HOSPITAL UNIVERSITARIO GENERAL “CALIXTO GARCÍA IÑIGUEZ”

ACTUALIZACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE.

AUTORES: DRA. GRACIELA AGUILERA GONZÁLEZ DEL PINO. 1

DR. CARLOS ANTONIO GUTIÉRREZ NÚÑEZ. 2

1. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Diplomada en Medicina Intensiva. 2. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.

J Y UNIVERSIDAD, VEDADO, PLAZA, CIUDAD HABANA, CUBA.

INTRODUCCIÓN: La Pancreatitis Aguda (PA) tiene un grado de severidad, que va desde el edema hasta la necrosis de la glándula. La forma edematosa la padecen entre el 80 y 85% de los pacientes, siendo de forma autolimitada y con recuperación en unos pocos días. De un 15 a un 20% de los pacientes cursan con una pancreatitis severa con un período de hospitalización prolongado. (1) La infección y otras complicaciones incluyendo la falla orgánica múltiple, requieren muchas veces de tratamiento intensivo, quirúrgico o de ambos, siendo el pronóstico de éste reservado. La incidencia de PA es del 17-28 cada 100.000 habitantes (1). Los pacientes con pancreatitis severa deben ser identificados lo más tempranamente posible (antes de los 7 días) y tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos. La frecuente presencia de pacientes jóvenes con esta patología en nuestro servicio y su curso dramáticamente grave con elevada mortalidad, nos llevó a revisar la literatura actual, en busca de la mejor evidencia posible para su tratamiento. DEFINICIONES: Para la utilización de una terminología común se recomienda la clasificación de Atlanta 1992, en la que se desestima el uso de términos como flemón o pancreatitis hemorrágica. Se recomienda el uso de las siguientes definiciones (2) Pancreatitis aguda leve (PAL): proceso inflamatorio pancreático agudo en que el hallazgo patológico fundamental es el edema intersticial de la glándula y existe mínima repercusión sistémica. Pancreatitis aguda grave (PAG): es la que se asocia a fallas orgánicas sistémicas o de complicaciones locales como necrosis, pseudoquiste o absceso. Generalmente es consecuencia de la existencia de necrosis pancreática aunque ocasionalmente pancreatitis edematosas pueden presentar evidencias de gravedad. Necrosis: zonas localizadas o difusas de tejido pancreático no viable que, generalmente, se asocian a necrosis grasa peripancreática. En la tomografía se aprecian como zonas con densidad menor que la del tejido normal, pero mayor que la densidad líquida y que no incrementan su densidad con el medio de contraste. Colecciones líquidas agudas: colecciones de densidad líquida que carecen de pared y se presentan precozmente en el páncreas o cerca de él. Pseudoquiste: formación de densidad líquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o de granulación que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. Absceso pancreático: colección circunscrita de pus, en el páncreas o su vecindad, que aparece como consecuencia de una pancreatitis aguda y contiene escaso tejido necrótico en su interior. PATOGENIA:

El páncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quimotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayoría de ellas son enzimas líticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los que, junto con inhibidores enzimáticos presentes en el jugo pancreático, protegen al páncreas de su autodigestión. (3-5) Los eventos iniciales patogénicos de la PA no están del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o más de los siguientes factores: Aumento de la presión intraductal en el sistema excretor pancreático (litiasis biliar) Reflujo de bilis al conducto de Wirsung Hipertrigliceridemia aguda o preexistente Daño isquémico Disrupción de algún conducto excretor: trauma, etc. Desencadenan una cascada inflamatoria que se asocia a la activación enzimática intraglandular, con las consecuencias de daño microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificación del tejido graso, liberación de radicales libre y eventualmente desencadenamiento de una respuesta inflamatoria sistémica. DIAGNOSTICO: Manifestaciones Clínicas: Debe pensarse en el diagnóstico de PA en todo adulto con antecedentes de: alcoholismo, litiasis biliar, trasgresión dietética, hipertrigliceridemia, trauma cerrado de abdomen, tratamiento con: ácido valproico, azatioprina, tiacidas, sulfas, rofecoxib, entre otros, (6) tumor pancreático, parotiditis. Habitualmente el paciente se presenta con dolor abdominal intenso, prolongado, localizado en el hemiabdomen superior, con náuseas y vómitos. La existencia de signos como el estado de choque, íleo, dolor dorsal, etc. cuando están presentes, ayudan al planteamiento diagnóstico, pero su baja sensibilidad hace que no deban ser exigidos para sospechar la presencia de PA. Debe señalarse que sólo un 3 a 7% de los casos con litiasis biliar, aproximadamente el 10% de los alcohólicos y unos pocos casos con hipocalcemia desarrollan la enfermedad. (1,2,7) El diagnóstico de PA leve o grave tiene gran implicación pronostica y terapéutica. Ningún método aislado ha demostrado suficiente eficacia. La combinación de criterios objetivos, clínicos y de laboratorio, conjuntamente con la estratificación por tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen, constituyen la mejor aproximación.(1) La clasificación clínica es poco confiable y falla en cerca del 50% de los casos. La escala de Ranson (Tabla # 1) tiene un bajo valor predictivo, su mejor indicador es el que traduce fallas orgánicas: insuficiencia renal o respiratoria, estado de choque y la edad. Nueve criterios adaptados de Ranson, conocidos como criterios de Glasgow o Score Imrie (8), fueron adoptados desde 1984 como indicador pronóstico de gravedad, sin embargo su valor predictivo no es muy elevado. (9) La escala de predicción APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), de uso frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos y su aplicación al ingreso o dentro de las primeras 48 horas, permite diferenciar la PA leve de la grave. Además, su utilización, en cualquier momento de la evolución, es un indicador de gravedad del paciente y del progreso o deterioro de la pancreatitis. Las mediciones que involucra son relativamente simples y se pueden efectuar en la mayoría de los hospitales (Tabla # 2). Aún en ausencia de laboratorio, los criterios de edad y patologías crónicas y dentro de los criterios fisiológicos agudos, el Glasgow, la temperatura, presión arterial y frecuencias respiratoria y cardiaca, permiten una aproximación a la gravedad.

Tabla # 1: Criterios de Ranson y de Glasgow

Ranson Glasgow

Al ingreso

Edad > 55 años Edad > 55 años

Leucocitosis > 16.000 Leucocitosis > 15.000

Glucosa > 200 mg% Glucosa > 10 mmol/l

LDH > 400 UI/L LDH > 600 UI/L

AST > 250UI/L AST > 100UI/L

Urea > 16 mmol/L

PaO2 < 60 mmHg

Calcio < 2 mmol/L

Albúmina < 3,2 g %

A las 48 horas

Hematocrito > 10%

BUN > 5 mg%

PaO2 < 60 mmHg

Déficit de base > 4 mmol/l

Déficit de volumen > 6 L

Calcio < 8 mg %

Factores Mortalidad

0 – 2 < 1%

3 – 4 15%

5 – 6 40%

> 6 100%

Exámenes Complementarios: El examen de laboratorio más útil para la confirmación diagnóstica, una vez sospechada una PA, es la lipasa sérica, cuya elevación a 2 veces el rango normal tiene sensibilidad y especificidad del orden del 95% para el diagnóstico. La ventaja sobre la amilasa es su mayor duración en el tiempo y la ausencia de otras fuentes de alteración. Permanece elevada durante 7-14 días. Sin embargo en muchos laboratorios sólo se dispone de amilasa sérica, cuya elevación a 4 veces el rango normal también tiene alta sensibilidad y especificidad (82 y 91% respectivamente). Su elevación ocurre en las 2-12 horas del comienzo del ataque, con una normalización a los 3-5 días. En la (tabla # 2) vemos las causas de hiperamilasemia ajenas a la PA. (10,11) El rendimiento pronóstico de las enzimas es válido para las primeras 24 horas de iniciado el cuadro. Decae posteriormente y llega a tener una sensibilidad del 60% y una especificidad del 70% después del 4º día. No existe relación entre la elevación de las enzimas y la gravedad de la PA.

Tabla # 2: Causas de Hiperamilasemia ajenas a la PAG

Ingestión de alcohol Litiasis biliar Postoperatoria (cirugía abdominal o no) Colangiopancreatografía Retrógrada (CPRE) Traumatismos (en especial abdominales no penetrantes) Causas metabólicas: Hipertrigliceridemia, hipercalcemia.

Hereditaria Infecciones: Parotiditis, Hepatitis viral: Coxsackie, ECHO, CMV, Micoplasma, CampiIobacter, M. avium Fármacos: Azatioprina, 6-mercaptopurina, sulfamidas, furosemida, tiazidas, estrógenos, ácido Valproico, pentamidina, didesoxiinosina, tetraciclina, paracetamol, AINEs, TECAs, eritromicina, etc. Causas vasculares Isquemia-hipoperfusión (tras cirugía cardiaca), embolia aterosclerótica Vasculitis: LES, angitis necrotizante, púrpura trombótica trombocitopénica Otras: Ulcera péptica penetrante, páncreas dividido, obstrucción de la ampolla de Vater En episodios recurrentes de pancreatitis, considerar: Fármacos, hipertrigliceridemia, páncreas dividido, cáncer pancreático, disfunción del esfínter de Oddi, fibrosis quística, verdaderamente idiopática

Las determinaciones de valores urinarios de enzimas o de su aclaración, como también las mediciones de isoenzimas, no mejoran de manera significativa la sensibilidad y especificidad por lo que su uso rutinario no se recomienda. El valor de las imágenes en el diagnóstico de PA es complementario al diagnóstico clínico y de laboratorio. La radiología simple de abdomen no contribuye al diagnóstico de PA, aunque nos ayuda en el diagnóstico diferencial, como la perforación de víscera hueca y la obstrucción intestinal. Además pueden observarse alteraciones propias de la pancreatitis: 1. Íleo localizado en el yeyuno “asa centinela” 2. Íleo generalizado con niveles hidroaéreos 3. Distensión aislada del colon transverso “signo del colon interrumpido” 4. Distensión duodenal con niveles hidroaéreos 5. Pseudoquiste La Radiografía de Tórax podrá mostrar atelectasias, elevación diafragmática, infiltrados alveolo-intersticiales (SDRA) o derrame pleural (más frecuente izquierdo) que se ven en el 10 al 20% de los enfermos, pero tampoco contribuye al diagnóstico. La ecotomografía abdominal, sin tener una alta sensibilidad por la mala visualización del páncreas en el 25 a 50% de los casos, puede aportar datos para el diagnóstico. Por la simplicidad y alta disponibilidad del método, como también por la posibilidad de mostrar patología biliar o presencia de líquido peritoneal, su uso precoz se recomienda en pacientes con sospecha de pancreatitis. Los hallazgos positivos son de gran utilidad, pero la negatividad no permite descartar el diagnóstico de PA o de patología biliar concomitante. Se recomienda que los pacientes con PAG se les realice una tomografía computarizada de abdomen (TAC) con medio de contraste, entre el 3ro. y 10mo. día de evolución, para determinar el grado de inflamación peripancreática valorar colecciones y determinar la existencia, localización y extensión de necrosis. El uso de contraste es fundamental para el diagnóstico de necrosis y colecciones líquidas y aunque se ha cuestionado que podría complicar la evolución de la pancreatitis un reciente estudio ha comprobado que no agrava su evolución. (12,13)

El grado de inflamación peripancreática se refleja clásicamente en los criterios de Balthazar (Tabla # 3). El mejor valor predictivo se obtiene de la combinación de estos criterios junto con el grado de necrosis.(13)

Tabla # 3: Hallazgos del TAC e índice de gravedad de la pancreatitis

TAC sin contraste (Balthazar) TAC con contraste

Grado Hallazgos Puntaje Necrosis

(%) Puntaje

A Páncreas normal 0 0 0

B Aumento de tamaño focal o difuso 1 < 30 2

C Páncreas anormal con

inflamación peripancreática 2 30 - 50 4

D Una colección intra o

extrapancreática 3 > 50 6

E Dos o más colecciones con o sin presencia de gas retroperitoneal

4

Además de la extensión de la necrosis se ha demostrado la importancia de la localización de la misma, lo que también tendría valor pronóstico. La necrosis de la cabeza del páncreas es de peor pronóstico que la necrosis del cuerpo y la cola. El valor diagnóstico y pronóstico del TAC inicial es indiscutible en la PAG, sin embargo la solicitud de controles de TAC, en base a su rendimiento, sólo se justifica frente a deterioros clínicos significativos en que se sospecha origen abdominal, o ante la sospecha de una complicación como pseudoquiste o absceso. (14) El papel de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) en el diagnóstico de las alteraciones locales del páncreas y sus complicaciones requiere evaluación, sin embargo su alta resolución avala su utilidad. La realización de la RMN en pacientes graves, conectados a equipos de monitoreo o ventilación mecánica, plantea dificultades prácticas que podrían limitar su utilización. La punción rutinaria de líquido ascítico no aporta nada al diagnóstico de pancreatitis y no se recomienda el lavado peritoneal. TRATAMIENTO: Manejo de la Pancreatitis Aguda Grave no infectada · Condiciones mínimas: Los pacientes con PAG requieren ser atendidos en centros que cuenten con Cirugía, Unidad de Cuidados Intensivos, TAC, Radiología Intervencionista y procedimientos endoscópicos permanentes: incluyendo colangiografía endoscópica retrógrada (CPRE). · Asistencia Nutricional: Se hace más importante si hay desnutrición previa, cirugía o complicación séptica. En la PAG no se prevé reinicio de la alimentación oral en un corto plazo, por lo que se debe iniciar precozmente un adecuado soporte nutricional. El concepto de “reposo pancreático”, se apoya en la suposición de que el páncreas necrótico conservaría su capacidad

secretoria, pero esto no ha podido ser demostrado. Un número creciente de estudios apoyan la nutrición enteral precoz, planteando que su administración temprana, por vía yeyunal no aumenta la secreción pancreática, es bien tolerada, no presenta efectos adversos y se asocia a una incidencia significativamente menor de complicaciones y eventos sépticos, además de su más bajo costo. La presencia de un íleo persistente o la imposibilidad de colocar un sonda nasoyeyunal más allá del ángulo de Treitz contraindican esta vía. (15,16) En general se debe efectuar apoyo nutricional sólo en aquellos pacientes en que se anticipa un ayuno mayor de 7 días. · Analgesia: Simples intervenciones, como la colocación de una sonda de nasogástrica en presencia de retención gástrica, reduce el dolor. El uso aislado o en combinación de antiespasmódicos y analgésicos tradicionales es a menudo efectivo. Aunque los antiinflamatorios no esteroideos son efectivos, no se usan habitualmente por su costo y potenciales complicaciones. La mejor eficacia se logra con el uso de opiáceos, ya sea en bolo o en infusión continua. Es sabido que la morfina está contraindicada en la PA por su efecto sobre el esfínter de Oddi, pero la petidina (50 mg cada 4 - 6 horas) y la metadona no son perjudiciales. Otros procedimientos invasivos: bloqueo del plexo celíaco o anestesia epidural, no son habitualmente necesarios. · Profilaxis antibiótica: La incidencia de infección de la necrosis pancreática está de un 30-70%, y se relaciona directamente con la magnitud de la necrosis y por ende, con la gravedad del cuadro. La infección de la zona necrótica eleva la mortalidad entre 4 a 15 veces. Las infecciones en general son las responsables del 80% de las defunciones. Está demostrado que la profilaxis antibiótica mejora la incidencia de infecciones y la supervivencia, pero sólo cuando se usa en casos de PAG (no debe usarse en la leve) y cuando se usan antibióticos de amplio espectro y con una buena penetración pancreática. (5,16,17) Según su penetración a páncreas, los antibióticos se pueden dividir en 3 grupos: · Grupo A: baja penetración. La concentración pancreática no alcanza la concentración inhibitoria mínima (CIM) de las bacterias presentes. En este grupo se encuentran los aminoglucósidos, la ampicilina y las cefalosporinas de primera generación. · Grupo B: penetración moderada. La concentración en páncreas alcanza la CIM de algunas bacterias. En este grupo se encuentran las cefalosporinas de tercera generación y las penicilinas de amplio espectro. · Grupo C: alta penetración. Alcanzan concentraciones muy superiores a la CIM de las bacterias sensibles. En este grupo se encuentran las quinolonas, los carbapenémicos y el metronidazol. Los factores a considerar para la elección del antimicrobiano son el espectro y la penetración, pero también su costo y toxicidad. Debemos recordar que la Ceftriaxona puede producir litiasis biliar, por lo que su uso debe evitarse. Finalmente hay que considerar que, en términos generales, no debe utilizarse en forma profiláctica el antibiótico que sea considerado de elección para el tratamiento de la infección, una vez producida. También se ha hecho referencia a la técnica de descontaminación selectiva, pero la poca experiencia, la falta de preparaciones antibióticas y antifúngicas por vía oral, y los elevados costos, no la hacen viable incluso en centros con altas tasas de infecciones por gérmenes Gram positivos. (4,18)

Como la mortalidad de la PG es a expensas de la infecciones, el objetivo general es evitarla, pero no son los antibióticos los únicos métodos para lograrlo. Deben aplicarse medidas como la reanimación precoz e intensiva, con restauración de volumen y apoyo circulatorio si es requerido. Preferiblemente debe lograrse con medidas poco invasivas, de las cuales las mínimas son: acceso venoso adecuado y un cateterismo urinario. (16,19) Si el compromiso circulatorio persiste, se debe utilizar un catéter de Swan-Ganz para la monitorización y tratamiento adecuado de variables como presiones de llenado, débito cardíaco, transporte y consumo de oxígeno. Las técnicas de asepsia deben ser vigiladas estrictamente para reducir el riesgo de infección de la necrosis o colecciones pancreáticas estériles, precisamente por las puertas de entrada invasivas. Control de la evolución: los elementos fundamentales son el manejo multidisciplinario y la reevaluación periódica de parámetros clínicos, bioquímicos, bacteriológicos y de imágenes, con el objetivo de detectar complicaciones locales (infección, necrosis o colecciones, complicaciones mecánicas) o a distancia (fallas orgánicas o infección extrapancreática). El seguimiento de la evolución de la respuesta inflamatoria sistémica y el control con la tomografía de abdomen frente a la presencia de deterioro clínico y de laboratorio. En ausencia de complicaciones extrapancreáticas evidentes, son fundamentales para la toma de decisiones; sin embargo, el control seriado de las enzimas pancreáticas no tiene ningún valor para el control de la evolución de la pancreatitis. La mayor parte de las veces las alteraciones locales se resuelven espontáneamente y normalmente no requieren tratamiento específico. (16) Tratamiento de la Patología Biliar concomitante La CPRE con papilotomía y extracción de cálculos del colédoco estará indicada en la PAG si hay sepsis de origen biliar o ictericia obstructiva. (20) En la PAG, la colecistectomía debe posponerse el mayor tiempo posible, sin embargo frente a deterioro clínico o evidencia de complicaciones locales, debe procederse con la colecistectomía. La elección del tipo de intervención, laparoscópica, abierta o de una colecistostomía percutánea en pacientes con alto riesgo quirúrgico, depende de la evaluación individual y la experiencia del equipo quirúrgico. (21) Diagnóstico y Tratamiento de la infección pancreática - Se debe tener un alto índice de sospecha de infección pancreática frente a pacientes con PAG que presenten aumento del APACHE II, aparición de fiebre, dolor abdominal, íleo, signos peritoníticos, hemocultivo positivo y especialmente la presencia de gas en el retroperitoneo. El método de diagnóstico es la punción percutánea guiada y la confirmación es la presencia de bacterias al Gram o de cultivos positivos. (19) - En pacientes con PAG no infectada, se recomienda el manejo conservador sobre los procedimientos quirúrgicos. - En pacientes con necrosis o colecciones infectadas, se recomienda la remoción inmediata de los tejidos infectados, mediante cirugía o drenaje percutáneo. (16) Terapéuticas de utilidad potencial en la Pancreatitis Aguda Antisecretores, antiproteásicos y antagonistas de mediadores inflamatorios: Inhibir la secreción y antagonizar las enzimas activadas o mediadoras de la inflamación han sido estrategias terapéuticas ensayadas en PA desde hace muchos años. Los trabajos que han utilizado la somatostatina no han mostraron efectividad comprobada, sin embargo, dos meta-análisis

sugieren un claro efecto positivo sobre el curso evolutivo. No existe evidencia suficiente como para recomendar hoy el uso de estos fármacos. (22,23) Similar situación existe para el agente antiproteásico gabexato-mesilato (FOY). Este fármaco reduce significativamente las complicaciones sin modificar la mortalidad, sin embargo los resultados no tienen el peso suficiente como para que sea incorporado como tratamiento definitivamente eficaz. Por último, las esperanzas depositadas en el Lexipafant, antagonista del PAF (factor de la activación plaquetaria) han quedado defraudadas en un extenso estudio más reciente y otros autores han señalado éxito con el uso de bio-electroterapia en combinación con bajos niveles de irradiación con láser.(24) RESUMEN: CONCEPTOS IMPORTANTES EN EL CUIDADO DE PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA Reconocimiento - Tres o más criterios de Ranson o Glasgow - Proteína C reactiva > 150 mg/L - APACHE II > 6 puntos - Fallo orgánico - Necrosis pancreática > 30% en la TAC con contraste Manejo en UCI - Tratamiento de soporte - Antibióticos profilácticos en caso de necrosis pancreática - CPRE + papilotomía si hay ictericia o colangitis - Soporte nutricional (de preferencia enteral por sonda nasoyeyunal o yeyunostomía si no hay íleo grave) Identificación de necrosis infectada - Mediante punción-aspiración guiada por ecografía o TAC Desbridamiento de la necrosis infectada - Tratamiento quirúrgico - Por vía endoscópica o percutánea sólo en centros con experiencia REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Montejo JC, García de Lorenzo A, Ortiz Leyva C, Bonet A. Manual de Medicina Intensiva. 2ª ed. Madrid: Editorial Harcourt; 2001. 2. Bradley E. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586-90. 3. Andersson R, Wang XD. Gut barrier dysfunction in experimental acute pancreatitis. Ann Acad Med Singapore 1999;28:141. 4. Nathens A, Marshall J. Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients. Arch Surg 1999;134:170–6. 5. Schmid SW, Uhl W, Friess H et al. The role of infection in acute pancreatitis. Gut 1999;45:311. 6. Amaravadi RK, Jacobson BC, Solomon DH, Fischer MA. Acute pancreatitis associated with rofecoxib. Am J Gastroenterol 2002;97(4):1077-8.

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HOSPITAL GENERAL DOCENTE “MÁRTIRES DEL 9 DE ABRIL”.

ANALGESIA EN ABDOMEN AGUDO. PUNTOS DE VISTA.

AUTORES: LIC. MERCEDES VÉLIZ SÁNCHEZ. *

DR. HÉCTOR R. DÍAZ ÁGUILA. **

DR. VÍCTOR M. MURPHY SUÁREZ. *** DR. FERNANDO ALMENARES GONZÁLEZ. ****

* Licenciada en Psicología. Profesor Asistente de Psicología. Universidad Central de Villa Clara. ** Especialista II Grado Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Profesor Asistente de Medicina Interna ISCM-VC. *** Especialista de I Grado en Geriatría y Gerontología. **** Especialista de I Grado en Medicina Intensiva.

Carretera del Circuito Norte, Km. 2, Sagua la Grande. Villa Clara. Cuba

Teléf.: 6 3011; e-mail: hdiaz@undoso.vcl.sld.cu INTRODUCCIÓN: El dolor es el principal síntoma y posiblemente el más preocupante por el cual los pacientes solicitan atención médica. Muchas afecciones tanto médicas como quirúrgicas, se caracterizan por dolor y entre sus formas de presentación el dolor ocupa un escaño de relevante importancia. Destacamos entre ellas las cardiopatías isquémicas, los procesos infecciosos, afecciones ocupativas y tumorales, infiltrativas y otras muchas (1-4). El abdomen agudo, cuadro clínico caracterizado por la presencia de forma súbita e intensa de dolor abdominal, tiene varias causas, médicas o quirúrgicas y al dolor se asocian otros síntomas y manifestaciones clínicas en dependencia de las causas que lo origina (1-4). En el momento de la llegada de un paciente con dolor abdominal intenso, se impone realizar un diagnóstico con el objetivo de determinar su causa e imponer un adecuado tratamiento. Mientras se realizan la maniobras necesarias o se espera por el resultado de las investigaciones algunos profesionales niegan el uso de analgesia en el paciente atormentado por su dolor, mientras otros, alivian el dolor mientras se decide la conducta definitiva (1-4). Por cuanto existen controversias en el uso de analgesia en pacientes con abdomen agudo se trazaron estrategias de trabajo para realizar la presente investigación. OBJETIVO: Presentar y discutir los diferentes puntos de vista sobre el uso de analgesia en pacientes con abdomen agudo. MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de una investigación prospectiva multicéntrica para valorar el pensamiento médico ante un paciente con Abdomen agudo. Para cumplimentar el objetivo se realizó la siguiente pregunta: ¿Considera Usted necesaria la ANALGESIA en un paciente que acude por ayuda con cuadro clínico de abdomen agudo? Durante el período comprendido de Febrero a Marzo de 2 004, mediante la entrevista directa, correo electrónico y situada en el sitio web de la Filial de Ciencias Médicas “Lidia Doce” de Sagua la Grande.

Respondieron la pregunta 446 profesionales; de nuestro municipio, de otras provincias y de la colaboración médica cubana en Venezuela. Se tabularon los datos según la respuesta fuera afirmativa o negativa y por la categoría de los encuestados. Se presenta una tabla con los datos estadísticos, las diferencias entre las respuestas se estudiaron mediante estadígrafos corrientes. RESULTADOS: Respondieron la pregunta 446 profesionales de la salud siendo las positivas el 66,4% y negativas el 33,6%. La mayoría de las respuestas positivas corresponden a intensivistas y Especialistas en MGI, respondieron negativamente pediatras, internistas, otros especialistas, así como licenciados en enfermería. La diferencia entre dichas especialidades fue valorada como significativamente estadística con una p<0,01. (Tabla 1). Tabla 1.

USO DE ANALGESICOS EN ABDOMEN AGUDO

ESPECIALIDADES SI NO % SI % NO p

Med. Intensiva 5 100.0% 0.0% p<0,01

Med. Interna. 13 17 43.3% 56.7% p<0,01

Cirugia 2 13 13.3% 86.7% p<0,01

Pediatría 5 11 31.3% 68.8% p<0,01

Cardiología 1 0.0% 100.0%

Ginecología 19 5 79.2% 20.8% p<0,01

Ortopedia 1 100.0% 0.0%

MGI 213 50 81.0% 19.0% p<0,01

Radiología 1 0.0% 100.0%

Psiquiatría 1 0.0% 100.0%

Dermatologia 2 100.0% 0.0%

ORL 1 0.0% 100.0%

Gastroenterología 1 0.0% 100.0%

Otros 25 11 69.4% 30.6% p<0,01

Lic. Enfermeria 8 29 21.6% 78.4% p<0,01

Tec Medios Salud 2 9 18.2% 81.8% p<0,01

Otros 1 100.0% 0.0%

TOTAL 296 150 66.4% 33.6%

TOTAL GENERAL 446 100%

Se observa que la utilización de analgesia se utiliza por la mayoría de los profesionales de la salud que respondieron la pregunta. Consideramos que si bien hace años se debía mantener la evolución del dolor, hasta llegar a un diagnóstico, era debido a que en ocasiones no se contaba con un procedimiento diagnóstico efectivo y había que esperar por la historia natural de la enfermedad, la aparición de síntomas, signos y elementos evolutivos para llegar a un diagnóstico, hoy en día, contamos con el método clínico, herramienta que nos facilita llegar a un diagnóstico de certeza, y con medios diagnósticos que tienen una mayor sensibilidad en pacientes con enfermedades o procesos patológicos que cursan con dolor abdominal intenso. Por su parte, Roca Goderich plantea que no debe realizarse analgesia hasta tanto no se realice el diagnóstico y se imponga tratamiento definitivo. En el Manual de Accidentes y Emergencias Médicas de la Universidad de Oxford se plantea que es cruel e innecesario no prescribir analgésicos a pacientes con abdomen agudo, ya que con una analgesia adecuada, se permite al paciente ofrecer una anamnesis clara y además facilita el examen y el diagnóstico por cuanto la rigidez abdominal se localiza, las masas pueden ser más fácilmente palpables y se pueden obtener mejores imágenes en pacientes calmados con menos distrés debido a un cólico nefrítico o a una úlcera perforada. CONCLUSIONES: Consideramos que debe realizarse una analgesia satisfactoria a todo paciente con dolor abdominal. Estimamos que el alivio de dicho dolor no influye en el diagnóstico, ya que el Método Clínico, la fisiopatología de las enfermedades y los medios diagnósticos, han alcanzado un tal desarrollo que se realizan diagnósticos inequívocos aún cuando el paciente se encuentre sin dolor. Por otra parte, el paciente aliviado, tranquilo y calmado puede cooperar adecuadamente a la entrevista y a los procederes necesarios que se realicen. BIBLIOGRAFÍA: 1. Álvarez P. Dolor abdominal. En: Farreras Rozman, editores. Tratado de Medicina Interna.

14ª ed. Madrid: Hartcourt; 2000.p. 456-576. 2. Ramón S. Abdomen Agudo. En: Roca Goderich R, editor. Temas de Medicina Interna. Tomo

2. 4ª ed. Ciudad de La Habana: Ecimed; 2002.p.319. 3. Beal JM. Abdomen Agudo. En: Davis Christopher, editor. Tratado de Patología Quirúrgica.

11ª ed. Tomo 1. La Habana: Ediciones Revolucionarias; 1983.p.848-68. 4. Wyatt JP, Illingworth RN, Clancy JM, Munro P, Robertson CF. Oxford Handbook of accident

and Emergency Medicine. New York, Oxford University Press; 1999. p. 296.

HOSPITAL PROVINCIAL CLÍNICO QUIRÚRGICO DOCENTE “CELIA SÁNCHEZ MANDULEY”, MANZANILLO-GRANMA

APROVECHAMIENTO DEL PERIODO DE VENTANA TERAPÉUTICA

EN EL ICTUS ISQUÉMICO DURANTE EL AÑO 2003.

AUTORES: DRA. ODELINDA PIÑEIRO MORA. * DR. JOSÉ MIGUEL VERA PÉREZ. *

DR. LEANDRO ORTIZ HERNÁNDEZ. * AL. MARCELA ESQUIVEL MESÍAS. **

* Especialistas de Primer Grado en Medicina Interna, verticalizados en Cuidados Intensivos del Adulto. ** Alumna de Cuarto año de Medicina, Alumna Ayudante de Medicina Interna.

Dirección: Carretera Campechuela Km 1, Manzanillo, Granma, Cuba.

Teléf.: 5-40-11. e-mail: odea@golfo.grm.sld.cu INTRODUCCIÓN Las enfermedades cerebrovasculares (E.C.V) constituyen uno de los problemas de salud más importantes en todos los países desarrollados y en nuestro país. Múltiples recursos se emplean con el fin de atenuar la pérdida de vidas humanas que alcanza niveles considerables cada año, o si no deja tras de sí un cúmulo de sufrimientos dado fundamentalmente por invalidez que provocan en los pacientes. (1-3) Ocupan claramente el primer lugar por frecuencia en todas las perturbaciones neurológicas. No menor del 50% de los problemas que se presentan en un hospital general son de este tipo. (4,5) En EE.UU. es la principal causa de incapacidad en adultos y la tercera causa de muerte con un promedio anual de 500.000 nuevos casos y más de 150.000 fallecidos por estas razones. (4,5-7) En ambas constituye la tercera causa de muerte y se observa en las últimas tres décadas un ascenso de los mismos, tendencia al desplazamiento hacia edades tempranas de la vida. (8,9) Actualmente se clasifica dentro de cuatro formas clínicas fundamentales:

A. Asintomáticas. B. Disfunción Cerebral Focal. C. Demencia Vascular. D. Encefalopatía Hipertensiva. (1,8,9)

Dentro de este grupo la disfunción cerebral focal es la que mayor morbilidad y mortalidad provoca en el mundo entero, es precisamente lo que la ubica en la tercera posición como causa de muerte. A su vez el Ictus Isquémico es de estas forma clínicas el más frecuente representando de un 80-90% de todos los Ictus y las características especiales a la fisiopatología de la isquemia cerebral determinan su posterior evolución si no se tiene en cuenta que el ictus constituyen una “Emergencia Médica tratable y potencialmente prevenible”, que sólo el tratamiento Médico quirúrgico precoz e intensivo puede minimizar las consecuencias, a veces catastróficas, de un ictus. (10) En nuestro hospital es alarmante como en el último año la E.C.V pasó desde la tercera posición a la segunda como causa de muerte, ubicándose como la primera causa entre todas las enfermedades cerebrales no transmisible. Dentro de ella fue el Ictus Isquémico la principal causa de mortalidad aunque la letalidad fue mayor en los ictus hemorrágicos. Se han detectado

algunas irregularidades en el manejo del ictus que pueden influir negativamente en su evolución específicamente es llamativo como en ocasiones se deja pasar el tiempo sin percibir que este es proporcional al daño neuronal por isquemia, todas estas razones nos motivaron a realizar el presente estudio y esperamos con él proporcionar elementos que ayuden a dar el verdadero valor del período de ventana terapéutica lo cual unido a la mayoría de otros aspectos no menos importantes ayudaran finalmente a disminuir las complicaciones y mortalidad por ictus isquémico.

OBJETIVOS GENERAL:

Evaluar la evolución del ictus isquémico en relación al aprovechamiento del período de ventana terapéutica, en el Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Manzanillo - Granma. Durante el año 2003.

ESPECÍFICOS:

1. Relacionar los pacientes teniendo en cuenta los principales factores de riesgo para el ictus isquémico.

2. Determinar si se aprovecho adecuadamente el período de ventana terapéutica en el ictus isquémico.

3. Describir si el tiempo que demoró en iniciarse el tratamiento, influyó en la evolución del ictus y el incremento de la estadía hospitalaria.

4. Definir las causas fundamentales que provocaron la demora en el inicio del tratamiento. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo para evaluar la evolución del Ictus Isquémico con relación al aprovechamiento del período de ventana terapéutica en el hospital “Celia Sánchez Manduley”. Manzanillo - Granma, durante el período 2003. El universo de estudio estuvo constituido por 230 pacientes que egresaron de nuestro hospital en el período de estudio, con el diagnostico de Ictus Isquémico las variables estudiadas fueron: Factores de riesgo, tiempo de inicio del tratamiento y su relación con la evolución posterior, complicaciones, muerte, estadía intrahospitalaria y causas fundamentales que provocaron demora en el inicio del tratamiento. Para darle salida al objetivo No 1, se agruparon los pacientes en 4 grupos según la edad: 15 – 30; 31 – 55; 56 – 70; 70 – más Clasificándolo según sexo (masculino, femenino), además se agruparon teniendo en cuenta los factores de riesgo más frecuentes en: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, CARDIOPATÍAS, TABAQUISMO, DIABETES MELLITUS, ALCOHOLISMO Y OTROS. Con relación al segundo objetivo que nos propusimos clasificamos tres grupos teniendo en cuenta el momento en que se inicio el tratamiento en relación con la instalación del ictus de la siguiente forma:

ANTES DE 1 h

DE 1-6 h

MAYOR DE 6 h

Y calculamos el porciento. Relacionamos estos periodos descritos con la evolución del ictus para dar salida al objetivo No 3. Clasificándolos en pacientes que evolucionaron favorablemente, con complicaciones y los que fallecieron, y se calculó la letalidad según la fórmula: Letalidad por Ictus isquémico (I. I) = No. de fallecidos por I.I en cada grupo x 100 Total de casos en ese grupo Para dar salida al cuarto objetivo, se procedió a clasificar a los pacientes según municipio de procedencia. (MANZANILLO, YARA, B. MASÓ, NIQUERO, MEDIA LUNA, PILÓN, CAMPECHUELA) Se relacionó con el período en que se inicio el tratamiento según fue descrito previamente. Para obtener las variables se realizó una encuesta a las historias clínicas de los pacientes, los datos obtenidos se vaciaron a un modelo confeccionando al efecto, aplicando el método estadístico de los palotes, para los cálculos nos apoyamos en una calculadora de bolsillo Canon. Los resultados se organizan en tablas para su mejor comprensión ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS Las E.C.V predominan en las edades medias y avanzadas de la vida. Afecta alrededor de un 5% de la población mayor de 65 años y más del 50% de las muertes ocurren en personas mayores de 50 años. (1-4,11) Durante el año 2003 egresaron de nuestro centro 568 pacientes con el diagnóstico de E.C.V, que igual que en las estadísticas internacionales predominó en pacientes de la tercera edad, específicamente el Ictus Isquémico se presentó en el 52.5% de los pacientes mayores de 71 años. En cuba la incidencia de la E.C.V isquémica se eleva dramáticamente con la edad por encima de los 65 años con una ligera preponderancia en hombres. Estudios prospectivos como el realizado en Massachusetts, indican que la incidencia anual promedio del ajuste en la edad en pacientes con infarto cerebral de origen aterotrombótico, en edades por encima de los 80 años fue de 270 por 100.000 habitantes para hombres y de 210 por 100.000 habitantes para mujeres. (12,13) La proporción entre hombres y mujeres ha sido estimada en 13:1 en este orden, con presencia de diferencia en el subtipo de E.C.V, ya que los hombres son más propensos a desarrollar infartos cerebrales, mientras que las hemorragias subaracnoideas tiene mayor propensión a las mujeres. (15) Sin embargo en nuestro estudio no hallamos diferencias en relación al sexo. Algunos estudios citan la alta frecuencia de aterosclerosis carotídea extracraneal en personas de raza blanca y del sexo masculino, al contrario de la intracraneal en pacientes negros o de origen oriental de sexo femenino. Otros han demostrado que los pacientes de raza negra son más vulnerables que los de raza blanca al compararlos según edad, sexo y residencia, quizás en correspondencia con la incidencia y prevalencia de hipertensión en estos individuos. En nuestro hospital, la raza no constituyó factor de riesgo importante para desarrollar el Ictus Isquémico y consideramos se debe a la gran heterogenicidad de razas donde predominan los mestizos y ello llevo al predominio de la E.C.V en este grupo a lo que no le dimos tanto valor.

Se han identificado diferentes factores de riesgo, algunos modificables y otros no para la aparición de una E.C.V. Probablemente la disminución en la mortalidad y la morbilidad de esta enfermedad en las últimas décadas está en relación con la mejor identificación y control de los factores de riesgo. Después de la edad, la hipertensión es el más fuerte factor de riesgo según estudios realizados, afectando ambos sexos. El riego de E.C.V se eleva en relación directa con el incremento de la tensión arterial. Los estudios epidemiológicos sugieren que la disminución en 5 mmHg de la tensión arterial diastólica produce una disminución de 35% de riesgo para la E.C.V y de 20% para la enfermedad coronaria. Por tanto no deja de ser preocupante el hecho de que aproximadamente 75% de los individuos con tensión arterial alta no sean identificados o reciban un tratamiento inadecuado. La hipertensión se asocia a cambios vasculares cerebrales importante como: degeneración fibrinoide, lipohialinosis y formación de microaneurisma de Charcot-Bouchart, así como, empeora la aterosclerosis cerebral. “Empujándola hacia la paredes de las pequeñas arterias”, causas importantes de lesiones isquémicas y hemorrágicas. En nuestro centro durante el año 2003 la hipertensión estuvo presente como factor de riesgo en el 71.3% de los casos, ubicándose en la primera posición con relación a los demás factores de riesgo, le siguió en orden de frecuencia las cardiopatías en sentido general aunque observamos predominio en los pacientes con antecedentes patológicos personales de insuficiencia cardiaca. Según las estadísticas internacionales ocupan el tercer lugar como factor de riesgo. La fibrilación ventricular crónica se asocia del 7-30% de todos los pacientes mayores de 60 años y esto equivale a más de 75.000 casos de E.C.V por año en EE.UU. El riego relativo a desarrollar una E.C.V es de un 5.6% para una fibrilación auricular no valvular y en 17.6% en pacientes con enfermedad reumática. La hipertrofia ventricular izquierda aumento por cuatro veces el riesgo de infarto cerebral aterotrombótico en los varones y de 6 veces en la mujer. El tabaquismo estuvo presente el 29.5% de las cosas que estudiamos ocupando el tercer lugar como factor de riesgo según estadísticas internacionales el tabaquismo aumenta el riesgo relativo de E.C.V isquémica en 1.56% en hombres y 1.86 en mujeres, después de controlar otros factores de riesgo. El cigarrillo aumenta los niveles de fibrinógeno y de la actividad plaquetaria, promueve la aterogénesis, por sus efectos hematológicos y disminución del flujo sanguíneo cerebral. La coexistencia de tabaquismo e hipertensión aumenta el riesgo para E.C.V hasta 20 veces. Se estima que aproximadamente 16000 Ictus en pacientes de raza blanca tiene como único factor de riesgo el tabaquismo. (15, 16) Existe un tercer factor de riesgo que influye de forma importante en la evolución de un Ictus Isquémico después que este se ha presentado y es el factor tiempo. Es ya bien conocido que la interrupción del flujo sanguíneo cerebral en un territorio vascular determinado genera un área de infarto circundado de otra área, “el área de penumbra isquémica”, que permanece viable gracias a la circulación colateral. La viabilidad celular en esta zona está en relación inversa con la severidad y la duración de la isquemia. Esta está metabólicamente comprometida y el flujo sanguíneo cerebral se mantiene entre 15 y 50 ml, pero inferior a lo normal e insuficiente para el mantenimiento de la función celular; a pesar de que las neuronas continúan con vida. Es precisamente sobre esta zona que se debe actuar terapéuticamente y lo antes posible. Si se actúa rápidamente se evita que la zona de necrosis se extienda a la periferia y se recupera la funcionalidad de las células viables. Por tanto el óptimo aprovechamiento del período de ventana terapéutica es importantísimo. (15,17) En nuestro estudio hallamos que los pacientes que tardaron más tiempo en recibir el tratamiento médico, sobre todo en los que las 6 horas no se le aplicó ningún tipo antes de tratamiento, evolucionaron más mal pues en un 10% presentaron complicaciones y fallecieron un 34%. Las complicaciones más graves, las que provocaron con mayor frecuencia la muerte

como la hipertensión endocraneana. La bronconeumonía bacteriana estuvieron presentes en un 59% respectivamente en el grupo de pacientes que se trataron fuera del período de ventana terapéutica, lo cual relacionamos con que mientras más demora el paciente en recibir el tratamiento dirigido a aumentar el flujo sanguíneo cerebral a la zona de penumbra isquémica, a contrarrestar en esa área el efecto tóxico de mediadores químicos, acidosis, radicales libres, calcio pues mayor área irá tomando la zona central de necrosis y mucho más grande será el infarto, la respuesta inflamatoria local, el edema cerebral y por consiguiente mayor afectación de conciencia y funciones vitales, mayor necesidad de tratamiento y vigilancia invasiva y mayor riesgo de complicaciones como sepsis e hipertensión endocraneana que estuvieron presente con insuficiencia respiratoria aguda.(4,5,6,17) La lejanía del municipio de procedencia, la demora del paciente en el cuerpo de guardia fueron elementos que influyeron a que el tratamiento en el período de ventana terapéutica para la repercusión y citoprotección no fuera el más adecuado lo que redundo en una peor evolución. Por ejemplo los de pacientes que proceden del municipio de Pilón recibieron tratamiento tardíamente en un 60% de los casos, así mismo a los que demoraron más de 2 hora en cuerpo de guardia. La estadía se prolongo más en pacientes que se atendieron tardíamente y esto pudo deberse a que el empeoramiento del infarto por las razones citadas favorece el riesgo de complicaciones sobre todo sépticas lo que irremediablemente aumenta la estadía fundamentalmente por bronconeumonía. Los pacientes que comenzaron a tratar después del período de ventana terapéutica permanecieron posteriormente más de 15 días en el hospital esto represento el 24%. (16,17) CONCLUSIONES

1. La edad y la hipertensión fueron los factores de riesgo más frecuente durante el año 2003 en nuestro hospital, seguidas por las cardiopatías y el hábito de fumar.

2. El período de ventana terapéutica para la reperfusión y la citoprotección fue desaprovechado en un gran número de pacientes.

3. La demora en el inicio del tratamiento desaprovechándose el período de ventana terapéutica se relacionó en gran medida con la prolongación de la estadía, la aparición de complicaciones graves y la muerte.

4. Los pacientes procedentes de Manzanillo fueron, la demora en el tratamiento no tuvo que ver con la lejanía de la procedencia, fue el municipio de Manzanillo donde mayor número de pacientes se trataron tardíamente

BIBLIOGRAFÍA 1. Bermejo F, Vega S, Morales JM et al. Prevalence of stroke in two samples (Rural and urban) of old people in Spain. A pilot door-to-door study carried out by health professionals. Neurología 1999;12:157-61. 2. Barnett H, Mohr JP, Stein B, Yatsu F. Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management. Churchill Livingstone: New York; 1999. 3. Leno C, Berciano J, Combarros O et al. A prospective study of stroke in young adults in Cantabria, Spain. Stroke 1998;24:792-5. 4. Steiner T, Hacke W, Hanley DF. Stroke. Emergency Management and Critical Care. Springer-Verlag. Berlín; 1998. 5. Matías Guiu J, Oltra A, Falip R et al. Occurrence of transient ischemic attacks in Alcoi: Descriptive epidemiology. Neuroepidemiology 1994;13:34-9.

6. Davis S, Donnan G, Grotta J, Hacke W. Interventional Therapy in Acute Stroke. Blackwell Science: Massachusetts; 1997. 7. Adams HP, Brott TG, Crowell RM. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statement for health care professionals from a social writing group of the stroke council, American Heart Association. Stroke 1994;25:1901-14. 8. Sandercock PAG, van den Bolt AGM, Lindley RI. Antitrombotic therapy in acute ischemic stroke. An overview of the completed randomized trials. J Neurol Neurosurg psychiatry 1998;25:17-25. 9. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy-I: Prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolongued antiplatelet therapy in various categories of patients. Br Med J 2000;308: 81-106. 10. Bucher HC, Griffith LE, Guyatt GH. Effect of HMGcoA reductase inhibitors on stroke: A meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Intern Med 1998;128:89-95. 11. Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Prevención de la isquemia cerebral. Neurología 1998;13(suppl 3):24-33. 12. Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Manejo del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda. Recomendaciones 1996. EDO: Barcelona; 1996. 13. Diener HC, Cunha L, Forbes C et al. European Stroke Prevention Study II. Dipiridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J NeurolSci 1996;143:1-13. 14. Mc Mahon S, Rodgers A. Blood pressure, antihypertensive treatment and stroke risk. J Hypertens Suppl 2001;12:S5-S14. 15. Wijdicks EFM. The Clinical Practice of Critical Care Neurology. Lippincott-Raven: Philadelphia; 1997. 16. Kase C, Caplan L. Intracerebral Hemorrhage. Butterworth-Heinemann. Boston;. 1994. 17. Paczynski RP. Osmotherapy. Basic Concepts and Controversies. In Diringer M. (Ed). Critical Care Clinics. Update on Neurologic Critical Care 1997;13:105-29. ANEXOS TABLA No 1. Edad y sexo en pacientes con Ictus isquémico en el hospital Celia Sánchez Manduley. Manzanillo-Granma. Año 2003.

Fuente: Expedientes clínicos. TABLA No 2. Factores de riesgo en el Ictus isquémico en el hospital Celia Sánchez Manduley. Manzanillo - Granma. Año 2003.

FACTORES DE RIESGO No %

EDAD SEXO MASCULINO FEMENINO TOTAL No % No % No %

15-30 0 0 2 1.8 2 0.8 31-55 14 11.2 12 11.2 26 11.3 56-70 41 33.2 40 38.0 81 35.2 70 y más 69 55.6 52 49.0 121 52.5

TOTAL 124 100 106 100 230 100

HIPERTENSIÓN 164 71.3 CARDIOPATÍAS 83 36.0 TABAQUISMO 68 29.5 D. MELLITUS 39 16.9 ALCOHOLISMO 12 5.2 OTRAS 14 6.0

Fuente: Expedientes clínicos. Nota: El % fue calculado sobre la base del total de Ictus Isquémico: 230 TABLA No 3. Aprovechamiento del período de ventana terapéutica en el Ictus Isquémico durante el año 2003 en el hospital “Celia Sánchez Manduley”. Manzanillo- Granma

TIEMPO DE PACIENTES INICIO DEL No % TRATAMIENTO

ANTES DE LA 114 49.5 PRIMERA HORA DE 1 – 6 h. 16 6.9 MAYOR DE 6 h. 100 43.6

TOTAL 230 100

TABLA No 4. Evolución del Ictus según el inicio precoz del tratamiento. Hospital “Celia Sánchez Manduley. Año 2003.

EVOLUCIÓN TIEMPO 1ra hora 1-6 horas 6 horas y más TOTAL No % No % No % No %

FAVORABLE 89 73.5 14 87.5 52 56.0 155 67.0

TÓRPIDA 13 10.7 0 0 9 10.0 22 10.0

FALLECIDO 19 15.7 2 12.5 32 23.0 53 23.0

TOTAL 121 100 16 100 93 100 230 100

Fuente: Expedientes clínicos

TABLA No 5. Estadía en pacientes con Ictus isquémico en el hospital “Celia Sánchez Manduley”. Manzanillo - Granma. Año 2003.

ESTADÍA TIEMPO 1ra hora 1-6 horas 6 horas y más TOTAL No % No % No % No %

MENOS DE 40 35.0 6 37.5 45 45.0 91 39.5 7 DÍAS. 8-14 DÍAS. 44 38.0 8 50.0 31 31.0 83 36.0 15 DÍAS 30 26.5 2 12.5 24 24.0 56 24.5 Y MÁS.

TOTAL 114 100 16 100 100 100 230 100

Fuente: Expedientes clínicos. TABLA No 6. Precocidad el tratamiento según el municipio de procedencia en pacientes con Ictus isquémico en el hospital “Celia Sánchez Manduley”. .Manzanillo - Granma. Año 2003.

MUNICIPIO TIEMPO 1ra hora 1-6 horas 6 horas y más TOTAL No % No % No % No %

Manzanillo 69 58.9 15 38.4 43 58.1 127 55.3 Yara 18 15.3 4 10.2 6 8.1 28 12.2 B. Masó 5 4.5 0 0 3 4.1 8 3.4 Niquero. 0 0 2 5.4 1 1.3 3 1.4 M. Luna 8 6.8 15 38.4 2 2.7 25 10.8 Pilón 2 1.7 0 0 3 4.1 5 2.2 Campechuela 15 12.8 3 7.6 16 21.6 34 14.7

TOTAL 117 100 39 100 74 100 230 100

Fuente: expedientes clínicos.

HOSPITAL GENERAL DOCENTE “MÁRTIRES DEL 9 DE ABRIL”.

ASPECTOS CLÍNICOS, TERAPÉUTICOS Y ELECTROCARDIOGRÁFICOS DE LAS CRISIS

HIPERTENSIVAS.

AUTORES: DRA. MARÍA JOSEFINA GONZÁLEZ LÓPEZ. *

DR. CARLOS ALBERTO FLORES GONZÁLEZ. *

DRA. JERSY JIMÉNEZ SANTANA. ** DRA. DASMILY DEL CASTILLO SALAZAR. ***

DR. ARIEL MARTÍNEZ LASTRE. ***

* Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. ** Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral y Medicina Interna. *** Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral.

Carretera Circuito Norte. Sagua la Grande. Villa Clara. Cuba

E-mail: h9del4@capiro.vcl.sld.cu Introducción La hipertensión arterial (HTA) constituye una de las afecciones cardiovasculares más frecuentes en las consultas medicas, que por su curso crónico, así como por su repercusión sobre el corazón, es considerada en la actualidad como el principal factor de riesgo coronario (1,2) un número considerable de investigadores (2-4) coinciden en afirmar que el diagnostico precoz de la HTA es uno de los aspectos clave en la lucha contra esta patología considerada como una verdadera epidemia en nuestros días. Desde el año 1984 el Comité Unido para la detección, evaluación y tratamiento de la HTA (Joint Committee), propuso los términos emergencia y urgencia para clasificar la crisis hipertensiva (CH). (5) En las crisis se produce una elevación aguda de la presión sanguínea con daño o no de órganos diana inclusive potencializando el peligro de la vida del paciente, cuando estas crisis no se tratan traen como consecuencia un aumento en la morbilidad, que incluye daños o eventos coronarios, neurológicos, renales, incrementando la mortalidad. (6,7) La crisis hipertensiva se divide en:

Urgencia hipertensiva que se caracteriza por la elevación de la tensión arterial a cifras superiores o inferiores a 120 mmHg de tensión arterial diastólica no produce (o no se evidencia) lesión sobre órganos diana y la posibilidad de una reducción de la tensión arterial en un periodo de 24 h. (8,9)

Emergencia hipertensiva es el estado de elevación arterial donde existe afectación de órganos diana (riñón, corazón y cerebro) donde es necesario tomar conducta inmediata y reducir la tensión arterial en un periodo rápido de una hora en unidades de cuidados intensivos para evitar complicaciones. (8,9)

El inevitable interés que ha despertado el estudio de la crisis hipertensiva en los últimos años se debe a que existe la tendencia de utilizar indistintamente los términos emergencia y urgencia, al valorarlos en ocasiones como sinónimos, por eso corresponde al médico realizar un cuidadoso análisis de cada sujeto para prevenir las complicaciones incapacitantes de la HTA no tratada; por lo que decidimos realizar este estudio en nuestro centro teniendo presente el grado de afectación y daño que produce las crisis hipertensivas en nuestros pacientes durante el periodo de ingreso. Objetivos 1. Determinar edad, sexo, y lugar de procedencia de los pacientes con crisis hipertensiva.

2. Reconocer antecedentes patológicos personales y factores de riesgo de los pacientes con crisis hipertensivas.

3. Determinar lo de urgencia iniciado en estos pacientes. 4. Describir, según tipo de crisis hipertensiva, los síntomas más frecuentes, órganos más

afectados y determinar las manifestaciones eléctricas. 5. Reconocer tipos de emergencias más frecuentes. Material y Método Nuestro trabajo fue realizado en el hospital intermunicipal Docente Clínico – Quirúrgico “Mártires del 9 de Abril” del municipio Sagua la grande provincia Villa Clara en sus servicios de medicina interna y unidad de cuidados intensivos e intermedios, durante el periodo comprendido entre Abril 1999-Abril 2001 a los pacientes que ingresaron en esa etapa con diagnostico de crisis hipertensiva, a los mismos se les aplicó una encuesta con el fin de recoger las variables necesarias para la realización del estudio. I. Generales

Nombre y Apellidos, número de historia clínica

Edad y sexo

Peso y talla

Lugar de procedencia II. Antecedentes patológicos personales

Antecedentes de HTA recogido en Historia Clínica.

Antecedentes de Cardiopatía Isquémica recogido en Historia Clínica.

Antecedentes de Diabetes Mellitus recogido en Historia Clínica.

