Ulcera Péptica

Dr. Gregorio Mora OrozcoMédico InternistaISSSTE- UMSNH

Ulcera PépticaUlcera Péptica

EpidemiologíaEpidemiología

Prevalencia 10% a 20%Prevalencia 10% a 20% Ulcera Duodenal > Frec. en HombresUlcera Duodenal > Frec. en Hombres Ulcera Gástrica > Frec. en MujeresUlcera Gástrica > Frec. en Mujeres Ulcera Duodenal > Frec. 25 a 55 A.Ulcera Duodenal > Frec. 25 a 55 A. Ulcera Gástrica > Frec. 40 a 65 A.Ulcera Gástrica > Frec. 40 a 65 A. Factores PredisponentesFactores Predisponentes

Ulcera PépticaUlcera Péptica

EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia Decreciente desde 1955Prevalencia Decreciente desde 1955 Costos 4,000 millones de Dólares AnualesCostos 4,000 millones de Dólares Anuales 200,000 Hospitalizaciones Anuales200,000 Hospitalizaciones Anuales 3 millones de Consultas Anuales3 millones de Consultas Anuales Mayor Mortalidad en > 65 años: ASA, Mayor Mortalidad en > 65 años: ASA,

AINE´s, Co MorbilidadesAINE´s, Co Morbilidades

Fisiopatología Fisiopatología

Factores Agresores

Líneas de Reparacióny Cicatrización

Líneas de Defensa

Schwarz en 1910 “Sin àcido NO hay Schwarz en 1910 “Sin àcido NO hay Ulcera”Ulcera”

……..La Ulcera Péptica es el Resultado de ..La Ulcera Péptica es el Resultado de la Autodigestión, de un Exceso de la la Autodigestión, de un Exceso de la Capacidad Autopéptica del Jugo Gástrico, Capacidad Autopéptica del Jugo Gástrico, por encima de la Capacidad Defensiva de por encima de la Capacidad Defensiva de la Mucosa del Estómago y los la Mucosa del Estómago y los Intestinos…..Intestinos…..

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

Morfología Morfología 98% Localizadas en Duodeno y Estómago, con 98% Localizadas en Duodeno y Estómago, con

Relación 4:1Relación 4:1 Duodenales: Pared Posterior a Pocos Cms. Del Duodenales: Pared Posterior a Pocos Cms. Del

PíloroPíloro Gástricas: Curvatura Menor y Límite entre Gástricas: Curvatura Menor y Límite entre

Cuerpo y AntroCuerpo y Antro 10 a 20% Coexisten Ulceras Gástricas y 10 a 20% Coexisten Ulceras Gástricas y

DuodenalesDuodenales 50% < 2 cms 10% > 4 cms.50% < 2 cms 10% > 4 cms.

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

Morfología: Cuatro zonasMorfología: Cuatro zonas

1.-Base y Bordes: Capa Superficial de1.-Base y Bordes: Capa Superficial de Restos Fibrinosos no Visibles aRestos Fibrinosos no Visibles a Simple VistaSimple Vista

2.-Zona de Infiltración Inflamatoria2.-Zona de Infiltración Inflamatoria Inespecífica con Predominio de PMNInespecífica con Predominio de PMN

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

MorfologíaMorfología

3.-Parte Profunda de la Base de la Úlcera:3.-Parte Profunda de la Base de la Úlcera: Tejido de Granulación Activo Infiltrado porTejido de Granulación Activo Infiltrado por MNMN

4.-Tejido de Granulación Sobre una Cicatriz4.-Tejido de Granulación Sobre una Cicatriz Fibrosa ó ColagenizadaFibrosa ó Colagenizada

MorfologíaMorfología

Los Vasos Sanguíneos de la Zona Los Vasos Sanguíneos de la Zona Cicatrizal con Engrosamiento, Inflamación Cicatrizal con Engrosamiento, Inflamación Perivascular y TrombosisPerivascular y Trombosis

Anatomía PatológicaAnatomía Patológica

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Dolor y Síndrome Dolor y Síndrome UlcerosoUlceroso

EpigástricoEpigástrico Urente, Quemante Urente, Quemante Hambre DolorosaHambre Dolorosa Irradiación a CSD y Irradiación a CSD y

DorsoDorso

Ritmo y PeriodicidadRitmo y Periodicidad Pirosis y Pirosis y

RegurgitacionesRegurgitaciones Vómito Vómito Factores de Factores de

agudizaciónagudización

DiagnósticoDiagnóstico

Síndrome Péptico en 80 a 90%Síndrome Péptico en 80 a 90% Complicación como Primera Manifestación en Complicación como Primera Manifestación en

