ulceras Presión

Gua de Prctica Clnica

Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin

en Primer Nivel de Atencin

Octubre 2009

2

DIRECTOR GENERAL MTRO. JUAN FRANCISCO MOLINAR HORCASITAS DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. JAVIER DVILA TORRES COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD DR. LUIS VZQUEZ CAMACHO COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. CSAR ALBERTO CRUZ SANTIAGO COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. MIGUEL BERNARDO ROMERO TLLEZ COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

3

Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores que participaron en su elaboracin. Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin en Primer Nivel de Atencin, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

4

L89.X lcera de Decbito

Gua de Prctica Clnica

Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin en Primer Nivel de Atencin

Autores: Enf. Carolina Contreras Apolonio

Enfermera Especialista en el Anciano

IMSS HGZ 27, D. F. Norte

Dra. Edith Galicia Hernndez Medicina Interna IMSS HE, Puebla Dr. Luis Enrique Granados Puerto

Medicina Interna IMSS HGR No.12 ,Yucatn

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Medicina Familiar

IMSS Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE, IMSS

Dra. Graciela Mota Velasco Medicina Familiar IMSS UMF 10, Veracruz Dr. Jess Snchez Manrquez Medicina Familiar IMSS UMF 220, Toluca Estado de

Mxico Poniente Validacin Interna: Dra. Rosa de Lourdes Aguirre Rodrguez

Medicina Familiar IMSS UMF 66 Estado de Mxico Poniente

Dra. Carmen Domnguez Hernndez

Medicina Familiar IMSS HGO/MF 13 D.F. Norte

Dr. Valdemar Romo Rodrguez Medicina Familiar IMSS HGZ/MF 7 Monclova Coahuila

Dr. Edmundo Rojas Soto Jos Medicina Familiar IMSS HGZ/MF 24 Nueva Rosita Coahuila

Dr. Omar Valdez Puente Medicina Familiar IMSS HGZ/MF 7 Monclova Coahuila

Validacin Externa: Dr. Jorge Alejandro Ortz de la Pea Rodrguez

Ciruga General

Academia Mexicana de Ciruga A.C. Dr. Jorge Alfonso Prez y Vzquez

Ciruga General

5

ndice

1. Clasificacin ................................................................................................................. 6 2. Preguntas a responder por esta Gua .......................................................................... 8 3. Aspectos Generales ..................................................................................................... 9

3.1 Justificacin ............................................................................................................ 9 3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................. 9 3.3 Definicin .............................................................................................................. 10

4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................. 11 4.1 Prevencin Primaria.............................................................................................. 12

4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................... 12 4.2 Diagnstico ........................................................................................................... 13

4.2.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3).................................................................. 13 4.2.2 Pruebas Diagnsticas .................................................................................... 13

4.3 Tratamiento ........................................................................................................... 14 4.3.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4) ..................................................... 14 4.3.2. Tratamiento no Farmacolgico ...................................................................... 14

4.3.2.1. Cuidados de la piel ................................................................................. 14 4.3.2.2. Manejo de la presin .............................................................................. 15

4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia .......................................................... 20 4.4.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia ....................................................... 20

4.4.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ................................................. 20 4.5 Vigilancia y Seguimiento ....................................................................................... 20 4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda .......... 21

Algoritmos ...................................................................................................................... 22 5. Definiciones Operativas.............................................................................................. 24 6. Anexos ....................................................................................................................... 27

6.1. Protocolo de bsqueda ........................................................................................ 27 6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............ 28 6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad ............................................................ 32 6.4. Medicamentos ..................................................................................................... 36

7. Bibliografa ................................................................................................................. 37 8. Agradecimientos ......................................................................................................... 38 9. Comit acadmico ...................................................................................................... 39

6

1. Clasificacin

PROFESIONALES

DE LA SALUD Mdico familiar, mdico internista, enfermera de atencin mdica continua (AMED)

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD L89 LCERA DE DECBITO. L89X LCERA DE DECBITO

GRD 271 lceras de la piel

CATEGORA DE GPC

Primer Nivel de Atencin

Prevencin Tratamiento

USUARIOS POTENCIALES

Enfermeras generales, atencin mdica continua y curaciones Personal de salud en formacin y servicio social Mdico General, Mdico Familiar Cuidador Primario

TIPO DE ORGANIZACIN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Delegaciones o UMAE participantes: Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE, IMSS Unidades Mdicas participantes: HGZ 27, D. F. Norte. HE, Puebla. HGR No.12 ,Yucatn. UMF 10, Veracruz. UMF 220, Toluca Estado de Mxico Poniente. UMF 66 Estado de Mxico Poniente. HGO/MF 13 D.F. Norte. HGZ/MF 7,Monclova Coahuila. HGZ/MF 24 Nueva Rosita Coahuila

