Traumatismo Craneoencefálico

NOSOLOGIA DE NEUROLOGIAI.C.B. U.A.C.J.

PROF. Hugo S. Róo y Vázquez

Por favor…Por favor…

NO SE DEBE lavar una herida de la cabeza si es NO SE DEBE lavar una herida de la cabeza si es profunda o está sangrando profusamente. profunda o está sangrando profusamente. NO SE DEBE retirar ningún objeto que sobresalga de la NO SE DEBE retirar ningún objeto que sobresalga de la herida. herida. NO SE DEBE mover a la víctima a menos que sea NO SE DEBE mover a la víctima a menos que sea absolutamente necesario. absolutamente necesario. NO SE DEBE sacudir a la víctima si parece mareada. NO SE DEBE sacudir a la víctima si parece mareada. NO SE DEBE retirar el casco de la víctima si se NO SE DEBE retirar el casco de la víctima si se sospecha de un traumatismo craneal grave. sospecha de un traumatismo craneal grave. NO SE DEBE levantar a un niño que se ha caído si NO SE DEBE levantar a un niño que se ha caído si presenta signos de traumatismo craneal. presenta signos de traumatismo craneal. NO SE DEBE consumir alcohol durante las primeras 48 NO SE DEBE consumir alcohol durante las primeras 48 horas después de sufrir un traumatismo craneal. horas después de sufrir un traumatismo craneal.

Aviso

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Las lesiones traumáticas constituyen la Las lesiones traumáticas constituyen la principal causa de muerte en personas principal causa de muerte en personas menores de 45 años de edad.menores de 45 años de edad.

Siendo el trauma craneoencefálico la Siendo el trauma craneoencefálico la variedad que mayor relación tiene con variedad que mayor relación tiene con las cifras de mortalidad. las cifras de mortalidad.

Las personas con mayor riesgo son:Las personas con mayor riesgo son:– Aquellas ubicadas en el rango de 15 a 24 Aquellas ubicadas en el rango de 15 a 24

años de edad. años de edad.

CAUSAS MAS FRECUENTESCAUSAS MAS FRECUENTESDE (TCE)DE (TCE)

Mitad de los casos 50%

12 %

10 %

10 %

Tipos de Lesiones Tipos de Lesiones CranealesCraneales

• Hipertensión• Bradicardia• Patrón Respiratorio Alterado

Reflejo (Triada) de CushingLesiones Craneales

TCE nivel ITCE nivel I

Respiración de chayne stokes

TCE nivel IITCE nivel II

Respiración Central Neurogenica

TCE nivel IIITCE nivel III

Respiración atáxica

• Abiertas o cerradas

• El daño cerebral subyacente puede causar la muerte o discapacidad

Lesiones del Cráneo

• Lesión de tejidos blandos• Aporte sanguíneo abundante –

sangra activamente• La hemorragia por debajo de la

piel intacta causa deformidad

Lesiones de Piel Cabelluda

La lesión al encéfalo puede causar:

• Inflamación del tejido cerebral• Hemorragia dentro del cráneo

Lesiones del Encéfalo

La inflamación y la hemorragia producen aumento de la presión dentro del cráneo

Directas• Trauma penetrante

Indirectas• Trauma contuso

Secundarias• Falta de oxígeno• Acumulación de bióxido de

carbono

Lesiones del Tejido Encefálico

Pueden ser:• Cerradas• Abiertas

Lesiones específicas:• Concusión (conmoción)• Contusión• Hematoma• Laceración

Lesiones del Encéfalo

Pérdida temporal de la función cerebral.

Concusión (Conmoción)Concusión (Conmoción)

• Causa alteración temporal en la función cerebral

• Comúnmente causa dolor de cabeza• La pérdida de la conciencia usualmente es

breve y no es recurrente

Confusión – momentánea o puede durar Confusión – momentánea o puede durar varios minutosvarios minutos

Amnesia retrógrada y anterógradaAmnesia retrógrada y anterógrada

Irritabilidad, combatividad, inquietudIrritabilidad, combatividad, inquietud

Náusea y vómitoNáusea y vómito

Incapacidad para responder preguntas u Incapacidad para responder preguntas u obedecer órdenesobedecer órdenes

Signos y Síntomas

Concusión (Conmoción)