10 a 20%10 a 20% Ulceras por AINE´s Hasta 50% son Previamente Ulceras por AINE´s Hasta 50% son Previamente

AsintomáticasAsintomáticas Básicos de LaboratorioBásicos de Laboratorio Endoscopía y BiopsiaEndoscopía y Biopsia Serie GastroduodenalSerie Gastroduodenal Pruebas para Detección de H. PyloriPruebas para Detección de H. Pylori

CráterUlceroso

PlieguesCon Edema

Nicho Ulceroso

En la

Curvatura

Menor

DEFORMIDAD ULCEROSA ANTRAL

Endoscopía

Ulcera en la Incisura

Diversas Ulceras Duodenales

Endoscopía

Ulcera Yuxtapilórica

Endoscopía

Diagnóstico de H PyloriDiagnóstico de H Pylori

PruebaPrueba Sensibilidad Sensibilidad

Serología Serología 80 a 90%80 a 90%

Inmunoanálisis de Ag FecalInmunoanálisis de Ag Fecal 90%90%

Pruebas de alientoPruebas de aliento

Urea-C13 y Urea-C14Urea-C13 y Urea-C14

90%90%

Endoscopía y UreasaEndoscopía y Ureasa 90%90%

Endoscopía y BiopsiaEndoscopía y Biopsia 100%100%

Estudio de Secreción GástricaEstudio de Secreción Gástrica

IndicacionesIndicaciones Ulceras MúltiplesUlceras Múltiples Ulceras de Localización AtípicaUlceras de Localización Atípica Asociación con HipercalcemiaAsociación con Hipercalcemia Asociación con Diarrea de Origen NO AclaradoAsociación con Diarrea de Origen NO Aclarado Asociación con MEN 1Asociación con MEN 1 Ulcera Refractaria a Tratamiento MédicoUlcera Refractaria a Tratamiento Médico Ulcera Recurrente PostcirugiaUlcera Recurrente Postcirugia

TratamientoTratamiento

MédicoMédico Medidas GeneralesMedidas Generales Agentes AntisecretoresAgentes Antisecretores Protectores de MucosaProtectores de Mucosa Erradicación de Helicobacter PyloriErradicación de Helicobacter Pylori

QuirúrgicoQuirúrgico

TratamientoTratamiento

Medidas GeneralesMedidas Generales

Dieta AdecuadaDieta Adecuada Supresión de TabacoSupresión de Tabaco Supresión de AlcoholSupresión de Alcohol Supresión de StréssSupresión de Stréss

AntisecretoriosAntisecretorios

Inhibidores de Inhibidores de ProtonesProtones

DOSISDOSIS AntagonistasAntagonistas

Receptores H2Receptores H2DOSISDOSIS

OmeprazolOmeprazol 20 mg20 mg Ranitidina Ranitidina 300 mg300 mg

RabeprazolRabeprazol 20 mg20 mg NizatidinaNizatidina 300 mg300 mg

LansoprazolLansoprazol 30 mg30 mg FamotidinaFamotidina 40 mg40 mg

EsomeprazolEsomeprazol 40 mg40 mg Cimetidina Cimetidina 1200 mg1200 mg

PantoprazolPantoprazol 40 mg40 mg

TratamientoTratamiento

Protectores de MucosaProtectores de Mucosa

Sales de Aluminio y MagnesioSales de Aluminio y Magnesio SucralfatoSucralfato Sales de BismutoSales de Bismuto MisoprostolMisoprostol

Erradicación de H Pylori Erradicación de H Pylori

Inhibidor de Bomba Inhibidor de Bomba c/12 hsc/12 hs

Claritromicina 500 Claritromicina 500 mg c/12 hsmg c/12 hs

Amoxicilina 1 gr Amoxicilina 1 gr c/12 hs ó c/12 hs ó Metronidazol 500 Metronidazol 500 mg c/12 hsmg c/12 hs

Inhibidor de Bomba Inhibidor de Bomba c/12 hsc/12 hs

Subsalicilato de Subsalicilato de Bismuto 2 tabs. c/6 Bismuto 2 tabs. c/6 hshs

Tetraciclina 500 mg Tetraciclina 500 mg c/6 hsc/6 hs

Metronidazol 250 Metronidazol 250 mg c/6 hsmg c/6 hs

Citrato de Bismuto Citrato de Bismuto Ranitidina 400 mg Ranitidina 400 mg c/12 hsc/12 hs