POBLACIN BLANCO

Personas mayores (= o >16 aos) con factores de riesgo para desarrollar lceras por presin. Pacientes que presentan lceras por presin

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Valoracin integral y de riesgo (Escala de Braden) de los pacientes Cuidados de piel Manejo de la presin, friccin y cizallamiento Tratamiento no farmacolgico

IMPACTO ESPERADO EN

SALUD

Mejorar la calidad de la atencin en la prevencin, tratamiento y referencia oportuna de los pacientes con riesgo y/o presencia de UPP Mejorar de la calidad de vida de los pacientes y de sus familiares

METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 79 Guas seleccionadas: 2 dell perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1

7

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia de Ciruga A.C.

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

8

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de lceras por presin (UPP)?

2. Cules son las medidas de prevencin en el desarrollo de UPP? 3. Cul es el tratamiento de las UPP en el paciente externo? 4. Cules son los criterios de envo a 2 nivel de atencin de los pacientes que

presentan UPP?

9

3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin Las lceras por presin prolongan el tiempo de estancia hospitalaria y aumentan los costos de atencin. Con medidas adecuadas se pueden evitar en un porcentaje importante de los casos. En nuestro medio, no contamos con estudios a nivel nacional que indiquen su incidencia, aunque un estudio realizado en pacientes con ventilacin mecnica, de la unidad de cuidados intensivos e intermedios del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, report una incidencia de 80% y los siguientes porcentajes de frecuencia de acuerdo a su localizacin: sacro (30%), cccix (28%), trocnteres (17%), talones (12%) y otros 13%. El 13.3.% de los pacientes desarroll al menos una escara en la primera semana (Lorena Bautista, 2004). 3.2 Objetivo de esta Gua La Gua de Practica Clnica Prevencin y Tratamiento de las lceras por Presin en el Primer Nivel de Atencin forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

1) Servir como una herramienta de ayuda al profesional a travs de recomendaciones basadas en la evidencia.

2) Disminuir la variabilidad de las decisiones clnicas en la prevencin y tratamiento de las lceras por presin.

3) Establecer los criterios de referencia de los pacientes con UPP al segundo nivel de atencin.

4) Erradicar prcticas no tiles y en ocasiones dainas. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

10

3.3 Definicin Las lceras por presin conocidas tambin como: escara por presin, escara de decbito y lcera de decbito, son lesines de origen isqumico localizadas en la piel y en los tejidos subyacentes con prdida cutnea, se producen por presin prolongada o friccin entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a l. En su desarrollo se conjugan dos mecanismos: la oclusin vascular por la presin externa y el dao endotelial a nivel de la micro- circulacin.

11

4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

12

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.

4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Promocin de la Salud

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Un buen soporte nutricional no solo favorece la cicatrizacin de las UPP sino tambin evita su aparicin (la prdida de grasa y tejido muscular disminuye la proteccin sobre las prominencias seas) y las complicaciones locales como infecciones

2+ (GIB, 2007)

El aporte hdrico es indispensable para la prevencin de UPP, ya que la piel hidratada tiene menos riesgo de lesionarse

2+ (GIB, 2007)

Valore el estado nutricional y adapte la dieta a las necesidades individuales (tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo). Solamente se aconseja aportar suplementos minerales y vitaminas si hay un dficit

C

E

R

Evidencia

Recomendacin

E

E

R

Buena Prctica 3/R

13

4.2 Diagnstico 4.2.1 Diagnstico Clnico (Ver Anexo 3)


Es necesaria una valoracin integral del estado de salud a las personas con riesgo de desarrollar UPP

2+ (GIB, 2007)

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

Utilice la escala de Braden para valorar el riesgo de desarrollar UPP B

4.2.2 Pruebas Diagnsticas


Un buen soporte nutricional no solo favorece la cicatrizacin de las UPP, tambin evita su aparicin (la perdida de grasa y tejido muscular disminuye la proteccin sobre las prominencias seas) y las complicaciones locales como infecciones

2+ (GIB, 2007)

El aporte hdrico es indispensable para la prevencin de UPP ya que la piel hidratada tiene menos riesgo de lesionarse

2+ (GIB, 2007)

Solicitar biometra hemtica completa, albmina srica y colesterol para valorar parte del estado nutricional (en presencia de datos clnicos de anemia y/o desnutricin)

