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GRUPO 10-11 REPÚBLICA DOMINICANA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO

CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL SANTIAGO

CURSA.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

XI

TÍTULO

FACTORES DE RIESGO PARA REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES

DE 40-80 AÑOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA CARDĺACA CONGESTIVA. ÁREA

DE CARDIOLOGĺA. HOSPITAL JOSÉ MARĺA CABRAL Y BÁEZ. ENERO-JULIO 2012

TESIS DE GRADO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE

DOCTOR EN MEDICINA.

SUSTENTANTES:

NIEVES LUISA HICIANO LIZARDO.

EDGAR VARGAS HERNÁNDEZ.

FRANCISCO ALBERTO MONEGRO TORRES.

ASESORA:

GABRIELA CASTILLO, M.A, MESCS

SANTIAGO DE LOS CABALLEROS 2012

I

Los conceptos emitidos en esta tesis son responsabilidad de los/as sustentantes

GRUPO 10-11 REPÚBLICA DOMINICANA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SANTO DOMINGO

CENTRO UNIVERSITARIO REGIONAL DEL SANTIAGO

CURSA.


ESCUELA DE MEDICINA

XI

TÍTULO

FACTORES DE RIESGO PARA REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES

DE 40-80 AÑOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA CARDĺACA CONGESTIVA. ÁREA

DE CARDIOLOGĺA. HOSPITAL JOSÉ MARĺA CABRAL Y BÁEZ. ENERO-JULIO 2012

TESIS DE GRADO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE

DOCTOR EN MEDICINA.

SUSTENTANTES:

NIEVES LUISA HICIANO LIZARDO. DA 6420

EDGAR VARGAS HERNÁNDEZ. DA 5921

FRANCISCO ALBERTO MONEGRO TORRES. CE 4937

ASESORA:

GABRIELA CASTILLO, M.A, MESCS

SANTIAGO DE LOS CABALLEROS 2012.

II

Los conceptos emitidos en esta tesis son responsabilidad de los/as sustentantes

Índice de Contenidos

AGRADECIMIENTOS.....................................................................................................VIDEDICATORIA..............................................................................................................VIIRESUMEN.....................................................................................................................XIIABSTRACT...................................................................................................................XIII

CAPITULO I. ASPECTOS INTRODUCTORIOS..............................................................11.1 Introducción.........................................................................................................21.2 Planteamiento del Problema..............................................................................121.3 Objetivos............................................................................................................141.3.1 Objetivos General...........................................................................................141.3.2 Objetivos Específicos:....................................................................................14

CAPITULO II. MARCO TEÓRICO CONTEXTUAL Y CONCEPTUAL............................152.1 Marco Teórico Contextual..................................................................................162.2 Marco Teórico Conceptual.................................................................................172.2.1 Generalidades sobre la Insuficiencia Cardiaca..............................................172.2.2 Clasificación de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva....................................172.2.3 Epidemiologia de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.................................182.2.4 Etiología de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva..........................................192.2.5 Fisiopatología de la Insuficiencia Cardiaca....................................................212.2.6 Cuadro Clínico................................................................................................272.2.7 Diagnóstico.....................................................................................................342.2.8 Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.....................................392.2.9 Tratamiento no Farmacológico.......................................................................402.2.10 Tratamiento Farmacológico..........................................................................412.2.11 Tratamiento Quirúrgico.................................................................................462.2.12 Pronóstico de Insuficiencia Cardíaca Congestiva........................................472.2.13 Factores de Riesgo de Reingreso Frecuente en Pacientes con Insuficiencia

Cardíaca Congestiva......................................................................................................48

CAPITULO III. VARIABLES, OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Y DISEÑO METODOLOGICO..........................................................................................................52

3.1 Variables............................................................................................................533.2 Operacionalización de las Variables..................................................................543.3 Diseño Metodológico.........................................................................................57

3.3.1 Tipo de Estudio...........................................................................................573.3.2 Demarcación Geográfica............................................................................573.3.3 Tiempo de realización................................................................................573.3.4 Universo.....................................................................................................573.3.5 Muestra.......................................................................................................573.3.6 Criterios de Inclusión..................................................................................583.3.7 Criterios de Exclusión.................................................................................583.3.8 Fuente de Información................................................................................58

III

3.3.9 Procedimiento y Técnica de Recolección de Datos...................................583.3.10 Procedimiento de Análisis de los Datos...................................................593.3.11 Unidad de Análisis....................................................................................593.3.12 Principio Ético y Bioéticos.........................................................................593.3.13 Recursos..................................................................................................60

CAPITULO IV. RESULTADOS, DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES.......................................................................................................................................61

4.1 Resultados.........................................................................................................624.2 Discusión...........................................................................................................704.3 Conclusión.........................................................................................................724.4 Recomendaciones.............................................................................................73

Referencias Bibliográficas..............................................................................................75

Anexos

1. Cronograma de actividades.2. Presupuesto.3. Consentimiento Informado 4. Cuestionario Aplicado

IV

TÍTULO

FACTORES DE RIESGO PARA REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE

40-80 AÑOS DE EDAD CON INSUFICIENCIA CARDĺACA CONGESTIVA. ÁREA DE

CARDIOLOGĺA. HOSPITAL JOSÉ MARĺA CABRAL Y BÁEZ. ENERO-JULIO 2012.

V

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos en primer lugar a Dios por ser el dador de la vida y de la

sabiduría, por guiarnos en el transcurso de esta investigación y por permitirnos salir

airosos de él; gracias Dios todopoderoso por abrir todos nuestros entendimientos en los

momentos de esfuerzo y trabajo que se realizo en cada paso de esta tesis y finalmente

gracias porque en los escollos y contratiempos fortuitos encontrados en el estudio de

nuestra carrera nos diste fuerzas, valor y entusiasmo para seguir adelante y lograr

nuestros sueños.

A la Universidad Autónoma de Santo Domingo por abrirnos las puertas y por

sus facilidades extendidas hacia nosotros en todo momento y circunstancias, al Dr.

Halim Kardoch, coordinador general del internado de medicina en Santiago de los

Caballeros, por su comprensión, dedicación y ayuda incomparable hacia nosotros.

A la Lic. Gabriela Castillo que sirvió de guía e instrucción en este proceso

investigativo, más que nuestra maestra fue una amiga, agradecemos con todo el alma

todos sus consejos, sus disertaciones y esmero con que realiza su trabajo, gracias por

sus motivaciones hacia la calidad, el respeto y a confianza que brinda a sus

estudiantes.

Al área de cardiología del Hospital Regional Universitario José María

Cabral y Báez por contribuir en nuestro proyecto de investigación.

A nuestros padres, madres y familiares que contribuyeron de alguna manera en

nuestra superación. A todos aquellos que apoyaron con sus ideas y aportaciones.

A todos gracias.

Los sustentantes

VII

DEDICATORIA

A Dios todopoderoso, a quien le debo todo, quien me ha dado la fuerza y la

sabiduría para seguir este largo camino, quien me da la oportunidad de tener paz,

tranquilidad y vivir confiado en él. Salmos 4.8.

A mis padres, Augusto Nicolás Vargas Gonzales, e Yrene Altagracia Hernández

Crúz, gracias primero que nada de traerme a este mundo, la verdad es que sin ustedes

era imposible soñar hacerme médico de profesión, agradecido estoy por los consejos,

la ayuda incansable, la disciplina, el amor y el cariño que me dan, me enseňaron que

el único obstáculo que tengo soy yo mismo para cumplir mis deseos, los amo a los dos.

A Luis Rodríguez Esteves, y Adalgisa García, los cuales los considero mis

padres, gracias por sus sinceras orientaciones, los consejos, y su grata ayuda

desinteresada al desarrollo tanto de mi vida, como mi carrera, nunca los olvidare.

A mis hermanos Abel Nicolás Vargas Hernández, y Emmanuel Vargas

Hernández, quienes con su ayuda incondicional me respaldaron en todo, y me

ayudaron a entender lo importante de una familia, los quiero mucho.

A mi prima Hilda Martínez, a quien considero mi hermana, gracias por estar hay

en los momentos de angustia.

A mi familia, que son bastantes, y que tengo la dicha de tener, gracias por todo

el ánimo que me dieron para seguir adelante, y de recordarme siempre que si se

puede, en especial a mi Tía María Hernández Cruz, quien fue la persona que me

inspiro en cursar esta carrera de tanto sacrificio, con tus huellas siempre enseñándome

el camino para cumplir mis sueños.

A mis amigos Richard Moya, Williams de Jesús Medrano, Jorlyn cabrera

Domínguez, nataly Martínez, Braulio Brito, Aniolga Núñez, Claribel Osorio, Yania

Rodríguez, Dionisio Rodríguez, Winston García, quienes de alguna forma me

incentivaron, y me dieron fuerzas, me enseñaron que para cumplir una menta, hay que

llorar lagrimas de sangre, y a jugárnoslas el todo por el todo.

VIII

A mis maestros, en especial a todos aquellos que me ayudaron a forjar mi

carácter, disciplina medica, y saber de que el médico es una persona humana, capaz

de ayudar a a quienes los necesitan.

A Marian García, fuiste mi primera amiga en conocer en Santo Domingo,

gracias por tus sinceros consejos, por tu mano amiga, eres una persona muy especial,

y espero en Dios que tú también logres todas tus metas.

A mis compañeros de internado, Nieves Hiciano, Lourdes Peralta, Francisco

Monegro, y Joel Taveras, gracias le doy Dios de tener la dicha de conocer a tan bellas

personas, amados amigos ustedes más que nadie saben arduo trabajo que nos

encamino al éxito de terminar esta carrera, les aprecio, Dios los bendiga a todos.

Por último agradezco a todos aquellos que de alguna forma me ayudaron a

crecer, y cumplir este sueño.

Edgar Vargas.

IX

DEDICATORIA

A Dios por servirme de guía y por iluminarme siempre, por darme la oportunidad

de terminar mis estudios, cuando hay quienes sueñan con estudiar y no pueden, por

darme las fuerzas necesarias y la voluntad de seguir.

A mis padres, Zoila Lizardo Gómez y Bolívar Hiciano, por su apoyo

incondicional, tanto emocional como económico, por ayudarme a pesar de las

dificultades y por sus deseos de querer lo mejor para mi, no pensando nunca en sus

propios beneficios sino en el mio y por enseñarme que lo único que hay que tener para

lograr un sueño es voluntad y dedicación, no bienes materiales, principalmente a

ustedes dos lo dedico.

A mi novio, Joel Regalado, por todo su apoyo y paciencia. Por brindarme su

ayuda, que fue de mucho valor para mi. Por estar siempre a mi lado alentándome y por

todos sus consejos y recomendaciones. Que Dios te de su bendición. Siempre te

amare.

A mi generación de compañeros de Santiago, Edgar Vargas, Albert Monegro,

Lourdes Peralta y Joel Taveras, por que fueron una verdadera inspiración y apoyo,

porque juntos realizamos nuestros Sueños de luchar por llegar a lo que hoy es una

realidad, lo logramos!

A Halim Kardoch por ser nuestro defensor y nuestro coordinador en todo el

sentido de la palabra, por brindarnos desinteresadamente su ayuda.

A mis compañeros de estudio Claribel Osorio, Elizabeth Santos, Rudy Guzmán,

Jenny Meléndez y Johanna Peña, con los cuales viví durante mis estudios en la cuidad

de Santo Domingo, por estar conmigo en los buenos y malos momentos, los aprecio

de una manera especial.

Nieves Luisa Hiciano Lizardo.

X

DEDICATORIA

A Dios padre, por nunca desampararme en mi vida y carrera, porque a través de

mis amigo se manifestó siempre dándome ánimo para seguir y siempre cuidándome

donde me encontraba.

A mis padres, Cándida Torres y Bolívar Monegro, por haberme dado la vida y

hacerme la persona que hoy con orgullo soy, gracias a su esfuerzo y dedicación me

llevaron siempre por un camino de humildad, respeto y buenas costumbres, aun sin

poseer grandes recursos me dieron una educación decente, sobre todo mi madre que

se dejo su vida de lado, para que yo pudiera llegar a esta meta.

A mis abuelos, Francisco Torres (Vitin) y Melania Gutiérrez, porque siempre

estuvieron muy presentes en mi formación desde que era niño y por enseñarme

siempre buenas costumbres y a siempre saber que con esfuerzo y trabajo, se puede

forjar una vida plena.

A mis tíos todos, porque de una manera u otra me apoyaron y ayudaron en

momentos de angustia y desesperación, gracias por darme sus consejos de buena fe,

especialmente mi tía Sandra Torres, que es mi mayor ejemplo de humildad, trabajo y

de familiar ejemplar, no solo para mí, sino, para toda la familia.

A mi hermano, Omar Monegro, siempre tendrá un lugar especial en mi vida, es

una tremenda persona y ejemplo de lucha, como nos enseñaron nuestros padre.

A mi esposa, Stephany Rosario, quien fue mi pilar en más de la mitad de mi

carrera, llego para ser mi luz en un camino oscuro y tortuoso, sufrió, lloro y se alegro

conmigo, soporto que la dejara solo mucho tiempo, me comprendió y espero y siempre

le pediré a Dios que la bendiga grandemente por ser quien es, te amo.

A mis amigos de mi pueblo, José Luis Álvarez, Rodolfo Pérez, Héctor Noesi

(Pablo), Robinson Peña, Merkis Rivas, Edwin Luciano, Frank Henríquez, Janna

Rodríguez, Tony Rodríguez, Pabiel Arias, quienes compartieron mi vida, de quienes

aprendí mucho y quienes fueron los primeros en creer en mí, cuando todo esto era

XI

apenas un sueño, quienes me hicieron creer la persona más grande del mundo, con

solo ser yo, con quienes crecí y siempre apreciare.

A mis compañeros de la universidad, quienes compartieron de cerca este

proyecto de vida y quienes siempre estuvieron presente para apoyarme en las buenas

y malas, Jean Espinal, Aniolga Núñez, Braulio Brito, Almidys Fernández, Claribel

Osoria, Ruddy Guzmán, Elizabeth Santos, Johana Peña, Jenny Meléndez, William De

Jesús y muchos más.

A mis compañeros de internado y tesis, quienes compartieron conmigo el reto de

ser los primeros médicos internos de la UASD en Santiago en más de 20 años y a

quienes aprecio y admiro mucho, Lourdes Peralta, Nieve Hiciano, Edgar Vargas y Joel

Taveras.

Francisco Monegro

XII

RESUMEN

El objetivo del presente estudio fue identificar los factores de riesgo para los reingresos frecuentes en pacientes de 40-80 años de edad con insuficiencia cardíaca congestiva en el área de cardiología del Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez. El estudio corresponde a un diseño observacional, descriptivo, de colección prospectiva de corte transversal. El universo objeto de esta investigación estuvo compuesta por 90 pacientes, con una muestra de 78 usuarios. La información se obtuvo de un cuestionario como instrumento de recolección de datos, aplicado a los usuarios que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. el rango de edad más frecuente fue 60-69 años, con un total de 38 por ciento, con una edad media de 64.5 años, el sexo más frecuente fue el femenino con porcentaje de un 53 por ciento, la mayoría de estos pacientes procedían de un zona rural obteniendo un 58 por ciento de total de procedencia, la clase económica que mas reingresó fueron la clase baja con un 61 por ciento, con un nivel académico primario incompleto, reingresando de 1-3 veces en menos de un año ocupando un 45 por ciento, entre las medidas tomadas por los pacientes estuvo la disminución del consumo sal en las comidas con un 35.48 por ciento, seguido de la abstinencia de ejercicios muy forzosos con un 27.4 por ciento, y el uso de alimento diuréticos con un 24.1 por ciento, y la mayoría de los pacientes respondieron que los medicamentos tenía un precio muy alto en un 28. 3 por ciento, y un 26.86 por ciento respondieron que no cuenta con los recursos económicos para comprarlos, y un 56.6 por ciento de que no se les había orientado de su patología, entre las causas más frecuentes de reingreso estuvieron la disnea con 62 por ciento y el edema de miembros inferiores con un 60 por ciento, y la patología mas asociada a la insuficiencia cardíaca congestiva estuvo la hipertensión arterial con un 58 por ciento.

Palabras claves: Insuficiencia cardíaca congestiva; factores de riesgo; reingresos.

