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Mesa redonda
Historia natural del cáncer gástrico
Participantes Cáncer gástrico
Coordinador: Dr. Jaime Segura del Castillo, editor de la Revista de la Facultad de Medicina.
Dra. María Elena Anzurez López, Jefe del Servicio de la Unidad de Gastroente.rología del Hospital General de México, S.S.A.
Dr. Sergio Cárdenas Silva, cirujano titular del Instituto Nacional de la Nutrición .
Dr. Daniel Murguía Domínguez, cirujano gastro· enterólogo, Unidad de Gastroenterología, Hospi· tal General de México, S.S.A. 1
Dr. José Luis Ramírez Arias, radiólogo, Unidad de Gastroenterología, Hospital Gener¡il de México, S.S.A.
Dr. Rafael Tinajero Ayala, jefe del Servicio del Departamento de Esofagología y Endoscopías Perorales, Unidad de Gastroenterología , Hospital General de México S.S.A .
Dr. Segura En esta ocasión nos reunimos para analizar los varios aspectos de la historia natura I del cáncer
La frecuencia de cáncer gástrico es
proporcionalmente más baja en México que en otros países. Es el más
frecuente de los cánceres del aparato digestivo. Hay predominio en
el sexo mascutino (2 a 1) y es más
gástrico, q u e no común entre los 40 y 70 años de
necesita definición edad, aunque también se presenta
puesto que ésta en gente joven.
va implícita en el nombre de este padecimiento. Se piensa que, en México, su frecuencia es baja, en comparación con otros países. Dr. Murguía ¿Qué opina usted . al respecto? Dr. Murguía Comparada con la de otros países, como Japón, Islandia e inclusive, en Latinoamérica , Chile o Costa Rica, la frecuencia de cáncer gástrico es proporcionalmente más baja en México. Dr. Segura ¿Cuál es la tendencia actual del cáncer gástrico en el mundo? Dr. Murguía De acuerdo a las estadísticas, y por una razón desconocida, este padeci· miento ha disminuido bastante en los últimos 15 años en Estados Unidos. En cuanto a Europa, parece que se ha estacionado. Dr. Segura ¿Conoce usted algo de la situación en Japón? Dr. Murguía En Japón, se han realizado campañas encaminadas a descubrir el cáncer gástrico en forma precoz. Aparentemente, gracias a esto se han descubierto más casos, aunque esto no signifique que haya aumentado el porcentaje, sino más bien que se han afinado los métodos de diagnóstico. Dr. Segura ¿Disponemos de algunas cifras en cuanto a su frecuencia en México, su mortalidad y el número de camas ocupadas? Dr. l\1urguía En la Unidad de Gastroenterología del Hospital General de México, de
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la S.S.A., se hizo una revisión de 3,604 expedientes de pacientes hospitalizados en el periodo de 1968 a 1973, en los que se encontraron 103 casos de cáncer gástrico; sin embargo, hay que hacer notar que, en este hospital, existen siete servicios de cirugía general, cuatro de medicina interna y una unidad de oncología, además de los de admisión y terapia intensiva, donde seguramente hubo muchos más. En cuanto a cifras de días-cama, sólo puedo decir que, en nuestra unidad, se han ocupado por un promedio de 15 a 30 días. Dr. Cárdenas En el Instituto Nacional de la Nutrición, el cáncer gástrico ocupa el primer lugar en frecuencia entre los padecimientos malignos del aparato digestivo, representa un 35.5 por ciento de éstos y le siguen en orden de frecuencia, los carcinomas de colon, de vesícula y de vías biliares, páncreas, hígado y esófago. Si tomamos en cuenta que el 30 por ciento de la mortalidad general por cáncer corresponde a lesiones del aparato digestivo, podemos deducir que el cáncer gástrico sí tiene importancia, aunque estas cifras, por corresponder a un hospital de concentración, no son fiel reflejo de la situación de nuestro país. Dr. Segura Esta morbilidad y mortalidad por cáncer gástrico, ¿muestra alguna tendencia al aumento? Dr. Cárdenas Actualmente, existen más facilidades para diagnosticar el cáncer gástrico, lo que puede alterar nuestras cifras de mayor frecuencia de este padecimiento en México. En lo que se refiere a morbilidad y mortalidad, me parece que en los últimos
30 años han permanecido estacionarias. Dr. Segura ¿En qué sexo es más frecuente el cáncer gástrico?
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Dr. Murguía Definitivamente en el hombre. De acuerdo a las estadísticas, que son muy variables, parece ser que, por cada tres hombres con cáncer gástrico, hay dos mujeres. En la Unidad de Gastroenterología del Hospital General de México de la SSA, tenemos porcentaje de 2 a 1. Dr. Cárdenas Las estadísticas del Instituto Nacional de la Nutrición dan una relación de 1.6 a 1 a favor del sexo masculino, pero debe tomarse en cuenta que en nuestro hospital, la población femenina es un poco mayor. Dr. Segura ¿Cuál sería la distribución de cáncer gástrico por edades? Dr. Mur~'IJÍa Este padecimiento es más común entre los 40 y los 70 años de edad y siÍfrecuencia disminuye después de los 80 años. No tenemos ningún caso registrado de individuos de menos de 20 años. Nuestras estadísticas revelan un dato importante o sea que es común que, en la mujer, este tipo de cáncer se presente a menor edad que en el hombre. Por ejemplo, tenemos 1 O casos de· mujeres que sufrieron cáncer gástrico entre los 20 y los 30 años de edad y, en hombres, solamente tenemos un caso en este grupo de edad. Dr. Cárdenas En general, la mayor frecuencia de carcinoma gástrico se sitúa alrededor de los 55 años, con variación entre los 50 y 70 años, observándose disminución después de los 70 años. Desde luego, tenemos menos enfermos menores de 30 años de edad, pero la mayoría es del sexo masculino (de 7 a 11 pacientes). Dr. Tinajero Ultimamente, hemos observa
do con más frecuencia este padecimiento en enfermos menores de 30 años. En lo que va del año, recuerdo dos casos: el de un
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Cáncer gástrico
joven de 21 años que llegó al servicio de urgencias con sangrado masivo y se operó esa misma tarde, encontrándose un adenocarcinoma de estómago y otro de un joven de 22 años con carcinoma irresecable. Esto señala dos aspectos importantes, o sea que hay que pensar también en la posibilidad de este padecimiento en sujetos jóvenes y que, en ellos, cuando se encuentra, siempre es en etapas muy avanzadas.
El cáncer gástrico es mucho más
frecuente en personas del grupo
sanguíneo A. Se han sugerido varios
factores etiológicos -pólipos, úlce
ra gástrica, gastritis atróficas, ane
mia perniciosa, tabaquismo- pero
ninguno se ha comprobado como tal.
Se ha observado asociación de acan-
tosis nigricans con cáncer gástrico.
Dr. Segura ¿Intervienen algunos factores genéticos en este tipo de cáncer? Dr. Cárdenas Pienso que, desde el punto de vista clínico, el papel de la herencia en el car
cinoma gástrico es mínimo. Dr. Murguía Estoy de acuerdo en que la influencia genética es mínima, pero sí vale la pena mencionar que se han observado varios casos de presentación simultánea de carcinomas gástricos en gemelos monocigóticos a la misma edad. Dr. Segura ¿Podría tener alguna influencia el grupo sanguíneo? Dr. Murguía Se ha estado estudiando mucho sobre los grupos sanguíneos, habiéndose observado que el cáncer gástrico es mucho más frecuente en individuos de tipo de sangre A. Dra. Anzures Definitivamente, el cáncer gástrico es mucho más frecuente en personas con grupo sanguíneo tipo A; esta relación se observa con mayor claridad en México puesto que el 80 por ciento de la población pertenece al grupo O y la mayor parte de los casos de cáncer gástrico corresponde a personas de grupo sanguíneo tipo A.
Dr. Segura ¿Consideran ustedes que el factor socioeconómico tenga alguna influencia
sobre la frecuencia de cáncer gástrico? Dr. Murguía No creo que tenga influencia alguna.
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Dr. Segura ¿Se conoce la etiología del cáncer del estómago? Dr. Murguía A pesar de haberse realizado numerosas investigaciones, tanto clínicas como experimentales, aún no podemos decir que conocemos la etiología del cáncer. Se ha hablado de muchos factores, por ejemplo, estados predisponentes como son los pólipos, particularmente los grandes; las gastritis atróficas que generalmente cursan con hipoacidez; la anemia perniciosa; y las úlceras gástricas, especialmente las de porción horizontal de curvatura menor y las de curvatura mayor. Inclusive, se ha sugerido que algunos hábitos como el tabáquico o el alcohólico puedan tener alguna influencia sobre su aparición. Dr. Cárde111as La mayoría de los autores piensan que no existe la posibilidad de transformación carcinomatosa de una úlcera gástrica; sin embargo, otros autores siguen defendiendo esta posibilidad. Me parece que todavía no disponemos de evidencias clínicas suficientes para considerar a la úlcera gástrica como un factor predisponente o un precursor del carcinoma gástrico. En algunos casos, puede haber coincidencia, ( 1 O a 15 por ciento de pacientes con cáncer gástrico), pero este punto sigue abierto a discusión . Dr. Tinajero Hemos observado, tanto endoscópica como radiológicamente, la presencia de una úlcera gástrica, péptica, activa crónica al lado de un tumor, siendo dos cosas completamente diferentes. Un factor que sí consideramos muy importante es la presencia de atrofia gástrica junto con gastritis erosiva. Actualmente, se están observando cambios ecológicos en niños y adultos. Por ejemplo, del IMAN nos comunican que encuentran procesos neumónicos en todos los niños pequeños, y nosotros estamos encontrando procesos de tipo gastrítico, atrófico, erosivo en todos los estudios endoscópicos de estómago, y cada vez a edad más baja. Aunque no se puede afirmar, exis
te la posibilidad de que estos procesos puedan guardar alguna relación con este tipo de padecimiento.
