Cetoacidosis diabética y estatus hiperosmolar

Por: Carrera, RicardoCedeño Maritza Urriola Fernando

Objetivos

Conceptos

Epidemiologia

Clínica de cada una de las patologías

Manejo.

Crisis Hiperglicémica

Cetoacidosis Diabética (CAD)

Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar (SHH)

Cetoacidosis

Complicación metabólica aguda. Afecta principalmente la DM tipo

1 Triada Hiperglucemia > 250 mg/dl. Cetonemia y cetonuria Acidemia Ph < 7.30 o bicarb

<18mEq/l

EPIDEMIOLOGIACetoacidosis diabetica (CAD) 1996-2006: ↑ de 35 % del N°

de casos de CAD en USA Edad entre 18-44a(56%), 45-

65a(24%). < 20a (18%).

2/3 → Diabetes tipo 1 Causa mas común de muerte

en niños y adolescentes.Hyperglycemic Crises in Adult Patients With DiabetesAbbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD

FACTORES PRECIPITANTES

Incidencia

Infección 20-38%

Omisión de la insulina 33%

Diabetes reciente 5-40%

Infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, pancreatitis

<10%

COMA HIPEROSMOLAR Carlos Sánchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Efraim Otero, MD Endocrinólogo Fundación Santa Fe

Drogas : corticosteroides, tiazidas, agentes simpaticomimeticos, pentamidina, antipsicoticos convencionales y antipsicoticos atipicos

SINTOMAS Y SIGNOS DEPENDEN DEL FACTOR DESENCADENANTE , CIFRAS DE

GLICEMIA, ESTADO HEMODINAMICO Y ACIDOBASICO

POLIDIPSIA * DOLOR ABDOMINALPOLIFAGIA* FIEBRE POLIURIA* ESCALOFRIOS PERDIDA DE PESO* TAQUICARDIA POLIPNEA DESHIDRATACION DISNEA HIPOTENSION NAUSEAS CHOQUE VOMITOS CONVULSIONES ALTERACIONES DEL SENSORIO COMA DOLOR PRECORDIAL OTROS

• DKA se desarrolla rápidamente, durante un período de 24 horas.• Usualmente los pacientes muestran las siguientes

manifestaciones

• Acidosis MetabólicaSignos Respiratorios:• Kussmaul y aliento cetónico Síntomas digestivos:• Náuseas, vómitos y dolor abdominal signos de deshidratacion:Mucosas secas, taquicardia, hipotensionEstado de conciencia: Varía lucidez a obnubilación• Coma neurológico (infrecuente 5 -15%) (osm > 330 mOsmol mOsmol/l y deshidratación neuronal)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CD Y EHH CETOACIDOSIS DIABETICA LEVE MODERADA SEVERA E. H. H.

GLUCOSA PLASMATICA (mg/dl)

>250 >250 >250 >600

pH ARTERIAL 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30

BICARBONATO SERICO (mEq/l)

15-18 10-15 <10 >15

CETONAS EN ORINA

POSITIVA POSITIVA POSITIVA TRAZAS

CETONAS SERICAS POSITIVA POSITIVA POSITIVA TRAZAS

OSMOLARIDAD SERICA EFECTIVA (mOsm/kg)

VARIABLE VARIABLE VARIABLE >320

ANION GAP >10 >12 >12 <12

ALTERACION EN SENSORIO U OBNUBILACION MENTAL

ALERTA ALERTASOMNOLIENTO

ESTUPOR COMA

ESTUPORCOMA

Hyperglycemic Crises in Adult Patients With DiabetesAbbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD

EHH

Sindrome caracterizado por compromiso de la conciencia debido a hiperosmolaridad plasmática severa asociado a deshidratación y cetonemia nula o leve.

Estado Hiperglicemico hiperosmolar

Mortalidad tan alta como CAD. Del 5-20%.

Pronostico depende de: edad, presencia de coma, hipotensión y comorbilidades.