Obesidad según índice de masa corporal mayor 30

Hipercolesterolemia

Otros consumos de alcohol y tensión psicoemocional. III. Tipo de crisis hipertensiva se clasificaron en urgencia o emergencia hipertensiva según la

clasificación descrita. (8,9) IV. Síntomas encontrados al ingreso del paciente haciendo énfasis en los relacionados con

aparatos cardiovasculares, nerviosos y renales. V. Resultados positivos al Examen Físico recogidos en Historia Clínica. VI. Alteraciones electrocardiográficas VII. Forma de presentación de la emergencia hipertensiva según sus causas (8,9). Se analizó la evolución de los pacientes de acuerdo a sí fue satisfactoria o no y en caso de fallecimiento la causa del mismo. Se recogió el tratamiento empleado en ambos tipos de crisis. Los datos obtenidos fueron agrupados y llevados a tablas, procesados los mismos en una computadora tipo Pentium II, se realiza procesamiento estadístico por el método de X2 y los resultados fueron analizados con la bibliografía consultada llegando a conclusiones. Resultados El universo de trabajo lo constituyeron 102 pacientes, 44 de ellos (43.1%) se clasificaron como emergencia hipertensiva y 58 (56,9%), urgencia hipertensiva (tabla 1)

En el grupo clasificaron cono emergencia hipertensiva se encontró un ligero predominio del sexo masculino 23 para un (52,3%) y el grupo de edades que predomino fue el de 56-75 con un 20 y 45,5% en ambos sexos (tabla 1) En el caso de la urgencia hipertensiva predomino el sexo femenino con 37 y (63,8%) y el grupo de edades que predomino fue el de 36 a 55 años para ambos sexos con 21 y (36,2%) muy seguido 56-75 años con 20 y (34,5%) (Tabla 1) En general predomino el sexo femenino y el grupo de edades entre 56-75 años seguidos por el de 36-55 años. Este predominio de grupo de edades en nuestro estudio coincide con los resultados obtenidos en la literatura revisada donde se preciso que el riesgo de HTA aumenta con la edad (10,11). En cuanto al sexo el predominio del femenino coincide con la literatura, además este liguero predominio guarda estrecha relación con el periodo menopáusico en la mujer que está influenciado por la acción de las hormonas femeninas (11). Las crisis hipertensivas que recibieron atención en nuestro centro en el periodo analizado procedieron en mayor proporción del área urbana con (83,7%) sin existir diferencia significativa entre ambos tipos de crisis (tabla 2). Debemos señalar en cuanto a la procedencia se establece concordancia con la bibliografía teniendo en cuenta que los pacientes sometidos a distintos estrés en la zona urbana desarrollaron más cuadros de crisis debido a la intensificación de ciertos factores de riesgo (12,13). Al realizar el estudio de estos 102 pacientes e indagar en sus antecedentes patológicos personales notamos que los más frecuentes resultaron comunes para ambos tipos de crisis. La HTA estuvo presente en (86,3%) de los pacientes con emergencia y (81,0%) de los de urgencia seguido por la cardiopatía isquémica en (31%) en la emergencia y un 50% en la urgencia (tabla 3). Estos resultados coinciden con estudios realizados donde la HTA es un problema de salud que involucra muchos órganos y sistema siendo el principal factor de riesgo aislado, a su vez se le confiere a este factor una elevada mortalidad y la asociación con otras enfermedades (14,15) también se ha señalado que la cardiopatía isquémica constituye un antecedente patológico importante en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (16,17). Los otros factores aunque aparecen en menos escala no son despreciables por las alteraciones que pueden producir en el organismo como son la diabetes mellitus, hipercolesterolemia y la obesidad (18). En la tabla 4 nos nuestra los síntomas más frecuentes con el tipo de crisis: la emergencia hipertensiva fue mucho más florido pues fueron frecuentes la alteraciones del lenguaje, hemiplejías, cefaleas, vértigos, dolor precordial, perdida del conocimiento y desorientación, en la urgencia lo más frecuente fue cefalea, dolor precordial, vértigo, disnea y alteraciones del lenguaje. Al comparar ambos tipos de crisis se encuentran diferencias muy significativas en cuanto a hemiplejías, alteraciones del lenguaje y pérdida del conocimiento en la emergencia. En este estudio los síntomas más frecuentes corresponden al sistema nervioso central lo cual va a estar en relación con el tipo de órgano afecto que varían con intensidad desde cefalea hasta el coma (7,8). En la tabla 5 del total de ingresos por crisis hipertensiva fallecieron 14 que representa un 13,7% de total, todos en el grupo de pacientes con emergencia, los cuales fueron 31,8% del total de

este subgrupo, ello evidencia diferencias estadísticas muy significativas respecto al grupo de urgencia donde no hubo fallecidos. Estos resultados concuerdan con los trabajos realizados pues en ellos están implícitos para la emergencia hipertensiva un estado de extrema gravedad que cursan con afectación de órganos diana. (6,8,19,20) Al valorar el tratamiento tabla 6 observamos que el grupo de medicamentos más usados en amos tipos de crisis fue los anticálcicos seguido de los diuréticos y de los betabloqueadores – nitroprusiato de sodio en el caso de este último en la emergencia (lo que resulta una diferencia significativa). A pesar de autores a favor como Abascal y colaboradores reportaron que no existe aumento de mortalidad por nifedipina en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria y otros en contra de su uso (21,22) creemos que constituyen un gran paso de avance como droga de primera elección, no podemos condenar su uso ni prescindir de su presencia en nuestro arsenal terapéutico (23,24). El uso de diuréticos fue también elevado en concordancia con literatura revisada, pues se utiliza mucho en unión con otros hipotensores (7) sobre todo en la insuficiencia ventricular izquierda. No se puso tratamiento con otros hipotensores importante considerados de primera línea por no contar con ellos durante el periodo de estudio. Al realizar el análisis de las alteraciones electrocardiográficas tabla 7 según el tipo de crisis hipertensiva obtenemos que en la emergencia el (79,5%) de los electrocardiogramas fueron patológicos y las alteraciones más frecuente fue la isquémica (46%) y en la urgencia encontramos (63,8%) de electrocardiograma patológico siendo la hipertrofia ventricular con un (21%) la alteración más frecuente, aunque no existió diferencia significativa entre ambos tipos de crisis. Lo encontrado está acorde con la literatura revisada donde se recoge que dentro de las alteraciones electrocardiográficas los eventos isquémicos tienen relación intima con la HTA y señalando que esta tiene predisposición como factor de fallo cardiaco así como la hipertrofia ventricular izquierda aumenta estos riesgo (25,26) aumentando en más de 6 veces la probabilidad de muerte súbita. En la tabla 8 nos muestra las complicaciones más frecuente siendo la enfermedad cerebrovasculares dentro de estas el accidente vascular encefálico tipo hemorrágico (hemorragia intraparenquimatosa) en 8 pacientes y 8 fallecidos para un (18,2%) seguido del infarto cerebral con 10 pacientes y un (22,7%) y 4 fallecidos y el ataque transitorio de isquemia con 6 pacientes (13,7%) estos coinciden con el comportamiento de esta entidad en nuestro medio. Las alteraciones cardiovasculares se presentaron en 15 pacientes con 2 fallecidos predominando el cuadro de angina inestable 9 (20,2%). El infarto del miocardio se presento en forma de emergencia hipertensiva en 4 casos (9,1%) y un fallecido. Este estudio encontró una mayor frecuencia de enfermedad cerebrovascular que los encontramos en otros trabajos sobre el tema (15).

Tabla 1. Correlación entre el grupo de edades, el sexo y el tipo de crisis hipertensivas.

Grupo de edades

Emergencia Hipertensiva Urgencia Hipertensiva Total

Femenino Masculino Total Femenino Masculino Total

No % No % No % No % No % No % No %

15-35 1 4.7 1 4.3 2 4.5 2 5.4 7 33.3 9 15.5 11 10.8

36-55 9 42.9 6 26.1 15 34.1 15 40.5 6 28.6 21 36.2 36 35.3

56-75 9 42.9 11 48.0 20 45.5 13 35.1 7 33.3 20 34.5 40 39.2

+ 75 2 9.5 5 21.7 7 15.9 7 19.0 1 4.8 8 13.8 15 14.7

Total 21 47.7 23 52.3 44 100 37 63.8 21 36.2 58 100 102 100

X2 = 9.22 p 0.05 Fuente archivo del Hospital Mártires del 9 de Abril Tabla 2. Procedencia según el tipo de crisis hipertensivas.

Precedencia Emergencia Hipertensiva Urgencia Hipertensiva Total

No % No % No %

Urbana 32 72.7 33 56.9 65 63.7

Rural 12 27.3 25 43.1 37 36.3

Total 44 100 58 100 102 100

Fuente archivo Hospital Mártires del 9 de Abril Tabla 3. Antecedentes patológicos personales según el tipo de crisis hipertensivas

Antecedentes patológicos personales

Emergencia Hipertensiva

Urgencia Hipertensiva

No % No %

Hipertensión arterial 38 86.3 47 81

Cardiopatía isquémica 14 31.3 29 50

Diabetes Mellitus 4 9 8 13.8

Hipercolesterolemia 3 6.8 6 10.3

Obesidad 9 20.4 11 18.9

Otros 4 9 5 8.6

Ninguno 6 13.6 10 17.2

Fuente archivo Hospital Mártires del 9 de Abril Tabla 4. Síntomas más frecuentes según el tipo de crisis hipertensiva.

Síntomas Emergencia Hipertensiva

Urgencia Hipertensiva

No % No %

Cefalea 10 22.7 23 39.7

Vértigo 8 18.2 12 20.2

Disnea 4 9.1 8 13.8

Dolor precordial 13 29.6 18 31.1

Pérdida del conocimiento (*) 14 31.8 - -

Hemiparesia 2 4.5 - -

Alt. Del lenguaje (P) 21 47.7 7 12.1

Desviación de la comisura labial. 2 4.5 - -

Parálisis facial 2 4.5 - -

Epistaxis 2 4.5 2 3.4

Hemiplejía (*) 15 34.1 - -

Desorientación ( ) 5 11.4 1 1.7

P X2 = 15.97 p 0.001, * X2 = 17.92 p 0.001, X 4.19 p 0.05 Fuente archivo Hospital Mártires del 9 de Abril Aspectos clínicos, terapéuticos y electrocardiográficos de las crisis hipertensivas. Hospital Intermunicipal Docente “Mártires del 9 de Abril” Sagua la Grande” Tabla 5. Análisis según evolución clínica al egreso

Egresos Emergencia Hipertensiva Urgencia Hipertensiva Total

No % No % No %

Vivos 30 68.2 58 94.8 88 86.3

Fallecidos 14 31.8 - - 14 13.7

Total 44 100 58 100 102 100

X2 12.79 p 0.001 Fuente archivo Hospital Mártires del 9 de Abril Tabla 6. Tratamiento según tipo de crisis hipertensiva

*X2 = 4.60 p 0.05 &X2 = 14.61 p 0.001 X2 = 4.19 p 0.05 Fuente archivo Hospital Mártires del 9 de Abril Tabla 7. Análisis de las alteraciones electrocardiográficas según tipo de crisis hipertensiva.

Alteraciones electrocardiográficas

Emergencia Hipertensiva

Urgencia Hipertensiva

No % No %

Medicamentos

Emergencia Hipertensiva

Urgencia Hipertensiva

No % No %

Anticálcicos 32 72.7 32 55.2

B. Bloqueadores (*) 10 22.7 25 43.1

Diuréticos 18 40.9 29 50

Nitroprusiato ( ) 10 22.7 - -

Sedantes 8 18.2 17 29.3

Adrenérgicos 2 4.5 2 3.4

ACE inhibidores 2 4.5 - -

Nitratos ( ) 5 11.4

Patológicas 35 79.5 37 63.8

Alteraciones Isquémicas 16 46 8 21.6

Bloqueo de rama izq. HH 5 14.2 6 16.2

Hipertrofia ventricular izq. 12 31.1 10 21

Extrasístoles 4 11.4 3 8.1

Bloqueo de rama derecha 3 8.6 4 10.8

Fibrilación auricular 1 2.8 1 2.7

Bloqueo fascicular 1 2.8 5 13.5

Bradicardia 1 2.8 4 10.8

No patológicos 9 20.5 21 36.2

Fuente archivo Hospital Mártires del 9 de Abril Tabla 8. Comportamiento según forma de presentación de emergencia hipertensiva

Complicaciones No de casos % Fallecidos %

Infarto cerebral 10 22.7 4 28.6

Angina inestable aguda 9 20.5

Hemorragia intraparenquimatosa

8 18.2 8 57.2

Ataque transitorio isquemia 6 13.7 - -

Infarto agudo de miocardio 4 9.1 1 7.1

Encefalopatía hipertensiva 3 6.8 - -

Edema agudo del pulmón 3 6.8 1 7.1

Insuficiencia renal aguda 1 2.3 - -

total 44 100 14 100

Fuente archivo Hospital Mártires del 9 de Abril Conclusiones 1. El grupo de edades, más frecuente encontrado fue el de 56 a 75 años tanto para la urgencia

(34.5%) como para la emergencia hipertensiva (45,5%); siendo el sexo femenino más afectado para ambos (63,8%).

La procedencia fue urbana 63,7% en ambos tipos de crisis. 2. El factor de riesgo más frecuente para el desarrollo de la crisis hipertensiva fue la

hipertensión arterial, seguido de la cardiopatía isquémica. 3. Los bloqueadores del calcio fue la opción farmacológica más empleada tanto en la

emergencia (72.7%) como en la urgencia hipertensiva (55,7%). Otros tratamientos empleados con frecuencia fueron diuréticos y betabloqueadores.

4. El síntoma más frecuente encontrado en la urgencia hipertensiva fue la cefalea (39.7%), llamando la atención en este subgrupo el dolor precordial (31.1%). Para la emergencia fueron más frecuentes los síntomas que reflejan daño del sistema nervioso central como pérdida de la conciencia, hemiplejía, cefalea, siendo el cerebro el órgano más dañado.

Los trastornos electrocardiográficos más frecuentes fueron las alteraciones isquémicas y la hipertrofia ventricular izquierda para ambos grupos.

5. Las emergencias hipertensivas más frecuentes fueron el infarto cerebral, angina inestable y hemorragia intraparenquimatosa.

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HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA” CARACTERIZACIÓN DEL MANEJO DE LOS PACIENTES ADMITIDOS EN EL CENTRO DE

DOLOR TORÁCICO (PRIMERA MEDICIÓN).

AUTORES: DR. MARCOS D. IRAOLA FERRER 1

DR. ALDO DE JESÚS YANES NÚÑEZ 2

DR. FRANCISCO DE J. VALLADARES CARVAJAL3 1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina

Intensiva y Emergencias. 2 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva.

3 Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Cardiología. Diplomado en

Medicina Intensiva.

Avenida 5 de Septiembre y Calle 51-A. CP: 55100, Cienfuegos, Cuba.

Tel: 519202; Fax: 517387. E-mail: mif@gal.cfg.sld.cu Resumen: Objetivo: conocer el manejo que reciben los pacientes que son admitidos en el Centro de Dolor Torácico (CDT). Material y Método: Lugar: CDT con 3 camas adjunto a la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón (UCIC) que cuenta con tres secciones, intensivos, subintensivos y de hospitalización convencional. Pacientes: Entre el primero de enero y el 31 de agosto del 2002 fueron admitidos 57 pacientes, 13 de los cuales fueron excluidos por no contar con el expediente clínico completo. Diseño de estudio: retrospectivo de series de casos. Resultados: El dolor torácico fue el motivo de ingreso más frecuente (90.9%). Dentro de los factores de riesgos el más frecuente fue la hipertensión arterial (65.9%). La estancia media fue de 655±300 minutos (10 h 55 min). Todos los pacientes del estudio fueron dados de alta. La mayoría de los pacientes (63.6%) tenían ECG sin cambios sugestivos de isquemia miocárdica aguda. Conclusiones: El manejo de los pacientes en el CDT fue inadecuado de forma global. La ausencia de secuencias diagnósticas y de una historia clínica homogénea pueden ser los factores más influyentes en estos resultados. Palabras Claves: Dolor Torácico, Síndrome Coronario Agudo, Servicio Urgencias, Centro de Dolor Torácico Introducción: Se calcula que cada año en los servicios de urgencias (SU) son atendidos de 5 a 8 millones de individuos que presentan dolor torácico (DT) u otros síntomas sugestivos de isquemia miocárdica en los EUA,1,2 lo que supone el 5-10% de todos los pacientes atendidos.3,4 La mayoría de estos enfermos son hospitalizados para el estudio de un posible síndrome coronario agudo (SCA). Esto genera un coste estimado de 3000-6000 dólares por paciente.5,6 Los resultados de este proceso de evaluación son que alrededor de 1,2 millones de pacientes

tienen un diagnóstico de infarto agudo del miocardio (IAM) y aproximadamente el mismo número de pacientes angina inestable. Por tanto, en la mitad o en los dos tercios, aproximadamente, de estos pacientes el DT no tiene una causa cardíaca.2,3 Esto sitúa al médico de urgencias ante la difícil tarea de identificar a los pacientes con SCA (enfermedad que puede ser mortal) para su debido tratamiento y de diferir al resto de los pacientes a las consultas externas apropiadas. En el 50% de los casos aproximadamente el cuadro clínico se orienta en un principio como indicativo de un SCA, no obstante en menos de la mitad de estos pacientes se confirma finalmente tal diagnóstico.7,8 Como consecuencia, un elevado número de los ingresos hospitalarios por sospecha de patología coronaria procedentes de los SU podrían evitarse con un diagnóstico inicial más preciso. Por otro lado, entre el 2 y el 10% de los pacientes que son dados de alta desde los SU por considerar que el origen del dolor no es coronario presenta un IAM, con una tasa de mortalidad elevada, el doble de la que corresponde a los enfermos ingresados. Este tipo de error constituye entre el 20 y el 39% de los motivos de demandas judiciales de los SU estadounidenses.9 Otra razón es la importancia de tomar decisiones terapéuticas rápidamente en estos pacientes; se considera que una hora de adelanto en el tratamiento permite salvar 1,5 vidas por cada 1000 pacientes tratados.10 Además, en varios estudios se ha demostrado que no todos los pacientes que tienen criterios de reperfusión reciben el tratamiento adecuado.11

En las dos últimas décadas se han propuesto diferentes soluciones para mejorar el diagnóstico del DT en los SU, incluyendo el uso de guías diagnósticas, la formación de equipos multidisciplinarios y el ingreso de estos pacientes en áreas específicas. Esta última solución, que está ganando rápida aceptación, se conoce con el nombre de Unidades o Centros de Dolor Torácico (CDT).12

El 22 de marzo del año 2001 fue inaugurado en nuestro hospital una unidad novedosa en el país, la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón que dentro de sus secciones tiene un centro destinado a la admisión de pacientes con DT que son asistidos en el SU y que no tienen un diagnóstico definido, el CDT. Otros estudios han evaluado el impacto de la UCIC con sus secciones de intensivos, subintensivos y de hospitalización convencional,13 sin embargo, no se ha abordado la calidad de la asistencia que se presta en el CDT, por esta razón pretendemos conocer el manejo que reciben los pacientes que son admitidos en este centro. Material y Método: Lugar: CDT con 3 camas que está adjunto a la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón (UCIC) que cuenta con tres secciones, intensivos (6 camas), subintensivos (8 camas) y de hospitalización convencional (9 camas). Pacientes: Entre el primero de enero y el 31 de agosto del 2002 fueron admitidos 57 pacientes, 13 de los cuales fueron excluidos por no contar con el expediente clínico completo, quedando en el estudio 44 pacientes. Diseño de estudio: retrospectivo de series de casos. A partir del expediente clínico se recogieron las siguientes variables: fecha de admisión, edad, sexo, motivo de ingreso, hora de admisión y de egreso, estancia (minutos), factores de riesgo presentes, número de electrocardiogramas (ECG) realizados y anormalidades encontradas (supradesnivel o infradesnivel del segmento ST, onda T negativa y bloqueo de rama izquierda [BRI]), realización de ergometría prealta, tratamiento y destino del paciente.

Análisis estadístico: todas las variables fueron introducidas en una base de datos en el programa Epi Info, versión 5.0. Los resultados se expresaron en números absolutos, porcentajes, media y desviación estándar. Resultados: Características generales de los pacientes (Tabla 1) La edad media en los 44 pacientes que entraron en el estudio fue de 55±16 años. El sexo que predominó fue el masculino, con 23 pacientes (52.3%). El DT fue el motivo de ingreso más frecuente, ingresando por esta causa 40 pacientes (90.9%). Dentro de los factores de riesgos los más frecuentes fueron la hipertensión arterial con 29 pacientes (65.9%) y la angina previa con 18 pacientes (40.9%); solo en un pacientes no se recogió factor de riesgo. La estancia media en el CDT fue de 655±300 minutos (10 h 55 min.) con un mínimo de 138 minutos (2 h 18 min.) y un máximo de 1338 minutos (22 h 18 min.). Todos los pacientes del estudio fueron dados de alta. Frecuencia de admisiones por día de la semana y hora de ingreso y egreso (Tabla 2 y Gráfico 1). El mayor número de pacientes fueron admitidos los sábados, 9 pacientes (20.5%) y el menor los domingos, 3 pacientes (6.8%); en general la frecuencia de admisión fue similar para los demás días de las semanas (Tabla 2). En el horario comprendido entre las 14.00 y 21.00 horas se produjo el mayor número de admisiones mientras que entre las 06.00 y las 10.00 horas se el mayor número de altas. Hallazgos electrocardiográficos (Tabla 3) El 63.6% de los pacientes no tenían cambios sugestivos de isquemia miocárdica aguda en el ECG; 16 pacientes (36.4%) mostraron cambios electrocardiográficos, de los cuales la onda T negativa isquémica fue el hallazgo más frecuente (20.5%); 4 pacientes mostraban supradesnivel del segmento ST (9.1%). Tratamientos utilizados (Tabla 4). El 61.4% de los pacientes fueron monitorizados electrocardiográficamente. A más de la mitad (51.1%) se le administró nitroglicerina sublingual y a 19 pacientes aspirina (40.9%). A solo 3 pacientes no se le practicó ninguna intervención, salvo la valoración clínica. La ergometría no fue utilizada en ningún paciente. Discusión: Los CDT se pueden definir como una nueva área dentro de los servicios médicos de urgencias y están dedicados a mejorar el manejo de los pacientes con DT agudo u otros síntomas sugestivos de SCA. Los objetivos principales de estas unidades son proporcionar: a) la admisión rápida y sin complicaciones de los pacientes que acuden al SU; b) un acceso rápido y prioritario al personal médico calificado; c) una estrategia organizada y eficiente de cuidados médicos incluidos diagnóstico y tratamiento, con el objetivo de proporcionar el mejor tratamiento médico posible con los mínimos costos posibles. Los CDT pueden estar localizados dentro de los SU o estar adyacentes, en nuestro caso está incluido en la sección de cuidados intensivos coronarios, relativamente distante del SU pero con la ventaja de contar con personal tanto médico como de enfermería altamente calificado. Como

desventaja tiene el no poder influir en dos de los objetivos antes mencionados, evaluación rápida y eficiente e identificación temprana del SCA. Para nosotros resultó llamativo que en el periodo de 8 meses fueran admitidos 57 pacientes, aunque de estos entraron en el estudio solo 44, de manera que el promedio de ingresos por mes fue de 7 pacientes que representaron el 0.1% del total de pacientes asistidos en el SU que ve un promedio mensual de 5000 pacientes. Algunos de los resultados evidencian un manejo inadecuado de los pacientes en el CDT. Entre ellos está: a) Una estancia media de 655±300 minutos (10 h 55 min.) cuando las recomendaciones para

este tipo de unidad son de 17 horas como promedio.14 b) Admisión de pacientes con ECG patológicos que debían haber sido admitidos en intensivos

(p.ej., ondas T negativas, supradesnivel del segmento ST, y BRI).15 c) Tratamiento irregular. El paciente admitido en CDT presenta una probabilidad baja o

intermedia de complicaciones cardiovasculares graves, por tanto es un paciente potencialmente grave que plantea más un problema diagnóstico que terapéutico. Sin embargo, parece lógico iniciar un tratamiento en el momento en el que el paciente es admitido en el CDT. Este tratamiento debe ser eficaz para el SCA que es la causa más frecuente de DT grave en los SU, fácil de administrar, sin que requiera complejas dosificaciones o evaluaciones de laboratorio, causar los menos efectos indeseables posibles y no interferir con la estrategia diagnóstica planteada.

Vía venosa periférica La canalización de una vena periférica parece una maniobra poco agresiva, útil en el caso de que existan complicaciones, permite la extracción de sangre con facilidad y no interfiere con el proceso diagnóstico del paciente (recomendación grado I).14

Oxigenoterapia. No existen evidencia que demuestren la utilidad del oxígeno durante la estancia del paciente en el CDT; frente a quienes abogan por su uso indiscriminado,16 otros lo recomiendan únicamente en los pacientes que presentan disnea con una saturación venosa de oxigeno (SvO2) inferior al 90%.17 Teniendo en cuenta que el tratamiento con oxígeno es sintomático y no tiene ninguna influencia en el pronóstico, esta última actitud parece ser más adecuada. Sin embargo, a ninguno de nuestros pacientes se les evaluó la SvO2 por pulsioximetría.

Antiagregantes plaquetarios. La aspirina es probablemente el fármaco que con más frecuencia ha de usarse en los CDT ante cualquier paciente en el que se sospeche que el dolor está causado por un síndrome isquémico miocárdico agudo. En los pacientes con baja probabilidad del mismo y que no tienen factores de riesgos cardiovascular añadidos, no parece justificado el uso de aspirina, siempre que las pruebas evaluación puedan realizarse de forma rápida. El número de pacientes que la recibió fue bajo en relación con los factores de riesgo asociados. Se puede mantener el tratamiento con aspirina en los pacientes que la estaban tomando con anterioridad. Otros tratamientos no están indicados en el CDT, pues su empleo se restringe a pacientes de alto riesgo los cuales debían ser ingresados en la sección de intensivos.14

Nitratos. Sólo deben utilizarse nitratos de acción corta, generalmente por vía sublingual para alivio del DT. La respuesta favorable a la administración de estos fármacos puede apoyar el diagnóstico de isquemia miocárdica aunque no debe considerarse como criterio único. Dado que otras

enfermedades pueden responder a este fármaco.18 No deberían utilizarse nitratos de acción prolongada ni intravenosos, pues pueden interferir con el resultado del test de ejercicio. No existe ningún estudio que evalúe la eficacia de los nitratos en el control de los síntomas y en el pronóstico de los pacientes admitidos en los CDT.

Bloqueadores beta. Tampoco existen datos en la bibliografía referentes al uso de betabloqueadores beta en los CDT. Dado que puede reducir la sensibilidad diagnóstica de las pruebas de provocación, especialmente la prueba de esfuerzo,19 su uso debería evitarse. Sin embargo, no se justifica la retirada del tratamiento si el paciente tomaba este tipo de fármacos por otro motivo, debido al fenómeno de rebote que se puede presentar tras su supresión.

• No realización de test de provocación de isquemia. Aproximadamente el 70% de los pacientes ingresados en el CDT completan el periodo de observación, no presentan cambios en los ECG realizados y signos de inestabilidad hemodinámica.20 No obstante hasta un 3% pueden tener un SCA y no deben ser dados de alta. Por este motivo, la mayor parte de los protocolos incluyen un test de provocación de isquemia. Con este fin se han utilizado la prueba de esfuerzo convencional, la prueba de esfuerzo con isótopos y la ecocardiografía tras estrés farmacológico. De todas ellas, la prueba de esfuerzo convencional tiene la ventaja de su sencillez y fácil accesibilidad. Dependiendo del tipo de pacientes seleccionados, entre el 10 y el 25% presentarán una prueba positiva y el 70% negativa, mientras que aproximadamente en un 20% el resultado no será concluyente. Sin embargo, el valor predictivo positivo de la prueba en estos pacientes es bajo. Todos los estudios coinciden en señalar que en estas conclusiones, el valor predictivo negativo es superior al 98% lo que permite dar de alta a los pacientes con un elevado índice de seguridad.14

Partiendo del hecho que nuestro CDT no cuenta con un protocolo de actuación y conociendo que una de las claves para obtener el éxito de estos centros, es el uso sistemático de algoritmos diagnósticos y protocolos específicos hemos decidido proponer la siguiente secuencia (Figura) dividida en tres fases: clasificación, evaluación inicial y evaluación prealta. 1era Fase – Clasificación (Área amarilla). En esta primera clasificación se utilizan datos clínicos directos obtenidos por la enfermera clasificadora del área de urgencias que permite diferenciar dos grupos de pacientes, los que tienen un dolor de origen traumático y aquellos con dolor de origen no traumático. Estos últimos entrarían en una vía rápida que les permita comenzar la evaluación inicial en 5 minutos desde su llegada al hospital. 2da Fase – Evaluación inicial (Área Roja). Una vez realizada esta primera orientación, debe procederse a una mayor aproximación, incorporando además de los síntomas, los signos y el ECG, realizada por un médico calificado de la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) en un box especializado para ello en un tiempo no mayor de 10 minutos. Una vez realizado el ECG los enfermos quedarán agrupados en cuatro categorías.

Grupo de riesgo

Clínica de SCA ECG Destino/Ingreso

1 Sí Elevación del ST o BRI Intensivos 2 Sí Descenso del ST o T negativa Intensivos/Intermedios 3 Sí Normal o ND CDT

4 No Normal o ND Alta / Otros diagnósticos

BRI: bloqueo de rama izquierda; ND: no diagnóstico Grupo 1: Pacientes con SCA (elevación del segmento ST o BRI). En este grupo debe ser evaluada estrategia de reperfusión (trombólisis) y en menos de 15 minutos comenzar la administración de Estreptoquinasa recombinante en la Unidad de trombólisis y una vez concluida debe trasladarse el paciente a intensivos. Grupo 2: Pacientes con SCA (infradesnivel del segmento ST u onda T negativa). Estos deberán ser admitidos de inmediato en intensivos. Grupo 3: Pacientes con dolor de origen incierto (dolor típico o atípico). En este grupo los pacientes deberán admitirse en el CDT y realizarse un ECG a los 20 minutos de su admisión. Si el ECG resulta patológico y/o recidiva la angina deberá ser admitido en intensivos, si es normal o no diagnóstico tendrá una estancia entre 6 y 9 horas de observación clínica y electrocardiográfica. Grupo 4: Pacientes con dolor no coronario. Estos enfermos se manejarán según su etiología, pudiéndose realizar estudios radiológicos intentándose descartar disección aórtica y tromboembolismo pulmonar. Pueden ser dados de alta. 3era Fase – Evaluación prealta (CDT). Una vez concluido el periodo de observación (6-9 horas) de los pacientes con ECG normal o no diagnóstico y antes de las 24 horas se realizará prueba de esfuerzo convencional que de ser positiva el paciente deberá ser admitido en intensivos. Por el contrario si es negativa el paciente podrá ser dado de alta. Esta secuencia clínica elimina, primero, la evaluación que hasta el momento venían realizando los médicos de la sección clínica de urgencias y, segundo, la decisión de admisión en el CDT por el médico de la UCIC, en otras palabras, los médicos de la UCIE deciden los ingresos procedentes del CDT. La segunda propuesta consiste en hacer homogénea la historia clínica del paciente que es admitido en el CDT (incluye registro de pacientes) que permita evaluar continuamente la eficacia y su calidad asistencial. De esta observación continua de la actuación en el centro deben surgir objetivos de mejora y modificaciones en la organización y las guías. De lo comentado hasta aquí se recomienda implementar las propuestas de cambio y realizar una segunda evaluación que permita conocer las modificaciones en la calidad de la asistencia que se presta en el CDT. Conclusión: El manejo de los pacientes en el CDT fue inadecuado de forma global. La ausencia de secuencias diagnósticas y de una historia clínica homogénea pueden ser los factores más influyentes en estos resultados. Bibliografía: 1. Stussman BJ. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1995 emergency

department summary. Advance data from vital and health stastics. N.º [PHA] 97-1250. 2. Ewy GA, Ornato JP. 31st Bethesda Conference. Emergency Cardiac Care (1999). J Am Coll

Cardiol 2000;35:825-80.

3. Graff L, Joseph T, Andelman R, Bahr R, De Hart D, Espinosa J et al. American College of Emergency Physicians Information Paper: chest pain units in emergency departments a report from the short-term observation section. Am J Cardiol 1995;76:1036-9.

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5. Farkouh ME, Semars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy TD, et al. A clinical trial of a chest pain observation unit for patients with unstable angina. N Engl J Med 1998;339:1882-8.

6. Lee TH, Goldman L. Evaluation of the patients with acute chest pain. N Engl J Med 2000; 342:1187-95.

7. Farkouh MF, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RN, Meloy TD et al. A Clinical trial of a chest-pain observation unit for patients with unstable angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) investigators. N Engl J Med 1998;339: 1882-8.

8. Arós F, Loma-Osorio A. Diagnóstico de la angina inestable en el servicio de urgencias. Valor y limitaciones de la clínica, electrocardiograma y las pruebas complementarias. Rev Esp Cardiol 1999; 52 (Suppl 1):39-45.

9. Storrow AB, Gilbler WB. Chest pain centers: diagnosis of acute coronary syndromes. Ann Emerg Med 2000;35:449-61.

10. Fibrinolytic Therapy Trialists` (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-22.

11. EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE. A European Society of Cardiology survey of secundary prevention of coronary heart disease: principal results. Eur Heart J 1997;18: 1569-82.

12. Bosh X, Sambola A, Arós F, López-Bescos L, Mancisidor X, Illa J et al. Utilización de la trombólisis en los pacientes con infarto agudo del miocardio en España: observaciones del estudio PRIAMHO. Rev Esp Cardiol 2000;53:490-501.

13. Iraola MD, Orduñez PO, Álvarez FC, Santos MS, Valladares FJ, Rodríguez B, et al. Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos. Impacto sobre la mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio. Mejoramiento Continuo de la Calidad. [en línea] MIO 2002; 2(4): 236 < http://www.somiama.com/Articulos/Preview.php?Id=213 > [Consulta: 11 de febrero 2003]

14. Bayón J, Alegría E, Bosh X, Cabadés A, Iglesias I, Jiménez JJ et al. Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Rev Esp Cardiol 2002;55(2):143-54.

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16. Roberts RR, Zalenski RJ, Mensah EK, Rydman RJ, Ciavarella G, Gussow L, et al. Costs of emergency department-based accelerated diagnostic protocol

17. Gómez MA, Anderson JL, Karagounis LA, Muhlestein JB, Mooers FB, for ROMIO Study Group. An emergency department-based protocol for rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospital time and expense: results for a randomized study (ROMIO). J Am Coll Cardiol 1996;28:25-33.

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19. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Bricker JT, Duvernoy WF, Froelicher VF et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee of Exercise Testing). Circulation 1997;96:345-54.

20. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected acute myocardial infarction or unstable angina. Ann Emerg Med 2000;35:521-5.

Tabla 1. Características generales de los pacientes.

Características Pacientes

n=44 %

Edad (años) Media±DE 55±16 Mínimo 47 Máximo 85

Sexo Masculino 23 52.3 Femenino 21 47.7

Motivo de ingreso Dolor torácico 40 90.9 Palpitaciones 2 4.5 Dolor abdominal 1 2.3 Pérdida del conocimiento 1 2.3

Factores de riesgo HTA 29 65.9 Angina previa 18 40.9 Tabaquismo 10 22.7 Diabetes Mellitus 5 11.4 Infarto previo 2 4.5 Ninguno 1 2.3

Estancia (minutos) Media±DE 655±300 (10 h 55 min.) Mínimo 138 (2 h 18 min.) Máximo 1338 (22 h 18 min.)

ECG realizados Media±DE 3±1 Mínimo 2 Máximo 6

DE: Desviación estándar; HTA: Hipertensión arterial; ECG: Electrocardiograma

Tabla 2. Frecuencia de admisiones por día de la semana.

Día de la semana

Pacientes

n=44 %

Domingo 3 6.8 Lunes 7 15.9 Martes 7 15.9 Miércoles 5 11.4 Jueves 7 15.9

Viernes 6 13.6 Sábado 9 20.5

Tabla 3. Hallazgos electrocardiográficos.

ECG Pacientes

n=44 %

Con cambios 16 36.4 Onda T negativa 9 20.5 Supradesnivel del ST 4 9.1 BRI 3 6.8 Infradesnivel del ST -

Sin cambios 28 63.6

BRI: bloqueo de rama izquierda

Tabla 4. Tratamientos utilizados.

Tratamientos Pacientes

n=44 %

Monitorización 27 61.4 Nitroglicerina 26 59.1 Aspirina 19 43.2 Acceso venoso 18 40.9 Betabloqueadores 10 22.7 Oxígeno 7 15.9 Oximetría de pulso - Ninguno* 3 6.8

*Ninguno: hace referencia a que no se utilizó proceder o terapéutica de las seleccionadas para el estudio.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Nú

me

ro d

e p

ac

ien

tes

Hora

Gráfico 1. Hora de ingreso y egreso en el CDT

Hora de ingreso

Hora de egreso

Paciente con

DT

Clasificación

(Triage)

Dolor de origen

traumático

Circuito

traumatológico

Dolor de origen

no traumático

Vía rápida

Anamnesis, exploración, ECG

CLASIFICACIÓN

Área Roja (UCIE)

ECG patológico o

recidiva de angina

ECG normal/ND

ST1 o BRI2 ST, T negativas

Evaluación del uso de

trombolíticos

Si No

Unidad de

trombólisis

Estreptoquinasa

recombinante 1500000 Uds IV en

30-60 minutos

Ingreso en intensivos de la

UCIC

Dolor típico/atípico3 Dolor no coronario4

Ingreso en el

CDT

Alta

Valorar otros

diagnósticos

Repetición del

ECG

Rx

ECG normal/ND

Prueba de esfuerzo

(+) (-)

Alta Ingreso en

intensivos de

la UCIC

Ingreso en

intensivos de

la UCIC

EVALUACIÓN PREALTA

ECG patológico

9-24 h

6-9 h

30 min

CDT

EVALUACIÓN INICIAL

1 Supradesnivel del segmento ST de 1mm o más en al menos 2

derivaciones continuas

2 Bloqueo de rama izquierdo nuevo (agudo) o presumiblemente nuevo

3 Considerar ingreso en caso de dolor indicativo de ser coronario en

presencia de marcadores de riesgo, antecedentes de infarto, angioplastia

o cirugía coronaria, insuficiencia cardíaca o vasculopatía periférica

4 Descartar disección aórtica y tromboembolismo pulmonar

Área Amarilla

20 min

5 m

in

10

min

1

5 m

in

Protocolo de manejo del paciente con Dolor Torácico

HOSPITAL UNIVERSITARIO CLÍNICO QUIRÚRGICO “GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA” COMISIÓN PROVINCIAL DE ATENCIÓN A ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

UNIVERSIDAD “CARLOS RAFAEL RODRÍGUEZ”

CARACTERIZACIÓN Y FACTORES PRONÓSTICOS DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN LA PROVINCIA DE CIENFUEGOS.

AUTORES: DR. RUBÉN BEMBIBRE TABOADA. 1

DR.CM JOSÉ CABRERA GÓMEZ. 2 LIC. ROBERTO SUAREZ SUR. 3

LIC. EDUARDO CONCEPCIÓN MORALES. 4

1. Especialista de Segundo Grado en Medicina Intensiva y Emergencia, y Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna. Investigador Auxiliar. Profesor Asistente.

2. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar. Especialista de Segundo Grado en Neurología, Centro Internacional de Restauración Neurológica.

3. Profesor Auxiliar. Máster en Matemática Aplicada, Universidad de Cienfuegos. 4. Profesor Auxiliar. Máster en Matemática Aplicada, Universidad de Cienfuegos.

AVENIDA 5 DE SEPTIEMBRE Y 51-A, CIENFUEGOS, CUBA.

513911, 518404 (HOSPITAL). e-mail: ruben@gal.cfg.sld.cu

Resumen: Las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad grave del adulto en los países con sistemas de salud desarrollados similares al nuestro. Se realizó una investigación para caracterizar a los pacientes y determinar las variables que influyen en el pronóstico de las ECV una vez establecidas. El estudio es de tipo prospectivo, descriptivo, longitudinal, de serie de casos. Se aplicaron formularios al total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión (n=1318) en el período 1-7-2000 al 1-7-2003. Se constató una edad media de 66,08, predominó el color de la piel blanca (75,26%), y el sexo masculino (56,67%). El marcador de riesgo más reportado fue la hipertensión arterial (HTA) (43,24%). La evolución para vivos sin discapacidad fue de 14,71%, vivos con discapacidad 57,96% y fallecidos 27,31%. Predominó la ECV isquémica con 46,13% de infartos aterotrombóticos y 14,94% cardioembólicos; en las hemorrágicas el 13,42% fueron hemorragias intracerebrales (HIC) y 4,55% hemorragias subaracnoideas (HSA). Se comprobó correlación pronostica para las variables: edema cerebral, bronconeumonía bacteriana, desplazamiento de las estructuras de la línea media, diagnóstico en algunos de sus valores, diagnósticos tomográficos en algunos de sus valores, diabetes mellitus y convulsiones. Palabras clave: hemorragia cerebral, infarto cerebral, hemorragia subaracnoidea Introducción: Las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV) constituyen la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad grave del adulto en los países con sistemas de salud desarrollados.(1) Se reportan tasas de incidencia de 132.4 por 100 000 habitantes (hab), si se considera sólo el primer ictus, y de 162.7 por 100 000 hab., si se incluyen los accidentes vasculocerebrales recurrentes.(2) La mortalidad global media es de alrededor del 20 porciento.(3)

La carga de morbilidad, discapacidad y mortalidad que conllevan las ECV ha motivado la realización de múltiples investigaciones. (4)

En nuestro país afectan alrededor de un 5 porciento de la población mayor de 65 años y representan entre el 9 y el 10 porciento del total de fallecidos. Entre los que sobreviven, un 50 porciento o más quedan con alguna secuela. (5) El incremento en el rigor de la atención y la sistematicidad del tratamiento y seguimiento de estos enfermos es una estrategia priorizada por nuestro Ministerio de Salud Pública. Sobre esta base se ha planificado la implementación del Programa Nacional de Prevención y Control de las ECV desde junio del 2000 en nuestro Hospital. (6)

En años recientes, la actividad pronóstica recibe el impacto del rigor científico que en la actualidad tiende a impregnar todo el ejercicio clínico. Así se convierte en un proceso cada vez menos "impresionístico" y más objetivo, basado en un conjunto de métodos científicos y, por consiguiente, totalmente reproducibles. (7)El éxito de la Medicina Intensiva está estrechamente vinculado al pronóstico. (8)

Por la necesidad de conocer cuáles son las variables relacionadas con el pronóstico de los pacientes, así como las caracterización de las ECV en nuestro medio se realiza la presente investigación. Objetivos: 1-Caracterizar los pacientes con ECV en la provincia de Cienfuegos en cuanto a tipo de ECV, raza, sexo, diagnóstico. 2-Determinar las variables que influyen en el pronóstico de los pacientes. Material y Métodos: Tipo de estudio: prospectivo, longitudinal, descriptivo, de serie de casos. Se incluyeron 1318 enfermos que ingresaron en el Servicio de Terapia Intermedia de la institución asistencial donde se efectuó el estudio, Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Gustavo Aldereguía de la provincia Cienfuegos, en el período del 1-7-2000 al 1-7-2003, que cumplieron los criterios de inclusión. Para definir las variables a incluir en la investigación, se realizó inicialmente una exhaustiva revisión bibliográfica. Después se consultó a un grupo de 15 médicos especialistas, intensivistas, neurólogos e internistas, del Hospital donde se desarrolló esta investigación, del Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) y de la Comisión Nacional de Atención a ECV del país, que actuaron como “expertos”. Las variables seleccionadas constituyeron la base para el formulario que se diseñó y se empleó para la recogida de los datos en cada uno de los enfermos incluidos en el estudio. Esta labor se realizó en conjunto con estadísticos, matemáticos y especialistas en computación de la Universidad Carlos Rafael Rodríguez. Se aplicaron los formularios al total de pacientes incluidos en la investigación. Se precisó la trascendencia clínica con la justificación médica de cada una de las variables denominadas, para los efectos de este trabajo, aquellas que se obtienen a través del interrogatorio o aparecen como complicaciones, así como datos relacionados con el

diagnóstico por exámenes complementarios. El análisis de las variables clínicas como pronóstico se expone en otro trabajo. Se trabajó con la Clasificación Internacional NINCDS (National Institute of Neurological, Communicative Desorders and Stroke) aceptada internacionalmente. El procedimiento matemático empleado consistió en:

1) Realización de un análisis de componentes principales categóricos a partir de las variables referidas anteriormente.

2) Determinación del modelo de regresión logística multinominal para pronosticar el estado

del paciente al egreso en las categorías: vivo sin discapacidad (1), vivo con discapacidad (2) y fallecidos (3), a partir de las variables independientes constituidas por las dimensiones obtenidas en el escalamiento anterior y empleando como variable dependiente el estado del paciente al egreso en sus tres categorías: vivos sin discapacidad (VSD), vivo con discapacidad (VCD) y fallecidos. Este modelo se calcula para toda la población.

Dada la complejidad y extensión de los procedimientos matemáticos-estadísticos empleados no se exponen en el presente artículo. Todo este proceso permitió conocer las variables que influyen en el pronóstico de los pacientes. Resultados: La caracterización de la serie se expresa en las tablas 1,2 y 3. Como resultado del proceso de revisión bibliográfica y la consulta a expertos se definieron 92 variables o subítems (incluyen las clínicas que aparecen en otro estudio por la extensión del presente), de las que se consideraron 78 que podían intervenir en la génesis o evolución de las ECV, agrupadas en 17 acápites. De ellas resultaron significativamente estadísticas en los análisis las siguientes:

Edema cerebral, bronconeumonía, desplazamiento de estructuras de la línea media, diagnóstico tomográfico en algunos de sus valores, Diagnósticos en algunos de sus valores, Disfunción orgánica múltiple(DOM) y convulsiones. Discusión: En la caracterización de la serie el predominio del color de la piel blanca se corresponde con las características raciales de nuestro país, otros estudios reportan resultados similares. Se ha señalado que los afroamericanos tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ECV que los blancos, en parte por tener mayor incidencia de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM). (9)

En cuanto al sexo hubo un ligero predominio del masculino, los resultados en este aspecto han sido variables en diferentes investigaciones, algunos no plantean diferencias entre sexos y otros reportan al masculino como el más afectado; hay autores que lo señalan como un factor de riesgo para diferentes tipos de ictus. (9) Respecto a la evolución de los enfermos observamos cifras dentro de los rangos reportados por la literatura mundial.

A continuación se comentan las variables analizadas y los resultados obtenidos en nuestra investigación respecto a su valor predictivo. El análisis de múltiples variables con modelos matemáticos es reportado como efectivo en la literatura con tales objetivos. (10)

Enfermedades previas Se ha comprobado que las enfermedades previas tienen un impacto en la calidad de vida de las personas que las padecen, lo que puede influir en el curso de otras enfermedades. Entre estas fueron consideradas, la hipertensión arterial (HTA), Diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, neoplasias, cardiopatía isquémica: infarto miocárdico (IM) y no IM, ECV isquémica o hemorrágica previas. (11)

A la HTA, también considerada como factor de riesgo es a la que se le concede mayor valor como agente causal y se plantea su posible influencia en la evolución de la enfermedad una vez establecida , se vincula al deterioro de la función cognitiva y al volumen de la ECV. (11-12) Se ha demostrado que la disminución de las cifras tensionales está relacionada con la reducción en la incidencia de enfermedad cerebrovascular. (13)

En estudios previos realizados por nuestro grupo, detectamos a la HTA y DM como principales enfermedades consideradas como factores de riesgo en pacientes con ECV.(14)

En nuestra serie no se constató una correlación significativa en el grupo de enfermedades previas en relación a la variable dependiente estado al egreso. Es importante señalar que si bien las enfermedades previas citadas están estrechamente vinculadas a la génesis de la enfermedad cerebrovascular, no necesariamente ocurre lo mismo con su influencia en la evolución del enfermo, una vez establecida. Aún cuando pudiera existir alguna relación, el hecho de no encontrar significación estadística, pudiera explicarse porque estas enfermedades previas tienen una frecuencia muy elevada o muy baja en el grupo de pacientes analizados, que a su vez, evolucionan muy diversamente, lo que puede ocasionar resultados no significativos al tratar de utilizar estas variables para establecer correlaciones en la clasificación de los enfermos. Así puede haber ocurrido con la HTA, en la que, además, sólo se analizó su existencia previa y no su comportamiento durante la ECV. Raza Se han realizado investigaciones sobre la variación racial en la gravedad del ictus, señalándose, en algunos estudios, un cuadro más severo en el momento de su admisión al hospital para los pacientes de la raza negra, pero con diferencias no significativas en cuanto a morbilidad y mortalidad. (15).

Sexo y edad El sexo, se ha vinculado a desiguales distribuciones de los pacientes con ECV, asociado a diferencias en la frecuencia y características de los marcadores de riesgo (MR) entre hombres y mujeres, así como factores genéticos, y se señala la interacción con otras variables, como la edad.(16,17) Tiempo entre el inicio de los síntomas y la admisión en Unidad Cerebrovascular (Terapia) A la variable tiempo entre el inicio de los síntomas y la admisión en la Unidad especializada, le ha sido concedida una gran importancia.(18) La no-correlación encontrada por nosotros con el estado final al egreso de los enfermos puede estar dada por existir rangos de tiempo similares en la mayoría de los pacientes, que no hacen posible su comparación.

Medicación previa En la medicación previa se señala que el uso de antiagregantes plaquetarios como el ácido acetil salicílico (ASA) pueden disminuir la recurrencia de AVE isquémico por fenómenos aterotrombóticos, recomendación que se incluye en las Guías de Buenas Prácticas Clínicas.(19,20) Otros estudios experimentales añaden que la espironolactona es capaz de prevenir y reducir el tamaño del infarto cerebral una vez establecido, teniendo en cuenta que la aldosterona interviene como factor de riesgo en su génesis.(21) No encontramos asociaciones significativas entre el uso de la medicación previa referida y el estado final de los enfermos al egreso, resultados que pudieran explicarse por la instauración de un régimen terapéutico muy similar en todos los casos, lo cual dificulta establecer correlaciones. Para esto se necesitaría realizar estudios comparativos entre tratados y no tratados.

Validismo previo El papel del validismo previo y la recuperación del mismo en el curso de una enfermedad determinada en la calidad de vida de los pacientes es un hecho conocido, para su evaluación se han realizado diferentes estudios como la exploración del proceso cognitivo por test de Pfeiffer(22), en Quebec, Canadá y el efectuado con el PGWBI (Physiological General Well-Being Index) en Goteborg, Suiza.(23) En nuestra muestra un porcentaje ínfimo de casos reportó validismo previo inadecuado, lo cual influyó posiblemente en que no encontráramos correlación significativa de esta variable con el estado al egreso de los pacientes. Tratamiento durante la ECV En la serie estudiada incluimos los utilizados en nuestro medio, aunque existen otros. Al uso de agentes neuroprotectores, se les ha atribuido que pueden reducir la isquemia. Su acción favorable también estaría dada por alteraciones en las concentraciones de la superóxido dismutasa, presentes en los eritrocitos de la sangre periférica en pacientes con AVE.(23-25)

El papel de los bloqueadores de los canales del calcio por su acción en la estabilización de las membranas iónicas y el de los agentes anticoagulantes o antitrombóticos también han sido estudiados.(26) Otra variable incluida inicialmente en nuestro trabajo fue el uso de trombolíticos, la cual finalmente no se analizó al no utilizarse en ningún caso.(27)

En cuanto al tratamiento rehabilitador y de las complicaciones, estudios previos realizados en nuestro Servicio mostraron como las principales acciones: la realización de ejercicios pasivos, movilización, aspiración de secreciones, vigilancia de adecuado balance hidromineral y apoyo psicológico.(28) Marcadores de riesgo El efecto de los marcadores de riesgo en la génesis de los AVE ha sido un aspecto muy estudiado. Ellos incluyen las siguientes variables, algunas ya comentadas, y son: edad, HTA, tabaquismo, enfermedades isquémicas del corazón, fibrilación auricular, DM, hiperglucemia, antecedentes de AVE, raza o etnia, alcohol, lipoproteínas, anticuerpos anticardiolipinas y ateromas en aorta. (29) De ellos no se consideraron en nuestro trabajo los tres últimos, por razones de factibilidad.

Se ha demostrado anatomopatológicamente la relación entre el tabaquismo y el desarrollo de aterosclerosis,(30) Los resultados en nuestra serie no fueron significativos al relacionar la presencia de este hábito con la evolución de los enfermos. A los trastornos del ritmo cardiaco se les concede una gran importancia en el desarrollo del AVE embólico, considerado como un factor de riesgo, por la presencia de un foco embolígeno con migración. Otros estudios relacionan a los trastornos del ritmo con la aparición de una hemorragia cerebral, como el efectuado en Oslo, por Berge y colaboradores. (31-33)

Tampoco encontramos asociación significativa de este factor en la evolución de nuestros pacientes. Ninguna de las variables (subitems) de exámenes de laboratorio incluidas en nuestra serie, mostró correlaciones significativas con la evolución final de los enfermos. Una parte de la explicación pudiera ser el control inmediato y riguroso con que se manejan y tratan situaciones relacionadas con exámenes complementarios alterados en nuestras Unidades de Cuidados Progresivos. Tomografía Axial Computadorizada (TAC), tamaño y localización de la lesión, edema y desplazamiento de estructuras de la línea media. El resultado de la TAC es de capital importancia para un diagnóstico certero. Pueden aparecer signos precoces del infarto cerebral o los signos que indican mal pronóstico. Se han confeccionado incluso escalas predictivas sobre la base de neuroimagen por TAC, como es la clasificación de Fisher para HSA y la de Le Roux para hemorragia intraventricular(HIV).(34,35)

En ocasiones se establecen diagnósticos clínicos erróneos de ECV (falsos positivos y falsos negativos, así como confusión del tipo de ictus), por lo cual es necesario establecer adecuadamente el planteamiento nosológico, tanto clínico como imagenológico. Por ejemplo, el 9,09% de un grupo de pacientes con disección aórtica, fallecidos en nuestro Hospital, tenían a su ingreso el diagnóstico de algún tipo de ECV. (36)

El pronóstico del paciente con ECV vertebrobasilar depende del tipo de ictus, si es isquémico, de su mecanismo, sitio de la oclusión, propagación o embolización del trombo, presencia de circulación colateral, factores hemodinámicos y hemorreológicos, estado neurológico y oportunidad de tratamiento. (37) Se ha señalado que la localización de la lesión y el tipo de AVE adquiere importancia en la evolución. Los pacientes con peor pronóstico son los que tienen AVE hemisféricos. (38)

Algunos autores señalan la factibilidad de realizar predicciones tempranas teniendo en cuenta la clínica y la localización, como la afasia en la hemorragia de los ganglios básales izquierdos, o un declinamiento cognitivo en pacientes con infarto lacunar y un hipometabolismo del lóbulo frontal.(39,40) Las diferencias entre AVE de circulación anterior y posterior, han llevado a que sean considerados por algunos clínicos como entidades separadas con diferentes patogénesis, historia natural, y respuesta potencial a las intervenciones, incluyendo la evolución de los mismos.(41,42) Diagnóstico

En nuestro estudio para la variable diagnóstico se encontró una correlación significativa para el ATI, asociada a la evolución favorable. Es de señalar que la presencia de los mismos es observada en el 25-50% de infartos ateroscleróticos, según se reporta ,así como del 11 al 14% lacunares. En el caso de las hemorragias intracerebrales (HIC) fue significativo el elevado porciento de fallecidos para las hemorragias cerebromeníngeas (HCM) en nuestro estudio, explicable por los graves daños que se producen en el tejido cerebral como consecuencia de la invasión directa por la sangre o por el efecto de la irritación meníngea. Complicaciones Los pacientes que sufren un ictus tienen riesgo de desarrollar un número importante de complicaciones, que pueden retrasar o disminuir su recuperación funcional.(43) La existencia de disfunción de uno o más órganos implican un peor pronóstico y este se hace máximo cuando fallan tres o más, considerándose una disfunción orgánica múltiple. En nuestro estudio fue significativa su correlación con la muerte de los pacientes. Las variables complicaciones: edema cerebral, falla orgánica , bronconeumonía y convulsiones resultaron con significativos niveles de correlación en nuestra serie, explicables por ser representativas o causales de desórdenes orgánicos importantes, siempre asociados a una evolución tórpida. Conclusiones: En nuestro medio las características de los pacientes con ECV son similares a las reportadas internacionalmente, con predominio de edades avanzadas, asociación a MR y con predominio de los cuadros isquémicos. Múltiples factores pueden estar involucrados en la causalidad de una entidad nosológica determinada, pero ellos mismos no necesariamente influyen, una vez establecida la afección, en su evolución. Además, por diferentes motivos, pueden no resultar significativamente asociados desde el punto de vista estadístico en los análisis matemáticos. Referencias bibliográficas: 1-Gil- Núñez A C. Nuevos enfoques terapéuticos en la prevención del ictus. Rev Neurol 2002; 33(9):801-4. 2-Caicoya M, Rodríguez T, Lasheras C, Cuello R, Corrales C, Blázquez B. Stroke incidence in Asturias, 1990-1991. Rev Neurol 1996;24(131):806-11. 3-López González FJ, Aldrey JM, Cacabelos P, Castillo J. Mortalidad hospitalaria en el ictus: influencia de los factores de riesgo vascular. Rev Neurol 1998;27(157):473-7. 4-Kidwell CS, Liebeskind DS, Starkman S, Saber JL. Trends in acute ischemic stroke trials throug the 20th century . Stroke 2001;32(6):1349-59. 5-Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Cerebrovasculares. La Habana: Ministerio de Salud Pública; 2000. 6-Bembibre R, García C, Santos M. Evaluación de un Programa para la atención de pacientes con ECV. Rev Cubana de Medicina 2002;42(1):20-4. 7-Rozman C. Pronóstico. En: Rozman C, editor. Medicina Interna.13ed. Madrid: Harcourt Brace;2000.p.11-4. 8-Knaus WA. APACHE 1978-2001: The development of quality assurance system based on prognosis. Arch Surg 2002;137(1):38-41. 9-Álvaro-González LC, Freijo Guerrero MM, Sádaba Garay F. Mecanismos inflamatorios, arterioesclerosis e ictus isquémico: datos de interés clínico y perspectivas. Rev Neurol 2002;35(5):452-62.