ConcusiónConcusión

• Aparecen síntomas importantes Aparecen síntomas importantes de inmediato o poco después del de inmediato o poco después del impactoimpacto

• La condición del paciente mejora La condición del paciente mejora progresivamenteprogresivamente

Diferenciar la Concusión de una Lesión Más Grave

Lesión Grave de CabezaLesión Grave de Cabeza

• Aparecen síntomas varios minutos Aparecen síntomas varios minutos después del incidentedespués del incidente

• La condición del paciente se deteriora La condición del paciente se deteriora progresivamenteprogresivamente

Diferenciar la Concusión de una Lesión Más Grave

CONTUSIONCONTUSION

Una contusión causa sangrado hacia los Una contusión causa sangrado hacia los tejidos vecinos y puede o no causar tejidos vecinos y puede o no causar aumento en la presión intracraneal, aún aumento en la presión intracraneal, aún en casos de lesión abierta de cabeza. La en casos de lesión abierta de cabeza. La contusión generalmente es causada por contusión generalmente es causada por las lesiones de choque-contrachoque o las lesiones de choque-contrachoque o aceleración / deceleración.aceleración / deceleración.

Contusión

Contusión: Golpe y Contragolpe

Contusión: Aceleración y Desaceleración

• Pérdida de la respuesta• Parálisis• Pupilas desiguales• Vómito forzado o repetitivo• Alteración de los signos vitales• Cambios profundos en la personalidad

Signos y Síntomas

Contusión

Puede ocurrir en lesiones abiertas Puede ocurrir en lesiones abiertas o cerradas de la cabezao cerradas de la cabezaFrecuentemente por lesiones Frecuentemente por lesiones penetrantespenetrantesLesión permanente que Lesión permanente que usualmente ocasiona hemorragia y usualmente ocasiona hemorragia y alteración del sistema nerviosoalteración del sistema nervioso

Laceración

Epidural• Por encima de la duramadre• Usualmente arterial

Subdural• Debajo de la duramadre• Usualmente venosa

Subaracnoidea• Debajo de la aracnoides

Hemorragia Intracraneal

Hematoma Epidural

• Pérdida de la respuesta seguida de un periodo de recuperación y posteriormente un deterioro rápido

• Dolor de cabeza intenso• Pupila fija y dilatada en el lado del impacto• Convulsiones• Aumento de presión sistólica y descenso de

la frecuencia cardiaca

Signos y Síntomas

Hematoma Epidural

Hematoma Subdural

• Deterioro del nivel de respuesta• Vómito• Dilatación de una pupila• Respiración anormal o apnea• Posible incremento de la presión arterial

sistólica• Disminución de la frecuencia cardiaca

Signos y Síntomas

Hematoma Subdural

Puede ocurrir en lesiones abiertas o Puede ocurrir en lesiones abiertas o cerradas de la cabezacerradas de la cabezaFrecuentemente por lesiones Frecuentemente por lesiones penetrantespenetrantesLesión permanente que usualmente Lesión permanente que usualmente ocasiona hemorragia y alteración del ocasiona hemorragia y alteración del sistema nerviososistema nervioso

Laceración

FRACTURA DE LA BASE FRACTURA DE LA BASE CRANEALCRANEAL

FRACTURA DE LA BASE FRACTURA DE LA BASE CRANEALCRANEAL

• Anterior• Ojos de Mapache• Rinorragia• Rinorrea

• Media• Otorragia u Otorrea

• Posterior• Signo de Battle (BATALLA)• Otorragia u Otorrea

Equimosis de los tejidos blandos alrededor de uno o ambos ojos indicando hemorragia intracraneal con una fractura de cráneo. Este signo puede no ser aparente sino hasta varias horas o días después de la lesión.

“Ojos de Mapache”

Evaluar el estado mental

• Grado de alerta• Estímulos verbales• Estímulos dolorosos• Falta de respuesta

Anote sus observaciones del estado mental con precisión, especialmente el tipo de estímulos

administrados y la respuesta del paciente

Apertura Ocular

Alerta

Responde a estímulos verbales

Responde a estímulos dolorosos

No responde

44

33

22

11

Respuesta Verbal

Orientado

Confundido

Palabras inapropiadas

Sonidos incomprensibles

No responde

55

44

33

22

11

Respuesta Motora

Obedece

Localiza

Retira

Flexión patológica

Extensión patológica

No responde

66

55

44

33

22

11

Escala de Coma de Glasgow Medir el Estado de Respuesta

15 - 12  Consiente, paciente estable 11 - 07  Semiconsciente, paciente con problemas. 06 - 03  Inconsciente, paciente grave.