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Dra. Anzures Es muy difícil determinar si una úlcera gástrica se puede malignizar o constituir el punto de partida de una malignización; sin embargo, toda persona con una lesión gástrica debe someterse a vigilancia y tratamiento especiales hasta que esa lesión desaparezca. No se puede dejar que una úlcera gástrica evolucione por sí misma; es más, todo enfermo cuya úlcera ya cicatrizó debe ser sometido a una vigilancia mucho más estrecha que cualquier persona que nunca haya tenido ningún padecimi,ento gástrico. Dr. Cárdenas Aún más, se sabe que, en los pacientes sometidos previamente a una gastrectomía por lesión benigna, úlcera péptica por ejemplo, el riesgo de carcinoma en el muñón gástrico es mayor. La presencia de gastritis atrófica tiene mayor significación ya que, en una serie de 40 enfermos, cuatro llegaron a desarrollar carcinoma gástrico, en alguna etapa de su evolución. Dr. Ramírez Arias A diferencia de la úlcera duodenal , cuando el estudio radiológico nos indica la presencia de una úlcera gástrica, siempre tomamos cuidado especial en demostrar que ésta es de tipo benigno. Para ello, se aplican técnicas radiológicas nuevas y se practica un estudio radiológico ulterior del paciente, para cerciorarse de que la lesión ha desaparecido. Lo mismo sucede con las lesiones poliposas que deben estudiarse cuidadosamente para descartar la posibilidad de que haya un proceso maligno. Dr. Tinajero En enfermos seguidos integralmente por algún tiempo, tenemos algunos casos de gastritis atróficas, erosivas, en que se han encontrado alteraciones de tipo metaplasia intestinal o transformaciones de mucosa gástrica y, posteriormente casos - perfectamente bien comprobados- de adenocarcinoma en la pieza quirúrgica donde se encontraban todas las etapas de evolución. Así, hemos seguido un cuadro de atrofia, degeneración y metaplasia hasta establecerse un adenocarcinoma. Dr. Cárdenas Se sabe con seguridad que pólipos menores de 2 cm de diámetro difícilmente son asiento de un carcinoma, mien-
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Cáncer gástrico
tras que pólipos de mayor tamaño, desde luego sésiles y fácilmente identificables, con mayor frecuencia corresponden a un carcinoma. Aquí va implícito el tratamiento quirúrgico, o sea la extirpación local y, en caso necesario, la gastrectomía subtotal. Dr. Murguía Estoy de acuerdo, inclusive las estadísticas de Japón indican que hasta un 30 por ciento de los pólipos gástricos observados en ese país han resultado malignos, sobre todo los de tamaño mayor de dos centímetros. Dr. Tinajero Afortunadamente, en nuestra experiencia los pólipos gástricos son muy raros, casi podría decirse hallazgos. Dr. Ramírez Arias Personalmente sólo tengo 1 O casos demostrados radiológicamente. Dr. Murguía Un aspecto que parece interesante es la asociación de acantosis nigricans con las neoplasias gástricas. Se dice que si una persona de 40 años o más presenta grandes áreas de hiperpigmentación en regiones axilares, inguinales, submamarias y cuello, a como de lugar debe descartarse una neoplasia maligna gástrica. Drn. Anzu:rcs En el Servicio de Dermatología del Hospital General de la SSA, con cierta frecuencia nos envían enfermos con alguna lesión, en especial acantosis nigricans solicitando descartar una neoplasia. En varias ocasiones, hemos encontrado que sí existe esa asociación.
Dr. Segura ¿Cuál es la localización más frecuente del cáncer gástrico? Dr. Murguía En nuestra experiencia, definitivamente es el antro gástrico, seguido, en frecuencia, por la unión esofagogástrica la curvatura menor,
El cáncer gástrico se localiza prin·
cipalmente en el antro gástrico y,
con menor frecuencia, en la unión esofagogástrica, curvatura menor,
cuerpo, fondo y curvatura mayor.
Muchos cánceres considerados eso.
fágicos son, en realidad, una inva·
sión esofágica de un cáncer gástri
co. Se disemina principalmente a
ganglios regionales, luego a hígado,
pulmón, músculo y cerebro.
cuerpo, fondo y curvatura mayor aunque, en algunas ocasiones, hay neoplasias que abarcan todo el estómago. Dr. Ranúrez Arias Durante muchos años,
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1 Figura 1.
Clasificación del cáncer gástrico T 1 El tumor está en el estómago sin pasar de la
submucosa. T 2 El tumor está en el estómago y llega a la mus
cular. T 3 El tumor está en el estómago ocupa todas las
capas , localizado. T 4 El tumor está en el estómago, ocupa todo el
estómago y llega a la serosa. N O Ninguno de los ganglios linfáticos tiene tu
mor . N 1 Tienen tumor los ganglios regionales (según
la situación del tumor). N 2 Tienen tumor los ganglios regionales y otro
grupo lejano. M O No hay metástasis distancia. M 1 Hay metástasis en cualquier sitio (higado,
huesos, ovarios. cerebro , etc).
Estadio 1 A 18 IC
Estadio
Estadio 111
Estadio IV
T1 T2 T3
T4 T 1 T2 T3 T4
T1 T2 T3 T4
T 1 a T 4;
NO MO NO MO NO MO
NO MO N1 MO N 1 MO N 1 MO N 1 MO N2 MO N2 MO N2 MO N2 MO NOaN2 M 1
se ha considerado que las lesiones ulcerosas de la curvatura mayor son malignas mientras que las de la curvatura menor son benignas. Esto es una falacia . Cualquier úlcera en el estómago puede ser maligna o benigna y hemos visto pequeñas úlceras de curvatura menor malignas y, con frecuencia, lesiones benignas en curvatura mayor. Dr. Cárdenas Estoy de acuerdo que en el 50 a 75 por ciento de los casos, la localización del carcinoma es en el antro gástrico. Dr. T inajero En muchas ocasiones, las neoplasias del extremo distal del esófago erróneamente se consideran neoplasias de esófago cuando, en realidad, son procesos gastroesofágicos. Esto, en ocasiones, cambia un poco las estadísticas cuando no se hace una búsqueda completa del sitio de origen del tumor y no se toma en cuenta la extirpe histológica . Dr. Murguía Actualmente, se están realizando estudios exhaustivos en nuestra unidad de patología, viéndose que, efectivamente, muchos cánceres considerados esofágicos en realidad constituyen una invasión esofágica de un cáncer gástrico primario. Dr. Ramírez Arias Esto también es muy importante para el tratamiento del paciente que puede variar definitivamente dependien-
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Círculo superior cáncer de esófago . Círculo intermedio cáncer esofagogástrico . Círculo inferior cáncer gástrico .
Figura 2. Esquema de los tres sitios de tumores en zona esofagogástrica.
do del tipo histológico de la neoplasia. Dr. Tinajero Indudablemente, la localización primaria del tumor es muy importante para determinar la existencia de metástasis. En la localización en la unión esofagogástrica o en fondo gástrico es muy importante el diagnóstico histológico ya que la diferenciación del origen del carcinoma es definitiva para la vida del enfermo. Con frecuencia, en esa zona de transición de mucosa esofagogástrica, un mismo patólogo puede cometer errores de apreciación y, en ocasiones, deben realizarse varios estudios porque la primera impresión puede ser de un adenocarcinoma cuando, en realidad, se trata de una invasión. En cuanto al tratamiento, tanto quimioterápico como radioterápico, puede ser distinto según el caso. Dr. Segura ¿Hacia dónde se disemina con mayor frecuencia el cáncer gástrico? Dr. Cárdenas Desde luego, a los ganglios regionales, dependiendo del sitio donde está localizada la lesión . Esto tiene importancia para el tratamiento quirúrgico. Posteriormente, en orden de frecuencia, el cáncer gástrico se disemina a hígado, pulmón, músculo y cerebro. Dr. Murguía La diseminación no sólo es a
ganglios regionales sino que, por medio del conducto torácico, también puede ser a gan-
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glios a distancia. Ejemplo de esto son el ganglio centinela de Virchow y el ganglio pectoral izquierdo de Irich.
Generalmente, el cáncer no invasor Dr. Segura ¿Cuáles es prácticamente asintomático, y su primera manifestación suele ser dispepsia. En estadios avanzados, los pacientes pueden presentar sínto
mas digestivos altos (plenitud posprandial. náusea), síndrome ulcero
so clásico o sangrado de tubo digestivo (sangre oculta, hematemesis, melena).
son los síntomas clínicos más característicos en la etapa temprana? Dr. Murguía Desgraciadamente, no hay síntomas tempranos o, si existen, el paciente los deja pasar desaper
cibidos o no los considera motivo de consulta. Dr. Cárdenas El carcinoma in situ o carcinoma no invasor, cursa sin sintomatología, pero, este tipo de carcinoma ocurre rara vez en el estómago, a diferencia de otros órganos del aparato digestivo. Dr. Tinajero Si el carcinoma está situado cerca del píloro o del esófago, la sintomatología será precoz y puede manifestarse, en el caso del píloro, con fenómenos obstructivos y, en caso del esófago, por disfagia que a veces no se explica, ni siquiera por estudio radioendoscópico del esófago incompleto. En toda la casuística de varios años de ver enfermos con cáncer gástrico, siempre he observado "dispepsia" que es la primera manifestación del enfermo y que se trata como colitis pero que, a posteriori, demuestra haber guardado relación con la iniciación del cuadro. Dr. Murguía Por lo general, la disfagia aparece en estadios más avanzados, lo mismo que los vómitos. Podrían considerarse signos tardíos que precisamente obligaran a tratamientos muy relativos. En cuanto a Ja dispepsia, muchas veces el paciente la sufre durante bastante tiempo y pasa desapercibida. Dr. Cárdenas En etapas más avanzadas, digamos intermedias, y desde el punto de vista de los síntomas, los pacientes pueden dividirse en tres grandes grupos: pacientes con síntomas digestivos altos no bien precisados, o vagos como plenitud pospran-
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Cáncer gástrico
dial, náusea y quizá anorexia. Otro grupo con síndrome ulceroso clásico; y, el último, con estadio un poco más avanzado que tiene sangrado de tubo digestivo manifestado por sangre oculta, hematemesis o melena y que, la mayor parte de las veces, se acompaña de anemia.
Esta clasificación es útil desde el punto de vista quirúrgico, para estimar la resescabilidad y la sobrevida a 5 años en cada uno de los grupos. En el grupo con predominio de síndrome ulceroso, ambos porcentajes (de resecabilidad y sobrevida a 5 años), son mayores en comparación con los restantes grupos. Dra. Anzurcs Desde luego, el cáncer incipiente es asintomático pero llega un mo· mento en que empiezan a aparecer síntomas que no son característicos de neoplasia gástrica y es entonces cuando es indispensable hacer un diagnóstico acucioso, ya que el diagnóstico de un cáncer avanzado no tiene ya mucha utilidad para el enfermo ni para el médico. Para puntualizar, puede decirse que, en todo enfermo mayor de 40 años, con historia previa de una excelente digestión y que empieza a presentar síntomas como náuseas, disfagia, pérdida del apetito, rechazo a la carne o a algún otro tipo de alimento, constipación, es indispensable realizar todos los estudios necesarios hasta llegar a un diagnóstico preciso. Así podrán descubrirse muchos casos de cáncer que, actualmente, pasan inadvertidos tanto debido a que el enfermo no hace caso a sus síntomas, como a que el médico tampoco los toma en cuenta y da un tratamiento sintomático a base de enzimas, antiftatulentos y otros. Dr. Segura ¿Hay una edad promedio para la aparición de los síntomas? Dra. Anzures Como es un padecimiento más frecuente a partir de los 40 años, debe hacerse diagnóstico exhaustivo en toda persona mayor de esa edad pero, sin embargo, no debe descartarse a los jóvenes que también merecen un estudio detenido con todo rigor científico.