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Caracterización de la serie según aspectos demográficos Pacientes egresados con enfermedades cerebrovasculares (ECV)

(N=1318). Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima 1-7-2000 a 1-7-2003

n % Edad Media 66,08- DS 7,76 Raza (blanca) 992 75,26 Sexo (masculino) 747 56,67

Tabla 2

Caracterización de la serie según enfermedades previas y marcadores de riesgo

Pacientes egresados con enfermedades cerebrovasculares (ECV) (N=1318). Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima 1-7-2000 a 1-7-2003

Diabetes Mellitus 62 4,70 ECV isquémica previa 94 7,13 HTA 570 43,24

Tabaquismo 131 9,93 Arritmia en ECG 197 14,94 Alcoholismo 11 0,83 Obesidad 37 2,80

Tabla 3

Caracterización de la serie según diagnóstico Pacientes egresados con enfermedades cerebrovasculares (ECV)

(N=1318). Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima 1-7-2000 a 1-7-2003

Diagnóstico ATI 114 8,64 Infarto Lacunar 151 11,45 Infarto Cardioembólico 197 14,94 Infarto Aterotrombótico 608 46,13 HSA 60 4,55 HIC 177 13,42 Encefalopatía hipertensiva

11 0,83

INSTITUTO CENTRAL DE INVESTIGACIÓN DIGITAL

CARDIODEF® 2: EL PRIMER DESFIBRILADOR BIFÁSICO CUBANO.

AUTORES: ING. JOSÉ FOLGUERAS MÉNDEZ. 1

ING. ALEJANDRO PORTELA OTAÑO. 2 LIC. ALEJANDRO MILANÉS CRUZ. 3

ING. OSMANI COLORADO LORENZO. 4

ING. GAY MEISSIMILLY GONZÁLEZ. 5 ING. MIGUEL GÓMEZ FLORIDO. 6

TEC. VÍCTOR MARTÍNEZ MEDINA. 7 MICHEL AGUILAR GONZÁLEZ. 8

1. Ingeniero Electricista, Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba, Doctor en Ciencias Físico-Matemáticas. Investigador Titular del ICID y Profesor Titular del CEBIO ISPJAE. Presidente del Tribunal Nacional de Grados Científicos en Automática y Computación. Jefe del Departamento Equipos Médicos 1 del ICID y Presidente del Consejo Editorial de la Revista Ingeniería Electrónica, Automática y Comunicaciones. 2. Ingeniero en Telecomunicaciones. Aspirante a Investigador del ICID. 3. Licenciado en Física. MSc en Bioingeniería e Investigador Agregado del ICID. 4. Ingeniero en Telecomunicaciones. Aspirante a Investigador del ICID. 5. Ingeniero en Telecomunicaciones, MSc en Sistemas Digitales (Bioingeniería) y Aspirante a Investigador del ICID. 6. Ingeniero Mecánico. MSc en Diseño Mecánico, e Investigador Agregado del ICID. 7. Técnico en Reparación y Mantenimiento de Sistemas Digitales. 8. Diseñador Industrial en el ICID.

Calle 202 No. 1704, Siboney, 11600 La Habana, Cuba

+537 271 7632 Ext. 1248 FAX: +537 273 6378. E-mail: jfolgueras@icid.edu.cu

RESUMEN En el trabajo se presentan los resultados experimentales correspondientes a CARDIODEF 2, el primer desfibrilador cubano. El equipo, que utiliza la forma de onda bifásica, no necesita aplicar valores elevados de energía para lograr una resucitación exitosa del paciente, por lo que disminuye el daño al miocardio causado por los desfibriladores convencionales. Totalmente diseñado por un colectivo multidisciplinario de especialistas cubanos, utiliza la compensación de impedancia para garantizar que la energía aplicada es precisamente la seleccionada por el especialista médico. Portátil, de pequeñas dimensiones y bajo peso, cumple con las normas internacionales de seguridad para desfibriladores-monitores, con una precisión mejor que 5% en la energía entregada al paciente. Se presentan y discuten los principales resultados y se concluye que el equipo está a la altura de otros existentes en el mercado internacional, constituyendo un auxiliar eficaz en el tratamiento de los pacientes con fibrilación ventricular u otras patologías que puedan ser tratadas mediante una descarga eléctrica. INTRODUCCIÓN El paro cardíaco es un azote de la sociedad moderna que afecta a un elevado número de personas anualmente, generalmente debido a fibrilación ventricular o a otras patologías asociadas. Se ha reportado por Bardy et al. [1] que en los EE.UU. cerca de 300 000 personas sufren un paro anualmente con bajísimas probabilidades de supervivencia y, aunque no se conocen con precisión los datos relacionados con Cuba, es de esperar que las cifras sean igualmente elevadas, posiblemente en el orden de 10 000 ó más casos. Según algunos estudios, entre ellos el de Cummins et al., alrededor de un 40% de estas personas se encuentran en fibrilación ventricular, la cual tiene a la desfibrilación eléctrica como único tratamiento rápido y efectivo capaz de terminarla [2]. El paciente puede recuperarse del paro si se le restaura el ritmo cardíaco organizado, para lo cual se hace uso de un desfibrilador que, sin ser el único tratamiento disponible es, en cambio, el más efectivo según se reporta en la literatura consultada. Eisenberg et al. [3] han reportado que con cada minuto transcurrido después del paro sin recibir tratamiento de desfibrilación la probabilidad de supervivencia se reduce en 10%. La desfibrilación no es un proceso cruento y consiste en la aplicación de una descarga eléctrica controlada que atraviese el músculo cardíaco, detenga la fibrilación y propicie la restauración del ritmo organizado. Descarga Bifásica o Monofásica La descarga se produce mediante dos electrodos que se aplican al paciente en los lugares adecuados, ya sea en las conocidas posiciones anterior-anterior o anterior-posterior. La forma de onda tradicional para la descarga ha sido la Sinusoidal Monofásica Amortiguada (SMA) con la cual la corriente eléctrica sigue una sola dirección durante la descarga en el tórax del paciente. Los valores de energía establecidos por la American Heart Association para adultos en fibrilación ventricular (FV) son los conocidos 200 J - 300 J - 360 J cuando se utiliza la forma de onda monofásica, cuya representación se muestra en la figura 1. Figura 1: Onda sinusoidal monofásica.

Figura 2: Onda exponencial bifásica.

V

t t1

t2 t3

V

t

Sin embargo, Bardy et al. [4] han reportado que las descargas exponenciales bifásicas truncadas de 130 J tienen la misma eficacia de resucitación que descargas monofásicas sinusoidales amortiguadas (MSA) de 200 J, con lo cual se disminuye, además, el daño post-descarga al miocardio. En la figura 2 se representa la forma de onda exponencial bifásica truncada, mostrando la variación de la tensión (V) con el tiempo (t) donde t1 representa la duración de la primera fase y (t3 – t2) la duración de la segunda. Obsérvese que en el intervalo de tiempo (t2 – t1) no circula corriente a través del tórax del paciente. Ésta forma de onda se ha empleado por más de 20 años en los desfibriladores implantados y sólo en los últimos años se ha comenzado a popularizar para los desfibriladores externos, gracias a sus propiedades. La posibilidad de disminuir la energía de la descarga sin comprometer la eficacia de la resucitación, cuando se utiliza la forma de onda bifásica, es un hecho conocido que se sustenta en los hallazgos de Reddy et al. [5], que comprobaron la existencia de un menor número de alteraciones en el segmento ST del electrocardiograma con posterioridad a la descarga si se empleaba la forma de onda bifásica y, por tanto, menor energía. En cuanto a la eficacia en la resucitación, Gliner et al. [6] han demostrado igualmente, en un experimento empleando cerdos, que la forma de onda EBT resulta más eficiente que la SMA, mientras que Bardy et al. [1] obtuvieron resultados semejantes en la comparación entre las formas de ondas EBT y SMA, haciendo evidente que con la primera es posible obtener mayor eficacia en la resucitación, empleando menores valores de tensión y de energía, lo que se traduce en menos traumas post-descarga para el paciente. En fecha relativamente reciente, Schneider et al. [7] llegaron a conclusiones semejantes comparando descargas de 150 J EBT con descargas MSA de 200 J a 360 J. Compensación de impedancia La corriente que atraviesa el tórax del paciente durante la descarga depende del valor de su impedancia transtorácica, que a su vez está influenciado por la complexión física del paciente, su sexo, edad y otras características morfológicas. Por ello es necesario garantizar que la energía que se suministra al paciente durante la descarga sea la seleccionada por el especialista médico, independientemente de estos factores mencionados y para lograrlo se recurre a lo que se conoce como compensación de impedancia. Gliner et al. [8] reportan buenos resultados al compensar la impedancia del paciente para la descarga, mientras que Martens et al. [9] concluyen que empleando una forma de onda EBT y compensando la impedancia se obtiene una mayor eficacia de resucitación y un menor tiempo para la recuperación de la circulación espontánea que empleando sólo SMA. Principio de funcionamiento El principio de funcionamiento del desfibrilador consiste en almacenar carga eléctrica en un capacitor, que se descarga a través del tórax del paciente e invirtiendo el sentido de la corriente durante la descarga para producir la inversión de la polaridad característica de la forma de onda bifásica que se muestra en la figura 2. Por tanto, se genera una forma de onda exponencial bifásica truncada (EBT) de alta energía, capaz de detener el ritmo desorganizado de las contracciones cardiacas. La efectividad de esta forma de onda para lograr la resucitación del paciente con menores valores de energía y menores daños al miocardio ha sido ampliamente demostrada y documentada en los últimos años.

MATERIALES Y MÉTODOS El desfibrilador-monitor se diseñó por especialistas cubanos, y posteriormente se fabricó e investigó su comportamiento en relación con los aspectos más sobresalientes de sus prestaciones, lo que abarcó los siguientes tópicos:

Determinación del valor de impedancia transtorácica. Determinación de las prestaciones de la batería recargable. Comportamiento de la compensación de impedancia. Reproducibilidad de los parámetros de la descarga. Cumplimiento de las normas internacionales de seguridad.

Determinación del valor de la impedancia transtorácica Se contó con cuatro grupos de voluntarios aparentemente sanos, hombres y mujeres, seleccionados al azar, con edades entre 20 y 65 años, sin hacer distinción alguna entre sujetos hirsutos o no hirsutos. A todos los voluntarios se les explicó la naturaleza y finalidad del experimento y manifestaron su consentimiento en participar [10]. Se determinaron el peso y la talla de cada voluntario y se limpió con alcohol etílico y se secaron las zonas donde se colocaron las paletas para desfibrilación, con área individual de 52 cm2

, a las cuales se les adicionó gel conductor para mejorar el contacto eléctrico paleta-piel. Se determinó el valor de la impedancia transtorácica en posición decúbito supino, inyectando

una señal de intensidad de corriente constante, igual a 200 Ap-p y una frecuencia de 50 kHz. La señal de tensión proporcional al valor de la impedancia se recogió empleando las mismas paletas y se procesó en un sistema a microprocesadores. Se realizó el experimento con las condiciones que se resumen en la tabla 1. Se evaluó la influencia de la respiración del sujeto sobre la medición, empleando electrodos adhesivos para desfibrilación y un conjunto de 12 mediciones consecutivas a cada uno.

Tabla 1: Grupos de voluntarios empleados en la determinación de impedancia.

Grupo Hombres Mujeres Total Observaciones

1 161 132 293 Paletas para desfibrilación [10]

2 165 137 302 Paletas para desfibrilación

3 1 1 2 Electrodos

4 10 6 16 Paletas (10 mediciones a cada uno)

Determinación de las prestaciones de la batería recargable En un equipo portátil resulta de especial importancia determinar con seguridad las propiedades de la batería y cómo afecta las prestaciones del equipo. La batería empleada en CARDIODEF 2 es recargable, de Ni-Cd con una capacidad de 2,4 Ah y se caracterizó su comportamiento empleando un conjunto de varias baterías que se sometió a descargas y cargas controladas, mediante un algoritmo desarrollado como parte de este trabajo y un sistema de medición a microprocesadores, que adquiere y almacena los datos para valores de tiempo prefijados. Se emplea el algoritmo desarrollado por Colorado et al. [11-14] que permite determinar la carga disponible en la batería, lo que es de especial interés para el operador del equipo, que está continuamente informado de la capacidad disponible en la batería para realizar nuevas aplicaciones a un paciente. Comportamiento de la compensación de impedancia

La compensación de impedancia se implementó mediante un conjunto de ecuaciones propuestas y obtenidas por Folgueras y Portela [15], según el método propuesto por Portela et al. [16,17]. Se realizaron descargas en “pacientes fantasmas”, simulados por resistores de alta potencia de disipación. La energía de la descarga se midió empleando un analizador de desfibriladores BioTek, modelo QED6M, con una precisión de 0,1 J. Se empleó un conjunto de valores de los

resistores que responde a los valores reportados para la impedancia transtorácica, entre 30 y

172 . Para cada valor de impedancia se realizó un conjunto consecutivo de descargas manteniendo fijo el valor de la energía. Repetibilidad de los parámetros de la carga y de la descarga Las normas internacionales vigentes especifican límites superiores para los parámetros de la carga del capacitor y de la descarga en el paciente para un desfibrilador externo, debido a la importancia de estas características en la eficacia de empleo del equipo en pacientes. Los autores han investigado el desempeño del diseño realizado evaluando de forma independiente los procesos de carga del capacitor y de descarga de la energía. Igualmente han evaluado el comportamiento de los dos procesos interactuando en el equipo, mediante la medición de los tiempos de carga del capacitor, los tiempos de cada una de las fases de la señal de descarga en el paciente y su repetibilidad [18,19]. Cumplimiento de las normas internacionales de seguridad Las normas de seguridad vigentes son muy estrictas y establecen pruebas que es necesario realizar para garantizar la seguridad de un desfibrilador-monitor. Las pruebas oficiales de CARDIODEF 2 se realizaron por una comisión técnica mixta nombrada a tal efecto [14,20], empleando el protocolo establecido para ello [21] que cumple lo establecido en la norma internacional aplicables al caso [22]. El protocolo de ensayos forma parte de la documentación del equipo, elaborada según el Sistema de Calidad del ICID, certificado según la norma internacional ISO 9001-2002. Uno de los múltiples ensayos, muy ilustrativo de la calidad del desfibrilador-monitor, consistió en producir 250 descargas de 200 J en una carga de 50 Ohm, con un intervalo de 30 segundos entre descargas. El ensayo se realizó para verificar las prestaciones del equipo y su elevada disponibilidad y fiabilidad en suministrar una descarga, representativos de su robustez. El valor de la energía descargada se determinó mediante un analizador de desfibriladores BioTek QED6M, con una precisión de 0,1 J. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En la tabla 3 se muestra un resumen de algunos de los resultados de la determinación de impedancia transtorácica.

Tabla 3. Determinación del valor de impedancia transtorácica Zp.

No. Experimento Resultados Observaciones

1 N=293 (Paletas) Histogramas de distribución Semejantes a lo reportado

2 N=302 (Paletas) Histogramas de distribución Semejantes a lo reportado

3 N=2 (Electrodos adhesivos) Efecto respiración < 5% Repetibilidad

La impedancia transtorácica es un parámetro que no suelen utilizar los especialistas médicos al emplear el desfibrilador, aunque es imprescindible para instrumentar la compensación de impedancia, que resulta una prestación muy útil para garantizar que el paciente reciba la energía seleccionada independientemente de su sexo, edad o complexión física. No obstante, se muestra en la pantalla de visualización, previendo que pueda ser de utilidad como indicador. En la tabla 4 se puede apreciar el efecto de la compensación de impedancia para descargas de 130 J y diferentes valores de impedancia del paciente, tomando 12 descargas consecutivas. Los resultados se explican por sí solos y es evidente la excelente concordancia entre los valores de energía descargados y el valor de energía seleccionado para la descarga. El valor obtenido para la diferencia entre la energía descargada y la seleccionada es muy inferior al fijado por la norma internacional aplicable [22]. Estos ensayos han estado precedidos por un conjunto abundante de ensayos realizados sistemáticamente por los autores con resultados positivos y reflejan fehacientemente las prestaciones del equipo [13,18,23-29].

Tabla 4. Energía descargada Edesc seleccionando 130 J.

Zp [Ohm] Edesc [J] [J] Diferencia [J]

30 127,5 0,7 -2,5

50 130,8 0,3 +0,8

100 129,3 0,5 -0,7

147 129,8 0,4 -0,2

172 131,1 0,5 +1,1

Como se ve del ejemplo mostrado en la tabla 4, la compensación de impedancia es efectiva y resulta evidente la buena repetibilidad, que se confirma por el pequeño valor calculado para la

desviación estándar ( ). Para valores de energía menores y mayores de 130 J se logró un conjunto de resultados semejantes a los mostrados en la tabla. Al realizar 250 descargas de 200 J, una cada 30 segundos, se obtuvo el resultado mostrado en la figura 3. El valor promedio de la energía se calculó como 200,9 J, con una desviación estándar de 0,6 J. El valor máximo registrado fue 203,0 J y el mínimo fue 199,5 J. Como puede observarse, la distribución de valores de la energía descargada puede calificarse de excelente, caracterizada por una. Aún cuando el régimen de descargas es totalmente anormal, permite ilustrar la calidad del equipo, representada por su robustez frente a una serie tan grande e intensa de descargas. Esto representa, sin lugar a dudas, un estrés de elevada intensidad.

excelente

4 N=16 (Paletas) Desviación estándar de cada voluntario menor que 3% de su valor promedio

Repetibilidad excelente

Figura 3. Energía descargada en 250 descargas consecutivas, una cada 30 s. Los resultados alcanzados por el grupo multidisciplinario que ha desarrollado el desfibrilador-monitor bifásico CARDIODEF 2 se consideran positivos y se caracterizan por la disponibilidad del equipo en un breve plazo de tiempo, para ser empleado dentro y fuera de Cuba, con lo que el Sistema Nacional de Salud se beneficiará al contar con un desfibrilador de diseño y producción nacionales para el cual se aseguran, además, la garantía, el servicio técnico de postventa y los repuestos. Se han llevado a cabo un conjunto de numerosos ensayos, destinados a comprobar el desempeño del equipo y su cumplimiento de las normas de seguridad. Los resultados han sido positivos, por lo que los autores se permiten comparar CARDIODEF 2 con otros equipos semejantes existentes en el mercado internacional. Adicionalmente, a su excelente desempeño une su facilidad de operación, que permite una rápida familiarización del operador con todas sus prestaciones. La figura 4 muestra una vista general de CARDIODEF 2 cuyas principales prestaciones se resumen en la tabla 5. Debe resaltarse que se ha prestado especial atención tanto a las medidas de seguridad del paciente y del operador, para lo cual se han incluido diferentes soluciones que impiden realizar acciones anormales y protegen, además, contra posibles accidentes. Finalmente, en la figura 5 se muestra la pantalla de trabajo.

Histograma de las descargas

ininterrumpidas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8

Nú

mero

de d

escarg

as

Valores de energía

1: 199,5 J 2: 200,0 J 3: 200,5 J 4: 201,0 J 5: 201,5 J 6: 202,0 J 7: 202,5 J 8: 203,0 J

Figura 4. Vista general del desfibrilador-monitor CARDIODEF 2.

Tabla 5. Resumen de las prestaciones de CARDIODEF 2. Desfibrilador

Tipo de descarga Descarga exponencial bifásica truncada

Repetibilidad de la energía Mejor que 7%

Gama de valores de la energía: 30 J, 50 J, 100 J, 130 J, 150 J, 180 J y 200 J.

Tiempo de carga a la energía máxima: < 6 s (con batería nueva recién cargada)

Tensión máxima aplicada al paciente: 2 200 V

Gama de impedancia transtorácica: 25 Ohm a 175 Ohm (automática)

Compensación de impedancia: Sí

Cardioversión: Sí, sincronizando con el QRS

Monitor

Canales de ECG: Uno

Sensibilidad 2,5; 5; 10 y 20 mm/mV

Detección de QRS: Sí

Detección de marcapaso: Sí

Entrada de señal de ECG: Con las paletas o con cable de paciente.

Pantalla de visualización: Cristal líquido, blanca, con retroiluminación.

Alimentación

Batería recargable de Ni-Cd 12 V, 2,4 Ah

Indicación continua de la carga en la batería:

Sí

Cargador de la batería:

Entrada: 90 V a 240 V, 50 Hz a 60 Hz Aislamiento: > 4 kV Tiempo de carga máximo: 3 h

Duración de la batería antes de recargar: 80 descargas de 200 J ó 5 h de monitorización

Tiempo de vida de la batería: 500 ciclos de carga/descarga

Seguridad

Requisitos de seguridad: IEC60601-1:1990, IEC-60601-2-4:2002, ANSI/AAMI DF2 – 1996

Descarga de seguridad interna: Sí, a los 20 s de haber ordenado una carga.

Señalizaciones de alarma: Sí, sonoras y mensajes de texto.

Programa interno de verificación: Sí

Clasificación de seguridad: Desfibrilador: Clase BF Monitor: Clase CF

Masa: < 4 kg con batería y accesorios Dimensiones 262 mm x 256 mm x 85 mm (W x L x H)

.

Figura 5. Pantalla de trabajo de CARDIODEF 2. La explicación de las zonas se incluye abajo.

1. Estado de carga de la batería. El por ciento de carga de la batería se representa gráficamente con la barra de 5 segmentos y su valor numérico.

2. Número de descargas suministradas después de encendido el equipo. Se muestra precedido de un icono que representa una descarga eléctrica.

3. Modo de operación asincrónico. Permite realizar descargas asincrónicas y permite, además, ajustar la fecha y hora cuando sea necesario.

4. Modo de operación sincrónico. Se emplea para realizar una descarga sincronizada con el complejo QRS (cardioversión.

5. Información sobre la señal electrocardiográfica del paciente. Incluye el valor de la frecuencia cardiaca en latidos por minuto (lpm), indicación sonora y visual de cada QRS y la presencia de la señal de marcapaso.

5

6

7

8

15

9

4 3 2 1

10 11 12 13

14

6. Sensibilidad. Indica el valor de sensibilidad en mm/mV de la señal de ECG en la pantalla de visualización. La sensibilidad puede seleccionarse entre 2,5; 5, 10 y 20 mm/mV.

7. Origen de la señal de ECG que se muestra en la pantalla. Muestra si la señal de ECG se está tomando por el cable de paciente o mediante las paletas.

8. Valor seleccionado para la energía. Se corresponde con el valor resaltado (10). 9. Impedancia transtorácica. Indica el valor numérico de la impedancia transtorácica. 10. Valores de energía disponibles. Los valores disponibles son 30, 50, 100, 130, 150,

180 y 200 J. 11. Hora. Muestra la hora actual, en el formato hh:mm. 12. Fecha. Muestra la fecha actual, en el formato dd/mm/aa. 13. Tiempo de operación. Indica el tiempo transcurrido desde que se encendió el equipo,

en el formato mm:ss. 14. Mensajes. Se muestran los mensajes que emite el equipo. 15. Señal de ECG del paciente. La señal de ECG del paciente se muestra como se indica,

incluyendo una línea vertical discontinua cuando se emplea el modo sincrónico (cardioversión).

Todas las soluciones técnicas empleadas en CARDIODEF 2 han sido ensayadas en frecuentes y abundantes pruebas de laboratorio durante el período de desarrollo del equipo y están debidamente documentadas, lo que ha permitido ponerlas a punto y garantizar sus desempeños. Especial atención se ha dedicado a la seguridad del paciente y del operador, lo que incluye diversas medidas de seguridad, redundantes en muchas ocasiones, que también se han comprobado en ensayos recientes [14,30]. Las prestaciones y características del quipo, que se relacionan en la tabla 5, lo hacen comparable con los equipos semejantes que se ofertan en el mercado y adicionando a ello el know-how, la garantía y asistencia técnica nacionales, lo hacen muy atractivo para su introducción en el Sistema Nacional de Salud. CONCLUSIONES Los ensayos realizados a CARDIODEF 2 han arrojado resultados satisfactorios, que permiten evaluarlo, en cuanto a sus características técnicas y prestaciones, como un equipo competitivo con los que ofertan otros fabricantes. Incluye diversas medidas de seguridad, que lo hacen de aplicación segura para el paciente y el operador. El desfibrilador-monitor CARDIODEF 2 ha iniciado su carrera como herramienta eficaz para detener la fibrilación ventricular y otras arritmias que admiten la descarga eléctrica como tratamiento. AGRADECIMIENTOS Los autores desean dejar constancia de su agradecimiento a todos aquellos que, en alguna medida, han inspirado este proyecto y colaborado en su realización exitosa, en especial a los Dres. Álvaro Sosa, Luis Guevara, Frank Tornés, Dalilis Druyet, Omar Creagh y al Lic. Heberto Domínguez y a las investigadoras Adria Rosa Fernández y Mary Cartaya. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA”

CAUSAS DE DEMORA PARA LA ADMINISTRACIÓN DE TROMBOLÍTICOS EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO.

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD.

CAUSES OF DELAY FOR THE EXHIBITING OF THROMBOLYTICS TO PATIENTS SUFFERING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN THE HOSPITAL PRECINCT.

CONTINUOUS QUALITY IMPROVEMENT.

AUTORES: DR. MARCOS D. IRAOLA FERRER 1 DR. GABRIEL RODRÍGUEZ SUAREZ.2

1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina

Intensiva y Emergencias. Unidad de Cuidados Intensivos. 2 Especialista de Primer Grado en Angiología. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor

Instructor de Cirugía. Servicio de Urgencias.

Avenida 5 de Septiembre y Calle 51-A. CP: 55100, Cienfuegos, Cuba.

Tel: 519202; Fax: 517387. E-mail: mif@gal.cfg.sld.cu Resumen: Objetivo: Conocer las causas de demoras para la administración de trombolíticos en el ámbito hospitalario a pacientes con infarto agudo del miocardio (IAM). Diseño: estudio de causas hipotéticas. Se realizaron dos encuestas al personal implicado en el proceso de atención a pacientes con IAM. La primera estaba dirigida a conocer las causas de demora entre el arribo al hospital y la decisión de administrar trombolíticos (Puerta-Decisión). La segunda con igual

propósito pero dirigida al tiempo entre la decisión y el inicio de la infusión del trombolítico (Decisión-Droga). Para conocer la importancia relativa de las causas identificadas en la encuesta se pedía la valoración de cada causa en una escala de tres opciones (importante, poco importante y nada importante). Resultados: Encuesta 1. La causa que con mayor frecuencia se mencionó como “importante” fue la presentación de una historia atípica (18.7%), seguida por presión asistencial coincidente (15.9%), demora para la realización del ECG (11.2%) y la necesidad de interconsulta por el especialista (10.3%). Encuesta 2. Las causas que más frecuentemente se respondieron como “importantes” fueron la repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos (17.8%) y demora por la necesidad de la evaluación de contraindicaciones (17.8%). Conclusión: El estudio permite conocer las causas preponderantes que intervienen en la demora para la administración de trombolíticos de esta forma identifica oportunidades de mejora que pueden ser superadas paso a paso hasta lograr una óptima atención a los pacientes con IAM. Palabras claves: Infarto del miocardio, terapia trombolítica, mejoramiento continúo de la calidad, servicios médicos de emergencias (MeSH) Causes of delay for the exhibiting of thrombolytics to patients suffering acute myocardial infarction in the hospital precinct. Continuous quality improvement. Abstract: Objective: Know the causes of the delay for the exhibiting of the thrombolytics in the hospital precinct to patients suffering acute myocardial infarction. Design: Hypothetic cause study. We fulfilled two surveys to the involved personal in the process of acute myocardial infarction patient’s care. The first survey was managed to know the delay causes between the arrival to the hospital and the decision for exhibiting of the thrombolytics (Door-Decision). The second survey with the same purpose but managed to the time between the decision and the beginning of the thrombolytic infusion (Decision-Drug). In order to know the relative importance of the identified causes in the survey was requested the appraisal of each cause in a 3 options scale (important, less important, and non-important). Results: Survey 1, the most frequent cause mentioned as “important” was the presentation of an atypical history (18.7%) followed by coincidental assistencial pressure (15.9%), delay for the electrocardiogram fulfillment (11.2%), and the necessity of consultation by the specialist (10.3%). Survey 2, the most frequently causes answered as “important” were the repetition of the electrocardiogram instead of having a preliminary examination with unmistakable changes (17.8%), and delay for the necessity of contraindications evaluation (17.8%). Conclusions: This study led to know the preponderant causes that mediate in the delay for the exhibiting of thrombolytics this way identify changes for improvement that could be surpassed step by step until procure an optimal care to the patients suffering acute myocardial infarction. Keywords: Myocardial infarction, thrombolytic therapy, total quality management, emergency medical services (MeSH). Introducción. Estudios controlados y randomizados con terapia trombolítica en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio (IAM) han demostrado el beneficio de iniciar esta terapia lo más tempranamente posible después de haber comenzado la molestia torácica de tipo isquémica.1-3

Las recomendaciones actuales del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón sugieren un tiempo de demora no mayor de 30 minutos entre el arribo a la puerta del hospital y el comienzo de la infusión del trombolítico (Puerta-Droga).4

En nuestro hospital este tiempo de demora llegó a hacer de 3 horas. Después de poner en marcha un proyecto de Mejoramiento Continuo de la Calidad (MCC) se redujo a 42 minutos (media) donde la intervención de mayor impacto fue el cambio del sitio de la trombólisis, de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) al Servicio de Urgencias (SU), datos no publicados. Sin embargo, aún algunos pacientes reciben la terapia trombolítica tardíamente, explicada posiblemente por condiciones propias del paciente y/o por causas organizativas. Por esta razón se diseño el estudio con el objetivo de conocer las causas y evaluar la posibilidad de intervención sobre las más influyentes. Material y Método: Escenario: Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” (HGAL) de Cienfuegos, Cuba. El HGAL es el hospital terminal de la provincia de Cienfuegos y atiende una población cercana a los 400 000 habitantes. Cuenta con 734 camas y para la atención de los pacientes con enfermedades cardiovasculares con una Unidad de Cuidados Integrales al Corazón que está formada por tres secciones, una de cuidados intensivos, una de cuidados subintensivos y una tercera de hospitalización convencional. A los pacientes con IAM que tienen criterios para el uso de agentes trombolíticos su administración se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE), sección adjunta al SU. Diseño: Estudio de causas hipotéticas. A partir de estudios previos y de la propia experiencia de los autores se tomaron las causas que podían influir en la demora para la administración de trombolíticos en el ámbito hospitalario (Puerta-Droga) y realizamos dos encuestas al personal implicado en el proceso de atención a pacientes con IAM. La primera (Anexo 1) estaba dirigida a conocer las causas de demora entre el arribo al hospital y la decisión de administrar trombolíticos, en este intervalo son los especialistas y residentes de medicina interna los que asisten a estos pacientes (n=27, 12 especialistas y 15 residentes). La segunda (Anexo 2) con igual propósito pero dirigida al tiempo entre la decisión y el inicio de la infusión del trombolítico (Decisión-Droga) en este intervalo asisten a estos pacientes médicos especialistas en medicina interna (n=4), dos de ellos diplomados en medicina intensiva y también médicos emergencistas que como base son especialistas en medicina familiar (n=4). Esta última se brinda en la UCIE. Para conocer la importancia relativa de las causas identificadas en la encuesta se pedía la valoración de cada causa en una escala de tres opciones (importante, poco importante y nada importante). Espacios en blanco fueron dejados al final de cada encuesta para que se agregara alguna causa no contemplada. Análisis de los datos: Para el análisis de las respuestas de la encuesta se utilizó el gráfico de Pareto, que consiste básicamente en un diagrama de barras en el que cada barra es una de las categorías, en nuestro caso una de las causas de la demora, y en el que las barras se ordenan de mayor a menor frecuencia. De esta forma se hace gráficamente evidente sobre qué debemos actuar o lo que es prioritario analizar. Resultados: Encuesta 1: tiempo desde la llegada al hospital hasta la decisión para la trombólisis (Figura 1).

Dentro de las posibles causas de la demora entre el momento del arribo al hospital y la decisión para la trombólisis la que con mayor frecuencia se mencionó como “importante” fue la presentación de una historia atípica (18.7%), seguida por presión asistencial coincidente (15.9%), demora para la realización del ECG (11.2%) y la necesidad de interconsulta por el especialista (10.3%). Estas causas representaron más del 50% de respuestas como importantes (56.1%). Encuesta 2: tiempo desde la decisión hasta el inicio de la infusión del agente trombolítico (Figura 2). En este intervalo de tiempo las causas que más frecuentemente se respondieron como “importantes” fueron la repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos (17.8%) y demora por la necesidad de la evaluación de contraindicaciones (17.8%), que fueron respondidas con igual frecuencia, le siguieron demora en el interrogatorio y el examen físico (14.3%) y demora por la necesidad de tratar condiciones coexistentes (por Ej., insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, arritmias, paro cardíaco). Discusión: El gráfico de Pareto es un instrumento gráfico que permite evidenciar la causa preponderante. Fue ideado en el siglo XIX por el economista italiano, el cual, sobre la base de la experiencia acumulada notó que “el 80% de la riqueza en Italia era retenida por el 20% de la población” (principio de Pareto). Este tipo de distribución, propio del fenómeno de “riqueza”, en realidad puede aplicarse a otros fenómenos de manera que ha sido utilizado en el campo industrial para analizar la causa que induce el problema. Recientes aplicaciones han demostrado que puede ser un instrumento explicativo en el contexto sanitario. La hipótesis de trabajo es la siguiente “probablemente pocas causas (tal vez el 20%) son las responsables de gran parte de un problema (tal vez el 80%)”. 5

A partir de esta hipótesis, en la primera encuesta se encontró que la causa más influyente en la demora fue la presentación de una historia atípica. Claramente esta causa es inherente al paciente y no resulta fácilmente modificable, sin embargo, la valoración inicial realizada por un médico experto podría disminuir el tiempo para reconocer un IAM en el contexto de una presentación atípica. En nuestra opinión, el no tener médicos de labor exclusiva en urgencias influye notablemente en el manejo de este tipo de pacientes. Lo que sucede actualmente es que los médicos hacen rotaciones en estancias y/o guardias, lo que hace que la frecuencia con que se enfrentan a esta situación es baja si tenemos en cuenta que el promedio de admisiones por IAM es de 1 y en los que claramente predominan las presentaciones típicas. Las dos causas siguientes mencionadas como importante fueron presión asistencial coincidente y demora para la realización del ECG que reflejan la organización del SU, en ambos casos se refleja el no cumplimiento de nuestra guía de buena práctica para el manejo del IAM, donde todo paciente con DT debe ser clasificado como “código rojo” (máxima prioridad para la atención médica) de manera que se obtenga un ECG en los primeros 5 minutos de arribar a la puerta del hospital.6 Otras tres causas, necesidad de interconsulta por el especialista, valoración inicial por médico inexperto y repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos demuestran la poca capacitación de nuestros médicos para el manejo de esta situación y esto explicado sobre todo por la presencia de médicos residentes. El proyecto ARIAM que también abordó esta problemática con un diseño de estudio similar encontró en este intervalo una frecuencia diferente a la nuestra, siendo el tiempo de preparación del paciente para el traslado y la inadecuada estructura física de comunicación urgencias UCI las dos causas más frecuentemente mencionadas.7,8

Las causas que intervienen en la demora pueden ser variadas y dependen de características propias del paciente y de la organización en el SU, de esta forma se han encontrado como causas influyentes la demora para obtener un ECG inicial, la necesidad de evaluar posibles contraindicaciones, baja prioridad en la clasificación, evaluación inicial por médicos jóvenes y poca elevación del segmento ST. 9-11

La segunda encuesta iba dirigida a conocer las causas de demora entre la decisión para la administración de trombolíticos y el comienzo de la infusión del mismo, aquí las dos causas mencionadas como las más frecuentes fueron repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos y demora por la evaluación de contraindicaciones. La primera totalmente injustificada sobre todo si no es infrecuente observar que pacientes con un claro supradesnivel del segmento ST en el ECG realizado en el SU se le repite cuando arriba a la UCIE, que como hemos dicho se trata de una unidad adjunta al SU. La segunda podría disminuir su impacto en la demora si logramos transportar a través del Sistema de Emergencia Móvil (SEM) un porcentaje elevada de pacientes pues esto, además de suponer el tratamiento de complicaciones agudas fuera del hospital supondría la realización del ECG y permitiría la evaluación de indicación de trombolítico de manera que al llegar al hospital solo quedaría la administración de la droga. Estudios anteriores realizados en nuestro hospital han identificado oportunidades de mejora. Así uno con diseño de antes y después demostró un incremento en el uso de medicamentos de probada eficacia como beta bloqueadores, aspirina y nitratos y una disminución en el uso de anticálcicos después de una intervención informativa-educativa sobre el uso de estos medicamentos en los médicos que presentaban asistencia a este tipo de pacientes.12 Otro que evaluó la supervivencia al año de pacientes con IAM encontró un porcentaje bajo (74.1%), concluyendo que este resaltaba, de forma indirecta, deficiencias en la atención médica que reciben los pacientes con IAM durante las fases pre-hospitalaria y hospitalaria.13 Ahora en este también se identifican deficiencias que deben ser tomadas como oportunidades de mejora que puedan ser superadas paso a paso hasta lograr una óptima atención. Bibliografía: 1. Fibrinolytic Therapy Trialist (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic in

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Figura 1. Tiempo desde la llegada al hospital hasta la decisión para la trombólisis.

Listado de las posibles causas de demora 1. No se clasifica el paciente con dolor torácico. 2. No se le da prioridad para la asistencia médica de los pacientes con dolor torácico. 3. Demora en el interrogatorio y el examen físico. 4. Demora para la realización del ECG. 5. Valoración inicial por médico inexperto. 6. Necesidad de interconsulta por el especialista. 7. Repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos. 8. Presión asistencial coincidente. 9. Trámites burocráticos (orden de ingreso, reporte al departamento de admisión). 10. Demoras por informar a los familiares. 11. Demora por realización de pruebas complementarias (radiografía de tórax, glicemia, etc.). 12. Presentación de una historia atípica.

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Nú

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men

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s c

om

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Posibles causas de demora

Gráfico de Pareto. Encuesta 1: tiempo desde la llegada al hospital hasta la decisión para la trombolisis (n=27)

Número de menciones como "importante"

Porcentaje acumulado

Posibles causa de la demora

Número de respuestas “importante

s”

Porcentaje del total

Porcentaje

acumulado

12. Presentación de una historia atípica. 20 18.7 18.7 8. Presión asistencial coincidente. 17 15.9 34.6 4. Demora para la realización del ECG. 12 11.2 45.8 6. Necesidad de interconsulta por el especialista. 11 10.3 56.1 5. Valoración inicial por médico inexperto. 10 9.3 65.4 7. Repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos.

8 7.4 72.9

10. Demoras por informar a los familiares. 7 6.5 79.4 11. Demora por realización de pruebas complementarias (Rx de tórax, glicemia).

6 5.6 85.0

3. Demora en el interrogatorio y el examen físico. 6 5.6 90.6 1. No se clasifica el paciente con DT. 5 4.7 95.3 2. No se le da prioridad para la asistencia médica de los pacientes con DT.

3 2.8 98.1

9. Trámites burocráticos (orden de ingreso, reporte al departamento de admisión).

2 1.9 100

Total 107 100

ECG: electrocardiograma; Rx: radiografía; DT: dolor torácico.

Figura 2. Tiempo desde la decisión hasta el inicio de la infusión del agente trombolítico. Listado de las posibles causas de demora 1. Demora en el interrogatorio y el examen físico. 2. Repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos. 3. Preparación del paciente (acceso vascular, monitorización, etc.). 4. Tiempo excesivo en la preparación del trombolítico. 5. Presión asistencial coincidente. 6. Búsqueda del agente trombolítico en la farmacia. 7. Trámites burocráticos (orden de ingreso, reporte al departamento de admisión). 8. Demoras por informar a los familiares. 9. Demora por la evaluación de contraindicaciones. 10. Demora por tratamiento de condiciones coexistentes (insuficiencia cardíaca, HTA, arritmias, PC, etc.)

Posibles causas de la demora

Número de

respuestas

“importantes”

Porcentaje del total

Porcentaje

acumulado

2. Repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos.

5 17.8 17.8

9. Demora por la evaluación de contraindicaciones. 5 17.8 35.7 1. Demora en el interrogatorio y el examen físico. 4 14.3 50.0 10. Demora por tratamiento de condiciones coexistentes (IC, HTA, arritmias, PC).

4 14.3 64.3

4. Tiempo excesivo en la preparación del trombolítico. 3 10.7 75.0 3. Preparación del paciente (acceso vascular, monitorización). 2 7.1 82.1 8. Demoras por informar a los familiares. 2 7.1 89.3 5. Presión asistencial coincidente. 1 3.6 92.8 6. Búsqueda del agente trombolítico en la farmacia. 1 3.6 96.4 7. Trámites burocráticos (orden de ingreso, reporte al departamento de admisión).

1 3.6 100

Total 28 100

IC: insuficiencia cardíaca; HTA: hipertensión arterial; PC: paro cardíaco

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2 9 1 10 4 3 8 5 6 7

Po

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taje

acu

mu

lad

o

Nú

mero

de

men

cio

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om

o "

imp

ort

an

tes"

Posibles causas de demora

Gráfico de Pareto. Encuesta 2: tiempo desde la decisión hasta el inicio de la infusión (n=8)

Número de menciones como "importante"

Porcentaje acumulado

Encuesta 1

Cuestionario sobre la percepción de las causas de demoras en el Servicio de Urgencias de los pacientes con Síndrome Coronario Agudo

Estimado(a) Colega: Esta indagación la efectuamos para conocer su percepción sobre las causas de demoras en los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (angina inestable e infarto del miocardio) que son asistidos en el Servicio de Urgencias. Sus respuestas permitirán mejorar el servicio que prestamos. Le damos las gracias por su contribución. A continuación se listan un grupo de posibles causas de las demoras, usted debe señalar a partir de su experiencia cuáles son “importantes”, “poco importantes” y “nada importantes”. Puede añadir otras causas que considere influyan en la demora aún cuando no aparezcan reflejadas. Usted es:

Médico Especialista

Médico Residente 1. No se clasifica el paciente con dolor torácico.

Importante

Poco importante

Nada importante

2. No se le da prioridad para la asistencia médica de los pacientes con dolor torácico.

Importante

Poco importante

Nada importante

3. Demora en el interrogatorio y el examen físico.

Importante

Poco importante

Nada importante

4. Demora para la realización del ECG.

Importante

Poco importante

Nada importante

5. Valoración inicial por médico inexperto.

Importante

Poco importante

Nada importante

6. Necesidad de interconsulta por el especialista.

Importante

Poco importante

Nada importante

7. Repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos.

Importante

Poco importante

Nada importante

8. Presión asistencial coincidente.

Importante

Poco importante

Nada importante

9. Trámites burocráticos (orden de ingreso, reporte al departamento de admisión).

Importante

Poco importante

Nada importante

10. Demoras por informar a los familiares.

Importante

Poco importante

Nada importante

11. Demora por realización de pruebas complementarias (radiografía de tórax, glicemia, etc.).

Importante

Poco importante

Nada importante

12. Presentación de una historia atípica.

Importante

Poco importante

Nada importante

13. ____________________________________________________________________________________________

Importante

Poco importante

Nada importante

14. ____________________________________________________________________________________________

Importante

Poco importante

Nada importante

15. ____________________________________________________________________________________________

Importante

Poco importante

Nada importante

Encuesta 2

Cuestionario sobre la percepción de las causas de demoras en el Servicio de Urgencias de los pacientes con Síndrome Coronario Agudo

Estimado(a) Colega: Esta indagación la efectuamos para conocer su percepción sobre las causas de demoras en los pacientes con Síndrome Coronario Agudo (angina inestable e infarto del miocardio) que son asistidos en el Servicio de Urgencias. Sus respuestas permitirán mejorar el servicio que prestamos. Le damos las gracias por su contribución. A continuación se listan un grupo de posibles causas de las demoras, usted debe señalar a partir de su experiencia cuáles son “importantes”, “poco importantes” y “nada importantes”. Puede añadir otras causas que considere influyan en la demora aún cuando no aparezcan reflejadas. 1. Demora en el interrogatorio y el examen físico.

Importante

Poco importante

Nada importante

2. Repetición del ECG a pesar de tener uno previo con cambios inequívocos.

Importante

Poco importante

Nada importante

3. Preparación del paciente (acceso vascular, monitorización, etc.).

Importante

Poco importante

Nada importante

4. Tiempo excesivo en la preparación del trombolítico.

Importante

Poco importante

Nada importante

5. Presión asistencial coincidente.

Importante

Poco importante

Nada importante

6. Búsqueda del agente trombolítico en la farmacia.

Importante

Poco importante

Nada importante

7. Trámites burocráticos (orden de ingreso, reporte al departamento de admisión).

Importante

Poco importante

Nada importante

8. Demoras por informar a los familiares.

Importante

Poco importante

Nada importante

9. Demora por la evaluación de contraindicaciones.

Importante

Poco importante

Nada importante

10. Demora por tratamiento de condiciones coexistentes (insuficiencia cardíaca, HTA, arritmias, PC, etc.)

Importante

Poco importante

Nada importante

11. ____________________________________________________________________________________________

Importante

Poco importante

Nada importante

12. ____________________________________________________________________________________________

Importante

Poco importante

Nada importante

13. ____________________________________________________________________________________________

Importante

Poco importante

Nada importante

14. ____________________________________________________________________________________________

Importante

Poco importante

Nada importante

15. ____________________________________________________________________________________________

Importante

Poco importante

Nada importante

INSTITUTO CENTRAL DE INVESTIGACIÓN DIGITAL

COMPENSACIÓN DE LA IMPEDANCIA TRANSTORÁCICA DEL PACIENTE PARA LA DESFIBRILACIÓN.

AUTORES:

ALEJANDRO PORTELA OTAÑO. * JOSÉ FOLGUERAS MÉNDEZ. **

ALEJANDRO MILANÉS CRUZ. *** OSMANI COLORADO LORENZO. ****

* Ingeniero en Telecomunicaciones. Aspirante a Investigador del ICID. ** Ingeniero Electricista. Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba, Doctor en Ciencias Físico-Matemáticas. Investigador Titular del ICID y Profesor Titular del CEBIO ISPJAE. Jefe del Departamento Equipos Médicos 1 del ICID y Presidente del Consejo Editorial de la revista Ingeniería Electrónica, Automática y Comunicaciones. *** Licenciado en Física. MSc en Bioingeniería. Investigador Agregado del ICID. **** Ingeniero en Telecomunicaciones. Aspirante a Investigador del ICID.

Calle 202 No. 1704, Siboney, 11600 La Habana, Cuba +537 271 7632 Ext. 1248 FAX: +537 273 6387 , E-mail: aportela@icid.edu.cu

RESUMEN Al suministrar una descarga eléctrica a un paciente, ya sea para desfibrilación o para cardioversión, la energía real que recibe no es la seleccionada pues se ve afectada por la complexión del paciente y otras características como su sexo y su edad. Para garantizar que reciba la energía seleccionada por el operador del desfibrilador y no otra menor, se hace uso de la llamada compensación de impedancia. El procedimiento consiste en medir la impedancia transtorácica del paciente y ajustar la energía que se carga de tal forma que, al descargar, el paciente reciba precisamente el valor de energía seleccionado. El procedimiento se realiza de forma totalmente automática sin ocasionar pérdidas de tiempo y hace posible “personalizar” la descarga para cada paciente, aumentando el éxito de la resucitación. En el trabajo se presentan y discuten los resultados experimentales de los autores, correspondientes al método de compensación de impedancia instrumentado por ellos en CARDIODEF 2, el primer desfibrilador cubano. INTRODUCCIÓN Es un hecho conocido que cuando se realiza una desfibrilación externa en un paciente con fibrilación ventricular (FV) el valor de su impedancia transtorácica influye sobre el valor de la energía descargada, lo que también ocurre en la cardioversión. En la región del tórax hay músculos, tejido adiposo, huesos y espacios de aire, que varían su volumen con la respiración del paciente, los que contribuyen a que la energía que alcanza el miocardio durante la descarga

t1

t2 t3

V

t

sea menor que la seleccionada por el especialista médico, comprometiendo la eficacia de la resucitación. Se conoce que la impedancia transtorácica aumenta con la edad, la complexión física y el sexo, tendiendo a ser mayor en las mujeres, lo que se ha justificado por el aumento en la grasa corporal y la presencia de las mamas. No se ha reportado influencia del color de la piel sobre el valor de la impedancia transtorácica, aunque el estado de la piel y el grosor de la epidermis son factores de influencia, pero su efecto se disminuye y se hace despreciable mediante el empleo de un gel conductor adecuado, que mejora el contacto eléctrico entre las paletas y la piel. La presión que se ejerce sobre las paletas durante la descarga influye sobre el valor de la impedancia, pero no representa un problema serio, ya que todo el que aplica una descarga estando debidamente entrenado suele aplicar una presión de tal valor que hace que este efecto no sea influyente. La respiración, al variar el volumen del tórax e introducir cambios en los volúmenes de los espacios de aire, hace que la impedancia transtorácica sea mayor durante la inhalación, cuando los pulmones aumentan su volumen y es otro efecto a considerar, aunque de menor influencia. Finalmente, sin pretender agotar los factores influyentes sobre el valor de la impedancia transtorácica del paciente, se ha reportado que su valor es mayor cuando se trata de sujetos hirsutos, aunque la influencia no es mayor de 5% y se puede disminuir aumentando la presión aplicada y gel conductor. El empleo de electrodos autoadhesivos para desfibrilación, como suele hacerse en algunos casos, elimina el efecto de la presión, pero permanece la influencia del resto de los factores mencionados anteriormente. Por las razones anteriores resulta evidente la importancia de compensar la impedancia transtorácica del paciente para garantizar que reciba la energía seleccionada por el especialista médico y no otra. El empleo exitoso de la compensación de impedancia ha sido reportado con anterioridad por otros investigadores. Gliner et al. [1] y Cummins et al. [2] reportan buenos resultados al compensar la impedancia del paciente para la descarga, mientras que Martens et al. [3] concluyen que empleando una forma de onda exponencial bifásica truncada (EBT) y compensando la impedancia se obtiene una mayor eficacia de resucitación y un menor tiempo para la recuperación de la circulación espontánea que empleando sólo el método convencional de descarga sinusoidal monofásica amortiguada (SMA). En este trabajo se muestran los resultados de aplicar la determinación del valor de la impedancia transtorácica del paciente y su compensación en el primer desfibrilador cubano [4,5]. En la figura 1 se representa la forma de onda exponencial bifásica truncada, empleada en CARDIODEF 2, mostrando la variación de la tensión (V) con el tiempo (t) donde t1 representa la duración de la primera fase y (t3 – t2) la duración de la segunda. Obsérvese que en el intervalo de tiempo (t2 – t1) no circula corriente a través del tórax del paciente. Ésta forma de onda se ha empleado por más de 20 años en los desfibriladores implantados y gracias a sus propiedades se ha comenzado a popularizar para los desfibriladores externos en los últimos años.

Figura 1: Descarga exponencial bifásica truncada. MATERIALES Y MÉTODO Se investigó el comportamiento del desfibrilador-monitor en relación con la determinación del valor de impedancia transtorácica y la compensación de impedancia. Para ello se desarrollaron un método de medición de impedancia antes de realizar la descarga [6], un modelo matemático del comportamiento del circuito de descarga [7] y un método de implementar la compensación de impedancia en un desfibrilador [8,9]. Estos métodos están en consonancia con lo establecido en la norma internacional de seguridad para desfibriladores-monitores [10]. Determinación del valor de la impedancia transtorácica El método de medición de impedancia consiste en inyectar al paciente, a través de las propias paletas de desfibrilación, una corriente sinusoidal constante con intensidad de

aproximadamente 200 A pico a pico y una frecuencia cercana a los 50 kHz. Esta corriente, que en nada afecta o perjudica al paciente, produce una pequeña tensión a través de las paletas, que resulta proporcional al valor de la impedancia transtorácica. La tensión se amplifica y procesa por un sistema inteligente a microprocesadores, que realiza ocho mediciones consecutivas y suministra el valor promedio medido [6,11]. Se contó con varios grupos de voluntarios aparentemente sanos, hombres y mujeres, seleccionados al azar, con edades entre 20 y 65 años, sin hacer distinción alguna entre sujetos hirsutos o no hirsutos. A todos los voluntarios se les explicó la naturaleza y finalidad del experimento y manifestaron su consentimiento en participar. Se determinaron el peso y la talla de cada voluntario y se limpió con alcohol etílico y se secaron las zonas donde se colocarían las paletas para desfibrilación, con área individual de 52 cm2

, a las cuales se les adicionó gel conductor. Adicionalmente, se evaluó la influencia de la respiración del sujeto sobre la medición, empleando electrodos adhesivos para desfibrilación con área útil de 80 cm2 y realizando un conjunto de 12 mediciones consecutivas a cada uno. Un resumen de lo anterior se muestra en la tabla 1.

Tabla 1: Grupos de voluntarios empleados en la determinación de impedancia transtorácica.

Modelo matemático El modelo matemático desarrollado para el circuito de descarga supone que los componentes del circuito pueden ser descritos por parámetros concentrados incluyendo al paciente, cuya impedancia transtorácica se representa por un valor Rpac [7]. Empleando las ecuaciones que describen el modelo se calculan el valor de tensión máximo al que debe cargarse el capacitor que almacena la energía y los demás valores de tensión

Grupo Hombres Mujeres Total Observaciones

1 161 132 293 Paletas para desfibrilación [11]

2 165 137 302 Paletas para desfibrilación [12]

3 1 1 2 Electrodos adhesivos [12]

4 10 6 16 Paletas (10 mediciones a cada uno)

necesarios para generar una descarga bifásica, para las distintas combinaciones de energía e impedancia transtorácica. Estos valores se almacenan en la memoria de un sistema de cómputo a microprocesadores y se seleccionan según el valor de impedancia medido al paciente y el valor de energía seleccionado para la descarga. Después de seleccionados, se transmiten al microprocesador que controla el valor de la carga almacenada para descargar en el paciente. Compensación de impedancia Finalmente, se elaboró un método para compensar la impedancia transtorácica del paciente, que consiste en mantener el tiempo de duración de la descarga constante y variar la tensión a la cual se carga el capacitor que suministra la energía de la descarga [8, 9]. El tiempo de duración de la descarga, no obstante, puede variar dependiendo del grupo de valores de impedancias y, por ejemplo, puede ser del orden de 6 ms para 25–50 Ohm, de 12 ms para 55–130 Ohm y de 18 ms para valores de impedancia mayores de 130 Ohm, De esta forma se garantiza estar lejos de los límites reportados para la refibrilación espontánea y del valor de la cronaxia [13]. Se realizaron descargas en “pacientes fantasmas”, simulados por resistores de alta potencia de disipación. La energía de la descarga se midió empleando un analizador de desfibriladores BioTek, modelo QED6-M, con una precisión de 0,1 J. Se empleó un conjunto de valores de los resistores que responde a los valores reportados para la impedancia transtorácica, entre 25 Ohm y 175 Ohm. Para cada valor de impedancia se realizó un conjunto consecutivo de descargas manteniendo fijo el valor de la energía. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los valores experimentales fueron procesados y convenientemente documentados, por lo que se dispone de un valioso conjunto de determinaciones experimentales que permiten realizar una evaluación de los resultados. En la figura 2 se pueden ver las distribuciones de valores de impedancias obtenidos por los autores, correspondientes a hombres y mujeres. [11] Como puede observarse de la figura, los valores para los hombres aparecen centrados alrededor de un valor menor que para las mujeres, tal como se ha reportado por otros autores. Debe llamarse la atención al hecho de que no se pretende determinar con elevada precisión el valor de la impedancia transtorácica del paciente Debe resaltarse que el sistema de determinación del valor de la impedancia no tiene influencia del ruido eléctrico ambiental y que es totalmente automático e independiente del operador. Tan pronto al paciente se le colocan las paletas sobre el tórax, se está indicando el valor de la impedancia, lo que tiene un valor especial por cuanto este valor se utiliza por el algoritmo de compensación de impedancia para “personalizar” la descarga para cada paciente específico. Los resultados que se muestran en la figura 2 y en la tabla 2 se han evaluado como muy satisfactorios y describen lo reportado por otros autores. Adicionalmente, se ha realizado una investigación del sistema de determinación de impedancia empleando “pacientes fantasmas”, representados por resistores de valor conocido. Los resultados, que no se muestran en este trabajo, han sido igualmente buenos.

Figura 2. Resultados de impedancia transtorácica medidos en hombres (N=160) y en mujeres (N=132) [11].

0

10

20

30

40

50

60

70

1 2 3 4 5 6

CA

NT

IDA

D

GRUPOS DE IMPEDANCIA

MUJERES

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6

CA

NT

IDA

D

GRUPOS DE IMPEDANCIA

HOMBRES

1: 20 Ohm 2: 40 Ohm 3: 60 Ohm 4: 80 Ohm 5: 100 Ohm 6: 120 Ohm 7: 140 Ohm 8: 160 Ohm

1: 20 Ohm 2: 40 Ohm 3: 60 Ohm 4: 80 Ohm 5: 100 Ohm 6: 120 Ohm 7: 140 Ohm 8: 160 Ohm

En la tabla 3, que se muestra a continuación, se ha incluido un resumen de los principales resultados de la compensación de impedancia obtenidos en este trabajo. Tabla 2. Resultados de la determinación del valor de la impedancia transtorácica.

Tabla 3. Valores de energía de la descarga compensando la impedancia para distintos valores de energía seleccionada.

