DIALISIS PERITONEAL.indicaciones

DR RODRIGO SANCHEZ GARCIA

MEDICINA INTERNA

HOSPITAL GENERAL GUANAJUATO

Octubre 2012

GENERALIDADES

LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA SE DEFINE

POR DISMINUCION DE LA FUNCION RENAL (TFG<60 ML/MIN/1,73M2)

PRESENCIA DE DAÑO RENAL: ALTERACION HISTOLOGICA, ALBUMINURIA-PROTEINURIA, ALTERACION DEL SEDIMIENTO URINARIO O ALTERACION EN LAS PRUEBAS DE IMAGEN

PERSISTENTE AL MENOS 3 MESES

Etapas de enfermedad renal crónica de acuerdo al National Kidney foundation Kidney DiseaseOtucomes Quality Initiative

Etapa 1: TFG >90 ml/min/1,73m2 Etapa 2: TFG 60-89, daño renal leve Etapa 3: TFG 30-59, disminución

moderada Etapa 4: TFG 15-29, disminución severa Etapa 5: TFG <15, insuficiencia renal

De National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J

Kidney Dis 2002;39:S19.

FACTORESDE RIESGO %estimado

Diabetes mellitus Diagnosticado: 5.1% de adultos > 20 años No diagnosticados: 2.7% de adultos > 20 años Hipertensión 24.0% adultos > 18 años Lupus eritematoso Sistémico 0.05% definido o sospechado Funcionamiento del riñón trasplantado 0.03% Africano- Americanos 12.3% Hispánico o Latino (de cualquier raza) 12.5% Edad de 60 a 70 ( 7.3%) Edad> 70 (92.0%) Insuficiencia renal aguda (0.14%) Uso diario de anti-inflamatorios no esteroideos (5.2%) con artritis

reumatoide u osteoartritisds (uso diario asumido) (30 %) uso al año

From National Kidney Foundation: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J

Kidney Dis 2002;39:S74.

GENERALIDADES

La ERC terminal significa pérdida de función renal endógena y requiere tratamiento sustitutivo para evitar la UREMIA

MAS DEL 90% DE LA ERC TERMINAL ES DEBIDO A ENFERMEDAD RENAL CRONICA

GENERALIDADES

Hiperazoemia: retención de productos nitrogenados de desecho, conforme avanza la insuficiencia renal

UREMIA: fase más avanzadas de la insuficiencia renal, se hacen clínicamente manifiestas.

UREMIA

Insuficiencia renal excretora Trastorno de funciones metabólicas y

endócrinas: Anemia malnutrición

Manifestaciones UREMIA

GASTROINTESTINALES: Anorexia Nauseas y vómito Aliento urémico Gastroenteritis Ulcera péptica Sangrado de tubo digestivo alto y /o bajo Hepatitis Ascitis idiopática Peritonitis.

Manifestaciones UREMIA

CARDIOVASCULARES: Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis Derrame pericárdico Cardiomiopatía Ateroesclerosis acelerada Hipotensión y arritmias Calcificación vascular

Manifestaciones UREMIA

Pulmonares Tos seca Tos y esputo Hemoptoicos Neumonitis urémica Edema pulmonar Derrame pleural.

Manifestaciones UREMIA

ENDOCRINO-METABOLICAS Hiperparatiroidismo secundario Osteomalacia adinámica Osteomalacia deficiente de vitamina D Intolerancia a carbohidratos Hiperuricemia Hipertrigliceridemia Nivele elevado de lipoproteína A Disminución de lipoproteína de alta densidad Malnutrición proteica-energética Alteraciones de crecimiento y desarrollo Infertilidad y disfunción sexual Amenorrea Hipotermia

Manifestaciones UREMIA

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Expansión de volumen y contracción Hipernatremia e hiponatremia /

hiperkalemia e hipokalemia Acidosis metabólica Hiperfosfatemia Hipocalcemia

Manifestaciones UREMIA

NEUROMUSCULARES Fatiga. Alteraciones del sueño Cefalea. Alteraciones mentales Letargo. Asterixis Irritabilidad muscular. Neuropatía periférica Síndrome de piernas inquietas- parálisis Mioclonos. Convulsiones Somnolencia. Sopor. Coma Contracturas musculares Síndrome de desequilibrio dialítico Miopatía

Manifestaciones UREMIA

DERMATOLOGICAS Palidez Hiperpigmentación Prurito Equímosis Escarcha urémica Piel seca

Manifestaciones UREMIA

HEMATOLOGICAS E INMUNOLOGICAS Anemia Linfocitopenia Diátesis hemorrágica Incremento a la susceptibilidad a

infección Esplenomegalia e hiperesplenismo Leucopenia Hipocomplementemia

¿¿CUANDO INICIAR??

Existen varios criterios para valorar el inicio de la diálisis

CRITERIO MEDICO (GUIAS CLINICAS) Hay Complejidad debido al criterio

médico, sociofamiliar, y propios del paciente (estilo de vida, ACTITUD, posibilidades o recursos)

CRITERIOS DE INICIO

Evidencia clínica de uremia Complicaciones urémicas: pericarditis,

ICCV, neuropatía, encefalopatía, HAS TFG <15 ml/min/1,73m2 con signos de

uremia, malnutrición o sobrecarga TFG 8-10 ml/min sin signos urémicos Desnutrición: nPNA < 0.8 gr/kg/día Kt/V semanal < 2 EN DIABETICOS INCIAR ANTES

Criterios médicos, demográficos y sociales.

