SESIÓN DE CONTROVERSIA 1: CÁNCER GÁSTRICO A favor de la ...€¦ · CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADO...

SESIÓN DE CONTROVERSIA 1: SESIÓN DE CONTROVERSIA 1: SESIÓN DE CONTROVERSIA 1: CÁNCER GÁSTRICOSESIÓN DE CONTROVERSIA 1: CÁNCER GÁSTRICO

A favor de la quimioterapia…A favor de la quimioterapia…

Juan Carlos CámaraUnidad de OncologíaUnidad de OncologíaH. Universitario Fundación Alcorcó[email protected]

CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOPrincipios de tratamientoPrincipios de tratamiento

• La cirugía es el único tratamiento curativo del cáncer gástrico localizado

En nuestro medio la resección R0 sólo es posible en menos de - En nuestro medio, la resección R0 sólo es posible en menos de un tercio de los casos




- A pesar de un adecuado tto quirúrgico, en un 40-80% de los pts se produce recidiva locorregional un 30% desarrollan mtx pts. se produce recidiva locorregional, un 30% desarrollan mtx hepáticas y un 23% carcinomatosis peritoneal




- A pesar de un adecuado tto quirúrgico, en un 40-80% de los pts se produce recidiva locorregional un 30% desarrollan mtx pts. se produce recidiva locorregional, un 30% desarrollan mtx hepáticas y un 23% carcinomatosis peritoneal

- No existe un consenso universal sobre la extensión idónea de la linfadenectomíala linfadenectomía


• Necesidad de tratamiento complementario eficaz

CIRUGÍAQUIMIOTERAPIA

CIRUGÍAQUIMIOTERAPIA

CIRUGÍA

QUIMIOTERAPIA

CIRUGÍAQUIMIO

RADIO

QUIMIOQUIMIO QUIMIOTERAPIA

CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia adyuvanteQuimioterapia adyuvante

CIRUGÍA

QUIMIOTERAPIA


GASTRIC. JAMA 2010;303:1729-1737


HR 0.68 (0.52.0.87)

HR 0.62 (0.50.0.77)

Sakuramoto. NEJM 2007;357:1810-20


BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA….CIRUGÍA

… PERO:

• Metaanálisis de ensayos clínicos con esquemas terapéuticos obsoletos (casi todos negativos)

QUIMIOTERAPIA

• S1: claro beneficio sólo demostrado en ó ápoblación asiática

CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimio radioterapia adyuvanteQuimio-radioterapia adyuvante

CIRUGÍAPOTENCIAL BENEFICIO:

• Reducción del riesgo de recidiva locoregional

QUIMIO

RADIO• Probable impacto de esta reducción en SG

QUIMIO


SG m: 36 vs 27 m (HR 0.65, p=0.005)SG 3 a: 50 vs 41%

SLP m: 30 vs 19 m (HR 0.48, p<0.001)SLP 3 a: 48 vs 31%SG 3 a: 50 vs 41% SLP 3 a: 48 vs 31%


CIRUGÍA

BENEFICIO EN SUPERVIVENCIA….

… PERO:… PERO:

• Calidad de la cirugía:D0: 54%

QUIMIO

RADIO

- D0: 54% - D1: 36%- D2: 10%

QUIMIO


ÍCALIDAD DE LA CIRUGÍA

P i t idiPacientes con recidiva

Cirugía (N=210)

Cx + QT‐RT (N=147)

Local 21 (8%) 7 (2%)

Regional 109 (39%) 62 (19%)

Distancia 49 (18%) 46 (16%)

Noespecif 31 (15%) 32 (22%)

MacDonald. JCO 2009;27:205s (Abst. 4515)


CIRUGÍA


… PERO:… PERO:

• Calidad de la cirugía

QUIMIO

RADIO • Supervivencia en brazo de cirugía menor a las observadas en otros estudios

QUIMIO


• Comparaciones entre estudios !!

