EV + Eritromicina 500mg/6h EV Cefotaxima 1-2 g/8h asociado a Eritromicina, Levofloxacino o Moxifloxacino (10-14 das)

5. Aspirativo: Ceftriaxona 1-2 g/da EV o Cefotaxima 1g /8h Agregar: Clindamicina 300 mg/6h o Metronidazol 500 mg/8h (sospecha de anaerobios)

American Torax Society (ATS) - Criterios mayores: Necesidad de intubacin, ventilacin mecnica, shock sptico. - Criterios menor: CURB, PaO2/FiO2 > 250, infiltracin multilobar, leucopenia, trombocitopenia, hipotermia. IDSA Caractersticas del paciente (edad, residencia en hogar de ancianos, comorbilidades, examen fsico caracterstico, hallazgos de laboratorio y Rx). Se asigna un puntaje; ms de 90 indica hospitalizacin, menos de 70 indica ambulatorio.

N.F.B.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Proceso que involucra generacin de un trombo en las venas profundas de la extremidad inferior generandose

posteriormente un embolo que producir una obstruccin del rbol vascular pulmonar

Los sntomas ms frecuentes son: Disnea, dolor pleurtico, tos y expectoracin hemoptoica. Los signos ms frecuentes son:

taquipnea, crepitaciones, taquicardia, acentuacin del componente pulmonar del segundo ruido y shock.

25% de los pacientes tiene signos de TVP. Investigar factores de riesgo (ciruga de caderas, rodilla, abdomen; obsttricas; cncer, fracturas e inmovilizacin de EEII; CV (IC, HTA),

estrgenos (Aco). Suele presentarse de tres maneras: Disnea aislada de causa

desconocida, Hemoptisis y/o dolor pleurtico, Shock cardiognico: masivo, hemodinamicamente muy comprometido (hipotensin, mala perfusin, hipoxemia, hipocapnia, falla cardiaca derecha).

Pueden tener sncope. Establecer probabilidad clnica con puntaje de Wells.

Efectos respiratorios: - Aumenta el espacio muerto alveolar (inmediato) - Broncoconstriccin (mediadores plaquetarios) - Taquipnea (con aumento de volumen corriente) - Hipoxemia (exceso de perfusin de territorios no

afectados; reduccin del gasto cardiaco por la ICD; cortocircuito debido a edema, colapso o apertura de foramen oval por aumento de P auricula derecha)

- Prdida regional de surfactante e infarto (tardos. El infarto es poco frecuente por muchas alternativas de captacin de oxgeno)

Efectos hemodinmicos: Obstruccin 50% del vaso. Sobre 60-75% cor pulmonale agudo, disminucin brusca del GC. Aumenta postcarga derecha, hace qu requiera ms O2.

Diagnstico diferencial: Neumona, edema pulmonar agudo, Neumotorax, infarto al miocardio, reagudizacin de EPOC, falla cardaca izquierda

Puntaje de Wells para Probabilidad de TEP

Hallazgos clnicos Puntaje

Clnica de TVP 3

FC > 100 1,5

Inmovilizacin en cama > 3 das o ciruga el mes previo

1,5

Antecedentes de Embolia pulmonar o TV 1,5

Expectoracin hemoptoica 1

Cncer en tratamiento 6 meses previos 1

Diagnstico de TEP ms probable que otros 3

Algoritmo diagnstico de Christopher

Positivo Negativo

TEP confirmado

TEP descartado

Determinar prob. de TEP (Wells)

TEP improbable (< 4)

Dimero D < 500

TEP descartado

Dimero D > 500 Angio-TAC

TEP probable (>4)

Dmero D: producto de fibrinolisis secundaria. Si es normal, 95% descarta TEP. Radiografa de trax: Descartar otras enfermedades, la embolia suele no producir imagen radiogrfica, o son inespecficas. Electrocardiograma: Frecuentemente es normal, o con cambios inespecficos. Gases Arteriales: hipoxemia, hipocapnia, aumento de gradiente alveolo-arterial de oxgeno. Pueden ser normales. Peptido natriurtico y troponina: Utilidad pronstica. Valores elevados se asocian a mayor probabilidad de complicaciones. ANGIO-TAC: Examen de referencia. Buen rendimiento en casos muy probables de TEP, ayuda a diagnsticos alternativos.

Anticoagulacin

Profilaxis: Heparina (Fragmin) 5000 U SC c/12 horas HBPM: Enoxaprina (Clexane) 1 mg/K c/12 horas o Dalteparina (Fragmin) 100 U/K c/12 horas.

Anticoagulacin oral: Warfarina 5mg VO. Inicio simultneo a heparina. Ribaroxaban: Oral. Inhibidor Xa. 15mg 21 das, 20mg 6 meses. En pacientes hemodinmicamente estables

HNF: 80 U/bolo EV, posteriormente 18U/k/hora infusin continua, mantener TTPK entre 1.5 y 2.3 veces del basal durante 5-12 das hasta alcanar un INR de 2-3.

Pacientes con factor de riesgo irreversible: 6 meses / TEP recurrente: tratamiento de por vida

Exmenes

Quirrgico Fibrinlisis: Produce mejora hemodinmica ms rpida que el tratamiento con HNF. Disminuye la mortalidad en pacientes con shock secundario a TEP masivo. Si no hay riesgo de sangrado alto,

est indicado en TEP agudo sintomtico e inestable hemodinmicamente (shock, hipotensin). Estreptoquinasa 1,5 millones UI en 2h o Uroquinasa 3 millones UI en 2h.

- R I E S G O +

Tratamiento

N.F.B.

ABSCESO PULMONAR Infeccin pulmonar supurada, que comprende la destruccin del parnquima pulmonar hasta producir una o ms

cavidades de ms de 2cm de dimetro, con nivel hidroareo.

En los casos de absceso secundario, el proceso de origen (bacteriemia, endocarditis, tromboflebitis, cncer broncognico) por lo general ser evidente. Puede existir antecedentes de inconciencia, evidencia de alcoholismo, encas enfermas o ausencia de reflejo nauseoso. 1. Etapa prevmica: sntomas iguales a una neumona. 1 a 3 das post

aspiracin, aparece CEG, fiebre alta, escalofros, dolor pleurtico, tos inicialmente seca, luego productiva, con desgarro purulento.

2. Etapa de supuracin: fiebre alta, disnea, expectoracin herrumbrosa, anorexia, sudoracin, aspecto intoxicado.

3. Etapa de vmica: aumento significativo de la expectoracin, mal oliente, eliminndose a veces en forma brusca, hemoptisis en algunos casos.

4. Post vmica: disminuye la fiebre, aspecto menos intox. Examen fsico: Sd de condensacin, Sd de derrame, Signos bronquiales difusos, hipocratismo digital en abscesos crnicos.

Ms grave en neumona necrotizante con bacilos aerobios

Caractersticas microbiolgicas: Anaerobios en 90% de neumonas por aspiracin y abscesos pulmonares. 46% anaerobios solos, 43% anarobios + aerobios, 11% aerobios Anaerobios encontrados: Peptostreptococcus, Fusobacterium, Prevotella, Porphiromonas, Bacteroides Aerobios encontrados: S. auerus, S. pyogenes, otros streptococcus, klebsiella (especialmente en diabticos, agudos y que no responden a tratamiento), enterobacter, serratia, pseudomonas aeruginosas.

Sospecha clnica y Radiografa

Diagnstico diferencial: Carcinoma Broncognico Cavitado, TBC pulmonar, Quiste pulmonar infectado, Bronquiectasias supuradas, Neumoconiosis, Hernias del Hiato, Quiste hidatdico complicado

Radiografa: confirma diagnstico. Presencia de cavidad con nivel hidroareo o neumonitis con mltiples cavidades pequeas localizadas en segmento declive. Cavidad de paredes gruesas, irregulares, rodeada de infiltrado. Puede haber adenopata hiliar

Estudio microbiolgico: para casos en que se sospecha la presencia de tumor o cuerpo extrao, para complicaciones o fracaso teraputico e infecciones intrahospitalarias. Baja especificidad por contaminacin de la flora comensal orofarngea. TAC: para detectar cavidades pqueas y ubicacin de lesin endobronquial Fibrobroncoscopa: Para buscar grmenes, descartar cancer broncognico, extraer cuerpos extraos, drenar secreciones y detectar sitio de sangramiento. Hemocultivo: mejor rendimiento en abscesos metastsicos. Muy especficos Tincin de Gram, cultivo y antibiograma del empiema pleural Perfil Bioqumico

Tratamiento 1. Hospitalizacin: Sala comn o UCI (dependiendo de la gravedad) 2. Alimentacin: oral y/o parenteral. Segn patologa de base 3. Hidratacin: parenteral y oral 4. Kinesioterapia respiratoria: drenaje postural (decubito lateral con el pulmn comprometido hacia arriba) 5. Oxigenoterapia: en compromiso funcional respiratorio 6. Antibiticos: esquema depende de origen de la infeccin (extra o intrahospitalario)

Esquema emprico: a) Paciente leve o moderadamente enfermo: Ceftriaxona 2g EV + (Clindamicina 600mg EV c/8h durante 14 das

o Metronidazol 500mg EV c/8h durante 14 das). Si se obseva mejora (disminucin de T y broncorrea) cambiar a Ciprofloxacino 500mg c/12h VO + Clindamicina 300mg c/8h VO

b) Enfermo grave: investigar etiologa mediante mtodos invasivos.