9 Consenso del grupo que elabor la

presente gua

E

E

R

E

E

R

14

4.3 Tratamiento 4.3.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4)


La anticipacin del dolor al desbridamiento produce ansiedad y miedo en el paciente

4 (GIB, 2007)

Para el tratamiento del dolor administre 30 minutes antes de iniciar el tratamiento:

A) Paracetamol 1 g va oral o B) Clonixinato de lisina 100 mg

intramuscular


presente gua

Con el uso de antibiticos tpicos hay riesgo de producir resistencia y sensibilizaciones

2+ (GIB, 2007)

No usar antibiticos tpicos para reducir la carga bacteriana

C

4.3.2. Tratamiento no Farmacolgico 4.3.2.1. Cuidados de la piel


La habilidad, conocimientos, recursos y motivacin del cuidador y del paciente son fundamentales para participar en el plan de cuidados

2++ (GIB, 2007)

Identifique al cuidador principal y valore la capacidad, la habilidad, conocimientos, los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de cuidados

C

E

R

E

R

E

R

15

La presin ejercida por la fuerza de gravedad del cuerpo en una persona encamada o sentada, no es uniforme sobre toda la piel, sino que se concentra en zonas de apoyo con prominencias seas y tejidos subyacentes

2+ (GIB, 2007)

Valore el estado de la piel, para identificar precozmente los signos de lesin causados por la presin. Nunca ignore un enrojecimiento sobre una prominencia sea. No realice masaje en la piel que cubre prominencias seas

C

El exceso de humedad y/o la piel muy seca son factores de riesgo para el desarrollo de UPP

2+ (GIB, 2007)

Mantener la piel limpia y seca (utilizar agua tibia y jabones neutros). Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca

C

La humedad secundaria a los lquidos de los drenajes y los exudados de las heridas as como de la orina y heces son factores de riesgo para el desarrollo de UPP

lV (RCN 2001)

Utilizar ropa de dormir e interior de algodn. Mantener la ropa de cama limpia, seca, sin arrugas y de preferencia de algodn


presente gua

4.3.2.2. Manejo de la presin

La movilizacin y cambios posturales minimizan el efecto de la presin como causa de UPP

1+ (GIB, 2007)

E

R

E

R

E

R

E

16

Hacer cambios posturales cada 2 o tres horas siguiendo una rotacin determinada

B

Los pacientes de mayor peso necesitan cambios posturales mas frecuentes

A

Utilizar cojines y/o cuas de espuma, colchones de presin alterna o de agua para eliminar la presin sobre los trocnteres, tobillos y talones

C

La inactividad contribuye a la contractura y atrofia muscular; cambios periarticulares y articulares

2++ (GIB, 2007)

En pacientes con movilidad comprometida, hacer ejercicios de movilizacin pasiva de las articulaciones

D (RCN 2001)

Crear un plan que estimule la actividad y movimiento del paciente B (GIB, 2007)

Mantener al paciente en posicin anatmica de acuerdo a su alineacin fisiolgica

D

(RCN 2001)

Los mecanismos de cizallamiento y friccin favorecen el desarrollo de UPP

3 (GIB, 2007)

R

R

R

E

R

R

R

E

17

Movilizar a la persona evitando el arrastre que produce friccin y los movimientos de cizalla

D (RCN 2001)

Mantener la cama lo mas horizontal posible siempre que no este contraindicado

C

En el decbito lateral no exceder el ngulo de 30 de inclinacin para evitar apoyar el peso sobre los trocnteres

D (RCN 2001)

Las donas o flotadores concentran la presin sobre la zona corporal que queda en contacto con ellas provocando edema y congestin venosa que facilita la aparicin de UPP

III (RCN, 2001)

No utilice flotadores y/o cojines en forma de dona C (NICE e ICS)

Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre los trocnteres, tobillos y talones

C (NICE e ICS)

La posicin en sedestacin disminuye la superficie de apoyo aumentando la presin, multiplicando el riesgo de aparicin de UPP

2+ (GIB, 2007)

Instruir al paciente para que se reposicione cada 15 minutos, si necesita ayuda instruir al cuidador para que lo reposicione al menos una vez cada hora

C

R

R

R

E

R

R

E

R

18

El paciente de alto riesgo no debe permanecer mas de dos horas sentado aunque se utilicen sistemas de alivio de la presin

D (RCN 2001)

Para una sedestacin correcta es importante disponer de cojines que disminuyan la presin

B

Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que este sentado, sentarlo solamente por periodos limitados (durante las comidas)

