ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA

ENFERMEDAD ÁCIDO-PÉPTICA

Síndrome caracterizado por la presencia de:

Signos (erosión, úlceras) y síntomas (pirosis, dolor) crónicos y recurrentes del tubo digestivo superior, debidos a la acción directa del ácido clorhídrico y la pepsina, y a la presencia de factores causales y predisponentes.

H. pylori

FISIOLOGÍA DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA.

Gastrina Acetilcolina (M1, M3) Histamina (H2) Bomba de H+-K+ ATPasa Prostaglandina E2

Señalización… Y vía final común

Barrera protectora

En la célula parietal (oxíntica)

Tres canales iónicos el HCI:1. H+/K+ -ATPasa bombea H+ al lumen

(bomba de protones)

La anhidrasa carbónica provee H+ (y HCO3)

2. Canal de Cl saca Cl al lumen (para formar HCl)

3. Na+/K+-ATPasa mantiene el gradiente de concentración

SECRECIONES GÁSTRICAS

Células Secreción Estímulo para su liberación

Función

Mucosas del cuello MOCO Secreción tónica Barrera física entre luz y epitelio

BICARBONATO Aumenta con irritación mucosa, secretado con moco

Neutraliza ácido gástrico para evitar daño epitelial

Parietales ACIDO CLORHIDRICO ACh, gastrina, histamina Activa pepsina, mata bacterias

FACTOR INTRÍNSECO Forma complejo con B12 para su absorción en ileon

Enteocromafines HISTAMINA ACh, gastrina Estimula secreción gástrica

Principales PEPSINÓGENO ACh, ácido Digiere proteínas

“D” SOMATOSTATINA Ácido en estómago Inhibe secreción gástrica

“G” GASTRINA ACh, péptidos y aminoácidos

Estimula secreción gástrica

JUGO GÁSTRICO El jugo gástrico contiene:

agua, ácido clorhídrico, enzimas (pepsina, renina gástrica y lipasa

gástrica, gelatinasa), moco, electrolitos (Na+, K+, Mg+, H+, Cl-, HPO4,

SO4), factor intrínseco (Vit B12).

FACTORES AGRESIVOS Y DEFENSIVOS

ÚLCERA NORMAL

FACTORES AGRESIVOS• SECRECIÓN ÁCIDO / PEPSINA

• MASA CÉLULAS PARIETALES

• AUMENTO DE GASTRINA

• HELICOBACTER PYLORI

• AINES

• SALES BILIARES

FACTORES DEFENSIVOS

• BARRERA MOCO / BICARBONATO

• RESISTENCIA SUPERFICIE MUCOSA

• RENOVACIÓN CELULAR

• FLUJO SANGUÍNEO

• RESPUESTA INMUNE

• DEFENSA NEURAL Y MUSCULAR

• PROSTAGLANDINAS

SÍNDROMES:

1. Dispepsia (indigestión)

2. Gastritis: erosión de la mucosa

3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): síntomas y lesiones mucosas que resultan de reflujo anormal del contenido gástrico

4. Ulceras gástrica y duodenal

Nota: el eje de estas enfermedades es la hipersecreción de ácido.

BASES TERAPÉUTICAS

Reducir acidez Inactivar pepsina Inducir

citoprotección Efecto barrera

lumen / lesión

OBJETIVOS CLÍNICOS

Disminuir síntomas

Prevenir complic.

Cicatrizar curar

ABORDAJE TERAPÉUTICO

Pirosis esporádicas, con factor precipitante conocido, sin síntomas adicionales

Modificación de los estilos de vida: peso, ejercicio, etc.Antiácidos locales, antihistamínicos

Síntomas frecuentes (Más de dos-tres episodios por semana) con y sin esofagitis.

Inhibidores de la bomba de protones

Síntomas crónicos severos, recaída inmediata al suspender la terapia. Complicaciones esofágicas (estenosis, metaplasia de Barret.

Inhibidor de la bomba de protones (una o dos veces al día)

INHIBICIÓN FARMACOLÓGICA DE LA ACIDEZ GÁSTRICA

1. Inhibidores de la ATPasa H+ - K+ (bomba de protones): omeprazol

2. Antagonistas histaminérgicos H2: ranitidina

3. Agonista de prostaglandina E2 (receptor EP3): misoprostol

4. Antagonistas muscarínicos M1: pirenzepina5. Neutralización de la acidez gástrica:

Hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio Bicarbonato de sodio

6. Adherentes de céls epiteliales: sucralfato

NIVELES ÓPTIMOS DE SUPRESIÓN ÁCIDA

pH intragástrico

Nº horas/24h

Duración tratamiento

> 3

18 - 20

4-8 sem

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (H+- K+ ATPASA)

OMEPRAZOL Y OTROS PRAZOLES (PROFÁRMACOS)

Después de su absorción en duodeno y su paso por el

hígado, se transportan al ambiente ácido de los

canalículos de las células parietales, donde se activan.