Al nivel de diagnóstico en que nos en-
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Cáncer gástrico
contramos actualmente, sí ante un sujeto con manifestación gastroenterológica seguimos pensando que por arriba de los 50 puede ser cáncer, vamos a caer en muchos errores. Con todos los equipos y aparatos de que disponemos, es indispensable hacer un diagnóstico completo e integral de todo sujeto gastroenterológico, en especial con manifestaciones de tipo gástrico, independientemente de la edad.
En la etapa tardía puede haber obs
trucción, cuando el cáncer está si
tuado en la unión esofagogástrica,
disfagia, vómitos, sangrado y pérdi
da de peso. Más que dolor, el pa
ciente refiere sensación de llenura
o compresión o molestias simila!'es
a las de la úlcera péptica. Los tumo
res situados cerca de los orificios
dan síntomas más precoces que
aquéllos que se asientan en zonas
silenciosas del estómago.
Dr. Segura En la etapa tardía, el enfermo revela ya una sintomatología más amplia . ¿En qué consiste? Dr. Murguía Cuando la neoplasia se encuentra en la unión esofagogástrica provoca obstrucción en ese si-tio y la disfagia es
un síntoma común. Cuando se encuentra en la región antropilórica puede ser causa de vómitos, sobre todo si es grande y obstruye el conducto. Otros síntomas tardíos alarmantes son sangrado del tubo digestivo, hematemesis y melena y la llenura precoz provocada por crecimiento importante de la neoplasia que deja un espacio muy reducido para el alimento. La pérdida de peso es muy significativa ya que se encuentra en un 50 por ciento de los pacientes. También, debido a la anemia, se presentan astenia y adinamia. Dr. Cárdenas Todavía, en etapas más avanzadas, el enfermo puede tener sensación de llenura o plenitud epigástrica, no solamente debida al carcinoma gástrico, sino también a la compresión del estómago por el hígado, cuando éste aumenta de volumen por metástasis, o por la compresión debido a ascitis secundaria a metástasis intrabdominales. También puede haber sintomatología dependiente de la extensión metastásica a cualquier otro órgano. Dr. Segura ¿Qué importancia tiene el dolor
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como manifestación de este padecimiento? Dr. Murguía Por desgracia, con mucha frecuencia no se trata de dolor sino de una molestia que suele presentarse en epigastrio o , a veces, en hipocondrio derecho. Se trata más bien de una sensación de llenura, que puede referirse también como dispepsia o como presión, y puede irradiar a la región dorsolumbar, sobre todo si ya ha habido invasión al páncreas. En ocasiones este "dolor" se asemeja bastante a aquél producido por la úlcera péptica, lo que resulta perjudicial, ya que induce al médico a dar tratamiento antiulceroso y, como a veces el paciente mejora, se pierde un tiempo valioso. Dr. Segura ¿Varía el dolor de acuerdo a la localización del tumor en zonas más o menos inervadas del estómago? Dr. Tinajero Existen las llamadas zonas silenciosas del estómago, en las cuales la implantación de un proceso tumoral sólo da sintomatología hasta etapas muy tardías. En general, los tumores que se localizan cerca de los orificios de entrada o salida son los que dan sintomatología más precoz. Así, los que se sitúan cerca del píloro dan sintomatología ulcerosa que evoluciona a un cuadro de pilorismo y, ulteriormente, de estenosis pilórica. Los situados en parte alta de curvatura menor, cercanos a la zona hiatal o unión esofagogástrica, inici an su sintomatología con fenómenos disfágicos, vagos al principio y después bien establecidos. Aquí, cabe mencionar que se necesita un buen estudio radiológico intencionado de esta zona para descubrir el proceso pues, con mucha frecuencia , hemos visto que estudios rutinarios no demuestran la lesión. Estos son sitios difíciles desde el punto de vista radiológico, mas no desde el punto de vista endoscópico, ya que se cuenta con aparatos que con facilidad hacen retrovisión y permiten explorar perfectamente esta zona. Dr. Segura ¿Puede a veces confundirse este tipo de dolor con el que produce un infarto? Dr. Tinajero La localización izquierda, en curvatura mayor de fondo de estómago, a veces simula manifestaciones en área precordial; en estos casos, es indispensable ba-
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sar el diagnóstico diferencial en un buen estudio clínico. Dr. Segura Parece ser que el dolor no es constante, sino que desaparece por ciertos periodos. Dr. Murguía No puede decirse precisamente que llegue a desaparecer. El dolor como tal más bien suele aparecer cuando la tumoración ya presenta necrosis y, en estos casos, sólo constituye un dato tardío de importancia ya muy relativa puesto que, en ese momento, es muy poco lo que puede hacerse. El síntoma importante es esa famosa dispepsia o indigestión que se presenta antes de que Ja tumoración haya avanzado. Si logra despertar inquietud o sospecha de algo más grave, obligará a practicar estudios de laboratorio y gabinete, los mismos que ayudarán a descubrir el cáncer en estadio temprano y así instituir un tratamiento adecuado con mayores posibilidades de éxito. Dr. Segura Generalmente se piensa que, cuando no hay pérdida de peso, se puede excluir cáncer gástrico. ¿Qué hay de cierto en este concepto? Dr. Murguía En la revisión de nuestros expedientes encontramos que en el 87 por ciento de los casos existió pérdida de peso, dolor en el 86 por ciento, anorexia en el 5{) por ciento, melena en el 41 por ciento, hematemesis en el 36 por ciento, disfagia en el 29 por ciento y plenitud gástrica en el 25 por ciento. Estas cifras indican de manera evidente que la pérdida de peso es un síntoma de primordial importancia. Dra. Anzures Un 15 por ciento de las personas que ya tienen cáncer gástrico no pierden peso, de manera que no hay que basarse en este dato para hacer el diagnóstico. Dr. Tinajero En los últimos años, hemos visto pacientes sin ataque al estado general, sobre todo mujeres, que se presentan por su propio pie a consulta y ya tienen un tumor bastante grande.
Los tumores en la unión cardioesofágica,
tienen como característica que, conforme creciendo, producen obstrucción pero, como se trata de una zona altamente funcional, se
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Cáncer gástrico
Figura 3 Localización del cáncer gástrico
produce disfagia temprana, no sólo por invasión del tumor, sino también por fenómenos de tipo funcional. La disfagia inicial es a sólidos aunque frecuentemente se presenta a líquidos. Posteriormente, el sujeto prefiere alimentos blandos y acompaña los bocados con un trago de líquido. En forma progresiva, el paciente llega a consumir únicamente alimentos líquidos y, por último, llega a la afagia. Por ello, en este caso, la clínica es determinante para precisar el tipo de lesiones. Dr. Cárdenas R·especto a la disfagia, cabe recordar que ésta no necesariamente significa neoplasia gástrica o de unión cardioesofágica, sino que también puede encontrarse en carcinomas del cuerpo del páncreas, que ocasionalmente invaden la unión cardioesofágica. Todos los enfermos con carcinoma gástrico presentan astenia y anorexia, ya sea por el proceso morboso o por anemia secundaria a sangrado del tubo digestivo. Dra. Anzures Cuando la pérdida de peso es desproporcionada con la anorexia, es decir cuando la persona todavía está comiendo bastante bien y pierde mucho peso, conviene estar pendientes de que haya invasión
del conducto linfático porque, aunque haya absorción a nivel intestinal y las grasas no llegan al torrente sanguíneo, esto constituye
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un signo de mal pronóstico, puesto que significa que ya hay metástasis en linfáticos muy lejanos . Dr. Segura ¿Existe alguna relación entre duración de los síntomas y el pronóstico de vida para el paciente? Dra. Anzures La duración de los síntomas y la edad del paciente están íntimamente relacionados con el pronóstico. Enfermos viejos, con sintomatología muy amplia y larga, pueden tener un cáncer todavía poco avanzado y estar en condiciones de recibir un tratamiento adecuado. En cambio, los carcinomas de los jóvenes pueden estar ya muy avanzados, aunque presenten una sintomatología de corta duración. O sea que, a mayor edad, evolución más lenta del tumor y, a menor edad, evolución más rápida. Dr. Cárdenas Estoy de acuerdo con lo expresado por la Dra. Anzures. A mayor edad, mejor sobrevida, mayores posibilidades de tratamiento y mejor pronóstico.
Cuando aparecen signos de cáncer Dr. Segura ¿Podríagástrico -masa palpable, datos de mas dividir los sig-invasión a ganglios, hígado, peritoneo, absceso, etc.- éste ya es muy avanzado. En caso de perforación, el cuadro es de abdomen agudo. Si
se halla una masa palpable debe
hacerse diagnóstico diferencial con
tuberculosis peritoneal, cáncer de
páncreas, tumor de colon transverso
o aneurisma abdominal. En presen
cia de ascitis se indica una laparatomia. El encontrar sangre oculta en
heces es un signo temprano.
