Post on 24-Jul-2015
CÁNCER DE COLON
• EPIDEMIOLOGÍA.• RIESGO DE CÁNCER COLORECTAL.• ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE COLON.• CLASIFICACIÓN TNM.• DIAGNÓSTICO.• FACTORES PRONÓSTICO NEGATIVOS.• PREVENCIÓN.• TRATAMIENTO.
EPIDEMIOLOGIA
• 2º causa de muerte � Cáncer de pulmón.
• 2011 � 101.304 CC + 39.870 CR � 49.380 muertes por CCR.
• Incidencia CCR : Europa: 58 / 100.000 --- America: 46 / 100.000.
• Detección Precoz.
• Diagnóstico más exacto.
• Tratamientos más efectivos.
• La mortalidad a ↓ aproximadamente 35 % � 1990-2007
• Supervivencia a los 5 años:
• Enfermedad regional < 79 %.
• Enfermedad metastasica < 10% ≈ 8 meses
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE COLÓN (I)
• Dieta, ejercicio, IMC↓, tabaquismo ?
•Mutaciones relacionadas con la progresión del CCR:
• DNA Hipometilado.
• Mutación K-ras en el cromosoma 12p.
• Perdida p53 en el cromosoma 17p.
• Herencia (15%):
• Mutación en el gen APC: Síndrome de Pólipos Adenomatosa Familiar.
• Errores de emparejamientos en la reparación de mutaciones de genes ( h-LH1, h-MSH-2, MSH6, PMS2). Síndrome de Lynch � Cáncer de colon hereditario no-polipoideo � 2-4%
• Poliposis Juvenil, colitis ulcerosa, crohn.
ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE COLÓN (II)
• PÓLIPOS:
• Célula mucosa � Adenoma � Transformación maligna
• Tipos de pólipos:
• Neoplásicos: Pólipos adenomatosos. (premalignos).
• No Neoplásicos: Pólipos hiperplásicos, harmatomas, agregados linfoides, pólipos inflamatorios.
• Potencial maligno de adenoma se relaciona con:
• Edad.
• Aumento de tamaño.
• Presencia y grado de displasia.
• 50 años ≈ 25 % de personas tienen adenomas. 80 años ≈ 50 %.
RIESGO DE CANCER COLORECTAL
• 10-30 % de pacientes con CCR � Antecedentes familiares de CCR diagnosticados antes de los 60 años. � 2-4 ↑
• 50 años � Programas de screening.
• 75% de casos nuevos ocurren de forma espontánea � CCR esporádicos.
• Colitis ulcerosa tienen mayor riesgo de padecer CCR � Riesgo del 40 % a los 25 años de su inicio.
• Enfermedad de crohn tienen un riesgo 20 % de padecer CCR.
• Poliposis Adenomatosa Familiar � Riesgo del 100 % a los 55 años.
• Síndrome de Lynch � Riesgo del 50 % a los 65 años.
• Población general � 4-6 % a los 65 años.
CLASIFICACION TNM
Estados I: T2, N0, M0Tumor invade musculatura propia
Estado IV: Cualquier T y N , M1a-bCualquier T, Cualquier N, pero con metástasis distantes.
Estado IIIA: T1-2, N1, M0Estado IIIB: T3-4, N1/2, M0Estado IIIC: T1-4, N2, M0
Cualquier grado de invasión de la pared intestinal con afectación de ganglios
linfáticos regionales sin metástasis distantes
Estado IIB: T4a, N0, M0Estado IIC: T4b, N0, M0
Tumor que perfora el peritoneo visceral y/o invade otros órganos a estructuras
Estado IIA: T3, N0, M0Tumor invade musculatura propia invadiendo subserosa o tejido pericólico o perirectal no
recubierto por peritoneo
Estado I: T1, N0, M0Tumor invade submucosa
Estado 0: Tis, N0, M0Carcinoma in situ
AJCC-UICC(7º Edición 2012)
DESCRIPCIO PATOLÓGICA
DIAGNÓSTICO
• Estudio de paciente sintomático.
• Examen físico:
• Examen rectal.
• Adenopatía en el cuello.
• Hepatomegalia.
• Masa abdominal.
• Hemograma completo.
• CEA + CA 19.9.