XIII

ABSTRACT

The aim of this study was to identify risk factors for frequent readmissions in patients 40-80 years of age with congestive heart failure in the area of cardiology at the University Regional Hospital Jose Maria Cabral y Báez. The study corresponds to an observational, descriptive, prospective collection of cross section. The universe under investigation consisted of 90 patients, with a sample of 78 users. The information was obtained from a questionnaire and data collection instrument, applied to users who met the study inclusion criteria. The age range was 60-69 years more frequently, with a total of 38 percent, with a mean age of 64.5 years, was the most frequent sex with female percentage of 53 percent, most of these patients came from obtaining a rural area 58 percent of total origin, economic class over lower class were readmitted with 61 percent, with an incomplete primary school level, reentering 1-3 times in less than one year occupied by 45 percent, among the measures taken by patients was the reduction of salt in food consumption with 35.48 percent, followed by abstinence from exercise really forced with 27.4 percent, and the use of diuretics food with a 24.1 percent , and most patients responded that the drugs had a high price by 28. 3 percent and 26.86 percent said they do not have the financial means to buy them, and a 56.6 percent chance that they were not oriented in their pathology, among the most common causes of readmission were dyspnea in 62 percent and edema of lower limbs with 60 percent and more pathology associated with congestive heart failure with hypertension was 58 percent.

Keywords: Congestive heart failure, risk factors readmissions.

XIV

CAPITULO I. ASPECTOS INTRODUCTORIOS

1

1.1 INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca es un conjunto de signos y síntomas clínicos que

afectan al musculo cardíaco de una persona, que puede o no tener un componente

hereditario, como también puede ser adquirido, acompañado de anomalías

estructurales y/o funcionales de este, llevando a la persona a ser hospitalizado y

degradando la calidad de vida de esta. Aunque existen múltiples causas para el

desarrollo de esta, se ha encontrado mayor riesgo en pacientes con hipertensión

arterial y arteriopatia coronaria. En estos pacientes se ve un incremento de ingresos

hospitalarios en los meses de invierno, constituyéndose así el clima un factor de riesgo,

sobre todo en países fríos, así mismo también los adultos mayores son los más

afectados. En países latinoamericanos de clima tropical, el clima no constituye un factor

importante, siendo el hecho del subdesarrollo, la pobreza y la falta de educación,

quienes toman importancia en el riesgo de sobrevida de estos pacientes. 1

Debe saberse que no todos los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen el

mismo pronostico, debido a que la enfermedad conlleva un proceso degenerativo y

mediante el cual se evalúa su clasificación, siendo la de la New York Heart Association,

la más usada, en la cual se puede colocar a cada paciente en un renglón según su

estado clínico, viviéndose así la afección de menor a mayor, desde la clase funcional I,

hasta la clase funcional IV, siendo esta la que mas degenera la calidad de vida del

paciente, así como también, la que representa mayor riesgo de muerte, 30 a 70%

anual, entre los pacientes con insuficiencia cardíaca, en cambio este índice cae a un 5

a 10% en pacientes con moderada sintomatología, como son aquellos clasificados en

la clase funcional II.

La insuficiencia cardíaca es una entidad mundial, constituyendo hasta un 2 por

ciento de la población en países industrializados. Esta afecta a personas de toda raza

y sexo y aumenta el riesgo con la edad siendo los adultos mayores los más afectados,

aumentando de 6 a 10 por ciento en mayores de 65 años. La calidad de vida se

afectada, así como la producción del individuo, debida a las limitaciones que provoca la

1 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.

2

enfermedad, representando para el sistema de atención publico un carga excesiva, ya

que estos pacientes requieren una atención médica especializada, debido a los

constantes reingresos hospitalarios. 2

Existen múltiples causas de insuficiencia cardíaca, siendo la arteriopatia

coronaria y la hipertensión arterial, las causas más frecuentes en países

industrializados, constituyendo hasta el 60 por ciento de las insuficiencias en hombres y

mujeres. Aunque estas son causas claras, existe un porciento de las insuficiencias en

las cuales la causa no es explicable o no conoce. Otras entidades asociadas son,

infarto agudo al miocardio, trastornos valvulares cardiacos, trastornos vasculares

pulmonares, quimioterapia, entre otros. En estudios genéticos, se han tratado de

explicar algunas causas asociadas, aunque en menor proporción.3

En la insuficiencia cardíaca se ve afectada la contractilidad del corazón y esta

ocurre cuando hay un cambio en la estructura del corazón, el cual puede tener como

habíamos mencionado, diversas causas. El inicio del daño, puede ser de inicio

progresivo o súbito y de inicio insidioso. Muchos pacientes se mantienen asintomáticos,

a pesar de tener algún tipo de daño en el musculo cardíaco, lo que los expertos

atribuyen a los diferentes mecanismos compensadores, que se desencadenan con la

lesión cardíaca. Entre los mecanismos más mencionados, se encuentran el sistema

renina-angiotensina-aldosterona, incremento de la contractilidad miocárdica, entre

otros.4

La forma que toma el corazón, es consecuencia de una serie de eventos, los

cuales llevan a la denominada remodelación ventricular, entre estos están, la hipertrofia

del miocito cardíaco, perdida de contractilidad de este, entre otros.

Para el diagnostico de insuficiencia cardíaca, se deben tener en cuenta el medio

en el que nos encontramos, ya que como podrán encontrar en el texto, la epidemiologia

varia en muchas partes del mundo, así como también tener claras las herramientas

disponibles a utilizar, para llegar al diagnostico, sin olvidar que un buen expertísio

2,3,4 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.

3

4

3

clínico, puede darnos este. Es ideal empezar preguntando si el paciente tiene

antecedentes mórbidos de alguna entidad asociada a insuficiencia cardíaca. Muchos

síntomas como la taquicardia, entre otros, se relacionan al diagnostico de insuficiencia

cardiaca.5

La disnea, en cualquiera de sus presentaciones, es el síntoma más presente en

los pacientes con insuficiencia cardíaca, pero esta no está solo relacionada con esta,

por lo que deben tenerse en cuanta otra entidad. La disnea paroxística nocturna es la

presentación más común de disnea en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

El diagnostico de insuficiencia se justifica con la clínica del paciente, así como

con el uso de medios diagnósticos, como el ecocardiograma, electrocardiograma,

radiografía de tórax, entre otros. La resonancia magnética aporta datos en cuanto a

daños valvulares y es muy importante para establecer pronóstico en la hipertensión

pulmonar, que una complicación o una causa de insuficiencia cardíaca. Existen criterios

diagnósticos, para el diagnostico de insuficiencia cardíaca, tales como los criterios de

Boston y los criterios de Framingham, los cuales orientan a un diagnostico basado a en

la sintomatología del paciente.6

El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca es bastante tedioso,

debido a los diversos factores que implica. Sin embargo existen dos pilares principales

para el tratamiento, el de tipo no farmacológico y el farmacológico, estos dependerán

de la condición en la que se encuentre el paciente, basados en la clasificación de la

New York Heart Association (NYHA). Los pacientes con insuficiencia clase funcional I,

el principal objetivo es cuidar el corazón de las afecciones que pudieran llevar a hacer

sintomático al paciente, principalmente los efectos humorales del propio organismo, en

cambio los pacientes de clase funcional II-IV, el tratamiento se orienta a paliar los

síntomas y evitar el deterioro progresivo del corazón. Para que el tratamiento sea

efectivo, deben involucrarse el paciente, el médico y los familiares, para formar una

estrategia terapéutica eficiente.7


6 Nieminen et al. Guías de Practica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda 2007.


4

El tratamiento no farmacológico se orienta a todo paciente con ICC, basándose

principalmente en el estilo de vida, en cuanto a la alimentación y la actividad física. En

cambio el tratamiento farmacológico se basa en la capacidad del corazón para manejar

el gasto cardíaco, siendo dividido el tratamiento en dos grupos, los pacientes con

fracción de eyección mayor de 40 por ciento y los que tienen fracción de eyección

menor de 40 por ciento. Entre los principales fármacos utilizados en el tratamiento de

insuficiencia cardiaca están: diuréticos, inhibidores de hormona convertidora de

angiotensina, betabloqueadores, antagonistas de la aldosterona, digitalicos,

antiagregantes y anticoagulantes, antiarritmicos, entre otros.

El tratamiento quirúrgico es la última elección ante la falla del tratamiento

farmacológico. Estas son tomadas en cuanta para mejorar la circulación y tratar de

prolongar el tiempo de vida del paciente. Entre las intervenciones mecánicas se cuenta

con las siguientes: dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo, globo de

contrapulsación intra-aórtica y trasplante cardíaco.8

El pronóstico de la enfermedad es desfavorable y dependerá de cómo

respondan cada paciente a su tratamiento y la rigurosidad con la que se maneje la

enfermedad, como también de todas las medidas que se tomen para evitar el deterioro

del individuo, siendo la edad un factor de más cuidado, siendo la sobrevida

proporcionar a la edad, a mayor edad, mayor riesgo de muerte.9

Múltiples factores motivan el reingreso de los pacientes con insuficiencia

cardíaca, los cuales deterioran cada vez más la calidad de vida de estos, lo que llama

la atención interesada de saber cuáles son los factores que llevan la hospitalización o

reingreso frecuente. Aunque son múltiples los factores, se sabe que mucho de estos se

pueden modificar y otros no. Ejemplos de los modificables son, abandono del

tratamiento o dosis inadecuadas, nivel socio-económico bajo, entre otras y entre los no

modificables y aunque escapan del propósito de la investigación, podemos citar, edad,

sexo y raza.10

8 Suerta y Kirwood, Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva, 2006.

9 García Sánchez, Historia natural de la Insuficiencia Cardíaca. Pronóstico y comorbilidad, 2006.

10 Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia Cardíaca, 2002.

5

En este estudio se tiene como propósito determinar cuáles son los factores de

riesgos que llevan a un usuario con insuficiencia cardíaca congestiva a ser reingresado

en un periodo de un año, y que medidas se pudieran recomendar a las autoridades

pertinentes para que estos pacientes que cursan con esta enfermedad puedan tener

una mayor sobrevida sin tener que reingresar tanto al área de cardiología.

Galofre, San Vicente, Gonzales, Planas, et al, en el (2004) realizaron un estudio

con 204 pacientes sobre la morbi-mortalidad de insuficiencia cardíaca congestiva y

factores predictores de reingreso, arrojando los siguientes resultados: una edad media

de 78 años, donde el 66 por ciento de estos pacientes eran mujeres, y plantearon que

la diabetes en 36,4 por ciento y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con un

23,4 por ciento fueron las enfermedades asociadas más destacadas. La cardiopatía

isquémica (CI) fue la causa más frecuente (33,4 por ciento). La estancia media fue de

10 días. Se detectó disfunción sistólica en el 34 por ciento. La tasa de reingreso a los 6

meses fue del 43 por ciento. Los pacientes con insuficiencia renal (p < 0,04), con

insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) previa (p < 0,02) y con clase funcional más

deteriorada (p < 0,02) tuvieron mayor índice de reingreso.11

En Madrid Dis-Lois Palomares D., de la Iglesia Martínez F., Miguel N. en el (2002),

realizó un estudio de Cohorte prospectiva en el Complejo Hospitalario Juan Canalejo

en Coruña a pacientes que sobrevivieron a un ingreso hospitalario, se identificó que

dentro de los motivos principales de ingreso figuraba la insuficiencia cardíaca

congestiva. La tasa de reingreso a los 10, 28 días y 3 meses fue, respectivamente, de

3,6, 9,7 y 13,3%. El factor pronóstico independiente de reingreso a los 10 días fue el

número de días ingresado el año previo. A los 28 días y a los 3 meses el único factor

independiente fue el número de ingresos en los 3 años previos y se llego a la

conclusión de que los factores más importantes para llevar al paciente a un nuevo

ingreso son los no modificables, siendo la edad y el sexo la mayor causa.12

11 Galofre; San Vicente; Gonzales; Plana;, Vila, Grau. Morbi-mortalidad de los pacientes ingresados por insuficiencia

cardiaca. Factores predictores de reingreso. 2004121 2

Palomares D., de la Iglesia Martínez F., Miguel N., Factores predictores de reingreso hospitalario no planificado en pacientes dados de alta de

una unidad de corta estancia medica, 2002Jiménez; muñoz; García; Gómez; Gómez Hernández, de Teresa, Evolución de las hospitalizaciones por

insuficiencia cardíaca en Andalucía en la última década, 2000

6

Jiménez, muñoz, Gómez Hernández, de Teresa, et al, en el 2000 analizaron las

tendencias de las hospitalizaciones en el Hospital Clínico Universitario Virgen de la

Victoria, Andalucía, tomando los datos de la Encuesta Nacional de Morbilidad

Hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística, donde concluyeron que el número

absoluto de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en mayores de 45 años pasó

de 4.345 en 1990 a 10.153 en el año 2000, lo que representa un enorme crecimiento

en la tasa de hospitalización y correspondió al 14,2% de los ingresos en España en el

año 2000. El aumento se centró en mayores de 65 años y las tasas estandarizadas

fueron ligeramente superiores en mujeres que en hombres, y que las hospitalizaciones

por insuficiencia cardíaca congestiva constituyen uno de los principales gastos

sanitarios en España.13

En Barcelona, Chivite; Formiga; Morera; Pujol en el año 2004, en un servicio de

medicina interna se estudiaron 136 pacientes reingresados por insuficiencia cardiaca

en un período de 3 años, a contar desde el ingreso índice, de los cuales 19 por ciento

presentaba antecedentes de cardiopatía isquémica y el 60,5 por ciento, de

hipertensión. En los 3 años posteriores al ingreso índice, el 58 por ciento de los

pacientes reingresó en una ocasión y el 42 por ciento restante en 2 o más. Al término

del seguimiento el 46 por ciento de los pacientes había fallecido; en un 75 por ciento de

los casos la muerte sobrevino por progresión de la IC o muerte súbita, y en el 25 por

ciento restante, por causas independientes de la ICC. Las variables asociadas a

mortalidad en el análisis fueron mayor comorbilidad, mayor número de ingresos por

ICC descompensada previos al ingreso índice y haber experimentado más de 2

reingresos durante el período de seguimiento; en cambio, la edad, el sexo, el tipo de

cardiopatía, la duración del ingreso índice, la ausencia de evaluación ecocardiográfica,

la prescripción de tratamiento inadecuado al alta no se asociaron a una mayor

mortalidad.14

13 Jiménez; muñoz; García; Gómez; Gómez Hernández, de Teresa, Evolución de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en Andalucía en la

última década, 2000.

13

1414 Chivite; Formiga; Morera; Pujol. Insuficiencia cardíaca en el anciano: una causa frecuente de reingreso hospitalario, 2004

7

J. L. Alonso Martínez, B. Llorente Díez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta

Echezarreta, C. González Arencibia en el 2001 en un Servicio de Medicina Interna.

Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra, durante 11 meses recolectaron a través de

cuestionarios el número de reingreso, factores de riesgo de los mismos, la causa

desencadenante del reingreso y la enfermedad causante. De un total de 312 pacientes,

la insuficiencia cardiaca fue la más importante en número, (edad media 67,93±15,5, 64

por ciento varones, estancia media 7,75±4,35 días). Fueron reingresos 111 (35,5 por

ciento) de ellos, No hubo diferencias en edades, sexo ni estancia media.52 por ciento

eran hombres y 48 por ciento mujeres, con una edad media de 70,18±12,20 años, que

cursaron una estancia media de 8,03±4,81 días. Procedían de área rural 52 (47 por

ciento) de los pacientes, y de área urbana 59 (53 por ciento). Noventa y cuatro

pacientes (85 por ciento) vivían en ambiente familiar. El ambiente familiar (modo de

vida) no tuvo influencia en los reingresos. La causa más frecuente de reingreso fue el

empeoramiento de la enfermedad crónica, pero hasta el 39 por ciento de los reingresos

son debidos a causas modificables (manejo ambulatorio inadecuado, iatrogenia, mal

diagnóstico previo). El tiempo transcurrido desde el último ingreso fue de 8,99±11,96

meses. El número de ingresos previos era de 3,22±2,25. Concluyeron que la tasa de

reingreso verdadero es de 26 por ciento, siendo la insuficiencia cardíaca (13 por ciento)

y las enfermedades respiratorias crónicas las principales enfermedades, con tendencia

a ocurrir más en mujeres. Hasta 39 por ciento de los reingresos pueden ser

prevenibles. Existe un fenómeno de facilitación en el número y en el tiempo de

reingreso con bajo índice de consulta con atención primaria. Los factores de riesgo

asociados a reingreso verdadero son el multi-ingreso, el reingreso temprano, el tener

un reingreso evitable y tener como causa de reingreso iatrogenia, manejo ambulatorio

inadecuado, empeoramiento de enfermedad crónica y diagnóstico previo erróneo.15

Montes, Rey, Mediero, González, Pérez, del Campo, et al, en el (2006), realizaron

un estudio las variaciones estacionales en el ingreso de pacientes con insuficiencia

15

8

cardiaca congestiva en el Hospital Meixoeiro, Vigo, donde el Servicio de

Documentación Clínica del Hospital Meixoeiro les facilitó datos clínicos y estadísticos,

estudiando también tasas de hospitalización y mortalidad en Cardiología, Medicina

Interna y Geriatría, que atendieron al 81% de todas las ICC ingresadas, donde

descubrieron que hubo un significativo aumento de hospitalizaciones invernales por

ICC y se sugirió que aquellas medidas dirigidas al control de este creciente problemas

deberían tomar en cuenta estas observaciones.16

A los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva se les debe asegurar,

mediante un adecuado manejo en el tratamiento, una mejor calidad de vida, que

incluya un menor número de hospitalizaciones en la medida de lo posible. El hecho de

que se padezca de esta patología no significa que haya que resignarse a repetidas

visitas a las salas de internamiento de un centro hospitalario. Es por ello que se hace

necesario estudiar el fenómeno del reingreso en pacientes con insuficiencia cardíaca

congestiva descompensada, tomando en cuenta que el simple hecho de ser víctima de

esta enfermedad ya es bastante para el individuo, por ser esta portadora de graves

síntomas, inhabilitante por excelencia y malgastadora por la exigencia de su

tratamiento.