Complicaciones Empiema (1/3), Fistulas broncopleurales, Abscesos metastsicos (cerebral), Bronquiectasias localizadas, septicemias

Indicaciones quirrgicas Absceso pulmonar crnico (despus de 10-15 das de tratamiento aun con sndrome febril, broncorrea y ocupacin

radiolgica igual). Piotorax asociado y Asociacin de hemoptisis severa (>500cc) N.F.B.

TRATAMIENTO

BRONQUIECTASIAS Enfermedad respiratoria crnica caracterizada por inflamacin e infeccin persistente de la va area, afectando a bronquios y bronquilos con engrosamiento de la va respiratoria, colapsabilidad y oclusin con tapones de moco.

Evolucin crnica y generalmente progresiva. Puede ser asintomtico si es que no estn infectadas - Sntomas de bronquiectasias: Tos crnica, expectoracin

purulenta, broncorrea matinal, expectoracin hemoptoica o hemoptisis, disnea de esfuerzo progresiva o de reposo, compromiso del estado general (baja de peso, fiebre), dolor torcico asociado a tos

- De sus causas: infecciones a repeticin, manifestaciones de enfermedad rinosinusal o pancretica, situs inversus, esterilidad.

- De sus complicaciones: abscesos pulmonares, neumonas recurrentes, neumotrax, empiema pleuralal, anemia, desnutricin, insuficiencia respiratoria, poliglobulia, cor pulmonale, insuficiencias cardaca o renal.

Examen fsico: dedos hipocrticos, cianosis, deformidad torcica. Examen pulmonar: Estertores hmedos, crpitos, crujidos, sibilancias, soplos, sinusitis

Clnica Y TAC AR

Inflamacin de bronquios

Liberacin de citoquinas + colonizacin bacteriana

Necrosis de pared bronquial

Tejido circundante tracciona las paredes debilitadas,

dilatandolas permanentemente

Aumento de produccin de mucus, dificultad para

eliminarlo, facilidad para infecciones

H. Influenzae

P. Aeruginosa (+ avanzados )

Diagnstico diferencial: EPOC, TBC pulmonar, neoplasias de pulmn, asma, abscesos pulmonares, bronquitis crnica, Neumonias.

Atelectasia + Infeccin = Bronquiectasia

TACAR: muy sensible, especfica, y con pocos riegos. Permite diagnosticar la presencia de bronquiectasias, evaluar su ubicacin y extensin, asi como estimar su progresin, complicaciones

anatmicas y respuesta a tratamiento. Puede ver cambios qusticos, infiltrados y adenopatas.

Radiografa: puede mostrar imgenes sugerentes (cordones hilio basales y de doble contorno, esbozos areolares y atelectasias), pero inespecficas (exceptuando algunos casos como secuelas de TBC) Broncoscopa: para aspiracin de tapones mucosos, extraccin de cuerpo extrao o deteccin de obstrucciones endobronquiales y de sitios de hemorragias. Espirometra y gases arteriales (para evaluar dao funcional), ECG (para deteccin de corpulmonale), Baciloscopia (descarta TBC), Rx de senos paranasales, examen otorrinolaringolgico, estudio inmunolgico, test del sudor (para detectar fibrosis qustica, cloro > 60 mmol/L)

Etiologa Otras manifestaciones Estudio diagnstico

Fibrosis qustica Esterilidad, ins. pancretica Cloruro en sudor

Infecciones crnicas (TB, Aspergillosis)

Tos crnica, infitlrados frecuentes, asma refractaria (ABPA)

Cultivo de expectoracin + broncoscopia, IgE y eosinfilos

Discinesia ciliar primaria

Sinusitis, esterilidad, otitis, transposicin visceral 50%

Mutaciones de la dinena

Inmunodeficiencia Inf. Recurrentes frecuentes en la infancia

IgA, IgG, IgM, subclases de IgG

AR, LES Los sntomas respiratorios pueden preceder a articulares

FRe, ANA

EII No se alivia con reseccin intestinal

Colonoscopia, biopsia

Carencia de A1AT Enfisema en lbulos inferiores Concentracin de A1AT

Alteraciones anatmicas

Sndrome lbulo medio derecho por origen en ngulo agudo

Broncoscopia

a) Medidas generales (evitar tabaco, prevenir ERGE e Inf. Respiratorias)

b) Tratar la causa: FQ, ABPA, resolucin de obstruccin c) Manejo de secreciones (drenaje postural, kinesiterapia

respiratoria, broncodilatadores) d) Control de infeccin bronquial: Azitromicina 10-14 das

disminuye exacerbaciones (no FQ). Otros tiles son Aminopenicilinas (+IBL), Quinolonas, cloramfenicol.

e) Obstruccin bronquial: Broncodilatacin f) Manejo de complicaciones: Drenaje en absceso, empiema y

neumotrax, Oxigenoterapia en Insuficiencia respiratoria, Embolizacin arterial en hemoptisis con riesgo vital, antibioterapia en neumonias

g) Evaluacin y apoyo nutricional h) Ciruga: Reseccin pulmonar/lobar en bronquiectasias

localizadas o hemoptisis con riesgo vital. Transplante en enfermedad terminal

(Alivio de sntomas, prevenir complicaciones, controlar exacerbaciones, mejorar calidad de vida, bajar morbimortalidad)

N.F.B.

CANCER PULMONAR Neoplasia maligna del tejido pulmonar y va area. Es el segundo tipo de cncer y la principal causa de muerte por

neoplasia en hombres y mujeres. Se atribuye el aumento de su incidencia, prevalencia y mortalidad al aumento en el consumo de tabaco y la exposicin a biomasa a nivel domiciliario.

Manifestaciones locales: Tos, hemoptisis, disnea, obstruccin bronquial generando neumona y atelectasias. Manifestaciones por invasin de estructuras vecinas: dolor torcico, derrame pleural, disfonia o voz bitonal (si compromete al N. recurrente larngeo), sndrome de CBH (si compromete al simptico cervical), paralisis diafragmtica (si compromete al N. frnico), sd. De vena cava superior, derrame pericrdico, disfagia. Manifestaciones a distancia: Suprarrenales, hgado, cerebro, seas Sindromes para neoplsicos: - No endocrinolgicos: dedo hipocrtico, CEG, vascular y

hematolgico (tromboflebitis migratoria, miopatas, sd. Cerebeloso), dermatolgicos (dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperqueratosis palmoplantar)

- Endocrinolgicos: - Secrecin ectpica de ACTH (CCP), carcinoides y timomas

malignos. Puede provocar fatiga muscular, hipokalemia y sd. De Cushing.

- Puede haber secrecin inapropiada de ADH asociada principalmente a CCP (hiponatremia asintomtica)

- Hipercalcemia: secundaria a metastasis seas, secrecin de sustancias parathormona-simil y prostaglandinas ectpicas.

Etiologa: 90% se debe al tabaquismo, en el resto de los casos radn, arsnico, asbestos, cromio, niquel y biomasas. Fumadores pasivos: 5 veces ms probabilidad de desarrollar cncer.

Anatoma patolgica 95% incluye: Clulas no pequeas (CCNP): 80% general, 50-70%

metastasis al momento del diagnstico - Adenocarcinoma: ubicacin perifrica, en no

fumadores es el principal; crecimiento intraalveolar,se observa como ndulo o condensacin.

- Escamoso: 30%. Se asocian a tabaquismo; central.

