Tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular mitral

Víctor Glenn Ray López

SERVICIO DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR

HOSPITALVIRGEN DE LA ARRIXACA

MURCIA

Arrixaca 2008.

“El cirujano que trate de suturar una herida de corazón puede estar seguro de perder para siempre la consideración de sus colegas” Congreso de Cirugía en Viena. 1896 Theodore Billroth. Siglo XIX

Historia

• Wilhem Justus, jardinero de Francfort (7 de Septiembre de 1896)

• Dr. Siegel, cirujano ayudante.• Dr. Ludwig Rehn, cerró la herida en el

VD con tres puntos de seda

Arrixaca 2008

Historia

• Elliot Cutler (1923)

• Souttar (1925)

• Gibbon (1953)

• Walton Lillehei (1956)

• Albert Star (1960)

Arrixaca 2008

HistoriaGibbon 1953

Implante de prótesis mitral

Drs. Starr-Edwars

S.V.M

Implante 1ª prótesis en posición mitrtal. 1960

Anatomía de la válvula mitral

Anatomía de la válvula mitral

Etiología de la valvulopatia mitralEstenosis mitral

• Reumática

• Degenerativa

• Otras

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Etiología de la valvulopatía mitralInsuficiencia mitral

• Reumática

• Degeneración mixomatosa

• Disfunción isquémica

• Endocarditis infecciosa

• Enfermedades del colágeno

• Miocardiopatía hipertrófica

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ESTENOSIS MITRALETIOLOGIA

Fiebre reumática

ESTENOSIS MITRALETIOLOGIA

Calcio comisural

Fisiopatología Estenosis Mitral

• La disminución del orificio mitral provoca una dificultad de paso de la sangre hacia el VI. Por ello se produce un mecanismo compensador en la AI que es la hipertrofia, de esta forma la contracción de la AI podrá generar mas fuerza para obligar a la sangre a pasar al VI cuando se contraiga.

• Cuando avanza la enfermedad en el tiempo, la disminución del orificio mitral, provoca una hipertensión en el territorio que esta por detrás de la válvula mitral, la aurícula izquierda y esta a su vez se transmite hacia atrás hacia el territorio vascular pulmonar. En un principio la HTA en el árbol vascular es simplemente pasivo y con el paso del tiempo se producen unos cambios orgánicos a nivel de las arteriolas provocando un aumento de las resistencias vasculares pulmonares fijas y lógicamente de la HTA pulmonar.

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Fisiopatología Estenosis Mitral

>Presión en AI y VP>Presión en AP y VD>Resistencias pulmonaresRepercusión sobre el corazón derecho

Fisiopatología Insuficiencia Mitral

• En la insuficiencia mitral, con cada contracción del VI, parte del volumen de sangre vuelve hacia atrás, es decir hacia la aurícula izquierda. La AI se adapta a esta llegada de sangre extra procedente del ventrículo mediante la dilatación de la misma.

• Se provoca asimismo una dilatación del VI y un deterioro de la distensibilidad

• Se presenta HTA en el lecho vascular en fases avanzadas de la enfermedad o cuando la insuficiencia mitral es aguda

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Fisiopatología Insuficiencia Mitral

Dilatación AIA diferencia de la EM no aparecehipertensión pulmonar, debido a que la IM es de instauración lenta.En la IM aguda ( post-IAM ) no da tiempo a dilatarse y se produce hipertensión aguda y EAP.Dilatación VI

Clínica

• Disnea de esfuerzo

• Ortopnea

• Disnea paroxística nocturna

• Palpitaciones

• Hemoptisis

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Diagnóstico

1. Clínica2. Radiología3. EKG: Onda “p” mitral y la FA4. Ecocardiografía5. Cateterismo cardíaco sólo en

pacientes con edad superior a los 50 años y/o factores de riesgo

ESTENOSIS MITRALDIAGNOSTICO

AlargamientoAI y VI

ESTENOSIS MITRALDIAGNOSTICO

ESTENOSIS MITRALDIAGNOSTICO

F. auricular

ESTENOSIS MITRALDIAGNOSTICO

Área mitral:Normal 4-5 cm2

Sintomática 1,5-2,5 cm2

Critica < 1.0 cm2

ESTENOSIS MITRALDIAGNOSTICO

CalcificaciónAnillo mitral

ESTENOSIS MITRALDIAGNOSTICO

TromboAI

Indicaciones quirúrgicasEstenosis mitral

• Estenosis mitral severa en grado F (x) II si es posible una comisurotomía mitral cerrada o abierta.