La gran problemática de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva es

la elevada incidencia de reingresos en menos de un año, asociada a un aumento en la

mortalidad, y de ahí el impacto socioeconómico de la insuficiencia cardíaca

congestiva, por lo que es de gran importancia conocer los factores de riesgo que

predisponen a que estos pacientes reingresen frecuentemente.

Tomando en cuenta que la mayoría de los pacientes reingresados por

insuficiencia cardiaca congestiva están en un nivel socioeconómico bajo, condición que

impera en países subdesarrollados, incluyendo a República Dominicana. Se hace

necesario dar luz los factores de riesgo que intervienen en dichos reingresos ya que

esto podría contribuir a concientizar a las autoridades para que tomen en cuenta

1615 J. L. Alonso Martínez, B. Llorente Díez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta Echezarreta, C. González Arencibia, reingreso hospitalario en

Medicina Interna. Hospital de Navarra. 2001 Montes, Rey, Mediero, González, Pérez, del Campo, et al, variaciones estacionales en el ingreso de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva

en el Hospital Meixoeiro, 2006.

9

mejores medida preventivas ante un problema al cual con las herramientas ya

existentes en salud pública, no han podido dar una solución concreta.

Es importante realizar el estudio porque los resultados podrían servir para motivar

en cada profesional, en especial a los medico cardiólogos, el celo por aportar una

solución ante la aparición de este problema que atenta contra la vida de un igual. Con

el fin de aportar datos que permitan a la autoridades saber los factores de riesgo, a fin

de prevenir dentro de lo posible el reingreso frecuente de los pacientes con

insuficiencia cardíaca congestiva y así mejorar la calidad de vida de estos, al disminuir

sus factores de riesgo y a la vez disminuir la mortalidad por dicha enfermedad, se

realizo esta investigación.

Los resultados podrán servir de marco de referencia a otros interesados en

profundizar sobre el presente tema; además, para que a los médicos cardiólogos les

puedan servir para la toma de decisiones en el manejo de esta patología. También,

para que se pueda valorar como antecedente ya que luego de una revisión bibliográfica

exhaustiva se comprobó que existe poca información sobre este tipo de investigación

acerca de esta patología en el país.

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva son aquellos que presentan

reducción en la capacidad de mantener un gasto cardiaco adecuado para las

demandas sanguíneas de la economía del organismo. Anthony Fauci et. al, en el 2008,

publicaron en su libro, que es importante recordar que la insuficiencia cardiaca es una

10

complicación de otra patología existente, siendo la isquemia miocárdica e hipertensión

arterial las más comunes.1718,

Durante la realización de las prácticas clínicas en el área de cardiología en el

centro de salud asignado para tales fines durante la formación académica se pudo

observar que entre los factores más frecuentes de reingreso de los usuarios con

insuficiencia cardíaca congestiva se encontraron la falta de recursos económicos para

la compra del medicamento, el no recordar el horario de los medicamentos, no

adaptación de el manejo domiciliario con respecto a la disminución de sal en las

comidas, los hábitos tóxicos, como la ingesta de tizanas, cafeína, alcohol, tabaco, etc.

También en el periodo del internado rotatorio de medicina al verse el reingreso masivo

en menos de un año de los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva

descompensada aproximadamente de 40-80 años de edad en el hospital universitario

José María Cabral y Báez se ha despertado la curiosidad de determinar porque se

reingresan estos pacientes en un periodo tan corto de tiempo y cuáles son los factores

de riesgo que aceleraron este evento. 18 19

Se eligió este centro por ser regional, por contar con un flujo tan masivo de

pacientes en el área de cardiología y por las características del paciente que lo

asisten, que en su mayoría son de escasos recursos, condición que favorece la

patología en cuestión.

Como los pacientes más afectados por insuficiencia cardiaca son los de edad

adulta avanzada, por las características de su fisiopatología, se enfocaran el estudio en

usuarios de 40-80 años.

Cabe resaltar que la insuficiencia cardíaca congestiva como complicación de otras

patologías, a su vez presenta otras complicaciones entre las que se encuentran el

edema agudo del pulmón, la falla cardiaca, y la disnea de reposo, que aunque sea un

17 Anthony Fauci. et al, Medicina Interna, 2008

18

1918 Fernández galante; Gonzales sarmiento; características clínicas y terapéuticas de los pacientes ingresados en un

servicio de medicina interna por insuficiencia cardíaca. 2006

11

síntoma, es la causas más importante por la cual el paciente asiste a la emergencia de

un hospital. La mayoría de los ingresos a centros de salud y las muertes atribuibles a

la insuficiencia cardiaca se producen en personas de más de 65 años, teniendo las

causas para las complicaciones de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva se

dividen en modificables “optimización del tratamiento, factor socioeconómico, dieta,

estación de año, alta a destiempo, mal manejo del ingreso previo, entre otros y no

modificables (Edad, sexo y raza)”. 19 20

Ante la situación ya descrita se presenta la siguiente interrogante.

¿Cuáles son los factores de riesgo para reingresos frecuentes en pacientes de

40-80 años de edad con insuficiencia cardíaca congestiva en menos de un año en el

hospital José María Cabral y Báez, enero-julio del 2012?

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 Objetivos General

Identificar los factores de riesgo para reingresos frecuentes en pacientes de

40-80 años de edad con insuficiencia cardíaca congestiva en menos de un año en el

hospital José María Cabral y Báez, enero-julio del 2012

2019 . Grupo de trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Medicina Interna, La insuficiencia cardiaca en los servicios de medicina

interna, 2002

12

1.3.2 Objetivos Específicos:

Determinar las características socio-demográficas de los pacientes que

reingresa por insuficiencia cardíaca congestiva.

Determinar el número de reingresos de los pacientes con insuficiencia cardíaca

congestiva en el periodo de estudio.

Determinar el factor de riesgo más frecuente en los pacientes que reingresan

por insuficiencia cardíaca.

Identificar las patologías asociadas al reingreso por insuficiencia cardíaca

congestiva.

13

CAPITULO II. MARCO TEÓRICO CONTEXTUAL Y CONCEPTUAL

14

2.1 MARCO TEÓRICO CONTEXTUAL.

El Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, cuenta con una

población de trabajo de más de tres mil quinientos empleados. El lugar de estudio

cuenta con un área de cardiología, que consta de 4 habitaciones dividida en dos

cubículos, con dos camas en cada uno de los cubículos con un total de 16 camas,

compuesta cada habitación con un baño en común para cada cubículo, un estante

pequeño para cada cama, un abanico de techo para cada cubículo, cada cubículo

consta de una toma de oxigeno. Hay 7 médicos cardiólogos y 4 médicos residentes de

cardiología. El personal de enfermería está compuesto por 30 enfermeras auxiliares, y

tres enfermeras graduadas, estas últimas coordinadoras del área en las tres tandas del

turno, además de una secretaria para el área. La zona demarcada tiene un área de

cuidados intensivos coronarios muy bien equipada para recibir a los pacientes que

cursen con complicaciones provocadas por insuficiencia cardíaca congestiva, entre

otras patologías, contando con 8 camas mas aparte de las ya mencionadas, también

tiene una estación de enfermería, un estar medico, un baño para las visitas, tanto de

hombres como de mujeres, una oficina de enfermería y un estar de enfermería con su

baño solo para el personal.

15

2.2 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL.

2.2.1 Generalidades sobre la Insuficiencia Cardiaca

Definición de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

Es un conjunto de signos y síntomas clínicos que afectan el corazón de una

persona, que puede o no tener un componente hereditario, como también puede ser

adquirido, acompañado de anomalías estructurales y/o funcionales de este, llevando a

la persona a ser hospitalizado y degradando la calidad de vida de esta. 2021

2.2.2 Clasificación de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

Aunque se ha avanzado mucho en cuanto al manejo, valoración y tratamiento de

la insuficiencia cardiaca, el desarrollo de síntomas en esta lleva consigo un mal

pronóstico. Algunos estudios de poblaciones hablan de un índice de 30 a 40% de

fallecimientos en menos de un año, luego del diagnostico de insuficiencia cardiaca, 60

a 70% fallece en los primeros 5 años, siendo la mayor causa el empeoramiento de la

insuficiencia cardiaca, que puede ser debido a un hecho súbito, como la arritmia

ventricular. No es fácil saber que pronostico tendrá cada paciente individual, pero

cuando los pacientes se encuentran en la clase IV de la New York Heart Association

(NYHA) (presencia de síntomas en reposo), se presentan tasas de mortalidad de 30 a

70% anualmente, en cambio esta tasa disminuye a un 5 a 10%, en los pacientes que

tienen síntomas al realizar actividad moderada (clase II de la NYHA). Es claro ver que

el estado funcional del paciente es un factor pronóstico de importancia en los

resultados que se esperan del paciente. 21 22

2120 De la Serna F. Insuficiencia Cardíaca Crónica, Argentina, 2007.


16

Clasificación de la New York Heart Association.

Capacidad Funcional Valoración Objetiva

Clase I Pacientes que no tienen limitación de sus actividades

físicas, pero que tienen enfermedad cardiaca. La actividad

normal no les causa síntomas.

Clase II Pacientes con enfermedad cardiaca y ligera limitación de

sus actividades físicas. Estos no presentan síntomas en

reposo, pero si a la actividad normal como: palpitaciones,

fatiga, dolor anginoso y disnea.

Clase III Pacientes con enfermedad cardiaca, que presentan una

notoria limitación de sus actividades físicas. Estos no

tienen síntomas en reposo. Las actividades menores a las

normales, les producen sintomatología (palpitaciones,

fatiga, dolor anginoso y disnea).

Clase IV Pacientes con enfermedad cardiaca que no pueden realizar

ningún tipo de actividad física. Pueden presentar síntomas

de insuficiencia cardiaca o síndrome anginoso incluso en

reposo. Estos aumentan con la mínima actividad.

Cuadro # 1, Fuente: Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Principios de Medicina Interna edición

2.2.3 Epidemiologia de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

La insuficiencia cardiaca es un problema que afecta a millones de personas en

todo el mundo. En países industrialmente avanzados la prevalencia es de un 2%. La

prevalencia de esta se ve incrementar con la edad, en mayores de 65 años es de 6 a

10%. Relativamente la incidencia de la insuficiencia cardiaca es mayor en varones que

en mujeres, pero el hecho de que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida,

estas presentan el 50 por ciento de los casos de insuficiencia cardiaca. Durante la vida

el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca es de uno en cada a los 40 años de edad

en Estados Unidos y Europa. Los tratamientos para las cardiopatías como el infarto al

miocardio, arritmias y Valvulopatia cardiacas, que se usan en la actualidad, al parecer

aumentan en parte la prevalencia general de insuficiencia cardiaca, lo que les permite a

17

los pacientes sobrevivir por periodos más extensos. La falta de estudios en las

poblaciones más pobres, hace imposible delimitar la prevalencia y el riesgo de padecer

insuficiencia cardiaca en estas regiones, ya que no hay estudios poblacionales que

aporten los datos necesarios. Estudios epidemiológicos han demostrado que los

pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca, presentan una fracción de expulsión

conservada o normal (≥40 a 50 por ciento), estos estudios desmienten la creencia que

existía, de que, la insuficiencia cardiaca se originaba por disminución de la fracción de

expulsión del ventrículo izquierdo. Los pacientes con insuficiencia cardiaca se clasifican

en términos generales en dos grupos: 1) Insuficiencia cardiaca con conservación de la

fracción de expulsión, que se denominada, insuficiencia diastólica y 2) Insuficiencia

cardiaca sin disminución de la fracción de expulsión, que se denomina, insuficiencia

sistólica. 2223

El tiempo y costo de los tratamientos que se incluyen en la insuficiencia

cardiaca, afectan progresivamente la capacidad de producción del individuo, debido a

las múltiples limitaciones funcionales que esta conlleva. La calidad de vida se hace

estresante. Desde la perspectiva de la salud pública, los pacientes con insuficiencia

cardiaca, debido a su falta de producción, provocan al sistema público, una carga

excesiva, ya que estos son hospitalizados reiteradamente, requiriendo atención médica

especializada. 23 24

2.2.4 Etiología de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

Anthony Fauci en el 2008, menciona que toda anomalía que lleve a la afectación

de la estructura y/o función del ventrículo izquierdo, puede conllevar al paciente a

padecer insuficiencia cardiaca. Aunque existen diferencias marcadas entre los

pacientes con fracción de expulsión conservada y los que tienen esta disminuida, en la

causa de la insuficiencia cardiaca, existen similitudes en la causa de estos dos

trastornos. En países industrialmente avanzados, la causa que más se ha asociado en

hombres y mujeres, a insuficiencia cardiaca, es la arteriopatia coronaria, explicando


2423 Grupo de trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de Medicina Interna, La insuficiencia cardiaca en los servicios de medicina

interna, 2002

18

esta casi 60 a 75 por ciento de insuficiencias. También la hipertensión arterial ayuda en

un 75 por ciento de los pacientes, a la aparición de insuficiencia cardiaca, en esto se

incluyen la mayoría de los pacientes con arteriopatia coronaria. La hipertensión arterial

y la arteriopatia coronaria interactúan, incrementando el riesgo de padecer insuficiencia

cardiaca, así como también, la diabetes mellitus. 24 25

Tabla 1

Causas de la insuficiencia cardiaca

Disminución de la fracción de expulsión (<40%)

Arteriopatia coronaria Miocardiopatía dilatada no isquémicaInfarto miocárdico Trastornos familiares/genéticosIsquemia miocárdica Trastornos infiltrativosSobrecarga crónica de presión Daños inducidos por toxico/fármacosHipertensión Trastornos metabólicosValvulopatia obstructiva VíricaSobrecarga crónica de volumen Enfermedad de ChagasValvulopatia con insuficiencia Trastorno del ritmo y la frecuenciaCortocircuito intracardiaco (de izquierda a derecha)

Bradiarritmias crónicas

Cortocircuito extracardiaco Taquiarritmias crónicas

Conservación de la fracción de expulsión (>40-50%)

Hipertrofia patológica Miocardiopatía restrictiva

Primaria (miocardiopatía hipertrófica) Trastornos infiltrativos (amiloidosis, sarcoidosis)

Secundaria (hipertensión) Enfermedades por almacenamiento (hemocromatosis)

Envejecimiento FibrosisTrastornos endomiocardicos Trastornos vasculares pulmonares

Corazón pulmonar (cardiopatía pulmonar)Estados de alto riesgo cardiaco

Trastornos metabólicos Requerimientos excesivos de flujo sanguíneo

Tirotoxicosis Cortocircuito arteriovenosa sistémicoTrastornos nutricionales(beriberi) Anemia crónica

Cuadro # 2, Fuente: Tomado y modificado Anthony S. Fauci et al, Harrison Principios de Medicina Interna, edición 17.


