LISSETH PAOLA LOPEZ NARVAEZ

ESTUDIANTE MEDICINA INTERNA

*VALVULOPATIAS

*CONFIGURACIÓN INTERNA

*Tabique del corazón

*Complejo valvular

*Esqueleto fibroso

*Corazón derecho

*Corazón izquierdo

*COMPLEJOS VALVULARES AURÍCULOVENTRICULARES

*Válvula tricúspide

*Válvula mitral

*COMPLEJOS VALVULARES SIGMOIDEOS

*Válvula pulmonar

*Válvula aórtica

*FLUJO SANGUINEO

*VALVULOPATIAS CARDIACAS

Las válvulas cardiacas funcionan como compuertas que se abren o cierran según se necesite en las distintas fases del ciclo cardiaco

ESTENOSIS: Constricción o estrechamiento del orificio valvular

INSUFIENCIA: Incapacidad valvular de mantenerse completamente cerrada, escape de sangre hacia atrás

*FOCOS AUSCULTACION

*ESTENOSIS MITRALEs la obstrucción al llenado

del ventrículo izquierdo que se produce como consecuencia de una alteración estructural de la válvula mitral

CAUSAS:Fiebre reumáticaEstenosis congénitaCalcificación mitralLESAR

*ESTENOSIS MITRAL

FISIOPATOLOGIA:Orificio mitral: 4-6cm2Estenosis: < 2 cm2 (sinto.

Esfuerzos severos) severa: < 1 cm2 (sinto. Leves esfuerzos)

↑Presión venosa pulmonar y ↑presión en cuña de la arteria pulmonar: HTP

CLINICA:Carditis reumática → EM reumática →

muerte en 2-5años↑GC genera síntomas (ejercicio, fiebre,

anemia, FA paroxística)Cambios en lecho vascular pulmonar,

↓CVF, ↓ CPTFormación trombos en A.I.

*La estenosis mitral suele detectarse entre los 20 y 30 años

*10 a 15 años después de la primera agresión reumática

*es mas común en el sexo femenino

CLINICA

*Disnea

*Hemoptisis

*Palpitaciones

*Fenómenos embolicos

*Fatiga desproporcionas al esfuerzo

*Signos de insuficiencia cardiaca derecha (edema, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural)

*Examen físico

*Facies mitral o de Corvisart: es una facies pálida con rubicundez y cianosis en los labios y mejillas*Pulso arterial: habitualmente es normal, pero puede disminuir la amplitud y es irregular en FA.*Pulso venoso: normal en forma leves y en forma grave con hipertensión pulmonar muestra onda a aumentada*Movimiento del lóbulo de la oreja (signo de Evans) en insuf tricuspidea asociada y guarda relación con el pulso.

*Inspección y palpación

*El latido apexiano aumento de la intensidad del 1er ruido

*Fremito diastólico y/o presistolico

*En pacientes con hipertensión pulmonar, puede palparse un segundo ruido aumentado de intensidad en el segundo espacio intercostal izq.

*Auscultación cardiaca

*Primer ruido: aumentado en intensidad y es mas tardío*Segundo ruido: no se modifica en las formas leves*Chasquido de apertura: se ausculta a continuación del segundo ruido como resultado de las vibraciones producida durante la apertura valvular*Se ausculta sobre el ápex, o sobre el borde paraesternal izq, cuando hay mucha calcificación valvular puede desaparecer

*Electrocardiograma

*Agrandamiento auricular izq.

*Fibrilación auricular en estados avanzados

*Desviación del eje eléctrico a la derecha

*Radiografía del tórax

*Cuarto arco sobre el borde izq.(crecimiento de la orejuela Izq.)

*Doble arco sobre el borde derecho por el crecimiento de la aurícula izq.

*Signos de congestión pulmonar

*Líneas B de kerley, derrame intercisural, hilios congestivos, e infiltrados alveolares

*Ecocardiograma

*Pone en evidencia el agrandamiento de la aurícula izq*Permite estimar la gravedad de la agresión reumática a través del engrosamiento, calcificación y apertura del anillo y además grado de compromiso del aparato subvalvular*Doppler: calcula el área valvular*Eco Transesofagico: permite detención de trombos auriculares, evalúa con mayor precisión el grado de insuficiencia

*Estudio hemodinámico

*Se realiza solo cuando se ha decidido el reemplazo valvular.