VoluntariaVoluntaria

InvoluntariaInvoluntaria

• Postura de DecorticaciónPostura de Decorticación• Postura de DescerebraciónPostura de Descerebración

Respuesta Motora al Estímulo

Lesiones Craneales

DATOS NEUROLOGICOSDATOS NEUROLOGICOSLa historia clínica es fundamental en el diagnóstico La historia clínica es fundamental en el diagnóstico del TCE. del TCE.

– Los trastornos de conciencia recabados en relación con la duración Los trastornos de conciencia recabados en relación con la duración del período de amnesia postraumática se han utilizado para del período de amnesia postraumática se han utilizado para determinar la gravedad de la lesión primaria. determinar la gravedad de la lesión primaria.

– Una amnesia menor de 5 minutos Una amnesia menor de 5 minutos TCE leve TCE leve – Mayor de 4 semanas Mayor de 4 semanas TCE grave. TCE grave.

Los hallazgos físicos después del evento Los hallazgos físicos después del evento traumático son de igual o mayor importancia que la traumático son de igual o mayor importancia que la historia clínica.historia clínica.

– Obtener información de la presencia o ausencia de signos Obtener información de la presencia o ausencia de signos neurológicos focales neurológicos focales

– Evaluación del tamaño pupilar y su reactividad y de ser posible Evaluación del tamaño pupilar y su reactividad y de ser posible evaluación de la función del tallo cerebral. evaluación de la función del tallo cerebral.

En situación de emergencia, el examen neurológico completo y En situación de emergencia, el examen neurológico completo y detallado es inadecuado.detallado es inadecuado.

Es necesaria la búsqueda de signos:Es necesaria la búsqueda de signos:

– Paresia del nervio facial o pérdida auditiva Paresia del nervio facial o pérdida auditiva fractura de base de cráneo, fractura de base de cráneo, – Trastornos de olfación, de visión o de los movimientos oculares Trastornos de olfación, de visión o de los movimientos oculares fractura en la fosa fractura en la fosa

anterioranterior– Otros signos Otros signos la coloración violácea periorbitaria (ojos de mapache), el hemotímpano la coloración violácea periorbitaria (ojos de mapache), el hemotímpano

o la tinción sanguinolenta del líquido cefaloraquideo (LCR) escapando por nariz o por el o la tinción sanguinolenta del líquido cefaloraquideo (LCR) escapando por nariz o por el oído,signo de battle. oído,signo de battle.

La función motora y la sensibilidad se evalúan utilizando un estímulo La función motora y la sensibilidad se evalúan utilizando un estímulo doloroso intenso.doloroso intenso.

El examen de los nervios craneales incluye la observación de la El examen de los nervios craneales incluye la observación de la posición y movimientos espontáneos de los ojos.posición y movimientos espontáneos de los ojos.

El examen del fondo del ojo para descartar la presencia de papiledema y El examen del fondo del ojo para descartar la presencia de papiledema y el tamaño de las pupilas con su respuesta a la luz; todos son datos el tamaño de las pupilas con su respuesta a la luz; todos son datos importantes que pueden evaluarse rápidamente.importantes que pueden evaluarse rápidamente.

MONITOREO CLÍNICOMONITOREO CLÍNICOLa evaluación de las funciones vitales La evaluación de las funciones vitales – Presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperaturaPresión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y temperatura

Evaluación neurológicaEvaluación neurológica – Pueden ser necesarias evaluaciones clínicas cada 10 o 15 minutos o Pueden ser necesarias evaluaciones clínicas cada 10 o 15 minutos o

menos frecuentes como cada 8 o 12 horas en función del estado clínico.menos frecuentes como cada 8 o 12 horas en función del estado clínico.

Medición de la presión de perfusión cerebral así como del O2 y Medición de la presión de perfusión cerebral así como del O2 y CO2 arterial. CO2 arterial.