- Clulas grandes: 10% de los casos. Ubicacin perifrica, dan metstasis precoz

Clulas pequeas (CCP): 20% . Ubicacin central, 90% presentan metstasis al momento del diagnstico. Localizados si estn en un hemitorax, extendido si comprometen ms. Estudio histolgico caracterstico: Inmunohistoqumica

Diagnstico diferencial: Neumona, TBC

Clnica + Radiologa

+ Estudio histolgico

Clnica bastante inespecfica (lo ms importante: antecedente de tabaquismo) , sumada a una radiografa de trax puede ser bastante sugerentes de cncer pulmonar. Citologa de esputo: primera tcnica a utilizar en todo posible cncer de pulmn. Requiere al menos analizar 3 muestras para tener buen rendimiento. Muy sensible para cncer de localizacin central (90%). Es muy especfico, los FP son 2-3% (inflamacin crnica). Otros mtodos incluye citologa con broncoscopa, de derrame pleural y PAAF

TAC de torax c/c: Caractersticas de la masa tumoral, compromiso de mediastino (tumoral y presencia de adenopatas, derrame pleural, metastasis hepticas y suprarrenales) PET CT (emisin de positrones): combina la captacin de un radiofrmaco (Fluordeoxiglucosa, muy bien captada por clulas de proliferacin rpida) asociado a TAC de torax. Para etapificar mediastino, metstasis a distancia y valorar un ndulo pulmonar solitario. Fibrobroncoscopia: En lesiones centrales, rendimiento de 85%. Etapifica tumores (Compromiso carinal). Biopsia guiada por radioscopia: lesiones perifricas mayores a 2 cm. Puncin percutanea: En lesiones perifricas mayores a un cm Cintigrama seo, tac de cerebro para metastasis / VATS y toracotoma para reseccin quirrgica

Clasificacin T (tumor) N (compromiso ganglionar)

M (metstasis)

IA T1 0 0

IB T2 0 0

IIA T1 N1 0

IIB T2 o T3 N1 o N0 0

IIIA T3 T1-3 N1 o N2 0

IIIB Cualquier T o T4 N3 (cualquier N) 0

IV Cualquier T Cualquier N (+)

T1 < 3 cm (IA 7 cm | T4 compromiso de mediastino, de carina, tumor en otro lbulo | N0 sin compromiso ganglionar | N1 compromiso

hiliar y peribronquial ipsilateral | N2 compromiso mediastnico hiliar ipsi y/o subcarinal | N3 hiliar y/o mediastinal contralateral

Etapa limitada: quimio/radioterapia. Sobrevida 16-24 meses aprox. Etapa extendida: quimioterapia paliativa. Sobrevida 9 meses aprox.

Etapa Tratamiento Sobrevida a 5 aos

I Ciruga (lobectoma o neumonectoma) 60-70%

II Ciruga + quimioterapia 35-45%

IIIa Ciruga + quimioterapia multimodal 25%

IIIb Quimioterapia/Radioterapia 10%

IV Quimioterapia paliativa

ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS Trmino netamente radiolgico; corresponden a alteraciones del dibujo radiolgico normal. Comprometen

universalmente el parnquima pulmonar (bronquios, alveolos, intersticios, vasos)

La clnica es la enfermedad de base asociada a disnea y tos, generalmente seca.

Importan el sexo, la edad de presentacin, rapidez, de instalacin, asociacin familiar, antecedentes de exposicin, inhalacin de

sustancias, exposicin a drogas, medicamentos, quimioterapias, tabaquismo. Otros sntomas (fiebre, hemoptisis, sntomas osteoarticulares) sugieren enfermedades ms

sistmicas.

Etiologas:

Edema pulmonar cardiognico Gatillantes ambientales, drogas (asbestos,

quimio) Enf. Granulomatosis (sarcodisis, Wegener) Neumonas intersticiales idiopticas (requieren

biopsia para el diagnstico) Miscelanea (proteinosis alveolar,

linfangioleiomatosis)

Radiografa hay que pedirla siempre. TAC de torax generalmente sin contraste permite distinguir lneas septales, patron reticular, espacios qusticos, patrn nodular, vidrios esmerilados, y

consolidaciones.

Radiografa - TAC trax

Otros exmenes: - Examenes generales: Hemograma, inmunolgico, VHS, funcin renal,

orina - Espirometra: revelar patrn restrictivo - Gases arteriales: en reposo y ejercicio (Hipoxemia y aumento de

diferencia A-a durante ejercicio) - Broncoscopa: cuando por carctersticas imagenolgicas sospechamos

algunas enfermedades como sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, neumona en organizacin, linfangitis carcinomatosa o alguna infeccin

- Biopsia: Para llegar al diagnstico definitivo.

Neumonas intersticiales idiopticas - Neumonas mayores:

- Fibrosis pulmonar - N.I. no especfica - Bronquiolitis respiratoria - N.I. descamativa - N. en organizacin criptognica - N.I. aguda

- NII raras: - N. I linfoctica - Fibroelastosis pulmonar idioptica

- Inclasificable

FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA Neumona intersticial idioptica ms frecuente. Tiene muy mal pronstico. Se clasifica idioptica por no encontrarse un

patrn histopatolgico usual ni una causa conocida que lo explique.

Se origina en el epitelio alveolar, prefernetemente en reas subpleurales y en las bases pulmonares.

Tpicamente se encuentran reas de extensa fibrosis y panal de abejas, que son espacios qusticos alternadas con reas de pulmonn

prcticamente normal. El diagnstico se puede realizar sin biopsia, si no

tiene cuadro clnico y un TAC de trax compatible. La biopsia se reserva para pacientes jvenes, con

clnica atpica o TAC dudoso

Disnea de esfuerzo que generalmente es progresiva lentamente y tos seca. No hay compromiso sistmico. Se puede auscultar crepitaciones bibasales tipo velcro y hasta un 50% de los pacientes tiene hipocratismo digital (de

mal pronstico). Pueden tener saturacin normal en reposo. Radiolgicamente: se puede ver disminucin de volmenes pulmonares,

reticulaciones y panal de predominio basal y cortical Pronstico: sobrevida de 2,5-3,5 aos desde el momento del diagnstico.

La causa de muerte suele ser insuficiencia respiratoria crnica, infecciones, TEP, reagudizacin.

No hay medicamento que cambie su pronstico y mejore la sobrevida significativamente. Se utiliza N-acetilcistena, que ha demostrado que podra enlentecer la progresin de la enfermedad. Se ha estudiado la Pirfenidona (antifibrtico) que ha mostrado una disminucin de la progresin de la enfermedad en cuanto a CVF y

disnea. Tratamiento antirreflujo por posible asociacin. Oxigenoterapia en PaO2

HEMOPTISIS Eliminacin de sangre por la boca debido a alguna lesin sangrande originada en traquea, bronquios o

parnquima pulmonar. Puede ser pura o mezclada con otros elementos.

Hemoptisis masiva: Vara entre 200 a 600cc o ms en 24 horas. Gravedad: Valores sobre 150 mL se consideran amenazantes

porque pueden causar asfixia (causa ms frecuente de muerte por hemoptisis

Causas de hemoptisis

- Infecciosas: TBC, Absceso, neumona necrotizante, bronquiectasias infectadas

- Neoplasicas: Broncognica, adenoma bronquial, carcinodide - Otras: CV, heridas torcicas penetrantes, lupus, Good Pasture

Neoplasias e inflamacin

Hipervascularizacin Hemoptisis

Bronquiectasias

Historia Clnica No solo importa la cuanta de la hemorragia, sino que tambin debemos consultar por

fiebre, dolor torcico, antecedentes mrbidos (hbitos, tabaquico, patologas asociadas, antecedentes de cncer familiar o personal, uso de anticoagulantes). Existen ciertas

asociaciones que orientan a determinadas etiologas: - Mayores de 45 aos, fumador: sospecha de neo broncgeno - Se asocia a tos y expectoracin, baja de peso y diaforesis nocturna: TBC pulmonar - Se asocia a anemia e infiltrados pulmonares: Hemosiderosis pulmonar - En portadores de vasculitis e infiltrados pulmonares: Hemorragia alveolar - Se asocia a dolor torcico, disnea e hipoxemia: Embolia pulmonar Examen fsico general: evaluar impacto general y signos vitales Examen fsico de trax: estertores, sindrome de condensacin (orientan a localizacin)

Se confirma hemoptisis (investigar etiologa)

Solicitar Radiografa AP y lateral, baciloscopas de expectoracin y exmenes de sangre (hemograma, VHS, perfil bioqumico, pruebas de coagulacin

Si aun no se confirma etiologa

Solicitar TAC de trax (permite visualizar lesiones no visibles a Rx y precisar detalles de lesiones visibles), AngioTAC (si es que se sospecha de TEP) y broncoscopa (ubicar el sitio sangrante; se puede realizar maniobras terapeuticas y toma de

muestras microbiolgicas.

Tratamiento postural: decbito lateral ipsilateral si se ha identificado el lado sangrante. Posicin de trendelemburg si no se ha identificado. Repoo de a lo menos 24h. Intubacin en hemoptisis masiva

Sedante de la tos: habitualmente codena cada 6-8h Corregir trastorno de coagulacin si es que existe Inhibidores de la lisis del cogulo (cido aminocaproico, 4g IV u oral cada 6h) Suero fisiolgico helado y solucin de adrenalina 1/20.000 en la zona sangrante a travs del broncoscopio Solucin de fibringeno-trombina local a travs del broncoscopio (5-10 mL de solucin de 1000U/mL) Cateter con baln insuflado en el sitio sangrante Tratamiento quirrgico: En heridas penetrantes torcicas, aneurisma artico o de la arteria pulmonar, malformaciones arterio

venosas

Localizar sitio de sangrado

Arteriografa: Identifica los vasos sangrantes, procediendo a la embolizacin con pequeas partculas de esponja de fibrina u otros productos. El cese de la

hemorragia se consigue en el 75% de los casos. Complicacin (mielitis transversa por embolizacin de la arteria espinal anterior)

Diagnstico diferencial con Hematemsis

Tratamiento

N.F.B.