PRIORITARIOMEDICOS: dificultad acceso vascular,

problemas transfusionales, insuficiencia cardiaca refractaria, función renal residual (FRR) preservada

DEMOGRAFICOS: 0-5 añosPSICOSOCIALES: distancia de hospital,

autonomía

SITUACION EN QUE ESTA INDICADA

MEDICOS: DM2, angina, valvulopatía, arritmia, protesis valvular, hepatitis, VIH, coagulopatía, candidatos a TR.

DEMOGRAFICOS: toda edad, raza y ambos sexos

PSICOSOCIAL: vida activa, horario irregular, viajes, ansiedad por punción venosa

Situación de Indicación variable

Médicos: obesidad, poliquistosis, dolor lumbar, hernias, cirugía abdominal múltiple, LES, esclerodermia, ceguera, pancreatitis crónica, uso de esteroides, diverticulitis, dificultad manual.

DEMOGRAFICOS: residencia de ancianos PSICOSOCIALES: depresión,

drogodependencia, necesidad de apoyo social

Situaciones donde está cuestionada

MEDICOS: malnutrición, adherencias múltiples, ostomías, hernia hiatal con ERGE grave, gastroparesia diabética, hipertrigliceridemia grave

DEMOGRAFICOS: sin hogar, Trasplante menos de un mes

PSICOSOCIAL: poca adhesión al hogar, demencia

Situaciones donde esta contraindicada

MEDICOS: enfermedad inflamatoria intestinal grave: diverticulitis aguda activa, absceso abdominal, isquemia activa. Transporte peritoneal bajo

DEMOGRAFICOS: ---- PSICOSOCIAL: Psicosis o depresión

grave activa, deficiencia mental grave sin apoyo familiar

Complicaciones que precipitan el inicio de diálisis

Sobrecarga intratable de volumen extracelular

Hiperkalemia Acidosis metabólica hiperfosfatemia

Complicaciones, cont..

Hipercalcemia, hipocalcemia Anemia DESNUTRICION COMPLICACIONES UREMICAS

Indicación de diálisis

80% de los pacientes no tienen contraindicación para alguna modalidad de diálisis

Falla renal aguda Sobrecarga severa de líquidos que no

responden a tratamiento médico

Indicación de diálisis 2

Uremia alta o rápidamente progresiva Enfermedad renal terminal como

tratamiento temporal Intoxicación aguda Función cardiaca pobre Enfermedad vascular periférica

Factores que favorecen la DP

Edad joven, niños Trabajo de tiempo completo Autonomía Madre con hijos jóvenes Buen apoyo familiar Motivación Trasplante renal temprano

¿por qué primero DP?

Conserva función renal residual Mejor control de TA y volumen con

mejor estado cardiovascular Mejor calidad de vida Menos anemia, menos dosis de EPO

¿por qué primero DP?

Menor riesgo de hepatitis C Igual o mejor sobrevida en los primeros

años de tratamiento Ventaja de costos en algunos países

NUEVO PARADIGMAnefrologia vol XX, supp3, 2000

Recomendaciones NKF-DOQI para inicio de diálisis

• Kt/V semanal de urea inferior a 2 que equivale a:

– Aclaramiento de urea < 7 ml/min/1,73 m2. – Aclaramiento de creatinina < 14

ml/min/1,73 m2. – GFR < 10,5 ml/min/1,73 m2. – nPNA < 0,8 resistente a tratamiento

dietético.

NUEVO PARADIGMA

NO esperar a que paciente llega en etapa terminal con TFG o GFR de menos de 10.5 ml/min/1,73 m2

Base racional sobre desnutrición y función renal

Existen evidencias de que la diálisis creciente ajustada acorde a la FRR para mantener un KT/v =2 mejora sobrevida de paciente.

METAS DE LA DP

ESTADO LIBRE DE SINTOMAS DE UREMIA

MEJOR CONTROL DE SOBRECARGA DE VOLUMEN ESTADO ACIDO-BASE TRASTORNO ELECTROLITICO MEJOR ESTADO NUTRICIONAL

estudios

2000, congreso europeo 38% de los nefrólogos opinaba que el

criterio más importante para iniciar la diálisis era la UREMIA

Guías KDOQI

Iniciar cuando Kt/V <2 a menos que: El peso corporal NO este libre de

edema o sobrecarga uremia indicación nutricional

Nephrol Dial Trasplant 2002 17[suppl 7]: 7-15 y 2005

Iniciar diálisis cuando TFG <15 y exista:

Síntomas y signos de uremia Incapacidad para controlar estado

hídrico y TA Deterioro progresivo de estado

nutricional Invariablemente iniciar cuando TFG<6

Guías CARI (septiembre 2004)

Iniciar diálisis cuando TFG <10 si hay uremia o malnutrición

Si no existe uremia o malnutrición, iniciar cuando tenga no menos de 6 ml/min

conclusiones

Evidencia clínica de uremia Complicaciones urémicas: pericarditis,

ICCV, neuropatía, encefalopatía, HAS TFG <15 ml/min/1,73m2 con signos de

uremia, malnutrición o sobrecarga TFG 8-10 sin síntomas urémicos Invariablemente con TFG 6 o menos Desnutrición: nPNA < 0.8 gr/kg/día Kt/V semanal < 2 EN DIABETICOS INCIAR ANTES

G R A C I A S

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