CÁNCER DE PULMÓN

Facultad de Medicina – Universidad de Cartagena

EPIDEMIOLOGIA

En Colombia es la tercera causa de muerte en hombres y cuarta en mujeres

Tasa de mortalidad 8.61 por 100.000 habitantes

Las tasas más altas se encuentra en los departamentos de Antioquia, Quindío, Caldas Valle del Cauca y Risaralda con tasas por encima de 10 muertes por 100.000 habitantes

Ca pulmonarSistema digestivo

Cavidad oral

Faringe

Laringe

Árbol traqueobronquial

esofago

Antecedentes

Examen fisico

ETIOLOGIAEl riesgo de desarrollar cáncer pulmonar aumenta a la par que el número de cigarrillos consumidos

Fumador pasivo confiere un riesgo 25% mayor que un individuo sano

Neumopatia confiere un riesgo de 13% mayor a un individuo sano

la exposición a diversos compuestos industriales, incluidos el asbesto, el arsénico y los derivados del cromo.

Manifestaciones clínicas

Características histológicas: ayudan a determinar el sitio anatómico de origen.

Localización especifica del tumor en el pulmón y su relación con las estructuras circundantes

Características biológicas y producción de síndromes paraneoplásicos

Presencia o la ausencia de metástasis

Manifestaciones clínicas

Histopatología Tumoral

Vías respiratori

as centrales

Bronquios principales

Bronquios lobares

Bronquios del 1°

segmento

Carcimas epidermoide y microcítico

Tos hemoptisis

Sibilancias Disnea

Neumonía

Histopatología tumoral

Adenocarcinoma

Zona periférica

Incidental en RX de tórax

Síntomas invasión de

pared torácica o pleura

Diseminación a pleura: Derrame pleural maligno

Histopatología tumoral

BAC

Variante del AdenoCa

Nódulo solitarioNódulos

multifocalesInf. difuso (variante

neumónica)

Disnea grave e hipoxia, expectoración abundante,

deshidratación, desequilibrio electrolítico.

Ocupa espacios alveolares

RX de tórax: Broncograma aéreo.

Localización tumoral

PULMONAR EXTRAPULMONAR

- Tos- Disnea- Sibilancia

s- Hemoptis

is- Neumoní

a- Abscesos

pulmonares

- Invasión directa a: pared torácica, diafragma, pericardio, N. frénicos, N. laríngeo recurrente, SVC y esófago.

- Compresión mecánica: Esófago o SVC por crecimiento ganglionar.

Localización periférica

• Dolor pleurítico• Dolor en pared

torácica• Dolor radicular

Tumores de la incisura superior

• Sx de Pancoast• Dolor apical o

del hombro• Sx de Horner• Dolor radicular

Localización tumoralInvasión a mediastino• Lesión de N frénico: Dolor en hombro,hipo, disnea de

esfuerzo, parálisis de diafragma. Prueba del estornudo.• Lesión de N. Laríngeo recurrente: (izq) Parálisis, ronquera,

pérdida de tono de voz, tos precipitada tras deglución.

Síndrome de Vena cava superior• Carcinoma microcítico, tumor medial del lob. Superior

derecho.• Edema de conjuntivas, cabeza, cuello, ES, cefalea.

Invasión del pericardioDerrame (benigno o maligno), disnea, arritmias, taponamiento pericárdico. Tumor con base medial que induce disnea. TAC, ecocardiografía

Localización tumoral

Inv.

cuerpos

verteb

.

•Dolor de espalda•Localizado o intenso.

Inv.

orif.

neur

ales

•Dolor radicular•Síntomas esofágicos: tumores de lob inferior.

Inv. di

afragma

•Tumor de base de lob inferior•Disnea, derrame pleural, dolor referido en hombro.

BIOLOGÍA TUMORAL

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOSCánceres pulmonares microcíticos u otro tipo

Producen y liberan sustancias con actividad biológica

Pueden generar síntomas antes que el tumor Dx temprano

No modifican posibilidad de extirpación ni éxito del

tratamientoDesaparecen con medidas terapéuticas adecuadas

Recurrencia de SPN Indicador de recurrencia

OSTEOARTROPATÍA PULMONAR HIPERTRÓFICA (HPO)

Clínica: Dolor e inflamación de tobillos, pies, antebrazos y mano por periostitis de peroné, tibia, radio, metacarpo y tarso

30% de individuos con SCLC presentan “dedos en palillo de tambor”