Claritromicina 500 Claritromicina 500 mg c/12 hsmg c/12 hs

Amoxicilina, Amoxicilina, Tetraciclina ó Tetraciclina ó Metronidazol c/12 Metronidazol c/12 hshs

TratamientoTratamiento

Erradicación de H PyloriErradicación de H Pylori

Tratar con Esquema de Erradicación Tratar con Esquema de Erradicación Durante 10 a 14 diasDurante 10 a 14 dias

Continuar durante 6 a 8 Semanas con Continuar durante 6 a 8 Semanas con Inhibidor de Bomba de Protones ó Inhibidor de Bomba de Protones ó Antagonista de Receptores H2Antagonista de Receptores H2

Verificar la Cicatrización del Proceso Verificar la Cicatrización del Proceso UlcerosoUlceroso

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Indicaciones:Indicaciones:

HemorragiaHemorragia PerforaciónPerforación Penetración Penetración EstenosisEstenosis Falla a Terapéutica MédicaFalla a Terapéutica Médica

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Procedimientos :Procedimientos : VagotomíasVagotomías PiloroplastíaPiloroplastía AntrectomíaAntrectomía Gastroduodenoanastomosis (Bilroth I)Gastroduodenoanastomosis (Bilroth I) Gastroyeyunoanastomosis (Bilroth II)Gastroyeyunoanastomosis (Bilroth II)

ComplicacionesComplicaciones

Hemorragia Hemorragia

PerforaciónPerforación PenetraciónPenetración

Estenosis AntropilóricaEstenosis Antropilórica

Refractariedad a Tratamiento MédicoRefractariedad a Tratamiento Médico

Ulceras Refractarias a TratamientoUlceras Refractarias a Tratamiento

Factores causalesFactores causales

Estilo de VidaEstilo de Vida Aspirina y AINE´SAspirina y AINE´S Incumplimiento TerapéuticoIncumplimiento Terapéutico Infección por H. PyloriInfección por H. Pylori Síndrome de Zollinger EllisonSíndrome de Zollinger Ellison Carcinoma GástricoCarcinoma Gástrico

Factores que favorecen la Recidiva Factores que favorecen la Recidiva UlcerosaUlcerosa

Evidencias Concluyentes:Evidencias Concluyentes:

Infección Persistente por H. PyloriInfección Persistente por H. Pylori Ingestión de AINE´s y ASAIngestión de AINE´s y ASA TabaquismoTabaquismo Ulceras Refractarias: Hipercalcemia, Ulceras Refractarias: Hipercalcemia,

Mastocitosis, Zollinger- Ellison, etc.Mastocitosis, Zollinger- Ellison, etc.

Factores que favorecen la Recidiva Factores que favorecen la Recidiva UlcerosaUlcerosa

Evidencias SugerentesEvidencias Sugerentes Cicatrización DefectuosaCicatrización Defectuosa Deformidad Bulbar ó GástricaDeformidad Bulbar ó Gástrica Edad de Inicio Temprana < 30 añosEdad de Inicio Temprana < 30 años Historia Ulcerosa AntiguaHistoria Ulcerosa Antigua Sexo masculinoSexo masculino Ulceras MúltiplesUlceras Múltiples Ulceras LinealesUlceras Lineales Hipersecreción ÁcidaHipersecreción Ácida

Hemorragia en Ulcera Péptica Hemorragia en Ulcera Péptica

GeneralidadesGeneralidades Explica el 50% de Casos de STDAExplica el 50% de Casos de STDA 10 a 20% es Significativa10 a 20% es Significativa 80% Cede Espontáneamente80% Cede Espontáneamente 6 a 10% de Mortalidad6 a 10% de Mortalidad Mortalidad Elevada en Ancianos y Mortalidad Elevada en Ancianos y

Pacientes con Co-MorbilidadPacientes con Co-Morbilidad

Hemorragia en Ulcera Péptica Hemorragia en Ulcera Péptica

DiagnósticoDiagnóstico

Hematemesis, Melena, HematoqueziaHematemesis, Melena, Hematoquezia Lavado GástricoLavado Gástrico Evaluación HemodinámicaEvaluación Hemodinámica Ht Bajo BUN ElevadoHt Bajo BUN Elevado Evaluación EndoscópicaEvaluación Endoscópica

Hemorragia en Ulcera Péptica Hemorragia en Ulcera Péptica

Tratamiento MédicoTratamiento Médico Agentes Antisecretores: Inhibidores de Agentes Antisecretores: Inhibidores de

