ANTICOAGULACION

VICTOR DIAZ SILVA MDHEMATOLOGIA CLINICA

HRL

OBJETIVOS

• Anticoagulacion temprana en EVC isquemino agudo

• Anticoagulacion oral por trombosis en cancer

• Anticoagulantes orales directos en TVP

CASO 1

• Mujer de 76 años con FA sin daño valvular ingresa por hemiplejia izquierda.

• Antecedente de DM-2 e HTA en terapia oral.• No usuaria de antiagregacion.• TAC cerebral sin contraste no evidencia

sangrado intraparenquimal.

METANALISIS 1

• Se evaluo la efectividad y seguridad de la terapia anticoagulante temprana (dentro de 14 dias del evento) en pacientes con stroke probable o confirmado.

• Se revisaron ECC que comparan la terapia anticoagulante temprana con respecto al grupo control.

Sandercock P, Counsell P, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.

• Incluyo 24 ensayos clinicos (23,748 pcts).

• En base a 11 ECC (22,776 pcts) no se encontro evidencia que la terapia anticoagulante dentro de los 14 dias reduce la letalidad.

• La terapia anticoagulante temprana: – Menor recurrencia de eventos isquemicos– Mayor riesgo de hemorragia intracraneal sintomatica

Sandercock P, Counsell P, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.

Sandercock P, Counsell P, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.

Sandercock P, Counsell P, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.

Sandercock P, Counsell P, Kane EJ. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015.

CASO 2

• Mujer 49 años con cáncer de ovario metastásico

• Aumento de volumen de miembro inferior derecho

• Estudio de ecografia venosa muestra trombos en vena femoral y poplitea ipsilateral

• Se encuentra en segundo ciclo de quimioterapia

METANALISIS 2

• Comparar la eficacia y seguridad de la HBPM y ACO para el tratamiento de trombosis venosa en pacientes con cancer.

• Se incluyo ECC que comparan HBPM vs ACO en pacientes con cancer y TVP sintomatica confirmada por ecografia.

Akl EA, Kahale LA, Barba M, et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.

• Se encontraron 10 ECC (1981 pacientes) con cancer.

• 7 ECC compararon HBPM con ACO: – No encontraron una diferencia significativa en la sobrevida– Reduccion significativa en la TVE

• El uso de idraparinux por 03 o 06 meses vs la terapia convencional mostro una tendencia a la reduccion de recurrencia de TVP.

Akl EA, Kahale LA, Barba M, et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.

Akl EA, Kahale LA, Barba M, et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.

Akl EA, Kahale LA, Barba M, et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.

Akl EA, Kahale LA, Barba M, et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.

CASO 3

• Mujer 79 años con diabetes, postrada e infección urinaria en terapia antimicrobiana.

• Edema unilateral de miembro inferior derecho

• USC: trombos en venas poplitea y femoral.

• No terapia anticoagulante previa.

Warfarina Rivaroxaban Apixaban Dabigatran etexilate

Acción Vitamina K epoxido reductasa

Anti - Xa Anti - Xa Anti – trombina

Pro-droga No No No Si

Biodisponibilidad 95% 80% 50% 6%

T(max) 72-96 h 2.5-4 h 3 h 2 h

Vida media 40 h 5-9 h; 9-13 h (ancianos)

8-15 h 14-17 h

Monitorización INR No requiere No requiere No requiere

Administración Una al día Una o dos veces día Dos veces día Una o dos veces día

Metabolismo y eliminación

CYP 2C9, 3 A4, 1 A2 CYP 3 A4 (66% renal y 33% heces)

CYP 3 A4 (25% renal y 75% heces)

CYP 3 A4 (80% renal y 20% heces)

Anti-trombóticos

METANALISIS 3

• Evaluar efectividad de DOACs en tratamiento de TVP

• Se incluyeron ECC randomizados en pacientes con TVP confirmada que recibieron DOACs– Anti- trombina– Anti- inhibidor factor Xa

Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Oral direct thrombin inhibitors or oral factor Xa inhibitors for the treatment of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6.

• Se incluyeron 11 ensayos (27,945 pcts)– 03 estudios con anti-trombina– 08 estudios con inhibidores factor Xa (rivaroxaban,

apixaban, edoxaban).

• Los estudios tuvieron un bajo riesgo de sesgo.

• Alta calidad metodologica de los estudios incluidos.

Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Oral direct thrombin inhibitors or oral factor Xa inhibitors for the treatment of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6.

• Los 03 ensayos con DTI – No diferencia en la tasa de TVP recurrente (OR 1.09; 95% CI 0.80

- 1.49).– Menor riesgo de sangrado (OR 0.68; 95%CI 0.47 - 0.98)

• Los 08 ensayos con inhibidores del factor Xa– No diferencia en la tasa de TVP recurrente (OR 0.89; 95% CI 0.73

- 1.07).– Menor riesgo de sangrado (OR 0.57; 95% CI 0.43 - 0.76).

• No se analizo la calidad de vida o el sindrome post-flebitico

Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Oral direct thrombin inhibitors or oral factor Xa inhibitors for the treatment of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6.

Un plus

¿ Qué hacer frente al sangrado por exceso de anticoagulación?

3 < INR < 6 (INR = 2.5)4 < INR < 6 (INR = 3.5)

Reducir la dosis ACO o suspender temporalmenteReiniciar cuando INR<5

6 < INR < 8Sin hemorragia o mínima

Suspender ACOReiniciar cuando INR < 5

INR > 8Sin hemorragia o mínima

Suspender ACOReiniciar cuando INR < 5Si otros factores de riesgo para hemorragias administrar 0.5 – 2.5mg de vitamina K oral

Hemorragia mayor Suspender ACOAdministrar PFC (10-15cc/kg) o Complejo protrombínico (50UI/kg) o Factor VII (15-30ug/kg/6h)Administrar vitamina K - EV

Guidelines on oral anticoagulation: third edition. B J Hematol 1998; 101:374-87