*Pacientes mayor de 45 años

*Con antecedentes de dolor precordial

*Con factores de riesgo coronario

*Cuando se asocian otras enfermedades valvulares

*TRATAMIENTO

*El tratamiento médico tiene la finalidad de disminuir los síntomas y evitar la repercusión del aumento de la presión auricular izquierda sobre la circulación pulmonar.

*Indicaciones valvuloplastia

*Estenosis o reestenosis mitral sintomática

*Embarazadas con estenosis mitral sintomática en clase funcional III-IV.

*Estenosis mitral sintomática en clase funcional IIIIV a pesar del tratamiento médico.

*Indicaciones de cx

* Luego de una valvuloplastia percutánea sin mejoría clínica.- Luego de una valvuloplastia percutánea complicada con insuficiencia mitral aguda severa.- Estenosis mitral moderada a severa sintomática que no fue aceptada para valvuloplastia percutanea.- Presencia de insuficiencia tricuspídea orgánica u otra valvulopatía de grado severo que necesite corrección. - Endocarditis infecciosa mitral reciente. - Enfermedad coronaria sintomática asociada. - Embolias sistémicas recurrentes.

*INSUFICIENCIA MITRAL

Es la incompetencia de la válvula, que se produce por una alteración anatómica y/o funcional, sea aislada o combinada

CAUSAS IM AGUDA: Rotura de m. papilares por

IAMTrauma cerrado de tóraxEndocarditis infecciosa

CAUSAS IM CRONICA:

Enf. ReumáticaProlapso de la válvula mitralCalcificación del anillo mitralDefectos valvulares congénitosMiocardiopatía hipertrófica obstructivaRemodelamiento ventricularMiocardiopatía dilatada

FISIOPATOLOGIA: ↓resistencia al vaciamiento

del ventrículo izquierdo → ↑reflujo auricular

Dilatación V.I. y ↑ volumen A.I.

IM grave: vol. reflujo 60 ml/latido

*Clínica:

Insf. Mitral crónica: asintoamticos por largos periodos

*Adinamia, astenia, fatiga y disnea progresiva, como consecuencia de la reducción del GC.

*Arritmias como la FA. Insf. Mitral Aguda:

*Predominan los síntomas de congestión y edema pulmonar de aparición súbita

*Examen físico:

*Insuf. Mitral crónica

*Pulso arterial: ascenso y descenso rápido

*Latido apexiano: desplazado hacia afuera de la línea hemiclavicular y es de breve duración

*Fremito sistólico ( formas graves)

*Primer ruido: normal

*Segundo ruido: desdoblamiento amplio

*Soplo

*Soplo holosistolico, de tono alto

*Se ausculta con mayor intensidad sobre el área mitral y suele propagarse hacia la axila

*Comienza con el primer ruido y mantiene su intensidad sobre toda la sístole

*Puede ocultar el segundo ruido (soplo en barra)

*Rx. Tórax

En la crónica:

*cardiomegalia, por agrandamiento de cavidades izq.

*Doble arco en el borde esternal izq

*Redistribución de flujo

En la aguda:

*predomina la congestión prehiliar y el edema intraalveolar

*Ecocardiograma

*Permite detectar la alteración anatómica (Calcificación del anillo, prolapso valvular, afección del aparato cordal y el grado de dilatación de las cavidades izq.)*Dopler: cuantifica la insuf. Mitral (fracción regurgitarte, tamaño del orificio de regurgitación, patrón de flujo de venas pulmonares*Transesofagico: útil ante sospecha de endocarditis, o pctes con mala ventana

*TRATAMIENTO

*Insuficiencia mitral aguda. La utilización de drogas vasodilatadoras determina la reducción de la poscarga, con disminución de la insuficiencia mitral y del volumen ventricular izquierdo, lo cual favorece la competencia valvular.

*En la insuficiencia mitral crónica, cuando la progresión de la enfermedad produce deterioro de la función ventricular y síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca, debe indicarse el tratamiento quirúrgico.

*Pacientes sintomáticos

* Diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora en pacientes con insuficiencia mitral significativa.

*Medicamentos que disminuyen la conducción auriculoventricular en pacientes con insuficiencia mitral significativa y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular.

*Anticoagulación en pacientes con insuficiencia mitral significativa y fibrilación auricular.

*ESTENOSIS AORTICA

*25% cardiopatías valvulares (> fcte)

*80% son hombres

*Causas:Calcificación degenerativaEnfermedad congénita: aorta

bivalvaInflamación reumática previaRadiación mediastinica

Es la obstrucción a la eyección ventricular izquierda.