nos en tempranos y tardíos? Dr. Mur~ía Desgraciad amente, no podemos hablar de signos tempranos ya que, en los estadios iniciales, no se encuentra nada a la exploración mientras que, cuando ya ésta revela manifestaciones, es
cuando nada puede hacerse porque generalmente ya hay invasión a otros órganos y tejidos. Si en la exploración se encuentra ictericia, ésta indica que hay invasión a hígado o a conductos biliares; el famoso Ganglio de Virchow señala invasión a distancia a ganglios; una gran tumoración revela un crecimiento monstruoso del carcinoma; Ja hepatomegalia habla a favor de invasión al hígado y la ascitis invasión al peritoneo; la presencia de cajón de Blumer o sea, nódu-
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los que se encuentran encima de la próstata (en la mujer será en un sitio equivalente), sugiere metástasis a distancia de siembra de células cancerosas; el famoso tumor de Kruckenberg en el ovario es señal de metástasis a distancia. Concretamente, puede afirmarse que sólo en etapas intermedias y tardías ya pueden encontrarse signos. Dr. Cárdenas El signo más frecuente del carcinoma gástrico es la masa palpable. Sin embargo, siempre debe precisarse si esta masa corresponde a un tumor gástrico o a otro órgano. Dr. Segura ¿Es frecuente encontrar sensibilidad epigástrica y dificulta ésta la palpación del estómago? Dr. Cárdenas Creo que se puede encontrar sensibilidad epigástrica en dos circunstancias especiales. Una cuando la lesión está situada a nivel de la curvatura menor y cara posterior del estómago con penetración a órganos vecinos, en particular cuerpo del páncreas; y otra, la más importante, cuando hay complicaciones del carcinoma gástrico, como perforación libre o a la retrocavidad de los epiplones . La manifestación de un dolor muy intenso, transfictivo y acompañado de fiebre, significa muchas veces la formación de un absceso en la retrocavidad de los epiplones, complicación con un alto índice de mortalidad. Dr. Segura ¿Existe una posición especial que facilite palpar el estómago? Dr. Cárdenas El secreto de la palpación del abdómen es efectuarla en decúbito dorsal, con semiflexión de los miembros inferiores y relajación de los músculos abdominales. En ocasiones, esta posición nos permite sospechar, no una masa palpable, sino un empastamiento en epigastrio. Hay otras maniobras útiles como son la investigación de la sucución gástrica, o chapaleo gástrico, que hace sospechar, aunque no una lesión neoplásica, la posibilidad de una lesión en la porción antropilórica. También es útil realizar la palpación del abdomen en decúb;to ventral, sobre todo si la lesión está si-
tuada en la pared anterior del estómago. Conviene tener cuidado en la palpación
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a ese nivel para no confundir el lóbulo izquierdo del hígado que, en ocasiones, pue
de estar muy descendido, con una neoplasia gástrica y lo mismo puede referirse a sus ligamentos, principalmente en enfermos obesos. Dr. Murguía Se ha hablado del famoso vientre en batea en pacientes con neoplasias gástricas. Con mucha frecuencia los hemos visto, por supuesto en casos muy avanzados y hablan de un pronóstico muy sombrío. No es común encontrar sensibilidad especial en el cáncer gástrico, a menos que esté perforado y, entonces, el cuadro es más bien de vientre agudo. Dr. Tin11jero Es muy difícil hacer diagnóstico diferencial de un tumor palpable, ya que puede corresponder a estómago, hígado y hasta es difícil saber si es lóbulo izquierdo o derecho. Dra. Anzures En el diagnóstico diferencial de un tumor epigástrico conviene recordar que el epiplón mayor puede retraerse hacia la curvatura mayor del estómago y ser lo que se palpe. La masa también puede deberse a una tuberculosis peritoneal o a un carcinoma de cabeza o cuerpo de páncreas, un pseudoquiste y hasta un aneurisma de aorta abdominal o un tumor de colon transverso. Dr. Segura Dr. Murguía, se mencionaba hace un rato la presencia de ascitis en casos de invasión a peritoneo. ¿Está indicada la paracentesis en tales casos? Dr. Murguía En ocasiones, se practica paracentesis con la idea de obtener líquido para estudio citológico, bacteriológico, y Papanicolaou con el fin de logrnr diagnós
tico diferencial, inclusive con tuberculosis peritoneal. Dr. Segura Cuando se encuentran células malignas en el líquido de ascitis, ¿ya se considera inoperable el tumor? Dr. Murguía Definitivamente, en estos casos, la tumoración ya es inoperable. Dr. Tinajero Pienso que el limitarse a practicar una paracentesis en un sujeto que tiene líquido de ascitis es un procedimiento "antiguo e incompleto". En estos casos, con-
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Cáncer gástrico
viene practicar un estudio laparatoscópico, el cual, además del estudio del líquido de ascitis, permite llevar a cabo un diagnóstico integral, revisando el hígado, el estómago, buscando la localización de la tumoración, si esta existe, o la presencia de metástasis a hígado, epiplón, peritoneo parietal o visceral. Es un estudio sencillo, rápido, que sólo requiere de 24 a 48 horas de hospitalización y produce molestias mínimas al paciente. Además, proporciona datos de operabilidad en relación a metástasis y permite planear una cirugía en caso necesario. Dr. Segura ¿Qué importancia tienen la anemia y la sangre oculta en heces? Dr. Murguía En un 63 por ciento de nuestros pacientes con cáncer gástrico encontramos anemia que principalmente pudo ser consecutiva a hematemesis, pero también a melena. Es muy importante solicitar estudio de sangre oculta en heces, ya que ésta puede encontrarse cuando sólo ha habido un sangrado de 5 mi o menos. Este sangrado puede ser crónico y continuo pero, como es oculto, el paciente no lo descubre. Cuando se pide este estudio, conviene recomendar al paciente que no ingiera carne tres días antes y se lave los dientes con cuidado para no sangrar; de lo contrario, un resultado positivo será muy relativo. Dr. Cárdenas Ante la presencia de sangre en materia fecal, debe iniciarse una búsqueda exhaustiva de cáncer gastrointestinal. Esta prueba facilita un diagnóstico temprano, lo que también tiene gran importancia para el pronóstico. Es la prueba más simple para la detección temprana del carcinoma gástrico, en particular en los enfermos con anemia perniciosa (5 por ciento desarrollan cáncer gástrico). Dr. Segura ¿Qué datos nos proporcionan las pruebas de secreción gástrica? Dra. Anzures La mayor parte de los enfermos con neoplasia gástrica presentan hipoacidez o anacidez que debe estudiarse haciendo estimulación de jugo gástrico con histamina. En el 80 por ciento de los casos, se encuentra hipoacidez o anacidez, en 15 por ciento la acidez es normal y en 5 por
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Cáncer gástrico
Figura 4. CLASIFICACION DE CANCER GASTRICO TEMPRANO DR. HIKOO SHIRAKABE
TIPO 1 Tipo Elevado o Protusión ..... ,, ... ,7
.0, ., .. .,1, (o, .• J ..• ~ .... .... , .. ; ...
TIPO 11 Tipo Superficial
Tipo elevado 11 a :~· .. J ,,. .@ ., ,···'"'. · ,--.~ -.· -.~ .. .t .... L .. f ...
Tipo plano 11 b
Tipo Deprimido 11 e . g.,q
TIPO 111 Excavado. . ... w
TIPO IV Mixto. Tipo 111 - 11 e
Tipo 11 e - 111.
Atlas of Xray Diagnosis of early gastric canear. lgaku Shoin. Ud. Tokyo. Japan. First Editlon . Oct. 1966. pp 6 .
ciento hay hiperacidez. Es una prueba muy útil pero no es definitiva desde el punto de vista diagnóstico. Dr. Cárdenas En el diagnóstico del cáncer de estómago, los estudios de acidez gástrica tienen valor en los extremos de la secreción ácida. En pacientes con úlcera gástrica, la ausencia de ácido después de estimulación adecuada es muy sugestiva de lesión maligna, mientras que en pacientes con úlcera péptica, la hipersecreción de ácido casi siempre sugiere la presencia de síndrome de Zollinger Ellison, que también puede ser maligno ( 60 por ciento). Sin embargo, es posible ver enfermos con carcinoma de región antropilórica cuya secreción ácida está muy aumentada, y también a veces se observa ausencia completa de acidez, después de estimulación, en pacientes con úlcera gástrica benigna o maligna .
Una cu;dadosa serie gastroduodenal
con técnica de doble contraste y
compresión es el estudio radioló
gico más útil para el diagnóstico
del cáncer gástrico y puede revelar
cuatro tipos de lesiones: lesiones
ulcerosas, carcinomas infiltrantes,
carcinomas proliferantes o fungo
sos, y linitis plástica o carcinomas
escirros.
16
Dr. Segura Dr. Ramírez Arias, ¿quiére usted decirnos qué estudios radiológicos pueden realizarse para el diagnóstico del cáncer gástrico?
Dr. Ramírez Arias
Los estudios radiológicos en el diag-
nóstico de cáncer gástrico son varios, algunos de ellos pueden llevarse a cabo en las fases tempranas del cáncer y otros en las fases intermedias o avanzadas. Dr. Segura ¿Cuáles son los estudios radiológicos en cáncer temprano? Dr. Ramírez Arias El más utilizado es la serie esofagogastroduodenal. Debe ser un estudio radiológico intencionado, cuidadosamente elaborado, en el que se utilicen técnicas de doble contraste y de compresión, lo que permitirá estudiar con mucho detalle la mucosa del estómago. Es recomendable que todos estos estudios se hagan con poca cantidad de bario, ya que es fácil imaginar que éste pueda ocultar una lesión pequeña . Dr. Segura ¿En qué consiste la técnica radiológica de doble contraste? Dr. Ramírez Arias El doble contraste se obtiene tomando las radiografías en posición de Hampton, o sea con el paciente en decúbito dorsal y oblícuo posterior izquierdo; de esta manera, el aire que se encuentra en el fornix gástrico descienda hacia el antro del estómago y, por gravedad, el bario que se localizaba en el antro ascienda hacia el fornix ya que, en esta posición , el antro está en una situación más alta que el fornix.
También se puede utilizar aire obtenido en forma artificial, ya sea por ingestión de cápsulas o medicamentos que producen C02. Dr. Segura ¿Qué otros estudios deben realizarse en los pacientes con carcinoma del estómago? Dr. Ramírez Arias El estudio angiográfico podría ser útil, ya que delimita y sitúa la vascularización que pueda tener un tumor, también puede informar sobre posibles metástasis.
Otros estudios menos frecuentes son el neumoperitoneo con tomografía que permite ver la interfase, es decir el contraste que existe entre la pared del estómago y el aire. La linfografía orienta sobre posibles invasiones metastásicas a los ganglios.
Dr. Segura ¿Pueden los estudios mencionados aplicarse al cáncer gástrico avanzado? Dr. Ramírez Arias Los estudios que se lle-
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®
Figura S. Esquema de (A) lesión ulcerosa benigna y (B) lesión ulcerosa maligna .
van a cabo son los mismos pero, en estos pacientes, el detalle radiológico ya no es tan necesario, puesto que las lesiones tumorales son tan aparentes que difícilmente escapan a su detección.
Tal vez, en casos avanzados de carcinoma de curvatura mayor, deba realizarse un colon por enema, con objeto de ver si existe invasión por contiguidad del colon transverso. Dr. Segura ¿Podría usted clasificar radiológicamente las lesiones del cáncer gástrico? Dr. Ramírez Arias Podemos diferenciar cuatro variedades morfológicas : 1) lesiones ulcerosas, 2) carcinomas infiltrantes, que pueden considerarse como de tipo anular; 3) carcinomas proliferantes o fungosos, y 4) linitis plástica o carcinomas escirros.