HIPERTENSIN PULMONAR IDIOPTICA Hipertensin Arterial Pulmonar se define como un grupo de enfermedades caracterizadas por el aumento progresivo de

la resistencia vascular pulmonar que conduce a la falla del ventrculo derecho y a la muerte prematura.

La clnica es tarda. Se caracteriza por disnea progresiva, asociada a fatigabilidad, dolor torcico, mareo,

palpitaciones y, ocasionalmente, a lipotimia o sncopes (marcador de mal pronstico). Signos y sntomas

secundarios a falla ventricular derecha. Examen CV muestra yugulares con onda a prominente, ventrculo

derecho y R2 palpables, auscultacin (componente del 2 ruido aumentado, soplo sistlico eyectivo pulmonar,

soplo sistlico de regurgitacin tricuspdeo), ingurgitacin yugular, hepatomegalia congestiva, ascitis,

edema de extremidades inferiores.

Anormalidad del endotelio vascular pulmonar

Aumento de mediadores endoteliales vasoconstrictores

Disminucin de actividad de canales de K del msculo liso,

con aumento de Ca intracelular

Dificultad para relajar el msculo liso y estado procoagulante que facilita la trombosis in situ

Aumento de la presin de arteria pulmonar

Hipertrofia de Ventrculo Derecho para mantener GC

Cateterismo derecho

Mide directamente las presiones y gasto cardaco. Permite adems, realizar la prueba de reactividad vascular utilizando adenosina, NO o prostaciclinas, con el propsito de reconocer a los

pacientes con posibilidad de respuesta a teapia con bloqueadores del calcio. Los resultados permiten evaluar gravedad de la HP y contribuye a establecer el pronstico. Indicada en

diagnstico de pacientes con HAPI o HP por enfermedad TE crnica; en otros casos solo si con sus resultados se derivar a un cambio de la situacin clnica del paciente.

Criterios Hemodinmicos: PAP media >25 mmHg en reposo, PAP media > 30mmHg en ejercicio RVP >160 dynes/seg PCP < 15mmHg

Otros exmenes: Ecocardiografa: Permite estimar la presin arterial pulmonar sistlica y, adems, puede proporcionar informacin adicional acerca de la causa y las consecuencias de la enfermedad. Evalua la funcin del ventrculo derecho, los SHUNT, funcin del ventrculo izquierdo y aurcula izquierda. Es el mejor test de pesquisa. Deteccin de VIH, FR, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos antinucleares (ANA) y antifracciones extractables del ncleo. Hay que efectuar un perfil heptico, de coagulacin, tiroideo, test de embarazo y ECG. Radiografa de torax (se puede observar prominencia de las arterias pulmonares (90%) y amputacin perifrica de los vasos. Estudio funcional respiratorio: incluye espirometra, estudio de difusin, volmenes pulmonares y test de caminata de 6 minutos. Sirven para el pronstico. El cintigrama pulmonar de perfusin generalmente muestra patrn de perfusin irregular difuso.

Tratamiento Objetivos: Beneficio sintomtico, control de la enfermedad, mejorar calidad de vida y mejora en la sobrevida Tratamiento General: Anticoagulante: Neosintrom (acenocumarol), duplica sobrevida, diurticos (espironolactona, furosemida), estatinas, O2 si Sat 10mmHg, PAPM > 55mmHg, Indice cardaco < 2,1 y saturacin Art. Pulm < 63% Historia natural es progresiva y devastadora. Capacidad funcional I-II tienen sobrevida de 58 meses, III-IV de 6 meses

N.F.B.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Infecciones de la va area superior de carcter agudo que se presentan manifestando diferentes sndromes. Constituyen el

principal motivo de consulta ambulatoria en nios y adultos. Generalmente son de escasa gravedad y autolimitadas

Agente etiolgico: 90% Viral (Rinovirus, Adenovirus, Enterovirus, Influenzavirus, Parainfluenza, Sincisial respiratorio 10% bacterias (S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. spp)

Estornudo, Tos, Hablar

Microgotas flotan en aire

Contacto de manos

Penetran en el huesped

Sndromes Clnicos variables

Se ubican en distintos puntos del tracto respiratorio Accin citopatognica

Cuadro clnico y Exmenes de Laboratorio

Deteccin de antgenos en muestra respiratoria, serologa (anticuerpos IgG e IgM), cultivos especiales y tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (PCR). La elevada prevalencia de las infecciones respiratorias virales, su bajo riesgo de complicaciones, evolucin autolimitada y la ausencia de terapias especficas determinan que rara vez se identifique el agente causal.

Resfro Comn

Sndrome de Faringitis

Sndrome Faringoconjuntival

Sndrome de Bronquitis

Neumonas virales

Sndrome de Influenza

Rinitis Aguda, Coriza y Romadizo. Infeccin ms comn. Cursa con Estornudos, Descarga nasal serosa (seromucosa o purulenta si hay asociacin bacteriana), voz nasal, obstruccin y ruidos nasales, ardor

conjuntival, enrojecimiento, obstruccin de senos, otalgia, hipoacusia, Sntomas generales como cefalea frontal leve, intermitente que cede ante analgsicos. Primera causa de ausentismo laboral y

escolar. Etiologas: rinovirus, adenovirus, parainfluenza.

Ardor faringeo, odinofagia, edema de vula, adenitis regional (submaxilar y cervicales anteriores). Diagnstico diferencial de faringitis bacteriana (estreptoccica). En el caso de la faringitis bacteriana, existen mayor alza trmica y compromiso del estado general, adems de placas de pus. Coriza leve o

ausencia de catarro nasal, a veces tos irritativa

Sndrome de faringitis + fotofobia, ardor conjuntival, enrojecimiento, epfora, edema palpebral. Si el cuadro se extiende hasta la trquea: Tos seca, dolor retroesternal.

Si el cuadro se extiende hasta la laringe: disfona, carraspera, estridor

Tos y expectoracin seromucosa, con ausencia de compromiso parenquimatoso a la radiografa de trax. Ello puede ocurrir en pacientes fumadores, bronquticos crnicos, enfisematosos o asmticos

(defensas disminuidas)

En adultos Influenza (10% de NAC), adenovirus, parainfluenza, coronavirus, VVZ, rinovirus, sincisial respiratorio, coxackie, herpes, sarampin, citomegalovirus, Epstein Barr. En nios adenovirus y Sincisial

respiratorio. Principalmente inmunodeprimidos y embarazadas. Influenza, VVZ, herpes y citomegalovirus: tienen tto. especfico

Etiologas: Influenza, sincicial respiratorio y metapneurovirus. AH1N1: Puede ser autolimitado o severo. Fiebre, tos, odinofagia, diarrea y vmitos. CEG, escalofros, mialgias, cefalea, anorexia, congestin. Influenzavirus puede causar neumonitis aguda con produccin de exudado alveolar hemorrgico extenso, bilateral y edema pulmonar. Complicaciones ms frecuentes involucra asociacin a vacterias (H. influenzae, Strepto grupo A y B-hemolticos, S. aureus) Diagnstico: Clnico y Laboratorio (cultivos, antgenos virales, serologa, deteccin de cidos nucleicos.) Tratamiento: Reposo en cama. Sintomticos con antipirticos, descongestionantes, tratamiento de infeccin. Inhibidores de NA (mayor efecto antiviral, mejor tolerancia, menor toxicidad), Zanamivir (A y B, 2 inhalaciones orales c/12h 5 das), Oseltamivir (A y B, 1 tableta c/12h 5 das) y vacunacin . Virus Sincisial Respiratorio: tratamiento sintomtico Ribavirina: aerosol. En nios con cardiopatas e infecciones respiratorias bajas por el virus. Inmunoglobulinas: Anticuerpos monoclonales anti VHR polivizumab en primera 24h reduce la excrecin viral y el requerimiento de oxigeno. En transplante de mdula sea y pulmn.

N.F.B.

Incapacidad del aparato respiratorio para proporcionar un adecuado intercambio de gases que satisfaga los requerimientos de un paciente. Puede ser aguda, crnica o aguda sobre crnica. Se define:

Segn gases arteriales: - Parcial, Hipoxmica o tipo I (PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 normal o baja) - Global, Hipercapnica o tipo II (PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 45)

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Crnica: no tiene sntomas caractersticos, el diagnstico es con gases en sangre arterial. Puede encontrarse poliglobulia.

Aguda: - Hipoxemia: disnea, CEG, agitacin psicomotriz,

ansiedad, convulsiones, taquicardia, hipertensin o hipotensin, angor, taquipnea, cianosis

- Hipercapnia: Disnea, compromiso de conciencia (puede llegar a coma), somnoliencia, cefalea, mioclonias, convulsiones, arritmias, hipotensin, asterixis, edema papilar, quemosis

HIPOXEMIA Cortocircuito (Shunt)

Falla de la bomba

Desequilibrio de la relacin V/Q

Alteraciones de la

difusin

Mecanismos no

pulmonares

Ocupacin alveolar, Obstr.