C

Diversos estudios han demostrado que los antispticos cutneos son citotxicos para el tejido sano y pueden retardar la cicatrizacin, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistmicas debido a su absorcin

2+ (GIB, 2007)

Utilizar solucin fisiolgica para limpiar las UPP, en caso de no contar con este recurso utilizar agua hervida fra No limpie la herida con antispticos cutneos

C

Para la eliminacin de bacterias y restos de tejido necrtico en las UPP, realice la limpieza aplicando una presin suficiente

2+ (GIB, 2007)

La friccin con materiales rugosos (como gasas y esponjas) provoca pequeos traumatismos en el lecho de las lceras, que incrementan el riesgo de infeccin e interfieren en la curacin

2+ (GIB, 2007)

Para el lavado de la herida utilice una jeringa de 20 ml con aguja de 0.9 x 25

C

E

R

E

E

R

R

R

R

19

La presencia de tejido necrosado obstaculiza la cicatrizacin y la valoracin del lecho de la UPP. Tambin aumenta la probabilidad de infeccin

2+ (GIB, 2007)

Elimine el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante el desbridamiento.

C

El taln es una zona de alto riesgo para osteomielitis debido a la cercana del hueso calcneo con la piel

2+ (GIB, 2007)

Solo desbridar las ulceras de taln con escara seca si presenta coleccin lquida por debajo (fluctuacin o exudado)

C

La cura en ambiente hmedo es ms costo-efectiva que la cura tradicional (cura seca)

2++ (GIB, 2007)

Realizar la cura en ambiente hmedo B

La contaminacin bacteriana secundaria al contacto con heces propicia la infeccin de las UPP

2+ (GIB, 2007)

Proteger la UPP de fuentes exgenas de contaminacin (heces, orina)

C

E

R

E

R

E

R

E

R

20

No hay evidencia cientfica suficiente para decidir que apsitos son los ms efectivos


presente gua

No podemos emitir recomendaciones de su uso en nuestro medio


presente gua

4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.4.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia 4.4.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin


Se recomienda enviar al segundo nivel de atencin mdica, en los siguientes casos:

Si aparecen signos sntomas sistmicos de infeccin, en pacientes con UPP

Si no se observa mejora de la UPP, en un lapso de 2 a 4 semanas de tratamiento

Pacientes con UPP de tercer grado extensas y/o profundas y todos los pacientes con UPP de cuarto grado


presente gua

4.5 Vigilancia y Seguimiento


La evaluacin del seguimiento del paciente con UPP a travs de la escala de Braden, supera el juicio clnico

2++ (GIB, 2007)

Revaluar las lceras una vez por semana o antes si hay deterioro, para modificar el plan de tratamiento

C

E

R

R

E

R

21

4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda


Expedir certificado de incapacidad temporal para el trabajo en caso necesario, de acuerdo al estadio y nmero de lceras as como a la patologa de base

9

Consenso del grupo que elabor la presente gua

R

22

Valoracin de riesgo inicial para presentar UPP, en

prim er nivel de atencin

El m dico o enferm era aplica la escala de Braden.

Braden de 17 a 23 puntos

Tiene riesgo de presentar UPP? No

Revalore de acuerdo a las condiciones de salud del

paciente.

R iesgo alto(< de 12 puntos)

R iesgo m oderado

(13 a 14 puntos)

Riesgo bajo (15 a 16 puntos)

Establezca un plan de cuidados integrales , individualizado: ( valoracin nutricional,

cuidados locales, estimule la movilidad del paciente).

Aplique medidas para el manejo de la humedad

(incontinencia, exudado, resequedad , etc. ).

Cambie de posicin cada

dos a tres horas.

Lubrique la piel.

M ovilice al paciente

evitando el arrastre.

Utilice superficies y dispositivos de

m anejo de presin

Se logra m antener la integridad de la piel?

S

Pase al algoritm o de tratam iento de ulceras por presin

No

Algoritmo 1. Prevencin de U lceras por Presin (UPP)

Identifique al cuidador prim ario y capacitelo.

M antenga la cama horizontal.

Revalore el riesgo de UPP cada 24 horas, en

caso necesario

S

Indique medidas de prevencin

Algoritmos

23

Algoritmo 2. Tratamiento de las lceras por Presin (UPP)

Valoracin integral por mdico familiar.

Clasifique el grado de la

lcera

Grado I(manejo por

cuidador primario)

Grado II(manejo por cuidador primario

o enfermera curaciones)

Grado III(manejo por mdico y

enfermera) Grado IV

No realice masaje en la piel de prominencias

seas.