• Colonoscopia con biopsia.
• colonoscopia incompleta � Enema de bario de doble contraste.
• Rx de tórax.
• TAC, RNM...
FACTORES PRONÓSTICOS NEGATIVOS
• Patológico:
• Grado histológico
• Grado 1 y 2 � Carcinoma bien diferenciados
• Grado 3 y 4 � Carcinoma poco diferenciado
• Metástasis distales.
• Nº de ganglios Afectados.
• Estadio I- II � sin afectación ganglionar.
• Estado III-IV � Afectación ganglionar.
• Clínicos:
• Obstrucción, perforación, hemorragias, metástasis hepáticas.
• Analíticos:
• CEA > 5
PREVENCIÓN
• Sigmoidoscopia o colonoscopia periódica � ↓ incidencia CCR
• > 50 años: sigmoidoscopia 3-5 años + determinación de sangre oculta en heces
• Pacientes en riesgo, colonoscopia cada 10 años
• Dietas :
• Ricas en fibras.
• Pobres en Grasas.
• Complementos de Ca + Vitamina D.
• AAS, Inhibidores de la cox2
TRATAMIENTO
• Cirugía:• Único tratamiento potencialmente curativo.
• Cirugía radical � 76 % de pacientes
• Se debe extirpar el tumor primario con márgenes de seguridad amplios.
• Linfadectomia regional � 12 ganglios linfáticos.
• Ganglios (-) (estadio I-II)
• Ganglios (+) (estadio III-IV)
• Extirpación de órganos vecinos afectos.
TRATAMIENTO
• Tratamiento adyuvante en cáncer de colon.
• Se administra después de extirpación del tumor para:
• Eliminar micrometástasis ocultas.
• Aumentar supervivencia del paciente.
• Estadio III ( Afectación de ganglios linfáticos).
• Tratamiento Standard :
• 6 semanas después de cirugía
• 6 meses.
• FOLFOX 4.
• FLOX.
• XELOX.
• FOLFOX 4: C/14d x 12 ciclos.
• 1º día : - Oxaliplatino 85 mg/m2 + Ac folínico 200 mg/m2 en Y.
- 5-FU 400 mg/m2. Bolus.
- Infusor 5- FU en 22h. 600 mg/ m2.
• 2º día : - Ac folínico 200 mg/m2.
- 5- FU 400 mg/m2. Bolus.
- Infusor 5- FU en 22h. 600 mg/ m2.
• Efectos 2º:
• Neutropenia de grado 3-4.
• GI: Estomatitis, vómitos, diarreas.
• Neuropatía crónica sensitiva. (reversible)
TRATAMIENTO
• NCCN guidelines 2012 recomiendan:
• mFOLFOX 6: C/14d x 12 ciclos.
• 1º día : - Oxaliplatino 85 mg/m2.
- Ac folínico 400 mg/m2.
- 5-FU 400 mg/m2. Bolus.
- Infusor 5- FU en 48h. 2400 mg/ m2.
TRATAMIENTO
• FLOX: C/8 semanas x 3 ciclos.
• Ac folínico 500 mg/m2.
• 5-FU 500 mg/m2. Bolus.
• Oxaliplatino 85 mg/m2. � semana 1,3,5.
• No se utilizan bombas ni infusiones prolongadas
• Efectos 2º:
• diarreas grado 3-4.
• Neutropenia significativa ( 4%).
Durante 6 semanas
TRATAMIENTO
• XELOX: C/21d x 6-8 ciclos
• Capecitabina (Xeloda®) 800-1000 mg/m2/12h x 14 días.
• Oxaliplatino 130 mg/ m2 � día 1.
• Capecitabina se administra vía oral y se asocia a menos efectos 2º :
• ↓ alteraciones gastro-intestinales.
• ↓ neutropenia
• Síndrome mano-pie
TRATAMIENTO
• Estadio II ( Sin afectación de ganglios linfáticos).
• No se recomienda la terapia adyuvante de rutinas en pacientes con estadio II.
• Low-risk. Sin tto adyuvante, Capecitabina o 5FU/LV.
• High-risk. � Considerar quimioterapia adyuvante.
• T4 (IIb,IIc).
• Histológico grado 3-4.
