TRATAMIENTO

Por: Choque Mendoza Elías Enrique

UPSJB - 2009

VALORACIÓN INICIAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Confirmación de la HDA

Evaluación hemodinámica mediante la determinación de la PA y FC.

Anamnesis y exploración física.

ESTRATIFICACIÓN EN GRUPOS DE RIESGO La valoración conjunta de datos clínicos y

endoscópicos mediante sistemas como la clasificación de Rockall permite estimar el riesgo de recidiva y de mortalidad, y estratificar los pacientes con HDA en grupos de riesgo, lo que determinará las necesidades asistenciales y la duración del ingreso.

DEFINICION DE GRUPOS DE RIESGOBajo: Puntuación de 0 a 2. Pasarán al grupo de riesgo intermedio los que tengan

esta puntuación, pero se den, además, las circunstancias siguientes:

La endoscopia no identifica ninguna lesión, pero existe sangre fresca en el estómago.

La endoscopia no identifica ninguna lesión ni existe sangre fresca en estómago, pero el paciente ha presentado hipotensión (TAS <100 mmHg) o el hematocrito es igual o inferior al 30%, al ingreso o dentro de las primeras 6 horas de hospitalización (en ausencia de evidencias de anemia previa).

DEFINICION DE GRUPOS DE RIESGO

Intermedio: pacientes con puntuación de 3 a 4.

Alto: pacientes con puntuación >5.

ESTRATEGIA TERAPEUTICA Y MONITORIZACION

En todos los pacientes con HDA se colocarán 1 ó 2 catéteres venosos periféricos de grueso calibre para:

- Obtener muestras de sangre para un analísis de urgencia.

- Pruebas cruzadas y sangre en reserva.

- Iniciar reposición de la volemia.

Pacientes con hemorragia grave y en los de alto riesgo se realizará.-

Cateterización de una vía central. Rx de tórax, ECG y analítica general. Colocación de una sonda vesical para el control de

diuresis. Colocación de una SNG para el control del aspirado

gástrico mediante lavados con salino o agua. Control de las constantes vitales, diuresis, aspirado

gástrico y hematocrito horario o cada seis a ocho horas, según la gravedad de la hemorragia.

MEDIDAS GENERALESReposición de la volemia

Se iniciará con la administración de soluciones como la solución salina isotonica 0.9%co 0,9%). En caso de "shock" o PAS inferior a 100 mmHg, es necesario administrar soluciones coloides.(hemoce)

Dosis: hay que intentar mantener - PAS por encima de 100 mmHg - FC por debajo de 100 ppm - diuresis horaria superior a 50 cc - PVC entre 5 y 10 cm H2O. Así, inicialmente se administrará hemocé 500 ml/30 min y

posteriormente 500 ml/hora. Una vez estabilizada la situación hemodinámica, se seguirá la

pauta estándar de fluidoterapia

MEDIDAS GENERALESTransfusión de concentrados de hematíes

En general debe valorarse la transfusión si el hematocrito es <26%

- pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas <23% - pacientes con cardiopatía isquemia o ECV es aconsejable

mantener el hematocrito alrededor del 30% Siempre debe realizarse la transfusión con pruebas cruzadas.

Sólo en situaciones excepcionales de hemorragia masiva, se puede indicar la transfusión sanguínea urgente.

En caso de politransfusión (6 o más concentrados de hematíes en 24 horas) debe haber un control del tiempo de protrombina para valorar la coagulopatía dilucional.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Ningún fármaco que se ha utilizado en el tratamiento de la HDA,

anti-H2 (ranitidina), IBP (omeprazol), somatostatina u octreotido, ha demostrado su eficacia hemostática o en la prevención de la recidiva hemorrágica en la úlcera sangrante .

Evidencias recientes también sugieren que el omeprazol en perfusión continua EV

- bolo inicial de 2 ampollas (80 mg) en 100 cc de SF

a pasar en 20 minutos,

- seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas x 3d

reduce significativamente el porcentaje de recidivas tras el tratamiento hemostático endoscopio .

