Efectos de los corticoides sobre el hueso

Elena Magaz Garcia

9 Abril 2012

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INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

CLÍNICA

DIAGNOSTICO

PREVENCIÓN

TRATAMIENTO

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INTRODUCCIÓN▫ ADDISON (1849): 1º glucocorticoide, con actividad

biológica, disponible fue la CORTISONA.

▫ CUSHING1912: describe paciente con hipercorticismo.

1932 :descalcificación que acompañaba a la hiperplasia suprarrenal debida a adenoma hipofisario productor de hormona adrenocorticotropa(ACTH))

▫ HENCH Y COL.( 1949): demostró la acción de los glucocorticoides y la ACTH en artritis reumatoide.

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• Ampliamente utilizados en el tratamiento de

Enfermedades reumatológicasRespiratoriasAlérgicasHematológicasNeoplásicasTrasplante de órganos

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• OSTEOPOROSIS

• OSTEONECROSIS

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OSTEONECROSIS• NECROSIS AVASCULAR O ASÉPTICA• Puede afectar a cualquier edad pero es más

frecuente en personas entre los 30 y 50 años

Medicamentos esteroideos

Consumo de alcohol

Aumento de la presión dentro del hueso.

RT/QT

Trasplantes de riñón u otros órganos.

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FISIOPATOLOGÍA

• Supresión de la función osteoblástica e interferencia en la reparación de microfracturas.

• Edema periarterial y perivenular con 2ºcompresion vascular.

• Hipercoagulabilidad sanguínea y estasis venosa

• Alteracones del metabolismo de los lípidos y embolia grasa.

• Proliferación de lipocitos e hipertrofia que producen reducción de la circulación sinusoidal.

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• 5% y un 25% de los pacientes tratados con corticoides.

• Es raro que aparezca en los 6 primeros meses de tratamiento .

• Riesgo con la dosis y la duración.

• Clásicamente se creía que sólo dosis > a4.000 mg de prednisona acumulada durante más de 3 meses la podían ocasionar, pero hay estudios recientes en los que aparecen casos con dosis inferiores durante menor tiempo

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Es una complicación seria, ya queen ocasiones requiere para su tratamiento una intervenciónquirúrgica

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OSTEOPOROSIS↓ de la masa o densidad ósea con deterioro de

la arquitectura del esqueleto que lleva al ↑ de la fragilidad ósea y ↑ del riesgo de fracturas

Osteoporosis primarias:Involutiva: Postmenopausica (Tipo 1)

Senil (Tipo 2)Idiopática: juvenil y del adulto joven

Osteoporosis secundarias:Endocrino-metabólica, Hematológicas,

Genéticas, Fármacos o drogas, Inmovilización,…

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EPIDEMIOLOGÍA• Son utilizados en el 0,2 al 0,5% de la población

general.▫ enfermedades musculoesqueléticas(67,1%)▫ enfermedades pulmonares obstructivas (15,7%)▫ enfermedades inflamatorias del intestino ▫ trasplante de órganos

5 mg: el R ↑ 20%;(20 mg : 60%.)

• Dosis dependiente: ¿<5 mg/día segura?

• Reversibilidad tras suspender corticoides (meses)

• Ritmo de pérdida mayor al comienzo

• Riesgo de fractura dependiente de dosis y tiempo, no de densidad ósea.

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• La pérdida ósea rápida inicial es de 5 a 15% dentro de los 6 a 12 meses.

• El efecto sobre el hueso de altas dosis repetidas de GC en pulsos, es controvertida. Dada la alta exposición a las dosis acumuladas, se deberían realizar medidas profilácticas.

• Los inhalados a grandes dosis y las inyecciones intraarticulares también lo dan

1,7% de las mujeres de más de 55 años reciben esteroides oralesServicio Medicina Interna

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Un pequeño recordatorio…

Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años

• pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos

• pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas(5-10 años post)

“Evolución contenido mineral óseo en mujeres normales.”

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FISIOPATOLOGIA• La pérdida ósea con los GC es bifásica:

una fase inicial de pérdida del 12% en los primeros meses (6 a 12) una fase lenta del 2-5% anual, duración que depende de la dosis.

• La causa de la OIC es multifactorial, por sus efectos sobre:las hormonas sexuales

músculo estriadohomeostasis mineral acción directa sobre las células óseas

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ABSOCION INTESTINAL DE

CA

HORMONAS SEXUALES

EXCRECION RENAL DE CALCIO

Y P

CÉLULAS ÓSEAS

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El hueso sufre contínuas transformaciones:

Modelación y

“UNIDAD DE REMODELACION OSEA”

BALANCE OSEO

= V hueso formado – V hueso resorbido

Remodelación

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• Incrementan laresorción ósea

estimulación de la osteoclastogénesis

↑ del factor de diferenciación delosteoclasto

↓ de la osteoprotegerina

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• Inhiben la formación ósea

por ↓ de formación y función del OB

por ↓ de la síntesis y actividad de factores producidos localmente (factor

de crecimiento insulina like,factor de crecimiento derivado de plaquetas y otras citoquinas)

inducción de muerte celular osteoblástica por apoptosis.