Mecanismo:

Unión irreversible a grupos –SH de cisteína específicas

sobre la bomba de protones

Inhibe irreversiblemente H+-K+ ATPasa

Reduce [H+] en el canalículo de la cel parietal, evitando

su asociación con los átomos de cloro, evitando la

formación de ác. clorhídrico (HCl).

OMEPRAZOL

Efectos farmacológicos: Inhibe secreción de ácido (basal y estimulada por comida) en

casi el 100% Latencia: 1-2 h (lansoprazol), más corta para omeprazol.

Usos: Esofagitis erosiva Úlcera duodenal activa, Condiciones patológicas hipersecretoras Reflujo gastroesofágico refractario Terapia de mantenimiento de esofagitis erosiva Ulceras inducidas por AINES Combinado con antimicrobianos, exitoso para erradicar a H.

pylori

OMEPRAZOL RAM E INTERACCIONES

Generalmente bien tolerados RAM: cefalea, diarrea, vértigo-náusea,

constipación, dolor abdominal. Raras (tx a largo plazo): sobrecrecimiento bacteriano en estómago, hipergastrinemia.

Interacciones: Inhibe cit P450 y prolonga el metabolismo de ciertos fármacos (warfarina, diazepam, fenitoína). Lansoprazol no tiene estos efectos (prototipo terapéutico).

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2: RANITIDINA Inhibición competitiva de

receptores H2Reducen las [AMPc],

por tanto, la secreción de ácido gástrico.

Reduce [H+], volumen, pepsina

Efectivo en: ayuno (basal), estimulada por comidas, y secreción nocturna.

RANITIDINA

Antagonistas r-H2, difieren en potencia, duración, efectos adversos, y costos.

Ranitidina (prototipo terapéutico), (comparada con cimetidina que es considerado el prototipo), tiene mínimos efectos adversos, no produce efectos antiandrogénicos o estimulantes de prolactina. No inhibe al sistema de oxigenasas de función mixta y no afecta la concentración de otros fármacos.

RANITIDINA USOS

De elección en:Cicatrización úlceras gástrica y duodenal, la

recurrencia es común (60-100%/año). Se previene si se erradica H. pylori

Profilaxis: úlceras de estrés o inducidas por AINES

Prevención y tratamiento de esofagitis por ERGE. Los antiácidos también son eficaces

RAM raras: cefalea, diarrea, vértigo, dolor muscular (fatiga), confusión mental.

ADHERENTES DE CÉLULAS EPITELIALES

Sucralfato: polisacáridos (sucrosa) sulfatados,1. En pH <4 se entrecruzan y polimerizan gel

adherente a: glicoproteínas en cráteres de úlceras, epitelio, pepsina, ácidos biliares (útil en ERGE).

2. Evita que la pepsina hidrolice proteínas de la mucosa

3. Impide la difusión del ácido4. Estimula la producción local de prostaglandina

y factor de crecimiento epidérmicoRAM: constipación, reduce absorción de otros

fármacos.

AGONISTA DEL RECEPTOR EP3: MISOPROSTOL Análogo de prostaglandina E2.

PGE2, PGI sintetizadas en mucosa gástrica

Inhiben la producción de ácido estímulando r-EP3 sobre las células parietales. Inhibe la adenilato ciclasa y disminuye el AMPc

Además, producción de factores protectores: mucina y bicarbonato.

Usos:Profilaxis de úlceras inducidas por AINES, úlcera

ácido-péptica. RAM: estimulan actividad uterina, diarrea, dolor

abdominal

ANTIÁCIDOS NO SISTÉMICOSNEUTRALIZACIÓN DE LA ACIDEZ GÁSTRICA

1. Hidróxido de aluminio y magnesio, bicarbonato de sodio

○ Bases débiles que reaccionan con el ácido clorhídrico para producir sal y agua (reacciones de neutralización) HCl + Antiácido (base débil) → H2O + CO2 + sales

3 HCl + Al (OH)3 → AlCl3 + 3 H2O

NaHCO3 + HCl → NaCl + CO2 + H2O

○ Aumentan el pH gástrico○ La pepsina se inactiva con pH gástrico >4.

ANTIÁCIDOSUSOS Y REACCIONES ADVERSAS

Usos:Sintomatología de ERGE, úlceras, esofagitis e

hiperacidez gástrica○ Seguros para uso en embarazo○ Mejores en la cicatrización de úlceras duodenales que en

gástricas

RAM: Aluminio: constipación, hipokalemiaMagnesio: efecto laxanteBicarbonato de sodio: alcalosis metabólica

COMPARACIÓN DE LA EFICACIA Inhibidor de la bomba de protones > antagonistas del

receptor H2 o anticolingérgico > sucralfato antiácidos

ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI

Eficaz en la curación de las úlceras pépticas y en la mayoría de los casos previene su recurrencia.

ERRADICACIÓN DE H. PYLORI

LECTURAS RECOMENDADAS

Scholar E. Gastrointestinal pharmacology. In: Scholar E (ed.) Pharmacology pearls of wisdom. Boston: Medical Publishing Corp, 2001:139-153 (hemerobiblioteca).

López –Bárcena J. Fármacos útiles en el tratamiento de la enfermedad ácido péptica. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.

GRACIAS