*Etiología

Valvular: forma mas común (90%)

*Puede ser congénita o adquirida

Congénita: válvula bicúspide o monocuspide, los síntomas se manifiestan en la infancia, la adolescencia o la vida adulta dependen de la intensidad de la lesión

Adquirida: secundaria a fiebre reumática (25%), degenerativa (50% en mayores de 70 años)

Supravalvular:

*Es poco frecuente (1%)

*Se manifiesta durante la infancia

*Rara vez en la adolescencia

*Asociada a estenosis de las ramas de la arteria pulmonar

Subvalvular:

*Representa el 9% de los casos

*Aparece durante la infancia o en la edad adulta

*Se asocia con insuf mitral y/o aortica

*La endocarditis infecciosa puede complicar su evolución

FISIOPATOLOGIA:

*GC normal en reposo, ↓ en ejercicio

*HVI → ↑consumo O2 miocardio → ↓ flujo coronario → isquemia

OBSTRUCCION INFUNDIBULAR

V.I.

HVI CONCENTRICA

↓FX. SISTODIASTOLIC

A DEL V.I.FIBROSIS

MIOCARDICA IRREVERSIBLE

- CLÍNICA

*Aparece con los años: 6a-8a décadas

*Sx. Cardinales: disnea de esfuerzo, angina de pecho, sincope

*Falla cardiaca (insuf. V.I., HTP, insuf. V.D.)

*Soplo protosistólico de expulsión en foco aórtico, irradiado a vasos de cuello.

*Disminución de S2 en foco aórtico, desdoblamiento paradójico S2

*Pulso parvus et tardus (pequeño y asciende lentamente)

*TA baja

*Agrandamiento del VI

*Exámenes complementarios

Electrocardiograma:

*HVI (90% de los pacientes)

*Sobrecarga sistólica

*Ausencia de R en precordiales derechas

*Q en DI, AVL, V5 y V6

*Infradesnivel del ST y T negativas en derivaciones izq.

*Rx. de Tórax

*Borde apexiano redondeado y prominente

*Prominencia de la aorta ascendente, expresa dilatación postestenotica

*Ecocardiograma

*Es el mas útil para confirmar diagnostico

*Permite diferenciar las formas valvulares de la supravalvulares y subvalvulares

*Detecta alteraciones anatómicas asociadas (válvula bicúspide, prolapso, fusión comisural, calcificación, insuf mitral)

*Alteraciones de la motilidad

*Diámetros de cavidades.

*Estudio hemodinámico

*Debe efectuarse en todos los pacientes adultos con estenosis grave en plan quirúrgico

*Con o sin angina

*Indicaciones de valvuloplastia

aórtica

*Estenosis aórtica severa muy sintomática en paciente no candidato para cirugía.

* Estenosis aórtica severa sintomática en paciente con indicación urgente de cirugía no cardíaca de riesgo al menos moderado.

*Estenosis aórtica congénita en jóvenes con síntomas o bien en asintomáticos con alteraciones del segmento ST-T en precordiales izquierdas presentes en el ECG de reposo o en respuesta al ejercicio. 

*Indicaciones de cx cardiaca

*Pacientes con estenosis aórtica moderada a severa, sintomáticos.

* Pacientes con estenosis aórtica moderada a severa, asintomáticos, con prueba ergométrica positiva (por desarrollo de síntomas o caída de la presión arterial)

*Pacientes con estenosis aórtica moderada o severa que deban ser sometidos a cirugía cardíaca por otras causas.

*Pacientes con estenosis aórtica severa con disfunción del VI (fracción de eyección del VI < 50%).

*Pacientes con estenosis aórtica severa, menores de 30 años en los cuales la valvuloplastia no es factible. 

*Insuficiencia aórtica

*Es el reflujo de sangre de la aorta al ventrículo izquierdo, a través de la válvula incompetente.

*Puede ser aguda o crónica, según su forma de presentación:

*Enf. de la raíz de la aorta

*Del aparato valvular

*Alteración del aparato valvular:*Alteración progresiva de las válvulas sigmoides con fusión, retracción, o prolapso de estas o del anillo*Fiebre reumática causa frecuente*Válvula bicúspide*Formas congénitas asociadas a defectos del septum interventricular *Endocarditis infecciosas*Traumas cerrados de tórax *Sifilis

*Enfermedad de la raíz de la aorta: *La dilatación de la aorta involucra el anillo valvular, impide la coaptación adecuada*Dilatación idiopatica de la aorta*Espondilitis anquilosante*Sind. De Marfan*Aortitis sifilíticas*Disección de la Raiz aortica*Traumatismo cerrado de tórax

*INSUFICIENCIA AORTICA: FISIOPATOLOGIA

INSUFICIENCIA AORTICA

↑ VOLUMEN SISTOLICO DEL

V.I.