19

Anthony Fauci et al, en el (2008), refiere que en la insuficiencia cardiaca con

disminución de la fracción de expulsión, la causa exacta es desconocida en 20 a 30%

de los casos. La miocardiopatía dilatada, puede ser ocasionada en pacientes con

historia de alcoholismo o que hayan sido sometidos a quimioterapia. Es notable la

mayor presencia de miocardiopatía dilatada de origen genético específico, como

consecuencia de un daño a este. La miocardiopatía dilatada es mayormente heredada

familiarmente de forma autosómica dominante 25 26.

En los genes que tienen que ver con la codificación de las proteínas del

citoesqueleto, se han observado mutaciones, ejemplos de estas son: miosina cardiaca

y de proteínas de membrana nuclear como la lámina. Patologías de componentes

distroficos como la distrofia de Becker, del Cinturón Escapular y la distrofia de

Duchenne, se asocian a miocardiopatía dilatada. La anemia y las fistulas arteriovenosa,

tienen en común el aumento del gasto cardiaco, pero el corazón sano es muy raro que

cursen con insuficiencia cardiaca. En este mismo orden, la presencia de una condición

de tipo cardiopatía estructural subyacente, en pacientes con estas condiciones ya

mencionadas, podrían hacer evidente una insuficiencia cardiaca.

2.2.5 Fisiopatología de la Insuficiencia Cardíaca

Luego de una lesión o daño al musculo cardiaco, o más especifico aun, de la

perdida de los miocitos funcionales cardiacos, Fauci (2008) dice que se inicia un

trastorno que progresa a partir de esta lesión, podría existir de igual modo, una

incapacidad del miocardio para generar fuerza, lo que tendría como resultado que el

corazón no pudiese contraerse de manera normal. El daño inicial puede tener múltiples

causas así como también un inicio progresivo o súbito, el mejor ejemplo de un daño

inicial súbito es el infarto al miocardio y de un inicio progresivo o insidioso, la

sobrecarga hemodinámica, que puede ser de presión o de volumen, otro tipo de inicio

puede ser de origen hereditario como en el caso de muchas miocardiopatías genéticas.

Todos estos daños, no importando su tipo de inicio, tienen en común que, todos de

alguna manera causan una reducción en la capacidad del corazón como bomba. En la

mayoría de los casos, los pacientes tienen muy poca sintomatología o ninguna, luego

2625 Anthony Fauci, et al, medicina interna, 2008.

20

de la reducción inicial de la capacidad del corazón como bomba, o solo llegan a

presentar síntomas después de un tiempo con la disfunción cardiaca. Si bien es cierto

que se necesita la disfunción del ventrículo izquierdo, no es menos cierto que este por

si solo cause el síndrome de insuficiencia cardiaca. 26 27.

El mismo Autor refiere también refiere que aun es desconocida la causa por la

cual los pacientes que presentan disfunción del ventrículo izquierdo, pueden estar

asintomáticos, pero una explicación podría ser, por los mecanismos que se

desencadenan en presencia de una lesión cardiaca o de esta misma disfunción

ventricular izquierda o bien de ambas, lo que puede mantener al paciente sin síntomas

por meses o años. Los mecanismos compensadores que se presentan en presencia de

estas lesiones o disfunciones, se han descrito durante largo tiempo, dentro de estos

están:

1. La activación del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (RAA) y del

sistema nervioso adrenérgico, estos participan manteniendo el gasto cardiaco con el

aumento de la reabsorción de sal y agua.

2. El incremento de la contractilidad miocárdica. Además de estos se activan los

vasodilatadores y en estos se incluyen, los péptidos auricular y encefálico natriureticos

(ANP y BNP), prostaglandinas (PGE2 y PGE1) y oxido nítrico (NO), estos evitan una

excesiva vasoconstricción periférica. Factores como la edad, sexo, genética y entorno,

pueden influir en los mecanismos compensadores, los cuales tienen la capacidad de

modular funcionalmente al ventrículo izquierdo en un entorno fisiológico/homeostático,

de manera que el paciente conserve su capacidad funcional o que esta disminuya en

pequeña medida.

De esta manera se puede mantener un paciente con síntomas leves o sin

síntomas hasta por años. Sin embargo en algún tiempo estos mismos pacientes,

presentaran síntomas evidentes, que aumentaran la morbilidad y mortalidad de estos.

Es desconocido el mecanismo exacto, mediante el cual se pasa a la insuficiencia

sintomática, pero se sabe que cuando esto ocurre, se acompaña de un incremento de

2726 Anthony Fauci, et al, Medicina Interna, 2008.

21

la activación de los sistemas neurohormonales, adrenérgicos y de citocinas, que

provocan en el miocardio, una serie de cambios adaptativos, que se conocen como

remodelación del ventrículo izquierdo.

Activación de los Sistemas Neurohormonales en la Insuficiencia Cardíaca

Anthony Fauci et al, (2008) menciona que en los pacientes con insuficiencia

cardiaca, como consecuencia de la disminución del gasto cardiaco, la carga en los

baroreceptores de alta presión también disminuye, recordando que estos se

encuentran en el ventrículo izquierdo, seno carotideo y arco aórtico. La disminución de

la carga genera señales aferentes al sistema nervioso central (SNC) y estas a su vez

estimulan los centros cardioreguladores en el encéfalo, y que estimulan la liberación de

arginina-vasopresina (AVP) en la neurohipofisis. La hormona antidiurética (AVP o ADH)

es un vasoconstrictor muy potente, esta ejerce su función principal, en los túbulos

colectores del riñón, incrementando su permeabilidad, lo que a su vez favorece la

reabsorción de agua libre. Las señales aferentes del (SNC) que van al encéfalo,

también estimulan señales eferentes del sistema nervioso simpático que van a inervar

el corazón, vasos periféricos, riñones y musculo estriado. 27 28

Anthony Fauci, et al, (2008) también refiere que los riñones al ser estimulados

por el sistema nervioso simpático, producen liberación de renina, como resultado se

incrementan las concentraciones circulantes de angiotensina II y aldosterona. Con la

activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se favorece la retención de

agua y sal, como también se provoca vasoconstricción en la vasos periféricos,

hipertrofio de los miocitos y muerte celular de estos y fibrosis miocárdica. Todos estos

mecanismos neurohormonales tienen como finalidad facilitar la adaptación en corto

plazo, manteniendo la presión arterial y por tanto la irrigación a órganos vitales, pero se

cree que estos mismos mecanismos tienen influencia en los cambios terminales en el

corazón y circulación y en la insuficiencia cardiaca avanzada a la retención excesiva de

agua y sal.


22

La diferencia entre lo comprendido en la fisiopatología de insuficiencia cardiaca

con disminución de la fracción de expulsión y los mecanismos que interactúan en la

insuficiencia con conservación de esta, es que esta aun está evolucionando. Aunque se

creía que el único mecanismo por el cual se desarrollaba insuficiencia cardiaca con

conservación de la fracción de expulsión, era la disfunción diastólica, estudios en

poblaciones han sugerido que hay otros mecanismos de importancia en su

fisiopatología como el incremento de la rigidez vascular y ventricular. 28 29

Mecanismos básicos de la insuficiencia cardíaca

Anthony Fauci, et al, (2008) habla de que a nivel celular y molecular ocurren una

serie de eventos complejos, que dan como resultado la remodelación del ventrículo

izquierdo. Entre estos están:

1. Hipertrofia de los miocitos;

2. Alteraciones de las propiedades contráctiles del miocito.

3. Pérdida progresiva de los miocitos a través de necrosis, apoptosis y muerte

celular autofagia.

4. Desensibilización adrenérgica beta

5. Anomalías en la producción de energía y en el metabolismo del miocardio.

6. Reorganización de la matriz extracelular con disolución del colágeno

estructural organizado que rodea a los miocitos con sustitución subsiguiente por una

matriz de colágeno intersticial que no proporciona apoyo estructural a los miocitos.

El mismo autor refiere que para estos cambios profundos deben haber estímulos

biológicos, en los que están la tensión mecánica del miocito, neurohormonas en

circulación (noradrenalina, angiotensina II), citocinas inflamatorias como por ejemplo el

factor de necrosis tumoral (TNF o TNM), así como otros péptidos y factores de

crecimiento como ejemplo la endotelina y variedades reactivas de oxigeno ejemplo,

superoxido (NO). Todas estas moléculas se conocen como neurhormonas,

confundiéndose a veces con las neurohormonas clásicas, noradrenalina y angiotensina

II, que también se pueden sintetizar en el miocardio y actúan de este modo de forma

autocrina y paracrina. Sin embargo la estimulación excesiva de estas moléculas con


23

potencial biológico es que por su efecto nocivo sobre el corazón y la circulación,

causan la progresión de la insufiencia cardiaca. A partir de esto se basan el uso

farmacológico de sustancias que tienen como finalidad, antagonizar estos sistemas

como por ejemplo, inhibidores de la enzima comvertidora de angiotensina (ACE o

IECA) y los beta bloqueadores en la insuficiencia cardiaca.

Disfunción sistólica

Anthony Fauci et al, (2008) dice que Como consecuencia de la activación

neurohormonal sostenida, se producen cambios de transcripción y pos transcripción en

los genes y proteínas que regulan el acoplamiento excitación-contracción y la

interacción de puentes cruzados. Todo esto produce en el mocito la alteración de su

capacidad de contracción y por lo tanto se disminuye la función sistólica del ventrículo

izquierdo, que es lo que se observa en los pacientes con insuficiencia cardiaca. 29 30

Disfunción diastólica

Anthony Fauci, et al, (2008) menciona que el proceso por el cual se produce la

relajación miocárdica, depende de la función ejercida en este por el trifosfato de

adenosina (ATP) este esa regulado por la captación de calcio citoplasmico o en el

retículo sarcoplasmico (SR) por acción de la trifosfatasa de adenosina cálcica del

retículo sarcoplasmico (SERCA2A) y salida del calcio intracelular por acción de las

combas del sarcolema. En casos de isquemia, ocurre una reducción en la

concentración de ATP, que puede interferir el proceso, llevando a una disminución de

la relajación miocárdica. También por disminución de la distesibilidad del ventrículo

izquierdo, puede ocurrir retraso en el llenado de este, por ejemplo en hipertrofia y

fibrosis, con similar incremento en la presión de llenado al finalizar la diástole. Si se

incrementa la frecuencia cardiaca, el tiempo para el llenado diastólico se acorta de

forma desproporcionada, lo que puede llevar a incrementar las presiones en el

ventrículo izquierdo, particularmente en ventrículos que tienen poca distesibilidad. La

elevación en las presiones telediastólico de llenado, ocasiona que las presiones

capilares pulmonares se incrementen, lo que puede ayudar a la disnea, la cual


24

presentan los pacientes con disfunción diastólica. En pacientes con insuficiencia

cardiaca, es importante saber que puede ocurrir, disfunción diastólica solo o combinada

con disfunción sistólica. 30 31

Remodelación del ventrículo izquierdo

Anthony Fauci, et al, (2008) dice que los cambios en la masa, forma y

composición del ventrículo izquierdo, que ocurren como consecuencia de la lesión

miocárdica o por enfermedades que ocasionan sobrecargas hemodinámicas, es lo que

produce la llamada remodelación del ventrículo. De forma independiente, la

remodelación que ocurre en el ventrículo, puede hacer progresar la insuficiencia

cardiaca, debido a la gran carga mecánica, provocada por la geometría del ventrículo

izquierdo ya remodelado. Los cambios sufridos por el ventrículo izquierdo durante el

proceso de remodelación de este, incrementan la tensión meridional en el ventrículo,

creando una nueva carga para un corazón que ya es insuficiente.

Además de que se incrementa el volumen telediastólico en el ventrículo

izquierdo, también se produce adelgazamiento de la pared de este, conforme al inicio

de la dilatación del ventrículo. Al incrementarse el adelgazamiento de la pared

ventricular y al unirse al aumento de la postcarga, debido a la dilatación del ventrículo

izquierdo, se produce un desequilibrio funcional en la postcarga, que contribuya aun

más a la disminución del volumen sistólico. Además la el incremento de la tensión

parietal telediastólico produce:

1. Hipoperfusion del subendocardio, con el deterioro que resulta en el ventrículo

izquierdo

2. Incremento de la tensión oxidativa con activación resultante de la familia de

genes que son sensibles a la producción de radicales libres de oxigeno (TNF e

interleucina 1β).

3. Una sostenida expresión de genes activados por la distención (angiotensina II,

endotelina y TNF) que pueden ser con la activación de las vías de señalización de la

hipertrofia por distención o sin esta. Un problema secundario de importancia, es debido

a la forma esférica que toma el ventrículo y consiste en un desplazamiento de los

músculos papilares, lo que da como consecuencia, una insuficiencia de la válvula mitral


25

y con esta el desarrollo de insuficiencia mitral funcional. Además de que se pierde el

flujo sanguíneo anterógrado, esta insuficiencia mitral, ocasiona sobrecarga

hemodinámica que se adiciona al ventrículo. La carga mecánica que se genera con la

remodelación del ventrículo izquierdo, produce disminución del gasto cardiaco

anterógrado, lo que aumenta la dilatación de este (dilatación) y aumento de la

sobrecarga hemodinámica, que en conjunto son suficientes para contribuir al progreso

de la insuficiencia cardiaca.

2.2.6 Cuadro Clínico.

Gómez et al, (2007), dice que para describir el diagnostico clínico de la

insuficiencia cardiaca congestiva, el perito debe de saber el medio en el que se

encuentra, así como, cuáles son las herramientas que va utilizar, para obtener la mayor

información posible acerca de este síndrome, teniendo siempre en consideración que el

diagnostico de esta enfermedad en su gran mayoría es clínico, con respecto a la

semiología y el interrogatorio. 31 3233,

Anamnesis:

Es idóneo siempre hacer preguntas concernientes a factores que desarrollen la

insuficiencia cardiaca congestiva, como por ejemplo: si sufre de hipertensión arterial,

diabetes mellitus, dislipidemia, algún hábito tóxico como alcohol, tabaco, y se tiene

alguna enfermedad sistémica. Fernando Boo (2006), menciona que existen 3

manifestaciones que constituyen la triada de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)

que son la taquicardia, cardiomegalia, y el ritmo de galope.32

Taquicardia:

Fernando Boo (2006), dice que esta es debido a la falla dinámica del corazón

por disminución del gasto cardiaco, la taquicardia es un mecanismo que ayuda a la

3231 Gómez, Caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca ¿Diagnostico clínico o analítico? 200732 Fernando Boo, J., función ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.33

26

homeostasis del volumen minuto, esto provocado por estimulación hormonal

adrenérgica.33 34

Cardiomegalia:

Según Fernando Boo (2006) no se puede hablar de ICC si no hay aumento del

tamaño del corazón , esto debido a que este es el signo que pone en manifiesto la

utilización de la ley de Frank-Starling, que recordemos según el libro de fisiología de

Guyton, establece que mientras más se estire el musculo cardiaco, mayor será la

fuerza contráctil, y por lo tanto mayor flujo sanguíneo hacia la arteria aorta, que en el

caso de la ICC, en un principio la hipertrofia que se forma como mecanismo

compensador, aumenta el gasto cardiaco, pero luego se traducirá a una disminución de

este, porque las fibras musculares se alteran.34 35

El ritmo de galope.

Fernando Boo, en el año (2006) estableció que en algunas ocasiones no es

posible percibirlo abiertamente por los siguientes argumentos que describiremos en el

siguiente cuadro:

Argumentos: Comentarios:1. Falta de entrenamiento medico. Es lo que más frecuente evita que se

escuche o se perciba bien el sonido. 2. Apagamiento de los ruidos cardiacos.

Debido tal vez a factores como la obesidad, sobre distensión pulmonar, o por la misma ICC.

3. La presencia de otros fenómenos acústicos.

Como por ejemplo: los soplos cardiacos, esteatores pulmonares (crepitantes, roncus, crepitantes)

Cuadro # 3, Fuente: Tomado y modificado de Jo sé Fernando Boo, en su libro de Guadalajara, en su capítulo función ventricular cardiaca, 2006.

Anthony Fauci et al, (2006) establece que los síntomas primordiales son: la

fatiga, y la disnea, debido a al decremento del gasto cardiaco, y la congestión

pulmonar, pero, pueden ser atribuibles a enfermedades no cardiacas, como en el caso

de la anemia, tanto para la fatiga como para la misma disnea. 35 36

3433,34 Fernando Boo, J., función ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.