Monitorizar la presión intracranealMonitorizar la presión intracraneal– Permite conocer los cambios de presión y determinar si se requiere Permite conocer los cambios de presión y determinar si se requiere

manejo para hipertensión endocraneal. manejo para hipertensión endocraneal.

El electroencefalograma El electroencefalograma – Para determinar la presencia de epilepsia no clínicamente evidente, Para determinar la presencia de epilepsia no clínicamente evidente,

debido a la relajación que en ocasiones se utiliza en pacientes intubados debido a la relajación que en ocasiones se utiliza en pacientes intubados con ventilación mecánica o agitados. con ventilación mecánica o agitados.

DiagnosticoDiagnostico TAC (tomografia axial computarizada) TAC (tomografia axial computarizada)

hematoma subdural

derrame cerebral

Normal

Resonancia magnética

SecuelaSecuelass

(TCE)(TCE)

Epilepsia postraumáticaEpilepsia postraumáticaSe presenta en 5% de las lesiones cerradas y en 50% de Se presenta en 5% de las lesiones cerradas y en 50% de las lesiones con fracturas. las lesiones con fracturas.

En el traumatismo grave 7% presenta su primer episodio En el traumatismo grave 7% presenta su primer episodio en 1 año y 11.5% en los 5 años siguientes. en 1 año y 11.5% en los 5 años siguientes.

En el traumatismo leve, solo 0.7% en el primer año y 1.6 En el traumatismo leve, solo 0.7% en el primer año y 1.6 en 5 años.en 5 años.

Este tipo de problema se divide en:Este tipo de problema se divide en:– Epilepsia inmediata: momentos después del traumatismo y se cree que Epilepsia inmediata: momentos después del traumatismo y se cree que

pueda ser por falta de flujo cerebral.pueda ser por falta de flujo cerebral.– Epilepsia temprana: Lo presentan del 4 al 5% de los pacientes en la Epilepsia temprana: Lo presentan del 4 al 5% de los pacientes en la

primer semana.primer semana.– Epilepsia tardía o postraumática: Se presenta semanas o meses Epilepsia tardía o postraumática: Se presenta semanas o meses

después y por lo general el paciente ha presentado epilepsia inmediata.después y por lo general el paciente ha presentado epilepsia inmediata.– El tratamiento puede ser con anticonvulsivantes o con cirugíaEl tratamiento puede ser con anticonvulsivantes o con cirugía

Se presenta en 5% de las lesiones cerradas y en 50% de Se presenta en 5% de las lesiones cerradas y en 50% de las lesiones con fracturas. las lesiones con fracturas.

En el traumatismo grave 7% presenta su primer episodio En el traumatismo grave 7% presenta su primer episodio en 1 año y 11.5% en los 5 años siguientes. en 1 año y 11.5% en los 5 años siguientes.

En el traumatismo leve, solo 0.7% en el primer año y 1.6 En el traumatismo leve, solo 0.7% en el primer año y 1.6 en 5 años.en 5 años.

Este tipo de problema se divide en:Este tipo de problema se divide en:– Epilepsia inmediata: momentos después del traumatismo y se cree que Epilepsia inmediata: momentos después del traumatismo y se cree que

pueda ser por falta de flujo cerebral.pueda ser por falta de flujo cerebral.– Epilepsia temprana: Lo presentan del 4 al 5% de los pacientes en la Epilepsia temprana: Lo presentan del 4 al 5% de los pacientes en la

primer semana.primer semana.– Epilepsia tardía o postraumática: Se presenta semanas o meses Epilepsia tardía o postraumática: Se presenta semanas o meses

después y por lo general el paciente ha presentado epilepsia inmediata.después y por lo general el paciente ha presentado epilepsia inmediata.– El tratamiento puede ser con anticonvulsivantes o con cirugíaEl tratamiento puede ser con anticonvulsivantes o con cirugía

Síndrome de disfunción autonómica del Síndrome de disfunción autonómica del estado vegetativoestado vegetativo

Son crisis de posturas extensoras violentas, Son crisis de posturas extensoras violentas, diaforesis profusa, hipertensión y taquicardia diaforesis profusa, hipertensión y taquicardia que duran de minutos a 1 hora en el paciente que duran de minutos a 1 hora en el paciente en estado vegetativo.en estado vegetativo.