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOIndicaciones El tratamiento hemostático endoscópico ha

demostrado su eficacia en la reducción de la recidiva de la hemorragia, la necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia y la mortalidad por úlcera gástrica o duodenal que presentan: Hemorragia activa a chorro. Vaso visible no sangrante Coágulo adherido.

El objetivo principal del tratamiento endoscopio es conseguir la hemostasia y prevenir recidivas

FOTOCOAGULACION CON LASER

TECNICASMECANICAS

ELECTROCOAGULACION YTERMOCOAGULACION

TÉCNICAS DE INYECCIÓN

Técnicas de hemostasia

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTécnica de inyección:

Se consigue la hemostasia mediante la inyección de sustancias hemostáticas en la base de la úlcera, como pueden ser adrenalina

La inyección de estas sustancias puede ocasionar compresión sobre el vaso, vasoconstricción.

Fig. 1. Úlcera duodenal con sangrado tipo Forrest . Vasoconstricción con adrenalina.

Fig. 2. Úlcera prepilórica posterior a la inyectoterapia

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOElectrocoagulación y termo coagulación:

Ambas técnicas consiguen la coagulación tisular mediante la aplicación de calor.

termo coagulación se basa en la aplicación directa de calor sobre la lesión mediante una sonda térmica.

termo coagulación es similar a la de la inyección en la incidencia de recidiva (inyección, 20%; termo coagulación, 23%), la necesidad de tratamiento quirúrgico (4 frente al 4%)

TRATAMIENTO ENDOSCOPICOTécnicas mecánicas:

En el tratamiento de la hemorragia digestiva alta ha demostrado ser eficaz la utilización de clips hemostáticos y la aplicación de bandas elásticas.

Foto coagulación con láser Los diferentes estudios publicados han utilizado el láser de

argón para conseguir la cogulación Tisular Es necesaria una gran experiencia en su utilización para

evitar el riesgo de complicaciones, como la perforación

TRATAMIENTO QUIRURGICOEl tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado:

-hemorragia masiva -hemorragia con sangrado activo arterial que no se

controla con el tratamiento endoscopio

TRATAMIENTO DE RECIDIVA tratamiento de elección es el tratamiento hemostático

endoscópico en los pacientes en los que el episodio inicial de hemorragia no han sido tratados endoscópicamente.

En los pacientes que ya han sido tratados endoscópicamente en el episodio inicial hay que considerar la posibilidad de realizar un segundo tratamiento endoscópico.

TRATAMIENTO DE RECIDIVAEl tratamiento quirúrgico se considerará en los siguientes

casos:

Recidiva hemorrágica asociada a hipovolemia grave (PAS <100 mmHg y FC >100 ppm), después de un primer tratamiento endoscópico.

Recidiva hemorrágica tras un primer tratamiento endoscópico si la úlcera presenta alguna característica como tamaño >2 cm o ciertas localizaciones como la cara posterior del bulbo duodenal.

Asimismo, la cirugía de urgencia esta indicada siempre en la recidiva hemorrágica después de un 2º tratamiento endoscópico.

HEMORRAGIA GI ALTA

ULCERA Varices esofagicasDesgarro Mallory

weis

HEMORRAGIA ACTIVA

O VASO VISIBLE

COAGULO ADHERENTE

ZONA PIGMENTADA

PLANABASE LIMPIA

Adms IV de IBP+ Tx endoscopico

UCI 1 diasHospitalizacion 2 dias

Adms IV de IBP+ Tx endoscopico

Hospitalizado 3 dias

No IBP no Tx endoscopico

Hospitalizado 3 dias

No IBP no Tx endoscopico

alta

Ligadura (pref) + ocreotido IV

UCI 1 – 2 diasHospitalización

2- 3 d

Hemorragiaactiva

No HA

Tx ebdoscopico

Hospitalizacion 1 -2 dias

No Tx endoscopico

Alta