Impedancia [Ohm]

30 50 100 172

Selección [J]

Descarga [J]

[J]

Descarga [J]

[J]

Descarga [J]

[J]

Descarga [J]

[J]

30 30,7 0,1 30,0 0,05 30,7 0,6 29,9 0,3

50 50,8 0,2 48,9 0,3 49,9 0,5 51,3 0,2

100 99,1 0,6 101,8 0,4 102,3 0,4 99,8 0,3

130 128,1 0,4 130,2 0,4 129,3 0,5 131,1 0,5

150 150,0 0,4 150,0 0,3 152,3 0,4 154,0 0,5

200 209,4 0,5 200,7 0,7 203,7 0,5 200,3 0,6

Como puede observarse de la tabla 3, el valor de energía de la descarga es muy semejante al valor seleccionado para la misma y difiere menos de un 5% de este último, lo que se valora como muy satisfactorio, más aún cuando lo establecido por la IEC admite una diferencia de hasta 15% [10]. Estos resultados demuestran que el algoritmo de compensación es adecuado para esta aplicación. El tiempo de ejecución es inferior a 10 ms, mucho menor que el tiempo de reacción de un operador, por lo que no introduce un retardo de tiempo apreciable en la aplicación de la descarga una vez seleccionado el valor deseado para la energía. Debe resaltarse, una vez más, que el algoritmo se aplica automáticamente y es totalmente transparente para el operador. CONCLUSIONES De los resultados mostrados se puede concluir que el método de compensación de impedancia propuesto e implementado por los autores de este trabajo permite obtener valores de la energía de la descarga que difieren en menos de 5% del valor de la energía seleccionada por el especialista médico o paramédico.

No. Experimento Resultados Observaciones

1 N=293 (Paletas) Histogramas de distribución Semejantes a lo reportado

2 N=302 (Paletas) Histogramas de distribución Semejantes a lo reportado

3 N=2 (Electrodos adhesivos) Efecto respiración < 5% Repetibilidad excelente

4 N=16 (Paletas) Desviación estándar de cada voluntario menor que 3% de su valor promedio

Repetibilidad excelente

La aplicación del método es totalmente automática y resulta transparente para el operador así como totalmente inocua para el paciente. De esta forma se garantiza que el paciente bajo tratamiento la energía seleccionada independientemente de su sexo, edad o complexión física, personalizando la descarga. AGRADECIMIENTOS Dejamos constancia de nuestro reconocimiento al Instituto Central de Investigación Digital, que facilitó los recursos y condiciones para realizar este trabajo, así como a Regla Márquez que, eficientemente, procesó los resultados. Igualmente, nuestro reconocimiento a los centenares de voluntarios que permitieron validar el método para la determinación del valor de la impedancia transtorácica. BIBLIOGRAFÍA 1. Gliner BE, Jorgenson DB, Poole JE, White RD, Kanz KG, Lyster TD et al. Treatment of out-

of-hospital cardiac arrest with a low-energy impedance-compensating biphasic waveform automatic external defibrillator. Biomed Instrum Technol 1998;32[6]:631-44.

2. Cummins RO, Eisenberg MS, Litwin PE, Graves JR, Hearne TR, Hallstrom AP. Automatic external defibrillator used by emergency medical technicians: a controlled clinical trial. JAMA 1987;257[12]:1605-10.

3. Martens PR, Russell JK, Wolcke B, Paschen H, Kuisma M, Gliner BE et al. Optimal response to cardiac arrest study: defibrillation waveform effects, Resuscitation 2001;49[3]:233-43.

4. Folgueras J, Portela A, Milanés A, Colorado O, Gómez M, Aguilar MJ, Martínez V. Un desfibrilador bifásico cubano: Resultados preliminares, V Congreso de la Sociedad Cubana de Bioingeniería, 2003, La Habana.

5. Folgueras J, Portela A, Milanés A, Colorado O, Guevara L, Tornés F, Druyet D et al. Preliminary results on the performance of a biphasic Cuban defibrillator in swine, Proceedings of the 25th Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, Cancún, Mexico, 2003, ISBN: 0-7803-7790-7.p.190-192.

6. Folgueras J, Portela A, Colorado O, Fornells S, Ruiz A, Milanés A. “Sistema y método para aparato de electroterapia”, OCPI, 2003; Solicitud de patente No. 2003-0026, Cuba.

7. Folgueras J, Portela A. Modelo para el estudio del efecto del circuito de descarga sobre la energía entregada por una onda bifásica durante la desfibrilación transtorácica, Universidad, Ciencia y Tecnología 2003;7[26]:79-85.

8. Portela A, Folgueras J, Colorado O. Energy adjustment method based on transthoracic impedance for a biphasic defibrillator, Proceedings of the 25th Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, Cancún, Mexico, 2003; ISBN: 0-7803-7790-7.p.155-8.

9. Portela A, Folgueras J. Sistema y método para compensar la impedancia del paciente en aparato de electroterapia, OCPI, 2003; Solicitud de patente No. 2003-0247, Cuba.

10. International Electrotechnical Commission. Medical Electrical Equipment. Part 2: Particular requirements for the safety of cardiac defibrillators, 2002; IEC60601-2-4.

11. Folgueras J, Ruiz A, Portela AE et al. Medición de la impedancia transtorácica para aplicaciones en desfibrilación, Universidad, Ciencia y Tecnología 2002;6[24]:203-8

12. Colorado O, Portela AE, Folgueras J, Martínez V. Informe interno, ICID, 2004. 13. Specht M. Clinical studies on biphasic defibrillation, Institut für Biomedizinische Technik,

Universität Karlsruhe, 2000 Febrero.p.1-15.

INSTITUTO DE MEDICINA MILITAR: “DR. LUIS DÍAZ SOTO”

“COMPORTAMIENTO FÁRMACO - EPIDEMIOLÓGICO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO EN DOS AÑOS DE TRABAJO”

AUTORES: CAP. SM. OSVALDO CAÑEDO HERNÁNDEZ 1.

DR. ARMANDO PADRÓN SÁNCHEZ 2. CAP. SM. MANUEL ENRIQUE GUZMÁN NOA 3. DR. PEDRO LUIS VÉLIZ MARTÍNEZ 4. MAY. SM. TAMMY ALONSO DÍAZ 5. CAP. SM. LETICIA DEL ROSARIO CRUZ 6.

1. Especialista de I grado en Medicina General Integral y Especialista de I grado en Medicina Intensiva y

Emergencias. Departamento de Cuidados Intensivos Especiales. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

2. Especialista de I grado en Medicina Interna y Especialista de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Instructor. Hospital "Hermanos Ameijeiras". Departamento de Cirugía Cardiovascular. Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular.

3. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina intensiva. Departamento de Cuidados Intermedios. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

4. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Instructor. Hospital “Hermanos Ameijeiras”. Departamento de Cirugía Cardiovascular. Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular.

5. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Departamento de Cuidados Intensivos Polivalente. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

6. Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Departamento de Cuidados Intermedios de Medicina. Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”.

Correspondencia a: Dr. Osvaldo Cañedo Hernández. E-correo: arpadros@infomed.sld.cu CIUDAD DE LA HABANA, CUBA.

RESUMEN: Introducción: El infarto agudo del miocardio es un tema de máxima preocupación para la sociedad. Objetivo: Caracterizar el comportamiento fármaco y epidemiológico de un grupo de pacientes con infarto agudo del miocardio que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, de tipo analítico con técnicas de inferencias, de forma vertical y de carácter evaluativo en 503 pacientes con infarto agudo del miocardio, a los que se les aplicó un cuestionario epidemiológico y estratificado. Resultados: Del total de pacientes estudiados se someten a tratamiento fibrinolítico a 197 pacientes, que corresponde al 39,16%. La mortalidad en el sexo masculino superó a la del sexo femenino. De los trombolizados a 186 se les practicó el proceder antes de las 6 horas (94,41%), 9 enfermos antes de las 12 horas (4,46%) y 2 pasadas las doce horas (1,01%). La aspirina, los betabloqueadores, la heparina y los nitratos fueron los fármacos de mayor uso en el protocolo de actuación. Conclusión: El infarto agudo del miocardio es una entidad situada como primera causa de muerte, razón para estandarizar su tratamiento con el objetivo de aprovechar al máximo los beneficios del mismo. PALABRAS CLAVES: infarto agudo del miocardio, epidemiología, fármacos, mortalidad. INTRODUCCIÓN:

El infarto agudo del miocardio (IMA) constituye un problema de salud mayor en las naciones del llamado primer mundo y en algunos países en vías de desarrollo que se encuentran en plena transición epidemiológica. En un grupo de naciones se ha constatado, desde la década de los años 70, una disminución de la tasa de incidencia de esta forma de cardiopatía isquémica1, también ha habido un decrecimiento de su tasa de letalidad, relacionada con el menor riesgo de padecer eventos fatales, a consecuencia del control de los factores de riesgo clásicos de arteriopatía coronaria, así como con el efecto de la mejoría en la calidad de los cuidados del paciente infartado vinculada a la creciente incorporación de modalidades de tratamiento con impacto favorable sobre la supervivencia2-5. Este proceso de aplicación sistemática en la práctica clínica de las nuevas tecnologías ha estado ligado a la creación por instituciones de reconocido prestigio internacional de guías para el manejo del IMA, de una parte y de otro lado, al creciente interés por mejorar la calidad de la atención que ha facilitado la introducción a los cuidados de los pacientes con esta entidad de los elementos de la medicina basada en la evidencia5-8. La investigación sobre la calidad de los cuidados de la salud no es una idea nueva, debe ser considerada como una idea antigua que ha trascendido. Ha sido reconocido Sir William Petty9, médico inglés del siglo XVII, el padre de las investigaciones en esta esfera. Contribuciones importantes posteriores han sido, además de los ensayos clínicos aleatorizados y las estadísticas en Medicina, la introducción de la codificación uniforme de los datos de los pacientes al alta hospitalaria y su vinculación con los resultados clínicos, elementos propuestos por Graves10, Codman11 y Brook. Aún en el siglo recién concluido, pese al paso acelerado del progreso médico después de la II Guerra Mundial y de la evidencia de las oportunidades para mejorar la calidad de los cuidados, se realizaron pocos estudios dirigidos a la relación conocimiento - actuación médica entre 1950 y 1960. Se asumía tácitamente que después de la publicación de los avances médicos en la literatura especializada estos se difundirían de manera apropiada en la práctica clínica. En la década de los años 80 se estimaba que la diseminación activa de guías prácticas de elevado nivel solucionarían el problema de la calidad. Recientemente, emergieron tres esferas de actividades que han contribuido simultáneamente a modificar los modos de actuación clínicos y a mejorar la calidad de la atención. Una de ellas está dirigida a promover el reporte de los procesos y sus resultados a los contribuyentes y al público general, entre otros actores locales, con la finalidad de que la presión pública y las fuerzas del mercado aceleren la evolución de la mejoría de la calidad. Una segunda esfera, liderada por Berwick12, aboga por la aplicación del modelo industrial de la mejoría continua de la calidad a los servicios de salud y al basarse en la transformación organizacional, demanda una nueva visión por parte de los administradores y los profesionales de los cuidados de la salud. Una tercera esfera incluye una variedad de iniciativas locales y regionales dirigidas a la mejoría de la calidad en condiciones o procedimientos específicos12. La preocupación por la subutilización de fármacos de probada eficacia en el manejo de pacientes con IMA en Canadá data de más de dos décadas, y desde entonces se toman en ese país importantes iniciativas dirigidas a incrementar la calidad de los cuidados en este sentido. En EE.UU., desde 1992, la Administración de las Finanzas de los Cuidados de la Salud creó un programa cuyo primer proyecto enfocó el tratamiento de los pacientes infartados13.

Describir el comportamiento fármaco y epidemiológico de un grupo de pacientes con IMA ha sido el objetivo principal del presente trabajo. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) y en la Unidad de Cuidados Intensivos para adultos (UCIA) del Instituto de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto” durante el periodo comprendido entre enero del 2001 y diciembre del 2002 (ambos meses incluidos). Mediante un muestreo intencionado se incluyó a la totalidad de los pacientes con IMA a partir del comienzo de la recolección de datos. El tamaño final de la muestra fue de 503 pacientes. Criterios de inclusión: Todos los pacientes ingresados con diagnóstico clínico de IMA, en los que estaban presentes al menos 2 de los siguientes criterios:

a) Angor prolongado b) Elevación del segmento ST al electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones c) Aumento característico de las enzimas Creatín-fosfoquinasa (CPK) y Creatín-fosfoquinasa

- fracción miocárdica (CPK-MB)

Criterios de exclusión: a) Fallecidos antes de las 12 primeras horas de ingreso. b) Pacientes que no cumplían los criterios de inclusión.

Una vez seleccionadas y operacionalizadas las variables del estudio, los datos se recogieron en una planilla individual que se diseñó para tal propósito y fueron: 1.- Antecedentes generales: nombres y apellidos, edad, sexo, raza, dirección, centro de trabajo, fecha de ingreso, procedencia (domicilio, consultorio, PPU, hospital u otro), medio de transporte al hospital. 2.- Antecedentes clínicos de factores de riesgo cardiovascular. Para la hipertensión arterial, hiperlipidemia y diabetes mellitus se consideró el dato aportado por el paciente y los antecedentes de tratamiento con fármacos específicos para estas patologías. 3.- Episodio actual: tiempo y causa de demora en el diagnóstico, conducta seguida con el paciente y características clínicas del IMA (localización, alza y evolución enzimática, tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el ingreso al hospital). 4.- Tratamiento farmacológico: conducta terapéutica; uso de trombolíticos (tiempo entre el inicio del dolor y la aplicación del mismo, tiempo de infusión y reacciones adversas durante su administración, así como criterios indirectos de reperfusión miocárdica); y uso de otros fármacos (indicación correcta y dosificación). 5.- Complicaciones: a) Arritmias supraventriculares (bradicardia sinusal, flutter, fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal); b) Arritmias ventriculares (extrasístoles ventriculares frecuentes igual o mayor de 6 por minutos, taquicardia ventricular); c) Trastornos de la conducción (bloqueo A-V de 1°, 2° y 3er grado, nuevos bloqueos de rama); d) Complicaciones mecánicas (comunicación interventricular, ruptura de la pared libre, insuficiencia mitral); e) Angina postinfarto, y reinfarto y f) Mortalidad intrahospitalaria. El paciente se siguió en su evolución hasta su alta hospitalaria. Análisis estadístico: Se confeccionó una base de datos con el programa Statistical Analysis System (SAS). Para el análisis univariado de las variables continuas se utilizó la media y la t de Student, así como la

prueba de Chi Cuadrado de Pearson para las variables de tipo categórico. Para la evaluación y comprobación del cumplimiento del protocolo se utilizó un estudio comparativo paso a paso con cálculos porcentuales y estimaciones. Para el estudio de las relaciones multivariables y la identificación de los factores relacionados con la mortalidad se empleó el modelo de regresión logística, tomando como variable dependiente la condición de vivo o fallecido a su egreso hospitalario. RESULTADOS: En la tabla 1 se presenta la estratificación por edades, sexo y raza, que tiene una estructura piramidal. Predomina el grupo de 60 a 69 años (27,23%), seguido del grupo de 50 a 59 años (26,64%) y en tercer lugar el de 70 a 79 años (22,46%). La media de la edad total fue de 56,56 años. Los menores de 50 años son el 13,32% y el 10,33% los mayores de 80 años. La media de la edad de los pacientes vivos fue de 47,23%, y la de los fallecidos 52,12%. Hubo diferencias significativas entre los valores medios de la edad de vivos y fallecidos (p<0,001). En la distribución por sexo y raza, los masculinos predominaron con 63,81% y la raza de mayor incidencia fue la blanca con el 62,83%, continuándole la negra con 37,17%. Según la ubicación geográfica (gráfico 1), los pacientes que viven en lugares cercanos al hospital son los que más acuden con esta dolencia. Se destacan Alamar con 33,79%, seguido de los que residen en el Reparto Antonio Guiteras (Bahía) con 11,53% y a continuación los pertenecientes a Guanabacoa y Guanabo con 11,13% y 8,34%, respectivamente. El resto no supera el 8%. La tabla 2 exhibe la estadía (en horas) de los enfermos en la UCIE, topografía y los medios de trasporte utilizados para el traslado de los individuos con IMA hacia el hospital. La estadía en la UCIE se destaca en menos de 10 horas en el 90,65% de los pacientes. Con relación a la topografía, el 43,93% tuvo un IMA de cara inferior, el 31,41% de cara anterior y el 13,35% de cara septal. El auto ligero de uso personal y convencional fue el más utilizado (58,25%), el 41,35% utilizó al Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) como transportación y el resto utilizó medios pocos convencionales de trasporte. Del total de pacientes con IMA fueron sometidos a tratamiento trombolítico 197 para el 39,16%. En la tabla 3 se expone el ciclo horario de inicio del dolor y el tiempo transcurrido desde que comenzó el dolor hasta el ingreso en la UCIE. La mayoría acudió en menos de 3 horas (25,64%), el 5,36% en menos de 1 hora, y de 3 a 6 horas lo hizo el 23,06%. El resto arribó al hospital después de las 6 horas. De los trombolizados a 186 se les practicó el proceder antes de las 6 horas (94,41%), a 9 antes de las 12 horas (4,46%) y 2 pasadas las doce horas (1,01%). En la tabla 4 se presentan las complicaciones acontecidas. La de mayor incidencia fue la angina recurrente con 17,29%, le siguió la taquicardia y/o fibrilación ventricular (15,92%) y en tercer lugar los bloqueos A-V con 6,36%. La tabla 5 muestra los fármacos empleados en la fase aguda del IMA. Se utilizó la aspirina en el 86,62% del total de pacientes estudiados, los beta-bloqueadores en el 82,10%, las heparinas en el 41,90% y las nitroglicerinas en el 41,73%. El resto de los medicamentos no sobrepasan el 26% de su uso. La gráfica 2 representa el porcentaje de utilización de los fármacos y procederes indicados en la fase aguda del IMA. El reposo en cama, la toma de signos vitales, y la realización del

electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo, son los acápites con 100% de utilización. El alivio del dolor, la canalización de vena periférica, y el ajuste de la vía oral, representaron el 98,40%, 98,21% y 97,21%, respectivamente. Las demás medidas a cumplir como: oxigenoterapia (95,25%), uso de aspirina (86,62%), empleo de beta-bloqueadores (82,10%), administración de nitroglicerina (41,73%) y uso de sedantes (14,51%) descienden su utilización. DISCUSIÓN: Diversos autores1,14,15 coinciden en que la cardiopatía isquémica, en especial el IMA, es consecuencia de la degeneración lenta en la capa íntima arterial, por lo que la oclusión de una arteria coronaria y necrosis del músculo cardiaco es un fenómeno de lenta instauración aunque el evento oclusivo como tal sea relativamente rápido. Esto se demuestra en nuestro trabajo donde la media de la edad de los fallecidos fue significativamente superior a la de los vivos (p<0,001). Otro dato importante fue que al relacionar estratos para la prueba X2 hubo significación (p<0,001) en la cantidad de enfermos menores 49 años y mayores de 50. Sobre la raza existe discusión y polémica, se especula mucho, más de lo que se tiene verdaderamente estudiado, se sabe que los negros tienen tendencia a un déficit de endotelina16,17 y que algunas variantes de hipertensión arterial son malignas, y la afectación renal es mayor y más rápida. Es conocido que la posibilidad de sobrevida aumenta cuando se traslada a un individuo con IMA en un medio adecuado y equipado para hacer frente a cualquier complicación que se presente. La premura, impericia y el desconocimiento hacen que se evacuen enfermos en condiciones inadecuadas y que aumente potencialmente un desenlace fatal. El uso de los sistemas de urgencias tiene que ser conocido por la población y esto solo se obtiene con divulgación y campañas de educación para la salud. El hecho de que solo el 41,35% de la muestra haya sido trasportada en el SIUM traduce que pueden haber condicionantes que entorpecen el funcionamiento del subsistema. La administración del trombolítico, es un pilar muy importante en el tratamiento, y tiene una serie de normas que se han modificado al transcurrir los años, aunque el tiempo continúa siendo el principal eslabón del problema. Mientras más rápido se aplique mejor será el resultado y más área de miocardio se podrá rescatar de la isquemia18-20. Intervalos mayores de 12 horas entre el inicio del dolor y la decisión de administrar el trombolítico no ofrecen casi ninguna probabilidad de recanalización. Con relación a la topografía de la zona de necrosis en el miocardio, el IMA inferior es el de mayor incidencia continuándole el anterior y el septal, estos últimos presentan un pronóstico más sombrío e inquietante que el inferior debido a las complicaciones que pueden surgir. Los resultados de nuestro trabajo se corresponden con lo reportado por la literatura.21 Algunos autores han establecido ciclos o fases en la aparición de eventos isquémicos; la correlación se ha planteado con cambios climáticos, estaciones del año, explosiones solares y hasta con las fases de la luna. Otros estudios, como el nuestro, lo han hecho con el tiempo en 24 horas. Fueron más frecuentes los eventos coronarios agudos en dos ciclos, uno de 07:00 a 12:59 horas y el segundo de 19:00 a 00:59 horas. Estos resultados nos ha sido de difícil comparación ya que en la literatura22 hay ciclos muy variables, aunque algunos22 plantean que entre las 00:00 y las 05:00 horas ocurre la incidencia máxima de aparición de IMA.

Aproximadamente el 50% del total de los pacientes llegó al hospital antes de las 6 horas de iniciado los síntomas, condición que mejora las posibilidades de efectuar un tratamiento adecuado que incluye el uso de trombolíticos si procede. Las complicaciones del IMA son muy variadas y difíciles de tratar. El shock cardiogénico, la ruptura ventricular y las arritmias ventriculares producen alta mortalidad. La angina recurrente, la fibrilación y/o taquicardia ventricular y los bloqueos A-V fueron las complicaciones mayormente encontradas, los que coinciden con la literatura revisada.23 Estudiosos de las ciencias sociales asumían que después de la publicación de los avances médicos en la literatura especializada, estos se difundirían de manera apropiada en la práctica clínica pero no ha sucedido así, siendo las ciencias de la salud un sector en el que la generalización no cobra el vigor necesario como para que avances en el desarrollo sean implementados por todos con la metodología adecuada. En el caso del IMA la utilización de fármacos concebidamente probados, es reportada por algunos autores como en fase de subutilización y no se administran a todos los pacientes por múltiples causas. Una serie de drogas pueden ser usadas en el momento adecuado, con el paciente adecuado y a la dosis adecuada, aunque existe un margen a la capacidad e inteligencia humana. En nuestro trabajo, se utilizan algunos fármacos con mayor frecuencia que otros. La aspirina y los betabloqueadores fueron los más usados y teóricamente deben implementarse en cada uno de los pacientes afectos de IMA que no presenten contraindicaciones al uso de los mismos. La heparina se utilizó con menor frecuencia y es un fármaco que actualmente tiene uso menos general. La nitroglicerina es un medicamento que debe corresponder a casi el 100% en los pacientes infartados ya que es un vasodilatador excelente, aumenta el flujo coronario, alivia el dolor indirectamente y disminuye la carga ventricular pero su implementación no superó el 41,73%. Somos del criterio que el alivio del dolor debe ser un elemento mejor valorado y evaluado por parte del personal médico, debido a que en muchas oportunidades se subvalora la intensidad del dolor de dos formas: se administran subdosis de fármacos que lo alivien o no se toma en cuenta. Las restantes drogas: IECA, aminas, sedantes, diuréticos, digitálicos, anticálcicos y el nitroprusiato de sodio están sujetos a condicionantes del propio paciente y a criterios médicos. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 171,817

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acute myocardial infarction in randomized comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither. BMJ 1998;316:1337.

3. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’ Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;1:397.

4. Franzosi MG, Santoro E, De Vita C et al. Ten-year follow-up of the first megatrial testing thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction. Results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’ Infarto Miocardico-1 study. Circulation 1998;98:2659.

5. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarcto Miocardico. GISSI-2. A factorial randomized trial of alteplase versus streptokinase and heparin versus no heparin among 12,490 patients with acute myocardial infarction. Lancet 1990;336:65.

6. Cabadés A, De los Reyes M, Abeytúa M, Fernández C, editores. Infarto agudo de miocardio. Barcelona: Doyma;1994 .p. 6-26.

7. Fernández Avilés F, Iñiguez Romo A, Alonso Martin J, Almendral Garrote J, Farré Muncharaz J. Puesta al día. Saber de infarto agudo del miocardio. Madrid, Sociedad Española Cardiología, 1995.

8. Forrester JS, Bairey CN, Bush T, Cohn J, Hunninghake D, Parthasarathy S et al. Task Force 4. Eficacia en el tratamiento de los factores de riesgo. J Am Coll Cardiol 1996;5:252-67.

9. Bravo Rigoberto. Hospital Luis Díaz Soto. 7 de abril de 2003. comunicación personal. 10. Graves A, Whimant E, Riboll S. A based of variables introduced as codification in system the

health. Am Society Cardiol 1980;45:234-8. 11. Codman D, Brook H, Carrion G. Codification universal in the registers the patients. Am

Society Cardiol 1981;46:834-8. 12. Berwick S. Gestation in the health politic. Application and future see. Hancourt and Brace.

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14. Vermeer F. “Thrombolytic therapy in patients of female gender.” Thromb Res. 2001 Sep 30;103 Suppl 1:S101-4. Review.

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18. Anderson, JL, Karagounis, LA, Califf, RM. Meta-analysis of five reported studies on the relation of early coronary patency grades with mortality and outcomes after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996;78:1

19. American Heart Association. Heart and stroke facts: 1996 statistical. (Supp comment) Dallas: American Heart Association 1996;1-23.

20. Barbagelata A, Califf RM, Sgarbossa EB, et al. Thrombolysis and Q wave versus non-Q wave first acute myocardial infarction: GUSTO-I substudy. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Arteries Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29:770.

21. Cheneau E, De Gevigney G, Ecochard R, Rabilloud M, Riche B, Excoffier S, Cao D, Milon H, Delahaye F. “Thrombolysis in myocardial infarction in a prospective cohort of 2,515 consecutive patients”: older age and longer delays lead to a lower thrombolysis rate. Acta Cardiol 2001 Aug;56(4):211-8.

22. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-3: A randomized comparison of streptokinase vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs. aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1992;339:753.

23. Ito H, Okamura A, Iwakura K et al. Myocardial perfusion patterns related to thrombolysis in myocardial infarction perfusion grades after coronary angioplasty in patients with acute anterior wall myocardial infarction. Complications and perspectives. Circulation 1996;93:1993.

Tabla 1. Distribución de la muestra por grupos de edades y sexos.

Grafico 1. Distribución Geográfica de los pacientes con infarto agudo del miocardio.

ALAMAR

REPARTO BAHÍA

GUANABACOACIUDAD

C. CIENFUEGOSOTROS

GUANABO

COJIMAR

CASA BLANCA

REGLA

SANTA CRUZ

Grupos de edades: 30-34 años 35-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-79 años +80 años Media de la edad total Media de la edad en vivos Media de la edad en fallecidos Sexos: Masculinos Femeninos Raza: Blanca Negra

No. 3 5 59

134 137 113 52

56,56 47,23 52,12

321 182

316 187

% 0,59 0,99

11,72 26,64 27,23 22,46 10,37

63,81 36,19

62,83 37,17

Prueba X2 para edad 30 – 49 años vs 50 a + 80 años p = < 0,001 Prueba t para media de la edad, vivos vs fallecidos p = < 0,001

Tabla 2. Clasificación por estadía (horas) en la sala de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE), topografía del Infarto Agudo del Miocardio y tipo de transporte usado.

Estadía en Horas* 0 - 10 horas 11 - 19 horas 20 - 29 horas + 29 horas Topografía inferior anterior* septal anterior extenso laterales posteriores indeterminado Tipo de transporte Auto ordinario Ambulancia Helicóptero Camilla intra-hospital

No. 456 35 11 1

221 158 67 19 19 5 14

293 208 1 1

% 90,65 6,95 2,19 0,21

43,93 31,41 13,35 3,77 3,77 0,99 2,78

58,25 41,35 0,20 0,20

*Chi cuadrado horas de estadía en UCIE p = n.s. *Chi cuadrado topografía IAM anterior vs. todas p = 0,0012

Tabla 3. Ciclo horario de inicio del dolor y tiempo transcurrido hasta el ingreso en la UCIE.

ciclo horario de inicio del dolor 01:00 - 06:59 horas 07:00 - 12:59 horas 13:00 - 18:59 horas 19:00 - 00:59 horas tiempo transcurrido hasta el ingreso en la UCIE – 59 minutos 1,00 – 2,59 horas 3,00 – 5,59 horas 6,00 – 8,59 horas 9,00 – 11,59 horas + de 12 horas

No. 93

174 74

172

27 129 116 106 61 64

% 18,48 34,61 14,71 32,20

5,36

25,65 23,07 21,07 12,12 12,73

Tabla 4. Complicaciones más frecuentes y total de fallecidos.

Complicaciones angina recurrente taquicardia ventricular / fibrilación ventricular bloqueos aurículo-ventricular hipertensión arterial bradicardia complejos prematuros ventriculares insuficiencia cardiaca (Killip-Kimbal III-IV) y/o edema pulmonar agudo angina post-infarto parada cardiorrespiratoria otras complicaciones

No. 87 80 32 31 28 24

23 22 16 26

% 17,29 15,92 6,36 6,16 5,52 4,76

4,57 4,37 3,18 5,16

VIVOS FALLECIDOS

406 97

80,72 19,28

Tabla 5. Fármacos empleados en el total de la muestra.

Fármacos empleados No. %

Aspirina Betabloqueadores Heparinas Nitroglicerina IECA Aminas Sedantes Diuréticos Digitálicos Anticálcicos Nitroprusiato de sodio

436 413 211 210 129 90 73 72 35 12 3

86,62 82,10 41,92 41,73 25,61 17,82 14,51 14,26 6,92 2,38 0,52

Grafico 2. Escala de aplicación de fármacos y medidas en el síndrome coronario agudo.

100---90---80---70---60---50---40---30---20---10---0reposo en cama

alivio del dolor

oxigenoterapia

vía oral

canalización venosa

signos vitales

realización de ECG

sedantes

beta-bloquedores

aspirina

nitroglicerina

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA DE EMERGENCIAS.

CREACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DEL CURSO - TALLER PARA EL MANEJO INTEGRAL DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

AUTORES:

DRA. MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR. Residente Medicina de Urgencias. Vicepresidente ASCOME

DR. GILBERTO AMED CASTILLO.

Residente Medicina Interna. Presidente ASCOME

Carrera 98 No. 18-49 Piso 9. Colombia. Teléfono (2) 3317474 Ext. 4915 Fax: (2) 3308080. e-mail: maylandrea@yahoo.com

INTRODUCCIÓN En Colombia, las enfermedades cardiovasculares continúan siendo una de las principales causa de mortalidad. Según datos del 1er Consenso Nacional para la Prevención, diagnóstico y tratamiento del Infarto Agudo, en Colombia ocurren por lo menos cinco eventos coronarios agudos cada hora y mueren cuarenta y cinco personas al día por enfermedad coronaria. Para el año de 1999, la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares era de 121.1 casos por 100.000 habitantes, seguida por suicidios y homicidios con 67.5 casos por 100.000 habitantes. La posibilidad de que un paciente con un Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST llegue a angioplastia primaria dentro de las primeras horas de iniciado el evento, es muy baja y prácticamente sólo factible en las ciudades capitales; pero aún disponiendo de un tratamiento alternativo eficaz como lo es la trombólisis, sólo un escaso número de pacientes con indicaciones claras para reperfusión, la reciben. Es decir que en Colombia la gran mayoría de los pacientes que sufren un infarto del miocardio, se manejan como se hacía en todo el mundo hace quince o veinte años, generando discapacidad y afectando la calidad de vida a mediano y largo plazo. Es por lo anterior que se hace necesario la creación de este Taller, basado en la más actual evidencia científica respecto al tema, que pretende instruir al Médico General del Servicio de Urgencias y a la Enfermera Profesional, en la forma de enfrentar este tipo de pacientes, hacer el enfoque clínico adecuado, clasificarlo en el grupo indicado, realizar el diagnóstico e iniciar la terapéutica más eficaz para el mismo. OBJETIVOS - Dar herramientas claras y precisas al Médico General y a la Enfermera Profesional del Servicio de Urgencias, que diariamente se enfrentan a pacientes con Síndrome Coronario, sobre la manera de realizar su valoración inicial, hacer el enfoque diagnóstico y realizar el manejo terapéutico. - Desarrollar en los Médicos de los Servicios de Urgencias de Primer, Segundo y Tercer Nivel, una sensibilidad marcada para detectar y manejar adecuadamente todo paciente en el que sospeche un evento coronario agudo, y de esta manera, contribuir al mejoramiento de la salud de todos los colombianos.

MATERIAL Y MÉTODOS La organización del Taller se inició con la revisión extensa de la Bibliografía más actual y de mayor evidencia científica publicada al respecto, con posterior realización de reuniones de consenso en las cuales se contó con Especialistas calificados en el Manejo del Síndrome Coronario Agudo, como Internistas, Cardiólogos, Intensivistas, de diferentes ciudades del país (Cali, Bogotá, Medellín), con el fin de crear el Manual de Revisión, el Seminario de Presentación, test evaluativo y los escenarios de práctica. Posterior a tres reuniones de consenso, en las cuales se realizaron los ajustes necesarios se obtuvo el material definitivo para iniciar el montaje del curso, el cual se realizó en primer lugar de manera cerrada, invitando especialistas de diferentes ciudades, para de esta forma hacer el curso preliminar, detectar aspectos a mejorar y formar los primeros Instructores. El material obtenido fue el siguiente: - Manual de Revisión Formado por los siguientes temas: Introducción Enfoque del Paciente con Dolor Torácico Agudo Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST - Trombólisis - Angioplastia Angina Inestable / Infarto Agudo de Miocardio sin Elevación del ST - Alto Riesgo - Bajo Riesgo Manejo Farmacológico Básico en el Síndrome Coronario Agudo Complicaciones de los Síndromes Coronarios Agudos Manejo Prehospitalario de los Síndromes Coronarios Agudos - Seminario de Presentación Este se realiza en tres horas, a través de una presentación magistral, en la cual se repasan los temas que previamente el participante ha leído, aclarando de esta forma las dudas que hayan surgido. - Test Evaluativo Formado por 25 preguntas de selección múltiple, pretenden dejar en el participante conceptos claros para el manejo de estos pacientes. - Escenarios de Práctica Se realizan cuatro escenarios de práctica, de forma consecutiva y simultánea, en los cuales a través de casos clínicos prácticos se le enseña al participante la forma ideal de abordaje del paciente, la evaluación electrocardiográfica y el manejo según la clasificación del paciente. Los escenarios son: - Evaluación Electrocardiográfica (se analizan 20 electrocardiogramas diferentes de pacientes con síndrome coronario agudo y electros normales) - Enfoque clínico del paciente con Dolor Torácico Agudo - Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST - Trombólisis

- Angioplastia - Angina Inestable / Infarto Agudo de Miocardio sin Elevación del ST - Alto Riesgo - Bajo Riesgo Complicaciones de los Síndromes Coronarios Agudos - Curso para Instructores Este está diseñado para 4 horas, lo realizan las personas que obtuvieron un puntaje mayor de 85% en el Test evaluativo, y que a criterios de los Instructores tienen actitud docente y capacidad para realizar Instrucción en futuros cursos, obviamente deben manifestar su aprobación personal al respecto. En las cuatro horas se les enfatiza en aspectos como: manejo del público, dominio del tema, vocalización, uso de ayudas didácticas, manejo del estudiante “problema”, etc. Es un curso enfocado al aspecto Docente. RESULTADOS Se obtuvo un Curso – Taller para el Manejo de Síndrome Coronario Agudo de fácil aplicación y comprensión que logra los objetivos propuestos. El Taller se realiza en 8 horas, 3 horas teóricas y 5 horas prácticas. Tiene como requisito la lectura del Manual de Revisión, el cual es enviado al participante con 15 días de anterioridad. El puntaje mínimo para aprobar el Taller es del 85% de satisfacción en el Test Evaluativo. Hasta la actualidad se han capacitado más de 100 personas como proveedores en tan solo tres meses y 32 personas como Instructores. Lo proyectado es lograr la capacitación de más de 2000 médicos y enfermeras en todo el país en un período de 2 años, y capacitar 100 instructores en diferentes ciudades del país, para de esta manera poder llegar a Municipios distantes, en los cuales la actualización médica se hace difícil, por los altos costos y las grandes distancias. CONCLUSIONES - En un país como el nuestro, se hace necesario la creación de Talleres para el manejo del paciente Urgente, dirigidos a los Médicos y Enfermeras que intervienen inicialmente, como ya se logró con el Curso – Taller en mención, a través del empleo de recursos locales tanto humanos como materiales, logrando así la esquematización de la terapéutica de estos procedimientos tendientes a disminuir los problemas de salud en nuestros habitantes. - Estos Talleres deben ser implementados en toda Latinoamérica, ya que son una forma fácil, efectiva y económica de educación continua para el personal que labora en los servicios de Urgencias. - El éxito del Taller ha sido tan enorme, que en la actualidad se están construyendo diferentes Talleres de Manejo en diversas áreas.

Escenarios Prácticos Aplicación del Test Evaluativo REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Keeley EC and Grines CL. Primary Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. JAMA 2004; 291: 736-739 Topol EJ. Current Status and Future Prospects for Acute Myocardial Infarction Therapy. Circulation 2003;108[Suppl I]:III-6 - III-13 Braunwald E. Application of Current Guidelines to the Management of Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2003;108[Suppl I]:III-28 - III-37 Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K et al. A Comparison of Coronary Angioplasty with Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;349:733-42. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP et al. Time Delay to Treatment and Mortality in Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction: Every Minute of Delay Counts. Circulation 2004;109:1223-5. Lange RA, Hillis LD. Reperfusion Therapy in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2002;346:954-5. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. The Era of Reperfusion : Section 1: Acute Coronary Syndromes (Acute Myocardial Infarction. Circulation 2000;102[Suppl I]:I-172 - I-203 American Heart Association y Fundación Interamericana del Corazón. Texto de Reanimación Cardiopulmonar avanzada; 1997. American Heart Association y Fundación Interamericana del corazón. Manual para proveedores de AVCA; 2002. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velázquez EJ et al. Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both. N Engl J Med 2003;349:1893-1906. Khot UN, Khot MB, Bajzer CT et al. Prevalence of Conventional Risk Factors in Patients With Coronary Heart Disease. JAMA 2003;290:898-904. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2001;345:494-502. Antman EM, Braunwald E. Infarto agudo de miocardio. En: Braunwald, Fauci, Kasper y cols, editores. Harrison Principios de Medicina Interna. 15ª ed. McGraw-Hill; 2002 Enfermedad coronaria. 1ª ed. Pineda M, Matiz H y Rozo R. Editorial Kimpres Ltda. Bogotá. 2002 Cuidado crítico cardiovascular. 1ª ed. Lemus JE, García del Río C y Urina M. Sociedad Colombiana de Cardiología. Oficina de Publicaciones; 2003.

Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2002;23:1809-40. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW et al. ACC/AHA 2002 Guideline update for the management of patients with unstable angina and Non-ST-Segment Elevation myocardial infarction – Summary Article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of patients with unstable angina). J Am Coll Cardiol 2002;40: 1366-1374. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003; 24:28-66. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, et al. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Disponible en www.acc.org - Sep 1999 Zimetbaum PJ y Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:933-40. Schömig A, Ndrepepa G, Mehilli J et al. Therapy-dependent influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary artery stenting or thrombolysis Circulation 2003;108:1084-8

HOSPITAL UNIVERSITARIO “VIRGEN DE LA ARRIXACA”

EL BLOQUEO REGIONAL DEL CUERO CABELLUDO Y CRÁNEO PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR TRAS CRANEOTOMÍA SUPRATENTORIAL.

AUTORES:

MARÍA DOLORES HERNÁNDEZ PALAZÓN, PABLO FERNÁNDEZ ABELLÁN, JUAN MANUEL LUCAS GÓMEZ,

JUAN PASTOR MIRETE, MARÍA DOLORES MARTÍNEZ VICENTE.

Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca”.

Ctra. Madrid-Cartagena. 30120 El Palmar (Murcia)

Resumen Objetivo: Valorar la efectividad analgésica del bloqueo regional del cuero cabelludo y del cráneo con bupivacaína al 0.25% en el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial. Material y métodos: Estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego sobre 24 pacientes programados para cirugía intracraneal supratentorial. Los pacientes fueron distribuidos en dos grupos de 12 pacientes cada uno para recibir al final de la cirugía infiltración del cuero cabelludo y cráneo con bupivacaína al 0.25% con epinefrina (Grupo 1) o salino normal con epinefrina (Grupo 2). Se infiltraron los nervios supraorbital, supratroclear, zigomático-temporal, auriculotemporal, auricular mayor occipital menor y mayor. Se analizó el grado de dolor por medio de la escala analógica visual (EAV) y el alivio del dolor utilizando una escala descriptiva simple a las 2, 4, 8, 12, 16 y 24 h. Del bloqueo. Asimismo, se registró el tiempo transcurrido hasta la aparición de dolor y consumo analgésico.

Resultados. Los datos demográficos fueron similares en ambos grupos. El consumo de

morfina a las 24 h fue significativamente menor en el Grupo 1 que en el Grupo 2 (3.7 1.7

frente a 17.4 2.9 mg; P<0.001). El tiempo medio del primer requerimiento de analgesia fue significativamente mayor en el Grupo 1 que en el Grupo 2 (777 frente a 82 min, p<0.001). La puntuación de la EAV fue significativamente menor en el Grupo 1 que el Grupo 2. Conclusiones. En nuestro estudio el bloqueo craneal postoperatorio con bupivacaína al 0.25% se asoció con una analgesia satisfactoria, menor consumo de morfina y menor incidencia de náusea y vómitos. PALABRAS CLAVE. Analgesia postoperatoria. Craneotomía supratentorial. Bloqueo de cráneo. Bupivacaína Introducción:

El tratamiento inadecuado del dolor postoperatorio en el paciente neurológico puede conducir a un estado de inestabilidad en la dinámica cerebral con aumento de la presión intracraneal y de la presión de perfusión cerebral que pueden favorecer la aparición complicaciones neurológicas como la hemorragia o el edema cerebral. Diferentes estudios han demostrado que el 60% de los pacientes presentan dolor moderado o severo tras la realización de craneotomía, por lo que un manejo satisfactorio del dolor quirúrgico agudo va a ser necesario para disminuir la respuesta al estrés y conseguir que el paciente se encuentre confortable y sin dolor (1). Los analgésicos utilizados en estos pacientes no deben interferir con la evaluación neurológica precoz tras la cirugía. El bloqueo regional del cráneo con anestésico local podría ser eficaz en la reducción del dolor postoperatorio tras craneotomía y disminuir los requerimientos de analgésicos en los pacientes neuroquirúrgicos, permitiendo una adecuada evaluación neurológica del paciente neuroquirúrgico en el postoperatorio inmediato

El propósito de este trabajo es valorar la efectividad analgésica del bloqueo regional del

cuero cabelludo y del cráneo con bupivacaína al 0.25% en el tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial. Material y métodos:

Estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego sobre 24 pacientes de ambos sexos, con estado físico ASA I-II y edades comprendidas entre 18 y 69 años, programados para cirugía intracraneal supratentorial bajo anestesia general. La inducción de la anestesia se consiguió con remifentanilo, tiopental y cisatracurio. El mantenimiento anestésico se consiguió con oxígeno/aire, remifentanilo, cisatracurio y sevofluorano. Una vez finalizada la intervención, los pacientes fueron distribuidos en dos grupos de 12 pacientes cada uno para recibir infiltración del cuero cabelludo y cráneo con bupivacaína al 0.25% con epinefrina (Grupo 1) o salino normal con epinefrina (Grupo 2). Se infiltraron los nervios supraorbital, supratroclear, zigomático-temporal, auriculotemporal, auricular mayor occipital menor y mayor. Así mismo, se infiltró con anestésico local a ambos lados de la línea de incisión todo el espesor del cuero cabelludo desde la piel al epicráneo. La intensidad del dolor fue evaluada por el personal de enfermería de Reanimación que desconocía el tipo de infiltración utilizado, por medio de la escala analógica visual (EAV) puntuando de 0 a 10 (0 = sin dolor y 10 = máximo dolor imaginable) y el alivio del dolor por medio de una escala descriptiva simple (0 = no alivio; 1 = alivio ligero; 2 = alivio moderado; 3 = alivio completo) a las 2, 4, 8, 12, 16 y 24 h. del bloqueo. En los casos que el EAV era mayor de 3 o a requerimiento del paciente, utilizamos como analgésico de rescate el cloruro mórfico en bolo iv. de 2 mg Se registraron las dosis de cloruro mórfico utilizadas, la puntuación

EAV y la aparición de efectos secundarios (náuseas, vómitos, sedación). Asimismo, se registró el tiempo desde la infiltración hasta la aparición de dolor. Se obtuvo la Puntuación Total del Alivio del Dolor (PTAD), que se consigue sumando las puntuaciones del alivio del dolor referidas por los pacientes en cada observación durante el estudio.

Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS para Windows. Los

resultados se presentan como media ± desviación estándar. Como tratamiento estadístico se utilizó el análisis de la varianza y la prueba de la t de Student para el análisis de variables

cuantitativas y la prueba de la 2 para las cualitativas. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Resultados

Los datos demográficos fueron similares en ambos grupos (tabla I). El consumo de

morfina a las 24 h fue significativamente menor en el grupo 1 que en el grupo 2 (3.7 1.7 mg

frente a 17.4 2.9 mg; P<0.001). El tiempo medio del primer requerimiento de analgesia fue significativamente mayor en el grupo 1 que en el grupo 2 (777 frente a 82 min, p<0.001). La puntuación de la EAV fue significativamente menor en el grupo 1 que el grupo 2 (tabla II) durante el periodo de estudio, excepto en la evaluación del dolor realizada a las 24 horas de la infiltración. Así mismo, la PTDA fue significativamente mayor (p<0.001) en el grupo 1 respecto al grupo 2 (17,9 frente a 12,1, respectivamente). La incidencia de náuseas / vómitos fue significativamente menor (p<0.01) en el grupo 1 que en el grupo 2 (14,3% frente a 71.4%, respectivamente) TABLA I. Datos demográficos de los pacientes y duración de la intervención quirúrgica.

Grupo 1 Grupo 2

Edad (años) 51 13 41 16 Peso (kg) 73 8 69 6 Talla (cm) 168 8 166 9 Sexo (V/M) 8 / 6 8 / 6 Tiempo cirugía (min) 282 83 248 50

Valores expresados como media desviación estándar. No existen diferencias estadísticamente significativas.

TABLA II Valoración del dolor según la EAV

2 horas 4 horas 8 horas 12 horas 16 horas 24 horas

Grupo 1 0,7 0,6 0,8 0,6 0,9 0,7 1,2 0,5 1,4 0,6 1,4 0,6

Grupo 2 3,9 1,5 3,2 1,0 3,1 0,9 3,3 0,8 2,4 0,8 1,8 0,6

Significación p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,01 NS

Valores expresados como media desviación estándar Discusión: La mayoría de los pacientes tras craneotomía supratentorial experimentan dolor moderado a intenso durante las primera 24 h del postoperatorio (2). Se han utilizado diferentes métodos analgésicos para conseguir una acción analgésica eficaz con escasos efectos secundarios que

permitan una valoración neurológica adecuada en el postoperatorio inmediato de este tipo de cirugía (1-5). La técnica de infiltración local del cráneo y cuero cabelludo con anestésicos locales puede ser la más sencilla e inocua, ya que contribuye al alivio del dolor postoperatorio debido a la inhibición de estímulos nociceptivos que se producen en la zona de la herida, constituyendo una buena alternativa a otros métodos para tratar el dolor postoperatorio en los pacientes sometidos a craneotomía supratentorial. En nuestro estudio la infiltración con bupivacaína al 0.25% redujo las necesidades de analgésicos adicionales en las primera 24 horas del postoperatorio si la comparamos con los pacientes que habían sido infiltrados con salino. Así mismo, la eficacia del bloqueo del cráneo con bupivacaína al 0,25% explicaría las diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo transcurrido en precisar analgésicos, con un intervalo libre sin medicación en los pacientes infiltrados con bupivacaína muy superior a los del grupo salino. En todos los pacientes incluidos en el estudio la analgesia fue satisfactoria, si bien las puntuaciones en la EAV y PTDA fueron significativamente diferentes en los pacientes pertenecientes al grupo bupivacaína, mostrando una calidad mejor de la analgesia postoperatoria que en los pacientes que fueron infiltrados con salino. La mayor demanda de morfina en los pacientes perteneciente al grupo infiltrado con salino fue la causa del aumento significativo en la incidencia de nausea y vómitos frente al grupo de pacientes infiltrados con bupivacaína que precisaron menos dosis de morfina suplementaria. En conclusión, en nuestro estudio el bloqueo craneal postoperatorio con bupivacaína al 0.25% se asoció con una analgesia satisfactoria, menor consumo de morfina y menor incidencia de náusea y vómitos. Bibliografía:

1. De Benedittis G, Lorenzetti A, Migliore M, et al. Postoperative pain in neurosurgery: a pilot study in brain surgery. Neurosurgery 1996;38:466-70.

2. Quiney N, Cooper R, Stoneham M, Walters F. Pain after craniotomy: a time for reappraisal? Br J Neurosurg 1996;10:295-9.

3. Goldsack C, Scuplak SM, Smith M. A double-blind comparison of codeine and morphine for postoperative analgesia following intracranial surgery. Anaesthesia 1996;51:1029-32.

4. Williams JM, Craen RA, Novik T, Koman W. The efficacy of intramuscular codeine for post-craniotomy pain. Can J Anaesth 1997;44:128B.

5. Nguyen A, Girard F, Boudreault, et al. Scalp nerve blocks decrease the severity of pain after craniotomy. Anesth Analg 2001;93:1272-6.

HOSPITAL UNIVERSITARIO “COMANDANTE MANUEL FAJARDO”

EMPIEMA PLEURAL. TORACOCENTÉSIS, PLEUROTOMÍA, VENTANA O DECORTICACIÓN

AUTORES: DR. ORESTES N. MEDEROS CURBELO. *

DR. JUAN C. BARRERAS ORTEGA. ** DR. CARLOS A. ROMERO DÍAZ. ***

DR. ALEXIS CANTERO RONQUILLO. ***

* ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN CIRUGÍA GENERAL, PROFESOR TITULAR, DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS. ** ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN CIRUGÍA GENERAL, PROFESOR ASISTENTE *** ESPECIALISTA DE SEGUNDO GRADO EN CIRUGÍA GENERAL, PROFESOR AUXILIAR.

Dirección: Zapata y D, Vedado, Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana.

Teléfonos: 55-2453 al 61. e-mail: noemed@infomed.sld.cu

Resumen El empiema pleural es una enfermedad que acontece independiente de la edad y el sexo, sin patrones de frecuencia específica. En la actualidad se usa una clasificación más objetiva dependiendo de las características del contenido: exudativo, fibrinopurulento y organizado. OBJETIVOS: Mostrar los resultados del empiema pleural en el período de 1995 a 2003, atendidos por el grupo de cirugía torácica mediante un algoritmo de trabajo según la nueva clasificación evolutiva de esta enfermedad. RESULTADOS: Se atendieron un total de 44 pacientes; 16.0% en fase exudativa, 41.9% en fibrinopurulenta y 43.2% en organizada. Se utilizaron diferentes variantes de tratamiento, incluyendo la toracocentésis, pleurotomía, pleurotomía y lavado pleural, ventana pleural de Eloesser, decorticación, pleurectomía y resecciones pulmonares. CONCLUSIONES: Comprobamos que el tratamiento quirúrgico debe ser agresivo y escalonado para evitar los estadíos avanzados. La pleurotomía, la ventana de Eloesser y la decorticación precoz son de gran utilidad, pero en estadíos avanzados pueden ser necesarias las resecciones pulmonares. DeCS: EMPIEMA PLEURAL/cirugía; EMPIEMA PLEURAL/complicaciones; INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD; MASCULINO Introducción. Las colecciones purulentas en la cavidad pleural son causa de alta mortalidad y su frecuencia disminuye con el desarrollo de la terapéutica antibiótica y la aplicación de la cirugía. Por lo general, se trata de una complicación de un proceso infeccioso pulmonar, con frecuencia mal tratado. (1-3) Es significativa su modificación evolutiva, que varía desde derrame serofibrinoso agudo, hasta enquistamiento e inmovilización del pulmón, con adherencias fibrinosas laxas primero y organizadas y firmes después, las cuales forman una verdadera coraza que impide la expansión del pulmón y disminuyen la capacidad ventilatoria del enfermo. (4,5) Los factores causales y los problemas que plantean el diagnóstico y la terapéutica han sufrido un cambio importante durante las últimas décadas, (6) y destacan el manejo escalonado según el estadio evolutivo. Material Métodos. Se presenta el resultado del tratamiento de 44 enfermos con empiema pleural tratados en el periodo del 1995 al 2003, 15.8% en la fase exudativa, 38,4% en la fibrinopurulenta y el 45,8% en la organizada. Utilizamos la actual clasificación del empiema pleural del colegio de cirujanos americanos según el estadio del mismo, adaptado a nuestro medio mediante un algoritmo de trabajo creado por grupo de cirugía torácica del centro Las principales causas del empiema en nuestra serie fueron la neumopatía inflamatoria y las supuraciones posquirúrgicas. Resultados.

El 30,6% de los enfermos tenía más de 50 años, en una relación hombre/mujer de 3,5 a 1. El 23% mostraba enfermedades asociadas como asma bronquial, hipertensión, diabetes y cardiopatía. En la casuística, 22 enfermos (50%) tenían neumonía lobar; 4 (8,3%), absceso del pulmón y 3 (5,6%), neumonía peribronquiectásicas. Esto hace que diferentes formas clínicas de enfermedades infeccioso-inflamatorias inespecíficas del pulmón constituyan el 63,9%. En segundo lugar estuvieron los empiemas posquirúrgicos tras resecciones pulmonares totales o parciales y 1 (2,7%) pospleurotomía mínima (tabla 1).

Tabla 1. Causas de empiema

Enfermedad causal No. %

Neumonía bacteriana 22 50,0

Tuberculosis pulmonar 4 11,1

Posresección pulmonar 4 11,1

Absceso del pulmón 4 8,3

Bronquiectasia 3 5,6

Herida por arma blanca 3 5,6

Cáncer del pulmón 3 5,6

Pospleurostomía 1 2,7

Total 44 100

Fuente: Historias clínicas del Archivo del Hospital Universitario Los microorganismos más frecuentes fueron el estafilococo dorado y el estreptococo, y no se apreció cultivo positivo en 12 enfermos (tabla 2).

Tabla 2. Resultados de cultivos del pus pleural

Gérmenes aislados No. %

Estafilococo 9 22,3

Estreptococo 8 19,4

Microbacterium tuberculosis. 4 8,3

Klebsiella 4 8,3

Pseudomona 4 8,3

Escherichia coli 3 5,6

Cultivos negativos 12 27,8

Total 44 100

Fuente: Historias clínicas del Archivo del Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”. En la fase exudativa se logró la curación con pleurotomía mínima en 8 enfermos y combinado en 2 con lavado pleural continuo. En la fase fibrinopurulenta la decorticación temprana y la ventana de Eldesser fueron 2 tratamientos utilizados y se logró la curabilidad en todos los enfermos que se hallaban en esta fase (tabla 3).

Fueron tratados 18 pacientes en fase organizativa, a 10 (62,5%) se les realizó decorticación clásica con pleurectomía, a 3 que se encontraban en fase de organización tardía se les realizó paquipleurectomía y los 3 restantes requirieron resecciones pulmonares (2 presentaban abscesos crónicos y en 1 se requirió neumonectomía y en otro lobectomía) (tabla 3).

Tabla 3. Tratamiento escalonado según estadios en el empiema

Tratamiento No.

Exudativo

- Toracocentésis 1

- Pleurotomía mínima 4

- Pleurotomía mínima con lavado pleural 3

Total 8

Fibrinopurulento

- Pleurotomía mínima 1

- Pleurotomía mínima con lavado pleural 3

- Ventana torácica 4

- Decorticación precoz 10

Total 18

Organizado

- Decorticación clásica 12

- Decorticación tardía 3

- Neumectomía 2

- Lobectomía y pleurectomía parietal 1

Total 18

Fuente: Historias clínicas del Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”.

El otro paciente neumectomizado fue un herido por arma blanca, con antecedentes de tuberculosis pulmonar, tratado en otro centro con una lobectomía superior derecha, al que le quedó como secuela una fístula broncopleurocutánea y una cavidad empiemática. Las complicaciones más frecuentes fueron las sépticas: respiratorias, urinarias, vasculares y de la herida, con 2 fallecidos (4.5%); una enferma con empiema de semanas de evolución y un deterioro pulmonar que requirió neumectomía con ligadura vascular intrapericárdica, y murió por fibrilación ventricular. El otro paciente fue un hombre con una decorticación tardía y paquipleurectomía, el cual falleció por disfunción múltiple de órganos (tabla 4).