Signos radiológicos de cáncer gás
trico son: menisco de Carman, crá
ter en la luz del estómago y con
torno irregular y deshilachado de la
úlcera. En las lesiones infiltrantes
hay pequeñas zonas de rigidez en
ta pared del estómago. La angiogra
fía es más bien útil como guía cuan
do se planea cirugía.
Dr. Segura ¿Pueden las lesiones ulcerosas del estómago confundirse con Ja úlcera péptica? Dr. Ramírez Arias Sí. La importancia del radiólogo en el
diagnóstico diferencial es fundamen
tal. Existen signos radiológicos específicos
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Cáncer gástrico
para cada una de las lesiones y es de fundamental importancia tratar de reconocerlos. La úlcera maligna tiene los siguientes signos: 1) el menisco de Carman o sea una zona ovoide, rodeada de una elevación irregular en semiluna que corresponde a la base del tumor; 2) la presencia de un cráter dentro de la luz del estómago y 3) los contornos de la úlcera y la base son irregulares y deshilachados. Dr. Segura ¿Qué signos radiológicos tiene la úlcera benigna? Dr. Ramírez Arias Hay varios, como son: 1) penetración de la úlcera a la pared del estómago (hay que recordar que la lesión péptica destruye primero la mucosa y después la capa muscular, a este fenómeno se le llama penetración); 2) los bordes de la úlcera y la base tienen contornos nítidos; y 3) la presencia de línea o franja de Hampton, o sea una imagen radiolúcida que separa la úlcera del estómago normal y corresponde a una zona transicional de edema. Dr. Segura ¿Qué otros signos hay en carcinoma temprano de cáncer gástrico? Dr. Ramírez Arias Todas las manifestaciones diferentes de carcinoma tienen lógicamente un estadio temprano, de manera que las lesiones infiltrantes se representan como pequeñas zonas de rigidez de la pared del
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Figura 7. Estudio radiográfico de cáncer precoz de curvatura mayor.
estómago, su peristaltismo está disminuído. Inclusive pueden simular pequeñas zonas de contracción, las cuales son persistentes. En casos de duda, la utilización de medicamentos anticolinérgicos, como el bromuro de propantelina , nos ayuda a diferenciar una contracción de una zona de rigidez. Lógicamente, los tumores vegetantes van a manifestarse como pequeñas imágenes en coliflor dentro de la luz del estómago; aquí es muy útil la técnica del doble contraste. Dr. Segura ¿Es muy útil la angiografía en el diagnóstico del carcinoma gástrico? Dr. Ranúrez En realidad no. En recientes publicaciones, el Dr. Stanley Baum, un experto en angiografía, menciona que, debido a que las tumoraciones malignas del estómago son poco vascularizadas, los signos angiográficos son mínimos. El mismo da preferencia a la serie gastroduodenal sobre la angiografía, y piensa que, ni siquiera en el futuro, el estudio vascular dará mucha información. Recomienda la angiografía para hacer estudio seslectivo de la arteria hepática y localizar metástasis a ese nivel y
como un mapa vascular útil al cirujano que va a intervenir al paciente. También lo re-
18
comienda para estudiar la extensión del tumor. En caso de que el paciente estuviera sangrando, podrían utilizarse agentes vasopresores para detener la hemorragia, de manera que el paciente se encuentre en mejores condiciones durante la cirugía. Dr. Murguía Siempre que se localice una imagen sospechosa en curvatura mayor, conviene practicar un estudio de colon por enema ya que, con frecuencia, se trata de una neoplasia de colon transverso que comprime el estómago y da la falsa impresión de cáncer gástrico .
Dr. Segura ¿Qué lugar ocupa la citología en el diagnóstico del cáncer gástrico? Dr. Cárdenas La citología exfoliativa puede aumentar las posibilidades de di agnóstico temprano en un 20 por ciento más que el estudio radiológico
La citología exfoliativa por el méto
do de raspado da un 70 a 75~o de
seguridad y ésta aumenta a un 95 a
99 % cuando se emplea el método
directo. La endoscopía es el método
que permite hacer el diagnóstico
más precoz de cáncer gástrico. Es
un estudio que implica pocos ries
gos en manos expertas, pero que
no puede aplicarse ampliamente en
México por contarse con muy poco
personal capacitado.
convencional, por lo que es un procedimiento que debe efectuarse en todos los pacientes en que se sospeche carcinoma gástrico . Este procedimiento puede ser ciego o directo, con raspado, o lavado de la lesión en el momento del examen endoscópico. Si se agrega fotografía y biopsia, las posibilidades de diagnóstico aumentan hasta prácticamente un 100 por ciento de los casos. Cuando un citólogo experimentado examina las células, las falsas positivas son menores al 1 por ciento y sólo hay falsas negativas cuando el material se obtiene o se fija en forma inadecuada. El diagnóstico citológico por el método de raspado en úlceras gástricas malignas alcanza entre un 70 y un 75 por ciento de seguridad ya que hay necrosis en el nicho ulceroso, pero si se emplea el método directo, la certeza aumenta hasta un 95 a 99 por ciento. Dr. Segura ¿Qué otra fuente de error puede haber en el examen citológico?
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Cáncer gástrico
Figuras 8 y 9. Mango y punta de un panendoscopio de fibra óptica.
Dr. Tinajero Una fuente de error es la deglución de células del aparato respiratorio que produce confusión con la presencia de células tumorales en estómago. Quizá a esto se deba que el estudio citológico ciego, o sea con raspado o con lavado se haya abandonado, prefiriéndose en la actualidad hacer el estudio mediante control visual. También por ello es sumamente importante que el histopatólogo tenga adiestramiento en manejo de citología de aparato digestivo. Dr. Segura Dr. Tinajero, ¿quiere usted hablarnos de la endoscopía? Dr. Tinajero Actualmente, el aspecto endoscópico es sumamente importante para el diagnóstico en su fase precoz. Desde hace unos diez años, en Japón se utiliza este método diagnóstico a nivel de catastro. Se equipan camiones y se hacen estudios con gastrocámara a tocios los sujetos en cada área de una población. Cuando las fotografías resultan sospechosas, se realiza un estudio endoscópico ya dirigido, lo que permite descubrir un alto porcentaje de lesiones preco
ces. Esto no es posible hacerlo en todo el mundo debido al alto costo de los aparatos, la película, el personal especializado. Ade-
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más, es difícil que las personas se sometan a tales estudios si no presentan ningún síntoma.
En realidad no puede hacerse diagnóstico precoz real. Cuando se encuentran lesiones que parecen dudosas, siempre tomamos biopsias, lo cual tratamos de hacer en for-
19
ma rutinaria. Actualmente, se practica la panendosco
pía, o sea un estudio endoscópico completo de esófago, estómago y duodeno que sería comparable a una serie esofagogastroduo
denal. Cuando se descubren lesiones ulcerosas,
lo conveniente es hacer diagnóstico diferencial y, para ello, se toman biopsias (5 como mín1mo). La toma de biopsia debe hacerse en forma de corona, tomando varias muestras a nivel y en la periferia de la úlcera para evitar errores. Para obtener células se hace lavado mediante cepillos o a presión y se recoge el líquido que se centrifuga y manda a patología. Las biopsias son sumamente pequeñas, ya que no pueden tomarse muestras tan grandes como quisieran los patólogos por el peligro de perforar el estómago. Dr. Segura ¿En qué orden deben practicarse la serie gastroduodenal y la endoscopía? Dr. Tinajero Actualmente, la costumbre es practicar primero la radiografía y luego la endoscopía. Dado el avance de esta última técnica, estamos tratando de cambiar el orden y pensamos que el estudio endoscópico debería ser el primero, salvo cuando el enfermo tenga alguna contraindicación.
Dr. Segura ¿Cuáles son las contraindicaciones a la endoscopía? Dr. Tinajero Cuando existe obstrucción faríngea o esofágica, o en enfermos de edad avanzada o en estado de coma o de choque, no puede practicarse la endoscopía. Pero es un estudio que, por lo general, no presenta problemas inclusive en niños pequeños o personas de edad muy avanzada. Dr. Segura ¿Qué riesgos implica el estudio endoscópico? Dr. Tinajero Es un procedimiento que prácticamente no presenta problemas, siempre que se utilicen instrumentos adecuados y que los manejen personas bi,en adiestradas, no aficionados.
Dr. Cárdenas En cuanto al orden en que conviene practicar los estudios, radiológico y endoscópico, me parece que primero conviene demostrar una lesión por medios ra-
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dialógicos y después obs,ervar directamente sus características con endoscopía. Creo que, inclusive los endoscopistas, prefieren contar con un estudio radiológico previo antes de someter a un enfermo a una panendoscopía. Claro que si se trata de una lesión con sangrado activo es preferible iniciar el estu
dio con la panendoscopía y, posteriormente, estudios radiológicos, si se considera necesario.
La clasificación endoscópica de las neoplasias de estómago guarda gran relación con el pronóstico. Es sumamente útil para los cirujanos ya que les permite planear una intervención quirúrgica con el fin de obtener los mejores resultados posibles.
Dr. Tinajero La biopsia no sólo tiene utilidad para precisar el tipo histológico de la lesión, sino que, en forma conjunta, el estudio también permite observar la movilidad del estómago, la infiltración, la extensión de la lesión, aspectos sumamente importantes para el manejo quirúrgico y para decidir de la operabilidad del tumor.
Dr. Ramírcz Arias Una razón para utilizar primero la radiología es de orden práctico. En la República Mexicana, hay unos 3,000 equipos de rayos X y 1,500 radiólogos, mientras que sólo se cuenta con 5 expertos
en manejar endoscopía de tubo digestivo. Además, es más fácil convencer a un paciente de tomar un trago de bario que de pasarse un fibroscopio. Aunque la endoscopía sea un estudio sencillo y poco agresivo en la actualidad, la mayor parte de las personas no están preparadas para él, y muchas veces tampoco lo está la mayor parte de los médicos. El estudio radiológico es muy accesible y ofrece signos muy clásicos que orientan hacia un diagnóstico fácil.
Dr. Tinajero A nivel hospitalario, debe realizarse el estudio completo pero, a nivel particular, surge un problema de orden económico ya que el costo de un estudio endoscópico es mucho más elevado que el de un estudio radiográfico.
Dr. Segura ¿Qué características diferenciales entre úlcera benigna y maligna pueden observarse en la endoscopía?