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DIAGNÓSTICO• Los sitios esqueléticos donde

ocurren las fracturas con mayor frecuencia son los cuerpos vertebrales (dorsales inferiores y lumbares) radio distal y fémur proximal.

1. Antecedente clínico de haber recibidoo estar recibiendo GC.2. Análisis de laboratorio.3. Radiología.4. Medición de la DMO.

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Tengo un paciente que toma corticoides…

Y continuamente me pregunto:

¿Por qué se produce la osteoporosis?

¿Cómo la puedo medir?

¿Cómo debo tratarla?

¿Qué pasa con los bifosfonatos?

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Cifosis, disminución del cociente talla/envergadura

Ingestión habitual de calcio

Actividad física

Exposición al sol

Toma de fármacos con capacidad para afectar al hueso

Historia ginecológica

Hábitos tóxicos como el tabaco y el abuso de alcohol

Historia de fracturas previas

Historia sobre caídas recientes y sus circunstancias

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1. Pacientes que comenzarán a recibir GC.2. Pacientes que al momento de la consulta ya están recibiendo GC.

Laboratorio:CalcioFósforo Creatinina en sangre y orina

de 24 horas25 (OH)DPTH séricaFSH y estradiol (especialmente en

mujeres perimenopáusicas, o testosterona en varones, ante la posibilidad de hipogonadismo.)

Radiología: Rx de columna dorsal y lumbar AP

y lateral con foco en D7 y L3 respectivamente, para valorar la presencia de fracturas vertebrales.

Si la altura del cuerpo vertebral, medida en el sector anterior, medio o posterior, evidencia un diferencia de más del 20% (20 a 30% fractura vertebral leve, 30 a 40%

moderada, y más del 40%, severa).

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Medición de la DMO:

La DMO debe determinarse por DXA inicialmente y luegode 12 meses en columna lumbaranteroposterior y fémur proximal.Puede ser de utilidad la determinación en radio.

En el caso de pacientes que reciben dosis elevadas de GC (1 mg/kg/día), en pulsos, o luego del trasplante de órganos, la medición deberá repetirse por segunda vez a los 6 meses del inicio y luego a los 12 y 24 meses.

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Criterio Diagnóstico Densidad ósea

Normal DS-1

Osteopenia DS-1 a –2,5

Osteoporosis DS <2,5

Osteoporosis establecida

DS <2,5+historia de fractura

DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSISCriterios de la OMS:SEGÚN DENSIDAD POR DEBAJO DE LA MEDIA

Gc actuan sobre la microarquitectura ósea induciendo cambios estructurales que son independientes de la DMO

ACR(American College of Reumatology): T-Score igual o < -1.O DSThe Royal College of Physicians: T-Score igual o < -1.5 DS

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Dosis (>4mg PDN/día)

Tiempo (3-6 meses)

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PREVENCIÓN

• La utilización de GC en la dosis mínima efectiva.

• Reducción de la dosis precozmente.

• Menos del 25% de los pacientes en terapia prolongada con GC reciben simultáneamente prevención terapéutica para osteoporosis.

Pacientes que comienzan una terapia con GC (prednisona equivalente a 2,5 mg/día o mayor), en quienes se planifique una duración del tratamientomayor a los 3 meses.

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La prevención primaria estádirigida evitar la pérdida de masa ósea que se produce rápidamente tras el inicio de la terapia esteroidea e, idealmente, deberíaevitar la aparición de fracturas

La prevención secundaria se realiza en pacientes

llevan tiempo con tratamiento con GC

ya han tenido pérdida de masa ósea y quizá incluso fracturas

La pérdida de masa ósea y la incidencia de fracturas aumentan rápidamente tras el inicio del tratamiento con GC, la intervención terapéutica debe iniciarse tan pronto como sea posible, idealmente desde el inicio de la terapia esteroidea si se sospecha que el tratamiento con GC va a durar más de 3 meses.

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Las diferentes guías y recomendaciones adoptan la estrategia…

«Nunca es demasiado pronto y nunca es demasiado tarde para tratar»

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¿A QUIEN TRATAR?a) En mujeres posmenopáusicas:• En general, a pacientes que vayan a recibir o

estén recibiendo más de 5 mg/día durante más de 3 meses.

• En pacientes con DMO (medida por DXA) con una puntuación T inferior a -1,5 que vayan a recibir o estén recibiendo más de 2,5 mg/día durante más de 3 meses.