Enf. Pulm. Intersticiales ELA, GB, MG, Drogas, AVE

Atelectasias, neumona extensa, EPA, distress R.A.

Disminucin de O2 Amb (disminucin de FiO2) Problemas en la bomba: Hipoxemia e Hipercapnia

Problemas en pulmn: Hipoxemia con Normo/Hipocapnia

A travs de los parmetros mencionados permite calcular el gradiente (PAO2 PaO2) que tiene el paciente, y compararlo con su gradiente normal (que resulta de la multiplicacin de la edad por 0.3)

Gases en sangre arterial

(PpO2, PCO2, pH)

Revertir patologa subyacente y factores precipitantes Revertir mecanismos fisiopatolgicos involucrados Oxigenoterapia Reduccin de los requerimientos de Oxgeno (tratar la fiebre, agitacin, sepsis, disnea) Optimizar transporte de oxgeno normalizando el GC y los GR Evitar las complicaciones por iatrogenia (injuria pulmonar, toxicidad por oxgeno, baro-trauma)

Objetivos terapeuticos en Ins. Resp.

Bases del tratamiento Mantener va area adecuada (remover secreciones, broncodilatar, intubacin orotraqueal si es necesario) Correcin de la oxigenacin aportando O2 en la forma ms apropiada, recordando la diferencia entre aguda y crnica

Crnica: En pacientes con EPOC u otras patologas pulmonares. O2 al menos 15 horas al da. Indicada cuando durante un perodo de tres meses libre de exacerbaciones con terapia broncodilatadora ptima y sin fumar, tenga una PaO2 en reposo menor a 55 mmHg, en pacientes que tengan PaO2 entre 55 y 60 mmHg pero que hayan desarrollado HTAP, poliglobulia (Hcto > 55%) o falla cardaca derecha. Lograr saturacin > 90% en GSA. No en grandes dosis por riesgo de retencin de CO2

Aguda: En pacientes con apremio respiratorio, taquipneicos, taquicrdicos para disminuir el esfuerzo respiratorio y el consumo de oxgeno. Tambin en pacientes con saturacin adecuada pero con mala perfusin perifrica como en los casos de shock cardiognico o distributivo, conviene el aporte de O2 para aumentar el O2 que viaja disuelto en la sangre.

Correcin de acidosis respiratoria, debiendo corregir la enfermedad de base, no hay indicacin de aporte de bicarbonato Mantenimiento del GC y del correcto aporte a los tejidos, asegurando volemia y hemoglobina adecuadas Tratamiento del proceso patolgico subyacente Evitar complicaciones y iatrogenia

N.F.B.

NODULO PULMONAR SOLITARIO Lesin nodular de tamao hasta 3cm que est rodeado de tejido pulmonar. Las lesiones mayores de

3cm se denominan masas.

Lesiones benignas Lesiones malignas

Infecciosas: granuloma (hongos, TBC, absceso) Neoplasias benignas (hamartoma, lipoma, fibroma) Vasculares (malformaciones) Quistes Inflamatorias (Wegener, ndulo reumatoideo)

Cncer pulmonar Metastasis (mama, renal, colon, tiroides, sarcoma, melanoma, tumores de cabeza y cuello)

75% de los casos son asintomticos y corresponden a un hallazgo radiolgico. 50% son de origen benigno (Los granulomas post infecciosos por TBC y hongos son los ms frecuentes, 80%) 50% son malignas (un 90% corresponde a tumores pulmonares primarios, siendo el ms frecuente el adenocarcinoma) Caractersticas del ndulo que hacen pensar en malignidad: - Edad del paciente (>40), - Antecedentes de EPOC, neoplasias, asbestos, TABAQUISMO - Caractersticas del ndulo (gran tamao, bordes irregulares,

lobulados o espiculados, poca densidad, crecimiento rpido en periodo menor a un mes)

Caractersticas que hacen pensar en benignidad (calcificacin, bordes regulares, liso)

Radiografa + TAC de torax

Son de enfrentamiento inicial. Radiografa: alerta en primera instancia de la presencia del NPS y algunas caractersticas. En una evaluacin inicial que no ha presentado variaciones en 2 aos o ms, no amerita mayor estudio. TAC: aumenta la sensibilidad y especificidad en la evaluacin de bordes, calcificacin y velocidad de crecimiento Exmenes complementarios en una segunda etapa incluyen: Fibrobroncoscopa, puncin transtorcica, tomografa de emisin de positrones

Variables Baja Media Alta

Tamao (dimetro en mm)

20

Edad 60

Historia previa de cancer

No Si

Uso tabaco No Si 1paq/da

Suspensin tabaco

(+) > 7 aos (+) < 7 aos No

EPOC No Si Si

Exposicin a asbestos

No Si

Caractersticas del ndulo

Liso Lobulado Espiculado

VALORACIN DEL PACIENTE CON NPS

NPS

Imgenes radiolgicas estables por 2 aos

Determinar probabilidad de malignidad (clnica/TAC)

Suspender estudio

Alta Media Baja

Tamao

< 1cm >1cm

Seguimiento TAC

PET PTT

Malignidad

Si No

Seguimiento TAC

Ciruga

Tamao en mm Seguimiento en meses

6 3-6-9-12-18-24

Seguimiento radiolgico

N.F.B.

SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEO Cuadro clnico caracterizado por episodios recurrentes de limitacin del paso del aire durante el sueo debido al colapso de la va

area superior que conduce a hipoxemia y microdespertares generando somnolencia diurna, trastornos neuropsiquitricos y cardiovasculares.

Sntomas diurnos: Excesiva somnolencia diurna, sensacin de sueo no reparador, cansancio crnico, cefalea, irritabilidad, depresin, prdida de concentracin y memoria Sntomas nocturnos: ronquidos, apneas, episodios asfcticos, diaforesis, nicturia, pesadillas, insomnio Condiciones clnicas asociadas: Obesidad, HTA refractaria, hipoventilacin, arritmias nocturnas, HTAP, AVE isqumico Examen fsico: Peso, talla, IMC y permetro de cuello Examen cabeza y cuello: distancia hioides-mandbula, Constitucin facial. Predisponentes: Obesidad, Edad, Gnero, Genticos, Tabaco, Alcohol

Colapso de va area superior

Tejido adiposo circundante, alteraciones craneofaciales, traccin cefalocaudal

Disminucin de flujo de aire Hipoxemia e hipercapnia

Aumento de presin negativa intrapleural

Microdespertar, apertura de la va area

y reanudacin de la ventilacin

Ronquido

Activacin de S. Simptico

Polisomnografa

Monitorizacin durante toda una noche de sueo de variables neurofisiolgicas para valorar la arquitectura y etapas del sueo y evaluar los microdespertares. Tambin se estudia el componente

ventilatorio, identificando apneas, hipopneas y el clculo del nmero de eventos por hora de sueo, la cada de saturacin de oxgeno y el tiempo que permanece con saturaciones bajo 90%. Evalua eventos

respiratorios en distintas posiciones, ronquidos, arritmias, movimiento de extremidaddes inferiores. Se realiza hospitalizado.

Otros exmenes

Poligrafa respiratoria: Equipos simplificados, que permiten obtener informacin diagnstica a travs de la monitorizacin de las variables respiratorias. En sujetos con alta sospecha clnica para confirmar diagnstico

Oximetra de pulso nocturna: Sensibildad y especificidad variable desde 40% a 100% y de 39 a 100% respectivamente. Cuando no se dispone de los mtodos antes mencionados. Su rendimiento disminuye si

hay concomitancia de enfermedades cardiorrespiratorias

Tratamiento

Medidas generales: Disminucin de peso, evitar consumo de tabaco y alcohol 6 horas antes previo a dormir. Evitar usar sedantes CPAP: Dispositivo que introduce airea en la va area a tras de una mascarilla estabilizandola y evitando el colapso. Indicada en pacientes con enfermedad grave (Indice A/Hipo >30), pacientes con enfermedad leve a moderada (I A/H 5-30) que no responden al tratamiento mdico o con comorbilidades. Disminuye el grado de somnolencia, mejora la calidad de vida, disminuye el riesgo de accidentes de trnsito y laborales, y la morbimortalidad cardiovascular. Ciruga: Alteraciones craneofaciales susceptibles de correccin quirrgica cuyo resultados no superan a lo CPAP.