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Cáncer gástrico
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Historia natural del cáncer gástrico no tratado
Factores del agente
Factores del huésped
Edád: Se presenta más frecuentemente por arriba de los .50 años, actualmente tiende a aumentar la incidencia en personas más jóvenes
Sexo: Masculino 2:1 Factores genéticos: mayor en grupo sanguíneo A
Tendencia familiar (?) Hábitos: Tabaquismo, alcoholismo Raza: Mayor incidencia en japoneses (?) Estado previo de salud:
Gastritis atrófica, anemia perniciosa, pól ipos gástricos > 2 cm de diámetro, úlcera gástrica (?), acantosis nigricans
Características de la alimentación: Abundante en especias y almidones, pobre en verduras y frutas frescas, consumo exagerado de alimentos ahumados, temperaturas altas.
Factores del ambiente Nivel cultural del grupo social que lo rodea (Asociado a
características de la al imentación). Características de la habitación y clima:
En lugares húmedos y fríos encontramos mohos productores de anafilotoxina.
Accesibilidad y características de la atención médica (diagnóstico y tratamiento de lesiones precancerosas) .
Molestia epigástrica en hipocond derecho
Dolor posprandial inmediato [Dispepsia
El inicio de la sintomatología variará de acuerdo a las características de la
neoplasia
~----t ... ~ Neoplasia ¡MetaJ1asia
Estímulo desencadenante. ------+----i~Degeneración celular
Periodo prepatogénico
Prevención primaria
Promoción de la salud
Educación nutricional Mejoría de los sistemas de atención médica Educación médica
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Protección específica
Disminuir la .ingesta de ali mentos contaminados por mohos
Prevención secunda1
Diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
Historia clínica adecuada Citología exfoliativa de estómago Examen de secreción gástrica (h ipo o anacidez) Examen radiológico (serie gastroduodenal, exploración
fluoroscópica, Rx de tórax y abdomen, angiografía y linfografía)
Biopsia de lesión y fotografía Endoscopia Diagnóstico diferencial con alteraciones de bazo, fo .
gado y ganglios, várices esofágicas, lesión péptica cicatrizada, etc.
Remisión al contacto secundario tan pronto se des-cubra el padecimiento
Quimioterapia para manejo del dolor Mejoramiento del e~ado general del paciente Tratamiento quirúrgico sólo cuando beneficie la sa-
lud integral del paciente
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Emaciación Atentado contra
la vida propia. -~--------.-----------------,---------.,---- Peritonitis por perforación
1 1 + Infecciones intercurrentes
Tumoración Afagia r Anemia Síntomas
Tumoración palpable Necrosis tumoral Disfagia, Obstrucción mayor Sangrado de tubo digestivo Vómito ---- ----- Hematemesis, melena Constipación Llenura precoz del estómago
r Astenia, Adinamia Trastornos de la personalidad Anemia Alteraciones psicológicas
Sensibilidad epigástrica Rechazo del alimento r Anorexi<i Pérdida acentuada de peso corporal
Gran aumento de dolor no caracterist i.co Trastornos obstructivos Náuseas, disfagia , en ocasiones sintoma
- tología de úlcera Sangrado del tubo digestivo
---------------------------------------~~Complicaciones ·------~ Invasión
Periodo patogéqico.
Limitación de la inca cidad
Quimioterapia pal iativa Tratamiento de los padecimientos inter
currentes Psic.oterapia individual y familiar
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Diseminación Daño a la personalidad Alteración en la dinámica familiar
Horizonte clínico
Prevención terciaria
Rehabilitación
Psicoterapia individual Psicoterapia familiar
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Dr. Tinajero Se observan lesiones de tipo ulcerado, vegetante e infiltrante . La úlcera péptica tiene características muy especiales como es lo regular en los bordes, poca profundidad, fondo de color grisáceo uniforme, halo perilesional y presencia de algunos pliegues que confluyen hacia la lesión, dependiendo de la cronicidad y sitio de ésta . La cronicidad de la lesión llega a alterar tanto las paredes del estómago que puede confundir al radiólogo e inclusive al endoscopista ya que se observan grandes edemas, deformaciones, y pliegues confluentes. El tamaño de la lesión no constituye un parámetro diferencial ya que hay lesiones pequeñas e irregulares que son malignas y grandes lesiones regulares que son benignas. El diagnóstico no sólo debe basarse en la imagen sino que, para que sea definitivo, debe completarse con biopsias.
Los tumores de tipo vegetante tienen aspecto hiperemico, zonas de necrosis sangrante, tienen moco y restos de alimentos . Debe tomarse biopsia, no sólo de la lesión sino en otras partes más lejanas para ver si ya hay invasión.
El tumor infiltrante se encuentra en estómagos duros, en forma de "cuerno'', no distendibles donde no hay lesión propiamente dicha de la mucosa, la biopsia con frecuencia sale negativa a células cancerosas.
En estadios avanzados, el cáncer
gástrico revela en la radiografía
grandes infiltraciones de la pared del estómago, a veces con amplias
lesiones ulcerativas, masas vegetantes de gran tamaño, desplaza
miento del estómago por invasión
de ganglios adyacentes, invasión al
esófago, etc. la gammagrafía es útil
para diagnóstico de metástasis.
Dr. Segura Dr. Ramírez, ¿cuáles son los signos avanzados del cáncer gástrico? Dr. Ramírez Arias Los cambios radio-1 ó gi cos producidos producidos por el tumor maligno del estómago son muy
dramáticos . He podido observar grandes infiltraciones de la pared del estómago, de sus curvaturas y del antro, muchas veces con grandes lesiones ulcerativas asociadas. Es posible ver masas vegetantes de gran tamaño ocupando gran parte del estómago, y
26
también disminución de calibre del antro. Son cambios que vemos con mucha frecuencia: las paredes se encuentran "acartonadas", no hay peristaltismo en estos sitios, es posible observar desplazamientos del mismo estómago, debidos a la invasión de los ganglios adyacentes al estómago que han crecido y lo comprimen. Cuando los tumores ocupan el fornix gástrico, es común observar la invasión y la estenosis del tercio distal del esófago y de la unión esofagogástrica. Fluoroscópicamente, debido a la rigidez de las paredes del estómago, sobre todo en las lesiones escirras, el tránsito y el vaciamiento del estómago son rápidos. Dr. Segura ¿Se usa algún otro tipo de radiografía en estos pacientes? Dr. Ramírez Arias En casos de cáncer avanzado la radiografía simple de abdomen y de tórax son útiles para ver si hay alguna complicación como perforación, penetración de la lesión tumoral o algunas metástasis. Dr. Segura ¿Se utilizan en estos casos estudios con radioisótopos? Dr. Cárdenas El estudio gammagráfico de hígado es el que con más frecuencia se uti liza en medicina nuclear y por este medio se demuestran el número, tamaño y distribución de masas ocupativas. Los radioisótopos utilizados son el tecnesio 99, el Au 92 y el rosa de bengala 1 131, este último con la ventaja de proporcionar algunos datos de tipo funcional. Dr. Ramírez Arias La gammagrafía es muy útil para el diagnóstico de metástasis pero desafortunadamente aún no es un tipo de estudio muy difundido. Entonces el radiólogo por medio de un estudio llamado parietografía en el cual se inyectan grandes volúmenes de medio de contraste por vía endovenosa y se toman radiografías con tomografía de hígado, puede demostrar lesiones lagunares, defectos de llenado, que indican que en algunas zonas del hígado no hay captación del medio de contraste por el tumor metastásico.
Dr. Tinajero Otro procedimiento en el cual se está trabajando y que hasta ahora ha dado muy buenos resultados es el ecogra-
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ma. Un estudio que se practica en algunos países es la detección de la actividad de la dehidrogenasa láctica del jugo gástrico. Otro método se basa en la utilización de material radiactivo. Se inyectan 500 microcuries de fósforo radiactivo, 12 a 24 horas antes de la prueba. El día de la misma se pide al paciente que trague una sonda que remata en un balón cuya parte interior se encuentra recubierta por una capa de emulsión fotosensible de latex. Se insufla el balón con aire y, 4 a 6 horas después, se desinfla y se extrae en un cuarto oscuro. Si se observan zonas negras en la superficie del balón se puede considerar la prueba como positiva. Estados Unidos informa una positividad de 98 por ciento con esta prueba. Dr. Cárdenas En Ja actualidad, existe una prueba inmunológica que es útil para el diagnóstico del carcinoma gástrico, la determinación de las sulfoglicoproteínas fetales. Se trata de un antígeno que se encuentra en la mucosa gastrointestinal fetal y en el jugo gástrico del 96 por ciento de los pacientes con carcinoma de estómago. Tam-
REV. FAC. MEO. MEX.
Cáncer gástrico
Figura 16. Tumor anular canceroso de antro.
bién se ha determinado en el 17 por ciento de los que sobreviven cinco años. Este método tiene la desventaja de ser positivo en un 14 por ciento de pacientes con úlcera péptica. • Dr. Segura Dr. Ramírez, ¿radiológicamente puede confundirse el cáncer gástrico con otras lesiones? Dr. Ramírez Arias Sí es posible. Es necesario que tanto el radiólogo como el clínico o el cirujano que estudia las radiografías haga diagnóstico diferencial. Como se mencionó anteriormente, la úlcera péptica debe descartarse. Una compresión por crecimiento de una víscera adyacente, puede simular un tumor. Una tumoración benigna intragástrica debe diferenciarse de una maligna; la lesión benigna tendrá . generalmente contornos nítidos, no habrá infrltraciones de la pared y, con frecuencia, está pediculada.
Las várices gástricas y las hernias hiatales complicadas pueden simular tumores del fornix. Además, simplemente al no estar el paciente en ayunas durante su estudio, la comida mezclada con bario nos producirá
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28 REV. FAC. MEO. MEX.
imágenes caprichosas que aparentan ser tumores gástricos.
El médico general es a quien co
rresponde el diagnóstico de cáncer
gástrico y debe estar bien informa
do al respecto para que éste sea
lo más precoz posible. Después,
el tratamiento corresponde al es
pecialista.
Dr. Segura ¿Cuál es el papel del médico general en el manejo del cáncer gástrico? Dra. Anzures Y a que el médico ge-neral es el primer
contacto que tienen lo~ enfermos, él es responsable del diagnóstico precoz; de manera que es indispensable que esté muy bien informado de la sintomatología y métodos diagnósticos del cáncer gástrico para descubrir los casos lo más pronto posible. Dr. Segura ¿En qué momento de la etapa del diagnóstico debe referirse el paciente al especialista? Dr. Murguía Tan pronto como se descubra el padecimiento, ya sea en etapa temprana, intermedia e inclusive tardía de evolución, el especialista es la persona más avocada para manejar estos casos. Dr. Cárdenas El enfermo con carcinoma gástrico debe ser manejado por un especialista, por lo que el médico general debe remitir a todo enfermo en el cual sospeche este padecimiento, ya que así existe la oportunidad de utilizar todos los métodos útiles de diagnóstico, y si se confirma que existe en forma temprana, aplicar el tratamiento más efectivo lo más pronto posible, lográndose así un pronóstico más favorable.