35

3635 Anthony Fauci, et al, Medina Interna, 2006.

27

Blase Carabello (2006), también establece, que el signo característico de la ICC

es la disnea, donde menciona que esta dificultad para respirar es debido a la

congestión vascular, que disminuye la distesibilidad pulmonar, elevando el trabajo

respiratorio, y que pudiera también ser por el decremento del gasto cardiaco hacia la

periferia, por mecanismo neurohumorales. 36 37

Éste autor menciona a la disnea, como aquella que en sus inicios, el individuo se

expone a esfuerzos para que esta aparezca, pero en etapas más tardías este esfuerzo

disminuye a tal forma que el simple reposo provoca esta manifestación. Anthony Fauci,

et al, (2008) mencionan algunas variantes de la disnea, como son los casos de la

ortopnea, disnea paroxística nocturna, y la respiración de Cheyne Stokes. 37 38

Ortopnea:

Blase Carabello (2006) estable que es la dificultad respiratoria que ocurre

cuando el individuo toma una posición en decúbito, tiende a ser la manifestación tardía

de la ICC en semejanza con la disnea de esfuerzo. La ortopnea responde a la

redistribución de líquidos de la circulación esplacnica, y de las extremidades inferiores,

hasta llegar a la circulación central, cuando el paciente está en decúbito, lo que

aumenta la presión capilar pulmonar, este síntoma suele aliviarse en posición Fowler

sentada) o semi-fowler (semi-sentada) esta ultima en un grado de 45 grados, o con

almohadas adicionales. 39

Este autor dice que la ortopnea no es propia de la ICC, si no que se puede

observar en pacientes con obesidad central o ascitis, en enfermedades pulmonares,

cuyo mecanismo es beneficiado por una posición erecta.

Disnea Paroxística Nocturna:

3736 Carabello B., Enfermedades Cardiovasculares,2006.

37 Anthony Fauci, et al, Medina Interna, 2006.

38

39

28

Blase Carabello (2006) describe como los sucesos repentinos de disnea grave y

tos, esta suele ocurrir en las noches, despertando a el paciente, también suele ser

acompañada por sibilancia, debido posiblemente la presión ejercida a las arterias

bronquiales que provocan compresión de las vías respiratorias, junto con el edema

pulmonar intersticial, lo que ayuda al aumento de las resistencia de las vías

respiratorias.38 40

Respiración de Cheyne Stokes:

Esta es una respiración periódico cíclica asociada con el gasto cardiaco bajo, tal

vez se deba al incremento de la sensibilidad de los centros respiratorios a la presión

parcial de dióxido de carbono arterial (Pco2). 2525

Otros signos:

La insuficiencia cardiaca congestiva puede venir acompañada de un sin número

de manifestaciones de las que Fauci et (2008) citan: la anorexia, nausea, saciedad

precoz, relacionada con dolor abdominal, y sensación de plenitud abdominal y esta

última manifestación puede estar relacionadas con edema de la pared intestinal,

también con congestión hepática o ambas. El dolor abdominal es debido a esta misma

congestión y distensión de la capsula hepática.39

El mismo Autor en pacientes con agravamiento del cuadro clínico de la ICC, se

han observado sintomatologías cerebrales como es la desorientación, confusión,

trastorno del sueño, y del estado de ánimo, y en personas envejecientes

arteriosclerosis cerebral, provocando un decremento en la perfusión cerebral y es

frecuente la nicturia. Blase A. Carabello, nos habla sobre la nicturia y nos dice que es

el resultado del incremento del flujo sanguíneo renal, cuando el paciente esta

posicionado en decúbito dorsal, y durmiendo. El mismo autor cita: que durante el día

los musculo esqueléticos está en función, provocando que el gasto cardiaco disminuya

4038 Blase Carabello, enfermedades cardiovasculares, 2006.


25

29

hacia el riñón, el cual reacciona con la activación del sistema renina-angiotensina-

aldosterona, pero en las noches el músculo esquelético esta hipoactivo, llevando a que

el gasto cardiaco se inclina hacia el riñón, y por consiguiente a la producción y

expulsión de la orina.40 2626

Crecimiento cardiaco:

Mientras el corazón desfallece, se enfrenta cada vez más al mecanismo de

Frank-Starling, lo que puede provocar que el corazón se dilate, pudiendo llevar a la

aparición de una hipertrofia excéntrica, con la consiguiente aparición de complicaciones

a nivel del gasto cardiaco.

Distensión de las venas del cuello:

Blase Carabello (2006) refiere que, al estar tan relacionadas las venas del cuello

al corazón a nivel de lo que es la aurícula derecha, y por tanto se puede reflejar la

presión en la vena del cuello, cuando hay un fallo del ventrículo derecho, se tarda mas

el mecanismo de Frank-Starling en realizar el establecimiento del gasto cardiaco, esta

disminución en el tiempo de compensación se eleva el volumen y la presión del

ventrículo derecho, lo que puede reflejar este gradiente hacia la aurícula derecha, y por

consiguiente la distensión de las venas del cuello.

Hepatomegalia:

Blase Carabello (2006), menciona que el incremento de la presión venosa

central, se puede reflejar en una congestión hepática que lleva al paciente, poco a poco

en un aumento del hígado, y que pudiera observarse un dolor hepático a la palpación,

esta misma complicación puede conllevar afectación a nivel de los espacios declives

con es el caso de el peritoneo, y los miembros inferiores.

Edema de las extremidades inferiores:

Suerta y Kirwood en el 2006, dicen que esta manifestación se ve más en los

pacientes con insuficiencia cardiaca derecha y para que pueda atribuirle a una ICC

2640 Blase Carabello, enfermedades cardiovasculares, 2006.

30

debe de haber distensión de la venas del cuello, lo que puede entenderse que es un

aumento de la presión diastólica del corazón derecho. 41 2727

Anthony Fauci (2008) dice que aunque las sintomatología pueden ser difícil de

identificar, y ser perceptible a veces por el individuo, especialmente la disnea y la

fatiga, porque el paciente disminuye su actividad, y que el mismo piensa que su pérdida

funcional es debido al deterioro de su edad. En individuos que presentan una

disfunción sistólica grave pudieran presentar síntomas debido a su disminución en el

gasto cardiaco, ya pre-medicados, como sería la fatiga profunda, presión del pulso

limitada, taquicardia, oliguria, y ausencia de sobrecarga de líquidos. 42 41,15

Estertores pulmonares:

En la insuficiencia cardiaca congestiva ocurre con mucha frecuencia la aparición

de esteatores pulmonares, en su mayoría inspiratorios crepitantes y húmedos, y

también la matidez con percusión de las bases pulmonares. Si es en el caso de que el

paciente curse con un edema pulmonar entonces pueden aparecer esteatores gruesos,

y sibilantes incluso inspiratorios. En algunos casos el paciente crónico con ICC, no

presenta esteatores debido tal vez a que hay aumento en el drenaje linfático 2828.

Edema cardiaco:

Este se observa en el paciente con ICC, en áreas de inclinación apareciendo

proporcional en ambas piernas, sobre todo en el la superficie pre-tibial, y tobillos de

pacientes ambulatorios y en las tardes, pacientes con mucho tiempo en cama se les

puede ver en la región sacra.

Hidrotórax y ascitis:

Suerta y Kirwood en el 2006, mencionaron que cuando hay un aumento de la

presión capilar pulmonar en la ICC, y el gradiente sanguíneo se refleja con una

trasudación de líquidos hacia las cavidades pleurales, que en el caso del hidrotórax

2741 Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.4142 Anthony Fauci. et al insuficiencia cardiaca congestiva 2005.

28

31

ocurre frecuentemente cuando hay una acentuada elevación de esta presión pleural en

ambos lechos venosos. Se observa más en la cavidad pleural derecha que la izquierda.

La ascitis ocurre por el mismo mecanismo siendo el aumento del gradiente y la

trasudación por el aumento de la presión de las venas hepáticas y las venas que

drenan el peritoneo. 43 2929

Anthony Fauci, et al (2005), refieren que aunque las sintomatología pueden ser

difícil de identificar, y ser perceptible a veces por el individuo, especialmente la disnea

y la fatiga, porque el paciente disminuye su actividad, y que el mismo piensa que su

pérdida funcional es debido al deterioro de su edad. En individuos que presentan una

disfunción sistólica grave pudieran presentar síntomas debido a su disminución en el

gasto cardiaco, ya pre-medicados, como sería la fatiga profunda, presión del pulso

limitada, taquicardia, oliguria, y ausencia de sobrecarga de líquidos. 44 42,17

Caquexia de origen cardíaco:

Suerta y Kirwood en el (2006), dicen que en la ICC, ocurre diferentes procesos

que ayudan a que el individuo se presente caquetico, como por ejemplo: los músculos

respiratorios aumentan su trabajo, además se eleva la necesidad de oxigeno dirigido

por un corazón hipertrofiado, que conlleva a el aumento del metabolismo. En estos

pacientes existe una sintomatología que favorece también a que esto ocurra como es el

caso de la anorexia, nauseas, vómitos. El daño producido por los digitalicos, el

descenso de la absorción intestinal, entre otros factores y los ya mencionados son los

que ayudan a que el paciente con ICC debute con caquexia cardiaca. 45

3030

Ictericia:

Según Anthony Fauci et. Al (2005)., mencionan que este sigue siendo un signo

crónico, y aparece por la modificación de la función hepática, favorecida por la

congestión hepática, y el daño hepatocelular, agregando la atrofia centro lobulillar, y

con el consiguiente aumento de las enzimas hepáticas. Existen ciertas manifestaciones

2943 Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.4244

Fauci s. et al insuficiencia cardiaca congestiva 2005.3045

Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.46 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2005.

47 Nieminen et al. Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda 2007

32

que podrían aparecer en los pacientes que cursan con ICC de forma crónica, por el

flujo sanguíneo disminuido, la piel se torna helada, descolorida, sudorosa. 46 43 3131

2.2.7 Diagnóstico.

Nieminen menciona que el diagnóstico de insuficiencia cardiaca está justificado

por la clínica y otros medios diagnósticos como es el caso de la ecocardiografía

doppler, electrocardiograma, radiografía de tórax, y biomarcadores. Un ECG normal no

es común en la insuficiencia cardíaca aguda. El ECG es capaz de identificar el ritmo, y

puede ayudar a determinar las causas de la insuficiencia cardíaca aguda y identificar

las condiciones de carga del corazón, en el caso de la radiografía del tórax, esta nos

ayuda a visualizarla presencia de enfermedades concomitantes sean estas cardíacas o

torácicas, en los análisis de laboratorio seria pertinente observar la gasometría arterial,

y el péptido natriurético auricular, este ultimo nos ayuda a entender si estamos frente a

una insuficiencia cardíaca congestiva. 47 44,18

Evaluación clínica:

Nieminen en el 2007, dice es muy valiosa la evaluación clínica sistemática del

trayecto sanguíneo periférico, llenado venoso y la temperatura periférica. El gradiente

de presión sanguínea que se crea en el ventrículo derecho para llenarlo, en una ICC

descompensada puede ser valorado a partir de la imposición venosa yugular central.

En la evaluación se puede valorar tanto la vena yugular interna como la externa. Con

respecto a la valoración del llenado ventricular izquierdo, la presión es evaluada con la

auscultación del tórax con lo que se encuentran en conjunto con esteatores húmedos

en los campos pulmonares. El manejo clínico de la gravedad de la congestión y el

43

31

44

33

derrame pulmonar debemos seguir midiendo su magnito a través de una radiografía de

tórax. 48

Es recomendable hacer una auscultación y palpación cardiaca buscando la

aparición de ruidos agregados tanto en los atrios y como los ventrículos (S3, y S4), y por

consiguiente es correcto determinar la propagación de la arteriosclerosis con la

valoración de la falta de pulso, y la aparición de soplos carotideos o abdominales, el

cual lo podemos notar mas en personas envejecientes.

Electrocardiograma (ECG):

Nieminen en el (2007), dice que en verdad regularmente no vamos a encontrar

un electrocardiograma normal, este nos puede orientar acerca de si hay uno una

dilatación ventricular, o atrial, así como de una perimiocarditis, un aumento de tamaño

de los ventrículos o de cualquier arritmia que son muy común en esta patología. 32

Radiografía de tórax e imágenes:

Skhiria en el (2010), menciona que con la radiografía de tórax, encontramos

hallazgos como la congestión y el derrame pulmonar, es por eso que se debe de hacer

de forma rutinaria. Se usa la gammagrafía, la tomografía de tórax, y otras pruebas de

imágenes para aclarar las enfermedades pulmonares, y determinar la presencia de un

embolismo pulmonar mayor.49 33 33 323245,32

33

3248 Nieminen et al. Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda 20074549 Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, 2010.

34

Entre los detalles ecocardiograficos que se pueden observar están:

Crecimiento del ventrículo derecho. Insuficiencia tricúspide.

Disfunción sistólica del ventrículo derecho. Hipertensión pulmonar

Cardiopatías congénitas Valvulopatias.

Cardiopatías izquierdas. Hipertrofia del ventrículo derecho.

Cuadro # 5, Tomado y modificado de Mehdi Skhiria, en su articulo: Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una

revisión sistemática de un campo empírico, 2010.

El mismo autor refiere que en el caso de la resonancia magnética (RM), muestra

una ayuda muy prudente en el caso de la descripción de la estructura y función del

corazón derecho. Es útil para una valoración precisa de la insuficiencia valvular, y en el

caso que se necesite hacer algún procedimiento quirúrgico con fines de exploración.

Nos sirve también la RM para establecer un pronóstico de la hipertensión arterial

pulmonar, donde se evalúa la distensión pulmonar y el volumen telediastólico del

ventrículo derecho. Para estudiar la enfermedad pulmonar tromboembolica crónica,

malformaciones arteriovenosa complejas o defectos cardiacos congénitos, es bueno

pensar para esto el estudio de la angiografía mediante resonancia magnética,

angiografía con tomografía axial computarizada, o un cateterismo.

Indicaciones de cateterismo derecho:

Determinar la impedancia o la resistencia vascular

pulmonar.

Cateterismo: Precisiones pulmonares.

La fracción del cortocircuito del gasto cardiaco.

Vasorreactividad pulmonar.

Figura #1, Fuente: Tomado y modificado de Mehdi Skhiria, en su artículo: Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una

revisión sistemática de un campo empírico, 2010.

35

Ecocardiograma:

Skhiria (2010), refiere que la ecocardiografía doppler, permite visualizar el

funcionamiento ventricular derecho e izquierdo de forma local o global, su

configuración, la fisiología valvular, y la identificación de enfermedades pericárdicas.

Es también imprescindible para cuantificar el gasto cardiaco, por parte de la curva de

velocidad de eyección aortica y pulmonar, así como evaluación de las presiones

arteriales pulmonares. 50 43

Criterios diagnósticos de la insuficiencia cardíaca:

Gómez, Caballero (2007), estableció usar estableció usar los resultados del

interrogatorio y el examen físico de los pacientes con ICC, para crear unos modelos

que favorecen como criterios en el diagnóstico de la ICC, estos patrones utilizan como

método de puntuaciones los signos y síntomas de la ICC. En la actualidad se han

utilizados diferentes sistemas de los que se mencionan: framingham score, Boston

score, gothemburg, NHANES, Duke score. EL que más se utiliza para estudios

estadísticos es el de Boston, pero el que más conocemos es el de Framingham. Este

último ha demostrado ser mas especifico que los otros modelos. 51 46 20

Criterios de Boston:

Skhiria, en el 2010, Se baso en tres categorías, a) Historia clínica b) Examen

físico, c) Radiografía de tórax. Cada categoría tiene una puntuación de 4, para un total

de 12 puntos. Se designara afirmativo un valor entre 8-12 puntos, probable entre 5-7

puntos, y menos de 4 se considera incierto. 5247

3 50 Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, 2010.

4651 Gómez, Caballero, insuficiencia cardiaca: ¿diagnostico clínico o analítico? 2007.47 52

Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, 2010.

36

Criterio. Puntuación.

1) Historia clínica:

Disnea de reposo.

Ortopnea.

Disnea paroxística nocturna.

Disnea mientras pasea.

Disnea mientras sube.

4

4

3

2

1

2) Examen físico:

Alteración de la frecuencia cardiaca (FC), un punto si la FC: 91-110 l/m, y

dos puntos si la FC es ˃ 110 l/m.

Ingurgitación yugular , 2 puntos si es ˃ 6 cms H20, 3 puntos si es ˃ de 6

cms H20 mas edema de miembros inferiores y hepatomegalia.