Bomba de Protones IVBomba de Protones IV Somatostatina 250 mg/h Octreótido 25 Somatostatina 250 mg/h Octreótido 25

a 50 mg/ha 50 mg/h Erradicación de H. Pylori y Supresión de Erradicación de H. Pylori y Supresión de

AINE´sAINE´s

Hemorragia en Ulcera Péptica Hemorragia en Ulcera Péptica

Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico Inyección de AdrenalinaInyección de Adrenalina TermocoagulaciónTermocoagulación

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico Menos 10% de los CasosMenos 10% de los Casos Mortalidad Operatoria Hasta 6%: > de 60 Mortalidad Operatoria Hasta 6%: > de 60

Años, Comorbilidades y Altos Años, Comorbilidades y Altos Requerimientos TransfusionalesRequerimientos Transfusionales

PerforaciónPerforación

Datos ClínicosDatos Clínicos 4 A 6 Veces menos Frecuente que la 4 A 6 Veces menos Frecuente que la

HemorragiaHemorragia Inicio Súbito con Dolor Abdominal y Inicio Súbito con Dolor Abdominal y

Síndrome Abdominal AgudoSíndrome Abdominal Agudo Puede ser la Primera Manifestación de Puede ser la Primera Manifestación de

Enfermedad UlcerosaEnfermedad Ulcerosa Causa Peritonitis, Bacteriemia y ChoqueCausa Peritonitis, Bacteriemia y Choque

PerforaciónPerforación

Auxiliares de Diagnóstico Auxiliares de Diagnóstico

Anemia, Leucocitosis, AmilasemiaAnemia, Leucocitosis, Amilasemia Rx. Tórax y Abdomen: Aire Libre Rx. Tórax y Abdomen: Aire Libre

IntraabdominalIntraabdominal SEGD Y Endoscopia: SEGD Y Endoscopia:

CONTRAINDICADOSCONTRAINDICADOS

PerforaciónPerforación

TratamientoTratamiento

Sonda NasogástricaSonda Nasogástrica Inhibidores de Secreción ÁcidaInhibidores de Secreción Ácida Laparotomía ExploradoraLaparotomía Exploradora Antimicrobianos de Amplio EspectroAntimicrobianos de Amplio Espectro Mortalidad hasta 30 a 50% en AncianosMortalidad hasta 30 a 50% en Ancianos

ObstrucciónObstrucción

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Frecuencia 1 a 3% a 10 a 20 años de Frecuencia 1 a 3% a 10 a 20 años de

EvoluciónEvolución Ocasionada por Edema ó CicatrizaciónOcasionada por Edema ó Cicatrización Distensión en Epigástrio, Saciedad Precoz Distensión en Epigástrio, Saciedad Precoz

y Vómito de Retencióny Vómito de Retención Alcalosis Hipoclorémica, Tetania, Pérdida Alcalosis Hipoclorémica, Tetania, Pérdida

Ponderal, BroncoaspiraciónPonderal, Broncoaspiración

ObstrucciónObstrucción

DiagnósticoDiagnóstico

Retención de 400 a 2,000 mls.Retención de 400 a 2,000 mls. Sucusión en EpigástrioSucusión en Epigástrio Aspiración con SNGAspiración con SNG SEGD y EndoscopíaSEGD y Endoscopía

ObstrucciónObstrucción

TratamientoTratamiento

Ayuno y Apoyo NutricionalAyuno y Apoyo Nutricional Succión NasogástricaSucción Nasogástrica Inhibidores de Secreción ÁcidaInhibidores de Secreción Ácida Dilatación Endoscópica con BalónDilatación Endoscópica con Balón CirugíaCirugía

Generalmente a Páncreas Generalmente a Páncreas

Dolor y Distensión AbdominalDolor y Distensión Abdominal Náusea y/o VómitoNáusea y/o Vómito Dolor LumbarDolor Lumbar Aumento de Amilasa SéricaAumento de Amilasa Sérica Puede Tratarse ConservadoramentePuede Tratarse Conservadoramente

PenetraciónPenetración

Complicaciones PostoperatoriasComplicaciones Postoperatorias

Ulcera Recurrente y Ulcera MarginalUlcera Recurrente y Ulcera Marginal Síndrome de Asa AferenteSíndrome de Asa Aferente Síndrome de Vaciamiento RápidoSíndrome de Vaciamiento Rápido Diarrea Post vagotomíaDiarrea Post vagotomía Gastropatía por Reflujo BiliarGastropatía por Reflujo Biliar Maldigestión y MalabsorciónMaldigestión y Malabsorción Adenocarcinoma GástricoAdenocarcinoma Gástrico

Gracias por su Atención…..