Hyperglycemic Crises in Adult Patients With DiabetesAbbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD

DIAGNOSTICO

Sx insidiosos por varios días o semanas

Compromiso de conciencia Deshidratación intensa que puede producir un

shock hipovolémico Respiración normal, halitosis (-) Puede haber signos neurológicos focales,

mioclonías y convulsiones

TRATAMIENTO

FLUIDOTERAPIA

En ausencia de compromiso CV→sol. Salina isotónica (ClNa 0.9%) 15-20 ml/kg/h ó 1 – 1.5 lt en la 1era hora

Luego elegir fluido de acuerdo: Estado hemodinamico Estado de hidratación y niveles de electrolitos. Flujo urinario.

Generalmente →ClNa 0.45% 250-500ml/h

Manejo de Pacientes Adultos con Cetoacidosis Diabética *

Iniciar hidratación con 1 L de Sol. Salina 0,9 % EV por hora (15–20 ml/kg/h)

*Criterios diagnósticos: glicemia > 250 mg/dl, pH venoso < 7,3 bicarbonato < 15 mEq/L, cetonuria moderada o cetonemia

Determinar grado de deshidratación

insulinaHidratación

c/BIC s/BIC

Potasio

Según ELG

Necesidad de Bicarbonato

Según pH

HIDRATACIÓNDeterminar grado de

deshidratación

Shock hipovolémico

Hipotensión moderada Shock

cardiogénico

Administrar0,9% 0,9% NaCl(L/h)y/o expansor del plasma

Evaluar natremia

Na+normal o ↑

Na+ ↓

NaCl 0.45% 4 –14 ml/kg/h según hidratación

NaCl 0.9% 4 - 14 ml/kg/h según hidratación

Monitoreo Hemodinámico

Cuando la glicemia alcanza 250 mg/dl

INSULINOTERAPIA

Administracion: Ev continua, inyecciones frecuentes subcutaneas o intramusculares.

Dosis inicial de insulina regular: 0.1U/Kg; seguido de infusion a 0.1 U/Kg/h.

Disminuye glucosa plasmatica en 50-75 mg/dl/h Si no sucede→ Aumnetar infusion

insulina.

Potasio y terapia con bicarbonato

Mantener valores de K serico: 4-5mEq/L. 20-30 mEq K en cada litro de

infusión es suficiente. Pacientes con pH<6.9 deben

recibir 100mmol de bicarbonato de sodio en 400ml H2O con 20 mEq Clk a un ritmo de 200ml/h (2 h)

Existe un deficit de fosfato en CAD de 1 mmol/kg peso

Correccion puede estar indicada en ptes con disfunción cardiaca, anemia o compromiso respiratorio. 20-30 mEq/l fosfokalium

Criterio resolución en CAD: Glicemia <200mg/dl y dos de:

Bicarbonato≥15mEq/L pH venoso >7.3 Anión Gap calculado≤12 mEq/L

Criterios de resolución de EHH: Osmolaridad normal y estado mental normal

Con ello se inicia terapia insulina subcutanea Iniciar dosis usual (anterior) Regimen de insulina debe empezar 0.5-0.8

U/Kg/día (NPH ) en dos o tres veces al día

COMPLICACONES

Hipoglicemia: Monitoreo de glicemia cada 2h, ya que muchos pacientes no desarrollan sintomas adrenergicos

Hipokalemia.

Edema cerebral: 0.3-1% de CAD en niños. Raro en adultos

St y Sg: Cefalea, deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, incontinencia urinaria, cambios pupilares, papiledema, bradicardia,↑ PA.

Mecanismos: Mediadores inflamatorios ↑ flujo sanguíneo cerebral Disrupción del ion transportador de la

membrana celular.

Prevención: Evitar excesiva hidratación y rápida reducción de osmolaridad

Bibliografia

Medscape. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Abbas E. Kitabchi, PHD, MD; Guillermo E. Umpierrez, MD; John M. Miles, MD; Joseph N. Fisher, MD [en linea]. http://www.medscape.com/viewarticle/706727

Diabetic Ketoacidosis. DAVID E. TRACHTENBARG, M.D., University of Illinois College of Medicine, Peoria, Illinois

COMA HIPEROSMOLAR. Carlos Sánchez David, MD Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM Efraim Otero, MD Endocrinólogo Fundación Santa Fe

Medscape. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Author: Paulina B Sergot, MD, Staff Physician, Department of Emergency Medicine, New York University/Bellevue Hospital Center [en linea]. http://emedicine.medscape.com/article/766804-overview

Gracias..