• Obstrucción intestinal.
• Perforación.
• Invasión linfática
• < 12 nódulos extirpados.
• Márgenes positivos.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
• Tratamiento en cáncer de colon avanzado o metastásico.
• 50-60 % de paciente diagnosticados de CC va a desarrollar metástasis.
• 50 % de los casos de metástasis se encuentran en el hígado.
• según la clínica:
• Pacientes con una carga de enfermedad alta, donde la cirugía esta descartada y su tto de elección es la quimioterapia paliativa.
• Pacientes que son candidatos a una cirugía de rescate. Metástasis únicas o confinadas. Supervivencia > 5 años en el 50% de pacientes.
• Pacientes que en principio no es posible la cirugía radical �
Quimioterapia neoadyuvante que pretende reducir el tamaño tumoral para resecar la metástasis. (30% de pacientes).
TRATAMIENTO
• Terapia intensiva:
• 1º línea:
• mFOLFOX6 o FOLFOX4.
• FOLFIRI.
• XELOX.
• combinación:
• VEGF � Bevacizumab + Standard � Aumento modesto de supervivencia libre de enfermedad.
• EFGR ( k-ras wild type) � FOLFIRI + Cetuximab. FOLFOX+ Panitumumab.
Actividad similar pero diferente toxicidad
TRATAMIENTO
• Terapia intensiva:
• 1º línea (alternativas):
• XELIRI � ↑ toxicidad que XELOX.
• FOLFOXIRI � 5FU + oxaliplatino + irinotecan � incrementa la respuesta y mejora la supervivencia, pero aumenta latoxicidad gástrica , hematológica y neurológica.
TRATAMIENTO
• 2º línea (después de progresión):
• Terapia basada en oxaliplatino:
• FOLFIRI.
• XELIRI.
• Terapia basada en irinotecan:
• FOLFOX.
• XELOX.
• K-ras wild-type. Si no se ha usado en 1º línea:
• + Cetuximab.
• + Panitumumab.
• VEGF Si no se ha usado en 1º línea:
• + Bevacizumab.
TRATAMIENTO
• Pacientes que no toleran la terapia intensiva:
• 1º línea :• 5FU. Infusión.
• Capecitabina
• progresión:• Irinotecan +/- cetuximab ( k-ras wild-type)
• cetuximab o Panitumumab
• Mejoría en el estado funcional:• considerar la mejor estrategia para cada paciente
• Deterioro del estado funcional:• considerar la mejor estrategia para aumentar la supervivencia.
+/- bevacizumab
TRATAMIENTO
• XELIRI. C21 x 16 ciclos.
• Irinotecan 200 mg/m2� 1 día.
• Capecitabina (Xeloda®) 800-1000mg/m2/12h x 14 días.
• Efectos 2º:
• Diarrea.
• Neutropenia.
• Disfunción hepática.
• Síndrome de Gilbert.
• Isquemia miocárdica.
TRATAMIENTO
• FOLFIRINOX. C14 días x 12 ciclos.
• Oxaliplatino 85 mg/m2.
• Irinotecan 180 mg/m2 .
• Ac folínico 200 mg/m2.
• 5-FU 400 mg/m2. Bolus.
• Infusor 5- FU en 48h. 2400 mg/ m2.
• Efectos 2º:
• Nauseas.
• Vómitos.
• Neutropenia.
• Síndrome mano-pie.
BIBLIOGRAFÍA
• Dennis A. Casciato et al. Manual de oncología clínica 6º edición. 2009.
• Daniel almenar et al . Diploma de Oncología Farmacéutica. 8º Edición, Modulo 3.
• Rocío García Carbonero et al. SEOM clinical guideline for the treatment of advanced colorectal cancer. 2010.
• Cristina Grávalos Castro et al. SEOM clinical guideline for the adjuvant treatment of colorectal cancer. 2010.
• NCCN Guideline version 3.2012 Colon Cancer
• Cancer Care Ontario formulary. January 2012.
• R. Labianca. Primary colon cancer: ESMO clinical Practice Guideline for diagnosis, adjuvant treatment and follow up. Annals of Oncology 21 (supplement 5) 2010.
• Oncoguía de colon y recto. Actualización de 2008