Tabla 4. Complicaciones

Complicaciones No. %

Neumonía 4 9

Infección urinaria 3 6.8

Flebitis 3 6.8

Infección de la herida 2 4.5

Fallecidos 2 4.5

Fuente: Historias clínicas del Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajardo”. Discusión El empiema pleural se produce independientemente de la edad y el sexo, sin patrones de frecuencia específicos. En los últimos años ha cambiado, de una enfermedad de niños y jóvenes a una de viejos y débiles. (6-8) La Sociedad Americana de Cirugía Torácica divide la evolución del empiema en 3 etapas evolutivas: exudativa, fibrinopurulenta y organizada. En la etapa exudativa el líquido es claro, con poca celularidad, a diferencia de la fibrinopurulento, la que se muestra con abundantes leucocitos polimorfonucleares y depósitos de fibrina que inician la fijación del pulmón y la proliferación fibroblástica y en la fase organizada lo típico es una gruesa capa de fibrina que en forma de coraza impide los movimientos del pulmón. (6,9,10) La antigua clasificación del empiema en agudo y crónico según el tiempo de evolución (cuyo límite se fijaba en la 6ta semana) tiene la rigidez que impone cualquier límite arbitrario. Los microorganismos más comúnmente hallados coinciden con los de trabajos publicados. (4,6,11,12) En el pasado los gérmenes más frecuentes eran el neumococo y otros estreptococos, en la actualidad han sido desplazados por el estafilococo y los gérmenes gram negativos. La colección purulenta en el espacio pleural es un problema grave que, salvo excepciones, requiere tratamiento quirúrgico. En las etapas iniciales del empiema es posible aspirar el líquido pleural a través de una aguja gruesa (toracocentésis), (4,5,13,14) además de antibióticoterapia empírica y medidas generales, que deben ser efectuadas con prontitud para evitar complicaciones mayores. Si el líquido se reacumula o no puede evacuar completamente se efectúa pleurotomía mínima en el sitio de mayor declive de la cavidad empiemática. En caso de empiema libre o unilocular se deberá extraer la totalidad y en el empiema multiloculado es necesario comunicar las cavidades empiemáticas o drenarlas por separado. El drenaje por pleurotomía tiene un riesgo ínfimo y ofrece mayor número de curaciones bacteriológicas, anatómicas y funcionales, y es el método de elección en los primeros 10 días de la enfermedad. (6,11-14) Si hay dificultad en el drenaje, además del tubo de pleurotomía se puede insertar un catéter en el segundo espacio intercostal e instilar líquidos de soluciones salinas con fibrinolíticos o sin éstos, y se podrán utilizar sustancias fibrinolíticas con actividad intrapleural como la estreptoquinasa. (9) Cuando no se obtiene la reexpansión por lesiones parenquimatosas demostradas por tomografía axial computadorizada y se presume la necesidad de evacuación pleural prolongada, se realiza una ventana pleurocutánea; para ello se requiere cierto grado de depósito de fibrina en la pleural. (5,6)

Si a las 2 semanas del inicio de la enfermedad no se comprueba reexpansión franca y sin lesiones endobronquial y parenquimatosa, se realiza una decorticación temprana o precoz, que permite el desbridamiento sobre una fina lámina de fibrina y las maniobras de limpieza. Este proceder se alterna actualmente con la videotoracoscopia, la cual permite remover los detritus bajo visión directa y drenar la cavidad. (4,6-8) Esta conducta “agresiva” se justifica por el control toxinfeccioso, la prevención del tabicamiento y el menor tiempo con drenaje pleural simple, lo que acorta la estadía hospitalaria. Se contraindica en lesiones pulmonares crónicas, fibrosas o agudas como los abscesos del pulmón. (2,3) De los 8 enfermos con supuración pleural en fase exudativa, 7 requirieron pleurotomía, y de ellos en 2 fue necesario el lavado continuo (tabla 3). En la fase fibrinopurulenta se trataron a 18 enfermos y a 7 se les realizó decorticación precoz y ventana de Eldesser a 3; a 3 pacientes se les curó con pleurotomía y lavado continuo y a 1 con pleurotomía solamente. En la fase organizada se efectuaron procederes complejos, con aumento de la morbilidad y mortalidad. En un estadio no muy tardío el pulmón conserva, a veces, su facultad de reexpansión luego de meses, si la afección está localizada en la pleura. En los tuberculosos, cuando el daño parenquimatoso no es significativo o se presume sea reversible, se espera la negativización del BAAR; antes de decorticar se espera que el enfermo se recupere de la fase aguda, con tratamiento específico de 4 drogas, no obstante lo ideal sería tratarlo con punciones evacuadoras repetidas. La decorticación clásica comprende la exéresis de la cáscara lo más completa posible de la pleura visceral (incluida la diafragmática), seguida de pleurectomía parietal. Las técnicas mini invasivas están contraindicadas en este período. La decorticación tardía o paquipleurectomía se realiza en el período de organización tardía, donde el nuevo tejido reemplaza a la pleura hasta hacerla desaparecer. Si la lesión requiere una resección quirúrgica se realiza acompañada de pleurectomía parietal y decorticación del pulmón residual. La mortalidad promedio informada varía de 1 a 19% y puede llegar hasta el 23%, y sus causas principales fueron: la enfermedad maligna y la sepsis por gérmenes anaerobios y gram negativos. (2,12) El éxito en el tratamiento de este síndrome consiste en el manejo “agresivo” y acertado en cada uno de los estadios, teniendo en cuenta todos los factores involucrados en la elección del proceder quirúrgico que se debe realizar, para evitar que los enfermos avancen a etapas más tardías. (1,2,11,14) Se puede concluir en que la principal causa del empiema en nuestra serie fue la neumopatía inflamatoria seguida por la resección pulmonar. Los pacientes en la fase exudativa fueron generalmente continuo o sin él. En la fase fibrinopurulenta se utilizaron diversos métodos quirúrgicos de tratamiento primario, pero el 50% de los enfermos requirió decorticación precoz con 100% de curación. Por último en el estadio de empiema organizado el tratamiento de elección fue la decorticación clásica (62,5%) o la tardía (18,8%), con un índice de curación de 87,5%. La complicación posoperatoria más frecuente fue la neumopatía inflamatoria nosocomial (28,6%), y la mortalidad de la serie fue de 4.6%. CONCLUSIONES

Las principales causas del empiema en nuestra serie fueron la neumopatía inflamatoria y las supuraciones postquirúrgicas. Los pacientes en la fase exudativa fueron generalmente tratados por pleurotomía mínima baja, con o sin lavado pleural continuo. En la fase fibrinopurulenta, el 52.9% de los enfermos requirió decorticación precoz con 100% de curación. Referencias bibliográficas

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VENTANA TORÁCICA TORACOCENTÉSIS

PLEURECTOMÍA PARIETAL CON DECORTICACIÓN PLEUROTOMÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO “COMANDANTE MANUEL FAJARDO”.

FACTORES PRONÓSTICOS DE LABORATORIO EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

AUTORES:

Dr. JULIO DOMÍNGUEZ PORTUONDO. * Dr. ROLANDO SORDO DÍAZ. **

Dr. REINALDO GOYRI GONZÁLEZ. *** Dr. ALBERTO MOYA ECHEVARRÍA. ****

Dr. ALFREDO VÁZQUEZ CRUZ. *** Dra. ILEANA PRIETO ESPINOSA. ***

* ESPECIALISTA DE I GRADO EN NEFROLOGÍA. INTENSIVISTA. ** ESPECIALISTA DE I GRADO EN CARDIOLOGÍA. INTENSIVISTA.

*** ESPECIALISTA I GRADO EN MEDICINA INTERNA. INTENSIVISTA. **** ESPECIALISTA II GRADO EN MEDICINA INTERNA. INTENSIVISTA.

ZAPATA Y D, VEDADO, PLAZA DE LA REVOLUCIÓN, CIUDAD DE LA HABANA. CUBA.

RESUMEN OBJETIVO: Determinar los factores pronósticos de laboratorio relacionados con la mortalidad hospitalaria en pacientes con IMA. DISEÑO: Estudio descriptivo de todos los pacientes con diagnostico definitivo de IMA, ingresados en nuestra unidad en el periodo de Enero 1999- julio 2002. Se incluyeron pacientes con elevación del ST y BRI y se excluyeron los pacientes con IMA no ST. LUGAR: Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Universitario Manuel Fajardo. RESULTADOS: Se incluyeron 142 pacientes, con 23 fallecidos, para una mortalidad intrahospitalaria total de 16.2%. Las variables de laboratorio relacionados con una mayor mortalidad intrahospitalaria incluyen niveles de hematocrito, glucemia y creatinina plasmática. El recuento de leucocitos, los niveles de sodio y potasio no estaban asociados a una mayor mortalidad. Cuando se ajusta a la edad, los niveles de creatinina permanecen como factor independiente de mortalidad. CONCLUSIONES: La mortalidad hospitalaria por IMA en nuestra unidad es del 16.2%, resultado que está asociados fundamentalmente a la edad y presencia de disfunción ventricular. Los variables de laboratorio relacionados con una mayor mortalidad intrahospitalaria incluyen niveles de hematocrito, glucemia y creatinina. Se concluye que las variables de laboratorio contribuyen a la estratificación del riesgo inicial en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio. INTRODUCCIÓN La mortalidad en el IMA está determinada por una serie de factores interrelacionados entre sí, que pueden desempeñar un papel individual ó en conjunto con otros factores, determinar el curso y pronóstico de estos pacientes. Así se ha establecido el concepto de estratificación del riesgo del IMA, con el cual es posible predecir, la posibilidad de complicaciones e incluso eventos, de acuerdo a ciertos factores o características, que han demostrado que su presencia o ausencia determinan la evolución posterior de estos pacientes. De esta forma los análisis de laboratorio, que habitualmente se indican en los pacientes con Infarto, nos sirven en la evaluación de las condiciones generales del paciente, sirviendo de guía en la evolución y el tratamiento. Más recientemente se han asociado las variables de laboratorio en el contexto específico de los pacientes con Infarto Agudo del Miocardio, demostrándose una asociación con la mortalidad y complicaciones relacionados, lo cual pueden constituir factores pronósticos específicos. De esta forma el Hematocrito usualmente aumenta en los primeros días del transcurso del IMA, como consecuencia de la hemoconcentración (1), secundario a la liberación de una serie de reactantes de la fase aguda, factores de la coagulación, etc. Recientemente en un estudio en pacientes ancianos se demostró que un Hematocrito < 30, presentaba un valor pronóstico sobre la mortalidad en el IMA, asociándose a una mayor incidencia de Shock, ICC, muerte por causa cardiovascular y mayor estadía hospitalaria (2) La transfusión de sangre se asoció a una reducción de la mortalidad, incluyendo a pacientes con Hematocrito de hasta 33.

Por otra parte existe una elevación de los leucocitos usualmente en las dos primeras horas, después del comienzo de los síntomas, con un máximo a las 2- 4 días y retorno a la normalidad a la semana, Este aumento es a predominio de los polimorfonucleares. Se ha demostrado que el conteo total de leucocitos está asociado como un factor de riesgo independiente en el IMA (3) se relaciona con la extensión y el riesgo de reinfarto en el IMA (4). Al parecer el mecanismo implicado es el de la disfunción microvascular, secundario a la activación plaquetaria y la liberación de mediadores inflamatorios, lo cual produce un fenómeno llamado de No- Reflujo. El atrapamiento leucocitario contribuye a este fenómeno, además de contribuir a los daños ocasionados por la reperfusión (5) Los niveles de potasio plasmático están relacionados con el desarrollo de arritmias ventriculares. Así la hipopotasemia incrementa el riesgo de desarrollo de taquicardia ventricular (6) y Fibrilación ventricular (7). Aunque no es conclusivo, la corrección de los niveles de potasio plasmático hasta 4.5 mEq/ l reduce la incidencia de arritmias ventriculares, por lo que se recomienda. Los niveles de Creatinina pueden elevarse en pacientes con IMA, como consecuencia de bajo gasto cardiaco. Desde el punto de vista pronóstico, en un modelo de riesgo que incluyó 82359 pacientes; entre 73 variables estudiadas, la creatinina constituyó una de las 7 variables que mejor predecían el riesgo en pacientes con IMA, en pacientes de 65 años y más, la mortalidad a los 30 días. La razón de riesgo (Odd Ratio) de acuerdo a los niveles de creatinina fue de 2.06 (8). Por otra parte, niveles elevados de creatinina están asociados con un aumento del riesgo cardiaco en pacientes con IMA. Por cada aumento de 0.1 mg/dl, el riesgo relativo aumenta un 36% para la mortalidad total y del 47% el riesgo de mortalidad cardiovascular (9). Otros factores relacionados con el pronóstico en el IMA, incluyen las enzimas, que tienen un papel determinante, su análisis no se incluyó, pues variaciones en la disponibilidad de realización, impidieron su registro en gran parte de los pacientes. OBJETIVOS GENERAL: Examinar las variables de laboratorio asociados a una mayor mortalidad en el Infarto Agudo del Miocardio en nuestro hospital. ESPECÍFICOS: 1. Examinar las variables de laboratorio asociados con la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio. 2. Identificar si existe relación con otros factores pronósticos asociados. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Manuel Fajardo, en el periodo comprendido de Enero 1999- Julio 2002, con diagnóstico definitivo de Infarto Agudo del Miocardio.

Se revisaron las Historias Clínicas de 187 pacientes ingresados con el diagnóstico presuntivo de IMA. Se excluyeron 46 pacientes, en que no se corroboró dicho diagnóstico, de acuerdo a los criterios utilizados. Se excluyeron además los pacientes con IMA no ST, pues estos pacientes no incluyen en el tratamiento con fibrinólisis. Los datos obtenidos de la Historia Clínica, se registraron en la base de datos, que para este propósito se utiliza habitualmente en nuestra unidad. Hematocrito: Se determinó por medios estándares. Se registró el primer valor determinado al momento del ingreso, o el más cercano en las primeras 24 horas. Leucocitos: Conteo global de Leucocitos, expresados en mm3 x 109. Se registró el primer valor documentado durante las primeras 24horas del ingreso. Creatinina: Se determinó por método colorimétrico estándar y se expresa en mmol/ l. Se registró el primer valor determinado, en las primeras 24 horas del ingreso. (Para convertir valores de mmol/ L en mg/ dl, multiplicar por 0.88). Sodio y Potasio: Primer valor registrado en las primeras 24 horas del ingreso. Se expresan en mmol /L. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los pacientes con diagnóstico definitivo de IMA, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión utilizados, se dividieron en dos grupos fundamentales con propósitos de comparación: GRUPO A: Pacientes vivos al momento del egreso hospitalario. GRUPO B: Pacientes fallecidos durante su estadía hospitalaria.

Las variables cualitativas se analizaron por medio de la prueba de Chi- cuadrado ( 2). En los casos necesarios se realizó la corrección de Yates o el test exacto de Fisher. Las variables cuantitativas se analizaron por medio del test T de Student o por análisis de Varianza según corresponda. Se consideró significativo una p < 0.05 y los datos se expresaron

en Media Desviación Estándar. En los casos apropiados se realizó el cálculo de la Frecuencia de Riesgo (Odd Ratio) y el Riesgo Relativo (RR) con un 95% de intervalo de confianza (CI 95%). Se realizaron gráficos y tablas para una mejor ilustración de los resultados. El análisis estadístico se realizó por medio del programa estadístico de software MYSTAT. v2.0. 1990. SYSTAT Inc. Evanston. IL. Para el análisis estadístico se contó con la asesoría del departamento de Bioestadísticas de nuestro hospital. El protocolo de trabajo, fue revisado y aprobado por el Comité de Actividades Científicas y el Comité de Ética Médica de nuestra facultad. Las variables de laboratorio incluidas son los análisis habituales en nuestra unidad. Otras determinaciones de laboratorio como enzimas, fibrinógeno, conteo de plaquetas, etc. Como no siempre existió disponibilidad no se realizaron en todos los pacientes, por lo que no se incluyeron en el estudio.

RESULTADOS Se realizó un estudio descriptivo para realizar una evaluación de los factores pronósticos de mortalidad, en pacientes con Infarto Agudo del Miocardio, ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva de nuestro hospital. Se incluyeron un total de 142 pacientes, de acuerdo a los criterios utilizados. Los resultados generales de los exámenes de Laboratorio realizados se muestran en la tabla 1.

LABORATORIO

HEMATOCRITO

41.6 5.4 CI 95% 40.1 – 43.1

LEUCOCITOS (mm3x109) 10.4 2 CI 95% 9.6 – 10.3

GLICEMIA (mmol/L) 6.7 2.1 CI 95% 6.3 – 7.1

CREATININA (mmol/L) 107.6 45.5 CI 956% 102 – 113.7

POTASIO (mmol/L) 4.2 0.5 CI 95% 4 – 4.4

Se dividieron los pacientes en dos grupos, con propósitos de comparación. El Grupo I de pacientes egresados vivos (N = 119); y el Grupo II de pacientes fallecidos durante la estadía hospitalaria (N = 23). Esto representa una mortalidad global de 16.2%. Las diferencias de los exámenes de laboratorio en relación con el grupo de pacientes vivos y fallecidos se muestran en la tabla 2

LABORATORIO

VIVO FALLECIDO

X DS X DS CI 95%

HEMATOCRITO 42.3 5.1 38.3 6.1 40.1 - 43.1 0.007

LEUCOS 10.2 2 10.9 2 9.6 - 10.8 NS

GLICEMIA 6.4 1.5 8.5 3.4 6.3 - 7.1 0.006

CREATININA 102.8 44 132.3 46 101.5 - 113.8 0.005

POTASIO 4.2 9.5 4.1 0.5 3.9 - 4.4 NS

En relación con las variables de Laboratorio, existieron diferencias significativas en cuanto a los niveles de Hematocrito, con una disminución entre los pacientes fallecidos. No existen diferencias con relación a los niveles de Leucocitos.

En relación con los niveles de Glicemia, existen diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes, aunque esto puede estar relacionado a una mayor frecuencia de pacientes diabéticos en el grupo de fallecidos y por tanto mayores niveles de Glicemia. Existieron también diferencias significativas entre ambos grupos con relación a los niveles de Creatinina plasmáticas, con una diferencia de 30 mmol entre ambos grupos. No existieron diferencias entre ambos grupos con relación al potasio. DISCUSIÓN Existió una relación entre la mortalidad y los niveles de hematocrito. Así en el grupo de

pacientes vivos los niveles de hematocrito fue de 42.3 5.1 en comparación con 38.3 6.1 (P = 0.0007). Se ha demostrado una asociación entre el Hematocrito y la mortalidad cardiovascular. Así en el estudio de seguimiento de Framinghan se observó una relación en forma de J entre la mortalidad y el Hematocrito, independientemente de otros factores de riesgo, entre hombres y mujeres (10). El estudio NHANES II sugiere que esta relación entre Hematocrito y mortalidad cardiovascular y total es compleja y difiere por la edad y sexo (11). Recientemente Krumholz et al determinó que un Hematocrito < 30 confiere un factor pronóstico de mortalidad a los 30 días en pacientes mayores de 65 años (2). En nuestro estudio los niveles de Hematocrito difieren según la edad. En pacientes de menos de 75 años el Hematocrito fue

de 42.7 5 vs. 40.2 6 en pacientes con más de 75 años de edad (P = 0.005). Estos resultados confirman la relación entre el Hematocrito, la edad y la mortalidad en el IMA. No se encontró relación entre la mortalidad y los niveles de leucocitos. No obstante se ha reportado una asociación entre la mortalidad y el conteo global de leucocitos (12), señalándose como un factor predictivo de mortalidad a corto y a largo plazo, constituyendo un marcador de riesgo (13). Al parecer la leucocitosis produce obstrucción de la microcirculación coronaria, lo que conlleva a mayor extensión de la necrosis miocárdica y / o reperfusión retardada (14). Conteos elevados de leucocitos incrementan el riesgo de mortalidad de 3- 7 veces en el curso del IMA (15). Los valores de Glicemia estuvieron relacionados con la mortalidad en nuestro estudio. En el

grupo de pacientes vivos la Glicemia fue de 6.4 1.5 vs. 8.5 3.4 (P = 0.006). Esto puede estar relacionado con el hecho de existir mayor mortalidad en pacientes con Diabetes Mellitus, que lógicamente presentan niveles más elevados de glicemia. No obstante la hiperglucemia es un factor determinante para el desarrollo de enfermedad macrovascular en el paciente diabético. Los trastornos bioquímicos relacionados con la hiperglucemia son de gran importancia durante la fase aguda del IMA, pues producen deterioro de la respuesta hemodinámica a la lesión y mayor probabilidad de reoclusión (16). El tratamiento intensivo para el control de la hiperglucemia por medio de insulina, produce disminución de la mortalidad, tal como se demostró en el estudio DIGAMI (17), con una reducción del riesgo del 15%. Estos efectos se observaron a los 30 días y se mantuvieron durante el seguimiento a largo plazo (18).

La modulación metabólica en el IMA, en pacientes diabéticos o no, ha recibido interés renovado y así la infusión de Glucosa, Insulina, Potasio en un metanálisis reciente sugiere una reducción del 28% o 49 vidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados (19), aunque se hace necesario estudios controlados a gran escala. Existe una relación estadísticamente significativa entre los niveles de Creatinina y la mortalidad.

En el grupo de pacientes vivos los niveles de Creatinina fueron de 102.6 44 en comparación

con 132.3 46 en pacientes fallecidos (P = 0.004). Se ha demostrado que una función renal disminuida es un factor de riesgo importante de mortalidad en el IMA. Esta relación es parcialmente explicada por su asociación con otros factores de riesgo conocidos, fundamentalmente la edad, pero además incluye la HTA, DM e Insuficiencia cardiaca. De acuerdo a los valores de aclaramiento de Creatinina, un aclaramiento menor de 40 ml / min. es un factor de riesgo independiente de mortalidad en el IMA (20). Pacientes con daño renal, definido como una Creatinina mayor de 132 mmol /L, presentan una mortalidad al año de 24% en pacientes sin daño renal, comparado con el 46% y el 66% en pacientes con Insuficiencia Renal ligera y moderada respectivamente (21). La función renal deteriorada constituye un marcador de un perfil clínico desfavorable y está asociada de forma independiente con un aumento de la mortalidad en el IMA (22). En nuestra muestra 27 pacientes tuvieron niveles de Creatinina mayores de 132 mmol /L, lo que representa un 19% del total. La mortalidad en este grupo fue del 40%, en comparación con el 10.4% en pacientes sin disfunción renal (P = 0.001). Las posibles limitaciones de nuestro estudio incluyen las inherentes a todo estudio observacional.. Estas incluyen la selección de los pacientes y los criterios utilizados. Aunque se analizaron los factores pronósticos de laboratorio fundamentales, que son los que utilizan frecuentemente en la estratificación del riesgo en el IMA y son los que han sido sancionados por el uso, no se incluyeron otros factores pronósticos específicos, que contribuyen al pronóstico inicial o contribuyen a orientar el tratamiento. Dentro de estos factores incluyen las enzimas cardíacas, niveles de lípidos etc. Que no se realizaron en la mayoría de los casos por limitaciones de recursos. Factores de riesgo emergentes pueden estar asociados con disfunción endotelial: (Homocisteína, P- Selectina, Factor de Von Willebrand y déficit de estrógeno), estado trombogénico: (fibrinógeno, factor tisular del plasminógeno, factor VII, inhibidor del factor tisular del plasminógeno); y estados inflamatorios (activación leucocitaria, interleukinas, proteína C- reactiva)(23). Una mejor comprensión del papel fisiopatológico de estos factores, su función específica y el papel que pueden desempeñar en la estratificación del riesgo en pacientes con IMA, permitirán un mejor conocimiento del IMA y las estrategias terapéuticas y diagnósticas más efectivas. CONCLUSIONES Existieron notables diferencias en las variables de laboratorio estudiadas, entre el grupo de pacientes vivos y fallecidos. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas con relación a los niveles de Hematocrito, Glucemia y Creatinina plasmática. Se concluye que los

exámenes de laboratorio, contribuyen como factor pronóstico de mortalidad y constituyen factores importantes en la estratificación inicial de los pacientes con infarto agudo del miocardio. BIBLIOGRAFÍA 1) Kloner RA, Bolli R, Marban E, Reinlib L, Braunwald E. Medical and cellular implications of stunning, hibernation and preconditioning. An NHLBI workshop. Circulation 1998;97:1848- 67. 2) Hershberg PL, Wells RE, Mc Gandy RB. Haematocrit and prognosis in patients with acute myocardial infarction. JAMA 1972;219:855-9. 3) Wu WE, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;345:1230-6. 4) Gillum RF, Ingram DD, Makuc DM. White cell count, coronary heart disease and death: The NHANES-I Epidemiologic follow- up study. Am Heart J 1993;125:855-9. 5) Lowe DO, Machado SG, Krol WF, Barton WF, Forbes CD. White blood cell count and haematocrit as predictor of coronary recurrence after myocardial infarction. Thromb Haemost 1985;54:700-3. 6) Michaels AD, Gibson M, Barron HV. Microvascular dysfunction in acute myocardial infarction: Focus on the roles of platelet and inflammatory mediators in the non- reflow phenomenon. Am J Cardiol 2000;85:50B-60B. 7) Nordrehauy JE, Johannessen KA, von der Lippe S. Serum potassium concentration as a risk factor of ventricular arrhythmias early in acute myocardial infarction. Circulation 1985;71:654-67. 8) Higham PD, Adams PC, Murray A et al. Plasma potassium, serum magnesium and ventricular fibrillation. A prospective study. Q J Med 1993;80:609-15. 9) Krumholz HM, Chen J, Wang Y et al: Comparing AMI mortality among hospital in patients 65 years of age and older. Circulation 1999;99:2986-92. 10) Gagnon DR, Zhang TJ, Brard FN et al. Haematocrit and risk of coronary heart disease. The Framinghan Study: A 34 year follow- up. Am Heart J 1994;127:674-82. 11) Brown DW, Giles WH, Croft JB: Haematocrit and the risk of coronary heart disease mortality. Am Heart J 2001;142:657-63. 12) Furman MI, Becker RL, Yarzebski J et al. Effect of elevated leucocyte count on in- hospital mortality following acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996;78:945-8. 13) Green SM, Vowels J, Waterman B et al. Leucocytosis: a new look at an older marker for acute myocardial infarction. Acad Emerg Med 1996;3:1034-41. 14) Danesh J, Collins R, Appleby P et al. Association of fibrinogen, albumin, or leucocytic count with coronary heart disease. A meta analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279:1477-82. 15) Haines AP, Howarth D, North WR et al. Haemostatic variables and the outcome of myocardial infarction. Thromb Haemost 1983;50:800-3. 16) Malmberg K, Mc Guire DK. Diabetes and acute myocardial infarction: the role of insulin therapy. Am Heart J 1999;138:s381-s386. 17) Malmberg K, Ryden L, Hamsted A et al. Effects of insulin treatment on cause- specific year mortality and morbidity in diabetic patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17:1337-44. 18) Malmberg K. Prospective randomized study of intensive insulin treatment on long- term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. Br Med J 1997;314:1512-5. 19) Fath- Ordoubadi F, Beart KJ. Glucose- insulin- potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction: an overview of randomized placebo- controlled trials. Circulation 1997;96:1152-6. 20) Sorensen CR, Brendorp B, Rask-Madsen C et al. The prognostic importance of creatinine clearance after acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:948- 52.

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HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO “Dr. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA“

FACTORES QUE INFLUYEN EN UNA REANIMACIÓN EXITOSA.

AUTORES: DR. RUDIS M. MONZÓN RODRÍGUEZ1.

DR. FRANCISCO GARCÍA VALDÉS2. DR. MARCOS D. IRAOLA FERRER3.

DR. GABRIEL RODRÍGUEZ SUÁREZ4. LIC. ISELIS GARCÍA FUENTES5.

1. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Verticalizado en Cuidados

Intensivos del Adulto. Jefe de Emergencia Provincial. 2. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. 3. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y de Segundo Grado en Medicina

Intensiva y Emergencias. Vicedirector de Urgencias del Hospital GAL. 4. Especialista de Primer Grado en Angiología y de Segundo Grado en Medicina Intensiva y

Emergencias. Jefe del SIUM Provincial. 5. Licenciada en Psicología.

Ave 5 de septiembre y calle 45. Cienfuegos, Cuba.

Teléfono: 513900. e-Mail: mif@gal.cfg.sld.cu Introducción. El corazón humano dejará de latir algún día. En muchos casos esto sucede prematuramente. Los esfuerzos de reanimación pueden provocar latidos espontáneos en estos corazones antes que el cerebro sufra daño permanente. El propósito fundamental del cuidado cardíaco de urgencia es de iniciar, tan pronto como sea posible, la restauración temprana de la función cardíaca espontánea Los trastornos cardiacos son los responsables de la mayor parte de las muertes súbitas naturales. En Estados Unidos se producen más de 300 000 muertes súbitas cardíacas con un promedio de 1 a 2 por 1000 habitantes, esta es consecuencia del PCR que suele resolverse si se actúa con rapidez. La miocardiopatía hipertrófica es la responsable de casi la mitad de las muertes súbitas, mientras que en los mayores de 35 años la cardiopatía isquémica explica el 80% de las muertes, debe hacerse hincapié en el hecho de que la mayor parte de las muertes súbitas son extrahospitalaria y por tanto, la iniciación de las medidas de resucitación precoz es de importancia capital. La implantación de intervenciones comunitarias para prevenir las muertes súbitas basadas en una rápida respuestas de un servicio de Emergencias con personal entrenado, así como los programas de entrenamiento con estas técnicas para la población han demostrado ser eficaces en la recuperación de un número considerable de estos pacientes que sufren un PCR que con anterioridad seguían una evolución inexorablemente mortal, especialmente en los PCR extrahospitalarios.

Desde 1 a 13 años de edad, solo 1 de cada 5 muertes súbitas naturales se debe a causa cardíaca. Entre los 14 y 21 años de edad, la proporción aumenta hasta un 30%, y entre los individuos de mediana edad y los ancianos alcanzan el 88%. Estudios realizados han demostrado que el riesgo de un PCR en cuanto al sexo es evidente por ejemplo. La proporción global varón / mujer es de aproximadamente 4 / 1, pero en los grupos de 45 a 64 años de edad el exceso de riesgo de los varones de presentar PCR es de casi 7 / 1. Esta proporción desciende alrededor de 2 / 1 en el grupo de edades comprendidas entre 65 y 74 años. La FV es la responsable de un 65 a 80% de los paros cardíacos. Las bradiarrítmias persistentes intensas, la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso son responsables de otro 20 a 30%. La capacidad de reanimar a la víctima de un PCR está relacionada con el momento de la instauración hasta el comienzo de los esfuerzos de reanimación, el ambiente en que se produce el suceso, el mecanismo (TV, FV, actividad eléctrica sin pulso, asistolia) y el estado clínico del paciente antes del PCR. El porcentaje de éxito de la reanimación inicial y la supervivencia de un PCR extrahospitalario dependen en gran medida del mecanismo etiológico. Cuando el mecanismo es una taquicardia ventricular se obtienen los mejores resultados 67%; La FV 25%, la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso tienen resultados desalentadores. La edad avanzada influye también en las posibilidades de que la reanimación tenga éxito. La progresión hacia la muerte biológica depende del mecanismo del PCR y del retraso previo a las intervenciones, se dice que si la RCP Básica comienza antes de los 4 minutos y la avanzada antes de los 8 minutos el paciente tiene una supervivencia de un 43%, siempre recordando que el PCR en FV ó TV tienen mejor pronóstico que el PCR en Asistolia ó Actividad eléctrica sin pulso. El tiempo es el factor crucial que determina el futuro del paciente, La probabilidad de supervivencia disminuye rápidamente con el paso de cada minuto de compromiso cardio pulmo cerebral. Basados en la importancia que tiene este tema, como es la RCP decidimos realizar esta investigación con el objetivo de profundizar en conocimientos y habilidades, avanzando en el conocimiento del mismo ganaremos más vidas humanas, las cuales su pérdida causa dolor irreparable a la familia y a la sociedad. Objetivos 1. Caracterizar la serie de estudio en cuanto a edad, sexo, raza, enfermedades asociadas y

tipo de parada cardiaca. 2. Correlacionar las variables de interés con el resultado al egreso hospitalario. 3. Establecer una escala de puntuación para determinar estado de supervivencia al alta

Hospitalaria. 4. Evaluar el estado biopsicosocial del paciente después de un PCR. Método. Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de una serie de casos con diagnóstico de PCR atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes del Hospital Universitario general

Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, en el periodo comprendido de septiembre del 2001 a mayo del 2003. El universo de trabajo está integrado por 200 pacientes, de ambos sexos, de diferentes razas, distribuidos en grupos de edades con o sin antecedentes de enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a dicho evento, así como aquellos pacientes que presentaron dicho estado secundario a otras patologías, tales como: Intoxicaciones exógenas, Ahogamiento incompleto, Enfermedad Cerebro Vascular, Obstrucción de la vía aérea, entre otras. El desarrollo del trabajo se llevo a cabo por los especialistas de la UCIE y la Emergencia médica móvil que realizaron el llenado de la encuesta (Anexo –1), habilitada y dispuestas en el departamento, a todos aquellos pacientes que se le hizo él diagnostico de PCR que fueron atendidos en periodo ya señalados una vez concluido este procedimiento se confecciono una base de datos para el procesamiento estadístico del trabajo a través del estadígrafo computarizado Epiinfo 6.0 implementado en nuestra red de informatización. Además se le aplico a aquellos pacientes recuperados un test neurofisiológico Wechsler en coordinación con el departamento de psicología de nuestro Hospital, para evaluar el estado biopsicosocial del individuo a los tres meses posteriores a su egreso. Los principales resultados de nuestro trabajo se expresaran en tablas de frecuencias donde las variables se indicaran en números y porcientos, medias, medianas y test de significación estadística según corresponda. Se definió como: Sensibilidad (S): es la probabilidad de obtener un resultado positivo cuando el individuo está afectado por la enfermedad. Puede expresarse como la relación porcentual entre el número de enfermos con la prueba positiva (a) y el total de enfermos (a + c).

S = a x 100 a + c La sensibilidad expresa la capacidad del test para identificar correctamente quienes padecen la enfermedad. Especificidad (E): es la probabilidad de obtener un resultado negativo cuando el individuo está sano. Puede expresarse como la relación porcentual entre el número de individuos sanos con prueba negativa (d) y el total de personas sanas (b + d).

E = d x 100 b + d La especificidad expresa la capacidad del test para identificar correctamente a quienes no padecen la enfermedad. Valor predictivo positivo (VPP): es la probabilidad de que la enfermedad esté presente cuando la prueba es positiva (anormal).

VPP = a x 100 a + b Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad de que no esté presente la enfermedad cuando la prueba resulta negativa.9

VPN = d x 100

c + d Los resultados fueron considerados como significativos cuando la p era menor de 0.05 y muy significativos cuando la p era menor de 0.01.

La evaluación del estado de las funciones psicológicas superiores se realizó a través de la Escala de Wechsler tanto la parte verbal que incluye subtests de información, comprensión, aritmética, analogía, memoria de dígitos y vocabulario, como la ejecutiva que presenta los subtests de completación de figuras, diseño de cubos, ordenamiento de figuras, ensamble de objetos, símbolos de dígitos; los cuales exploran memoria, lenguaje, procesos intelectuales, razonamiento lógico, cálculo, atención, capacidad de aprendizaje y velocidad psicomotora. Tanto para la aplicación como para la calificación del test, es indispensable la utilización del Manual de instrucciones generales, debido a que cada subtest, cuenta con sus propias condiciones y consignas de aplicación e instrucciones de calificación. Para determinar el deterioro se suman las anotaciones de los 4 primeros tests (información, comprensión, ensamble de objetos, completar figuras, vocabulario). Después se suman las anotaciones de los 4 tests (dígitos, aritmética, símbolo dígito, diseño de bloques). Se restan estas sumas y se dividen entre la suma primera. El resultado se multiplica por 100 para expresarlo como una diferencia de por ciento. A este resultado se le resta el promedio de declinación normal de acuerdo a la edad si es mayor de 10% hay síntomas de posible deterioro si es mayor hay deterioro definitivo. Resultados. Tabla I. Características de los pacientes y tipo de paro cardiaco. Nuestra serie está compuesta en su mayoría por hombres blancos con una edad media de 64 años con enfermedades asociadas como, la hipertensión arterial, Diabetes mellitus, anginas e infarto y otras cardiopatías fundamentalmente. El paro más frecuente fue la FV (39.5%), seguido de la asistolia (36.7%), la AESP (21.5%) y la TV (2.5%). Tabla II. Lugar de ocurrencia del PCR y mortalidad. La mayor mortalidad se encontró en el PC extrahospitalario (93.2%). Tabla III. Tipo de paro según lugar de ocurrencia en el ámbito extrahospitalario y mortalidad. Los paros ocurridos en la calle y en conglomerados de personas, no sobreviven independiente de la etiología. La supervivencia al paro cardiaco en consultorios médico es de un 24% (6 de 25). Tabla IV. Causas de paro cardiacas y extracardíacas. Los paros de origen cardiaco son los más frecuentes y los de mejor pronóstico. Tabla V. Etiología y supervivencia del paro cardiaco. La supervivencia general fue de 14.5%, y la etiología de mejor supervivencia fue el asma bronquial (50%) seguida del infarto agudo del miocardio (28.3%). Tabla VI. Tiempo de demora para recibir RCP-B, RCP-A y para recuperar el ritmo cardiaco en vivos y fallecidos. Hay diferencias significativas entre la media de tiempos en recibir RCP-B, RCP-A y Recuperación del ritmo cardiaco entre los vivos y fallecidos. Tabla VII. Tipo de paro y su relación con el estado al egreso del paciente. La mayor supervivencia se encontró en los pacientes con PC por TV (40%) seguido por la FV (24%).

Tabla VIII. Puntuación según escala y resultados al egreso hospitalario. La puntuación según escala propuesta permitió buscar un punto de corte que permitió conocer la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN. Tabla VIIIa. Puntuación según escala y resultados al egreso hospitalario de los pacientes que son hospitalizados. Los pacientes que se hospitalizan alcanzan un puntaje entre 23 y 70 puntos, los que superan los 50 puntos, tienen mayores posibilidades de egresar vivos del hospital. Tabla IX. Escala de puntuación (EPPGAL-1) por intervalos de puntos al egreso hospitalario. En los intervalos de puntos entre 14-22 y 23-49 todos los pacientes fallecieron mientras que entre los 50-70 se encontraban todos los sobrevivientes. Tabla X. Supervivencia en pacientes con paro cardiaco que son hospitalizados. La supervivencia a las 24 horas fue de 71.2% hasta llegar a 36.2% a los 10 días. Tabla XI. Deterioro cognitivo según escala de Wechsler. Fueron evaluados con la batería de test neuropsicológicos 16 pacientes, de ellos encontramos que el 31.2% (5 pacientes) presentaban conservadas sus funciones psicológicas superiores o lo que es igual ningún deterioro cognitivo, el 50% (8 pacientes) evidenciaron síntomas de posible deterioro y el 18.7% (3 pacientes) deterioro definitivo. Discusión: Nuestra serie de casos, predominan los pacientes masculinos, blancos, con una media de edad de 64 años, correspondiéndose con la literatura revisada, otros estudios a diferencia nuestra ponen en evidencia el predominio de la raza negra (1). La frecuencia a sufrir de un paro cardíaco se asocia a la comorbilidad con otras afecciones como son: las cardiopatías isquémicas, la hipertensión arterial, Diabetes mellitus, Asma, entre otras, esto ha sido reportado en varios estudios, nuestra investigación no discrepa de esos resultados. Sin dudas que el tipo de paro más frecuente en el adulto es la Fibrilación Ventricular, para nosotros representó el 39.5% de los casos, en otras series la frecuencia puede variar entre el 65% y al 80%, para los de etiología pura cardíaca, nuestro trabajo al estudiar el paro tanto de etiología cardíaca como extra cardíaca, puede influenciar al aumento las causas que condicionan una asistolia o AESP, por otra parte se conoce que la FV puede convertirse rápidamente en asistolia si no se revierte, luego el factor tiempo puede también contribuir a nuestros resultados donde esta causa representó el 36.5%. El lugar de ocurrencia ha sido muy estudiado con relación a la posibilidad de sobrevida de una parada cardíaca, sin dudas que los que ocurren dentro de los hospitales o en sus servicios de emergencia, tienen mejor pronóstico, al tener cerca la tecnología y el personal capacitado necesario, la tendencia actual ha sido desarrollar sistemas extrahospitalarios capaces de acercar a la comunidad estas bondades, para lo cual se requiere de sistemas de emergencias con posibilidad de activar de forma rápida y segura toda la cadena de supervivencia, que comienza con la recepción de la llamada, las indicaciones pre arribo, servicios de transportes con Apoyo Vital Avanzado y algo muy importante la capacitación de la propia comunidad para reconocer tempranamente los síntomas y comenzar a actuar. Nuestro estudio evidencia que la mortalidad fuera del hospital es extremadamente alta 93.2%, el lugar de ocurrencia más

frecuente fue en el domicilio, representa el 50%, con una mortalidad de un 96.9%, seguida por el consultorio médico con una incidencia de 19%, donde la mortalidad es menor 76%, pero muy desfavorable en la calle y en conglomerados de personas, pues no se reportan sobrevivientes. Sin dudas está faltando el testigo entrenado, capaz de activar el sistema de emergencia móvil y así acercar los recursos al lugar del suceso, tal es así que nuestras ambulancias AVA transportaron sólo el 31.8% de los casos, de los que el 20% egresan vivos del hospital. La pocas posibilidades de sobrevida para los PCR ocurridos fuera de los hospitales no estuvieron relacionados al tipo de paro, pero si a la demora en la atención. La causa cardíaca de PCR fue la más frecuente y de mejor pronóstico con un 16.9% de supervivencia, mientras que en los de causa extracardíaca, tienen una sobrevida de un 10%. Los estados relacionados con arritmias cardíacas son los de mejor pronóstico. Evidenciamos en nuestro estudio las diferencias significativas entre las medias y medianas de minutos para recibir RCP-Básica, RCP-Avanzada y el tiempo en recuperar el ritmo cardíaco entre vivos y fallecidos, apoyando que el factor decisivo para lograr el éxito de una reanimación cardio pulmo cerebral, es el tiempo. Si no se recibe apoyo vital básico o si este llega pasado los primeros 4 minutos y si los cuidados avanzados que incluyen la desfibrilación y el abordaje de la vía aérea demoran más de 8 minutos, las posibilidades de sobrevivir disminuyen significativamente, independiente del estado previo del paciente. Otro aspecto a tener en consideración en la sobrevida del PCR es la forma de presentación, la TV y FV fueron las de mejor pronóstico en nuestro estudio alcanzando el 40% y 24% respectivamente lo que coincide con la literatura actualizada. En nuestros propósitos está lograr la confección de un instrumento que nos permita evaluar el estado post reanimación y ofrecer pronóstico de sobrevida, así durante toda la investigación fuimos ponderando las acciones médicas y las respuestas que estás tenían en nuestros pacientes a fin de ir conformando nuestra primera versión de la escala que hemos llamado EPPGAL-1. Escala Pronóstico del Paro cardiorrespiratorio de nuestro Hospital Gustavo Aldereguía Lima, en su primera versión (ver anexo). La misma varía entre 14 y 70 puntos, su aplicación en nuestra serie permitió establecer un punto de corte a los 50 puntos y así los de puntaje inferior a 50, no egresan vivos del hospital, mientras que los que sobrepasan esta cifra sobreviven en el 85.2% de los casos, siendo así su sensibilidad de 97.1%, la especificidad de 100% con VPP 100% y VPN de 85.3%, sin dudas que medir los resultados al salir del hospital es un índice que evalúa toda la cadena de supervivencia, de ahí la importancia que le hemos conferido a poseer y validar un instrumento que nos permita emprender acciones para intentar resolver esta difícil y compleja tarea. Al estudiar esta EPPGAL-1, en los pacientes que sobrevivieron a un PCR, en nuestro Departamento de Emergencia y sus resultados al egreso hospitalario, comprobamos que su sensibilidad es de 90.2% y la especificidad y VPP no varían, permitiéndonos predecir que paciente ingresado en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos, no sobrevivirá al PCR. La supervivencia de los hospitalizados muestra una curva descendente a partir de las 24 horas, hasta pasados los 10 días. La supervivencia general fue de 14.5% resultado similar al de otros estudios que reportan un 15% de reanimación exitosa. Según la etiología del paro las causas con mejor supervivencia fueron el asma (50%) y el infarto agudo del miocardio (28.3%), mientras que en el EAP y las intoxicaciones exógenas no hubo supervivencia.

Por último estudiamos los casos que egresaron vivos del hospital aplicándole el test de Wechsler, para conocer Las alteraciones en la memoria inmediata, dificultades en la atención, coordinación visoespacial, organización visual y análisis y síntesis de la información son las principales alteraciones neuropsicológicas. Por grupo etáreos donde se encontraron mayores alteraciones cognitivas fue el de 65 y más donde el 50% (4 pacientes) presentaron síntomas de alteraciones de los procesos y un 25% con franco deterioro, le sigue el grupo de 55- 65 con el 50% (2 pacientes) con algún tipo de alteración y el 25% (1 paciente) con marcada alteración de las funciones psicológicas superiores. De 45-54 existe un 50% (1 paciente) con síntomas de deterioro y 1 del grupo de 35–44 en esta misma categoría para un 100%. Las calificaciones menores se obtuvieron en la parte ejecutiva donde el 50% (8 pacientes) presentaron dificultades en el grupo de pruebas presentadas. Las alteraciones más significativas se aprecian en la organización viso espacial, coordinación viso motora, atención, análisis y síntesis del pensamiento. De manera general el trastorno amnésico es un elemento revelador de la muestra de estudio, específicamente en el recuerdo inmediato se observo en 68.7% (11 pacientes).

Tabla I. Características de los pacientes y tipo de paro cardiaco.

Características

Edad, media DE 64 14 Sexo n (%)

Masculino 123 (61.5) Femenino 77 (38.5)

Raza Blanco 149 (74.5) Negro 51 (25.5)

APP Cardiopatías 77 (38.5) HTA 55 (27.5) DM 18 (9) Anginas 13 (6.5) IMA 10 (5.0) IAC 9 (4.5) Asma 8 (4) Otros 32 (16)

Tipo de Paro Fibrilación ventricular 79 (39.5)

Taquicardia ventricular 5 (2.5) Asistolia 73 (36.5) AESP 43 (21.5)

Tabla II. Lugar de ocurrencia del PCR y mortalidad.

Lugar de ocurrencia Total Vivos Fallecidos Mortalidad

n=200 n=28 n=172 %

Departamento de emergencia 68 20 48 70.5 Extrahospitalario 132 9 123 93.2

Domicilio 66 2 64 96.9 Calle 17 - 17 100 Consultorio médico 25 6 19 76 Centro de Trabajo 9 1 8 88.9 Conglomerado de personas 6 - 6 100 Otros 9 - 9 100

Tabla III. Tipo de paro según lugar de ocurrencia en el ámbito extrahospitalario y mortalidad.

Tipo de paro

Lugar de ocurrencia del paro extrahospitalario

Total Domicilio Calle

Consultorio médico

Centro de Trabajo

Conglomerado de Personas

Otros

V/F V/F V/F V/F V/F V/F V/F

FV 1/25 0/11 4/3 0/5 0/4 0/2 5/50 TV 1/2 0/0 1/1 0/0 0/0 0/0 2/3 AESP 0/25 0/4 1/10 1/2 0/1 0/1 2/45 Asistolia 0/12 0/2 0/5 0/1 0/1 0/4 0/25 Total 2/64 0/17 6/19 1/8 0/6 0/9 9/123

Tabla IV. Causas de paro cardiacas y extracardíacas.

Causas

Pacientes

Vivos Fallecidos Supervivencia

Causas cardiacas, n=130 22 108 16.9% Causas extracardíacas, n=70

7 63 10%

Tabla V. Etiología y supervivencia del paro cardiaco.

Etiología Pacientes

Total Vivos Fallecidos Supervivencia (%)

Arritmias 42 5 37 11.9 IAM 60 17 43 28.3 EAP 28 0 28 0 Asma 6 3 3 50 ECV 3 1 2 33 Intoxicación exógena

2 0 2 0

Otras 25 2 23 8

Desconocida 34 1 33 10 Total 200 29 171 14.5

Tabla VI. Tiempo de demora para recibir RCP-B, RCP-A y para recuperar el ritmo cardiaco en vivos y fallecidos.

Tiempos Vivos Fallecidos

Valor de p media mediana media mediana

RCP-Básica 1.60 1.00 8.81 7.00 0.001 RCP- Avanzada 1.51 0.00 10.19 12.00 0.000 Recuperar ritmo 7.20 5.00 22.48 24.00 0.000001

Tabla VII. Tipo de paro y su relación con el estado al egreso del paciente.

Tipo de paro

Pacientes

Total Vivos Fallecidos

n=200 n=29 Supervivencia (%) n=171

FV 79 (39.5%) 19 24 60 TV 5 (2.5%) 2 40 3 AESP 73 (36.5%) 7 9.5 66 Asistolia 43 (21.5%) 1 2.3 42

Tabla VIII. Puntuación según escala y resultados al egreso hospitalario.

Puntos Fallecidos Vivos Total

< 50 puntos 166 0 166

> 51 puntos 5 29 34

Total 171 29 200

Sensibilidad: 97.1% IC 95%: 92.9-98.9% Especificidad: 100% IC 95%: 85.4-100% VPP: 100% IC 95%: 97.2-100% VPN: 85.3% IC 95%: 68.2-94.5%

Tabla VIIIa. Puntuación según escala y resultados al egreso hospitalario de los pacientes que son hospitalizados.

Puntos Fallecidos Vivos Total

< 50 puntos 46 0 46

> 51 puntos 5 29 34

Total 51 29 80

Sensibilidad: 90.2% IC 95%: 77.8-96.3% Especificidad: 100% IC 95%: 85.4-100% VPP: 100% IC 95%: 90.4-100% VPN: 85.3% IC 95%: 68.2-94.5%

Tabla IX. Escala de puntuación por intervalos de puntos al egreso del departamento de emergencias y hospitalario. (EPPGAL-1).

Intervalos de puntos

Egreso Departamento Emergencias

Egreso Hospitalario

Vivo/Fallecido Vivo/Fallecido

14-22 0/120 0/120 23-49 46/0 0/46 50-70 34/0 29/5

Tabla X. Supervivencia en pacientes con paro cardiaco que son hospitalizados.

Supervivencia

6 h 12 h 24 h 48 h 72 h 96 h 120 h 240 h

n % n % n % n % n % n % n % n %

Pacien-tes

n=80 69

86.2

65 81.2

57 71.2

48 60 39 48.7

33 41.2

31 38.7

29 36.2

Tabla XI. Deterioro cognitivo según escala de Wechsler

Edad Normal Con síntomas posibles

Deterioro Definitivo

15- 24

25-34 100% (1 paciente) 35-44 100% (1 paciente) 45-54 50% (1 pacientes) 50% (1 paciente) 55-64 25% (1 paciente) 50% (2 pacientes) 25% (1 paciente) 65 y más 25% (2 pacientes) 50% (4 pacientes) 25% (2 pacientes)

Total 31,2%

(5 pacientes) 50%

(8 pacientes) 18,7%

(3 pacientes)

Fuente: Protocolos Wechsler.

Conclusiones:

• El tiempo, el tipo de paro, la causa, el lugar de ocurrencia de evento, fueron los factores que influyeron directamente en el éxito de la reanimación cardiopulmonar en nuestro estudio.

• Se evidenció problemas a nivel de toda la cadena de supervivencia:

• Acceso precoz: que exige el reconocimiento inmediato del PCR, la activación del sistema de emergencia, fallas en el entrenamiento comunitario y los sistemas de comunicación.

• RCP Básica precoz: Pocos testigos entrenados.

• Desfibrilación precoz: el recurso sólo en hospitales y ambulancias AVA.

• RCP avanzada precoz: pobre activación de la emergencia médica móvil.

• La necesidad de validar la EPPGAL-1, como instrumento de evaluación continua de la calidad de la atención a los pacientes que sufren una parada cardíaca.

• La rápida acción ante una parada cardíaca, siguiendo toda la cadena de supervivencia puede conducirnos a lograr reanimaciones exitosas en mayor cantidad de pacientes, los que se pueden reincorporar con un estado biopsicosocial adecuado a nuestra sociedad.

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

6 h 12 h 24 h 48 h 72 h 96 h 120 h 240 h

86,281,2

71,2

60

48,7

41,238,7

36,2

%

Gráfico 1. Supervivencia en pacientes con paro cardiaco que son hospitalizados

Supervivencia

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HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO “MANUEL ASCUNCE DOMENECH.”

FRACASO RENAL AGUDO EN EL PACIENTE CRÍTICO

AUTORES: CAP. LOURDES ELENA YERA LOYOLA.*

DR. MIGUEL ÁNGEL HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ. ** DR. IVÁN RODRÍGUEZ PÉREZ. ***

COR. JUAN CASTAÑER MORENO. **** DR. CARLOS ENRIQUE ARÉVALO TAN. *****

* Especialista de Primer Grado en Nefrología, Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. ** Especialista de primer grado en Nefrología. *** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y Diplomado de Medicina Intensiva del Adulto. ****Doctor en Ciencias Médicas, Especialista de II grado en Nefrología. Profesor Titular. ***** Especialista de I Grado en Medicina Interna, Residente de II año de Terapia Intensiva y Emergencias.

Direcciones:

Lourdes E. Yera Loyola: Honda # 358 e/ Martí y 20 de Mayo. Hospital Militar Docente Clínico Quirúrgico “Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja.”

Iván Rodríguez Pérez: Pasaje B # 313 e/ 7 y 9 Reparto Garrido. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech.”

Miguel A. Hernández Rodríguez: Bella Vista # 208 Reparto La Vigía. Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech.”

Teléfono: 284175. RESUMEN Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo en 826 pacientes ingresados en Cuidados Intensivos del Hospital Provincial “Manuel Ascunce Domenech” de Camagüey en el período comprendido entre enero del 2001 y enero del 2002, con el objetivo de conocer la incidencia de

Insuficiencia Renal Aguda, los factores que intervienen en su desarrollo, la mortalidad, estadía hospitalaria entre otros aspectos, se les realizó determinación diaria de Creatinina sérica, medición horaria de la diuresis, determinación de electrolitos, gases sanguíneos. Al 15% de estos Pacientes se les diagnosticó una Insuficiencia Renal Aguda, los estados de shock y la sepsis sistémica fueron las principales causas del fallo renal, la estadía de este grupo de pacientes fue mayor, fue necesario el tratamiento dialítico en el 12,6% de los mismos, en ninguno de los fallecidos el fracaso renal fue causa directa de la muerte, pero si fue contribuyente en la totalidad de los mismos. Palabras claves: Insuficiencia Renal Aguda, Hemodiálisis, Shock. INTRODUCCIÓN La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es definida como un deterioro brusco y no esperado de la función renal, que se expresa por elevación de azoados y alteraciones severas del equilibrio ácido base, del agua y electrolitos y que frecuentemente se acompaña de disminución del volumen urinario, es generalmente reversible en días o semanas y obedece a disímiles factores etiológicos. (1-3) En Hospitales clínico-quirúrgicos, el 5% de los pacientes ingresados desarrollan una IRA, apreciándose la mayor incidencia en los ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) donde oscila entre un 7 y un 23% (4,5), precisamente la aparición de la misma en pacientes gravemente enfermos, hace que aún hoy en día, y a pesar de los avances en la terapia de sustitución de la función renal, la mortalidad en la mayoría de los estudios excede el 50% manteniéndose inalterable en los últimos 30 años, actualmente la IRA es vista en las UCI formando parte de un síndrome de fracaso múltiple de órganos (FMO), donde los riñones fallan con posterioridad a uno o más de otros sistemas orgánicos. (6,7). La forma más frecuente de IRA en las UCI es la Necrosis Tubular Aguda (NTA), en la fisiopatología de la misma intervienen el daño citoesquelético, los mecanismos celulares, así como las alteraciones circulatorias y tubulares, donde la isquemia o noxa inicial, juega un importante papel desencadenante, (1-4) por lo que las principales medidas para disminuir la morbimortalidad por IRA deben ser encaminadas a la prevención de todas aquellas situaciones capaces de inducir un fracaso renal agudo. Esta investigación fue realizada con el objetivo de conocer la incidencia de IRA en la UCI así como definir sus causas, su influencia sobre la estadía hospitalaria, la mortalidad y los diferentes tipos de tratamiento empleados. MÉTODO Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en los pacientes que ingresaron en la UCI del Hospital Provincial Docente Manuel Ascunce Domenech y que desarrollaron IRA en el período comprendido entre enero del 2001 y enero del 2002, se confeccionó una encuesta con las variables objeto de estudio (edad, sexo, diagnóstico al ingreso y egreso, estadía, determinaciones de Creatinina sérica al inicio y la máxima alcanzada, comportamiento clínico haciendo referencia al volumen urinario, causa de la IRA, utilización de nefrotóxicos, tipo de tratamiento empleado y causa directa de muerte), a todos los pacientes se les realizaron determinaciones diarias de la creatinina sérica, gases sanguíneos, determinación de electrolitos y otras mediciones hematológicas según fueron necesarias, también se midió la diuresis horaria y se revisaron los informes necrópsicos en los casos que fallecieron.