Disminuya riesgos de isquemia (evite presin, friccin y cizallamiento)

Evite la humedad secundaria a los lquidos

de drenaje, exudados orina y heces

Lave la lesin con solucin fisiolgica a

presin utilizando jeringa y aguja.

No use antisptico ni antibiticos tpicos y evite tallar con gasa

o esponja

Realice la cura propiciando un

ambiente hmedo

Mejora la lesin en dos a cuatro semanas?

Continu medidas

preventivasS

Revalore cada 24 horas

Mejora la lesion?

S

Reajuste manejo

No

Sospecha celulitis, osteomielitis o

sepsis?

Derivacion a segundo nivelS

Realice desbridamiento

de tejido desvitalizado y/o

necrosado

Solo realice la desbridacion de las

ulceras del taln con escara seca, si presenta coleccin liquida por debajo

Ministre Paracetamol 1g oral

clonixinato de lisina 100 mg intramuscular 30 minutos

previos a la curacin

No

No

Lo recomendado en grado l, ms

Lo recomenndado en grado l y ll, ms

24

5. Definiciones Operativas Antisptico: producto con actividad antimicrobiana diseado para usar sobre la piel u otros tejidos superficiales; puede daar las clulas. Apsito: producto que se utiliza para aislar, cubrir, proteger y facilitar el proceso de cicatrizacin de una herida, con diferente mecanismo de accin (ver anexo 3, cuadro 4). Cizallamiento: son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre la otra, se presentan cuando el paciente est mal sentado o la cabecera de la cama se eleva ms de 30. En esta situacin los tejidos externos permanecen fijos contra la sbana, mientras que los ms profundos se deslizan, comprimiendo los vasos sanguneos y privando de oxgeno a la piel. Debido a este efecto la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor produciendo isquemia del msculo ms rpidamente. Colonizacin: proliferacin de grmenes o bacterias en el lecho de las lesiones. Contaminacin: presencia de grmenes o bacterias sin proliferacin. Cura seca: cura tradicional en la cual se utilizan gasas secas o hmedas. Cura en ambiente hmedo: la cura en ambiente hmedo se basa en mantener el lecho de la lcera aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo cual mantiene la herida en un ambiente hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto en el lecho de la herida, que tiene una relacin directa con la liberacin y la actuacin de factores trficos en su lecho. Desbridamiento: retiro de tejido necrtico, que tiene como fin disminuir la carga bacteriana en las lceras y favorecer la cicatrizacin. Puede realizarse a travs de diferentes mtodos: Enzimtico: con la aplicacin de enzimas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, papana-urea etc.) que actan sinrgicamente con las enzimas endgenas. Autoltico: se realiza a travs de hidrocoloides e hidrogeles y su accin se favorece con aplicacin de apsitos en ambiente hmedo. Se utilizan para eliminar las escaras secas. Cortante: se realiza en varias sesiones, al pie de la cama, con instrumental estril y medidas de asepsia. Se deben aplicar medidas generales y/o locales para el control del dolor. Quirrgico: se realiza en una sola sesin, en quirfano y bajo anestesia. Se indica ante la presencia de escaras gruesas y adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas y /o profundas; signos de celulitis y en forma urgente ante la presencia de sepsis.

25

Escara: tejido desvitalizado, negro, grueso, duro, de aspecto acartonado. Eritema: enrojecimiento de la piel que no desaparece a la digito presin. Epitelizacin: estado de evolucin en la curacin de tejido en el que las clulas epiteliales migran a travs de la superficie de una herida, durante este estadio el epitelio tiene una apariencia rosa opaco. Exudado: lquido que se fuga de los vasos sanguneos hacia los tejidos corporales a un ritmo que se encuentra determinado por la permeabilidad de los capilares (aumentada por la inflamacin) y las presiones hidrosttica y osmtica. El exceso de lquido penetra en la herida formando la base del exudado. El exudado ayuda en la cicatrizacin al (WUWHS, 2007):

Evitar que se seque el lecho de la herida Ayuda en la migracin de las clulas reparadoras de tejido Aporta nutrientes esenciales para el metabolismo celular Permite la difusin de factores inmunitarios y de crecimiento Ayuda a separar el tejido desvitalizado o lesionado (autolisis)