Crepitantes, un punto si es en las bases, y dos puntos si aparece mas

que en bases.

Sibilancias

Ruido agregado (R3).

1 ó 2

2 ó 3

1 ó 2

3

3

3) Radiografía de tórax.

Edema pulmonar alveolar.

Edema pulmonar intersticial.

Derrame pleural pulmonar

Indice cardiotorácico ˃ 0.50

Redistribución vascular

4

3

3

3

2

Tabla # 1, Fuente: tomado y modificado de Gómez, Caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca ¿Diagnostico clínico o analítico? 2007

Criterios de Framingham

37

La presencia de 2 criterios mayores, o de 1 criterio mayor o dos criterios

menores hacen el diagnostico de insuficiencia cardiaca, pero, si aparece un criterio

menor y no es explicable por otra enfermedad entones pensamos en ICC.53 3636

Criterios mayores. Criterios menores

Disnea paroxística nocturna.

Ingurgitación yugular.

Esteatores.

Cardiomegalia por Rx. de tórax.

Tercer ruido.(galope)

Edema agudo del pulmón.

Presión venosa central ˃16 cms H20.

Reflejo hepatoyugular.

Tiempo de circulación ˃ 25 seg.

Edema pulmonar, viceromegalia o

cardiomegalia en la autopsia.

Pérdida de más de 4.5kg, de peso tras 5 días

de tratamiento diurético.

Taquicardia.

Edema bilateral de tobillo.

Disnea.

Hepatomegalia.

Derrame pleural.

Tos nocturna.

Descenso de la capacidad vital desde el

máximo valor previo documentado.

Cuadro # 6, Fuente: tomado y modificado de Gómez, Caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca ¿Diagnostico clínico o analítico? 2007

2.2.8 Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

Fauci en el 2008, menciona que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

congestiva es uno de los mas tediosos por contar con un sin número de fármacos

encargados de preservar distintas funciones para beneficio del corazón. El tratamiento

se basa en dos grandes pilares: un pilar no farmacológico y un pilar farmacológico.

Dicho tratamiento va a depender de la clasificación de la NYHA. Para los pacientes con

clase funcional I, que permanecen asintomáticos, el tratamiento se encamina ha

3653 Skhiria, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, 2010.

38

disminuir los efectos neurohormonales, para así evitar mas daño al corazón. Mientras

que para los pacientes con clase funcional II-IV que poseen sintomatología el

tratamiento es más paliativo para mejorar edema, evitar la progresión y que con esta

llegue la muerte. Aparte de la antes mencionado se ha diferenciado el tratamiento en

pacientes que poseen la fracción de eyección disminuida y los que la conservan.

Una buena estrategia terapéutica para el paciente consta de tres componentes

importantes: el médico, el paciente y los familiares. Si estas trabajan juntos entre si

habrá una mejora significativa para el paciente.54 3737

Médico

Paciente Familiares

Figura 2. Equilibrio para la estrategia terapéutica del paciente con ICC.

2.2.9 Tratamiento no Farmacológico.

El tratamiento no farmacológico se aplica a todo paciente que padezca de ICC

sin importar que conserve o no la fracción de eyección. Se basa en remodelar el estilo

de vida de los pacientes, solo si este es dañino para los mismos. Esto se lleva a cabo

mediante algunas medidas generales, cambiando la alimentación y variando las

actividades físicas.

Medidas generales.

3754 Anthony Fauci A., et al, Medicina Interna, Harrison, 2008.

39

El médico debe saber si el paciente tiene alguna patología concomitante, para

tratarla y evitar al máximo las molestias añadidas y el estrés resultante de ellas. El

paciente debe evitar el esfuerzo físico que le exacerbe el cuadro y además de esto

cuidarse de temperaturas extremas. Se debe prevenir las infecciones que empeoren el

cuadro, especialmente las infecciones de las vías respiratorias. Se recomienda que se

evite el consumo de alcohol, el tabaquismo y otras drogas. También la educación juego

un papel preponderante en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, debe orientarse

tanto al paciente como a los familiares sobre la importancia de la obediencia al

esquema terapéutico.55 48

Alimentación correcta.

Se sabe que los alimentos altos en sal aumentan el edema, por tanto deben

evitarse el consumo desmedido de la misma. Además el exceso de grasa puede

empeorar el cuadro provocando daños al sistema circulatorio. No se recomienda la

restricción de líquidos en pacientes asintomáticos, a menos que el paciente tenga el

sodio bajo en la sangre (hiponatremia), fuera de eso el paciente puede consumir

líquidos.

Actividad física.

Se ha demostrado que es beneficioso para el paciente el ejercicio físico

moderado, como las caminatas y la bicicleta estacionaria en un periodo prudente de

tiempo. Se debe restringir la actividad física intensa por sus efectos dañinos al corazón.

2.2.10 Tratamiento Farmacológico.

El tratamiento farmacológico se basa en la capacidad del corazón como bomba

de eyección, por esta razón el esquema terapéutico se va a dividir en dos grandes

grupos:

Tratamiento en pacientes que tengan fracción de eyección disminuida (menos de

40 porciento)

4855 Anthony Fauci, Medicina, 2008.

40

Diuréticos: Medicamentos que disminuyen la retención de sal evitando la

congestión.

Son la base del tratamiento. Todos los diuréticos sin excepción de uno,

disminuyen los niveles sal en sangre a través de la eliminación de sodio por los

riñones, pero no todos tienen la misma potencia para lograrlo. Los beneficios que

aporta la incorporación de estos fármacos en el tratamiento de la ICC son la

disminución del edema, de la disnea, de la ortopnea, entre otros síntomas

dependientes de la retención de líquidos.56 49

Dosis recomendadas de los diuréticos en usuarios con ICC

Diurético Dosis estándar Dosis máxima

Furosemida 20-40 mg una o dos

veces al día

400 mg por día

Torsemida 10-20 mg una o dos

veces al día

200 mg por día

Bumetanida 0.5-1.0 mg una o dos

veces al día

10 mg por día

Hidroclorotiazida 25 mg una vez al día 100 mg por día

Cuadro 7.Tomado y modificado Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna 2008, edició17.

Inhibidores de ECA. Fármacos que evitan la activación excesiva del sistema

renina-angiotensina-aldosterona. Estos fármacos inhiben la enzima que convierten la

angiotensina I a angiotensina II. Además son inhibidores de la cinasa II, esto aumenta

la bradicinina que a la vez favorece la inhibición de la angiotensina. Dentro de los

beneficios de estos fármacos están: la remodelación del ventrículo izquierdo, la mejora

de los síntomas y prolongan la vida del paciente. Estos deben iniciarse a dosis bajas y

luego de iniciado los diuréticos, ya que la retención de líquidos puede disminuir los

efectos de los IECA. Entre sus efectos adversos están la tos, angioedema y

manifestaciones dermatológicas.

IECA Dosis estándar Dosis máxima

4956 Anthony Fauci, Medina Interna, 2008.

41

Captoprilo 6.25 mg cada 8 horas 50 mg cada 8 horas

Enalaprilo 2.5 mg cada 12 horas 10 mg cada 12 horas

Lisinoprilo 2.5-5.5 mg cada 24

horas

20-35 mg cada cada 24

horas

Ramiprilo 1.25-2.5 mg cada 12

horas

2.5-5.0 mg cada 12

horas

Trandolaprilo 0.5 mg cada 24 horas 4 mg cada 24 horas

Cuadro 8.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison. Medicina interna, 2008, edición 17.

Los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB). Fármacos que

bloquean los efectos de la angiotensina II sobre los receptores tipo 1 de angiotensina.

Estos inhiben el sistema renina-angiotensina pero por el mecanismo antes mencionado

y por tales razones tienen el mismo efecto que los IECA.

ARB Dosis estándar Dosis máxima

Vasartán 40 mg cada 12 horas 160 mg cada 12 horas

Candesartán 4 mg una vez al día 32 mg una vez al día

Irbesartán 75 mg una vez al día 300 mg una vez al día

Losartán 12.5 mg una vez al día 50 mg una vez al día

Cuadro 9Tomado y modificado Anthony S. Fauci et al, Harrison. Medicina interna edición 17.

Betabloqueadores. Fármacos que bloquean los receptores adrenérgicos beta

Estos interfieren con los efectos dañinos de la activación prolongada del sistema

adrenérgico. Este fármaco fue el principal avance para los pacientes con ICC crónica.

Combinados con IECA poseen los mismos beneficios pero potencializados. También

deben iniciarse a dosis baja y luego incrementarla.

42

Betabloqueadores Dosis estándar Dosis máxima

Carvedilol 3.125 mg cada 12 horas 25-50 mg cada 12 horas

Bisoprolol 1.25 una vez al día 1o mg una vez al día

Metaprolol 12.5-25 mg una vez al

día

Dosis ideal

Cuadro 10.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna 2008, edición 17.

Antagonistas de la Aldosterona. Fármacos ahorradores de potasio.

Aunque estos fármacos son diuréticos ahorradores de tiene otros efectos

beneficiosos porque bloquean los efectos de la aldosterona. Los IECA inhiben

transitoriamente la aldosterona, no son efectivos para la ICC crónica ya que con el

tiempo se restablece la aldosterona. Pero con los antagonistas de aldosterona no

sucede de esta manera. Se inicia con dosis bajas y luego se aumentan. El principal

efecto adverso es la hiperpotasemia que pone en riesgo la vid del paciente.

Antagonistas de

la aldosterona

Dosis estándar Dosis máxima

Espironolactona 12.5-25 mg una vez al

día

25-50 mg una vez al día

Eplerenona 25 mg una vez al día 50 mg una vez al día

Cuadro 11.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna 2008, edición 17.

Digitálicos. Fármaco que mejoran la función ventricular.

Esto fármaco es de elección cuando el paciente se mantiene sintomático durante

el tratamiento. Mejora la función del ventrículo izquierdo al causar un efecto inotrópico

positivo, que aumenta la fuerza de bombeo del musculo. Es efectivo cuando el paciente

cursa con una fibrilación auricular conjuntamente.

43

Digitálicos Dosis estándar Dosis máxima

Digoxina 0.125 mg una vez

al día

<0.375 mg en el

día

Cuadro 12.Tomado y modificado de Anthony S. Fauci et al, Harrison Medicina interna de Harrison 2008, edición 17.

Anticoagulantes y Antiagregantes. Fármacos que evitan la formación de trombos.

Estos fármacos son beneficiosos para los pacientes con riesgo de

tromboembolismos arterial o venoso y fibrilación auricular, evitando así el infarto al

miocardio y con ello la muerte.

Anticoagulantes Dosis estándar Dosis máxima

Warfarina 5 a 20 miligramos diarios, en

promedio 10 miligramos el

primer día.

Acido acetilsalicílico 75-81 mg una vez al día

Cuadro 13.Tomado y modificado de Anthony S. Fauciet al, Harrison Medicina interna 2008, edición 17.

Antiarrítmicos. Fármacos que evitan las arritmias cardíacas

Estos fármacos son efectivos para mantener el ritmo sinusal y para las arritmias

supraventriculares. Cuando este medicamento se le introduce al tratamiento se debe

bajar en un 50% la dosis de digoxina y warfarina, porque e este aumenta las

concentraciones de estos y prolonga la Razón Internacional Normalizada.

1. Tratamiento en pacientes que conserven la fracción de eyección (mayor de 40)

El tratamiento en el paciente que conserva la fracción de eyección se basa

mayormente en medidas generales, siendo innecesario el tratamiento medicamentoso

y los dispositivos en estos pacientes. Solo se requiere de tratamiento farmacológico

cuando el paciente tiene una enfermedad de base como la hipertensión arteria o

isquemia miocárdica. Se pueden utilizar fármacos que controlen la disnea como los

betabloqueadores, ACE y ARB.

44

2.2.11 Tratamiento Quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico es la última elección ante la falla del tratamiento

farmacológico. Estas son tomadas en cuanta para mejorar la circulación y tratar de

prolongar el tiempo de vida del paciente. Entre las intervenciones mecánicas se cuenta

con las siguientes. 57 4040.

Dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo.

Globo de contrapulsación intraaórtica.

Trasplante cardíaco.

Dispositivos para el tratamiento.

Marcapasos biventriculares. 33 por ciento de los pacientes con insuficiencia

cardiaca tiene una prolongación del complejo QRS > 120 ms, lo que provoca

contracciones ventriculares asincrónicas, trayendo graves consecuencias como llenado

ventricular defectuoso, prolongación de la insuficiencia mitral, entre otros. El

tratamiento de re-sincronización cardiaca hace que los ventrículos se coordinen mejor

en el momento de la contracción y aminora los daños. Este dispositivo se recomiendo

en pacientes con complejo QRS >120 ms y fracción de eyección < 35 por ciento y el

aquellos que a pesar del buen tratamiento se mantienen sintomáticos.

Desfibriladores cardíacos implantables. Está indicado en pacientes con ICC

clase funcional II-IV que tengan una fracción de eyección < 30-35% juntamente con el

tratamiento medicamentoso óptimo..

Trasplante cardiaco. No todos los pacientes aplican para esta. En

pacientes ancianos y con enfermedades agresivas y crónicas (diabetes, cáncer,

accidentes cerebro-vasculares, entre otras) se recomienda que las medidas a

seguir sean paliativas hasta que el paciente muera. Por otro lado existe un grupo

de pacientes que se puede elegir para el trasplante de corazón.

4057 Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, 2006.

45

Criterios para trasplante cardiaco.

Los criterios de inclusión varían en cada centro. Según Anthony Fauci, entre ellos

figuran:

Pacientes jóvenes.

Que no tengan enfermedad crónicas (diabetes, anemias, entre otras).

Que no sean obesos.

Que no tengan enfermedades agresivas (cáncer).

La actualización más reciente de la ISHLT de Estados Unidos reporta una tasa de

supervivencia de 76-83 por ciento, entre uno a tres años luego de la operación, donde

se puede llegar a 10 años de sobrevida. 58 50

2.2.12 Pronóstico de Insuficiencia Cardíaca Congestiva

García y Sánchez (2005) plantearon que el pronóstico de los pacientes con

insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es similar al de los pacientes oncológicos, es

decir desfavorable, Interviniendo un sin números de variables en este. La insuficiencia

cardíaca genera una de las mayores cantidades de reingreso hospitalario al año,

siendo también el reingreso un indicador de mal pronóstico para el paciente.

A pesar del respeto al tratamiento de la insuficiencia cardíaca, de las medidas

generales tomadas adecuadamente y de la prevención de los factores predisponentes

a mal pronóstico, se ha podido ver durante los años de estudio y en el internado de

medicina, en diferentes centros de salud, incluyendo el hospital José María Cabral y

Báez, la evolución desfavorable y a la vez inevitable de la ICC. Esto es debido a que en

los factores de mal pronóstico existen los no modificables, estos son los que el paciente

no puede controlar. Se podría decir que la prevención en la edad joven de las causas

que llevan a insuficiencia cardíaca congestiva, es lo más eficaz para evitarla, porque

una vez el paciente es diagnosticado con esta patología, su pronóstico es incierto.59

4141

5058 Anthony Fauci, Medicina Interna, 2008.41 59

García-Sánchez, Historia natural de la insuficiencia cardíaca. Pronóstico y comorbilidad,2006

46

Según Boix, Almanzar y Medrano (2002) la tasa de mortalidad es directamente

proporcional con la edad de paciente. Esto se debe entre otras cosas a la disfunción

fisiológica de varios mecanismos compensadores en el organismo, como el sistema

nervioso. Hablar del factor edad en insuficiencia cardiaca es sobreabundar en lo que ya

se sabe. Debido a que la edad está incluida en la gran mayoría de los factores de mal

pronóstico de otras enfermedades, no es de extrañarse que sea determinante también

en la ICC. Siendo que la insuficiencia cardiaca es una patología que compromete toda

la economía del organismo, en edad avanzada, por la fisiología de la misma, resulta

letal.60 424251,24

2.2.13 Factores de Riesgo de Reingreso Frecuente en Pacientes con

Insuficiencia Cardíaca Congestiva.

Los factores de la rehospitalización de los pacientes con insuficiencia cardiaca

son varios y a través de un sin número de estudios en diferentes países se han podido

identificar. Como varias veces se ha señalado, la gran mayoría de ellas pueden ser

modificadas por el paciente, solo si este cuenta con el apoyo médico y de sus

familiares.61 52

Algunos autores sostienen que los factores que llevan al paciente a una

rehospitalización pueden ser modificables y no modificables. Por tal motivo es propicio

mencionar los factores que llevan al paciente al reingreso y describir brevemente las

más importantes.