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b) En mujeres premenopáusicas o varones:• En general a pacientes que vayan a recibir o

hayan recibido más de 7,5 mg/día durante más de 3 meses.

• En pacientes con DMO (medida por DXA) con una puntuación T inferior a -1,5 que vayan a recibir o hayan recibido más de 5 mg/día durante más de 3 meses.

c) A todos los pacientes con fracturas previas por fragilidad.

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1-Medidas generales

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1,5 gr/día de calcio

+

400-800 IU/día vitamina D

DIETA

+/-

SUPLEMENTOS

2.Calcio y vitamina D

No se recomiendan compuestos activados por mayor toxicidad

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3-Terapia hormonal sustitutiva

ESTRÓGENOS /PROGESTÁGENOS en mujeres potmenopáusicas o

TESTOSTERONA en varones con hipogonadismos que reciben tto con

GC parecen prevenir o ↑ densidad mineral ósea

NO ↓ RIESGO DE FRACTURAS

CANCER DE MAMA. ENFERMEDADES CEREBRO Y CV

TEP

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4-Bifosfonatos

Previenen la pérdida ósea y/oaumentan la densidad mineral ósea

Previenen laapoptosis del osteocito y del osteoblasto

Reducen el riesgo de fracturas

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4-Bifosfonatos-Efectivos en prevención y tratamiento

-Aumento en densidad mineral ósea (columna)

-Independiente de edad, sexo, menopausia

-Reducción riesgo fracturas

Indicaciones:

-Pacientes que inician tratamiento esteroideo (prevención)

-Pacientes tratados con evidencia de osteoporosis o fractura osteoporótica

-Pacientes tratados con fracturas en THS o THS no tolerado

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4-Bifosfonatos

Alendronato(Fosamax ®)

Risedronato(Actonel ®)

10 mg/día(70 mg/semana)

Vida media 11 días

5 mg/día(35 mg/semana)

Vida media 20 díasReducción 70% RR frx

Estimar el aclaramiento de creatinina con la fórmula de Kokroft-Gault; cuando esté por debajo de 30 ml/mn, debe reducirse la dosis al 50% o duplicarseel intervalo entre dosis

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Effect of alendronate (5 or 10 mg/day) or placebo on bone mineral density in 477 patients receiving an average daily dose of at least 7.5 mg of prednisone per day or its equivalent. The mean bone mineral density of the lumbar spine increased by 2.1 and 2.9 percent over 48 weeks in the patients receiving 5 and 10 mg of alendronate daily, respectively, while decreasing 0.4 percent in the placebo group (top left panel). Femoral neck, trochanter, and total body bone mineral density also increased significantly in the alendronate groups. Data from Saag, KG, Emkey, R, Schnitzer, TJ, et al, N Engl J Med 1998; 339:292.

Benefit of alendronate in glucocorticoid-treated patients

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4-Bifosfonatos

-Síntomas gastrointestinales (esofagitis)

-Insuficiencia renal

-Hipocalcemia

-Osteonecrosis mandibular

30 minutos antes de ingesta

En la mujer premenopáusica, se deberá tener el cuenta su posible efecto teratogénico.

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• Sin embargo, existen estudios que evidenciandiferentes grados de eficacia a nivel de columna y

cadera con:

EtidronatoPamidronatoIbandronatoZolendronato.

400 MG/ DIA durante 14 días cada 3 meses

Admon iv 90 mg iv seguido de 30 mg iv 3 meses durante 1 año

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5-Calcitonina

Aumenta la masa ósea en la columna pero NO en el fémur.

NO reduce el riesgo de fractura vertebral.

Alivio del dolor

Fármaco de 2ª línea en pacientes que no toleren bifosfonatos

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6-Tiazidas y restricción salina

Disminución de la calciuria (>300-400mg /dia)

No demostrado efecto en hueso

No recomendados

Terapia crónica con tiazidas asocia un ↑ densidad ósea y ↓ riesgo de fr de

cadera

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• FLUOR (fluororo sódico o monofluorofosfato)

• ESTEROIDES ANABOLIZANTES (acetato de medroxiprogesterona)

• Hormona paratiroidea 1-34 (teriparatida)↑ de la DMO en columna lumbar. No se ha determinado aún el beneficio sobre el riesgo de fracturas25µG/día sc

7-Agentes anabolizantes

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Denosumab• Anticuerpo monoclonal capaz de interferir con la

señal ósea del sistema RANK-RANKL

• Terapia antirresortiva efectiva

• Acción rápida, sostenida y reversible

NUEVAS PERSPECTIVASServicio Medicina Interna

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Venga, que ya se acaba…Os cuento las

RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY

(Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis)2001

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* During first 2 years of therapy then less regularly.

Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis

Raloxifenopostmenopausia

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FIN

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