Apenas Centrales

Sndrome de sobreposicin

Sndrome de Obesidad-Hipoventilacin

Se producen por disminucin de esfuerzo inspiratorio. Se considera central si >50% de eventos medio por PSG son centrales y se acompaan de sntomas. Incluye Cheyne-Stokes (ciclos de 60-90 segundos con hipoxia intermitente) Generalmente secundarias a insuficiencia cardaca o enfermedad cerebro vascular. El tratamiento es con CPAP y manejar la enfermedad de base

Coexistencia de SAHOS y EPOC. Clnicamente se presenta mayor somnolencia y desaturacin nocturna, ms riesgo de ICD, IR hipercpnica e HTAP. El tratamiento consiste en CPAP y oxigenoterapia. En pacientes con hipercapnia debe considerarse el uso de ventilacin no invasiva bilevel

Se caracteriza por la siguiente triada: - Hipoventilacin diurna ( PaCO2 > 45mmHg), Obesidad (IMC >30), Ausencia de otras causas de

hipercapnia (enf. neuromusculares, pared torcica y patologa respiratoria crnica avanzada). Sintomatologa similar a SAHOS, destacando cefalea matinal. Obesidad y ICD. Solicitar GSA (hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria), espirometra, PSG, medicin de presiones respitarias mximas. Tratamiento es disminucin de peso y uso de VMNI N.F.B.

Gastroenterologa

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

Flujo retrgrado del contenido gastroduodenal en el esfago, lo que da resultado un espectro de sntomas con o sin dao tisular.

Sndromes esofgicos: Reflujo tpico: pirosis y regurgitacin Dolor torcico: similar a angina Extraesofgicas: Establecidas:

Tos por reflujo Laringitis por reflujo Asma por reflujo Caries por reflujo

Propuestas Faringitis Sinusitis Fibrosis pulmonar Otitis media recurrente

Si responde Test con inhibidores de

bombas de protones (1-2 semanas)

Si consulta por ERGE

Se sigue tratamiento y se realiza EDA por posible Esfago de Barrett Si la Lnea Z est alterada o si hay sospecha tomar biopsia .

Si no responde Si no responde se piensa en Pirosis Funcional

Esfnter esofgico Diafragma

ngulo de His Vlvula de Gubaroff

Membrana frenoesof. Clearance esofgico:

Peristalsis + saliva

Tratamiento

Procinticos

Citoprotectores

IBP

Anticidos

Antagonista H2

Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida

Sucralfato

Omeprazol 20mg / Lanzoprazol 30mg / Esomeprazol 40mg

Efecto inmediato, corta duracin

Famotidina, Cimetidina, Ranitidina

ERGE

Factores ofensivos

Alteracin de Factores Defensivos

Ineficiencia de mecanismos antirreflujo

Relajacin transitoria de EEI Dismin. de presin de reposo EEI

Hernia Hiatal

cido y/o contenido duodenal Aumento de presin intraabdominal

Terapias endoscpicas

Disminuyen el dimetro de la unin gastroesofgica Enteryx: polmero lquido, biocompatible, no biodegradable. Se inyecta en la unin

Endocinch: Suturas bajo la unin.

Tipos

Enfermedad de reflujo no erosiva (NERD)

EDA normal + sndrome de reflujo que responde a IBP (es igual a Pirosis Funcional)

Esfago de Barrett y Adenocarcinoma esofgico

Corresponde a epitelio de tipo glandular fundamentalmente gstrico o intestinal que reemplaza al escamoso del esfago en una ERGE de larga data. Es una metaplasia (diagnstico es solo histolgico) . Tienen potencialidad de desarrollar cambios neoplsicos. Intestinal : no responde bien a frmaco ni ciruga, se propone esofagectoma, ablacin, reseccin endoscpica y seguimiento. Detiene la progresin de Barrett a ACE: Ciruga antirreflujo + Ciruga antirreflujo duodenogstrico

Barrett Gstrico: se asocia a ulceracin, estenosis, pero no a ACE Barrett intestinal: displasia y ACE. 2% de prevalencia, pero va en aumento.

N.F.B.

HEPATITIS VIRAL AGUDA Proceso inflamatorio agudo heptico caracterizado por necrosis de hepatocitos causada por virus. Puede dar

manifestaciones clnicas, bioqumicas e inmunolgicas.

Virus Hepatotropos: A, B, C, D y E Virus No Hepatotropos: Ebstein Barr, CMV, Herpes simple

Formas de transmisin: Fecal oral: A y E Parenteral: B y C Sexual y Vertical: B (y C)

Transaminasas: ALT (GPT) y AST >10 veces. Si es por hepatotropos puede aumentar >1000 Bilirrubinemia: >5 veces y predominio conjugado en etapa inicial Fosfatasas: levemente aumentadas. Protrombinemia: Variable (ndice pronstico)

Manifestaciones clnicas son similares cualquiera sea el virus. La etiologa la orientan antecedentes epidemiolgicos o de riesgo especfico. Prodrmico (5d): CEG, anorexia, astenia y adinamia, sensacin febril, nuseas, vmitos Ictrico (5d): se agrega ictericia, dolor abdominal en hipocondrio derecho y hepatomegalia Convaleciente: desaparece ictericia y recuperacion del estado general Otras: artralgias, glomerulopatas, alteraciones hematolgicas (B o autoinmune)

Laboratorio

Hep A

Diagnstico: IgM anti VHA (elevacin en fases tempranas). IgG anti VHA diagnstica infeccin previa Prevencin: medidas higinicas, inmunizacin pasiva (gamma globulina convencional dentro de las dos primeras semanas del contagio en dosis de 0,02-0,06 mL/Kg a viajeros, nios, personal y contacto familiar) y activa (vacunacin, virus inactivados, Abris IM dos dosis con 2-4 semanas a intervalo y dosis de refuerzo 6 meses o 1 ao. Viajeros en zonas endmicas y brotes)

Hep B

Diagnstico: IgM anti HBc (protena central core) Diagnstico de hepatitis crnica por B: HBsAg > 6 meses, ADN DE B >10 millones, elevacin de ALT/AST Diagnstico de portador crnico de B: HBsAg > 6 meses inactivo. Puede contagiar. Diagnstico de hepatitis B resuelta: antiHBc + antiHBs, HBsAg negativa, ADN DE B indetectable Tratamiento: manejo similar a A, control para ver evolucin (por complicacin) documentar seroconversin

Hep C

Causas ms comn de cirrosis, HCC y transplante heptico. Existen 6 genotipos con diferente respuesta a tto. Diagnstico de infeccin aguda: IgM Anti VHC; transaminasas se elevan 4 a 12 semanas Diagnstico de Infeccin crnica: ARN de VHC en sangre por seis meses. Depuracin espontnea en: jovenes y mujeres (menos riesgo) Otros diagnsticos: PCR, biosia (nica fuente de informacin de fibrosis) Tratamiento: El mejor indicador es la ausencia de ARN viral en suero 24 semanas luego de finalizado el tratamiento. Se usa Ribavirina e Interfern pegylado

Hep D Factor delta: agente viral defectuoso o incompleto. Solo en presencia de virus B. Capsula formada por HBsAg. Diagnstico: Ac anti D Forma de presentacin: Coinfeccin de B | Sobreinfeccin en portador crnico de virus B

Hep E Transmisin oral-fecal. Endmico de India, Pakistn y Asia. De curso benigno salvo en embarazadas en el ltimo trimestre de gestacin que conduce a hepatitis fulminante

Hepatitis Autoinmune: Ms prevalente en mujeres. El diagnstico se realiza con anticuerpos Antinucleares y Anti-msculo liso. Diagnstico de cirrosis se hace con Anticuerpos anti-mitocondriales Hepatitis fulminante: Discoagulopata + Encefalopata (1 causa es HAV, 2 causa es medicamentos, principalmente crnicos). Hay que derivar a centro de transplante (Sanatorio Alemn en Concepcin)

N.F.B.

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA Enfermedad crnica habitualmente asintomtica caracterizada por cambios histolgicos de esteatosis macro vesicular con hepatitis (con una etapa previa en la que esto no se presenta, el hgado graso) y en ausencia de consumo excesivo

de alcohol (considerandose excesivo como >40g/semana)

EHGNA

HGNA EHNA CIRROSIS

Esteatosis >5%

Esteatosis Inflamacin

Balonamiento + Fibrosis

+ Cuerpos de mallory

Fibrosis + Inflamacin + Esteatosis

HCC Cirrosis

EHGNA: Enf. Heptica no alcohlica HGNA: Hgado graso no alcohlico EHNA: Esteatohepatitis no alcohlica HCC: Carcinoma Hepatocelular

Mecanismos etiopatognicos: Desconocidos. Existen factores de riesgo asociados: - Metablicos: Obesidad y Sobrepeso (69-100%), DM tipo 2 (36-75%),

hiperlipidemia (20-80%) - Asociados a drogas (corticoides, amiodarona, metrotrexato, tamoxifeno) - Enfermedades asociadas: Enfermedad celaca, de Wilson, Hepatitis C, Bulimia - Condiciones: By pass yeyuno-ileal, nutricin parenteral total Clnica: La mayora de las veces asintomtica, incluso puede progresar a cirrosis. A veces astenia, adinamia, dolor hipocondrio derecho, hepatomegalia, exmenes normales o levemente alterados (leve aumento de transaminasas)

Depsito de triglicridos dentro de los hepatocitos

Comorbilidades

+

Catabolismo de cidos grasos

Acumulacin en zona 3 (prevenular)

Susceptibilidad a injuria por peroxidacin lipdica

Estrs oxidativo

Inflamacin

HGNA

Fibrosis

Necrosis

NASH

CIRROSIS

Histologa +

2 condiciones

Desde una biopsia heptica. Esteatosis macro vesicular. Puede haber necrosis focal, cuerpos hialinos de Mallory y fibrosis (incluyendo cirrosis) perivenular

y sinusoidal. Puede ser indistinguible de la hepatitis alcohlica.