Este síndrome se da por dolor, distensión Este síndrome se da por dolor, distensión visceral y en la mayoria de los casos de forma visceral y en la mayoria de los casos de forma espontanea.espontanea.

El tratamiento se hace con bromocriptina, con El tratamiento se hace con bromocriptina, con sedantes y poca morfina.sedantes y poca morfina.

Inestabilidad nerviosa Inestabilidad nerviosa postraumática postraumática

(síndrome posconmocional)(síndrome posconmocional)

• También se le conoce como cefalea También se le conoce como cefalea postraumática, postraumática,

• Este es una cefalea local o generalizada que Este es una cefalea local o generalizada que aumenta con los esfuerzos mentales o físicos aumenta con los esfuerzos mentales o físicos acompañadas de mareo y datos de daño acompañadas de mareo y datos de daño laberíntico.laberíntico.

• Estos pacientes no toleran el ruido, la Estos pacientes no toleran el ruido, la excitación emocional, son tensos e inquietos, excitación emocional, son tensos e inquietos, no se concentran y presentan fatiga y no se concentran y presentan fatiga y preocupaciones.preocupaciones.

• Se cree que esta asociado a aspectos Se cree que esta asociado a aspectos psicológicos.psicológicos.

Trastornos extrapiramidales y Trastornos extrapiramidales y cerebelososcerebelosos

• El llamado síndrome de Parkinson postraumático no existe sino que el El llamado síndrome de Parkinson postraumático no existe sino que el paciente ya lo tiene y solo se hizo presente. paciente ya lo tiene y solo se hizo presente.

• La ataxia cerebelosa y los signos extrapiramidales son raros pero se La ataxia cerebelosa y los signos extrapiramidales son raros pero se observan en traumatismos que se complican con anoxia cerebral.observan en traumatismos que se complican con anoxia cerebral.

• La ataxia generalmente es unilateral y es por lesión del pedúnculo La ataxia generalmente es unilateral y es por lesión del pedúnculo cerebeloso superior.cerebeloso superior.

• Encefalopatía de los pugilistas (demencia pugilística, síndrome de Encefalopatía de los pugilistas (demencia pugilística, síndrome de Punch-Drunk)Punch-Drunk)Este se observa por traumatismos repetitivos como en los boxeadores.Este se observa por traumatismos repetitivos como en los boxeadores.Se presenta habla disártrica, mente olvidadiza, lentitud del pensamiento y Se presenta habla disártrica, mente olvidadiza, lentitud del pensamiento y otros signos de demencia. otros signos de demencia. Los movimientos son lentos, rígidos e inciertos y el 50% de las personas Los movimientos son lentos, rígidos e inciertos y el 50% de las personas presentaran con el tiempo un síndrome Parkinsoniano. presentaran con el tiempo un síndrome Parkinsoniano.

En la TC se observa un aumento de los ventrículos laterales, En la TC se observa un aumento de los ventrículos laterales, adelgazamiento del cuerpo calloso, y una zona de retracción cicatrizaría.adelgazamiento del cuerpo calloso, y una zona de retracción cicatrizaría.

Hidrocefalia postraumáticaHidrocefalia postraumáticaSon mas frecuentes en los traumatismos graves.Son mas frecuentes en los traumatismos graves.

Al inicio se observa cefalea, vomito, confusión, Al inicio se observa cefalea, vomito, confusión, somnolencia y después apatía y retraso psicomotor. somnolencia y después apatía y retraso psicomotor.

El tratamiento de esta es una derivación El tratamiento de esta es una derivación ventrículoperitoneal. ventrículoperitoneal.

Trastornos cognoscitivos y psiquiátricos Trastornos cognoscitivos y psiquiátricos postraumáticospostraumáticosEntre estos se incluye la amnesia traumática, Entre estos se incluye la amnesia traumática, desorientación en sitio y lugar y trastornos del juicio.desorientación en sitio y lugar y trastornos del juicio.

Los pacientes que presentan un bajo resultado en la Los pacientes que presentan un bajo resultado en la escala de Glasgow o que tiene una brecha amnésica escala de Glasgow o que tiene una brecha amnésica prolongadaprolongada– Tienen mas probabilidad de tener cambios cognoscitivos Tienen mas probabilidad de tener cambios cognoscitivos

permanentespermanentes