Para el diagnóstico de IRA se consideraron cifras de Creatinina elevadas persistentemente por encima de 1,5 mg/dl (132 µmol) en pacientes con función renal previa normal, se consideró recuperada la función renal cuando la Creatinina sérica fue menor de 1,6 mg/dl o cuando regresó a los niveles basales en pacientes con daño renal previo. El tipo de tratamiento dialítico empleado así como su frecuencia y duración fue escogido en dependencia de las características individuales de cada paciente, teniendo en cuenta entre otros aspectos, la estabilidad hemodinámica y la funcionalidad de la membrana peritoneal. El procesamiento estadístico se realizó de forma automatizada (después de crear una base de datos con la información recogida en las encuestas) mediante el paquete estadístico microstat, empleando los métodos estadístico descriptivo, distribución de frecuencia y test de hipótesis de proporción, se aceptó como nivel de significación P< 0,05. RESULTADOS De los 826 pacientes ingresados en la UCI, se les diagnosticó una IRA a 124 de ellos, mostrando una incidencia del 15%, los grupos de edades más afectados fueron los de 60-75 y más de 75 años (Cuadro # 1); la IRA predominó en el sexo masculino con un 51,6%, en el Cuadro # 2 se puede apreciar el comportamiento de la estadía hospitalaria donde de los 40 pacientes con una estadía mayor de 8 días, 26 eran portadores de una IRA para un 65,6%, la mayoría de los pacientes desarrollaron la IRA después de ingresados en la UCI (53,5%) el resto de los pacientes (46,5%) llegaron a la UCI con diagnóstico de IRA, el Cuadro # 3 nos muestra a los estados de shock como la principal causa de IRA así como los de mayor porciento en la recuperación de la función renal, en cuanto al comportamiento clínico, predominó la IRA con diuresis en el 84,5% de los casos con una P< 0,05, de los pacientes que usaron nefrotóxicos 32, para un 3,4% se complicaron con IRA, el mayor porciento de pacientes (84,5) mostró un ascenso de las cifras de Creatinina sérica de entre 1,5 – 4,9 mg/dl con una P< 0,05, el 87,3% de los pacientes no requirieron tratamiento dialítico y en los que lo requirieron, la Hemodiálisis fue la más usada para un 66,6% y una P< 0,05. La mortalidad en los pacientes con IRA fue del 30,9%, las principales causas directas de muerte fueron el daño multivisceral, la sepsis generalizada y el infarto cardíaco (Cuadro # 4), no obstante la IRA estuvo presente en la totalidad de los casos como causa contribuyente de muerte. DISCUSIÓN La IRA es una de las complicaciones más temidas en terapia intensiva no solo por su alta incidencia, sino por la alta mortalidad con la que se asocia, en el presente estudio encontramos correspondencia con otros estudios realizados en el mundo, tanto en lo referente a la incidencia como a la mortalidad, (8-9) el uso de tratamientos dialíticos precoces y tratamientos nutricionales aun no han podido mejorar estos indicadores que sin duda se ven influenciados por la presencia de falla múltiple de órganos y la edad avanzada que ensombrecen el pronóstico, en nuestra serie la edad más afectada fue precisamente la de 60 – 75 años, en estos pacientes confluyen la disminución de la masa nefronal propia de la edad y la presencia de enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, o la insuficiencia cardíaca. (10-13). El sexo masculino es el más afectado en nuestro estudio al igual que en otras series y pensamos que está en relación con la presencia en estos, de mayores factores de riesgo sobre

todo coronarios que constituyeron una de las principales causas de IRA en particular el shock cardiogénico, que al igual que otros estados de shock y la sepsis constituyeron las principales causas de fracaso renal, (14,15) la formación de orina exige un aporte renal sanguíneo adecuado, la corrección rápida de la hipoperfusión renal contribuyó favorablemente en la rápida recuperación de la función renal y de esta manera solo requirieron de tratamiento dialítico el 12,6% de los pacientes. La mayoría de los autores coinciden en que la estadía hospitalaria se triplica en los pacientes portadores de IRA, pues se trata de pacientes muy graves con serias complicaciones que hacen demorada la recuperación de la función renal, (16-18) en nuestros resultados aunque no se triplica si existe un evidente aumento de la estancia hospitalaria. CONCLUSIONES

La Insuficiencia Renal Aguda tiene una alta morbimortalidad en el paciente crítico.

Sus causas más frecuentes están en relación con los estados de Shock, por lo que la prevención de los mismos así como el tratamiento oportuno y rápido pudiera ser de gran utilidad sobre todo en el anciano que es el grupo de mayores riesgos.

La estadía hospitalaria se prolonga en este tipo de paciente.

La IRA contribuyó a la muerte en la totalidad de los fallecidos a pesar de no haber sido la causa directa de ninguno de ellos.

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18. Agrawal F. Acute Renal Failure. Am Fam physicians 2000;61(7):19-29. ANEXOS CUADRO # 1. Insuficiencia Renal Aguda. Distribución de la muestra por grupos de edades

Grupo de edades ( Años )

Total de pacientes

Porciento Pacientes con

IRA Porciento

15 - 29 148 17,9 12 9,7

30 - 39 114 13,8 10 8,1

40 - 49 98 11,9 8 6,4

50 - 59 118 14,3 20 16,1

60 – 75 232 28,1 36 29

Más de 75 116 14 38 30,7

Total 826 100 124 100

Fuente: Historias Clínicas. CUADRO # 2. Insuficiencia Renal Aguda. Comportamiento de la estadía hospitalaria

Estadía (días) Total de

pacientes Porciento

Pacientes con IRA

Porciento

Menor de 3 578 70 40 32,3

Entre 3 y 7 208 25,2 58 46,8

Entre 8 y 11 19 2,3 12 9,6

Más de 12 21 2,5 14 11,3

Total 826 100 124 100

Fuente: Historias Clínicas.

CUADRO # 3. Insuficiencia Renal Aguda. Causas y recuperación de la función renal

Causas # de casos Porciento Recuperación

de la función renal Porciento

Shock cardiogénico 41 33,1 35 85,3

Shock hipovolémico

30 24,2 22 73,3

Sepsis sistémica 27 21,8 13 48,1

Multifactorial 12 9,7 3 25

Emergencia hipertensiva

6 4,8 2 33,3

Intoxicaciones exógenas

6 4,8 4 66,6

Contraste yodado 2 1,6 2 100

Total 124 100 81 65,3

P<0,05 Fuente: Historias Clínicas. CUADRO # 4. Insuficiencia Renal Aguda. Causas directas de Muerte.

Causas # de casos Porciento

Daño Multivisceral 9 23,7

Sepsis generalizada 8 21

Infarto cardíaco 6 15,8

Encefalopatía hipóxica 5 13,2

Otras 10 26,3

Total 38 100

Fuente: Historias Clínicas.

HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO “MANUEL ASCUNCE DOMENECH.”

HEMODIÁLISIS ARTERIOVENOSA CONTINUA EN EL PACIENTE CRÍTICO.

AUTORES: CAP. LOURDES ELENA YERA LOYOLA.*

DR. MIGUEL ÁNGEL HERNÁNDEZ RODRÍGUEZ. ** COR. JUAN CASTAÑER MORENO. ***

DRA. ENOELVIS CARDOSO ARANGO. ** DR. IVÁN RODRÍGUEZ PÉREZ. ****

* Especialista de Primer Grado en Nefrología, Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto.

** Especialista de Primer Grado en Nefrología. *** Doctor en Ciencias Médicas, Especialista de II Grado en Nefrología, Profesor Titular. **** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto.

Direcciones:

Lourdes E. Yera Loyola: Honda # 358 entre Martí y 20 de Mayo. HCQD Militar “Dr. Octavio de la Concepción y La Pedraja.”

Miguel A. Hernández Rodríguez: Bella Vista # 208 Reparto La Vigía. HCQD “Manuel Ascunce Domenech”. Teléfono: 284175.

Iván Rodríguez Pérez: Pasaje B # 313 entre 7 y 9 Reparto Garrido. HCQD “Manuel Ascunce Domenech.”

RESUMEN Se estudiaron 79 pacientes portadores de Insuficiencia Renal Aguda, ingresados en terapia intensiva del Hospital Provincial Manuel Ascunce, se formaron dos grupos independientes (N=10) recibieron tratamiento con Hemodiálisis Arteriovenosa Continua y (N=10) con Hemodiálisis convencional, con el objetivo de mostrar las ventajas de la Hemodiálisis Arteriovenosa Continua en el paciente crítico; El descenso de las cifras de Creatinina fue estadísticamente significativo en la Hemodiálisis Arteriovenosa Continua, la recuperación de la función renal fue más rápida en los pacientes tratados con el método lento y continuo, La ultrafiltración obtenida fue mayor en la Hemodiálisis Arteriovenosa Continua, en estos pacientes se emplearon menos dializadores. La principal causa de suspensión del tratamiento fue la recuperación de la función renal, el mayor número de complicaciones se presentó en la hemodiálisis convencional. Quedó demostrado que la Hemodiálisis Arteriovenosa Continua ofrece las mejores opciones de tratamiento dialítico en el paciente crítico. INTRODUCCIÓN Si bien la hemodiálisis demostró desde su introducción por Kolff en 1947, ser una terapéutica realmente capaz de reducir la mortalidad por Insuficiencia Renal, en 1977 Kramer, tras un hecho fortuito, revolucionó el tratamiento de pacientes críticamente enfermos con Insuficiencia Renal Aguda (IRA), al puncionar la arteria femoral y conectar un circuito de diálisis al que aplicó los principios de la ultrafiltración logrando la extracción de volúmenes de ultrafiltrado entre 200 y 600 ml/hrs. (1,2) Este método se difundió prontamente para el tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en países como Alemania, Inglaterra, y los Estados Unidos de América, permitiendo el advenimiento posterior de otros métodos de terapias de reemplazamiento renal continuo como la Hemodiálisis arteriovenosa continua (HAVC), la Hemodiálisis venovenosa continua la Hemofiltración venovenosa continua. Y la Hemodiafiltración arterio y venovenosa continua. (3,4) La HAVC se realiza por la canalización percutánea según la técnica de Seldinger de la arteria y vena femoral, conectándose entre ellos un circuito extracorpóreo con un dializador que permite el intercambio difusivo convectivo entre la sangre y un liquido de dializado previamente confeccionado para este fin, utiliza anticoagulación continua y permite tanto la remoción de compuestos azoados, sustancias vaso activas, tóxicos renales, microorganismos o drogas así como mediadores celulares que perpetúan el daño renal, además permite la corrección del disbalance hidroelectrolítico y ácido-base y adicionalmente facilita la aplicación de alimentación parenteral en los pacientes críticos con un mínimo de complicaciones para estos.(5-7) La presente investigación se realizó con el objetivo de mostrar las ventajas de la HAVC en el tratamiento dialítico del paciente crítico.

MÉTODO Se realizó un estudio, prospectivo y transversal, en un universo constituido por todos los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos de los Hospitales Militares Dr. Octavio de la Concepción y la Pedraja y Provincial Manuel Ascunce Domenech de Camagüey en el período comprendido entre enero del 2002 y enero del 2003, que durante su evolución o a su ingreso se les diagnosticó una Insuficiencia Renal Aguda (IRA), la muestra la constituyeron todos aquellos pacientes con IRA que reunieron los criterios para recibir tratamiento con Hemodiálisis arteriovenosa continua o convencional, se formaron 2 grupos independientes, un grupo estudio formado por los que recibieron el tratamiento con HAVC y un grupo testigo con los que se trataron con hemodiálisis convencional (HC). Se les aplicó HAVC, según Kierdorf (8) a quienes presentaban estados hemodinámicos precarios, contraindicaciones para el uso del acetato, necesitaban depletar grandes volúmenes por sobrehidratación y oligoanuria, los portadores de un fallo múltiple de órganos, por su complejidad en cuanto a monitorización y tratamiento y los que no presentaron contraindicaciones para el uso de heparina; la hemodiálisis convencional, según Daugirdas (6) se les aplicó a los que no tenían las condiciones anteriormente mencionadas. Se realizaron exámenes complementarios antes, durante y después del tratamiento de hemodiálisis, tales como: Hematocrito, potasio, tiempo de coagulación, tiempo de sangramiento, creatinina, gasometría arterial. El tratamiento se realizó con el consentimiento informado del paciente y/o familiares si el mismo estaba en coma, según los criterios planteados en la convención de Vancouver. Los datos se procesaron por métodos automatizados y se aplicaron técnicas estadísticas descriptivas e inferencial. RESULTADOS El Cuadro 1 muestra las causas de IRA en los pacientes que requirieron de tratamiento dialítico, la Leptospirosis con 8 pacientes (40%) fue la principal causa, seguido del Fallo Múltiple de Órganos (FMO) con 4 pacientes (20%), en la HAVC las cifras de creatinina mostraron un descenso significativamente mayor que en la HC (Cuadro 2), la recuperación de la función renal ocurrió más tempranamente en los pacientes que recibieron tratamiento lento y continuo (5 pacientes antes de las 72 horas) mientras que en los que recibieron HC lo hicieron en su totalidad (7 pacientes) después de las 72 horas, en el Cuadro 3 se aprecia como solo el 20% del grupo que recibió HC logró ultrafiltraciones mayores de 2000 ml/24 h, mientras que en 7 pacientes del grupo de HAVC se lograron ultrafiltraciones superiores a los 2000 ml/día, 9 pacientes necesitaron menos de 3 dializadores con la HAVC, lo que resultó estadísticamente significativo p=0,0000124, el mayor número de complicaciones se presentó en la HC donde 6 pacientes presentaron hipotensión arterial, mientras que en la HAVC se presentaron solo 2 complicaciones, un traumatismo arterial y un sangramiento digestivo alto, en ambas series la principal causa de suspensión del tratamiento fue la recuperación de la función renal (cuadro 4), la mortalidad también se comportó de forma similar en ambas series con 3 fallecidos respectivamente representando el 29,6% de los pacientes sometidos a tratamiento hemodialítico.

DISCUSIÓN La Insuficiencia Renal Aguda en los pacientes críticos generalmente se complica con otras patologías o forma parte de un cuadro de disfunción múltiple de órganos, presentando serios problemas incluso contraindicaciones el empleo de la hemodiálisis o la diálisis peritoneal (9-11); para sustituir la función renal de estos pacientes abocados a la muerte hasta hace pocos años actualmente se dispone de las terapias lentas y continuas las que han constituido una revolución terapéutica en el tratamiento del paciente gravemente enfermo ofreciendo un tratamiento sustitutivo renal generoso y progresivo, (12-15) la HAVC es un ejemplo de este tipo de tratamiento dialítico, los resultados que mostramos en este trabajo coinciden con numerosos autores, la estabilidad hemodinámica con que transcurre el proceder permitiendo una retirada continua y progresiva de fluidos del paciente en ausencia de episodios de hipotensión arterial, un mejor coeficiente de ultrafiltración, que permite aportar diariamente la cantidad necesaria de volumen garantizando una adecuada nutrición, un mayor aclaramiento que hace posible controlar la situación metabólica a pesar del alto catabolismo, el consumo de menos dializadores, la recuperación más rápida de la función renal, son algunas de los más notables ventajas que nos ha mostrado el empleo de este tipo de tratamiento (16-18) y que sin duda influye positivamente en la mortalidad del paciente crítico aunque coincidimos con la mayoría de los autores en la alta mortalidad que persiste en este tipo de pacientes sobre todo cuando se acompaña de un FMO (19,20). BIBLIOGRAFÍA 1. Burchard H. History and development of continuous renal replacement techniques. Kidney

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ANEXOS

CUADRO 1. Causas de IRA y tipo de tratamiento.

Causas HAVC No %

HDC No %

Total No %

Leptospirosis 4 20 4 20 8 40

FMO* 4 20 0 0 4 20

Materna comp. 2 10 0 0 2 10

ICC 0 0 1 5 1 5

Sepsis sistémica 0 0 1 5 1 5

Otras 0 0 4 20 4 20

Total 10 50 10 50 20 100

Fuente: Encuesta *Fallo Múltiple de órganos

CUADRO 2. Valores de Creatinina sérica (µmol/l) y tiempo de tratamiento.

Tiempo

HAVC

HDC

INICIO 439,3 ± 83 604,5 ± 257*

24 horas 287,1 ± 66 599,2 ± 263**

48 horas 227,2 ± 76 497,4 ± 255***

72 horas 191,9 ± 63 370,8 ± 156****

Final 183,0 ± 54 256, 4 ± 152

Fuente: Encuesta *p = 0,03481 **p = 0,00410 ***p = 0,008317 ****p= 0,0164

CUADRO 3. Ultrafiltración obtenida y tipo de tratamiento.

Ultrafiltración ml/ 24 hrs

HAVC No %

HDC No %

Total No %

Menos de 2000 3 15 6 30 9 45

e/ 2001 y 4000 5 25 4 20 9 45

Mayor de 4001 2 10 0 0 2 10

Total 10 50 10 50 20 100

Fuente: Encuesta

CUADRO 4. Causas de suspensión del tratamiento.

Causas HAVC No %

HDC No %

Total No %

Recuperación de la Función Renal 5 25 7 35 12 60

Fallecimiento 3 15 3 15 6 30

Complicaciones 2 10 2 10 2 10

Total 10 50 10 50 20 100

Fuente: Encuesta

INSTITUTO SUPERIOR DE MEDICINA MILITAR “DR. LUIS DÍAZ SOTO”.

HEMORRAGIA CEREBRAL Y NIVEL DE CONCIENCIA.

AUTORES: 1. DR. MANUEL ENRIQUE GUZMÁN NOA. * 2. DRA. LETICIA DEL ROSARIO CRUZ. ** 3. DRA. ISABEL GONZÁLEZ GUERRA. ***

4. DR. ROBERTO GARCÍA VALDÉZ. ** 5. DR. DIONIS BARREIRO VEITÍA. * 6. DRA. MILDRED DÍAZ MASSÍP. *

* Especialista de I grado de Medicina General Integral Militar. Diplomado de Terapia Intensiva. ** Especialista I grado de Medicina Interna. Diplomado de Terapia Intensiva. *** Especialista I grado de Medicina Interna. Diplomado de Terapia Intensiva. Instructor.

Dirección: Carretera Monumental Km. 1 1/2. Habana del Este, Ciudad de La Habana. Teléfono de la Institución: 954251.Correo electrónico: rosa.medina@infomed.sld.cu

INTRODUCCIÓN.

La frecuencia de la HIC es del orden del 15% de los accidentes vasculares cerebrales. Su presentación clínica varía dependiendo de su localización y tamaño, y ambos factores, especialmente este último, condicionan el pronóstico funcional y, especialmente, vital de la HIC.(1-5) La mayoría de los casos de HIC (45-65%) ocurren como resultado de los efectos de la hipertensión arterial. La hipertensión arterial crónica da lugar a la formación de lesiones en las pequeñas arterias de la sustancia cerebral (arterias perforantes), las cuales pueden romperse, presumiblemente coincidiendo con elevaciones agudas de la presión arterial. (3,4) Estas lesiones vasculares son los microaneurismas de Charcot y Bouchard y áreas de degeneración hialina de la pared arterial. Tales cambios vasculares tienden a ocurrir en arterias de las zonas profundas de los hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco cerebral; de ahí la localización preferencial de la HIC en estas áreas. Las malformaciones vasculares son una causa frecuente de HIC en adultos jóvenes normotensos. Los tipos de malformaciones vasculares que se asocian a HIC incluyen las arteriovenosas (MAV), el angioma cavernoso y el angioma venoso. (6-10) La frecuencia de HIC debida a estas malformaciones se estima en alrededor de un 5% en series de autopsia, pero en series clínicas su frecuencia es más alta. La magnitud de la hemorragia, su localización, afectación de zonas vecinas, así como la imposición de una terapéutica adecuada se imponen en estos casos. (11-13) OBJETIVO: Correlacionar la ubicación anatómica de la hemorragia cerebral con las perturbaciones de la conciencia. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio de tipo prospectivo y analítico con relación de inferencias, durante el año 2003. Se utilizó una técnica de muestreo intencional y selectivo quedando la muestra conformada por 66 pacientes de ambos sexos a los cuales se les realizó el diagnóstico topográfico de HIC antes de las primeras 24 horas. El método que se utilizó para el diagnóstico de hemorragia intracerebral fue la realización de un interrogatorio al paciente o al familiar y un examen físico completo, una vez estimada la probabilidad de que el paciente fuese portador de una HIC se realizó un TAC, dentro de las primeras 24 horas, de cráneo con equipo SOMATON de tipo helicoidal. La presencia de sangre intracerebral se definió por los estándares habituales en unidades UH ofrecidos por el fabricante del equipo. Una vez obtenido el diagnóstico de HIC se procedió a tipificar la lesión con las siguientes variables: densidad, volumen, localización, compresión de estructuras vecinas y desplazamiento de línea media. Al paciente se le evaluó mediante la escala de Glasgow. Los datos del examen físico correspondientes a la escala de Glasgow solo fueron obtenidos una vez y en el momento de realización del TAC con el fin de establecer una correlación en tiempo lo más adecuada posible. Se realizó también un estudio de gases en sangre arterial así como de electrolitos para descartar, dosificación de glicemia, urea y creatinina para descartar posible causa coadyuvante del coma del paciente. Se empleo el método de análisis de correspondencia y regresión lineal para la búsqueda de correlación entre el área de hemorragia y el nivel en la escala de Glasgow. RESULTADOS:

1. Predominó el sexo masculino en la muestra estudio. 2. El grupo de edades que mayor número de pacientes se vio afectado fue el de 56 a 75

años. 3. La localización en el putamen, sustancia blanca y tálamo fueron las zonas que con mayor

frecuencia se localizaba la hemorragia cerebral. 4. La media de la puntuación en la escala de Glasgow de los pacientes con HIC en la zona

del putamen demostró diferencias significativas con el resto de las demás localizaciones. 5. La media de la puntuación en la escala de Glasgow de las lesiones con mayor de 60 ml de

sangre en la zona afecta demostró diferencias significativas con el resto de las medias de las demás localizaciones.

No existen diferencias significativas o divergencias con otros autores respecto al sexo, edad, localización y estado de conciencia. (12- 15)

Gráfico no 1. Distribución por sexos. Instituto Superior de Medicina Militar. Dr. Luis Díaz Soto.

Hombres, 40 Mujeres, 26 (39,40)

0

5

10

15

20

25

30

35

15-35 36-55 56-75 75 y más

Gráfico no 2. Distribución por grupos de edades. Instituto Superior de Medicina Militar. Dr. Luis Díaz Soto.

n

Tabla no 1. Principales localizaciones de la hemorragia intracerebral en el estudio. Instituto Superior de Medicina Militar. Dr. Luis Díaz Soto.

Localización No %

Putamen Sustancia Blanca Tálamo Cerebelo Protuberancia Otras

24 17 14 6 3 2

36,36 25,75 21,21 9,09 4,54 3,05

Tabla no 2. Correlación de la localización de la lesión hemorrágica y el nivel de conciencia medido por la escala de Glasgow. Instituto Superior de Medicina Militar. Dr. Luis Díaz Soto. Localización Media

puntuación escala de Glasgow

Desviación estándar

Límite superior

Límite inferior

prueba t valor p

Putamen Sustancia B. Tálamo Cerebelo Protuberancia

6,7 ptos 10,5 ptos 8,7 ptos 13,6 ptos 7,7 ptos

2,12 3,56 6,78 9,01 5,67

8 14 9 12 8

3 8 5 6 3

0,0023

Test de diferencia de media. Localización de putamen vs. demás = 0,0023 (significativos)

Tabla no 3. Correlación entre la magnitud del sangrado (en ml) y el nivel de conciencia medido por la escala de Glasgow. Instituto Superior de Medicina Militar. Dr. Luis Díaz Soto. Magnitud del sangrado mililitros

Media puntuación escala de Glasgow

Desviación estándar

Límite superior

Límite inferior

prueba t valor p

- 30 ml 31-60 ml + 60 ml

10,5 6,7 3,5

2,12 1,8 0,9

14 8 4

9 4 3

0,0013

Test de diferencia de media. + de 60 ml vs. demás = 0,0013 (significativos)

Tabla no 4. Propuesta de normograma de lesión única hemorrágica cerebral Ml Glasgow

120 3

110 4

100 5

90

6

80 7

70

8

60 9

50 10

40

11

30 12

20

13

10 14

0 15

corteza caudados putamen talamos Sustancias blancas

Mesencéfalo bulbo

= ejemplo de pacientes. Forma de interpretación: en la escala de ml, se busca la cantidad descrita por el TAC, se hace coincidir con la zona anatómica afecta y dicha localización corresponde a un valor en la escala de Glasgow. CONCLUSIONES: El deterioro de la conciencia puede ser correlacionado con la magnitud del daño estructural cerebral BIBLIOGRAFÍA: 1. Johnston S, Gress D, Bowner W, Sidney S. Short-term prognosis after emergency

department diagnosis of TIA. JAMA 2000;284:1901-6. 2. Dressler FA, Craig WR, Castello R, Labovitz AJ. Mobile aortic atheroma and systemic

emboli: efficacy of anticoagulation and influence of plaque morphology on recurrent stroke. J Am Coll Cardiol 1998;31:134-8.

3. Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke. Stroke 1994;25:333-7.

4. Chimowitz M, Kokkinos J, Strong J, Brown M, Levine S, Silliman S, Pessin M, Weichel E, Sila C, Furlan AJF. The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study. Neurology 1995;45:1488-93.

5. Weaver J, Hanley D, Danchev D, Fisher M. Subarachnoid Hemorrhage. En: Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP. Intensive Care Medicine; 1996.p.2051-8.

6. Sudlow M, Thomson R, Thwaites B, Rodgers H, Kenny RA. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet 1998;352: 1167–71.

7. Ingall TJ, Wiebers DO. Natural history of subarachnoid hemorrhage. In: Whisnant JP, ed. Stroke: Populations, Cohorts, and Clinical Trials. Boston, Mass: Butterworth-Heinemann Ltd; 1993.

8. Sarti C, Tuomilehto J, Salomaa V, Sivenious J, Kaarsalo E, Narva EV, Salmi K, Torppa J. Epidemiology of subarachnoid hemorrhage in Finland from 1983 to 1985. Stroke 1991;22:848-53.

9. Juvela S, Hillbom M, Numminen H, Koskinen P. Cigarette smoking and alcohol consumption as risk factors for aneurismal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1993;24:639-64.

10. Kassell NF, Torner JC. Size of intracranial aneurysms. Neurosurgery 1983;12:291-7. 11. Jenkins A, Hadley DM, Teasdale GM, Condon B, Macpherson P, Patterson J. Magnetic

resonance imaging of acute subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1988;68:731-6. 12. Atlas SW. MR imaging is highly sensitive for acute subarachnoid hemorrhage. . . not!

Radiology 1993;186:319-322. 13. Gouliamos A, Gotsis E, Vlahos L, Samara C, Kapsalaki E, Rologis D, Kapsalakis Z,

Papavasiliou C. Magnetic resonance angiography compared to intra-arterial digital subtraction angiography in patients with subarachnoid hemorrhage. Neuroradiology 1992;35:46-9.

14. Olaya MT, Medrano MJ, Siena MJ, Almazan J. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en España. Rev Neurol 1999;29:872-8.

15. Castillo J, Chamorro A, Dávalos A, Díaz Tejedor E, Galván C, Matías Guiu J et al. Atención multidisciplinaria del ictus cerebral Agudo. Med Clin (Barc) 2000;114:101-6.

CENTRO COORDINADOR PROVINCIAL DE EMERGENCIA MÉDICA SISTEMA INTEGRADO DE URGENCIA MÉDICA. LAS TUNAS.

TÍTULO:

IMPACTO DEL SUBSISTEMA DE EMERGENCIAS EN LA MORTALIDAD EN CUERPO DE GUARDIA.

AUTORES :

Dra. Elsy Labrada González. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Facilitador.

Lic. Enfermería José Antonio Rodríguez Plana. Facilitador. Lic. Enfermería Niovis Moro Pardo. Lic. Enfermería Elio Zayas Barban.

Ave. 2 de Diciembre # 1. Las Tunas, Cuba. Teléfono : 48256, 48278, 49192

E mail : siumlt@cucalambe.ltu.sld.cu Resumen Realizamos un estudio comparativo y prospectivo en el tiempo, para determinar el impacto del Subsistema de Emergencia Médica en Las Tunas desde su creación. Los datos fueron recogidos usando las Historias Clínicas archivadas de los pacientes trasladados, para constatar las diferentes variables que nos propusimos investigar, como fueron: Número de pacientes trasladados por patologías rectoras de la EMERGENCIA, mortalidad durante el traslado. Además se investigaron datos en el departamento de estadísticas del hospital “Ernesto Guevara de la Serna” sobre la letalidad y mortalidad de las patologías en cuestión en el periodo enmarcado, 2000 y 2003. Después de analizar los datos recogidos podemos exponer que: Las

patologías de mayor letalidad, mayor mortalidad hospitalaria y en el Cuerpo de Guardia en el Hospital “Ernesto Guevara de la Serna” en el periodo enmarcado fueron el grupo de otras causas, así como fue el grupo de mayor demanda en la Emergencia en el año 2003. Los coronarios agudos fue el grupo de mayores traslados en Emergencia en el año 2000. Disminuyeron en el 2003 los fallecidos en cuerpo de guardia por lesiones complejas en un 76,5%. Introducción. El SISTEMA INTEGRADO DE URGENCIAS MÉDICAS (SIUM) en nuestra provincia se inauguro el 22 de julio del año 1998. Su objetivo principal era disminuir la mortalidad pre - hospitalaria y las secuelas invalidantes de las enfermedades que ocupaban entonces las primeras causas de muertes como: Infarto Agudo del Miocardio, Enfermedad Cerebrovascular y Politrauma , y que hasta la fecha se encuentran en alto índice, con una insignificante reducción en el año 2003 en comparación con los anteriores. Para dar cumplimiento a dicho objetivo, se creó el SIUM , tratando sobre todo de brindar un mejor servicio a nuestro pueblo y de proteger una población con características determinadas. Nuestra población de más de un millón de habitantes, con una densidad poblacional de 80 hab./Km2 ( 1 ) , siendo predominantemente vieja ( 1 ), o sea de pirámide ancha a partir de los 50 años ( 1 ) , lo cual hace frecuente enfermedades como el IMA y la ECV, por otro lado somos una provincias que cuenta con un aeropuerto y varios nudos ferroviarios, lo cual nos hace posibles blancos de accidentes masivos, según estadísticas actuales se ha incrementado el índice de accidentes del tránsito. Además debemos tener en cuenta que por ser nuestro país una isla tenemos muchos kilómetros de playa y a esto nuestra provincia no está excepto, por lo cual en los meses de verano los accidentes acuáticos, de buceo y las lesiones por animales marinos, son frecuentes. Estos eventos constituyen Emergencias médicas, que de no actuar oportunamente ponen en peligro inminente de muerte la vida de la víctima. El Subsistema de Emergencia en un subsistema del SIUM, el cual es el encargado de enfrentar dichos eventos. En nuestra provincia cuenta con un subcentro en el norte, enclavado en el Hospital de Puerto Padre y un Centro Coordinador Provincial que está situado en el hospital “ Ernesto Guevara de la Serna”, dotados de un parque de ambulancias destinados a las emergencias, donde se brinda traslado de Apoyo Intermedios o Apoyo vital avanzado. Desde su apertura el objetivo principal fue disminuir la letalidad de enfermedades con tasas de mortalidad crecientes como IMA, ECV, Diabetes Mellitas, politraumas, etc. lo cual estimulo nuestro interés para evaluar los resultados del Subsistema desde su puesta en marcha. Material y Métodos. Realizamos un estudio comparativo y prospectivo en el tiempo, usando las Historias Clínicas archivadas de los pacientes trasladados, para constatar las diferentes variables que nos propusimos investigar, como fueron: Número de pacientes trasladados por patologías rectoras de la EMERGENCIA y la mortalidad durante el traslado. Por otro lado se investigó en el departamento de estadísticas del hospital “Ernesto Guevara de la Serna” la letalidad y mortalidad de las patologías rectoras de la Emergencia en el periodo enmarcado, 2000 y 2003, además de revisar el libro de registro de pacientes de la UCI – E en el periodo enmarcado y los fallecidos por politrauma para investigar la causa directa de muerte.

Los resultados obtenidos se vaciaron en tablas en Microsoft Office Excel, donde además se cuantificaron los resultados.. Resultados y Discusión: Como se puede apreciar en la tabla # 1 la patología de mayor letalidad en el año 2000 fue el grupo de otras patologías seguido por los lesionados / complejos, y el asma bronquial. En el año 2003 se mantienen los grupos de otras patologías y los lesionados complejos aumentando de manera significativa la AVE que ocupa el tercer lugar. La mortalidad hospitalaria se comporto en el año 2000 con 468 fallecidos de otras patologías , seguido del grupo de AVE con 65 casos y los lesionados complejos con 40 pacientes con resultados letales. En el año 2003 la mortalidad hospitalaria aumentó en todas las variables estudiadas, siendo más significativo en el grupo de otras patologías con 115 fallecidos mas, seguido por la AVE con un incremento de 21 defunciones y de los lesionados complejos que solo incrementó 1 paciente con resultados letales. Tabla # 1. Letalidad / Mortalidad Hospital “Ernesto Guevara de la Serna”.2000 - 2003

En la tabla # 2 se relacionan los trasladados por las variables estudiadas contra la Mortalidad general en Cuerpo de Guardia en el año 2000, que agrupa los trasladados mas los pacientes que llegan por sus propios medios, ocupando el grupo de otras patologías el de mayor afectación letal con 90 casos, seguido por los coronarios agudos con 21 fallecidos y los lesionados complejos con 17 muertes, que se corresponde con la bibliografía estudiada( 2 ). Tabla # 2. Relación de trasladados por patología seleccionada / Mortalidad en C. Guardia . 2000.

Patologías

2000 2003

Letalidad Mortalidad

Hospitalaria Mortalidad C. Guardia

Leta-lidad

Mortalidad Hospitalaria

Mortalidad C. Guardia

Asma 285 1 0 190 2 0

Diabetes Mellitas 211 5 1 240 3 0

AVE 275 65 14 352 86 10

IMA 95 29 21 120 33 17

Les / complejos 1066 40 17 888 41 4

Suicidios / Int. Suicida 185 21 6 116 14 2

Otras 23679 468 90 21550 583 141

Total

25796

629

149

23456

672 174

Patologías Trasladados

Mortalidad en Cuerpo de Guardia

Asma 27 0

Diabetes Mellitas 63 1

AVE 99 14

Coronarios Agudos v/s IMA 238 21

Les / complejos 197 17

Suicidios / Int. Suicida 92 6

Otras 187 90

Total 903 149

En la tabla # 3 se expresan los trasladados por las patologías rectoras contra la mortalidad general en Cuerpo de Guardia en el año 2003. Como vemos el grupo más afectado fue el de otras causas con 141 fallecido, seguido de los IMA con 17 fallecidos y los AVE con 10. Como pudimos observar en este año varía la tercera causa de muerte en cuerpo de guardia, desplazando al grupo de los lesionados complejos los AVE, comportamiento que se corresponde con la literatura revisada( 2 ). Esto nos llamo la atención y pudimos en este año investigar el hecho, nos dimos a la tarea de revisar el libro de ingresos de pacientes en la UCI-E, lugar donde llega todo paciente grave. Podemos concluir que el fenómeno estuvo relacionado directamente con la atención que recibe el politraumatizado grave en la atención pre-hospitalaria , durante el traslado en la emergencia y en el cuerpo de guardia, pues de los 65 lesionados graves que ingresaron en la UCI-E solo 5 llegaron por sus propios medios, no sucediendo así en el resto de las patologías que aun mantienen altos índices de mortalidad, donde más del 50% de los pacientes que ingresan en dicha unidad llegan por sus propios medios. De los 4 fallecidos en Urgencias por Politrauma, solo uno fue trasladado por el sub. sistema , cuya causa directa de muerte fue la hipovolemia secundaria a la sección completa de la arteria femoral derecha, Tabla # 3. Relación de trasladados por patología seleccionada / ingresos en la UCI-E/ Mortalidad general en C. Guardia . Año 2003.

Patologías Trasladados No trasladados. Mortalidad C. Guardia

Asma 15 8 0

Diabetes Mellitas 71 17 0

AVE 52 26 10

IMA 40 41 17

Como se puede observar en la tabla # 4 expresamos la mortalidad de los dos años estudiados para ver el comportamiento de la misma, disminuyendo en el 2003 todas las variables excepto el grupo de otras causas que aumento en un 56%, por lo cual aumento también el total. El descenso más significativo fue en los lesionados complejos con un 76,5% de fallecidos menos, seguido de los Suicidios / Intentos suicidas que disminuyeron en un 33,3%. Se eliminaron en el 2003 los fallecidos por Diabetes Mellitus y se mantiene en 0 los fallecidos por Asma. Relacionamos el hecho de que aumentaran las defunciones en el grupo de otras causas , pues hoy por hoy se brinda una atención más esmerada a los pacientes con patologías terminales, los cuales en su mayoría fallecen en instituciones hospitalarias. Tabla # 4. Comparación de los fallecidos en C. Guardia por patología seleccionada 2000/2003.

Conclusiones:

Las patologías de mayor letalidad en el Hospital “Ernesto Guevara de la Serna” en el periodo enmarcado fueron el grupo de otras causas seguido de los lesionados complejos.

Las patologías de mayor mortalidad hospitalaria en el Hospital “Ernesto Guevara de la Serna” en el periodo evaluado fueron el grupo de otras causas seguido de la ECV y los lesionados complejos.

Les / complejos 60 5 4

Suicidios / Int. Suicida 86 39 2

Otras 280 41 141

Total 604 177 174

Patologías Mortalidad C. Guardia. 2000 Mortalidad C. Guardia.2003

Asma 0 0

Diabetes Mellitas 1 0

AVE 14 10

IMA 21 17

Les / complejos 17 4

Suicidios / Int. Suicida 6 2

Otras 90 141

Total 149 174

Las patologías de mayor mortalidad en Cuerpo de Guardia del Hospital “Ernesto Guevara de la Serna” en el periodo enmarcado fue el grupo de otras causas seguido del IMA y la ECV.

Los coronarios agudos fue el grupo de mayores traslados en Emergencia con 238 casos , en el año 2000.

El grupo de otras causas fue el de mayor demanda en la Emergencia en el 2003.

El grupo de otras patologías aumenta los fallecidos de cuerpo de guardia en el 2003 en un 56%.

Disminuyeron en el 2003 los fallecidos en cuerpo de guardia por lesiones complejos en un 76,5%.

Bibliografía

1. Población proyectada al 30 de junio del 2000 y densidad de población según grupos de edad y provincias. Anuario estadístico 2000. Datos demográficos.

2. Principales causas de muerte de todas las edades, 1970, 1981, 1993, 1999-2000. Anuario Estadístico 2000.

HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. GUSTAVO ALDEREGUÍA LIMA”.

IMPACTO DEL INICIO DE UN NUEVO SERVICIO PARA LA ASISTENCIA DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES AGUDAS EN LA ESTANCIA Y MORTALIDAD

HOSPITALARIA.

AUTORES: DRA. ARELYS FALCÓN HERNÁNDEZ. 1 DR. MARCOS D. IRAOLA FERRER. 2

DR. FRANCISCO J. VALLADARES CARVAJAL. 3 DR. PEDRO O. ORDUÑEZ GARCÍA. 4

1 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina

Intensiva y Emergencias. Unidad de Cuidados Integrales al Corazón. 2 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina

Intensiva y Emergencias. Unidad de Cuidados Intensivos. 3 Especialista de Primer Grado en Medicina Familiar y Cardiología. Especialista de Segundo Grado

en Cardiología. Diplomado en Medicina Intensiva. Unidad de Cuidados Integrales al Corazón. 4 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Post-doctorado en Epidemiología. Director

General. DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA: CALLE 65 # 601% 6 Y 8 CIENFUEGOS,

CUBA. TELÉFONO: 0432-525497; e-mail: victor@jagua.cfg.sld.cu Introducción: La Unidad Coronaria (UC) es el área asistencial del hospital dotada de los medios técnicos y de recursos humanos necesarios para la atención y vigilancia de los pacientes con cardiopatías agudas graves y potencialmente recuperables. La evolución asistencial de la UC se ha ido extendiendo desde la asistencia del infarto agudo del miocardio (IAM) a distintas situaciones de agudización y empeoramiento de muy diversas cardiopatías. Por esta razón, hoy día se puede hablar con mayor propiedad de la unidad de cuidados intensivos cardiológicos.1,2

En el Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” antes del mes de marzo del 2001 los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) seguían el siguiente recorrido. Después de realizada la evaluación inicial en el servicio de urgencias eran admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) polivalentes, ubicada en el tercer piso, donde permanecían durante la fase aguda por espacio de 72-96 horas, aunque en los últimos tiempos esta estancia se redujo en los pacientes de bajo riesgo. Una vez finalizada la estancia en la UCI eran trasladados a la unidad de cuidados intermedios, ubicada en el segundo piso y donde permanecían alrededor de 48 horas para entonces ser trasladados al servicio de cardiología, ubicado en el cuarto piso, donde se mantenían hasta alcanzar una estancia total máxima de unos nueve días que eran entonces dados de alta. Claramente que en cada una de las unidades/servicio los pacientes eran asistidos por un equipo médico y de enfermería diferente. Hace tres años fue inaugurada la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón (UCIC), donde se integraron los cuidados intensivos, subintensivos y de hospitalización convencional,3 lo que ha permitido mantener una continuidad del proceso asistencial por el mismo equipo médico durante toda la etapa de hospitalización, a este hecho se le atribuye la reducción de la estancia hospitalaria después de la creación de este tipo de unidad.1 Método: Lugar: UCIC del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, Cuba. El hospital es el hospital de referencia de la provincia y atiende una población cercana a los 400 000 habitantes, contando con 734 camas. La UCIC está formada por tres secciones, una de cuidados intensivos (6 camas), una de cuidados subintensivos (8 camas) y una tercera de hospitalización convencional (9 camas). Todos los pacientes con enfermedades cardíacas agudas y particularmente los que tienen un SCA, infarto del miocardio con o sin onda q y angina inestable, y la mayoría de los que presentan agudización de enfermedades cardiovasculares crónicas son admitidos en la unidad. Se exceptúan del primer grupo los pacientes que necesitan soporte ventilatorio que son admitidos en la UCI polivalente, los pacientes que sobrevivieron, en ambos periodos, a la fase aguda de hospitalización eran trasladados a la Unidad de Cuidados Intermedios y de ahí al Servicio de Cardiología, antes o la UCIC, después. Diseño de estudio: estudio de casos antes y después de una intervención. La intervención consistió en la apertura de la UCIC con la estructura descrita en el apartado anterior. El primer grupo estuvo formado por todos los pacientes que fueron dados de alta del antiguo servicio de cardiología en el periodo de 9 meses entre el 1ero de junio del 2000 y el 28 de febrero del 2001, mientras que el segundo grupo se conformó con todos los pacientes dados de alta de la UCIC también en el periodo de 9 meses pero entre el 1ero de abril al 31 de diciembre del 2001. El mes de marzo del 2001 fue excluido por ser el mes en que comenzó a prestar asistencia la nueva unidad. De cada paciente se recogió la edad, el sexo y la estancia hospitalaria, así como el diagnóstico principal al alta, codificado este por la novena Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9). Para el análisis del impacto de la unidad se utilizó la estancia hospitalaria, por un lado, escogiendo el infarto agudo del miocardio (CIE-9: 410) y la angina de pecho (CIE-9: 413) por ser las dos más frecuentes y, por otro lado, la mortalidad al alta del hospital, para este último análisis se tomaron los mismos periodos de tiempos, antes y después, pero solo en el IAM y tomando los datos de todos los pacientes dados de alta del hospital (vivos o fallecidos), es decir, no solo las altas que se produjeron en el antiguo servicio de cardiología o la nueva unidad, sino también las que se produjeron en otros servicios del hospital con ese diagnóstico.

Análisis estadístico: la estancia hospitalaria fue expresada en media con su desviación estándar y mediana con el 25 y 75 percentil. Para conocer la significación de las medias de estancia hospitalaria entre los dos periodos se utilizó el análisis de diferencias de medias, considerando los resultados como significativos cuando la p fue menor de 0.05, mientras que para la mortalidad hospitalaria se utilizó la diferencia de proporciones. Todas las variables fueron introducidas en una base de datos creada en el programa Epi Info, versión 6.0. Análisis económico: Para conocer el impacto en los costes se utilizó el coste día/paciente expresado en pesos cubanos. Resultados: Características generales de los pacientes. Un total de 1183 pacientes fueron estudiados, 578 antes y 605 después. La distribución por sexo fue similar en ambos periodos. El diagnóstico más frecuente fue la angina en el grupo de antes, mientras que el infarto de miocardio en el grupo de después (Tabla 1). Estancia hospitalaria antes y después de la intervención. Las diferencias de estancia hospitalaria entre los periodos entes y después de la intervención

resultaron significativos para el IAM (9.1 6.0 vs 6.7 2.3; p=0.00) (Tabla 2, Gráfico 1) y para la

angina de pecho (6.8 12.3 vs 5.7 7.5; p=0.049) (Tabla 3, Gráfico 2) con una reducción de 2.4 y 1.1 días respectivamente. Impacto de la reducción de la estancia hospitalaria en los costes. Se demostró reducción de la estancia hospitalaria en los pacientes con IAM después de la intervención. Si tenemos en cuenta que el coste día/paciente en la nueva unidad se incrementó en relación con el antiguo servicio de cardiología en 102.84 pesos cubanos (206.45 - 103.61 = 102.84) y que el costo día/paciente en la UCI fue de 967.25 pesos cubanos la reducción de un día de estancia sería de 760.80 pesos cubanos de ahorro (967.25 - 102.84 = 760.80), teniendo solo en cuenta en este análisis que la permanencia en la UCI en el periodo anterior a la intervención era de 72-96 horas, de manera que en los 220 pacientes después de la intervención la reducción de un día de estancia fue de 167,376 pesos cubanos de ahorro y de dos días 334,752 pesos cubanos. Si estimamos el número de pacientes para un año a partir del número obtenido en los nueve meses del estudio entonces serían 293 pacientes con un ahorro de 222,914.40 pesos cubanos por un día de reducción o de 445,828.80 pesos cubanos por dos días de reducción de la estancia. Similar análisis podría realizarse para la angina de pecho pues el coste no se analiza por enfermedad. De esta forma el impacto por la reducción de la estancia hospitalaria en los costes en el IAM y la angina sería de aproximadamente 1,000,000 de pesos cubanos al año. Mortalidad hospitalaria antes y después de la intervención. La reducción de la mortalidad después de la intervención fue de 7.6% (26.9% vs 19.3%, p=0.03) o lo que es lo mismo 20 pacientes menos fallecieron (Tabla 4). Discusión: Limitaciones del estudio. Dos limitaciones merecen ser comentadas. La primera con la reducción de la estancia hospitalaria y su relación con otros end point distintos a la mortalidad como complicaciones y reingresos e incluir además del IAM a la angina. La segunda está relacionada con el análisis de los costes el que debía estar centrado en el coste por enfermedad análisis no factible por el

momento en nuestro medio y que a su vez hace que su introducción sea impostergable si se tiene en cuenta el poco desarrollo de nuestro país que lo obliga, más que a otros, a que las intervenciones sean efectivas y beneficiosas. Estancia hospitalaria. Las recomendaciones de estancia hospitalaria después de un IAM se han ido reduciendo progresivamente en los últimos 30 años. En los años 50 seis semanas en cama era recomendado.4 El daño potencial de esta restricción en cama fue reconocido por Levine y Loown en el año 1952, quienes propusieron el tratamiento en sillón (armchair treatment) de la trombosis coronaria.5 En el año 1973 Wenger et al demostraron que una estancia de tres semanas podía ser aceptada como normal.6 Entre los años 60 y 70 una serie de estudios clínicos controlados demostraron que una reducción progresiva de la estancia hospitalaria en pacientes con IAM no complicado podía ser asumida sin efectos adversos en relación con la mortalidad u otras complicaciones.7-18 Esta serie de estudios fueron puestos en práctica en los años 80 y en los Estados Unidos la estancia hospitalaria de siete a diez días fue rutinaria.19 En años recientes se ha sugerido que estancias más cortas son posibles en algunos pacientes. Un estudio randomizado que evaluaba el egreso temprano demostró la factibilidad del alta al tercer día después del infarto en pacientes seleccionados. La tasa de retorno al trabajo fue mayor en el grupo dado de alta tempranamente y en general los costes de este grupo fue sustancialmente menos.20 Además de estas evidencias que sugieren el alta temprana con seguridad de un grupo de pacientes la creación una unidad donde se asistan a pacientes en todas las fases de la enfermedad (aguda, subaguda y de rehabilitación hospitalaria) y por el mismo equipo profesional reduce la estancia hospitalaria como queda demostrado en este estudio. Costes. La valoración del coste en las unidades que asisten a pacientes críticos es compleja y laboriosa. Al estudiar el coste día/paciente se asume que este es uniforme a lo largo de toda la estancia del paciente, a pesar de que generalmente se acepta que la mayor parte de las intervenciones diagnóstico – terapéuticas y, por tanto, el coste se concentra en los primeros días de estancia.21-23

Nuestro estudio realiza un análisis coste, que si bien está limitado, como ya fue comentado, por basar su evaluación en el coste día/paciente y no utilizar dos o más alternativas en su análisis resulta una evaluación necesaria y útil que permite conocer como pueden ser optimizados los pocos recursos con que cuentan países subdesarrollados como el nuestro. Mortalidad. Como ya habíamos comentado la creación del nuevo servicio logró una asistencia progresiva y continuada por el mismo equipo médico y de enfermería, factor influyente en los resultados obtenidos de estancia hospitalaria y mortalidad hospitalaria por infarto. Múltiples ensayos clínicos han demostrado la eficacia de los nuevos tratamientos en el IAM, por ejemplo, la terapia fibrinolítica, la antiagregación plaquetaria. Sin embargo, sabemos que los grandes ensayos clínicos no explican exactamente la realidad de la práctica clínica diaria, en la que influyen no sólo la información que los médicos tienen de estos ensayos, sino también de otros factores como la organización del propio sistema sanitario. La reducción de la mortalidad después de la intervención fue significativa, 7.9% de reducción, finalizando en el periodo post-intervención con 19.3% de mortalidad hospitalaria, mortalidad que se ha mantenido consistente después del estudio. Si bien esta mortalidad es elevada aún, se acerca más a otros reportes. El registro multicéntrico alemán realizado con 14.980 pacientes

diagnosticados de IAM e ingresados dentro de las 96 horas desde el comienzo de los síntomas mostró una mortalidad hospitalaria de 17.2%.24 En nuestro estudio entraron todos los pacientes sin limitación por el tiempo de comienzo de los síntomas. Otro reporte el National Registry of Myocardial Infarction (NRMI) mostró una mortalidad hospitalaria sobre 347.276 infartos de 10.4%25 en un contexto socioeconómico diferente al nuestro si se tiene en cuenta los recursos limitados de nuestro país. En el metaanálisis del Fibrinolytic Therapy Trailists (FTT), se encontró una mortalidad hospitalaria de 9.6%,26 lo que se puede explicar debido a que se trata de un metaanálisis de ensayos randomizados a tratamiento fibrinolítico o placebo, siendo habitual encontrar en los ensayos mortalidades inferiores a las descritas en los registros, en parte debido a que los ensayos no siempre reproducen de forma exacta las pautas de tratamiento de la práctica diaria.27 En los periodos del estudio no existieron diferencias en relación con factores que pudieran modificar la mortalidad como el uso de fibrinolíticos o los tiempos de retrasos para su administración. Conclusiones: De esta manera podemos concluir que la creación de una unidad que asista a los pacientes con enfermedades cardiovasculares agudas, separada de las UCI tradicionales y asistida por el mismo equipo médico y de enfermería es beneficiosa y efectiva por el impacto en la reducción de la estancia hospitalaria y la mortalidad hospitalaria por infarto. Bibliografía: 1. Valle V, Alonso A, Arós F, Gutiérrez J, Sanz G. Guías de práctica clínica de la Sociedad

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Tabla 1. Características generales de los pacientes.

Total Antes Después

Pacientes 1183 578 605

Edad, media DE 61 15 61 16 60 16 Sexo

Masculino 690 346 344 Femenino 493 232 261

Diagnósticos (CIE-9) Infarto agudo del miocardio (410) 380 160 220 Angina de pecho (413) 364 194 170 Insuficiencia cardíaca ((428) 122 62 60 Disrritmia cardíaca (427) 75 43 32 Otras formas de enfermedad isquémica crónica del corazón (414)

47 23 24

Estancia, media DE 6.4 6.7 6.8 7.3 5.3 2.7

DE: desviación estándar; CIE-9: Novena Clasificación Internacional de Enfermedades. Tabla 2. Estancia hospitalaria antes y después de la intervención. Infarto Agudo del Miocardio (CIE-9: 410).

Antes Después Valor de p

Diferencia de

estancia Mes

Pacien-tes

Media DE Mediana (25-75 p)

Pacien-tes

Media DE Mediana (25-75 p)

1 19 8.7 2.9 9 (8-11) 26 6.1 3.1 6 (4-7) 0.007 -2.6

2 23 8.8 1.9 9 (7-10) 28 6.4 2.5 8 (5-8) 0.0004 -2.4

3 12 15 20.5 8.5 (8-11)

31 6.7 2.2 6 (5-8) 0.26 -8.3

4 14 9.2 2.7 9 (7-11) 24 6.3 3.4 6 (4-9) 0.01 -2.9

5 12 8.2 2.4 9 (8-9.5) 19 7.1 1.3 8 (6-8) 0.24 -1.1

6 22 8.8 1.2 9 (8-10) 15 6.1 2.2 7 (5-8) 0.005 -2.7

7 23 9.0 2.3 9 (8-10) 23 7.4 1.7 8 (8-8) 0.01 -1.6

8 17 8.2 1.9 8 (7-9) 31 6.6 2.0 8 (5-8) 0.03 -1.6

9 17 7.9 1.6 8 (7-8) 23 7.0 1.3 8 (5-8) 0.06 -0.9

Total 159 9.1 6.0 9 220 6.7 2.3 8 0.00 -2.4

DE: desviación estándar; Diferencia de estancia: hace referencia a la diferencia entre la media del antes y del después en días

9 9 8,5 9 9 9 9

88

6

8

6 6

8

7

8 88

0123456789

101112131415

Día

s

Gráfico 1. Estancia hospitalaria antes y después de la intervención. Infarto Agudo del Miocardio (CIE-9: 410)

Tercer cuartil Segundo cuartil

Mediana Lineal (Mediana)

ANTES DESPUES

Tabla 3. Estancia hospitalaria antes y después de la intervención. Angina de Pecho (CIE-9: 413)

Antes Después Valor de p

Diferencia de

estancia Mes

Pacien-tes

Media DE Mediana (25-75 p)

Pacien-tes

Media DE Mediana (25-75 p)

1 21 6.9 3.8 6 (5-7) 30 4.4 2.4 4 (3-5) 0.11 -2.5

2 24 14.5 33.7 5 (4-7) 26 4.5 2.1 5 (3-5) 0.24 -10

3 18 4.3 2.8 4 (3-4) 26 4.8 3.0 5 (4-5) 0.58 +0.5

4 20 4.2 0.8 4 (4-5) 15 5.8 4.0 5 (3-6) 0.23 +1.6

5 27 7.0 3.5 6 (4-9) 8 5 0 5 (5-5) - -2

6 20 5.6 2.6 5 (4-7) 11 11.8 24.3 5 (5-5) 0.37 +6.2

7 14 5.5 2.2 5.5 (4-6) 16 8.3 12.4 5 (5-5) 0.36 +2.8

8 23 5.7 2.3 5 (4-7) 20 5.4 1.0 5 (5-5) 0.81 -0.3

9 27 5.8 3.5 5 (4-6) 18 5.3 0.9 5 (5-5) 0.42 -0.5

Total 194 6.8 12.3 5 170 5.7 7.5 5 0.049 -1.1

DE: desviación estándar; Diferencia de estancia: hace referencia a la diferencia entre la media del antes y del después en días

6

5

44

65 5,5

5

5

4

5 5

5 5 5 5 5 5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Día

s

Gráfico 2. Estancia hospitalaria antes y después de la intervención. Angina de Pecho (CIE-9: 413)

Tercer cuartil Segundo cuartil

Mediana Lineal (Mediana)

ANTES DESPUES

Tabla 4. Mortalidad hospitalaria antes y después de la intervención. Infarto Agudo del Miocardio (CIE-9: 410).

Antes Después

Mes

Pacientes Pacientes

Total Fallecidos Mortalidad

(%) Total Fallecidos

Mortalidad (%)

1 32 11 34.3 31 6 19.3 2 34 7 20.6 28 2 7.7 3 17 3 17.6 34 6 17.6 4 21 6 28.6 30 9 30.0 5 22 9 40.9 20 2 10.0 6 29 7 24.1 19 6 33.0 7 29 6 20.6 29 5 17.2 8 28 7 25.0 31 5 17.2 9 26 8 30.7 31 8 25.8

Total 238 64 26.9* 253 49 19.3*

* p = 0.03

HOSPITAL INMACULADA.