Factores modificables: estas corresponden a la gran mayoría y a las que provocan

más daño al paciente por su agresividad al organismo. .

42 60 Boix R, Almansar et al, Mortalidad por insuficiencia cardíaca en España, 1977-1998, 2002.51

5261 Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia cardíaca. 2002

47

Dentro de estas se encuentran:

Abandono del tratamiento farmacológico o dosis inadecuada: el abandono

del tratamiento significa dejar que los síntomas y signos tomen posesión nuevamente

del paciente, y es aquí donde entra el juego la descompensación de la insuficiencia

cardiaca congestiva y esta lleva al paciente a una inevitable hospitalización. Además

si no se sigue la dosis óptima para que el medicamento surja efecto, se van a

manifestar de igual modo los síntomas. Es por ello que se hace necesario que el

paciente siga al pie de la letra su tratamiento, ya que este le asegura al paciente su

mejora. 62 4343

Dieta inadecuada: una dieta inadecuada para el paciente es letal. En la diete

se encuentran diferentes elementos que alteran de una manera u otra la insuficiencia

cardiaca congestiva. Ingerir grandes cantidades de sal hace que el individuo retenga

sal y que con esto aumente la volemia y contribuya a empeorar la hipertensión arterial.

Reagudización de otras enfermedades concomitante: bajo este título se

hace mención de varias factores que llevan al paciente a un reingreso seguro, y se

abarcaron aquí por ser varias enfermedades concomitantes las que se convierten en

causa de reingreso. Dentro de estas patologías figura la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC), que tiene una alta prevalencia y sus síntomas son muy

parecidos a los de la insuficiencia cardiaca, dificultándose la especificidad y tratamiento

de esta, ya que hay fármacos que convienen a la insuficiencia cardiaca, mas no a la

EPOC, como es el ejemplo de los IECA, que producen tos.

Por otro lado está la Diabetes Mellitus que al igual que la ICC afecta casi toda

la economía del cuerpo. La descompensación de la diabetes lleva a descompensación

de la ICC porque la diabetes afecta los pequeños vasos y provocan trastornos

metabólicos que llevan al paciente a disfunción diastólica. Además la Diabetes lleva a

insuficiencia renal y esta es mal pronóstico para la ICC. La enfermedad

cerebrovascular suele acompañar a la insuficiencia cardíaca por compartir mecanismos

patológicos en común, como la hipertensión arterial. Un paciente que presente este

evento lleva sin lugar a dudas a una intervención hospitalaria. La hipertensión arterial

4362 Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso de la insuficiencia cardíaca. 2002

48

descompensada trae consigo reaparición de síntomas o, si están presentes,

exageración de ellos. Además desencadena una serie de mecanismos que llevan a

empeoramiento de la ICC.

Obesidad: la obesidad forma parte como factor de riesgo de casi todas las

enfermedades por sus complicaciones y en este caso no es de extrañarse que cause

sus estragos en la insuficiencia cardíaca. En lo que tiene que ver con la patología en

cuestión es un factor de riesgo independiente. El organismo como mecanismo

compensatorio aumenta al volumen sanguíneo para satisfacer las demandas

económicas, con ello aumenta el volumen diastólico y el gasto cardíaco y a

consecuencia ocurre una hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. Por tales

razones un individuo que baja de peso, mejora su función cardiaca y mejora la

sintomatología de la insuficiencia cardíaca congestiva.

Nivel socioeconómico bajo: está por demás decir todo lo que implica el nivel

de pobreza para la calidad de vida del paciente. En este caso los individuos mas

desfavorecidos para el pronóstico de la insuficiencia cardiaca congestiva, son los de un

nivel socioeconómico bajo. Muchas veces el que el paciente cumpla con esta condición

implica un mal cumplimiento del tratamiento, por la precariedad de los recursos, una

medio ambiente desfavorable, un incumplimiento de la dieta asignado. Este factor de

riesgo tan importante puede desencadenar casi todos los factores antes mencionados

por su gran influencia en la vida del paciente. 63 4444

Clima: aunque no se han publicado muchos estudios en relación al clima y la

insuficiencia cardiaca, los que han tratado este tema concluyen que durante el invierno

aumenta el número de reingresos de los pacientes con insuficiencia cardiaca

congestiva. Esto se debe a que durante los meses invernales hay un mayor aumento

en la ingesta de alimentos ricos en sal, una mayor incidencia en infecciones

respiratorias, mayor contaminación atmosférica, episodios de arritmias más a menudo,

4463 Montes, Rey; Mediero, González; Pérez; del Campo, et al, Variaciones estacionales en la hospitalización y mortalidad por insuficiencia cardiaca

crónica en Vigo, 2001.

49

los efectos directos sobre el organismo que tiene la temperatura baja, como

vasoconstricción, etc.64 4553

Factores no modificables: estos factores son inevitables por parte del paciente,

aunque estos no sean muchos, no dejan de causar terribles daños al paciente. No se

abundara mucho en ellas porque al no ser modificables, escapan de nuestro objetivo

general. Entre ellas tenemos la edad, el sexo y la raza.

4564 . L. Alonso Martínez, B. Llorente Díez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta Echezarreta, C. González Arencibia, reingreso hospitalario en

Medicina Interna. Hospital de Navarra. 2001.53

50

CAPITULO III. VARIABLES, OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Y

DISEÑO METODOLOGICO

51

3.1 VARIABLES

Variable dependiente.

Factores de riesgo

Variables Independientes.

Características Socio demográfica.

Numero de reingreso.

Factor de riesgo más frecuente.

Patologías asociadas.

53

3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE.

Variables Definición Indicador Escala

Edad Tiempo de vida en años de una

persona desde el nacimiento hasta la

actualidad

Años

cumplidos

40-49 años.

50-59 años.

60-69 años.

70-79 años.

80 años.

Sexo Estado fenotípico que diferencia al

macho de la hembra

Distanciación

entre hembra y

varón

Femenino

Masculino

Procedencia Lugar de residencia actual del usuario Según refiera el

usuario

Urbano

Rural

Periférico

Nivel

socioeconómico

Grado de desarrollo económico y social

de un individuo

Según refiera el

usuario

Clase alta

Clase media

Clase baja

Clase muy baja.

Nivel académico Logro académico de un individuo Ultimo nivel

aprobado

Analfabeto.

Primario incompleto.

Primario completo.

Media

Universitario

Numero de

reingresos

Total de reingresos en pacientes dados

de alta duran te el tiempo de estudio

Numero de

reingresos al

tiempo de la

investigaciones

De 1 a 3 reingresos

De 4 a 6 reingresos

De 7 a 9 reingresos

reingresos.

más de 10 reingresos

Edad media Es el promedio de años calculados a

partir del intervalo de edad de los

usuarios objetos de investigación

Edad media

calculada

40 a 49 años

De 50 a 59 años

60 a 69 años.

70 a 79 años.

54

80 años.

Factor de riesgo

más común

Condición que puede aumentar

la probabilidad de padecer o empeorar

un daño ya establecido

Factor

mas común entre

las historias de lo

usuarios en la

investigación

1) Sexo

2) Procedencia

.

3) Clase

socioeconómica baja.

4) Nivel académico

5) Numero de

reingreso

6) disponibilidad del

fármaco

Causas de

reingreso

Síntoma o signo que llevaron al

paciente al reingreso

Síntoma

que presento el

paciente al

momento de su

reingreso

1) Disnea

2) Edema de miembros

inferiores

3) Ascitis

4) Disnea paroxística

nocturna

Patologías

asociadas

Enfermedad que curse

concomitantemente con la patología a

investigar.

Patología mas

asociada entre

las historias de

lo usuarios en la

investigación.

1) Arteriopatia

coronaria.

2) Infarto miocárdico.

3) Isquemia

miocárdica.

4) Sobrecarga crónica

55

de presión.

5) Hipertensión

6) Valvulopatia

obstructiva.

7) Sobrecarga crónica

de volumen.

8) Valvulopatia con

insuficiencia.

9) Cortocircuito

intracardiaco (de

izquierda a derecha).

10) Miocardiopatía

dilatada no isquémica.

11) Trastornos

familiares/genéticos.

12) Trastornos

infiltrativos.

13) Daños inducidos

por toxico/fármacos14)

Trastornos

metabólicos.

15) Vírica.

16) Enfermedad de

Chagas.

17) Trastorno del ritmo

y la frecuencia.

18) Bradiarritmias

crónicas.

56

3.3 DISEŇO METOLÓGICO.

3.3.1 Tipo de Estudio

El estudio corresponde a un diseño observacional, descriptivo, de colección

prospectiva, de corte transversal, de los Factores de Riesgo para Reingresos

Frecuentes en Pacientes de 40-80 años de edad, con Insuficiencia Cardíaca

Congestiva. Área de Cardiología. Hospital Regional Universitario José María Cabral y

Báez. Enero –julio 2012.

3.3.2 Demarcación Geográfica

Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, ubicado en la avenida

27 de febrero, esquina sabana larga, Santiago de los Caballeros, Santiago, República

Dominicana. Esta limitado al norte por, Utensilios Médicos Domínguez, al sur por,

Hospital Docente Centro Médico SEMMA, al este por, el Hospicio San Vicente de Paul

y al oeste por, Tienda Plaza Lama.

3.3.3 Tiempo de realización

Periodo Enero – Julio del Año 2012

3.3.4 Universo

El universo estuvo compuesta por 90 usuarios con insuficiencia cardíaca

congestiva, reingresados al área de cardiología de Hospital Regional Universitario José

María Cabral y Báez año 2012.

3.3.5 Muestra

Se tomó una muestra de 78 pacientes reingresados entre 40-80 años de edad

con insuficiencia cardíaca congestiva en el área de cardiología, del Hospital Regional

Universitario José María Cabral Báez, de los cuales solo colaboraron con la

investigación 78 pacientes.

M= K 2 *P*Q*N e2 *(N-1) + k2 *p*q

57

Donde:

N= 90 pacientes K= Nivel de confianza de (1.96%) P= Valor no probabilístico 0.50 P= Valor probabilístico 0.50 e= Error de 0.04 M= 78 pacientes

3.3.6 Criterios de Inclusión

Serán incluidos

1. Todos los pacientes de 40 a 80 años de edad reingresado por Insuficiencia

Cardíaca Congestiva descompensada, en el servicio de cardiología del Hospital

Regional Universitario José María Cabral y Báez.

2. Todos los pacientes dispuestos a colaborar.

3.3.7 Criterios de Exclusión

Sera excluido de la investigación:

1. Todo paciente que no pertenezca al rango de edad de 40 a 80 años.

2. Todo paciente que se encuentra en el área de cardiología pero que padezca la

patología en investigación.

3. Todo paciente que se niegue a colaborar o participar de la investigación.

3.3.8 Fuente de Información.

Usuarios con Diagnostico de insuficiencia cardíaca congestiva reingresados, en

el Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, enero – junio 2012.

3.3.9 Procedimiento y Técnica de Recolección de Datos.

Para la recolección de la información se envió una carta de solicitud de permiso

al Director del Centro hospitalario, al jefe del comité de enseñanza y al encargado del

servicio de cardiología para obtener la autorización para realizar la búsqueda de los

datos sobre la investigación. Luego de obtenido el permiso se construyó un

cuestionario conteniendo 14 preguntas para hacer el levantamiento de la información

58

para ser aplicados usuarios seleccionados. Luego de elaborado el instrumento se

procedió a validarlo con otros usuarios con las mismas patologías, pero ingresado en

otro centro de salud de la provincia, diferentes a los que participaron en la

investigación. Para llevar a cabo el proceso de recolección de los datos de los usuarios

se les solicitó permiso mediante solicitud por escrito de consentimiento informado.

Aprobado el consentimiento informado los sustentantes procedieron a su aplicación

definitiva.

3.3.10 Procedimiento de Análisis de los Datos

Después de recopilados los datos se procedió a realizar un análisis minucioso

de cada uno de los indicadores medidos, con el fin de dar a conocer o resaltar los

valores más sobresaliente. Para ello, se tabularon los resultados obtenidos, con la

ayuda de una tabla dinámica, creada a base de fórmulas en Excel. Con la finalidad de

clasificar estos datos en tablas presididas por tres columnas las cuales contienen:

opciones, frecuencia y porcentaje. Esto ayudó al análisis de los resultados en forma

individual, es decir, pregunta por pregunta, ya que, cada interrogante del cuestionario

posee una tabla con las características mencionadas, lo que facilito la redacción de una

breve interpretación de los datos contenidos en ésta. Escrutinio a través del the

plagiarism Checker, y viper anti-plagiarism.

3.3.11 Unidad de Análisis

Los usuarios con Insuficiencia cardíaca congestiva de 40-80 años de edad, que

fueron reingresado al área de cardiología frecuentemente.

3.3.12 Principio Ético y Bioéticos

En todo el proceso de recolección e información de datos se siguieron las

normas éticas y bioética como consentimiento informado, confidencialidad de los datos,

omisión de los nombres en los cuestionarios anónimos y respeto a la individualidad

59

CAPITULO IV. RESULTADOS, DISCUSIÓN, CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES

60

4.1 RESULTADOS.

Cuadro # 1

Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad con

Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital Regional

Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012.Según edad.

Edades No. De casos. Porciento.40-49 años 20 26%50-59 años 12 15%60-69 años 30 38%70-79 años 16 21%

Total 78 100Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.

Gráfico # 1.

40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años 80 años

26%

15%

38%

21%

0%

Fuente: Cuadro #1

61

CUADRO # 2



Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según Sexo.

Sexo No. De casos PorcientoFemenino 41 53%Masculino 37 47%

Total 78 100Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.

Gráfico # 2.

53%

47%

Femenino Masculino

Fuente cuadro # 2

62

Cuadro # 3



Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según

Procedencia.

Procedencia No. de casos Porciento.Urbana 25 32%Rural 45 58%

Periférica 8 10%Total 78 100

Fuente: Cuestionario de recolección de datos Aplicados.

Gráfico # 3.

Urbana Rural Periférica

32%

58%

10%

Fuente: Cuadro #3

63

Cuadro # 4



Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según la Clase

Económica.

Clase económica No. de casos Porciento.Media 30 39Baja 48 61Total 78 100


Gráfico # 4.

Alta. Media Baja

0%

39%

61%

Fuente: Cuadro # 4

64

Cuadro # 5

Factores de riesgos para reingresados frecuentes de 40-80 años de edad

con Insuficiencia cardíaca congestiva del área de cardiología del Hospital

Regional Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según el

Nivel Académico.

Nivel académico Número de casos PorcientoAnalfabeto. 10 13

Primario incompleto. 30 38Primario completo. 20 26Media 10 13Universitario 8 10Total. 78 100


Gráfico # 5

13%

38%

26%

13%10%

Analfabeto. Primario incompleto. Primario completo.Media Universitario

Fuente: Cuadro No. 5

65

Cuadro # 6



Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según el Número

de Reingreso.

No. de Reingreso No. de casos Porciento.1-3 reingreso 35 45%4-6 de reingreso 30 38%7-9 reingreso 13 17%Total 78 100


Gráfico # 6.

45%

38%

17%

1-3 reingreso 4-6 de reingreso7-9 reingreso Mas de 10 reingreso

Fuente: Cuadro # 6

66

Cuadro # 7



Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según las causas

más comunes.

Causas más comunes No. de casos Porciento.Disnea paroxística Nocturna 41 53%Disnea 48 62%Edema de miembros inferiores 47 60%Ascitis 30 38%Otros 32 41%


Gráfico # 7.

Disnea paroxística Nocturna DisneaEdema de miembros inferiores Ascitis Otros

53%

62% 60%

38%41%

Fuente: Cuadro # 7

67

Cuadro # 8



Universitario José María Cabral y Báez, Enero- Junio del 2012. Según la

Patologías Asociadas a reingreso.

Patologías Asociadas a reingresos No. de casos Porciento.Hipertensión Arterial 45 58%Valvulopatia Obstructiva 35 45%Infarto al miocardio 38 49%Miocardiopatía dilatada no isquémica 28 36%Otros 26 33%


Gráfico # 8.