Factores de riesgo: condiciones que favorecen la presentacin de alguna patologa. Fascia: banda de tejido fibroso localizado en un plano profundo que recubre a los msculos. Flictena: lesin cutnea con levantamiento de la epidermis que forma una vescula o ampolla conteniendo lquido seroso. Friccin: es una fuerza tangencial que acta paralela a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente (codos, sacro y tobillos) rozan contra una superficie spera como la sbana, descamando las clulas epidrmicas y disminuyendo la resistencia de la piel. Infeccin: invasin por microorganismos patgenos. Limpieza de la UPP: es la aplicacin de solucin fisiolgica a la UPP para ayudar a eliminar detritus y contaminantes. Presin: es la fuerza aplicada en forma perpendicular a la piel, cuando se aplica en forma directa produce anoxia, isquemia y muerte celular. La formacin de una UPP depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel as como del tiempo que se mantiene esta presin. Resiliencia: es la capacidad de un material para ser deformado sin que este cambio sea definitivo.

26

Superficies especiales de manejo de la presin: toda superficie que presenta propiedades de reduccin o alivio de la presin. Pueden reducir uno o varios de los siguientes problemas: friccin, cizallamiento, calor y/ o humedad. Se clasifican en: Estticas: actan aumentando el rea de contacto con la persona (a mayor superficie de contacto menor presin). Los materiales utilizados en su fabricacin son espumas especiales de poliuretano, fibras siliconadas, silicona en gel, visco elsticas, etc. Dinmicas: permiten variar de manera continua los niveles de presin de las zonas de contacto del paciente con la superficie de apoyo (flotacin de aire, con presin alterna). Tejido de granulacin: tejido hmedo color rosa - rojo que contiene nuevos vasos sanguneos, colgeno, fibroblastos y clulas inflamatorias. Tejido esfacelado o desvitalizado: capa viscosa de color amarillo blanquecino que se suelta con facilidad, de composicin semejante al tejido necrtico, con mayor cantidad de fibrina y humedad. Tejido necrtico: est compuesto por protenas (colgena, fibrina, elastina) y diversos tipos de clulas as como cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura.

27

6. Anexos 6.1. Protocolo de bsqueda Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre prevencin y tratamiento de lceras de presin. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre lceras de presin en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes: 1) Govern de les Illes Balears. Server de Salut. Subdireccin Asistencial de Enfermera. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin, 2007. 2) Royal Collage of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention, 2001.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: pressure ulcers y pressure sore. La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

28

6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

29

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

30

CUADRO II. ESCALA DE EVIDENCIA DE LA GPC: GOVERN DE LES ILLES BALEARS. CONSEJERA DE SALUD. PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN, 2007. (GIB)

Nivel

Tipo de evidencia

1a

Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados

1b

Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado

2a

Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico no aleatorizado, bien diseado

2b Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi experimental, bien diseado

3

Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y de casos controles; bien diseados

4 Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica de autoridades respetadas

Recomendacin

Evidencia

A

Estudios con un nivel de evidencia 1a o 1b

B Estudios con un nivel de

evidencia 2a, 2b y 3

C

Estudios con un nivel de evidencia 4

31

CUADRO III. ESCALA UTILIZADA POR: ROYAL COLLAGE OF NURSING. PRESSURE ULCER RISK

ASSESSMENT AND PREVENTION, 2001

Nivel

Tipo de evidencia

I

Evidencia obtenida de metaanlisis o al menos un ensayo clnico controlado

II

Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado no aleatorizado un estudio cuasi experimental

III

Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios comparativos, estudios de correlacin y de casos controles; bien diseados

IV Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica de autoridades respetadas

Recomendacin

Evidencia

A

Estudios con un nivel de evidencia I

B Estudios con un nivel de

evidencia II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

C

Estudios con un nivel de evidencia III o

recomendaciones extrapoladas de evidencia I II

D Estudios con nivel de evidencia IV o recomendaciones

extrapoladas de categora I, II III

32

6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad

CUADRO I. FACTORES DE RIESGO PARA LA FORMACIN DE UPP

Modificado de GPC, ulceras por presin. Servicio Andaluz de Salud

CUADRO II. CLASIFICACIN DE LCERAS POR PRESIN

Estadio I Piel ntegra con presencia de eritema cutneo que no palidece al retirar la presin, puede acompaarse de cambios de temperatura en la piel, edema, dolor, induracin o insensibilidad. Estadio II Prdida parcial del grosor de la piel que afecta la epidermis y/o dermis. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Estadio III Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis de tejido subcutneo que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. Estadio IV Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular etc.). En este estadio y en el III, pueden presentarse lesiones con cavitaciones o tneles. Fuente: Protocolo de actuacin en lceras por Presin (Arcos Daz Fuentes Martha y cols.)