Cuando el diagnóstico es precoz, el tratamiento quirúrgico de cáncer
gástrico puede ser curativo (gas
trectomía subtotal radical), cuando
es tardío, ya sólo es paliativo (gas
trectomía subtotal convencional, re
sección localizada de la lesión). A
menos que haya metástasis muy
lejanas, el paciente siempre debe
someterse a cirugía. El cirujano de
be tener adiestramiento gastroente
rológico y oncológico.
REV. FAC. MEO. MEX.
Dr. Segura ¿Cuál es son las indicaciones para el tratamiento quirúrgico? Dra. Anznres Cuando el diagnóstico de cáncer gástrico se hace en la etapa precoz, el tratamiento quirúrgico puede ser curativo mientras que, en
Cáncer gástrico
etapa tardía, es paliativo. Salvo en casos muy especiales, no se debe negar al enfermo la oportunidad de una revisión quirúrgica porque, aun en casos en que haya un tumor palpable, muchas veces éste se encuentra libre y puede resecarse, mientras que, en otras ocasiones, un tumor aparentemente pequeño ya es inoperable.
Aquí cabe aclarar termiología: un cáncer operable es aquél que se va a llevar a la mesa de operaciones, un cáncer resecable es aquel que puede resecarse; una operación curativa es aquélla que el cirujano considera un tratamiento definitivo; una operación paliativa, aquélla que únicamente va a quitar algunas de las molestias al enfermo. Salvo en casos en que el paciente esté completamente invadido y se demuestren metástasis muy lejanas, creo que todo enfermo debe someterse a tratamiento quirúrgico. En el caso en que el tumor sea localizado al estómago y no haya metástasis regionales, debe hacerse una operación suficientemente amplia, resecando epiplones, focos ganglionares, el bazo en un solo bloque, para asegurar una cirugía oncológica completa.
Por otro lado, cuando el tumor ya llegó al peritoneo o aunque no haya carcinomatosis peritoneal ya alcanzó la superficie de la serosa, lo más probable es que ya existan siembras que aparecerán en el postoperatorio. En las operaciones paliativas, si la ne'Jplasia está en el antro, puede hacerse una gastroyeyunoanastomosis que mejorará la nutrición del enfermo. Si, por el contrario, el tumor está situado en la parte alta del estómago y está invadido el cardias, puede hacerse una gastrostomía que por una temporada permitirá al paciente alimentarse aunque sea con ciertas limitaciones. También puede implantarse endoscópicamente un tubo esofágico para alimentar al enfermo por Ja boca. Dr. Cárdenas En lo que se refiere a los procedimientos curativos, existen variantes, de acuerdo al sitio y tamaño de la lesión. En lesiones pequeñas localizadas a la porción distal del estómago, está indicado efec-
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tuar una gastrectomía subtotal radical. Esta debe incluir el 75 por ciento del estómago, una porción del duodeno, ambos epiplones gastrohepático y gastrocólico, así como los ganglios infrapilóricos, suprapilóricos y los del hilio hepático, que son los que con mayor frecuencia presentan metástasis. En lesiones grandes, está a discusión si al procedimiento se agrega sistemáticamente esplenectomía, por la posibilidad de metástasis ganglionares a nivel de ileo esplénico en el 30 por ciento de los pacientes.
En las restantes localizaciones, o sea en el cuerpo gástrico, en el tercio proximal del órgano, en la región esofagogástrica o en lesiones de tipo infiltrante difuso, se emplea la gastrectomía total que, además de incluir las estructuras mencionadas para la gastrectomía subtotal, comprende la extirpación sistemática del cuerpo y la cola del páncreas, para incluir el tejido linfático de los grupos suprapancreáico y celiaco; éste último, vértice del drenaje linfático del estómago. A este tipo de cirugía se le conoce como modalidad obligada de linfadenectomía retroperitoneal. Cabe señalar que, cuando se demuestra histológicamente que un ganglio de la cadena aórtica ha sido alcanzado por la neoplasia, la lesión es incurable y el cirujano debe limitarse a efectuar un procedimiento de tipo paliativo.
El mejor procedimiento paliativo es la gastrectomía subtotal convencional, indicada en casos de obstrucción, sangrado o perforación. La gastrectomía total no se justifica como procedimiento paliativo. En algunos casos muy especiales, en presencia de metástasis hepáticas o ganglionares, es posible practicar resección localizada de la lesión, aunque ello no altera el tiempo de sobrevida. Otros procedimientos como la gastrostomía o la yeyunostomía no han demostrado tener algún valor.
En lo que se refiere a la reconstrucción del tránsito gastrointestinal particular de enfermos en los que se ha practicado una gastrectomía total, uno de los propósitos es evitar el reflujo esofágico, ya que las complicaciones secundarias pueden ser insufri-
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bles para los pacientes. La mejor derivación es aquélla que aleje lo más posible la bilis y el jugo pancreático. Si en el enfermo se considera indicado construir una bolsa gástrica, ello debe hacerse en un segundo tiempo, para no someter al paciente a excesivo riesgo quirúrgico. Dr. Tinajero Un detalle importante es que no cualquier cirujano puede manejar este tipo de tumores. Aparte de la capacitación gastroenterológica en anastomosis y resecciones, debe tener adiestramiento oncológico porque con frecuencia necesita practicar esplenectomía, limpieza de ganglios, resección de epiplones gastrohepático y gastroesplénico. Muchas veces, si el problema afecta la región esofagogástrica, el cirujano además debe tener adiestramiento en cirugía torácica, ya que si no sabe manejar diafragma, muchas veces puede considerar un tumor irresecable cuando, en manos bien adiestradas hubiera sido posible la resección. Ora. Anzures Cuando está invadido el mesocolon transverso, algunos cirujanos consideran útil la resección del colon transverso pero, cuando ya existe ese grado de invasión creemos que el tumor ya no es rcsccablc. Dr. Cárdenas En lo que se refiere a la resección de segmento de colon, para efectuar este procedimiento debemos contar con un colon limpio y preparado con antibióticos. Hay que precisar siempre si existen invasión de la pared o si solamente se trata de reacción inflamatoria. Si la resección se practica con fines curativos, creo que está justificado incluir el colon transverso; pero, con mayor frecuencia, las resecciones se practican con fines paliativos y debido a una perforación a nivel del colon. Si se efectúa una colostomía conviene dejar para un segundo tiempo la reconstrucción del tránsito del colon.
Dr. Segura ¿Qué papel ocupa la quimioterapia en el tratamiento de cáncer gástrico?
Dr. Cárdenas Los resultados de la
El tratamiento quimioterápico (S fluoracilo, oro coloidal) sólo es pa.
Ilativo y atenúa las molestias del paciente sin alterar el pronóstico.
El tratamiento a base de radiacio
nes no es útil en el cáncer gástrico,
ya que éste no es radiosensible.
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Pérdida de peso
Dolor
Anorexia
Melena
Hematemesis
Disfagia
Plenitud gástrica
quimioterapia en el tratamiento del cáncer gástrico no han sido muy entusiasmantes y no se ha comprobado que sea útil en lo que se refiere a prolongar la vida de los pacientes. La quimioterapia está indicada para tratamiento paliativo de algunos síntomas como dolor o crecimiento tumoral causantes de obstrucción. Hasta la fecha, y tratándose de un adenocarcinoma, que es el tipo de tumor más frecuente a nivel del estómago, la quimioterapia no ha dado los resultados esperados, pero tampoco se ha explotado ampliamente esta forma de tratamiento. Dr. Murguía La quimioterapia se está usando en casos en que no puede hacerse nada útil desde el punto de vista quirúrgico. Habitualmente, se usan dosis de 500 mg de 5 fluoraci.Jo durante cinco días con descansos de 15 a 20 días y control de biometrías hemáticas. El propósito del t ratamiento es ate· nuar por una parte las molestias del paciente y, por otra parte, de acuerdo a la opinión de los oncólogos, detener el proceso. No solamente se usa el 5 fluoraci lo, sino también el oro coloidal que da buenos resultados por vía intraperitoneal en casos de ascitis cuando ésta no es controlable por medio de diuréticos. Dr. Tinajero La quimioterapia también está indicada en los casos de resección, sobre
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Cáncer gástrico
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25 'fo Figura 18. Síntomas del cáncer gástrico
todo a nivel esofagogástrico, donde se encuentran tumores del borde de sección. Dr. Cárdenas Debido a la posibilidad de tumoraciones en los bordes quirúrgicos, es imprescindible realizar estudios histológicos transopcratorios en cirugía oncológica. En el carcinoma de estómago, los tumores generalmente se detienen a nivel del píloro y del esófago, pero si se trata de un carcinoma esofágico, es más frecuente que haya infi.ltración a nivel de la submucosa que es difícil de apreciar macroscópicamente. Por eso tiene gran importancia el estudio transoperatorio del borde quirúrgico, en particular si el cáncer gástrico ha invadido la porción terminal del esófago. Dra. Anzures El 5 fluoracilo suele usarse como paliativo para disminuir las molestias, pero de acuerdo a nuestra experiencia, ha producido muchas molestias en algunos enfermos que lo han recibido, ya que es una sustancia bastante tóxica que produce anorexia, náusea, vómitos, lesiones edematosas y ulceradas de la boca y, probablemente del resto del tubo digestivo ya que provoca melena y problemas de moniliasis. Así, en vez de mejorar el estado general del paciente, suele empeorarlo. Dr. Cárdenas Pienso que para aplicar tratamiento oon quimioterapia deben tomarse
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en cuenta tres circunstancias: que se trate de tumor residual, que se sospeche recurrencia tumoral, de preferencia comprobada histológicamente y por último, que haya justificación para tratamiento paliativo de los síntomas. Dr. Segura ¿Tiene alguna utilidad el tratamiento con radiaciones en este tipo de tumor? Dr. Cárdenas Ninguna, ya que no se trata de un tumor radiosensible. Pero si comprobamos histológicamente que se trata de un linfosarcoma, el tratamiento con radiaciones puede tener valor. Dr. Tinajero Cuando se trata de tumores en la unión esofagogástrica, el diagnóstico diferencial es sumamente importante ya que sabemos que los tumores epidermoides y espinocelulares de esófago son radiosensibles y pueden obtenerse resultados muy satisfactorios, en cambio, los adenocarcinomas no son sensibles y es un error tratar de radiarlos.