Hiperten

sión Arte

rial

Valvulopati

a Obstr

uctiva

Infarto al

miocar

dio

Miocardiopatí

a dila

tada n

o isquém

icaOtro

s

58%

45% 49%

36% 33%

Fuente: Cuadro # 8

68

4.2 DISCUSIÓN

En el análisis de la discusión de la presente investigación se encontró que en

una muestra de 78 pacientes el 45 porciento reingreso de 1-3 veces en 6 meses,

mientras que en un estudio realizado en Barcelona en el 2004 por Rey Chivite,

Gonzales Mediero, Del Campo Pérez, et. al. se concluyó que en una población de 136

pacientes reingresados por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en un periodo de 3

años el 58 por ciento de los pacientes reingreso en 1 ocasión y el 42 por ciento restante

en 2-3 ocasiones. Se demuestra con estos resultados que en nuestro caso la mayoría

de los pacientes reingresaron más de una vez al hospital, mientras que en el estudio

antes citado la mayoría de los pacientes reingresaron solo una vez. Aquí se puede ver

que algún factor pudo predominar para que los pacientes reingresaran en menos

tiempo.

Se relaciono la edad con el reingreso y se encontró que el sexo que más se

asociaba al riesgo fuel el femenino con un 53 por ciento, a diferencia de otros estudios

anteriores realizados en la ciudad de Barcelona por Galofre, San Vicente, González, et.

al. Sobre la morbimortalidad de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca

congestiva, factores predictores de reingreso en el 2004, donde el sexo femenino en

una muestra de 204 pacientes correspondió a un 66 por ciento. Por otro lado Jiménez,

Muñoz, García, et. Al En el 2000 analizaron las tendencias de hospitalizaciones en el

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria, en Andalucía, concluyendo que la

tasa estandarizada en hospitalizaciones por ICC en mayores de 45 años fueron

ligeramente superiores en mujeres sin especificar datos estadísticos. Una vez más el

sexo femenino es un factor de riesgo importante, ya que predomina en todos los

estudios antes citados.

El 38 por ciento de los pacientes entrevistados se encontraban en un rango de

60-69 años de edad, con una edad media de 64.5 por ciento. Nuria Muños, Méndez,

Gutiérrez y Mena, en el 2006 realizaron un estudio sobre factores de riesgo de

reingreso de pacientes con ICC, encontrando que la edad media de los pacientes

reingresados por ICC fue de 76,75 años, 7.75 años por encima de los datos arrojados

69

por nuestra investigación. Con esto se evidencia que la edad, al igual que en muchas

otras patologías, sigue siendo un factor de riesgo de mucho peso.

La patología mas asociada a la ICC fue la hipertensión arterial con un 58 por

ciento, mientras que Galofre expone que la enfermedad mas asociada fue la

cardiopatía isquémica con un 33 por ciento en una muestra de 204 pacientes, en un

estudio realiza en España en el 2004. Rey Chivire, Gonzales Mediero, Del Campo

Pérez, et. al en un estudio realizado en el 2004 sobre causas de reingreso hospitalario

en Barcelona, muestran que el 60,5 por ciento de los pacientes presentaban

hipertensión arterial, siendo esta la enfermedad mas asociada, coincidiendo con

nuestro estudio y saliendo esta patología a relucir como un factor de riesgo serio.

J. L. Alonso Martínez, et al, en el 2001 en un Servicio de Medicina Interna.

Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra, durante 11 meses recolectaron a través de

cuestionarios, factores de riesgo de los reingresos, la causa desencadenante del

reingreso en pacientes con ICC, en un total de 312 pacientes. Concluyeron que 52 (47

por ciento) de los pacientes procedían de área rural, y de área urbana 59 (53 por

ciento). En nuestro estudio la mayoría en cambio precedían de áreas rurales con 58

porciento, donde hay mayor concentración de pobreza.

Se encontraron otros factores de riesgo que no fueron mencionados en estudios

anteriores, entre estos están nivel académico incompleto, el alta a destiempo, la falta

orientación de parte de las autoridades correspondiente de su patología

70

4.3 CONCLUSIÓN

Entre las características socio-demográficas se encontró que el sexo femenino

fue el más frecuente.

La edad promedio fue de 60-69 años.

La mayoría de estos pacientes procedían de una zona rural.

La clase económica que más reingresaba era la clase baja.

El nivel académico que más reingresaba era el primario incompleto.

La frecuencia de reingreso fue de 1-3 veces en seis meses.

Entre las causas más frecuentes de reingreso estuvieron la disnea y el edema

de miembros inferiores.

La patología mas asociada a la insuficiencia cardiaca congestiva fue la

hipertensión arterial.

71

4.4 RECOMENDACIONES.

En busca de mejorar la calidad de atención del usuario y una práctica médica

con eficacia, y eficiencia se recomienda lo siguiente.

Al ministerio de Salud Pública:

Crear campanas de orientación y prevención a la población en estudio con el

fin de disminuir los reingresos tan frecuentes en menos de un año de estos pacientes.

Crear Guías terapéuticas para manejo y tratamiento de estos pacientes.

Fomentar la creación de un fondo de ayuda económica a las personas de bajo

recurso, que curse con insuficiencia cardíaca congestiva, como medida para disminuir

el número de reingresos de estos pacientes.

Concientizar al personal de salud, sobre el manejo a seguir con estos

pacientes en especial a aquellos con bajo recursos económicos los cuales se necesitan

mayor vigilancia.

Al Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez:

Crear un protocolo de manejo para la insuficiencia cardíaca congestiva.

Establecer normas para la administración del tratamiento ideal.

Crear un comité que evalué el desempeño del personal de salud, sobre el

manejo de la insuficiencia cardíaca congestiva, compuesto por auxiliar de enfermería,

Licencia de enfermería, médico internista, medico cardiólogo, y los demás experto en el

área.

A la Escuela de Medicina de la Universidad Autónoma de Santo Domingo:

Se les recomienda hacer mayor énfasis en los programas de las asignaturas

de Fisiopatología y Cardiología, en las enfermedades de origen cardíaco como la

insuficiencia cardíaca congestiva.

72

Crear programas y conferencias de orientación desde el nivel básico,

incluyendo otras carreras, sobre el manejo de estos pacientes con insuficiencia

cardíaca para que sean porta voz en sus sectores.

A los Médicos Cardiólogos

Establecer un sistema de seguimiento a los usuarios con insuficiencia Cardiaca

Congestiva, a fin de mantener un acercamiento cercano y supervisar el cumplimiento

del tratamiento. (Organizar un Club de los usuarios con ICC).

73

REFERENCIAS.

1. Boix R., Almansar J., Medrano J.. Mortalidad por insuficiencia cardíaca en

España 1977-1998, Revista España Cardiología, España, 2002:55; 219-26.

2. Carabello B., Enfermedades Cardiovasculares, Wolfsthal S., NMS Medicina

Interna, 6ª ed, México, Wolters Kluwer Health México, S.A. de C.V., 2006, p.1-

50.

3. Conthe P, Vilardell M. Medicina Interna y enfermedades prevalentes. El caso

de la insuficiencia cardíaca. Rev Clin Esp. 2002; 202(2):63-5.

4. Conthe P. La insuficiencia cardíaca en el siglo XXI. Med Clin (Barc). 2001;2

Supl 3:1-2.

5. Chivite; Formiga; Morera; Pujol. Insuficiencia cardíaca en el anciano: una causa

frecuente de reingreso hospitalario, Vol.122, Medclin, Barcelona, España, 2004,

p.122-; 275, Recuperado el día 22 de diciembre del 2011.

6. Galofre, San Vicente, Gonzales, Planas, Vila, Grau. Morbi-mortalidad de los

pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca. Factores predictores de

reingreso. Barcelona, España 2004, p.2-3. Recuperado el día 22 de diciembre

del 2011.

7. García Alegría J, Ruiz Mateas F. Insuficiencia cardíaca: concepto,

clasificación y diagnóstico clínico. En: Grupo de trabajo de ICC. Insuficiencia

cardíaca: recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. Madrid: Jarpyo

Editores; 2002.

8. García-Sánchez, Historia natural de la insuficiencia cardíaca. Pronóstico y

comorbilidad, Hospital Regional Universitario Gregorio Marañón. Madrid,

España, Núm. 1.580. Junio-Octubre, 2005. P. 51-56.

9. Gómez, caballero, Montiel, insuficiencia cardiaca: ¿diagnostico clínico o

analítico? De Teresa, Anguita, insuficiencia cardiaca, datos para el debate,

2da edición, editorial medica panamericana, buenos aires, Madrid- España,

2007, cap. 2.

74

10.Grupo de trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Española de

Medicina Interna. La insuficiencia cardíaca en los servicios de medicina

interna. MedClin (Barc) 2002; 118:605-10. Recuperado el día 22 de diciembre

del 2011 .

11.Fernando Boo, J., función ventricular e insuficiencia cardiaca congestiva, 6a

ed, México, Méndez editores, 2006, pág. 493-494.

12.De la Serna F. Insuficiencia Cardiaca Crónica, Argentina, Editorial FAC,

actualización 2007.

13.Fernández Galante, E. González Sarmiento, Características clínicas y

terapéuticas de los pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Interna

por insuficiencia cardiaca, Madrid, España, octubre. 2006. P. Recuperado el

día 22 de diciembre del 2011.

14. Fauci A., Kasper D., Longo D., Braunwald E., Hauser J., Jameson J., et al,

Insuficiencia cardiaca congestiva, Harrison, 17aed, México, McGraw-Hill, 2008.

15.Fauci A., Kasper D., Longo D., Braunwald E., Hauser J., Jameson J, et al,

Insuficiencia cardiaca congestiva, Harrison, 16aed, México, McGraw-Hill, 2005.

16.Forteza-Rey Borralleras J. Comorbilidad e insuficiencia cardíaca. Rev Clin Esp.

2001;201:16-21.

17.Jiménez, muñoz, García, Gómez, Gómez Hernández, de Teresa, Evolución de

las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en Andalucía en la última

década, Andalucía, España, 2000, p.4-7

18.J. L. Alonso Martínez, B. Llorente Díez, M. Echegaray Agara, M. A. Urbieta

Echezarreta, C. González Arencibia, Reingreso hospitalario en Medicina

Interna. My scielo v.18 n.5 Madrid, España mayo 2001. Recuperada el dia 23

de diciembre del 2011 URL: http://dx.doi.org/10.4321/S0212-

71992001000500005.

19.Montes, Rey, Mediero, González, Pérez, del Campo, et al, Variaciones

estacionales en la hospitalización y mortalidad por insuficiencia cardiaca

crónica en Vigo, V.18.n11, Madrid, 2001, p.27-40

20.Muñoz, Méndez, Gutiérrez, Mena. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

congestiva en una unidad de corta estancia, estancia media. Frecuencia y

75

http://dx.doi.org/10.4321/S0212-71992001000500005

http://dx.doi.org/10.4321/S0212-71992001000500005

factores de reingreso. Vol.27, Medclin, Barcelona, España, 2006. P.127.

Recuperado el dia 22 de diciembre del 2011.

21.Nieminen et al. Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de

la insuficiencia cardíaca aguda 2007, España, Pag.397-399.

22.Palomares D., de la Iglesia Martínez F., Miguel N., Factores predictores de

reingreso hospitalario no planificado en pacientes dados de alta de una unidad

de corta estancia medica, Aran Editores S.L., Vol.19 no.5, Madrid, España,

2002. p.1-10 Recuperado el día 22 de diciembre del 2011.

23.Skhiria, et al, Tratamiento basado en la evidencia de la insuficiencia cardiaca

derecha: una revisión sistemática de un campo empírico, Estados Unidos,

2010.

24.Suerta y Kirwood, Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, Runge

M, Ohman M, Netter Cardiología, 1era edición, España, Masson; 2006, pág.

167-174.

76

ANEXO.

77

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

78

PRESUPUESTO:

Detalles Cantidad CostoMateriales gastables:Resma de papel 2 resmas $200.00Lapiceros 1 paquete $100.00Fotocopias 1,000 $1,000.00Impresión 8 $4,500.00Cuestionarios 110 $ 1100.00Encuadernación 4 $200.00Viáticos: Transporte hospitales y UASD

80 $1,600.00

Transporte asesoría 80 $ 2, 150.00Otros :Pago de tesis 3 $18,000.00Total $ 28,850.00

79

Universidad Autónoma de Santo Domingo .

Facultad de Ciencias de la Salud.

Escuela de Medicina.

“FACTORES DE REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE 40-80 AŇOS DE EDAD CON INSUFICIENCICA CARDĺACA CONGESTIVA, DEL ÁREA DE

CARDIOLOGĺA DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSÉ MARĺA CABRAL Y BÁEZ, ENERO-JUNIO DEL 2012.”

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Somos estudiantes de la carrera de Doctor en Medicina de la Universidad

Autónoma de Santo Domingo y para optar por el titulo se nos exige realizar un estudio.

En ese sentido se ha decidido estudiar las causas de reingresos frecuentes en

pacientes de 40-80 años de edad con insuficiencia cardiaca congestiva, del área de

cardiología del hospital regional universitario José Marĺa Cabral y Báez, enero-junio del

2012.”. Usted ha sido invitado a participar del mismo porque es un problema de gran

importancia en la población en estudio. Es necesario que usted lea toda la información

que se presenta a continuación con mucha atención antes de tomar cualquier decisión

de participar es este estudio. Si tiene alguna pregunta puede hacerla en cualquier

momento. Puede hacer sus preguntas a los investigadores principales que son Edgar

Vargas, Nieves Hiciano, Francisco Monegro. Le recordamos que no firme este

documento a menos que usted entienda toda la información que tiene y que se le

hayan contestado sus preguntas hasta dejarle satisfecho (si las hubiere hecho). Si

quiere puede tomarse un tiempo y discutir este documento con alguien de confianza.

El estudio no representa ningún gasto para los participantes, todos los gastos serán

cubiertos por los investigadores. Si esta de acuerdo en ser participante del presente

estudio coloque la inicial del primer nombre y del primer apellido en la siguiente línea.

________________

Gracias por participar

80

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO

CURSA-UASD


ESCUELA DE MEDICINA

“FACTORES DE REINGRESOS FRECUENTES EN PACIENTES DE 40-80

AŇOS DE EDAD CON INSUFICIENCICA CARDĺACA CONGESTIVA, DEL ÁREA DE

CARDIOLOGĺA DEL HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO JOSÉ MARĺA

CABRAL Y BÁEZ, ENERO-JUNIO DEL 2012.”

Cuestionario de recolección de datos dirigido a los usuarios con

insuficiencia cardiaca congestiva.

1.- Perfil sociodemográfico.

a) Edad:

40-49 años.----------

50-59 años.-----------

60-69 años.------------

70-79 años.-------------

80 años.-----------------

b) Sexo:

Femenino: -----------

Masculino: -----------

81

c) Dónde reside actualmente

a) Urbano. b) Rural. c) Periférico.

d) A que clase económica cree usted que pertenece.

a) Alta. b) media. c) pobre. d) paupérrima.

e) A que nivel académico llego usted.

a) Analfabeto. b) primario incompleto c) primario completo. d) media. e) Universitario.

2) Numero de reingresosCuántas veces usted a reingresado (a) por insuficiencia cardiaca congestiva al área de cardiología de este hospital, lo que va del año.

a) 1-3 reingresos b) 4-6 reingresos c) 7-9 reingresos. d) más de 10 reingresos.

a) Cuáles de estas medidas Usted ha utilizado en el manejo de su

enfermedad.

a) Disminución del consumo de sal en las comidas.

b) No tomar café.

c) No tomar alcohol Usar

d) No fumar

e) No Ejercicio muy forzosos

b) Ha tenido alguna de estas dificultades para usar el tratamiento que se

le indico.

a) No disponibilidad del fármaco.

b) Dispone del fármaco, pero se le olvida tomarlo cada día.

c) No cuenta con recursos económicos para comprar los fármacos.

d) Precio muy alto.

e) Mal sabor del medicamento.

f) Otros, especifique.

82

C) Alguna vez se han detenido algún personal de la salud, y le a hablado

sobre su enfermedad Si__________ no___________.

4) Causa más común de reingreso:

a) Cuál fue el motivo de consulta.

a) Disnea paroxística nocturna. b) Disnea. c) Edema de miembros inferiores.

d) Ascitis. e) Otros especifique.

___________________________________________________________

________________________________________________________________

b) Sufre usted de alguna de estas enfermedades:

a) Hipertensión.

b) Arteriopatia coronaria.

c) Valvulopatia obstructiva.

d) Miocardiopatía dilatada no isquémica.

e) Otros,

especifique.____________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

c) Alguna vez tuvo un infarto al miocardio.

Si_______ no______

83

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