INDICADORES DE CALIDAD DEL PROCESO DOLOR TORÁCICO EN UN HOSPITAL COMARCAL.

AUTORES:

DR. E. JIMÉNEZ GÓMEZ. DRA. CONCEPCIÓN SUÁREZ HERRERÍAS.

DR. FRANCISCO DELGADO VÍLCHEZ. DRA. MARÍA DEL MAR TEJERIZO SÁEZ.

DRA. ANA ISABEL EGEA PÉREZ.

Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Inmaculada. Huercal-Overa. Almería. España

INTRODUCCIÓN En el año 2001, un grupo multidisciplinar de profesionales se encargó de la elaboración del “Proceso Dolor Torácico” dentro del Plan de Calidad establecido por la Consejería de Salud de Andalucía1. La intención es el abordaje de esta patología de manera horizontal, desde todos los eslabones de la cadena asistencial con el fin de disminuir la variabilidad en la práctica clínica y garantizar la continuidad asistencial. Este Proceso pretende la correcta filiación del paciente cuya clínica fundamental es el dolor torácico no traumático o síntomas equivalentes1. Su finalidad es descartar las causas cardiovasculares de dolor torácico, al ser éstas las más trascendentes en términos de prevalencia y/o gravedad.

Los Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias Hospitalarios (SCCUH) son puertas de acceso al sistema sanitario1. El porcentaje de pacientes que consulta en Urgencias por dolor torácico es muy elevado, ya que representa entre el 5-20% del total de las consultas, y sin embargo, su atención, se podría mejorar considerablemente2. En el 50% de los casos, el cuadro clínico se orienta como Síndrome Coronario Agudo (SCA) pero este diagnóstico sólo se confirma en menos de la mitad de los pacientes, por lo que muchos de los ingresos que se realizan desde los SCCUH con sospecha de cardiopatía isquémica se evitarían si el diagnóstico inicial fuese más preciso. Por otro lado entre el 2 y el 10% de los pacientes que se dan de alta en los SCCUH presentan patología coronaria y no es detectada. Por tanto, los SCCUH constituyen el lugar idóneo para clasificar al paciente que consulta por dolor torácico y estratificar su riesgo3; posteriormente obtener un diagnóstico en el menor tiempo posible evitando retrasos y finalmente iniciar de forma inmediata el tratamiento más adecuado en cada caso2,3. Con el fin de mejorar la asistencia se establecen una serie de indicadores de calidad. En este trabajo nos ocuparemos concretamente del dolor torácico de origen isquémico, excluyendo el resto de causas cardiovasculares y revisaremos, sobre la base de los estándares de calidad establecidos por el proceso, las pautas de actuación realizadas en nuestro SCCUH con la finalidad de mejorarlas. OBJETIVOS Valorar el grado de cumplimiento de los indicadores de calidad establecidos en el Proceso asistencial en nuestro SCCUH. Detectar las posibles desviaciones en nuestras actuaciones con el fin de poder plantear intervenciones de mejora. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyeron los pacientes que consultaron por Dolor torácico en nuestro SCCUH y fueron ingresados en UCI o en el área de Observación de Urgencias tras la estratificación de riesgo inicial. Fueron un total de 705 pacientes atendidos durante el periodo de tiempo comprendido entre Abril 2001 y Marzo 2003. Para atender a los objetivos de este trabajo, se recogieron los siguientes estándares de calidad quedan descritos en el Proceso Dolor torácico:

1. Evaluación inicial del paciente basada en datos obtenidos de forma muy rápida1: Anamnesis (incluyendo factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares), Exploración física y análisis del ECG.

2. El tiempo transcurrido desde que el paciente consulta en urgencias por Dolor torácico hasta que recibe su primera asistencia: Inferior a 10 minutos en los casos en los que el dolor sea persistente Inferior a 30 minutos1,2 en los casos en los que haya cedido.

3. Realización del ECG en los primeros 5 minutos e interpretación de éste en menos de 10 minutos desde la llegada del paciente. En caso de la desaparición del dolor sugestivo de patología grave el ECG deberá realizarse e interpretarse en los primeros 30 minutos.

4. Disponibilidad de los marcadores séricos (CK MB y Troponinas) en los primeros 60 minutos (preferiblemente antes de 30 minutos) y posteriormente obtenerlos de forma seriada cada 6-9 horas2.

5. Medidas generales y tratamiento más adecuado según la etiología del dolor. La fibrinólisis en los casos en los que esté indicada su realización, deberá administrarse en los primeros

30 minutos si se trata de prioridad I desde el primer contacto con el sistema sanitario y de 45 minutos si se trata de prioridad II.

6. Índice de fibrinólisis en la primera hora desde el comienzo del dolor debe ser del 15% y en la 2ª hora del 50%.

Los pacientes de nuestro estudio se clasificaron en dos grupos en función de la estratificación del riesgo inicial3:

Pacientes de alto riesgo: IAM con elevación de ST, IAM sin elevación de ST y Anginas inestables (con alteraciones eléctricas u otros signos claros de isquemia miocárdica)4. Fueron un total de 325 pacientes que ingresaron en UCI para continuar la estabilización y tratamiento de su proceso y se incluyeron en la base de datos ARIAM (Análisis del retraso en la atención al Infarto Agudo de Miocardio). En estos pacientes analizamos además de datos epidemiológicos (como sexo, edad, factores de riesgo cardiovascular y/o antecedentes isquémicos, fármacos que tomaban previamente, ingresos previos por Síndrome Coronario...), forma de acceso al sistema sanitario y tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta su llegada al SCCUH, tiempo de realización del primer ECG, prioridad, realización de fibrinólisis y tiempo en el que ésta se realiza, tipo de fibrinolítico empleado, motivos de la no realización y finalmente complicaciones.

Pacientes de riesgo bajo o intermedio: estos fueron un total de 380 pacientes que ingresaron en Observación con sospecha de síndrome coronario agudo, por lo que se debía de continuar su estudio y evolución. En este grupo de pacientes analizamos datos epidemiológicos, procedencia y destino desde Observación, Diagnósticos de ingreso y al alta del paciente, y finalmente, los pacientes trasladados a otros centros y el motivo de dicho traslado.

Los datos se han obtenido de la base de datos ARIAM (Análisis de Retraso de Infarto Agudo de Miocardio) del grupo de trabajo de la Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, donde se incluyen todos los pacientes que ingresan en UCI con diagnóstico de síndrome coronario

GRUPOS DE RIESGO

RIESGO BAJO E INTERMEDIO

DOLOR TORÁCICO GENÉRICO

OBSERVACIÓN

UC

I

IAM ST

ANGINA INESTABLE

ALTO RIESGO

agudo. Los datos de los pacientes ingresados en Observación se obtienen de la base de datos

de informes de ingreso (aplicación Access de Microsoft ). El análisis de los datos descriptivos

se ha realizado con el programa SPSS

RESULTADOS

A) PACIENTES DE ALTO RIESGO

A partir de los datos obtenidos del informe ARIAM durante el período comprendido entre Abril 2001 a Marzo 2003, se recogieron 325 pacientes que ingresaron en UCI con los diagnósticos: Angina Inestable, IAM sin elevación del ST e IAM con elevación del ST (163) de los cuales, el 7% eran prioridad I, el 29% prioridad II y el 64% prioridad III. También ingresaron en UCI un 6% de los pacientes que inicialmente habían pasado a Observación.

El 69% fueron hombres y el 31% mujeres; el 16% menores de 54 años, el 20% tenían una edad comprendida entre 55-64 años, 31% entre 65-74 años y el 33% eran mayores de 75 años. Con respecto a los factores de riesgo cardiovascular, el 6% no presentaba ninguno, el 24% tenían dislipemia, el 21% era fumadores y el 12% exfumadores, el 18% era hipertensos, el 13% diabéticos, el 2% había presentado un Accidente Cerebro Vascular, 2% estaban diagnosticados de Cor Pulmonale, el 1% de Enfermedad Arterial Periférica y el 1% tenían historia familiar previa de Cardiopatía Isquémica. Atendiendo a la medicación, el 20% no tomaba ninguna, 15% tomaban antiagregantes, 10% otros fármacos no relacionados con SCA, 9% IECAs, 8% betabloqueantes, 8% estatinas, 7% calcioantagonistas, 5% nitritos, 4% ARA II, 4% diuréticos, 2% antiarrítmicos, 2% vasodilatadores, 1% antitrombinas y 1% otros hipolipemiantes. En lo que se refiere a los antecedentes isquémicos, el 70% no tenía ninguno, 12% estaban diagnosticados de Angina, 14% habían sufrido IAM previo, 3% habían presentado Angina Inestable en el último mes, y 1% tenían otros antecedentes isquémicos. El 18% había estado ingresado previamente por patología coronaria, el 6% lo había estado en el último mes y el 76% no había precisado ingreso anteriormente por dicha patología. En cuanto a las exploraciones complementarias, al 53% no se le había realizado ninguna, al 20% se le había practicado una Ecocardiografía, al 1% una Ecocardiografía transesofágica, al

PRIORIDADES

64%

7%

29%

I I III

17% una Ergometría, al 1% Isótopos, al 1% un TAC/RMN y al 7% se le había realizado un estudio hemodinámico. El 96% no había precisado otras alternativas el 1% era portador de marcapasos definitivo, al 2% se le había practicado ACTP-Stent y el 1% había precisado cardioversión. De los pacientes con IAM, el 24% accedieron a nuestro SCCUH por sus propios medios y el 76% utilizaron los recursos del sistema sanitario. De forma global los pacientes invierten entre 110 y 270 minutos (mediana 165 minutos) en acudir a nuestro Servicio de Urgencias. En la actuación en nuestro Servicio de Urgencias, el primer ECG se realizó, en prioridad I entre 1 y 5 min (mediana 2 min), en prioridad II entre 1 y 6 min (mediana 2 min) y en prioridad III entre 1-10 min (mediana 3 min).

Se realizó fibrinólisis al 31% de los pacientes, el 93% de ellas en Urgencias, (en el estudio EVICURE, la tasa de realización de fibrinólisis en Urgencias está en torno al 15%)5 el 6% en UCI y 1% en otro centro. En prioridad I existían 21 pacientes, se les realizó fibrinólisis a 20, siendo el porcentaje de fibrinólisis realizadas 95.2% y el estándar >96%; en prioridad II existían 86 pacientes a los que se les realizó fibrinólisis a 79 pacientes con un porcentaje de 91.9% y con estándar de >50%; en prioridad III existían 61 pacientes y se realizó fibrinólisis a 2 pacientes siendo el porcentaje de 3.3%. Respecto al retraso intrahospitalario (llegada a Urgencias-realización fibrinólisis) el tiempo fue, en prioridad I entre 7 y 13 min (mediana 10 min), en prioridad II entre 10 y 31 min (mediana 20 min) y en prioridad III entre 20 y 86 min (mediana 20 min). Sin embargo, el retraso prehospitalario es alto ya que como hemos visto anteriormente nuestros pacientes tardan más de una hora en llegar a Urgencias (mediana 165 minutos). Así, la fibrinólisis se realizó en un 5%

1 1 1

2 2

3

5 6 10

Min. Mediana Max.

Max. 5 6 10 Mediana 2 2 3 Min. 1 1 1

PI PII PIII

1er ECG

1 1 1

2 2

3

5 6 10

Min. Mediana Max.

Max. 5 6 10 Mediana 2 2 3 Min. 1 1 1

PI PII PIII

1er ECG

93%

6%

1%

Urgencias

UCI/UC

Otro Centro

de los casos en la primera hora (estándar >15%) y en un 27% en la segunda hora (estándar >50%). El tipo de fibrinolítico fue en el 86% de los casos rt-PA, en el 9% TNK y en el 5% Estreptoquinasa. Los motivos de no realización de fibrinólisis fueron en el 65% no cumplir los criterios electrocardiográficos, el 4% situación biológica comprometida, 15% retraso en la llegada al hospital, 4% fallo del sistema, 4% contraindicación relativa y 8% contraindicación absoluta. En el 92% de los pacientes no se evidenció ninguna complicación, el 5% presentó hemorragia menor, 1% hemorragia mayor, 1% ACV hemorrágico y 1% precisó tratamiento adicional. El porcentaje de éxitus fue del 4%.

B) PACIENTES DE RIESGO BAJO O INTERMEDIO

Se han recogido un total de 380 pacientes que con diagnóstico Dolor torácico genérico o Anginas no susceptibles de ingreso en UCI, que ingresaron en Observación desde abril de 2001 a marzo 2003. El 41% fueron mujeres y el 59% varones. Un 44% de ellos con edades comprendidas entre 65 y 75 años. En su mayoría nos fueron remitidos desde su Centro de Salud un 75%, un 23% procedían de su domicilio y un 2% de otros hospitales. El total de los pacientes ingresados en Observación permanecieron un mínimo de 6-12 h (periodo de estudio recomendable para la realización de curva enzimática, ECG seriados, monitorización continua, Ergometría...). Tras completar el estudio, el 46% se ingresaron en planta bien por descompensaciones de su patología o para completar estudio. Un 6% se ingresaron en UCI. El 46% de los pacientes se dieron de alta a domicilio, un 2% se trasladaron, y finalmente fueron alta voluntaria menos del 1%.

Por diagnósticos, en Observación se catalogaron como Anginas inestables al 41% de los pacientes (Angina de reciente comienzo, menos de 2 meses, de reposo o a mínimos esfuerzos, con aumento reciente en la intensidad o la frecuencia del dolor, o recidivantes tras un IAM hasta un mes después de éste, pero sin aumento de enzimas cardiacas). Un 18% fueron dolores atípicos en los que se descartó cardiopatía isquémica, un 12% se diagnosticaron de Angor Hemodinámico, un 9% eran Anginas estables en pacientes ya conocidos y finalmente un 20% de los Dolores torácicos ingresados quedaban sin filiar en Urgencias.

75%

23% 2%

46%

6%

46%

75%

23% 2%

C. Salud Domicilio Hospital

PROCEDENCIA MOTIVOS DE ALTA

46%

6%

46%

2%

Hospitalización UCI Domicilio Otros

Habíamos mencionado que se ingresaron en planta el 46% de todos los pacientes, la mayoría de ellos Anginas inestables (más del 80% de éstas). También se ingresaron más del 30% de Anginas estables en pacientes que ya eran conocidos y en cardiopatía isquémica evolucionada en pacientes con enfermedades multivasos y escasa probabilidad de reperfusión. Se ingresaron también un 20% de dolores torácicos sin filiación en Urgencias y con alta sospecha de Cardiopatía isquémica. Finalmente una pequeña proporción de Anginas hemodinámicas y Dolores atípicos. Respecto a los pacientes que se dieron de alta, en su mayoría y como era de esperar se trataba de dolores etiquetados de atípicos. También fueron dados de alta la mayoría de los Angor Hemodinámicos, Anginas estables y Anginas Evolucionadas. Llama la atención que se dio de alta casi un 40% de pacientes con Dolor torácico a estudio y poco más del 10% de Anginas Inestables. Desde Observación, se trasladaron 8 pacientes a otros Hospitales. Cinco de ellos con antecedentes previos de SCA y con el diagnóstico de Anginas Inestables. Tres de ellos correspondían a pacientes con dolor torácico y alta sospecha de cardiopatía isquémica, y se trasladaron para completar el estudio en su hospital de referencia.

Respecto al motivo del traslado 5 pacientes fueron trasladados a su hospital de referencia (los 3 para completar estudio y 2 de las Anginas inestables), 2 se trasladaron a Cirugía (un paciente con enfermedad multivascular, miocardiopatía dilatada de origen isquémico y zona aneurismática y mala función ventricular, y otro con estenosis valvular pendiente también de intervención). Finalmente un paciente con Insuficiencia Renal Crónica se trasladó por necesidad de diálisis. CONCLUSIONES Y CONTROL DE CALIDAD 1.- Los SCCUH como puerta de entrada al Sistema Sanitario reciben un alto volumen de pacientes que consultan por dolor torácico. Es el lugar idóneo para su cribaje y clasificación,

con el fin de detectar de forma temprana a los pacientes que presentan un Síndrome Coronario Agudo de alto riesgo para iniciar el tratamiento sin demora. 2.- Es preciso optimizar en general el diagnóstico de manera que se evite el ingreso de los pacientes con patologías leves y no sean dados de alta indebidamente los que realmente padezcan un SCA. Por ello el Área Observación en nuestro caso, constituye el lugar ideal de asistencia a los pacientes de riesgo bajo e intermedio de Síndrome Coronario Agudo, permitiendo que estos pacientes se beneficien de un diagnóstico rápido y un tratamiento eficaz. Entre otras actuaciones pensamos que podrían disminuirse el número de ingresos de estos pacientes mediante una mayor realización de Ergometrías precoces, o bien con revisiones preferentes en Consulta de Cardiología.

3.- La base de datos ARIAM es una herramienta perfecta para el estudio de los indicadores de calidad del Síndrome Coronario Agudo en el marco del proceso asistencial IAM con elevación de ST y sin elevación de ST. La implantación de una base de datos en la cual se elaboran los informes clínicos permite obtener de forma sistemática y continua toda la información necesaria para el análisis de nuestros pacientes. 4.- La mayor parte de nuestros pacientes proceden de los Centros de Salud, y objetivamos que nuestro retraso prehospitalario para la revascularización precoz constituye un punto débil en la cadena asistencial. Esto puede ser debido a la gran dispersión geográfica de nuestra zona, a la falta de coordinación entre la Atención prehospitalaria y el Hospital y a la no existencia de equipos de emergencias extrahospitalarios, por lo que como áreas de mejora planteamos:

o Educación sanitaria a la población o Mayor coordinación entre Atención Primaria y Especializada, sobre todo a través de los

Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias o Implantación de Equipos de Emergencias Extrahospitalarios

5.- En el retraso hospitalario hemos obtenido buenos resultados. En general, se cumplen los indicadores de calidad (primer ECG antes de 5 minutos y fibrinólisis antes de 30 minutos). Pensamos que esto es consecuencia de la estrecha colaboración entre los profesionales del SCCUH (Médicos de Urgencias e Intensivistas especialmente), ya que entre otras actuaciones, la mayoría de las fibrinólisis se realizan en Urgencias con lo que se permite una mayor agilidad en el tratamiento, evitando las demoras propias de un traslado a otra Unidad. La prioridad es la rápida asistencia al paciente, no el lugar. Intervenciones realizadas: El análisis de los datos obtenidos ha permitido detectar los puntos débiles de la cadena asistencial y proponer unas intervenciones para su corrección 1. Se han establecido reuniones interniveles para reducir los saltos asistenciales entre

Atención Primaria y Especializada y establecer canales de comunicación efectivos 2. Se crean las figuras de coordinador de Atención Primaria y Atención Especializada que

facilita la implantación de los procesos asistenciales y control de los indicadores de calidad de una forma integrada

3. Se comunica a las Autoridades Sanitarias la necesidad de la implantación de un Sistema de Transporte de Emergencias y Equipos de Emergencias para intentar reducir el tiempo de asistencia desde el inicio de la sintomatología hasta la llegada al hospital o inicio de la terapia fibrinolítica (fibrinólisis extrahospitalaria), dadas las características geográficas.

Como conclusión final la implantación de los procesos asistenciales, en concreto en el proceso Dolor Torácico, ha provocado un cambio en el planteamiento general. El concepto de Unidad de Cuidados Intensivos y Urgencias tradicionalmente cerrado, se abre tratando de participar y colaborar en la asistencia del paciente antes de su llegada al Hospital para facilitar la transferencia a Cardiología y de nuevo a Atención Primaria favoreciendo una asistencia continua y uniforme. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Vázquez García R, Azpitarte Almagro J, Calderón Sandubete E. et al. “Dolor torácico genérico (no filiado). Proceso Asistencial Integrado”. Plan de Calidad de la Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2002.

2. Bayón Fernández J, Alegría Ezquerra E, Bosch Genover X, Cabadés O`Callaghan A, Iglesias Gárriz I, Jiménez Nácher J et al. “Unidades de dolor torácico. Organización y protocolo para el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos”. Rev Esp Cardiol 2002;55:143-54.

3. López Bescós L, Fernández-Ortíz A, Bueno Zamora H, Coma Canella I, Lidón Corbi R, Cequier Fillat A et al. “Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la angina inestable/infarto sin elevación ST”. Rev Esp Cardiol 2000;53:838-50.

4. Arós F, Loma-Osorio A, Alonso A, Alonso L, Cabadés A, Coma-Canella I et al. “Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el Infarto agudo de miocardio”. Rev Esp Cardiol 1999;52:919-56.

5. Loma-Osorio A, García-Castrillo L, Arós F, Lopetegui P, Recuerda E, Epelde F (en nombre de los investigadores del estudio EVICURE). “El Infarto agudo de miocardio en los servicios de urgencias hospitalarios españoles. El estudio EVICURE”. Rev Esp Cardiol 2002;55:1098-1100.

HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO “LOZANO BLESA”

INTOXICACIONES POR SETAS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS.

AUTORES: DRA. LAURA MÁRQUEZ GALINDO. *

DRA. ANA RIVERA FUERTES. * DRA. AMELIA CARBÓN ANCHELERGUES. **

DR. ROMÁN ROYO HERNÁNDEZ. ** DRA. NURIA VAL JIMÉNEZ. *

* Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. ** Medico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de Urgencia Hospitalaria.

Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, Zaragoza. España.

e-Mail: amecar2001@yahoo.es Introducción: La recolección y el consumo de setas silvestres durante los periodos de otoño produce un número notable de intoxicaciones accidentales, acrecentadas por el desconocimiento científico y las falsas pruebas de no toxicidad que existen sobre los hongos. Objetivos:

Conocer la epidemiología y el patrón clínico de las intoxicaciones por setas atendidas en un Servicio de Urgencias hospitalario durante un periodo de siete años. Material y métodos: Estudio epidemiológico retrospectivo a partir de la base de datos de la Unidad de Toxicología del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Resultados: Durante el periodo descrito, se atendieron 7492 intoxicaciones agudas en el Servicio de Urgencias, de las cuales 40 (0,53%) fueron ocasionadas por ingesta de setas. De todas ellas 18 (45%) fueron en mujeres, y 22 (55%) en hombres. La distribución por grupos naturales de edad fue la siguiente: 0% en el grupo de 0 a 14 años. 40% en el grupo de 14 a 35 años. 55% en el grupo de 35 a 65 años y un 15% en el grupo de mayores de 65 años. La edad está comprendida en un rango de 14 a 71 años, con una edad media de 40,2 años y una desviación típica de 17,05. La mayoría de los casos se produjeron en los meses de otoño: 5 (12,5%) en septiembre. 14 (35%) en octubre y 7 (17,5) en noviembre; destacando fuera de esta temporada 5 casos producidos por setas psicoactivas. En ningún caso se llego a identificar la seta responsable. Los pacientes se agruparon según los síndromes clínicos presentados: síndrome gastrointestinal un 57%, muscarínico 15%, psicotrópico 12,5%, micoatropínico 2,5% y síndrome faloidiano en un 12,5%. La evolución fue el alta en un 40% de los casos, permanencia en la sala observación hospitalaria un 30%, ingreso en planta un 10% e ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.) un 17,5%. Solicitando el alta voluntaria el 2,5% de los pacientes. De los ingresos en U.C.I. 5 casos (71,4%) correspondieron a pacientes con síndrome faloidiano, y 2 casos (28,6%) con síndrome muscarínico. El tratamiento fue sintomático en todos los casos y tan solo un 15% se benefició de tratamiento antidótico añadido. Un 52% de los pacientes acudieron a Urgencias en el mismo día, en el contexto de una intoxicación colectiva. Conclusiones: - El perfil general del paciente que sufre intoxicación por setas es el de un adulto de edad

media, que consulta durante los meses de otoño y en el contexto de una intoxicación familiar. Los pacientes que no se ajustan a este perfil suelen ser jóvenes con síndrome psicótropo tras ingesta voluntaria de setas alucinógenas.

- Clínicamente cursan en su mayoría con un cuadro gastrointestinal inespecífico (nauseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea), que requiere solamente tratamiento de soporte. Los cuadros más graves corresponden a los síndromes faloidiano y muscarínico, que suelen requerir U.C.I. y tratamiento antidótico.

- Tratándose de una intoxicación poco frecuente, es importante estar alerta en los servicios de urgencias durante la temporada de recogida de setas.

HOSPITAL GENERAL DOCENTE "COMANDANTE PINARES"

LETALIDAD POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR EN CUIDADOS INTENSIVOS.

AUTORES: * DR. ROBERTO ANILLO AGUERREBERES.

** DR. ARIEL ARENCIBIA ECHEVERRÍA. *** DR. SANTIAGO DE LA CRUZ MORENO. **** DR. ROBERTO COLOMBIA GONZÁLEZ.

* Especialista en Neurología, Diplomado en Cuidados Intensivos.

** Especialista en Anestesia, Verticalizado en Cuidados Intensivos. *** Especialista en Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos. **** Especialista en Medicina Interna y II Grado en Cuidados Intensivos. San Cristóbal, Pinar del Río, CUBA. e-Mail: irene@princesa.pri.sld.cu Resumen: Se estudiaron retrospectivamente 93 pacientes fallecidos con diagnóstico de Enfermedad Cerebrovascular, atendidos en la sala polivalente de atención al paciente grave del Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Comandante Pinares” del municipio de San Cristóbal en Pinar del Río, durante los años 2000 y 2003, con el objetivo de determinar algunas características clínicas y evolutivas de la enfermedad. Con este sentido se evaluaron variables demográficas, factores de riesgo vascular, complicaciones asociadas, factores predictores de mortalidad, y correlación clínico-patológica. Los resultados del estudio indicaron la sexta década de la vida como la edad más afectada, la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica como los factores de riesgo más significativos, y como principales predictores de mortalidad, una escala de Glasgow menor o igual a 6 puntos en cualquier momento de la evolución , una puntuación en la escala de Ranking de 4 a 5 en el momento de el ingreso y la necesidad de ventilación mecánica artificial, lo que asociado a otras variables permite hacer pronósticos a corto plazo. Introducción La Enfermedad Cerebrovascular es un trastorno que se caracteriza inexorablemente por la afectación de un territorio cerebral dependiente de la irrigación de los vasos sanguíneos cerebrales, y la misma puede ser isquémica o hemorrágica. En la actualidad constituye uno de los principales problemas de salud de los países desarrollados, siendo la tercera causa de muerte después de la enfermedad coronaria y las neoplasias y es la primera causa de discapacidad funcional residual en todo el mundo1. Independientemente de su mecanismo etiopatogénico, isquémico o hemorrágico, que representan el 85% y el 15% respectivamente del total de la Enfermedad Cerebrovascular, esta predomina en las edades medias de la vida, afectando aproximadamente el 5% del adulto mayor de 65 años, y representa el 9-10% del total de fallecidos, ocurriendo el 90% de las muertes en personas mayores de 50 años 2,3. Los que sobreviven, el 50% o más quedan con una discapacidad física y, o mental. La prevalencia es de 500 a 700 por cada cien mil habitantes y la mortalidad oscila entre los 35 y 200 por cien mil habitantes.4

Cuba a pesar de ser un país en desarrollo, se incluye dentro de este marco epidemiológico, siendo la Enfermedad Cerebrovascular la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad. La mortalidad por Enfermedad Cerebrovascular en nuestro país ha tenido un aumento progresivo a nivel nacional, alcanzando las cifras más altas en 1999 cuando la tasa bruta reportada fue de 75,4 por cada cien mil habitantes. 4,5

En las dos décadas previas a 1990 el riesgo de morir por Enfermedad Cerebrovascular era mayor en hombres que en mujeres. Pero después de 1992 este patrón se ha modificado con una relación de 1,3-1 en ese mismo orden. Por regiones del país la tasa más elevada se

registra en la región occidental, presumiblemente relacionado con la presencia en esta área de la población más envejecida del país.4

Debido a los altos costos directos e indirectos que resultan de la Enfermedad Cerebrovascular, las instituciones de salud de todo el mundo dedican recursos humanos y financieros, con el objetivo de disminuir las consecuencias de esta patología, relacionada sobre todo con la prolongación de la estancia hospitalaria, discapacidad y muerte.4-6 En tal sentido en la década de los 80 y 90 comienzan a crearse las Unidades de Ictus, en las que un equipo especializado multidisciplinario integrado por Neurólogos, Cardiólogos, Radiólogos, Neurocirujanos, Rehabilitadores, Intensivistas y personal de enfermería adiestrado, manejan los pacientes en fase aguda con el objetivo de optimizar un tratamiento adecuado, con resultados favorables en cuanto a mejoría en los índices de mortalidad, disminución de la estancia hospitalaria, y recuperación funcional. 6,7

Estudios publicados recientemente demuestran que la atención neurológica precoz en las salas de ictus se relaciona con un mejor pronóstico funcional e índices de institucionalización bajos. 6-

10

En nuestro centro constamos con una sala de terapia polivalente para la atención del paciente grave, cuya estructura dista de la conformación de las Unidades de Ictus. Nos proponemos con este trabajo conocer el comportamiento de la Enfermedad Cerebrovascular en la unidad de cuidados intensivos de nuestro hospital, así como las diferencias y similitudes de nuestro servicio con dichas unidades en lo que a funcionamiento y resultados se refiere. Objetivos General: Caracterizar a todos los pacientes fallecidos por Enfermedad Cerebrovascular aguda en nuestra unidad de cuidados intensivos. Específicos:

1. Determinar los factores de riesgo más frecuentes 2. Conocer los factores predictores de mortalidad durante su estancia en la sala. 3. Identificar las complicaciones que influyeron en la evolución fatal de los pacientes. 4. Conocer la correlación clínico-patológica.

Resultados y Discusión En el análisis del Cuadro I, en el que se distribuyen los pacientes según la edad de presentación de la enfermedad, se observa que el mayor número de pacientes afectados (75,2%) tenía 65 ó más años de edad. El grupo menos afectado comprendía los pacientes menores de 40 años. Existió una proporción bastante similar entre ictus isquémico y hemorrágico cuando se analiza de forma global el total de pacientes.

Cuadro I. Distribución de Enfermedad Cerebrovascular según edad de presentación

EDAD ISQUÉMICO HEMORRÁGICO TOTAL

NO % NO % NO % 15 - 40 1 33.3 2 66.6 3 3.2

40 - 65 8 80 12 60 20 21.5 65 y mas 38 54.2 36 51.4 70 75.2 TOTAL 47 50.5 46 49.4 93 100

Fuente: H. Clínica

Según la literatura revisada11, se plantea que el riesgo de padecer un ictus aumenta exponencialmente con la edad, presumiblemente relacionado con el aumento de los factores de riesgo y el deterioro de los mecanismos fibrinolíticos, aparejado con el aumento de la agregación plaquetaria, el daño del endotelio vascular y el alto grado de aterosclerosis, en muchos casos complicada. Estos informes coinciden con los resultados encontrados en nuestro trabajo. De los 93 pacientes fallecidos, 49 (52,6%) correspondieron al sexo masculino y el 47.4% restante al sexo femenino, con discreto predominio del ictus isquémico en los hombres (59,5%), y de los hemorrágicos en las mujeres (54,3%), tal y como se expone en el Cuadro II.

Cuadro II. Distribución de E. C. V según sexo

E. C. V Masculino Femenino Total

No % No % No % Isquémica 28 59.5 19 40.5 47 50.5 Hemorrágica 21 45.6 25 54.3 46 49.4 Total 49 52.6 44 47.3 93 100

Fuente: H. Clínica

Existen estudios actuales 3,5 donde se plantea que la proporción de hombres y mujeres ha sido de 1,3-1 en ese orden, con diferencias en el subtipo de enfermedad Cerebrovascular, ya que los hombres son más propensos a padecer de ictus isquémicos, mientras que las mujeres presentan más ictus hemorrágicos. Estos resultados son similares a los encontrados en nuestro estudio. En relación con la distribución de fallecidos por subtipo de Enfermedad Cerebrovascular, se observa un discreto predominio de fallecidos por ictus isquémico (55,3%) en la raza negra. Este patrón se invirtió en el ictus hemorrágico, donde el mayor número de casos fue en la raza blanca con un 87% predominando en el sexo femenino. La correlación de estos datos se ilustra en el Cuadro III. Cuadro III. Distribución de Enfermedad Cerebrovascular según raza.

E. C. V Negra Blanca Total

No % No % No % Isquémica 26 55.3 21 44.7 47 50.5 Hemorrágica 6 13 40 87 46 49.4 Total 32 34.4 61 65.5 93 100

Fuente: H. Clínica

La distribución de la Enfermedad Cerebrovascular de acuerdo a las etnias raciales, afecta con mayor frecuencia a los asiáticos y los afroamericanos, que a los de América del Norte y europeos 12. A pesar de la mezcla de distintas razas y patrones genéticos como consecuencia de la colonización y migración desde distintas latitudes a nuestro país, que hace difícil el análisis de esta variable, encontramos un predominio de fallecidos en la raza blanca sobre todo a expensas del ictus hemorrágico. El Cuadro IV describe el comportamiento de los factores de riesgo vascular, donde resalta la Hipertensión Arterial en el 63,3% de los casos, seguido por la Cardiopatía Isquémica y la Enfermedad Cerebrovascular previa. Cuadro IV. Distribución de factores de riesgo según sexo

SEXO H. T. A C.I A. V. E D.M

NO % NO % NO % NO % Masculino 33 56.8 26 59 5 41.6 5 62.5 Femenino 25 43.2 18 41 7 58.4 3 37.5 Total 58 62.3 44 47.3 12 12.9 8 8.6

Fuente: H. Clínica Los factores de riesgo de la Enfermedad Cerebrovascular recogidos en esta investigación son muy similares a los reportados en la bibliografía 11,12-16, donde la Hipertensión Arterial fue el factor de riesgo más frecuente, afectando con predominio al sexo masculino, probablemente relacionado con un mayor número de factores de riesgo en este sexo. Aunque la Diabetes Mellitus aumenta el riesgo de ictus según su severidad, y se plantea que tiene un efecto independiente al de la Hipertensión Arterial, lo cual se atribuye a la microangiopatía y a la progresión de la aterosclerosis17, esta patología no tuvo un impacto significativo en nuestro estudio, pues solo afectó el 8,6% de los pacientes. Estos datos coinciden con el estudio Rochester, realizado en Minnessota 18. En la figura I se exponen las complicaciones más frecuentes encontradas en la revisión de las historias clínicas. Complicaciones más frecuentes

La bronconeumonía (46%), fue la complicación más frecuente y la principal causa de muerte no neurológica. Esta complicación la hacemos dependiente de dos circunstancias fundamentales, primero, la inmovilidad, que es uno de los atributos del paciente anciano y en segundo lugar, a

Bronconeumonía 46%

Gastritis Aguda Hemorrágica 18%

IMA Posteroinferior 15%

Atelectasia 18%

TEP 3%

la necesidad de ventilación mecánica artificial en casi la totalidad de los pacientes, con la cual se arrastran gérmenes que forman parte de la flora normal de las vías áreas superiores, hasta las vías respiratorias inferiores, donde son patógenas y desencadenan un proceso inflamatorio. Estos cuadros infecciosos respiratorios, con pronóstico ensombrecido por el encamamiento y la inmovilidad, traen aparejados alteraciones en variables fisiológicas como, la temperatura, los niveles de glicemia en sangre, y alteraciones del medio interno y la nutrición del paciente 19-22. Es sabido que por cada grado que aumenta la temperatura corporal, aumentan entre 5 y 7 veces las necesidades metabólicas, lo cual induce más acidosis durante la isquemia por el metabolismo anaerobio de la glucosa, que se traduce en mayor edema cerebral. El aumento de la temperatura altera la berrera hematoencefálica, lo que puede estar asociado a daño por isquemia reperfusión, además el aumento de la temperatura corporal aumenta la liberación de aminoácidos excitatorios con la consecuente liberación y entrada de calcio a la célula y muerte de esta. Por otra parte, los niveles elevados de glicemias en sangre ensombrece el pronóstico de la Enfermedad Cerebrovascular, porque en presencia de isquemia, su metabolismo se realiza por vía anaerobia produciendo acidosis láctica y empeoramiento del edema cerebral.20 Otro acápite en la atención de la Enfermedad Cerebrovascular es el control del medio interno. Estos pacientes, que por su condición física se alimenta inadecuadamente y la ingestión de líquido es insuficiente, llegan fácilmente a la contracción de volumen, comprometiendo indirectamente el flujo sanguíneo cerebral, produciendo mayor hipoxia y empeorando el área de infarto. Además secundario a la polipnea aparecen asociadas alteraciones metabólicas del tipo de la acidosis, que trae consigo una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda lo que empeora el estado de hipoxia cerebral. Queda claro entonces, que al evitar el aumento de la temperatura corporal, mantener un estado euglicémico, un estricto control del balance hidroelectrolítico y ácido básico, así como mantener una presión arterial media de hasta 140 mmHg, previene el crecimiento del área de infarto y protege y recupera el área de penumbra isquémica que rodea a este. En relación con los factores predictores de mortalidad durante la primera semana de ingreso resultaron significativos una puntuación menor o igual a 6 puntos en la escala de Glasgow (anexo 1), una puntuación de 4 a 5 en la escala de Ranking (anexo 2) al momento del ingreso y la ventilación mecánica artificial. Al igual que otros estudios, nuestro trabajo muestra que pocos factores son predictores de muerte a corto plazo, encontrando que solo la disminución del nivel de conciencia con una escala de Glasgow de 6 a 7 puntos y la ventilación mecánica artificial en cualquier momento de la evolución suele estar relacionado con lesiones cerebrales extensas y complicadas21-25. La edad avanzada también tiene un efecto negativo como predictor de muerte, pues se ha relacionado con la inmovilización y complicaciones hemodinámicas e infecciones. En la década de 80 y 90 comienzan a estructurarse las Unidades de Ictus26. La mayoría de los estudios realizados comparando la mortalidad, la capacidad funcional al acta y las complicaciones durante el ingreso obtiene mejores resultados en la Unidad de Ictus que en las salas de medicina general 27. Un meta análisis 28 demostró una reducción de la mortalidad del 17%, reducción de la mortalidad y dependencia en un 30% y muerte o institucionalización en 25% en pacientes atendidos en salas de Ictus.

Algunos trabajos29 proponen que la Unidad de Ictus debe ser dividida en, Unidad de agudos donde se realizará el tratamiento trombolítico con una estadía de 24 a 72 horas, cama para cuidados intermedios donde se practicarán estudios diagnósticos y camas para rehabilitación. Estas salas tienen criterios de ingresos para seleccionar los pacientes que más se beneficiarían 30. Los criterios más aceptados son: 1. Ictus menor de 24 horas de evolución. 2. Escala de Ranking al ingreso de 3 a 4. 3. Escala de Ranking previo menor de 3. 4. Ictus en progresión entre territorios vertebrobasilar en cuyo caso la duración puede ser superior. 5. Ataque transitorio de isquemia recurrente o incremento. Las Unidades Ictus no deben ser consideradas como unidades de cuidados intensivos, por tanto no son ingresables en ellas, paciente con déficit severo (Ranking igual a 5), aquellos en que se sospeche muerte inminente, pacientes con enfermedad intercurrente grave o mortal, paciente con demencias previas importantes o que requieran de cuidados especiales como ventilación mecánica 26-32. Otros estudios33 apuntan que sus buenos resultados se deben a la iniciación precoz de la rehabilitación con un modelo amplio de movilidad sin que existan en teoría o estudios que indiquen comenzar la movilidad en las hemorragias más tarde que en los ictus isquémicos. La organización de nuestro servicio de atención al paciente grave dista mucha de la que se propone para la Unidad de Ictus. No obstante, si analizamos que la totalidad de los pacientes tenían una escala de Ranking de 4 a 5 al ingreso y que prácticamente todos necesitaron de apoyo ventilatorio, con Glasgow menor de 6 puntos en algún momento de su evolución, lo que los hace excluibles de los criterios de ingreso en estas Unidades de nuevo tipo, podemos decir que los resultados de nuestro trabajo en la atención de la Enfermedad Cerebrovascular está a la altura de los obtenidos en otros países, lo cual se expresa en que un total de 251 paciente ingresados con diagnósticos presuntivos de enfermedad cerebrovascular durante los años 2000 y 2001 solamente falleció el 37% y todos evaluados de máxima gravedad según los propuestos para la Unidades de ictus como se ilustra en el figura II. Estamos seguros de que si en nuestra Unidad se aplicase estos criterios el índice de mortalidad fuese ínfimo. Correlación Clínico Patológica Como se muestra en la figura II la correlación clínico patológico se logró con un 68,8% de

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1er trim. 2do trim. 3er trim. 4to trim.

Este

Oeste

Norte

certeza. Con el advenimiento de medios diagnósticos como la tomografía y resonancia magnética queda demostrado que hacer diagnostico de certeza entre hemorragia y isquemia a la cabecera del paciente es extremadamente difícil. Nuestras principales dificultades recayeron en diferencial el ictus hemorrágico del embolico, cuando este último no tiene una fuente demostrable. Consideramos que es de vital importancia para optimizar la asistencia con enfermedad cerebrovascular la posibilidad de realizar en forma precoz estudios imagenológicos para establecer diagnósticos de isquemia o hemorragia, lo cual establece pautas en el tratamiento, así como la realización de otros estudios para la obtención del diagnóstico etiológicos como Doopler Carotídeo, Doppler transcranial, ecocardiografía y estudios hemáticos como anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos monoclonales, proteínas C, S y M fribinógenos, lipidograma, entre otros. CONCLUSIONES. 1. El grupo de edades más afectados fue el de 65 y más años de edad. 2. Continua siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo más frecuente. 3. Los factores que predijeron la mortalidad en la primera semana fueron: una escala de

Glasgow menor o igual a 6 puntos, puntuación en escala de Ranking de 4 a 5 al ingreso y la ventilación mecánica artificial.

4. Las complicaciones más frecuente que se asociaron a la causa de muerte fueron la bronconeumonía y el edema cerebral post- infarto.

5. El principal fracaso clínico patológico fue diferenciar el ictus agudo hemorrágico del embolico sin fuente embolígena demostrada.

RECOMENDACIONES. 1. Conformar un equipo de ictus para la asistencia del paciente con enfermedad

cerebrovascular. 2. Necesidad de estudios imagenológico para el diagnóstico precoz de la enfermedad

cerebrovascular en aras de optimizar su tratamiento. 3. Institucionalizar un protocolo de tratamiento para las complicaciones de Enfermedad

Cerebrovascular. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS. 1. Bonite R. Epidemiology of stroke. Lancet 1999; 339; 342- 4. 2. Rodriguez Artalejo F. Guallar Costillon P. Socioeconomic level, sedentary life–style, and

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la Medicina Interna 1995;12:365-368. 33. Strnad T, Asplund K, Eriksson S, Hagg E, Wester PO. A non-intensive stroke unit reduces

functional disability and the need for long-term hospitalization. Stroke 1985;16:29-34. ANEXO I. Escala de GLASGOW. 1. Apertura de los ojos:

Espontánea (4) Al estimulo verbal (3). Al dolor (2). Ninguno (1).

2. Respuesta motora. Obedece ordenes (6). Localiza el dolor (5). No localiza el dolor (4). Movimiento en flexión (3). Movimiento en extensión (2). No hay respuesta (1).

3. Respuesta verbal. Conversación orientada (5). Incoherente (4). Palabras inapropiadas (3). Sonido incomprensibles (2). Ninguno (1).

ANEXO II. Escala de Ranking modificada.

Asintomático (0). Incapacidad no significativa, puede pasar inadvertida al examinador (1). Incapacidad ligera: puede realizar todas las tareas sin ayuda (2). Incapacidad moderada: Requiere alguna ayuda (3). Incapacidad moderada o severa: puede caminar y cuidar de su cuerpo sin ayuda (4). Incapacidad severa: no puede valerse sin ayuda, encamado (5). Muerte (6).

HOSPITAL GENERAL DOCENTE “MÁRTIRES DEL 9 DE ABRIL”.

MÉTODO PRACTICO PARA ESTIMAR EL FLUJO ESPIRATORIO PICO EVALUANDO EL PERIODO DE APNEA VOLUNTARIO MÁXIMO. (INFORME PRELIMINAR)

AUTORES:

DR. HÉCTOR R. DÍAZ ÁGUILA. * LIC. MERCEDES VÉLIZ SÁNCHEZ. **

* Especialista II Grado Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Profesor Asistente de Medicina Interna ISCM-VC. ** Psicólogo Clínico. Profesor Asistente de Psicología. Universidad Central “Marta Abreu”.

Carretera Circuito Norte Km. 2, Sagua la Grande. CP 52310, Villa Clara. Cuba

Teléf.: 63011, E-mail: hdiaz@undoso.vcl.sld.cu INTRODUCCIÓN: La disnea es un síntoma frecuente por el cual acuden pacientes a los Servicios de Urgencia en el Sistema Nacional de Salud. Por enfermedades que producen este síntoma son ingresados pacientes en las Unidades de Atención al Grave y muchos de ellos requieren un seguimiento y control de la misma, así como instrumentos para medir la función respiratoria. Relacionado con el asma bronquial, enfermedad crónica que cursa con crisis de broncoespasmo, en las Unidades de Atención al Grave se cuantifica y evoluciona el grado de la disfunción respiratoria utilizando la medición del Flujo Espiratorio Pico (FEP) (1). Está establecido que la disminución del FEP tiene una alta correlación con el grado de broncoespasmo, determinándose que cuando el PEF cuantificado se encuentra por encima del 75% de lo estimado según edad, sexo y talla, el broncoespasmo es ligero; cuando se encuentra entre el 50 y 75%, el broncoespasmo se considera moderado; valores entre 33 y 50% muestran un broncoespasmo severo y por debajo del 33% existe peligro inminente para la vida (2). Con frecuencia se dificulta la medición del FEP en pacientes con disnea intensa, por cuanto la maniobra debe realizarse soplando fuerte y rápidamente después de una inspiración profunda, a través de una boquilla insertada en la boca y ello resulta muy incómodo y molesto para un paciente en estado crítico. No obstante el planteamiento anterior, los pacientes cooperan para las determinaciones. Se ha observado y se describe en la literatura médica que el lenguaje de pacientes con dificultad respiratoria se dificulta porque tienen que realizar inspiraciones frecuentes, disminuyendo el período de apnea (3). El período de apnea, es el tiempo transcurrido entre una respiración y la siguiente, está determinado por varios factores: La función ventilatoria, el transporte de Oxígeno y su consumo; además juega un papel no menos importante el entrenamiento físico (4) y reflejos de estimulación del centro respiratorio por aumento del CO2 (5). El período de apnea voluntario máximo (PAVM) es el mayor tiempo posible que podemos “aguantar la respiración” de forma consciente, es el tiempo máximo posible entre el final de una inspiración forzada y la espiración siguiente por necesidad de respirar. Considerando que no existen variaciones en un mismo paciente del transporte de Oxígeno así como de su consumo (6), en períodos de tiempo corto, podemos inferir que el tiempo de apnea está definido por la función ventilatoria. Nuestra hipótesis para evaluar en la presente investigación es que el PAVM es inversamente proporcional al FEP medido. OBJETIVO: Evaluar el período de apnea voluntario máximo como herramienta para determinar el Flujo Espiratorio Pico.

MATERIAL Y MÉTODOS: Investigación prospectiva donde se realiza una correlación entre el Período de Apnea Voluntario Máximo (PAVM) y el Flujo Espiratorio Pico en el Hospital “Mártires del 9 de Abril” de Sagua la Grande, Villa Clara, a partir de Marzo del 2004. Muestra: Estimando un error α igual a 0.01 y una correlación mínima de 0,6 se considera válida una muestra de 650 personas para obtener una p<0,05. Criterios de Inclusión: 1. Personas sanas, aparentemente sanas o pacientes mayores de 15 años que deseen participar en la investigación: Criterios de exclusión: 1. Personas que no deseen participar. 2. Pacientes con manifestaciones clínicas de infección respiratoria. Mediciones: Primero: Después de explicar el procedimiento a la persona se realizó la medición del Flujo Espiratorio Pico en tres ocasiones con un período de descanso de 3 minutos, utilizando un miniespirómetro modelo Right para FEP, se tomó el mayor valor. Segundo: Se pidió a la persona que aguantara la respiración el máximo tiempo posible después de una inspiración forzada, se comenzó a medir el tiempo al final de la inspiración utilizando un cronómetro manual profesional marca SEIKO, el que se detuvo al comenzar la espiración siguiente. Se realizó la medición en tres ocasiones con un período de descanso de 3 minutos entre las mismas. Se tomó el mayor tiempo. Tercero: Se calculó el FEP para cada persona utilizando las fórmulas (7): Sexo Masculino: FEP= -0.0421(edad en años)+0.0567(talla en cm)-0.2249 Sexo Femenino: FEP= -0.0519(edad en años)+0.080(talla en cm)-5.3435 Los datos se obtuvieron en litros/seg. Análisis estadístico: Se confeccionó una hoja de cálculo utilizando el programa Microsoft Excel 2000. Se aplicaron estadígrafos habituales para el análisis de los datos. Se confeccionaron tablas para la presentación de los datos. RESULTADOS: Por ser un informe preliminar se reflejan los datos obtenidos de un corte de la investigación realizado el 30 de abril de 2004 para su presentación en URGRAV 2004. Se estudiaron hasta el corte 92 personas, tuvieron una edad media de 31.9 ± 16.8 años, talla de 163.6 ± 8.1 cm, el valor predeterminado del FEP de la muestra fue de 6.56 ± 1.43 l/seg, el valor medido del PEF fue de 6.59 ± 1.9 l/seg, que representa el 104± 0.23% de lo normal, lo que señala que la muestra tenía una función respiratoria que consideramos como normal. El período máximo de apnea voluntaria (PAVM) fue de 28 ± 11.49 seg. El análisis de la regresión lineal entre el PEF medido y el PAVM muestra que existe una correlación adecuada con una r = 0.7. (Gráfico 1)

Gráfico 1

Leyenda: PEF: Flujo espiratorio Pico (litros/seg); PAVM: Período de Apnea Voluntario Máximo (seg). Fuente: Mediciones de parámetros a pacientes Se realizó un estudio de las mediciones de las personas que presentaron un estimado menor del 75% del valor del FEP y se observó que la media del PAVM fue de 19.6 ± 8,4 seg, se aprecia una diferencia estadísticamente significativa entre la media del PAVM de toda la muestra y la media de las personas que tuvieron menos del 75% del valor predeterminado del FEP (p<0.01). Sólo hubo 13 personas con un porciento entre el 50 y el 75% del FEP, tuvieron un PAVM de solo 11.5 ± 4.3 seg, se aprecia una diferencia, que si bien es estadísticamente significativa, no consideramos definitiva dicha relación por ser un número pequeño de personas. En el caso de aquellas personas que presentaron un % del FEP estimado menor del 75% la regresión entre el porciento y el valor medido del FEP muestra una r = 0.8, con una mejor correlación entre las variables estudiadas. Gráfico 2 Gráfico 2

0

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20

30

40

50

60

70

0 5 10 15

TA

VM

FEP

Correlación entre el PEF y el PAVM

r = 0.7

Leyenda: PEF: Flujo espiratorio Pico (litros/seg); PAVM: Período de Apnea Voluntario Máximo (seg). Fuente: Mediciones de parámetros a pacientes Consideramos realizar un estudio con todas las personas para completar la investigación, cometer una correlación y los cálculos necesarios para a partir del período de apnea voluntario máximo, determinar con el menor error posible el grado de disfunción respiratoria y estimar el FEP. Mostramos en el informe de la presente investigación que el PAVM es un indicador válido para evaluar el broncoespasmo, es más sencillo de determinar, menos molesto para las personas, también menos exacto; no constituye un sustituto de los instrumentos validados para determinar la función respiratoria, pero sí un elemento para evaluar el broncoespasmo en el momento de la medición y en la evolución de los pacientes. CONCLUSIONES: Con este trabajo preliminar ofrecemos un método práctico para la determinación del FEP a partir de la medición del período de apnea voluntario máximo. Consideramos que este instrumento es sencillo de implantar, con él se puede evaluar el grado de broncoespasmo en pacientes graves y brinda un elemento evolutivo de interés. Aún la muestra es menor de la necesaria para arribar a conclusiones definitivas, pero los datos muestran su posible validez. BIBLIOGRAFÍA: 1. Schagatay E, van Kampen M, Emanuelsson S, Holm B. Effects of physical and apnea

training on apneic time and the diving response in humans. Eur J Appl Physiol 2000;82(3):161-9.

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0 0,5 1 1,5

FE

P

TAVM

Correlación entre el FEP y el TAVM

r = 0.8

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CENTRO COORDINADOR PROVINCIAL DE EMERGENCIA MÉDICA. SISTEMA INTEGRADO DE URGENCIAS MÉDICAS.

MORBI – MORTALIDAD EN EL SUBSISTEMA DE EMERGENCIA MÉDICA. LAS TUNAS.

AUTORES:

LIC. NIOVIS MORO PARDO. * DRA. ELSY LABRADA GONZÁLEZ. **

LIC. JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ PLANA. * LIC. ELIO ZAYAS BARBAN. *

* Licenciado en Enfermería. ** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna.

Ave. 2 de Diciembre # 1. Las Tunas, Cuba.

Teléfono : 4-8256, 4-8278, 4-9192. E-Mail : siumlt@cucalambe.ltu.sld.cu Resumen. Realizamos un estudio comparativo y prospectivo para estudiar la morbimortalidad en el subsistema de Emergencias durante los años 2000 al 2003. Los datos fueron recogidos de las Historias Clínicas archivadas de los pacientes trasladados. Las enfermedades clasificadas como otras patologías fueron las de mayor morbilidad seguidas de los coronarios agudos. No hubo fallecidos en los pacientes politraumatizados graves trasladados. Las enfermedades cerebrovasculares de tipo oclusivas fueron las más frecuentes, sin fallecidos durante el rescate. Tampoco la Insuficiencia Respiratoria Aguda no Traumática no tuvo fallecidos al rescate, siendo el subgrupo de Status asmático el de mayor morbilidad en el año 2000 y el subgrupo de otras en el año 2003 seguido por el status asmático. En el grupo de otras patologías la entidad de mayor morbilidad el intento suicida, con un fallecido en el traslado en el año 2000. El 100% de los familiares de los pacientes trasladados, encuestados acerca del Sistema de Emergencia Médica declararon satisfacción ante la atención recibida. INTRODUCCIÓN: La Emergencia médica constituye uno de los principales subsistemas del SISTEMA INTEGRADO DE URGENCIAS MÉDICAS en nuestro país. En Las Tunas, en el año 1998 se

inauguro este sistema con el objetivo de disminuir la mortalidad prehospitalaria y la letalidad de las enfermedades que ocupaban entonces las primeras causas de muertes como: Infarto Agudo del Miocardio, Enfermedad Cerebrovascular y Politrauma por accidentes, y que hasta la fecha se encuentran en alto índice, con una insignificante reducción en el año 2003 con relación al 1998. Es una estrategia del Ministerio de Salud Pública elevar el pronóstico de vida y su calidad en la población cubana, por encima de los 80 años. Llevar a la población una atención médica rápida, con alta calidad científica y profesionalidad, para tratar al paciente aquejado de enfermedades EMERGENTES y lograr disminuir la Mortalidad prehospitalaria y la Letalidad de los mismos, fue el motor impulsor de la implantación de estos servicios en el país y en nuestra provincia, lo que ha traído consigo la mejoría de los indicadores además de elevar el grado de satisfacción de nuestra población. Necesitamos reflejar los resultados obtenidos después de la implantación de estos servicios en un estudio comparativo y prospectivo en el tiempo, para así demostrar la eficiencia de los mismos .Con este sistemas Las EMERGENCIAS, encontraron la medicina perfecta , ACCIÓN RÁPIDA Y OPORTUNA , de lo contrario pondríamos en peligro inminente de muerte a nuestros pacientes en un lapso corto. MATERIAL Y MÉTODO Realizamos un estudio comparativo y prospectivo en el tiempo, usando las Historias Clínicas archivadas de los pacientes trasladados, para constatar las diferentes variables que nos propusimos investigar, como fueron:

Número de pacientes trasladados por patologías rectoras de la EMERGENCIA.

Mortalidad durante el traslado. Se realizaron técnicas de encuestas como cuestionarios y entrevistas para conocer el grado de satisfacción que tiene la población con los servicios de EMERGENCIA. Se utilizaron las tablas estadísticas de Microsoft Office Excel para cuantificar los resultados obtenidos. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: En la tabla # 1 reflejamos el total de pacientes trasladados por el sistema en un estudio comparativo entre los años 2000 y 2003, distribuidos por las patologías rectoras de nuestro sistema. En la misma observamos en movimiento de variación de los pacientes trasladados observándose que tuvimos un incremento positivo en el caso de Otras patologías, disminuyendo en el resto de las variables estudiadas. Este hecho está relacionado directamente con la capacitación, pues en estos momentos el número de activaciones fallidas es mínima, hecho que no ocurría antes así y se trasladaban muchos pacientes sin criterios después de haber sido activado nuestro sistema, como premisa del mismo. TABLA # 1. Pacientes trasladados por patologías rectoras. 2000/2003.