Factores intrnsecos Factores extrnsecos Inmovilidad Humedad Alteraciones respiratorias y/o circulatorias

Perfumes, o lociones que contengan alcohol

Insuficiencia vascular Presin arterial baja Insuficiencia cardiaca Vasoconstriccin perifrica Alteraciones endoteliales Anemia

Superficie de apoyo

Septicemia Masajes en la piel que cubre salientes seas Medicacin (Inmunosupresin) Presencia de sondas (vesical, naso-gstrica Edad (adultos mayores) Frulas, yesos Desnutricin/deshidratacin

33

CUADRO III. MECANISMOS DE ACCIN DE LOS APSITOS Absorcin: el lquido penetra en los materiales del apsito por difusin y atraccin hacia los espacios a modo de esponja (espumas y textiles de algodn, viscosa o polister). Evaporacin/transmisin: permiten que se evapore la humedad desde la superficie del apsito. Esta caracterstica se cuantifica como la tasa de transmisin de vapor hmedo (TTVH). Retencin de lquido:.captan lquido para formar un gel el cual cambia de forma pero retiene el liquido, reducen el riesgo de maceracin alrededor de la herida (hidrocoloides, alginatos y fibras de carboximetilcelulosa) Bloqueo de componentes del exudado: atrapan bacterias y componentes del exudado como enzimas, en un proceso denominado bloqueo (fibra de carboximetilcelulosa y algunos alginatos). Fuente: Worl Union of Wound Healing Societes. GNEAUPP. Exudado en las heridas y utilidad de los apsitos. Documento de Consenso 2007

CUADRO IV. ESCALA DE BRADEN (EVALUACIN DE RIESGO DE PRESENTAR UPP) Factor de riesgo Descripcin de la puntuacin: 1,2,3,4 Percepcin sensorial. Capacidad personal para reaccionar de manera voluntaria a una molestia relacionada con la presin

1.-Limitada completamente al tener disminuido el nivel de conciencia o al estar sedado, el paciente no reacciona a estmulos dolorosos (quejndose , estremecindose o agarrndose) o bien , capacidad limitada para sentir el dolor en la mayor parte del cuerpo.

2.-Muy limitada, reacciona solamente ante estmulos dolorosos: no puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin, o bien presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o malestar en ms de la mitad del cuerpo.

3.-Limitada ligeramente. Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o bien presenta un dficit sensorial que limita la capacidad para sentir el dolor o la incomodidad en al menos una de las extremidades.

4.- Sin limitaciones. Responde a rdenes verbales, no presenta dficit sensorial que pueda limitar la capacidad de expresar o sentir el malestar.

Humedad. Nivel de exposicin de la piel a la humedad.

1.-Hmeda constantemente, la piel se encuentra expuesta constantemente a la humedad por sudoracin, orina, etc. Se detecta humedad, cada vez que se mueve o se gira el paciente.

2.-Hmeda con frecuencia. La piel esta hmeda a menudo pero no siempre, la ropa de cama debe cambiarse al menos una vez por turno.

3.-Hmeda ocasionalmente. La piel esta hmeda ocasionalmente, lo cual hace necesario, un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da.

4.-Hmeda raramente. Las piel esta seca generalmente; la ropa de cama se cambia segn los intervalos fijados por los cambios de rutina.

34

Actividad. Nivel de actividad fsica.

1.-Encamado. Paciente constantemente encamado.

2.-En una silla. Paciente que no puede andar o con deambulacin limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para sentarse en una silla de ruedas.

3.-Deambula ocasionalmente. Deambula ocasionalmente con o sin ayuda. Durante el da pero en distancias muy cortas, pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla o en un silln.

4.-Deambula frecuentemente.Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las sesiones de paseo.

Movilidad Capacidad de cambiar y controlar la posicin del cuerpo.

1.-Inmvil completamente Sin ayuda no puede hacer ningn cambio de posicin del cuerpo o de alguna extremidad.

2.-Muy limitada. Ocasionalmente hace ligeros cambios en la posicin del cuerpo o las extremidades, pero no es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por si mismo.

3.-Limitada ligeramente Hace con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por si mismo.

4.-Sin limitaciones. Hace con frecuencia importantes cambios de posiciones sin ayuda.

Nutricin Patrn usual de ingesta de alimentos. NPO nada por va oral IV va intravenosa NPT nutricin parenteral total

1.-Muy pobre Nunca ingiere una comida completa raramente toma mas de un tercio de cualquier alimento que se le ofrece diariamente toma 2 raciones o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos) bebe pocos lquidos, no toma suplementos dietticos. O bien esta en ayunas y /o con una dieta liquida o suero mas de 5 das.