La sobrevida del cáncer gástrico
depende de varios factores: diag
nóstico temprano, presencia de me
tástasis, distancia entre las metás
tasis y el tumor primario, situación
de este último, grado histológico
(diferenciación celular), edad del
Dr. Segura ¿De qué depende la sobrevida del cáncer gástrico? Dr. Cárdenas Existen varios factores que influyen en la sobrevida del pa-paciente.
ciente con carcinoma gástrico. El primero es el diagnóstico temprano que aumenta favorablemente el pronóstico. Esto no significa que la corta duración de los síntomas constituya un factor favorable ni tampoco qu_e influya en la resecabilidad ; es más, parece ser que a mayor duración de los síntomas, mejor oportunidad para practicar un tratamiento de tipo radical. En cambio, a menor tamaño de la ·lesión, corresponde menor grado de malignidad, ya que se puede tener sobrevidas hasta de 70 por ciento en carcinomas menores de dos centímetros. Sin embargo, el gran tamaño de la lesión no significa irresecabilidad, ya que, según Marshall ésta es posible hasta en un 30 por ciento de los pacientes.
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El segundo factor es el grado histológico, es decir, la presencia o ausencia de metástasis a ganglios regionales. Cuando no existen metástasis ganglionares con operaciones de tipo radical, la sobrevida a cinco años es superior al 50 por ciento, en cambio, en presencia de metástasis ganglionares, la sobrevida a cinco años disminuye hasta un 1 7 por ciento.
Una imagen del pronóstico tan desfavorable del carcinoma gástrico nos la da una estadística de la Clínica Mayo de sólo 956 casos de sobrevida mayor a 1 O años, en la historia de esta clínica.
No solamente la presencia de metástasis augura mal pronóstico, sino que también tiene gran importancia el grupo ganglionar alcanzado. Metástasis situadas a más de 3 centímetros de la lesión, se consideran de muy mal pronóstico.
Otro aspecto es la edad del paciente. La mortalidad en resecciones quirúrgicas radicales en personas de edad media es del 4 al 6 por ciento, mientras que en enfermos mayores de 70 años de edad asciende hasta el 25 por ciento. Desafortunadamente, en pacientes menores de 30 años de edad, sólo el 50 por ciento tienen posibilidad . de someterse a resección y ni siquiera de tipo radical.
Si se toma en cuenta la mayor frecuencia de carcinoma en el sexo masculino, se observa que la sobrevida a cinco años es mayor en la mujer.
Otro factor es la presencia de tumores en la porción distal del estómago que tienen mejor pronóstico ya que se reconocen con mayor prontitud e implican procedimientos quirúrgicos menos extensos. En pacientes sujetos a gastrectomía subtotal radical, la supervivencia a 5 años es cercana al 50 por ciento. Los tumores situados en el fundus tienen mayor mortalidad operatoria y la supervivencia a cinco años no llega al 10 por ciento.
Finalmente, cabe insistir en el diagnóstico temprano ya que las lesiones localizadas, es decir las de tipo 1 de la clasificación de Boyymann, que es el pólipo o el tumor de
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tipo polipoideo localizado, aun cuando no tenga un tallo sesil es el de mejor pronóstico. Dra. Anzures El estado de inmunocompetencia del enfermo también tiene mucho que ver con los resultados. Cuando dicho mecanismo está activo, se defiende mejor una vez que se ha resecado el tumor mientras que cuando está deprimido, independiente· mente del tamaño del tumor y de la presencia de metástasis, la sobrevida es mucho menor. Dr. Cárdenas Hay otros factores de tipo histológico que también influyen en el pronóstico de sobrevida a cinco años. El grado de diferenciación celular va de acuerdo con los criterios de malignidad ya conocidos y las características inmunopatológicas de Jos carcinomas gástricos con sobrevida mayor a 5 años, con reacción inmune del huésped ante el tumor, que se funda histológicamente en la presencia de células linfoides y
plasmáticas.
El médico general puede manejar el Dr. Segura ¿Qué paciente después de la operación
asesorado por un grupo de especia·
listas (gastroenterólogo, oncólogo,
cirujano}. Sólo debe comunicarse el
diagnóstico a los familiares cuando
se ha comprobado histológicamente.
participación corresponde al médico general en la atención del enfermo después de la intervención qui-rúrgica?
Dra. Anzures Si el enfermo se trata en un sistema de seguridad social, por lo general después de Ja intervención quirúrgica, regresa con su médico familiar que sigue su evolución. Si el enfermo escoge libremente quién debe atenderlo, puede regresar con el médico general que hizo el diagnóstico o continuar acudiendo al cirujano que lo operó. Dr. Segura ¿Qué especialista debe seguir manejando al enfermo? Dr. Murguía Considero que el gastroenterólogo es Ja persona más avocada para manejar a este tipo de pacientes. Dr. Cárdenas Si es un médico familiar el que suele atender al paciente, debe continuar atendiéndolo asesorado por un grupo de especialistas, no solamente el gastroen-
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Cáncer gástrico
terólogo, sino también el cirujano. En otras ocasiones, probablemente es necesario que lo maneje el oncólogo, sobre todo si se da tratamiento quimioterápico. Por otra parte el cirujano tiene la obligación de conocer en especial si ha empleado procedimientos quirúrgicos de tipo radical. En síntesis, no sólo a nivel institucional, sino también a nivel particular, debe ser un verdadero equipo, bajo responsabilidad de una sola persona, de preferencia el médico familiar, el que maneje al enfermo. Dr. Segura ¿Tienen alguna utilidad las intervenciones quirúrgicas ulteriores? Dr. Cárdenas Se ha preconizado que nuevas intervenciones quirúrgicas pueden ser útiles en casos de extirpación de ganglios metastásicos a nivel del hilio hepático, pero no se ha demostrado que aumente la sobrevida a 5 años.
La exploración de los grupos ganglionares está indicada cuando hay oportunidad ele operar al enfermo por otra situación como colccistitis aguda, apendicitis aguda y particularmente rccurrcncia tumoral a ni· vel del muñón gástrico. Dr. Tinajero Después de una intervención quirúrgica por cáncer gástrico, no hemos tenido hasta ahora oportunidad de operar al enfermo por ningún otro padecimiento. Dr. Cárdenas Si el enfermo sabe que tiene cáncer gástrico, existe justificación para practicarle una segunda intervención en busca de metástasis, pero si el enfermo no Jo sabe, es muy difícil convencerlo para otra intervención quirúrgica. Dr. Segura ¿Debe el médico comunicar a la familia que el paciente tiene cáncer gástrico? Dr. Tinajero Esto depende de cuál miembro de la familia se trate. Si se trata de un hijo, le avisamos al padre, si se trata del padre, a Ja esposa y a los hijos. Los familiares deben saber el problema para poder resolver los aspectos económicos y saber que no pueden hacer planes para dentro de un año o menos. Dr. Cárdenas Antes de informar a los fa. miliares de que se trata de un carcinoma
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Cáncer gástrico (concluye)
gástrico, es indispensable la comprobación histológica de la tumoración. Puede tratarse de úlcera benigna y si se cataloga de carcinoma gástrico, sin comprobación histológica, van a surgir problemas ulteriores para corregir el diagnóstico; por otra parte, si no se trata de un cáncer, no es raro que el enfermo se presente varios años después aduciendo que fue curado por medios mágicos. Dr. Ramírez Arias Es común que la gente piense que la radiología es mágica. Casi a los resultados del tratamiento quirúrgico, diario, se presenta el caso del paciente quien después de terminado el estudio radiológico pregunta si tiene cáncer. Es un problema de ética que no debe resolver el radiólogo aunque ya haya observado una masa que evidentemente es maligna. El radiólogo debe tener especial cuidado de no dar dato alguno antes de que se haya hecho un diagnóstico integral del cu~I la radiografía suele constituir una parte.
No se conocen medidas preventivas )r. Sc~rd ¿Puede del cáncer gástrico, aunque se re- hacerse alguna pre-comienda no abusar de alimentos
que han demostrado ser carcinogenéticos (alimentos que contienen
hidrocarburos halogenados) . Todos los centros hospitalarios del D.F. y
de las principales ciudades del país
cuentan con los elementos necesa
rios para la detección del cáncer gástrico.
vención primaria del cáncer gástrico?
rd. A1 zurl's Se piensa que algunos alimentos ahumados se impregnan de sustancias que han demostrado ser carcinogenéti-cas. Evidentemen
te, no se aconseja consumir en exceso estos alimentos. En cuanto a los exámenes periódicos, son imprácticos por su costo y la gran cantidad de población a la que deberían practicarse. Dr. Murguía Se ha demostrado que los alimentos que por alguna razón contengan exceso de hidrocarburos halogenados alteran la mitosis celular por lo que en cierto modo suelen favorecer la aparición de cáncer gástrico. También se ha hablado que el cáncer es más frecuente en personas cuya dieta es rica en almidones y pobre en verduras y frutas frescas. Recientemente se ha
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mencionado que las neoplasias son más frecuentes en personas que consumen soya enmohecida que parece contener bastante anafilotoxina considerada carcinogenética.
r. Segura ¿Con qué recursos materiales e institucionales contamos en la actualidad para la detección del cáncer gástrico? Dra. Anzures En todas las instituciones médicas del país hay recursos para llevar a cabo esta detección, pero no se ponen a la disposición de la población general, sino solamente de las personas que acuden a estos centros. Dr. Cárdenas Creo que todos nuestros hospitales, cuando menos los de la ciudad de México y de los principales centros de población del país, en particular los del IMSS y del ISSSTE, cuentan con todos los elementos para la detección del carcinoma gástrico. Dr. Tinajero Me parece que aquí el aspecto importante es el médico general quien debe sospechar inicialmente el diagnóstico y mandar al enfermo a un centro especializado. Por ello, el médico general tiene la obligación de estar familiarizado con los signos y síntomas del cáncer gástrico para referir a su paciente tan pronto presente las primeras molestias y no empezar a dar tratamientos sintomáticos que sólo retrasan la atención adecuada al padecimiento. Dr. Sc~r ¿Qué• tipo de rehabilitación puede proporcionársele al enfermo con cáncer gástrico?
Dra. Anzures Cuando el enfermo ya ha sido operado y se le ha resuelto el problema, por lo general no es necesaria ninguna rehabilitación. Sin embargo, en algunos casos queda con molestias o síntomas atribuíbles a la misma intervención quirúrgica y en este caso, necesita varios tipos de rehabilitación según el caso, desde una alimentación especial, hasta una nueva intervención quirúrgica para mejorar las condiciones de su receptáculo gástrico que se extirpó o se dejó muy reducido. Dr Ramn ·z An~ La rehabilitación emocional es sumamente importante ya que son numerosos los casos de personas que se suicidan al conocer su diagqóstico. O
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