• Estenosis mitral severa en grado F (x) III cuando se precisa un recambio valvular.

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Indicaciones quirúrgicasInsuficiencia mitral

• Insuficiencia mitral crónica severa asintomática cuando existe dilatación ventricular importante.

• Insuficiencia mitral crónica severa con FE < 50%.• Insuficiencia mitral aguda mal tolerada

clinicamente (endocarditis, rotura de cuerda, etc.)

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Tratamiento quirúrgicoEstenosis Mitral

• Valvuloplastia

• Comisurotomía mitral cerrada

• Comisurotomía mitral abierta

• Remplazo valvular:

* Prótesis mecánicas

* Prótesis biológicas

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ESTENOSIS MITRALTRATAMIENTO

ESTENOSIS MITRALTRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral. Comisurotomía mitral cerrada

• Posición paciente: decúbito lateral derecho

• Incisión: toracotomía antero-lateral izquierda

• Apertura del pericardio por enzima del nervio frénico

• Bolsa de tabaco en orejuela izquierda.

• Introducción del dedo indice a traves orificio AI

• Uso de dilatadores introducidos desde apex VI ( Dilatadores de Tubbs o de Gerbode)

• Uso de dilatadores introducidos desde AI ( Dilatadores de Dubost o Figueras)

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ESTENOSIS MITRALTRATAMIENTO

Comisurotomía cerradaToracotomía izquierda

ESTENOSIS MITRAL TRATAMIENTO

Complicaciónvalvuloplástia ycomisurotomíacerrada

Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral. Comisurotomía mitral abierta

• Posición paciente: decúbito supino

• Incisión: Esternotomía media

• Etablecimiento del B-P cardiopulmonar

• Apertura AI a traves del surco

• Bajo visión directa separación de los bordes de la válvula mitral con bisturi o tijeras

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ESTENOSIS MITRALTRATAMIENTO

Comisurotomía:abordaje de la válvulamitral a través del surcode Soondergard

Tratamiento quirúrgico. Estenosis Mitral. Comisurotomía mitral abierta

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ESTENOSIS MITRALTRATAMIENTO

Recambio valvularTranseptalSoondergard

ESTENOSIS MITRALTRATAMIENTO

Exéresis

ESTENOSIS MITRALTRATAMIENTO

Prótesis valvulares

Prótesis valvulares

Prótesis

Prótesis mecánicas Indicaciones

• Pacientes menores de 65 años• Precisan anticoagulación para evitar

formación de trombos en la prótesis. La anticoagulación se realiza de forma oral con acenocumarol (Sintron). Farmaco con poco margen terapeútico, el exceso de dosis provoca hemorragias. Se controla su dosis realizando el tiempo de protombrina o el INR que debe estar entre el 2.5 y 3.5.

Prótesis biológicas Indicaciones

• Pacientes mayores de 65 años• Mujers que deseen futuros embarazos• Hombres jóvenes con vidas muy activas• Tienen una vida limitada en el tiempo, con

una durabilidad que oscila de los 8 a los 18 años. Es necesario realizar ecografías anuales para comprobar el estado de la misma

Tratamiento quirúrgicoInsuficiencia mitral

• Reparación de la válvula mitral• Sustitución valvular mitral

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Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitralCirugía conservadora

• Anuloplastia• Resección cuadrangular• Plastia por deslizamiento• Técnica de Alfieri• Implante de neocuerdas• Trasposición de velo.

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Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitralAnuloplastia

• Indicada cuando existe una dilatación del anillo mitral

• Como refuerzo de otra técnica reparadora

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Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitralResección cuadrangular

• Cuando existe un prolapso del velo posterior

• Se le asocia una anuloplastia con anillo

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Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitralPlastia por deslizamiento

• Cuando existe prolapso del velo posterior

• Si exixte rotura de cuerdas del velo posterior

• Se le asocia una anuloplastia

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Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitralTécnica de Alfieri

• Técnica sencilla

• Cuando existe prolapso de ambos velos

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Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitralImplante de neo-cuerdas

• Se utiliza PTFE

• En caso de elongación de cuerdas

• En caso de ruptura de las mismas

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Tratamiento quirúrgico. Insuficiencia mitralTransposición de porción de velo

• En caso de prolapso de una porción del velo posterior

• Técnica compleja

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