↑ PRESION TELEDIASTOLICA

DEL V.I.

DILATACION DEL V.I.

↑ PRE Y POSCARGA

↓FUNCION V.I.↑CONSUMO O2

ISQUEMIA

-CLINICA

*Falla cardiaca

*Soplo Holo diastólico en decrescendo (mejor en apnea postespiratoria e inclinando cuerpo hacia adelante)

*Cardiomegalia izquierda

*Pulso saltón (Celer, de Corrigan),danza arterial de las carótidas, ↑TA diferencial (aum sist y dism diast)

*Diferencia marcada de aprox. 30 mm Hg o mas entre MsIs y MsSs.

OSCILACION DEL CUERPO Signo Musset: oscilación de cabeza Signo Müller: oscilación de la úvula Signo Quincke: pulsación lecho ungueal

*Signo Duroziez: soplo aórtico en art. Femoral

*Soplo Austin Flint: retumbo meso diastólico suave: IM grave

*TRATAMIENTO

*< los síntomas y evitar la repercusión del aumento de la presión auricular izquierda sobre la circulación pulmonar.

*no puede regresión de la enfermedad anatómica de la válvula ni retrasa su progresión.

* Comprende medidas higiénico-dietéticas, la prevención de la embolia arterial, el manejo de la fibrilación auricular, la prevención de la endocarditis infecciosa, la profilaxis de la fiebre reumática y el tratamiento farmacológico.

*Taquicardia sinusal: betabloqueantes.

*Fibrilación o aleteo auricular crónicos con alta respuesta ventricular: betabloqueantes y digital.

*Fibrilación auricular aguda: reversión farmacológica o eléctrica.

* Fibrilación auricular aguda o crónica: anticoagulación.

*INDICACIONES DE ANTICOAGULACION

*Fibrilación auricular (paroxística o sostenida)

*Estenosis mitral que recupera (espontáneamente o poscardioversión) ritmo sinusal

*Trombo auricular (se requiere eco transesofágico [ETE] para confirmar)

*Embolia previa 

*Indicaciones de valvuloplastia

percutánea*Estenosis o reestenosis mitral sintomática

a pesar del tratamiento médico.

*Embarazadas con estenosis mitral sintomática en clase funcional III-IV a pesar del tratamiento médico.

*Estenosis mitral sintomática en clase funcional IV a pesar del tratamiento médico, moderada o severa con contraindicación o riesgo alto para cirugía.

*Indicacion cx cardiaca

*Pacientes con insuficiencia aórtica crónica severa sintomáticos (disnea o angor) atribuibles a la disfunción valvular independientemente de la función ventricular.

*-Pacientes con insuficiencia aórtica crónica severa que van a ser sometidos a cirugía de revascularización miocárdica, de la aorta ascendente o de otras válvulas.

* INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA: CAUSAS

*Principal: funcional, secundaria a dilatación del VD

*Cardiopatía reumática avanzada con HTP severa

*ICC isquémica y miocardiopatía dilatada

*Fibrosis endomiocardica

*Radiación

*Endocarditis infecciosa

*Trauma

*Alt. congénitas: Malformación de Ebstein

*Clínica de falla cardiaca derecha: congestión sistémica, ↓GC

*Soplo Holo sistólico: ↑ inspiración

*Agrandamiento VD: pulsaciones epigástricas

*Pulsaciones hepáticas con la sístole

*ESTENOSIS TRICUSPIDEA

*Principal causa: origen reumático. Casi siempre asociada a E.M.

*Fisiopatología: congestión venosa sistémica, bajo gasto

*Clínica: falla cardiaca izquierda (EM) y derecha (ET)

*Soplo meso diastólico con carácter de retumbo acentuado en inspiración

*ESTENOSIS PULMONAR

*Entidad congénita

*Soplo de eyección rudo Se irradia a fosa supraclavicular y hombro izq)

*Disminución de s2 en foco pulmonar

*Cardiomegalia derecha

*Con el tiempo: cianosis, hipocratismo digital

*INSUFICIENCIA PULMONAR

*Rara. Secundaria a HTP

*Post reparo de tetralogía de Fallot con reconstrucción de infundíbulo ventricular

*Soplo proto diastólico de alta frecuencia, en decrescendo y silbante (Graham Steell)

*GRACIAS