• Poblaciones diferentes:

- Mayor % afectación ganglionar en INT-0116- Más tumores T2 en estudio holandésMás tumores T2 en estudio holandés


CIRUGÍA


… PERO:… PERO:


QUIMIO


QUIMIO• Complejidad de la radioterapia


CIRUGÍA


… PERO:… PERO:


QUIMIO



- 64% completaron tto previsto- 17% interrumpieron tto por toxicidad- 35% de planificaciones fueron corregidas antes de

iniciar el tto- 6% de desviaciones mayores del protocolo tras tto


CIRUGÍA


… PERO:… PERO:


QUIMIO



• Toxicidad a largo plazoToxicidad a largo plazo


CIRUGÍA


… PERO:… PERO:


QUIMIO



• Toxicidad a largo plazoToxicidad a largo plazo

- No disfunción de órganos- Más 2ª neoplasias en el brazo de QT-RT

MacDonald. JCO 2009;27:205s (Abst. 4515)

CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOQuimioterapia perioperatoriaQuimioterapia perioperatoria

QUIMIOTERAPIA

POTENCIAL BENEFICIO:

CIRUGÍA

• Reducción del tamaño tumoral

Rápida mejoría de síntomasCIRUGÍA - Rápida mejoría de síntomas- Aumento de probabilidad de resección R0

• Tratamiento precoz de enfermedad QUIMIOTERAPIA

a a o p o d dadmicrometastásica

• Prueba de quimiosensibilidadq


ECFx 3

CIRUGÍAECFx 3

R

CIRUGÍA

• N=503 ptes con CG y AUEG• N=503 ptes con CG y AUEG

• Estadios II y III

• OP: Supervivencia global


21%17.8%

40.4%42.5%


HR 0.75 (0.60-0.93), p<0,009

SG 5 ñ 36 3 23%• SG a 5 años: 36.3 vs 23%

• Disminución de tamaño tumoral (3 vs 5 cm p<0 001)(3 vs 5 cm, p<0,001)

• Mayor % tumores T1-T2 (51.7 vs 36 8% p=0 002) vs 36.8%, p=0,002)

• Mayor % tumores N0-1 (84.4 vs 70 5% p=0 01)vs 70.5%, p=0,01)


TOLERABILIDAD

• 86% completaron los 3 ciclos de QT preoperatoria

• 54,8% iniciaron la QT postoperatoria

• Sólo 41,6% completaron los 6 ciclos previstos

N á t i id d G3 4 t l i í• No más toxicidad G3-4 tras la cirugía

• No diferencias en morbi-mortalidad perioperatoria ni en estancia mediaestancia media


CF Í CF • N=224 ptes con CG y AUEG

R

CFx 2‐3 CIRUGÍA CF

x 3‐4N 224 ptes con CG y AUEG

• Estadios II y III

CIRUGÍA • OP: Supervivencia global


SG 5 ñ 38 24%• SG a 5 años: 38 vs 24%

• Más resecciones R0 (84 vs 74% p 0 04)74%, p=0,04)

• Similar proporción de tumores T1-T2 (39 vs 32% p=ns) T1-T2 (39 vs 32%, p=ns)

• Tendencia a una menor afectación ganglionar: N0 vs afectación ganglionar: N0 vs N+ (33 vs 20%, p=0,054)


TOLERABILIDAD

• 87% completaron al menos 2 ciclos de QT preoperatoria

• 50% recibieron QT postoperatoria

• Sólo 23% completaron el tratamiento postoperatorio

T i id d G3 4 bl 20 2% t i 9 2% • Toxicidad G3-4 esperable: 20.2% neutropenia, 9.2% emesis, 3.7% mucositis y 1.8% diarrea.

• No diferencias en complicaciones ni en mortalidad • No diferencias en complicaciones ni en mortalidad postoperatoria entre ambos grupos

CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADOSituación actualSituación actual

CIRUGÍA

QUIMIOTERAPIA

CIRUGÍA

QUIMIOCIRUGÍA

RADIO

QUIMIOTERAPIA

Q

QUIMIOTERAPIA

CÁNCER GÁSTRICO LOCALIZADO¿Cuál es la mejor opción para mi paciente?¿Cuál es la mejor opción para mi paciente?

• QT-RT adyuvante:

- Pacientes ya operados con resecciones <D2- Adecuado estado nutricional y PSAdecuado estado nutricional y PS- Amplia experiencia de Oncología Radioterápica


• QT perioperatoria:

- Posibilidad de abordaje multidisciplinar desde inicio- Equipo quirúrgico con experiencia en resecciones D2Equipo quirúrgico con experiencia en resecciones D2


• QT perioperatoria:

- Posibilidad de abordaje multidisciplinar desde inicio- Equipo quirúrgico con experiencia en resecciones D2Equipo quirúrgico con experiencia en resecciones D2- Permitiría:

• Incrementar las resecciones R0• Administrar tto a pacientes que se deteriorarán tras la p q

intervención y de otro modo sólo podrían ser tratados con cirugía

• Mejorar estado nutricional del paciente antes de la cirugía

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