1. Ausencia de exposicin alcohol 2. Ausencia de otras causas de dao heptico crnico (virus de hepatitis B, C, metablicas)

Imagenologa: Ecotomografa muestra infiltracin difusa del hgado, caracterizada por brillo hiperecoico. Un 30% de los hepatocitos

tienen que ser infiltrados con grasa para ser detectada por lo que una eco negativa no excluye el diagnstico. TAC y RNM: raramente requeridos.

Diagnstico Diferencial: Esteatohepatitis alcohlica, Hepatitis crnica, Insuficiencia heptica crnica, Neoplasias

Luego de 6 aos de seguimiento, el 54% de los pacientes no tena cambios en test hepticos, 12% tenan mejoras, 23% tenan fibrosis luego de 9 aos del diagntico, y 12% tena cirrosis a los 8 aos del diagnstico.

NASH + fibrosis se asociaron a un 11% de mortalidad en 10 aos.

Historia Natural

No existe terapia completamente aceptada que haya probado su eficacia en mejorar las lesiones de NASH ni evitar su progresin.

Modificar estilo de vida (aumentar ejercicio, dieta con ingesta hipocalrica e hipograsa, reduccin de peso gradual, 5-10% del peso basal) mejoran la resistencia a insulina y disminuyen alteraciones de laboratorio y mejoran algunos hallazgos histolgicos.

Modificar factores de riesgo: Prohibir el conumo de alcohol y drogas hepatotxicas, manejar diabetes e hipertrigliceridemia

Transplante heptico: Posibilidad en pacientes con cirrosis descompensada previa eliminacin de factores de riesgo Ciruga baritrica: mejora de histologa en un ao con reduccin de peso efectiva de 12 a 42% en pacientes con 75%

o ms de sobrepeso. La baja de peso muy rpida puede agravar la enfermedad (falla heptica y muerte)

Tratamiento

Aumento asintomtico de transaminasas: NASH, ASH, Hepatitis crnica, medicamentosa

N.F.B.

TRASTORNOS DIGESTIVOS FUNCIONALES Grupo de sntoma sensorio-motores originados en el tubo digestivo, crnico, sin CEG, y sin alteraciones estructurales,

infecciosas o metablicas que los causen

Sistema Nervioso Intestinal

Neuronas Sensitivas (distensin, contraccin, estiramiento)

Interneuronas: Reflejos

Programas bsicos Procesamiento de informacin

Neuronas Motoras

Efectores: Glndulas, vasos, msculo

La clnica es crnica (12 semanas de sntomas en los ltimos 6 meses). Los sntomas

obedecen a 3 posibles causas: 1. Alteraciones motoras 2. Alteraciones de sensibilidad visceral 3. Desregulacin del eje-cerebro intestinal Sntomas modificables por influencias socioculturales y psicosociales. Manifestaciones extradigestivas: Alteraciones de personalidad, sueo, fibromialgia reumtica, letargo, polaquiuria, dispareunia. No hay evidencia que los asocie a otros factores (gastritis, AINEs, alcohol, tabaco, etc)

Interneuronas

Circuitos sinpticos integrados

Neuronas motoras

Sistemas efectores

Accin integrada del sistema

Neuronas

sensitivas SNC

Modula pero no controla

Criterios Roma III: 1. Malestar o dolor retroesternal como quemadura 2. Evidencia que descarte RGE de cido como causa

de los sntomas 3. Ausencia de alteracion de motilidad esofgica

pHmetra: pH < 4 en menos de una hora al da descarta ERGE Test con IBP: si responde y no hay alteracin = Pirosis Funcional por hipersensibilidad

Si no responde: Pirosis Funcional por otro de los mecanismos; no hay tratamiento conocido.

Pirosis Funcional

Definicin de Roma I: Dolor o malestar abdominal persistente, centrado en hemiabdomen superior. Dispepsia no investigada puede corresponder a varias afecciones: Esofagitis pptica con sntomas atpicos, UGD, Cncer gstrico, Dispepsia funcional, SII, Drogas, Afecciones pancreaticobiliares, sistmicas como Ins. Renal. Hay que ver la presencia de otros sntomas.

Dispepsia Funcional

Historia clnica

Laboratorio VHS + Hemograma

EDA, Eco Descartar afeccin

orgnica

Pesadez postprandial, Saciedad Precoz, Epigastralgia o Ardor

epigstrico Durante 12 semanas previas al

diagnstico al menos 6 meses

DISPEPSIA FUNCIONAL

Definicin de Roma III: Cuadro clnico caracterizado por dolor o molestia abdominal, recurrente, al menos tres das por mes en los ltimos tres meses, sntomas por lo menos 6 meses antes del diagnstico y que se acompae por lo menos de dos de las siguientes caractersticas: 1. Alivio con defecacin 2. Alteraciones de frecuencia de

deposiciones 3. Variaciones de forma o cambio

de consistencia de las deposiciones

Normal Normal

Colopata Funcional Cuatro subtipos: 1. Diarrea: ms del 25% de las veces y menos del

25% de constipacin 2. Constipacin: ms del 25% de las veces, menos

del 25% diarrea 3. Mixto: 25% diarrea 25% constipacin 4. Indeterminado: Diarrea

PANCREATITIS AGUDA Proceso inflamatorio agudo y reversible del pncreas.

Causas de pancreatitis aguda

1. Biliar (Colelitiasis)

2. Alcohol

3. Idioptica

4.Obstruccin del conducto pancretico: Tumor, lesin periampular, pncreas divisum

5. Metablicas: Hipertrigliceridemia, hipercalcemia

6. Infecciosa: Viral, bacteriana, parasitaria

7. Drogas, toxinas

8. Post colangiopancreatografa endoscpica

9. Trauma

10. Post quirrgica

11. Enfermedades vasculares

12. Genticas: mutacin tripsingeno, inhibidor de proteasa, fibrosis qustica

13.Autoinmune

Criterios diagnstico (2 de 3)

Cuadro clnico

Laboratorio

Imgenes

Dolor epigstrico, de carcter permanente, irradiado al dorso o en cinturn que con frecuencia se acompaa de vmitos y resistencia

muscular al examen.

Elevacin de amilasa y/o lipasa 3 veces por sobre el valor normal (Lipasa es ms especfica y desaparece ms lentamente). Sin valor

pronstico

Ecotomografa (deteccin de colelitiasis. Senbilidad de 50% para coledocolitiasis) o TAC de abdomen compatible.

Dolor Abdominal (hemiabdomen superior, irradia hacia la espalda, en forma de cinturn, permanente, se intensifica al comer),

vmitos (biliosos, recurrentes, sin alivio despus de las molestias), Anorexia, leo paraltico (meteorismo, hinchazn, inhabilidad de

expulsar gases), Fiebre. Al examen fsico suele encontrarse abdomen muy sensible difusamente, matidez heptica en la lnea axilar, ictericia leve, taquicardia, polipnea, hipotensin, derrame

pleural izquierdo.

Fase Precoz

Fase de complicaciones

Fase de Regeneracin

Intrapancretica

Sistmica

Infeccin de necrosis

Formacin de pseudoquistes

Activacin de tripsina y enzimas, edema y necrosis (su extensin marca gravedad)

Mediadores de inflamacin, SIRS (marcan gravedad de la pancreatitis)

Tiene importancia en pronstico. Translocacin de bacterias intestinales.

No antes de la 4-5 semana. Resolucin espontnea en 50%. Potencialmente peligrosos (infeccin, trastorno GI,

rotura)

Paralelo con progresin de dao agudo. Transita desde histologa similar a pancreatitis crnica focal (fibrosis, desdiferenciacin acinar) hasta regeneracin completa. Puede dejar

secuelas (insuficiencia exocrina, cicatrices) o evolucionar a una pancreatitis crnica

Diagnstico Diferencial: Es un abdomen quirrgico? Hiperamilasemia es frecuente en otros cuadros (lcera duodenal activa, perforacin, isquemia mesentrica, leo mecnico, apendicitis, quistes o tumor de ovario y prostata, nefrolitiasis). Descartar patologa quirrgica con examen fsico (Blumberg,

abdomen en tabla) y con radiografa (aire libre subdiafragmtico, leo). Ecografa: patologa biliar, apendicitis. Tac: Comprueba el compromiso pancretico

Falla orgnica (Score de Marshall)

Leve

Severa

No hay falla de rganos, no hay complicaciones sistmicas ni locales

Falla persistende de uno o varios rganos

Score (>2 = severa) 0 1 2 3 4

Respiratorio (PaO2/FiO2) >400 301-400 201-300 101-200 90

Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES

Grupo de enfermedades en que hay inflamacin patolgica de la pared intestinal; tienden evolucionar crnicamente con perodos de actividad y de remisin de la inflamacin, de etiologa desconocida. Incluye CU (ms frecuente), EC y Colitis Indeterminada.