Radiografías simples: engrosamiento e inflamación del periostio

Gammagrama óseo: Captación intensa simétrica de los huesos largos

Terapéutica: AINES o ASA y eliminación del tumor por tratamiento médico o quirúrgico

HIPERCALCEMIA

10% de pacientes con cáncer pulmonar

lo presentan (Metástasis)

15% de los casos se debe a secreción

ectópica de péptido relacionado con la

hormona paratiroidea

Dx: Aumento en sangre de la hormona

paratiroidea. Debe descartarse

metástasis a huesos

Clínca: letargo, disminución del nivel del

estado de conciencia, náusea, vómito y deshidratación

SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA (SIADH)

10-45% de pacientes con SCLCClínica: Confusión, letargo y crisis convulsivas

Dx: Hiponatremia, baja osmolaridad en suero e incremento de sodio y osmolaridad de la orina

Otra causa de hiponatremia: Secreción ectópica del péptido natriurético auricular

SÍNDROME DE CUSHING

Pacientes con SCLC ↑producción ACTH, solo 5%

manifiesta síntomas

Clínica: Hipopotasemia grave, alcalosis

metabólica e hiperglucemia

Al ser agudo no se presentan signos

Dx: Hipopotasemia, aumento de cortisol en plasma,

elevación de la concentración sanguínea de ACTH, o mayor

cifra urinaria de 17-hidroxicorticoesteroides. A

pesar de la administración de dexametasona

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS Y CENTRALES

Manifestaciones más frecuentes del cáncer pulmonar

Origen inmunitario: Antígenos se presentan de manera aberrante interfiriendo las funciones neurológicas y destrucción nerviosa

16% de los casos de cáncer pulmonar muestra afección neuromuscular: 50 % son carcinoma microcítico y 25% carcinoma epidermoide.

Síntomas neurológicos o musculares: Descartar metástasis a SNC, así como otros tipos de discapacidad consecutiva a metástasis

SÍNTOMAS POR METÁSTASIS

SÍNTOMAS POR METÁSTASIS

10% presentan mx a SNC al momento del dx.

10-15% generan mx.

Compresión de la médula espinal

Huesos en 25% de los casos

SÍNTOMAS POR METÁSTASIS

Hepáticas se reconocen de manera incidental

en CT

Suprarrenales se reconocen de manera

incidental en CT

Piel y tej. Blandos: 8%, masas intramusculares o subcutáneas dolorosas

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

SÍNTOMAS INESPECÍFICOS

El cáncer pulmonar genera a menudo gran variedad de síntomas inespecíficos, como anorexia, reducción de peso, fatiga y malestar general. La causa de estos síntomas se desconoce, pero debe llevar a descartar metástasis.

DIAGNÓSTICO, VALORACIÓN Y

ESTADIFICACIÓN

Ruben Villadiego; Kenia Villalba; Sebastián Villaveces

VALORACIÓN

Estado funcion

al

Metástasis a

Ganglios

Tumor Primario

VALORACIÓN DEL TUMOR PRIMARIO

Anamnesis

Síntomas pulmonares

Síntomas extrapulmonares

Síntomas torácicos

Síntomas paraneoplásios

Relación del primario con estructuras

circundantes y grado de invasión a

estructuras contiguas

Valoración de relación con estructuras

vasculares o cuando hay alergia al medio

de contraste

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

• (4) (1)

• Centrales (2) (1)

• Central con datos de compresión externa de vías respiratorias (3)

BRONCOSCOPIA BIOPSIA CON AGUJA FINA

(1) Citología por cepillado y lavado(2) Pinza de biopsia directa sobre la

lesión(3) FNA con un dispositivo tipo Wang(4) Biopsia transbronquial guiada por

fluoroscopia

(1) Guiada por floroscopia

(2) Guiada por TAC

Indicación: Lesiones periféricas

Complicación: Nuemotórax leve (50%)

Nuevo: Ecografía bronquial endoscópica

TORACOSCOPIAClasificación

de tumor primario

Obtención de muestras para

biopsia cuando sea imposible por otros

métodos

Obtención de muestras para biopsia cuando

anteriormente arrojen resultados dudosos

TORACOTOMÍA

Presencia de lesión profunda con biopsia

por aguja indeterminada o

anomalía sin obtención de biopsia por razones técnicas

Usada en <5% de los casos.