2.-Probablemente inadecuada. Raramente hace una comida completa y generalmente ingiere solo los alimentos que se le ofrece; la ingesta proteica incluye solamente tres raciones de carne o productos lcteos al da, ocasionalmente toma un suplemento diettica o bien recibe menos de la cantidad optima de dieta liquida o por sonda nasogstrica.

3.-Adecuada Toma mas de la mitad de la mayora de las comidas; come un total de 4 raciones al da de protenas( carne o productos lcteos); ocasionalmente puede rehusar una comida pero toma un suplemento diettico si se le ofrece. O bien recibe nutricin por una sonda nasogstrica o por va parenteral lo cual cubre la mayora de sus necesidades nutricionales.

4.-Excelente Ingiere la mayor parte de cada comida, nunca rehsa una comida, habitualmente come un total de 4 raciones de carne o productos lcteos. Ocasionalmente come entre horas, no requiere suplementos dietticos.

35

Roce y peligro de lesiones cutneas (grietas).

1.-Problema Requiere una asistencia de moderada a mxima para ser movido, es imposible levantarlo completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sabanas. Se desliza frecuentemente en la cama o en la silla y necesita recolocarse a menudo con el mximo de ayuda. La espasticidad, las contracturas o la agitacin producen roce constantemente.

2.- Problema potencial Se mueve muy dbilmente o requiere asistencia mnima. Durante los movimientos la piel probablemente roza contra las sabanas, la silla, los sistemas de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar.

3.-Aparentemente no hay problema Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene fuerza muscular suficiente para levantarse completamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o en la silla.

Fuente: Govern de les Illes Balears. Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin, 2007.

36

6.4. Medicamentos CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE ULCERAS DE PRESION Clave Principio

Activo Dosis

recomendadaPresentacin Tiempo

(perodo de uso)

Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

4028 Clonixinato de lisina 2ml con 50 mg/ml

1 ampolleta El necesario (al menos 1 ampolleta al da)

Nusea, vmito, somnolencia, mareo, vrtigo.

Con antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar sus efectos adversos gastrointestinales

Embarazo, lactancia, lcera pptica, nios menores de 12 aos, hipertensin arterial, insuficiencia renal o heptica.

0804 Oxido de zinc (pasta de lassar)

Envase con 30 g 1 envase Un envase para 5 Das

Eritema.

Ninguna de importancia clnica.

Hipersensibilidad al frmaco.

0104 Paracetamol 500 a 1000 mg , 30 minutos antes de la curacin

Caja 10 tabletas de 500mg

El necesario (al menos 1 caja para 5 das)

Reacciones de hipersensibilidad: erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia. Necrosis heptica, necrosis tbulorrenal e hipoglucemia.

El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol aumenta en pacientes alcohlicos y con ingesta de medicamentos inductores del metabolismo como: fenobarbital, fenitona, carbamacepina. Aumenta el efecto de anticoagulantes orales.

Hipersensibilidad al paracetamol, enfermedad heptica, hepatitis viral o insuficiencia renal grave.

37

7. Bibliografa Arcos Daz Fuentes M, Barbero Lpez M, Daz Pizarro JM, Garca Garca J, Garca Snchez AS, Jimnez Jimnez MC. Protocolo de actuacin en lceras por Presin (Arcos Daz Fuentes Martha y cols.), disponible en: http://www.ee.isics.es/futuretense_cs/ccurl/ExcelenciaEnfermera/pdf/Protocolo%20de%20actuacion%20de%20Ulceras%20por%20Presion.pdf Bautista Paredes Lorena, Esparza Guerrero Mnica, Ortega Angulo Julia. Las lceras por Presin en Pacientes Sometidos a Ventilacin Mecnica en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del INER. Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex 2004; 17(2):91-99. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425 Govern de les Illes Balears. Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin, 2007. (GIB) Disponible en: www.caib.es/govern/sac/fitxa.do?lang=es&codi=148737&coduo=273 Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107: 377-382. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en: http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743. Royal Collage of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention, 2001. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Gua de Prctica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin. Disponible en: www.ulceras.net/documentacion.php?clase=2 World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prcticas: Exudado de las heridas y utilidad de los apsitos. Documento de consenso. London: MEP Ltd, 2007. Disponible en: http://www.gneaupp.org/docs/pos8_gneaupp.pdf

38

8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional. Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HE CMN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

39

9. Comit acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador Analista

ulceras Presión

Documents

Transcript of ulceras Presión