Est confinada solo a la mucosa y al colon. Siendo continua y homognea generalmente. Los sntomas al inicio son graduales e intermitentes. Lo ms frecuente es diarrea con sangre y/o mucus, y la rectorragia (90% de los pacientes), asociado a pujo, tenesmo y urgencia. Puede acompaarse de CEG, baja de peso, fiebre, dolor

abdominal tipo clico que cede al obrar.

Puede comprometer desde la boca hasta el ano en forma discontinua y transmural. La clnica depende del sitio afectado y la extensin. - Fenotipo inflamatorio con afectacin ileal y/o clica: sntomas

ms frecuentes son diarrea y dolor abdominal clico postprandial, puede acompaarse de fiebre, malabsorcin, baja de peso, CEG.

- Fenotipo perforante: Fstulas, abscesos y fiebre, masa abdominal y CEG. Puede haber compromiso perianal.

Clasificacin clnica de severidad de Truelove-Witts para CU Criterios de Gravedad de Crohn

Variable 1 punto 2 puntos 3 puntos

N deposiciones

O = 6

Sangre en deposiciones

Intermitente Frecuente Continua

TC 37.8C

FC 90 por min

Hb (H/M) >14/>12 10-14/9-12

INSUFICIENCIA HEPTICA CRNICA Expresin clnica del consumo de la capacidad metablica heptica ms all de un 80% en el curso de una afeccin crnica, difusa y progresiva. Se define por una actividad prolongada del proceso patolgico, un

compromiso progresivo, existencia de lesiones irreversibles y reduccin y distorsin del parnquima.

Ictericia, Encefalopata Portal, Fetor hepatico, Ascitis y edema, Crompromiso del estado general (prdida de peso importante, prdida de panculo

adiposo, atrofia muscular, anorexia, astenia, fatigabilidad), Trastornos de coagulacin

(petequias, equimosis, hemorragias, cabeza de medusa), manifestaciones cutneas (nevis

aracniforme, telangiectacias, palma heptica, retraccin palmar de Dupuytren, Hipertrofia

parotidea) , manifestaciones endocrinas.

Factores determinantes

Factores precipitantes

Factores predispononentes

Dao heptico por alcohol Hepat. Viral cr. Hepatotoxicidad por drogas Hepatopatas

Hemorragia dig. Infecciones Cirugia Hepatotoxicidad por drogas

Mal nutricin Agotamiento fsico Fact. genticos F. inmunolgicos F. hormonales

Clnica y Evaluacin de capacidad funcional heptica

Clasificacin de Pugh y Colaboradores A: 10 puntos. Grado ms severo de compromiso. Si deja de beber su riesgo de mortalidad igual es alto

Tratamiento Sintomtico. Ascitis, Encefalopata, la insuficiencia renal y la peritonitis bacteriana

espontnea requieren tratamiento

Ascitis

Encefalopata Heptica

Insuficiencia renal funcional (SHR)

Control inicial: peso, diuresis, albuminemia, creatininemia, sedimento urinario, electrolitos. T. Ambulatorio: reposo estricto, regimen hiposdico (0,5-2 g NaCl/da), espironolactona 50 mg y si

no responde duplicar y agregar Furosemida 40 mg. Hospitalario: Espironolactona 100mg o 200mg segn ndice Na/K Furosemida 80mg.

Aceleracin del trnsito intestinal (sulfato de magnesio, enema evacuante, lactulosa 10-30cc 3 al da), Adecuar las protenas de la dieta (I: reemplazar animales por vegetales, II: restriccin parcial, III y IV: Restriccin total), Esterilizacin de flora intestinal (Neomicina 4-6g oral o enema, Lactulosa,

Rifaximina 1200 mg diarios) Aporte calrico de al menos 25 cal/Kg/da

Diagnstico: IHS con oliguria, creatinina>1,5mg/dL, densidad urinaria normal, hiponatremia, menos de 50 glbulos rojos en sedimento urinario, menos de 500 mg/da

Peritonitis Bacteriana Espontnea

Diagnstico: Clnico (deterioro inexplicable de fx; sndrome febril sin causa evidente) o por Paracentesis ( PMN > 250 cel/mL; relacin pHasc/pHplasm >1; LDH asc/LDH plasm >0.6

Tratamiento: Cefotaxima 2g/12h IV / Ceftriaxona 1g/12h IV/ Ciprofloxacino 500-750mg/12 10 das.

N.F.B.

ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRODUODENAL

Desbalance entre factores agresivos y defensivos de la mucosa del tubo digestivo en contacto con cido y pepsina, que puede llegar a producir soluciones de continuidad de la misma.

Lo ms importante es el sndrome ulceroso, con dolor abdominal epigstrico intenso urente, con ritmo horario y periodicidad, de preferencia nocturno que despierta al

paciente que cede con la ingesta de alimentos o anticidos. HDA con hematemesis y melena, pudiendo

provocar anemia. Los pacientes pueden ser asintomticos o presentar

solo dispepsia. Examen fsico suele ser negativo. Hay que averiguar antecedentes familiares, consumo de

ASA u AINEs, caf, mate, alcohol, tabaquismo.

Mecanismos de defensa alterados: Gastritis crnica atrfica; antral difusa Reflujo duodenogstrico por incompetencia pilrica Motilidad gstrica alterada Ruptura de BMG por bilis o AINEs Metaplasia intestinal por reflujo biliar Mecanismos de reparacion tisular aumentado

Clnica y Endoscopia digestiva alta

Endoscopia permite la visin directa de la lcera. Se pueden observar cicatrices y deformaciones duodenales.

Diagnsticos diferenciales Carcinoma gstrico (mayor CEG, prdida de peso, historia ms corta, dolor aumenta con alimentos, saciedad precoz)

Dispepsia no ulcerosa (no hay existencia de lceras en la exploracin, funcional), litiasis vesicular y colon irritable (ms frecuentes en mujeres)

Otros exmenes: Radiologicos: estudio baritado de esfago puede dar falsos positivos y negativos. Es de utilidad en casos que se sospecha una lcera complciada (perforada o sd. Pilrico) Hemograma: ante sospecha de anemia o hemorragias ocultas. En lceras mltiples y refractarias hay que determinar gastrinemia para descartar Zollinger-Ellison. Serologa de H. pylori: contribuye a definir el status del paciente, sirve para reforzar la indicacin de endoscopia Test ureasa en muestra de biopsia: para diagnstico de H. pylori

Tratamiento de lcera no complicada

Tratamiento de lcera complicada

Manejo generales: Reposo relativo, dieta (suprimir los condimentos, irritantes, cidos, te, caf, alcohol, jugos ctricos) Medicamentos antisecretores: - Antisecretores: ARH2 (ranitidina, cimetidina, famotidina), IBP (Omeprazol) - Protectores de la mucosa: Sucralfato

Erradicacin de H. pylori

1 lnea: IBP + Claritro + Amox (o Metro) por 14 das,

dieta liviana, evitar AINE, ASA y Cigarrillo.

Perforacin aguda: quirrgico siempre. Obstruccin piloro-duodenal: indicacin de ciruga si no desaparece despus de ayuno, hidratacin parenteral, vaciamiento y aspiracin gstrica, adems de bloqueadores H2 por va EV. Hemorragia digestiva: Omeprazol (80mg + 40mg c/6 h), control endoscpico

lceras gstricas hay que hacer endoscopia control a las 6 semanas post terapia con test ureasa y biopsias a cicatriz. Si

no ha desaparecido, enviara especialista

Duodenales hay que confirmar erradicacin. Test no invasivo (antgeno deposiciones). Si no est erradicada, tratamiento de 2 lnea, y si este no funciona, derivar.

2 lnea: Terapia cudruple de IBP (c/12 horas), Bismuto (120 mg/6 horas), Metronidazol (250mg/6 horas) y Tetraciclina (500 mg/6 horas) por 7 a 14 das

Primera lnea: Mucus, bicarbonato, Barrera mucus/bicarbonato, hidrofobicidad de la mucosa Segnda lnea: Barrera mucosa gstrica (PRINCIPAL), expulsin de H+, antioxidantes Tercera lnea: Flujo sanguneo mucoso

N.F.B.

ENFERMEDAD CELACA Enteropata que afecta al intestino delgado en individuos predispuestos genticamente, precipitada por la ingestin de alimentos que contienen gluten (protena contenida en diversos granos como trigo, centeno y

cebada).

Sndrome de malaabsorcin. Triada clsica: Diarrea con esteatorrea, Adinamia y

Adelgazamiento. Otros sntomas incluyen: Diarrea crnica, distensin y

dolor abdominal, astenia, constipacin, nuseas, vmitos, edema

Secundarios a la malaabsorcin: Anemia ferro