Situaciones en las que está indicada:

Incapacidad para determinar el grado

de invasión a estructuras

mediastínicas por cualquier otro método excepto la palpación

VALORACIÓN DE METÁSTASIS

Dolor óseo

Signos neurológicos

Lesiones cutáneas recientes

Anorexia

LABORATORIOS

Enzimas hepáticasEn los tabaquistas, tener presente la relación con el cáncer

de orofaringe

Metástasis sistémicas hacen inútil la intervención quirúrgica

Metástasis hasta en el 40% de casos con diagnóstico reciente de cá de pulmón.

GANGLIOS LINFÁTICOS MEDIASTÍNICOS

TAC. VPP 70%

VPN de un

ganglio normal

VPP de un

ganglio anormal

• Otras es por origen

reactivo

Ecografía endoesofágica. Buena para GL mediastínicos paratraqueales y ayuda a dirigir la biopsia con FNA

S: 63% E: 76%

TEP

S: 88% E: 91%

GOLD STANDARD

Opcional en T1 adenocarcinoma o

carcinoma macrocítico

Obligatorio para tumores centrales T3 (T2)

Absoluta para GL >1cm en TAC

Obtiene muestras de GL paratraqueales y

subcarinales. Detecta invasión extracapsular a

ganglios

MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL

• Se recomienda suspensión de cigarrillos 8 semanas antes de la cirugía, cosa que es muy difícil para los fumadores.

Examen Físico

• Se buscan signos de EPOC:• Uso de músculos accesorios para la respiración• Características de los ruidos en la auscultación

Pruebas de función pulmonar.

• FEV• DLCo

• FEV mayor a 2 L : el paciente tolera una neumonectomía.• FEV mayor a 1 L : el paciente tolera una lobectomía.

Valor esperado en el posoperatorio de FEV o DLCO.• Se multiplica el FEV anterior a la operacion o el Dlco

anterior a la operación por la fracción pulmonar residual porterior a la operación

Sistemas de Estadificación en el Cáncer Pulmonar

Magnitud Pronóstico

Tumor Primario Linfaticos Regionaes

Metastasis

cTNM pTNM

TratamientoEnfermedad en Etapa Inicial

Estadio I Estadio II

T1 T2 T3*

Lobectomía Neumonectomía

Realizar Espirometría

FEV1 >1.5 L, lobectomíaFEV1 >2 L,

neumonectomíaFEV1 >80% de lo

esperado

FEV1 <1.5 L, lobectomíaFEV1 <2 L,

neumonectomíaFEV1 <80% de lo

esperado¿Disnea inexplicable o enfermedad parenquimatosa difusa en CXR/CT)?

No SiMedir DLCO

DLCO >80% de lo esperado

DLCO <80% de lo esperado

%ppo calculado FEV1 y %ppo DLCORiesgo

promedio

%ppo calculado FEV1 y %ppo DLCO

%ppo FEV1 y%ppo DLCO

>40

%ppo FEV1 o%ppo DLCO

<40

%ppo FEV1 <30 o

%ppo FEV1 x%ppo DLCO

<1 650Realizar

CPET

VO2max > 15 ml/kg/min

VO2máx10 a 15

ml/kg/min

VO2máx<10

ml/kg/min

Riesgo Promedio

Riesgo Alto Riesgo Alto

Tumor de Pancoast

El carcinoma que surge en el extremo

apical del tórax, acompañado de

dolor en el brazo y el hombro, atrofia de los músculos de la

mano y síndrome de Horner

Valoración inicial, biopsia y estadificación

CT torácica/abdomen superior MRI/MRA de vasos/plexo braquial.

Mediastinoscopia CT o MRI cerebral y PET

Confirmar NSCLC T3-T4, N0-1 M0Sin evidencia de enfermedad metastásica o

ganglionar N2

Valorar estado de desempeño: calificación de desempeño, reserva cardiopulmonar, función renal y

función neurológica

Estado de desempeño bueno a excelente

Enfermedad metastásica

o enfermedad ganglionar N2

Quimiorradioterapiadefinitiva

Estado de desempeño deficiente

Estado de desempeño bueno a excelente

Quimioterapia de inducción concurrente (cisplatino/etopósido) y radioterapia: 45 Gy en 5

semanas

Revalorar calificación de desempeño, reserva fisiológica, respuesta tumoral.

Valoración radiográfica: CT de tórax, parte superior de abdomen y cerebro. PET para metástasis

Tumor estable/regresión; estado de desempeño bueno a excelente

Toracotomía, resección en bloque de pared torácica, lobectomía, pared torácica con reconstrucción

Progresión tumoral o mal estado de

desempeño

Quimioterapia adicionala tolerancia