CAUSAS 2000 2003 Variación

Coronarios Agudos. 238 78 - 131

Arritmias graves 53 29 - 24

Politraumas 197 60 - 137

ECV 99 52 - 47

S. Asmáticos 27 15 - 12

EPOC descompensada. 7 5 - 2

Emergencias Maternas 139 49 - 90

Emergencias Neonatal 31 20 - 11

Emergencias Pediátricas 209 25 - 184

Otras Patologías 342 437 + 95

Total 1051 792 - 259

Como se puede observar en la tabla # 2 reflejamos los traslados de Politraumas, entidad que ocupa la Quinta causa de muerte en nuestra provincia y en nuestro país (1), los mismos fueron clasificados en graves y moderados, en su comportamiento durante los 2 años en estudio, observándose que en el 2003 aumento el número de pacientes graves trasladados a pesar de que disminuyó la cifra total de estos, lo cual demuestra un mejor entrenamientos y capacitación de nuestros profesionales a la hora de activar el sistema y de la contraparte que decide el traslado. Vale la pena señalar que no tuvimos fallecidos durante el rescate. TABLA # 2. Politraumas Graves y moderados trasladados/fallecidos. 2000/2003

POLITRAUMA 2000 2003 Total FALLECIDOS

GRAVES 43 55 98 0

MODERADOS 35 5 40 0

TOTAL 78 60 138 0

La Enfermedad Cerebrovascular, que ocupa la tercera causa de muerte en nuestro país y en nuestra provincia (1), fue clasificada como oclusiva y hemorrágica y se refleja en la tabla #3 donde se aprecia el total de pacientes trasladados en los dos años estudiados, valiendo la pena señalar que no tuvimos fallecidos durante el mismo, lo que justifica la calidad de la atención. TABLA # 3. Relación de enfermedad Cerebro vascular/fallecidos

ECV 2000 2003 FALLECIDOS

OCLUSIVA 74 35 0

HEMORRÁGICA 25 17 0

TOTAL 99 52 0

La tabla # 4 refleja claramente los casos de Insuficiencia Respiratoria Aguda no Traumática trasladados, siendo la entidad de mayor morbilidad en el año 2000 el Status Asmático, seguido de las Emergencias pediátricas y el grupo de Otras patologías, para un total general en ese año de 76 pacientes. En el 2003 el grupo más afectado fue el de otras patologías seguido por el Status asmático, con un total de 52 pacientes, sin fallecidos en ningún año durante el traslado. TABLA # 4. Relación de insuficiencia respiratoria no traumática trasladados / fallecidos.

INS. RESP. NO TRAUMÁTICA 2000 2003 FALLECIDOS

Status Asmático 27 15 0

DISTRESS RESPIRATORIO 6 5 0

Emergencias Pediátricas 14 2 0

EPOC 7 5 0

ECV 8 5 0

Otras 14 20 0

TOTAL 76 52 0

La tabla #5 refleja cómo se comportó el rescate frente a otras patologías siendo la de mayor morbilidad en el 2000, el Intento Suicida con un total de 23 casos seguido por Diabetes Mellitus con un total de 16 casos y otros con 303 casos, para un total de 342 pacientes trasladados por otras patologías con un fallecido durante el rescate, lo cual representa el 0,29% del total de los casos. En el 2003 disminuyo la cifra de trasladados por intento suicida y Diabetes Mellitas aumentando el número de casos en otras, sin fallecidos durante el traslado. TABLA # 5. Relación de otras causas de rescate.

CAUSAS 2000 2003 Fallecidos

INTENTO SUICIDA 23 17 0

D. MELLITUS COMPLICADA 16 12 0

OTRAS 303 408 1

TOTAL 342 437 0

El grado de satisfacción de los pacientes , familiares y profesionales de la salud, de los casos rescatados, el 100% de los encuestados hablan a favor del sistema, el cual goza en los momentos actuales de gran prestigio y respeto en la población y en el resto de los profesionales de la salud. CONCLUSIONES: 1. La entidad de mayor morbilidad en la Emergencia móvil durante el año 2000 fue el grupo de

otras patologías seguida de los coronarios agudos. 2. La entidad de mayor morbilidad en el 2003 fue el grupo de Otras Patologías, seguido de los

coronarios agudos. 3. De 98 pacientes politraumatizados graves trasladados no tuvimos fallecidos. 4. Dentro del grupo de ECV, el subgrupo de oclusiva ocupo la mayor morbilidad, sin fallecidos

durante el rescate. 5. La Insuficiencia Respiratoria Aguda no Traumática no tuvo fallecidos al rescate , siendo el

subgrupo de Status asmático el de mayor morbilidad en el año 2000 y el subgrupo de otras en el año 2003 seguido por el status asmático

6. En el grupo de otras patologías la entidad de mayor morbilidad el intento suicida, con un fallecido en el traslado en el año 2000.

7. El 100% de los familiares de los trasladados, encuestados acerca del SISTEMA DE EMERGENCIA MÉDICA declararon satisfacción ante la atención recibida.

Bibliografía

1. Principales causas de muerte de todas las edades, 1970, 1981, 1993, 1999-2000. Anuario Estadístico. La Habana: MINSAP; 2000.

HOSPITAL PROVINCIAL CLÍNICO – QUIRÚRGICO DOCENTE “SATURNINO LORA”.

MORBI-MORTALIDAD EN PACIENTES GRAVES UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

EMERGENTES (UCIE). ESTUDIO DE 6 MESES.

AUTORES: DR. RAFAEL SUÁREZ DOMÍNGUEZ. **

DR. EMILIO DE LA PEÑA FOLGAR.* ** Especialista de 2

do Grado de Cuidados Intensivos y Emergencias. Especialista de 1

er grado en

Medicina Interna. * Especialista de 1

er Grado en Anestesiología y Reanimación. Diplomado en Cuidados Intensivos.

Carretera Central y calle 4ta S/N. Santiago de Cuba, Cuba.

Telf. 0022-622987, e-Mail: suarez670425@yahoo.com Introducción. La vida moderna, el incremento del uso de vehículos de motor, los trabajos riesgosos, las enfermedades infecciosas y crónicas, etc., propician accidentes y afecciones que lesionan al hombre, estos son muchas veces graves y afectan importantes órganos y sistemas. Con esta condición de pacientes graves son atendidos en las unidades de cuidados intensivos de emergencias (UCIE), un importante número de pacientes que requieren de tratamiento intensivo y/o vigilancia intensiva, sustitución de funciones vitales para la preservación de la vida. (1) Un paciente grave es una entidad con daños multisistémicos de naturaleza quirúrgica y/o clínica, que tiene necesidades especiales o específicas de tratamiento, que hay que abordarlos con terapéutica que rebasan lo convencional (2). En ellos se entrelazan una gama de alteraciones: Hemodinámicas, desequilibrios hidrominerales y ácido- básico, necesidad de ventilación mecánica- nutrición parenteral, sepsis, etc. elementos que comprometen la vida del paciente y deben ser atendidos de forma prioritaria. Por lo anteriormente expresado se deduce que estos pacientes requieren una atención multidisciplinaria, en la que cobra importancia el mantenimiento de parámetros vitales específicos, él diagnostico certero y su adecuado tratamiento médico-quirúrgico. Objetivos.

Identificar características de los pacientes de los pacientes atendidos en la UCIE. Precisar características del manejo de los pacientes. Determinar las principales complicaciones que aparecieron.

Método. Se realizó un estudio, retrospectivo, descriptivo, de pacientes atendidos en la UCIE del hospital. Saturnino Lora. En al periodo que comprendió desde enero hasta junio del 2003 ambos incluidos. El universo de estudio lo constituyó 997 cuyas historias clínicas fueron revisadas. Resultados.

En nuestra sala fueron atendidos un total de 997 pacientes que predominantemente provenían del propio departamento de emergencia de nuestro hospital (617), otro número importante fue trasladado por el SIUM (180), el resto fue admitido desde otros hospitales

En el GRÁFICO 2 se observan las causas que motivaron la admisión de pacientes, donde se aprecia como las alteraciones respiratorias fue la principal causa de ingreso, siguiéndole en orden las cardiovasculares y los politraumatizados.

En el cuadro 1 se aprecia las características de los pacientes que sufrían de alteraciones respiratorias apreciándose que los pacientes con Status asmático, constituyeron la principal causa de admisión (57%) de ellos el 31.5% necesitaron ventilación artificial, nótese que el 28% de los pacientes que se atendieron por causas respiratorias requirieron de ventilación mecánica, en el porciento que se muestra se incluye las modalidades de ventilación con técnicas no invasivas. Cuadro 1. Alteraciones respiratorias y necesidad de ventilación mecánica

Emerg.62%

SIUM22%

Hospitales11%

otros5%

0

50

100

150

200

250

300

Alteraciones Respiratorias

No %

Necesidad de ventilación mecánica No %

Status Asmático EPOC Neumonías SDRA Total

146 57 96 37.6

11 4.3

3 1.1 256 100

46 31.5

21 21.8

3 27.2

2 66.6 72 28.1

Por su parte las afecciones cardiovasculares que se atendieron en la UCIE en este periodo se muestran en los siguientes gráficos. GRÁFICO 3. Cardiopatía isquémica.

GRÁFICO 4. Arritmias.

52

54

56

58

60

62

64

IMA

trombolisis

convensional

Obsérvese que un importante # de pacientes recibió tratamiento para arritmias de ellos a 79 se le aplicó cardioversión ó desfibrilación, coincidiendo con casi toda la literatura (2-4). Cuadro 2. Shock. Pacientes en Shock de diversos orígenes fueron tratados, siendo el hipovolémico el mayor frecuencia (59.1%), seguido por el cardiogénico.

Shock

No %

Uso de Drogas Vaso activas No %

Hipovolémico Cardiogénico Séptico Neurogénico Total

68 59.1

37 32.1

8 6.9

2 1.7

115 100

45 66.1

37 100

8 100

2 100

92 80

Los politraumatizados constituyen otro importante grupo de pacientes que fueron atendidos en nuestra sala, los que constituyen un importante factor de morbi-mortalidad (5,6), a continuación mostramos las principales lesiones que se observaron y que han sido divididas por regiones anatómicas. TÓRACO-ABDOMINALES GRÁFICO 4. Lesiones tóraco-abdominales

0

20

40

60

80

Supraventricular VentricularT. quimico 45 56

T. Electrico 7 79

Obsérvese que las lesiones torácicas constituyen la principal causa de atención, quizás el que muchos pacientes son previamente evaluados por cirujanos que deciden su traslado de extrema urgencia al quirófano motive que no estemos relacionados directamente en la sala con un porciento mayor de pacientes con lesiones abdominales. (7) Los pacientes con trauma craneal que fueron tratados en nuestra sala son mostrados el siguiente GRÁFICO GRÁFICO 5. Craneales

Estos pacientes tienen una alta morbimortalidad, requiriendo de la utilización de recursos diagnósticos y de tratamiento, siendo necesaria la ventilación mecánica en el 47% de los casos. (7,8).

Desgarro mesenterico

10%Fracturas costales

14%

Lesiones vicerales

11%Contución miocardica

9%Hemo-

neumotorax18%

Enfisema subcutaneo

9%

torax inestable18%

otras11%

Hematoma Intracraneal

24%

Fracturas17%contusion

cerebral38%

Concusion cerebral

21%

Politrauma No % Craneal 52 34.2 tóraco-abdominal 68 44.7 Otros 32 21 total 152 100

Necesidad quirúrgica No %

21 40.3

35 51.4

19 59.3 75 49.3

Mortalidad No %

14 26.9

12 19.1

6 18.7 32 21.0

Los politraumatizados especialmente aquellos con lesiones complejas en los que se asocian más de un órgano afectado constituyen la principal causa de muertes, siguiendo las alteraciones cardiovasculares.

0

5

10

15

20

25

30

35

Respiratorio 17

CVC 21

Politrauma 32

Intoxicaciones 5

Otras 11

Mortalidad

Conclusiones. El 62% de los pacientes admitidos provienen del propio departamento de Emergencia,

constituyendo los pacientes con alteraciones respiratorias la principal causa de admisión, seguidos por alteraciones cardiovasculares y los politraumatizados.

El 28.1% de los pacientes atendidos por afecciones respiratorias requirió de ventilación mecánica, fue alta de igual forma la utilización de drogas vasoactivas en aquellos con alteraciones hemodinámicas.

La mortalidad fue de 8.6% siendo los politraumatizados (37%) la principal causa Referencias Bibliográficas: 1. Colectivo de autores: Protocolo de tratamiento clínico intensivo del traumatismo craneoencefálico grave. Hospital General Calixto García. Ciudad de La Habana 1997 2. Colectivo de Autores: Terapia Intensiva. Hospital de Villa Clara 1987. 3. Ray Examinations after Head Trauma: Recomendations by a Multidisciplinary panel and validation Study. New England Journal of Medicine 1987;316:84-91. 4. Gennarelli TA: Emergency Department Management of Head Injuries. Emergency Medicine Clinics of North America 1984;2:749 – 760. 5. Feickert HJ, Drommer S, Heyer R. Severe head injury in children: Impact of risk factors on outcome. J Trauma 1999;47:33-8. 6. Anderson VA, Catroppa C, Haritou F, Morse S, Pentlnad L, Rosenfeld J, et al. Predictors of acute child and family outcome following traumatic brain injury in children. Pediatr Neurosurg 2001;34:138-48. 7. Wallesch CW, Curio N, Kutz S, Jost S, Bartels C, Synowitz H. Outcome after mild-to-moderate blunt head injury: effects of focal lesions and diffuse axonal injury. Brain Injury 2001;15:401-12. 8. Mansfield RT. Head injuries in children and adults. Crit Care Clin 1997;13:611-28. 9. James HE. Pediatrics head injury: what is unique and different. Acta Neurochir 1999;73:85-8. 10. Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky ML, Barlow B. Mortality and head injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 1990;25:92-6. 11. Ponsford J, Willmott C, Rothwell A, Cameron P, Ayton G, Nelms R, et al. Impact of early intervention on outcome after mild traumatic brain injury in children. Pediatrics 2001;108:1297-303

HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL “LUIS ALDANA PALOMINO”.

MORBIMORTALIDAD EN LA SALA DE OBSERVACIÓN DEL HOSPITAL DE AMANCIO RODRÍGUEZ. AÑOS 1999-2003.

AUTORES: DR. LIBAN HERNÁNDEZ MONTEAGUDO. *

DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS. ** LIC. CARMELO FUENTES CASTELLANOS. ***

DR. PABLO HERNÁNDEZ ÁLVAREZ. **** DRA. NELYS REYES WILLIAM. *****

* Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. ** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I. *** Licenciado en Enfermería. Diplomado en Emergencias Medicas. **** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Psicología I.

***** Especialista de Primer Grado en Microbiología. Instructor Adjunto de Metodología de la Investigación.

Ave. Sergio Reinó s/n Amancio, Las Tunas, Cuba. Teléfono: 92012-92384.

Contactar con: marcos@disa,ltu.sld.cu o nelys@disa.ltu.sld.cu o pablo@disa.ltu.sld.cu

RESUMEN: Se realizó un estudio clínico epidemiológico observacional retrospectivo con los 4 485 pacientes que fueron ingresados en la Sala de Observación de la Unidad de Urgencias Medicas del Hospital General Municipal “Luis Aldana Palomino“, en el período comprendido de Enero del año 1999 a Diciembre del año 2003 con el objetivo de analizar la morbimortalidad según el comportamiento de indicadores seleccionados; para ello se tuvieron en cuenta las variables edad, sexo, causa de atención, estadía en sala, mortalidad y destino de los egresos vivos. La información se obtuvo del registro primario de la sala, fue procesada por método estadístico porcentual y los resultados presentados de forma tabular y gráfica. Se concluyó que los pacientes del grupo etario 15 - 59 años y del sexo femenino fueron los que con mayor frecuencia necesitaron atención médica. El dolor abdominal, las neoplasias, los traumatismos y la enfermedad diarreica aguda fueron las patologías más frecuentes. Se obtuvo un 1,1% de mortalidad. El promedio de estadía fue de 10,5 horas. Más del 70% de los casos fueron egresados al área de salud y el 28% de ellos necesitaron menos de 6 horas de observación. Los pacientes que necesitaron ingreso en sala de cuidados mínimos del Hospital tuvieron promedio de estadía mayor de 12 horas, que guardó relación con la disponibilidad de camas hospitalarias. La apertura del Sistema Integrado de Urgencias Médicas contribuyó a disminuir la incidencia de las patologías con criterio de emergencias, principalmente las cardiovasculares y a cambiar el cuadro de mortalidad en el servicio de urgencias Hospitalario. INTRODUCCIÓN. En los últimos años se ha incrementado la demanda de asistencia médica a todos los niveles, pero fundamentalmente en los hospitales, los cuales se saturan de la no urgencia y ven limitadas las posibilidades de atención en corto plazo de los pacientes más graves. Esta no es solo una problemática de los países subdesarrollados (1); en Estados Unidos, se señala que se realizan 35.6 visitas por cada 100 personas a los hospitales al año (2), y un 10,3% acude al hospital en más de seis ocasiones en un año y de estas, el 62,5% de las visitas son consideradas no urgentes (3). Con la inauguración del Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) comienza una nueva era en el afán de garantizar un mayor nivel de atención a la urgencia médica clínica y/o traumatológica; constituyendo los servicios de urgencia- emergencia, el primer eslabón de asistencia hospitalaria (4). A partir de ese entonces se apreció mejoría considerable de la calidad de los servicios vinculados a la atención del paciente grave, validado por diferentes autores en el país (5-12) y que ha impactado en la demanda de la atención de urgencia, hecho que se ha modificado progresivamente en el resto del país, pues en 1997, los casos de consulta atendidos en urgencia se manejaban en un 51% en el sistema hospitalario pero en décadas anteriores, la cifra había llegado hasta un 85% (13). En nuestro Municipio el SIUM lleva funcionando 5 años y desde esta fecha se ha dado un vuelco a la atención de los pacientes que acuden a la Unidad de Urgencias Medicas del Hospital (UUM-H) logrando impacto en los principales indicadores (14). La motivación del presente estudio es realizar un análisis de la morbimortalidad de la Sala de Observación de la UUM-H en este periodo de tiempo, según variables seleccionadas.

OBJETIVOS. GENERAL: Conocer la morbimortalidad de la Sala de Observación de la Unidad de Urgencias Medicas del Hospital General Municipal “Luis Aldana Palomino “, en el período comprendido de Enero de 1999 a Diciembre del 2003, según variables seleccionadas. ESPECÍFICOS: Conocer la distribución de pacientes según edad y sexo Analizar las causas de atención, estadía en sala y la mortalidad. Relacionar el destino de los egresos vivos con la estadía en sala. MATERIAL Y MÉTODO. Se realizó un estudio clínico epidemiológico observacional retrospectivo con los 4485 pacientes que fueron ingresados en la Sala de Observación de la UUM del Hospital en el período de enero del 1999 a diciembre del año 2003. Los grupos etarios utilizados fueron los que establece el Sistema Nacional de Estadística del MINSAP (15), se tuvieron en cuenta las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación (edad, sexo, causa de atención, estadía en sala, mortalidad y destino de los egresos vivos). Los datos fueron obtenidos del Registro primario de la Sala y confrontados con el Registro de datos del Departamento de Estadística, fueron procesados por método estadístico porcentual y los resultados presentados de forma tabular y gráfica. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. En el período de estudio se ingresaron en la Sala de observación de la UUM-H un total de 4485 pacientes, con un predominio del grupo etario 15-59 años (57,9%), seguidos del grupo etario 50-64 años (30,3%) y el grupo de 64 años y más aportó un 11,3% del total de la muestra, estas cifras se corresponden con lo reportado a nivel nacional (7-9,16). En cuanto a la distribución según el sexo observamos que en todos los grupos etarios y en el total general hay marcado predominio del sexo femenino que pensamos que fue a expensas de los casos de intento suicida, que son más frecuentes en las féminas que en los hombres. De este aspecto no se recogen precedentes en la bibliografía consultada (2,3,7,16). Ver GRÁFICO No. 1. En cuanto a la frecuencia de las patologías observamos que el dolor abdominal (18,5%) las neoplasias (10,3%), los traumatismos (10,2%) y EDA (8,3%) son las que predominaron en ese orden. Las Patologías cardiovasculares aportaron una baja incidencia, en Camagüey (5,7) y Santa Clara (8), se reportaron cifras diferentes, pero pensamos que nuestros resultados se debieron a la apertura del SIUM y de una unidad de Cuidados Intensivos Emergentes en el Hospital, que absorbieron estas entidades; no obstante, la Insuficiencia Cardiaca aportó cinco fallecidos (0,1%) y las neoplasias aportaron 40 fallecidos para un 1% del total de la muestra. Se concluyó que ha cambiado el cuadro de mortalidad del Servicio de Urgencias en relación a años precedentes (14,15). La mortalidad general se comportó en un rango de un 1,1% (n=45) lo cual es significativo desde el punto de vista estadístico y es mucho menor que lo reportado en otras series (5,6). Ver GRÁFICA No. 2. El promedio de estadía en Sala fue de 10,5 horas (límite superior 14,4 y límite inferior 6,9); en Holguín se señalaron promedios de estadía bajo de 4,8 horas (17), este resultado debe constituir una pauta para encausar nuestro trabajo con el objetivo de disminuir este parámetro; no obstante pensamos que tuvo gran peso la pobre disponibilidad de camas en el Hospital. El

promedio de estadía por patología más bajo fue de 3.60 horas para los con pacientes con el diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca, que posiblemente se debió a que el Servicio de Atención al Grave priorizó estos casos para su pronto traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Ver Tabla No 1. De un total de 4440 pacientes que egresaron vivos de la sala 3125 (70,3%) fueron egresados hacia sus respectivas áreas de salud (significativo estadísticamente), el 21,5% (n=960) se ingresaron en sala de cuidados mínimos, el 5,9% (n=265) fueron remitidos a otros centros asistenciales, un 1,9% (n=85) fue llevado de urgencias al salón de operaciones y sólo el 0,4% (n=20) tuvieron criterios de atención en la UCI. En la bibliografía sobre el tema se señalan cifras variables, pero de forma general concuerdan con nuestros resultados (8,18). En cuanto a estadía en la sala observamos que el 40% (n=356) de los pacientes tuvo estadía promedio menor de 6 horas, siendo llamativo señalar que 1245 (28%) fueron egresados al área de salud. En orden de frecuencia 1400 pacientes (31,5%) fueron observados por un período entre 12 y 24 horas y el menor grupo de pacientes tuvo estadía en sala mayor de 24 horas (6%). El Ingreso en Sala de Cuidados Mínimos tuvo a un 8.2% (n=365) con estadía menor de 6 horas y entre 12 y 24 horas, lo cual es explicable por la no disponibilidad de camas en la sala de medicina. Los pacientes con criterios de salón de operaciones de urgencia y de UCI aportaron un bajo por ciento 1,9% y 0,4% respectivamente, cifras que fueron despreciables desde el punto de vista estadístico, pues todos conocemos lo precioso que es el factor tiempo en las urgencias y lo costoso que es para el paciente perder un minuto. Somos del criterio que estos resultados se justifican por la apertura del SIUM que ha facilitado un drenaje más dinámico de estas entidades, igual criterio tienen en Santa Clara (8) y en Holguín (17). Ver Tabla No 2. CONCLUSIONES. 1. Los pacientes del grupo etario 15 - 59 años y del sexo femenino fueron los que con mayor

frecuencia (mayor de 50%) necesitaron atención en la Sala de Observación de la UUM-H en el periodo de estudio.

2. El dolor abdominal, las neoplasias, los traumatismos y la EDA fueron las patologías más frecuentes.

3. Debido a la apertura del SIUM las patologías cardiovasculares mostraron una baja incidencia.

4. Se obtuvo un 1,1% de mortalidad lo cual es significativo desde el punto de vista estadístico. 5. Se obtuvo un promedio de estadía en sala de 10,5 horas (límite superior 14,4 y límite inferior

6,9). 6. Del total de la muestra el 70% fueron egresados al área de salud y el 28% de ellos

necesitaron de observación por un período menor de 6 horas. 7. El 21,5% de los pacientes necesitaron ingreso en sala de Cuidados Mínimos y tuvieron un

promedio de estadía de 12,5 horas, que guarda relación con la no disponibilidad de camas en el Hospital.

8. La apertura del SIUM ha contribuido a disminuir afluencia de pacientes con criterios de emergencia a la sala de observación y a cambiar el cuadro de mortalidad en el servicio de urgencias.

BIBLIOGRAFÍA. 1-Organización Panamericana de la Salud. Grupo de Trabajo de Expertos en Políticas de Desarrollo en sistemas Nacionales de Servicios de Urgencia Médica: Informe de la reunión de

Expertos (sep 1997, México). Washington: División de desarrollo de sistemas y servicios de salud 1998; 13:11-3. 2-Nourjah P. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 1997 emergency department summary. Adv Data 1999;(304):1-24. 3-Bond TK, Stearns S, Peters M. Analysis of chronic emergency department use. Nurs Econ 1999;17(4):207-13,237. 4-Cuba. Ministerio de Salud Pública. En: Sistema integrado de urgencias médicas: Carpeta Metodológica. La Habana, 1996-1999. 5-Morán Pérez V, Callejas Sánchez T, Saroza Gala R, Duque-Estrada Robles L. Comportamiento del subsistema de Atención Primaria. Municipio Camagüey. Primer semestre quinquenio 1997 – 2001. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1276-81. 6- Falcón Hernández A, Navarro Machado VR, Rodríguez Suárez G, Cueto Eduarte I. Demanda de asistencia médica para las urgencias. Tendencias provincia Cienfuegos, 1997-2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1249-56. 7- De Varona Felipez I, Bujardon Perdomo Z, Ramírez E, Díaz Aguada S. Caracterización del subsistema de urgencia. Año 1999 y 2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1194-8. 8- Villasuso Fernández K, Mesa Chaviano MA. Sistema Integrado de Urgencias Médicas. Comportamiento en el municipio de Santa Clara. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1407-25. 9- Hernández García R, Sosa Acosta A, Castro Pacheco BL, Acevedo Castro BL. Demanda de urgencias del nivel primario en el secundario. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1249. 10- Justo I, Arnaez S, Balcindes S, García G, Yee S. Pacientes de alta recurrencia a servicios de urgencias en atención primaria: Estudio de intervención. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1356. 11- Reyes Romero CM. Relación Servicio de Emergencia – Unidades de Cuidados Intensivos en la atención a la emergencia médica. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002. 12- Vásquez V, Pardo G, Fernández G, Canals M, Delgado MA, Navas M. Porque nuestros pacientes acuden a los departamentos de urgencia hospitalarios. Aten Primaria 2000;25(3):172-5. 13- Dotres C. Conferencia de apertura I Congreso Internacional de urgencias y atención al grave. Ciudad Habana. 14 abril 1999:1-11. 14- Escalona Ramos CA, Hernández Álvarez P, García Carbonell JL, Fuentes Castellanos C. Impacto del Subsistema de Urgencias de la Atención Primaria de Salud en el Subsistema de Urgencia Hospitalario. Rev. Elect. Zoilo Marinello Vidaurreta. 2000;11(4):20-32. 15- Cuba. MINSAP, Anuario Estadístico; 1998.p.16-8. 16- Escobar Alfonso V, Pastor García A, Duque-Estrada Robles L, Sarrosa Gala R, Saroza González R. La atención de urgencia hospitalaria según grado de satisfacción en dos áreas de salud. Camagüey. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:763-71. 17- Sosa Bosch D, Gómez Torres JM, De Oriente Romero L, Bordies F, Escandón Díaz CM. Mortalidad en el cuerpo de guardia. Indicadores de impacto posterior a la estructuración del servicio de urgencias. En URGRAV’99. La Habana: I Congreso Internacional de Urgencias y atención al Grave; 1999:157-8. 18- Montilla Sanz MA, Garrido Cruz I. Actividad de una unidad de estancias cortas integrada en servicio de cuidados críticos y urgencias. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:792.

Gráfico no 1: Distribución de pacientes según grupo etario y sexo. Sala de Observación del Hospital. Amancio. Años 1999-2003

Fuente: Registro Primario de Sala. Registro Primario de Estadística. GRÁFICO no 2: Patologías más frecuentes y estado al egreso. Sala de Observación del Hospital. Amancio. Años 1999-2003

Fuente: Registro Primario de la Sala. Registro Primario de Estadística

0500

10001500200025003000

Masculino Femenino Total

nu

me

ro

sexo

Distribucion de pacientes segun grupo etario y sexo

15-59

60-64

65 y mas

0200400600800

100012001400

Nu

mero

patologias

Patologias mas frecuentes y estado al egreso

Vivo

Fallecido

Total

Tabla 1: Patologías más frecuentes y estadía en sala. Sala de Observación del Hospital. Amancio. Años 1999-2003

PATOLOGÍAS n=4485

TOTAL Promedio estadía (horas)

Dolor Abdominal

825 4.31

Neoplasias

500 8.39

Traumatismo

450 7.24

EDA

370 5.06

Cólico Nefrítico

245 4.28

Diabetes Mellitus

220 8.92

Intento Suicida

170 6.78

Asma Bronquial

160 8.14

Insuficiencia Cardiaca

145 3.60

Sospecha de Leptospirosis

155 12.55

Otras Causas

1235 21.10

TOTAL 4485 Lim. Inf. 6.93 Horas.

Lim. Sup. 14.48 Horas Media 10.57 Horas

Fuente: Registro Primario de la Sala. Registro Primario de Estadística Tabla No 2: Destino de los egresos vivos y estadía en sala. Sala de Observación del Hospital. Amancio. Años 1999-2003

n= 4440 Destino de Egresos vivos

E S T A D I A E N S A L A ( HO RA S)

0-6 6-12 12-24 24 y más T o t a l

No. % No. % No. % No. % No. %

Área de salud

1245 28.0 860 19.3 910 20.5 110 2.5 3125 70.3

Ingreso en sala de cuidados mínimos

365 8.2 85 1.9 365 8.2 145 3.2 960 21.5

Remitido a otro centro

125 2.8 45 1.0 80 1.8 15 0.3 265 5.9

Salón de Operaciones.

30 0.7 15 0.3 40 0.9 - - 85 1.9

Ingresos en UCI

15 0.3 - 5 0.1 - - 20 0.4

TOTAL 1780 40.0 1005 22.5 1400 31.5 270 6.0 1440 100

Tiempo ( horas ) Lim. Inf. 3.5 Lim. Sup. 21.3 Media 10.6

Lim. Inf. 12.0 Lim. Sup. 24.1 Media 18.0

Lim. Infer.12.9 Lim. Sup. 17.2 Media 15.6

Lim. Infer. 33.6 Lim. Sup. 67.2 Media 50.4

Lim. Inf. 62.1 Lim. Sup. 129.9 Media 94.8

Promedio Límite Inferior 6.93 horas. Promedio Límite Superior 14.48 horas

Media Promedio 10.67 Horas .

Fuente: Registro Primario de la Sala. Registro Primario de Estadística

HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL “LUIS ALDANA PALOMINO”.

MORBIMORTALIDAD EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS EMERGENTES. AÑOS

1999-2003.

AUTORES: DR. CARLOS ALBERTO ESCALONA RAMOS. *

LIC. CARMELO FUENTES CASTELLANOS. ** DR. IDAEL MARTA TOLEDO. ***

DR. LIBAN HERNÁNDEZ MONTEAGUDO. **** .* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I ** Licenciado en Enfermería. Diplomado en Emergencias Medicas. *** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. **** Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto

Ave Sergio Reinó s/n Amancio, Las Tunas, Cuba. Teléfono: 92012-92384.

Contactar con: marcos@disa,ltu.sld.cu. RESUMEN: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo observacional con los 2 965 pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes del Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino” de Amancio, en el período comprendido de Enero de 1999 a Diciembre del 2003; con el objetivo de analizar el comportamiento de indicadores seleccionados se tuvieron en cuenta las variables edad, sexo, causa de atención, estadía en sala, mortalidad y destino de los egresos vivos. La información se analizo utilizando el tanto por ciento como medida de frecuencia, procesada en una PC y los resultados se presentan de forma tabular y gráfica. Se concluyó que los pacientes del grupo de edad de 15 - 59 años y del sexo masculino fueron los que con mayor frecuencia (47.3%) necesitaron atención en la sala en este periodo de tiempo. La Emergencia Hipertensiva, la Angina de Pecho, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica, las Arritmias y la Enfermedad Cerebrovascular fueron las patologías de mayor morbilidad. Se obtuvo un 1,8% (n = 44) de mortalidad y 20 pacientes de los fallecidos fue por neoplasias en estadio terminal. El promedio de estadía más corto fue en los pacientes con Politrauma y el más largo en los casos con BNB y Neoplasias. Existió un uso inadecuado de la sala pues del total de la muestra el 23.7% fueron egresados al área de salud, un 22.8% se ingreso en sala de Observación y solo el 37.3% de los pacientes se ingresan en la UCI. INTRODUCCIÓN. En Cuba con la inauguración del SIUM, se materializa un brillante proyecto de repercusión en la calidad de la asistencia médica en los servicios de atención a la urgencia-emergencia, constituyendo el primer eslabón de asistencia hospitalaria; antes de su apertura muchos pacientes no podían disponer de este servicio, o se le brindaba sin la calidad necesaria (1); los resultados obtenidos en diferentes estudio así lo confirman (2-6). En la provincia de las Tunas, el SIUM se inaugura en Julio del año 1998 y con posterioridad comienza a funcionar en el municipio de Amancio, con resultados alentadores que muestran impacto (7). Como parte del sistema de urgencias hospitalario, la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) constituye un eslabón insustituible en el adecuado funcionamiento del SIUM, además de ser la puerta de entrada al hospital de todos los pacientes graves y tiene particularidades interesantes, por la dinámica de los pacientes que atiende con muy corta estadía. De la prontitud de la asistencia médica que se brinde se podrán establecer medidas preventivas para disminuir la mortalidad y facilitar la recuperación de los pacientes (8,9). Por lo antes expuesto nos hemos motivado a realizar este trabajo con el objetivo de analizar la morbimortalidad de los pacientes atendidos en la UCIE de nuestro hospital en los cinco años de funcionamiento, según el comportamiento de indicadores seleccionados. OBJETIVOS. GENERAL: Conocer la morbimortalidad de los pacientes atendidos en la UCIE del Hospital General Municipal “Luis Aldana Palomino “, en el período comprendido de Enero del año 1999 a Diciembre del 2003, según variables seleccionadas. ESPECÍFICOS: Conocer la distribución de pacientes según edad y sexo. Analizar las causas de atención, estadía en sala y la mortalidad. Relacionar el destino de los egresos vivos con la estadía en sala. MATERIAL Y MÉTODO. Se realizó un estudio clínico epidemiológico observacional retrospectivo con los 2 965 pacientes que fueron ingresados en la UCIE en el período de Enero del año 1999 a Diciembre del año 2003. Los grupos de edad utilizados fueron los que establece el Sistema Nacional de Estadística del MINSAP (10), se tuvieron en cuenta las variables edad, sexo, causa de atención, estadía en sala, mortalidad y destino de los egresos vivos. Los datos fueron obtenidos del Registro primario de la Sala y confrontados con el Registro de Datos del Departamento de Estadística, la información se analizo utilizando el tanto por ciento como medida de frecuencia, procesada en una PC y los resultados se presentan de forma tabular y gráfica. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. En el período de estudio se ingresaron en la UCIE del Hospital General Municipal “Luis Aldana Palomino un total de 2 965 pacientes, con un predominio del grupo de edad de 15-59 años

(57,9%), seguidos del grupo etario 50-64 años (30, 3%) y el grupo de 64 años y más aportó un 11,3% del total de la muestra, estas cifras se corresponden con las cifras reportadas a nivel nacional (10-13); Montilla Sanz y Garrido Cruz en Sevilla; España (14) reportan una edad media de 75 años; pero pensamos que este resultado se debe a las características poblacionales y a la morbilidad, que son diferentes. En cuanto a la distribución según el sexo observamos que hay predominio del sexo masculino lo cual concuerda con los indicadores demográficos del municipio, provincia y del país (10); además existen reportes que afirman que los hombres son los que más acuden a los servicios de urgencia-emergencia (8-14). Ver GRÁFICO No. 1 y No. 2. En cuanto a la frecuencia de las patologías observamos que la Emergencia Hipertensiva (n=491), la Angina de Pecho (n=481), la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (n=326), las Arritmias (n=260) y la Enfermedad Cerebrovascular (ECV) fueron las patologías que más frecuentemente ingresaron en sala. En este aspecto es necesario señalar que existen reportes donde plantean variabilidad en cuanto a las causas de atención en las unidades de urgencias-emergencias; por ejemplo en San José de las Lajas (15) y en Ciudad Habana (16) señalan alta incidencia de la crisis Hipertensiva; otros reportan al Síndrome Coronario Agudo (SCA) como de gran incidencia entre los pacientes que acuden al departamento de Emergencias (17- 20). En España señalan a la Insuficiencia Cardíaca como la más frecuente, seguida de la reagudización de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y de la Cardiopatía Isquémica (14). Por su parte Acosta Tabares y Colaboradores (22) y De la vega Moreno y Colaboradores (23) señalan a la ECV. Ver tabla No 1 La mortalidad general se comportó en un rango de un 1,8% (n=55); el grueso de los fallecidos lo aportaron los pacientes con neoplasia en estadio final de su evolución (0,6%), la Insuficiencia Cardiaca y la Bronconeumonía (0,3%), en menor medida las arritmias y los Politraumas (0,1%). En la bibliografía consultada la principal causa de muerte fue la bronconeumonía, seguida en orden por el edema agudo del pulmón, el Shock, el infarto agudo del miocardio, hemorragia intracerebral, Tromboembolismo Pulmonar, Infarto Cerebral, Septicemia y Cáncer en estadio terminal (8,9,11-13,19,24). Pensamos que estos resultados se debieron a que el Centro Coordinador de Emergencias Medicas logro un rápido drenaje de los casos a las UCI para un mejor seguimiento. Ver tabla No. 1. El promedio de estadía en Sala fue de 6.9 horas (Límite superior 20.3 h Límite inferior 1.4 h); por patología, el promedio más bajo fue de 3.6 horas para los pacientes Politraumatizados, este resultado se explica porque la mayoría de estos casos se remitieron al hospital provincial para su adecuado seguimiento en el servicio de Neurocirugía. Los pacientes con BNB (11.0 h) y Neoplasias (10.1 h) fueron los de mayor promedio de estadía en sala, que guarda relación con la disponibilidad de camas en el Hospital. El resto de las patologías tuvieron promedios variables dentro de los rangos ya descriptos. En otros estudios se señalan cifras variables (11,12,14). Ver Tabla No 2. De un total de 2855 pacientes que egresaron vivos de la sala, el 37.3% (n=1065) se ingresaron en sala UCI, el 23.7% (n=690) fueron hacia sus respectivas áreas de salud el 22.8% se ingreso en sala de Observación (n= 665), el 5,9% (n=170) fueron remitidos a otros centros asistenciales, el resto de la muestra fue destinada a salas de cuidados mínimos y al salón de operaciones. En la bibliografía sobre el tema se señalan cifras diferentes, en dependencia de la población y de la patología estudiada pero que concuerdan con nuestros resultados (2,6,10,13,17). No obstante somos del criterio que estos resultados son la consecuencia del uso inadecuado de los criterios de ingresos en UCIE, dados en primer lugar por no contar con un personal fijo en sala, en segundo lugar por las dificultades con la capacitación del personal

de Traslado del Apoyo Vital Avanzado (AVA), que es el encargado de laborar en esta unidad cuando no está en función de traslado de pacientes. Ver tabla No 3. CONCLUSIONES. 1. Los pacientes del grupo de edad de 15 - 59 años y del sexo masculino fueron los que con

mayor frecuencia (47.3%) necesitaron atención en la UCIE en este periodo de tiempo. 2. La Emergencia Hipertensiva, la Angina de Pecho, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica (EPOC), las Arritmias y la ECV fueron las patologías de mayor morbilidad. 3. Se obtuvo un 1,8% (n = 44) de mortalidad y 20 pacientes de los fallecidos fue por neoplasias

en estadío terminal. 4. El promedio de estadía más corto fue en los pacientes con Politrauma y el más largo en los

casos con BNB y Neoplasias. 5. Existe un uso inadecuado de la sala pues del total de la muestra el 47.4% fueron egresados

al área de salud y solo el 37.3% de los pacientes se ingresan en la UCI BIBLIOGRAFÍA. 1- Cuba. Ministerio de Salud Pública. En: Sistema integrado de urgencias médicas: Carpeta Metodológica. La Habana, 1996–1999. 2- Morán Pérez V, Callejas Sánchez T, Saroza Gala R, Duque-Estrada Robles L. Comportamiento del subsistema de Atención Primaria. Municipio Camagüey. Primer semestre quinquenio 1997 – 2001. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1276-81. 3- Falcón Hernández A, Navarro Machado VR, Rodríguez Suárez G, Cueto Eduarte I. Demanda de asistencia médica para las urgencias. Tendencias provincia Cienfuegos, 1997-2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1249-56. 4- De Varona Felipez I, Bujardon Perdomo Z, Ramírez E, Díaz Aguada S. Caracterización del subsistema de urgencia. Año 1999 y 2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1194-8. 5- Villasuso Fernández K, Mesa Chaviano MA. Sistema Integrado de Urgencias Médicas. Comportamiento en el municipio de Santa Clara. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1407-25. 6- Vásquez V, Pardo G, Fernández G, Canals M, Delgado MA, Navas M. Porque nuestros pacientes acuden a los departamentos de urgencia hospitalarios. Aten Primaria 2000;25(3):172-5. 7-Escalona Ramos CA, Hernández Álvarez P, García Carbonell JL, Fuentes Castellanos C. Impacto del Subsistema de Urgencias de la Atención Primaria de Salud en el Subsistema de Urgencia Hospitalario. Rev. Elect. Zoilo E. Marinello Vidaurreta. 2000;11(4):20-2. 8-Quiñónez Zamora A, Gómez Sánchez A, García Montero A, Montero González T, Hurtado de Mendoza R. Correlación anatomo-clínico de los fallecidos en la Unidad de Cuidados Emergentes del Hospital Luis Días Soto durante el período 1994-2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:854-9. 9- García Montero A, Quiñónez Zamora A, Gómez Sánchez A, Montero González T, Hurtado de Mendoza R. Correlación anatomo-clínica de los fallecidos en Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencias. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias. 10- Cuba. MINSAP, Anuario Estadístico, 1998:16-18. 11-Sánchez Pérez M. Morbimortalidad de las principales patologías en adultos hospitalizados en la UCIE. Servicio de Urgencias Medicas. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Camilo

Cienfuegos. En URGRAV’99. La Habana: I Congreso Internacional de Urgencias y Atención al Grave; 1999:155. 12- Pérez Domínguez JA, Arias Ortiz A, Sánchez Figueredo S, Chacón Parada T, Ledes Guerra L. Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencia. Perspectivas y realidades. 1996-1998. En URGRAV’99. La Habana: I Congreso Internacional de Urgencias y Atención al Grave;1999:158. 13-García Hernández R, Chag Reyes A, Romero RS, Brito Cruz A. La Unidad de Vigilancia Intensiva de adultos, un año después. Nuestra experiencia. En URGRAV’99. La Habana: I Congreso Internacional de Urgencias y Atención al Grave;1999:154. 14- Montilla Sanz MA, Garrido Cruz I. Actividad de una unidad de estancias cortas integrada en el servicio de cuidados críticos y urgencias. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:792. 15- Artiles León N, Brito Mesa B, García Hernández R. Las emergencias hipertensivas en nuestro medio. Estudio de dos años. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:26. 16- Justo Roll I, Díaz Ballester A, Balcindes Acosta S, Yee Seuret S, Arnais Ferrer S. Hipertensión arterial en el cuerpo de guardia de un policlínico principal de urgencia. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):548-52. 17- Sera Blanco RA, García Díaz M, García Hernández R, Rodríguez Durán AF, Moreira Cabrera R. Síndrome coronario agudo en relación con el sexo en la Unidad de Cuidados Intensivos. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19: 411-23. 18- Díaz Mesa A, Navarro López JJ, Ruiz de Zarate del Cueto R, García Nuñez RD, Nieto Prendes P. Estratificación del riesgo de urgencia cardiovascular en Cienfuegos. Año 2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:1322-9. 19- Pereda González R, Chong Molleda N, Rodríguez Abrines J. Principales causas de atención en los servicios de urgencias del Hospital Miguel Enríquez en el periodo comprendido entre 1995-1998. En URGRAV’99. La Habana: I Congreso Internacional de Urgencias y Atención al Grave;1999:154. 20- Cassin M, Badano LP, Solinas L, Macor F, Burelli C, Antonini-Canterin F et al. Is a more efficient operative strategy feasible for the emergency management of the patient with acute chest pain?. Ital Heart J 2000;1(2 Suppl):186-201. 21- Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342(16):1163-70. 22- Acosta Tabares S, Toledo Milian R, Bataille Ceriani M. Caracterización de la Enfermedad Cerebrovascular Isquémica en el servicio de medicina del hospital de Guanajay. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):553-8. 23- De la Vega Moreno E, Juviel Román I, Domínguez Fernández, Duque- Estrada Robles L, Zarosa Gala R. Morbimortalidad de la Enfermedad Cerebrovascular en las Unidades de Cuidados Progresivos. 1997 - 2000. En URGRAV’2002. La Habana: II Congreso Internacional de Urgencias, Emergencias y Medicina intensiva; 2002 Apr 16-19:521-5. 24- Montero T, Hurtado de Mendoza J, Iglesias MM. Particularidades de fallecidos entre 15 y 49 años. Rev Cubana Med Milit 1999;28(1):9-16.

GRÁFICO No. 1: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN GRUPO DE EDAD Y SEXO. UCIE. HOSPITAL DE AMANCIO. AÑOS 1999-2003.

FUENTE: REGISTRO PRIMARIO DE SALA. REGISTRO PRIMARIO DE ESTADÍSTICA. GRÁFICO No. 2: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN GRUPO DE EDAD. UCIE. HOSPITAL DE AMANCIO. AÑOS 1999-2003.

FUENTE: REGISTRO PRIMARIO DE SALA. REGISTRO PRIMARIO DE ESTADÍSTICA.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0-14 15-59 60-64 65 Y MASTOTAL

MASCULINO

FEMENINO

TOTAL

%

0-14

15-59

60-64

65 Y MAS

TOTAL

TABLA No. 1: PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Y ESTADO AL EGRESO. UCIE. HOSPITAL DE AMANCIO. AÑOS 1999-2003.

PATOLOGÍAS ESTADO AL EGRESO

VIVO FALLECIDO

TOTAL

# % #

% # %

Emergencia Hipertensiva 495 16.6 495 16.6

Angina de Pecho 481 16.3 481 16.3

EPOC 326 11.2 326 11.2

Arritmias 265 8.9 5 0.1 260 8.9

ECV 225 7.5 225 7.5

Diabetes Mellitus 190 6.4 190 6.4

Politrauma 170 5.7 5 0.1 165 5.6

Intoxicación Exógena 170 5.7 170 5.7

Insuficiencia Cardiaca 130 4.3 10 0.3 120 4.4

Bronconeumonía Bacteriana 100 3.3 10 0.3 90 3.0

Edema Agudo del Pulmón 90 3,0 90 3.0

Neoplasia 60 2.0 20 0.6 40 1.3

Asma Bronquial 78 2.6 78 2.6

IMA 75 2.5 75 2.5

Deshidratación 60 2.0 60 2.0

Materna Complicada 55 1.8 55 1.8

Shock 40 1.3 40 1.3

Otras causas 36 1.2 5 0.1 31 1.0

TOTAL 2910 98.2 55 1.8 2 855 98.2

FUENTE: REGISTRO PRIMARIO DE LA SALA. REGISTRO PRIMARIO DE ESTADÍSTICA TABLA No. 2: PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES Y ESTADÍA EN UCIE. HOSPITAL DE AMANCIO. AÑOS 1999-2003.

PATOLOGÍAS TOTAL Estadía ( horas)

Emergencia Hipertensiva 495 8.0

Angina de Pecho 481 7.1

EPOC 326 9.7

Arritmias 260 6.2

ECV 225 7.4

Diabetes Mellitus 190 9.4

Politrauma 165 3.6

Intoxicaciones Exógenas 170 7.8

Insuficiencia Cardiaca 120 9.3

Bronconeumonía Bacteriana 90 11.0

Edema Agudo del Pulmón 90 8.2

Neoplasia 40 10.1

IMA 75 5.4

Asma Bronquial 78 6.1

IMA 75 7.9

Deshidratación 60 5.4

Materna Complicada 55 4.8

Shock 40 9.0

Total 2910 6.9

Límite superior 20.3 h Límite inferior 1.4 h FUENTE: REGISTRO PRIMARIO DE LA SALA. REGISTRO PRIMARIO DE ESTADÍSTICA.

TABLA No. 3: DESTINO DE LOS EGRESOS VIVOS. UCIE. HOSPITAL DE AMANCIO. AÑOS 1999-2003.

DESTINO DE EGRESOS

TOTAL

# %

INGRESO EN UCI 1065 37.3

ÁREA DE SALUD 690 23.7

SALA DE OBSERVACION 665 22.8

REMITIDO A OTRO CENTRO 170 5.9

INGRESO EN SALA MEDICINA 140 4.9

SALÓN DE OPERACIÓN 105 3.6

INGRESO EN SALA PEDIATRÍA 20 0.7

FUENTE: REGISTRO PRIMARIO DE LA SALA Y REGISTRO PRIMARIO DE ESTADÍSTICA.

HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL “LUIS ALDANA PALOMINO”

COMPORTAMIENTO DE LA MORBI-MORTALIDAD POR INFARTO MIOCÁRDICO AGUDO. AÑOS 1997-2003.

AUTORES: DR. CARLOS ESCALONA RAMOS. *

LIC. VIVIAN SILVA GARCÉS. ** LIC. MILVIA CAÑETE PEÑA. **

* Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva del Adulto. Instructor Adjunto de Biología Celular y Molecular I. ** Licenciada en Enfermería.

Dirección: Ave Sergio Reinó s/n Amancio Rodríguez, Las Tunas, Cuba.

Teléfono: 92012-92384 Contactar con marcos@disa.ltu.sld.cu. o viviam@disa.ltu.sld.cu. o

pablo@disa.ltu.sld.cu. RESUMEN: Se realizó un estudio epidemiológico retrospectivo con los 162 pacientes infartados que ingresaron en el servicio de atención al grave del Hospital “Luis Aldana Palomino” de Amancio, en el periodo de Enero de 1997 a Diciembre del año 2003, con el objetivo de analizar

algunos aspectos del comportamiento de la enfermedad. Los datos fueron recogidos de los Expedientes Clínicos de los pacientes, a los que se les aplico un formulario que tuvo en cuenta las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación. La información fue procesada en una PC por análisis porcentual de las variables y los resultados se mostraron de forma gráfica. Se concluye que el Infarto Miocárdico Agudo predominó en los pacientes masculinos de 65 y más años de edad, con un incremento en las féminas de este grupo poblacional. Mas del 60% de los pacientes presentaron supradesnivel del ST-T y el infarto de la cara inferior (41.9%) se mantiene como el de mayor incidencia. El 40.2% de los casos se complicaron y fue la Disfunción Ventricular la más frecuente, seguido de los trastornos de conducción Auriculoventricular. Existió un empleo adecuado de los pilares del tratamiento farmacológico y la combinación de Aspirina + Betabloqueador + Trombólisis + Nitritos + Inhibidor de la Enzima de Conversión de Angiotensina I-II fue la más frecuentemente empleada en el tratamiento (43.2%). Se trombolizó el 69.6% de la muestra y como causa principal de exclusión se detectó el tiempo de evolución mayor de 12 horas. Con el uso de la Trombólisis Sistémica se logro disminuir la estadía y mortalidad hospitalaria, además de una mejoría de la calidad de vida del paciente infartado. INTRODUCCIÓN. En estos momentos las enfermedades cardiovasculares constituyen un verdadero azote y un reto parar todas las sociedades, independientemente de los avances en la prevención, manejo y rehabilitación de las mismas; ocupan la cuarta causa de muerte, causando 12 millones de defunciones (1), dentro de ellas el Infarto Miocárdico Agudo (IMA), como una de las formas más graves de cardiopatía isquémica, constituye un problema de salud de relevancia mundial. Afecta casi sin excepción a todos los países del planeta, constituye una de las primeras causas de incidencia, morbilidad y mortalidad, en la actualidad es la enfermedad más frecuente en los industrializados (2-4). En los Estados Unidos de América se producen cada año 1,5 millones de IMA, lo que representa alrededor del 30% aproximadamente de la mortalidad; de estos aproximadamente 1 millón ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos, teniendo un importante impacto social, económico y psicológico en la sociedad, ya que se presenta habitualmente en personas con una vida productiva útil para la sociedad y la familia (5). En Alemania mueren cada año 113 mil personas por IMA y en España las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte para todas las edades y sexo (6,7) y se valora que anualmente unos 30.000 pacientes presenten IAM (8-10). En Cuba el IMA ostenta la condición de ser la primera causa de muerte en la población adulta y de la tercera edad con una cifra de 194 por 100000 habitantes (11,12). Desde la década de los años setenta del pasado siglo se conoce que cerca del 90% de los IMA se producen por una oclusión trombótica vascular por lo que la terapéutica de primera línea en este accidente es el uso del tratamiento trombolítico. Diferentes estudios han demostrado la utilidad neta de la Trombólisis Sistémica (13- 25), aunque se señala que desde la primera a las doce horas no hay diferencias en la mortalidad general, pero si disminuye las incidencias de arritmias y mejora la calidad de vida del paciente infartado, siempre y cuando se use en las primeras horas del evento isquémico agudo (25-33). El fármaco de ese tipo más empleado en Cuba en esos pacientes ha sido la Estreptoquinasa Recombinante (SKr) con la que se han efectuado varios ensayos clínicos (34-38) [Toruncha A, Sánchez C, López-Saura P, Pascual MA, Marrero MA, Jiménez G et al. Aplicación de la Estreptoquinasa Recombinante en el Infarto Miocárdico Agudo. Extensión nacional. Informe final IG//SKI/IM/92/01] en los que se demostró que su comportamiento es similar al de la Estreptoquinasa natural (SK).

Por todo lo planteado nos hemos motivados realizar esta investigación con los pacientes infartados que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”, en Amancio con el objetivo de analizar los principales aspectos del comportamiento clínico del IMA en nuestro medio. OBJETIVOS: Objetivo General: Determinar algunos aspectos de la morbi-mortalidad por IMA en el año 2001 en el Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Objetivos Específicos: 1- Clasificar los pacientes según grupo de edad y sexo. 2- Clasificar y determinar la topografía del Infarto. 3-Determinar la evolución y las complicaciones más frecuentes en los pacientes infartados 4-Evaluar el tratamiento farmacológico empleado e identificar las principales combinaciones de fármacos utilizados. 5-Determinar la frecuencia del uso del tratamiento trombolítico y sus principales causas de exclusión 6- Determinar la letalidad y el estado al egreso de los pacientes con IMA MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio clínico epidemiológico observacional retrospectivo con los 162 pacientes con el diagnostico clínico y electrocardiográfico de IMA ingresados en el servicio de atención al grave del Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino” de Amancio, con el objetivo de analizar los principales aspectos de la morbimortalidad en el periodo de Enero de 1997 a Diciembre del año 2003. Definiciones Operacionales: Los grupos de edad seleccionado utilizados fueron los que establece el sistema estadístico del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) (11). Se incluyeron todos los pacientes con clínica típica de isquemia coronaria aguda con supradesnivel del ST > 1 mm en derivaciones estándar y ST > 2 mm en las precordiales y/o Bloque de Rama Izquierda Agudo sin contraindicaciones para el uso del proceder. A su vez, se excluyen del estudio, los casos que tuvieron contraindicaciones para la Trombólisis Sistémica. (Protocolo nacional para la aplicación de la Trombólisis Sistémica en Cuba)(38). En todo momento se siguieron las indicaciones en cuanto al medicamento empleado, dosis, cuidados en la preparación, tiempo de duración y vigilancia intensiva tanto medica como de enfermería. Metódica: Se confeccionó un formulario que fue aplicado a los pacientes infartados y a los expedientes clínicos, se tomaron en cuenta las variables que dieran salida a los objetivos de la investigación (edad, sexo, clasificación y topografía del IMA, complicaciones, tratamiento empleado, causa de exclusión de la Trombólisis y estado al egreso). La información fue procesada por métodos estadísticos simple en una PC, con análisis porcentual de las variables, los resultados son presentados en tablas y gráficos para su mejor interpretación. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS: Al analizar la distribución de la muestra encontramos predominio en el grupo de edad de 65 y mas años con 103 casos para un 63.5%, seguido por el grupo 50-64 años con 45 casos para un

27.7%. En diferentes estudios (1-10,12,21,25,28-30,40-45 ) se señala que el riesgo de padecer de IMA aumenta proporcionalmente con la edad explicado porque el proceso de envejecimiento afecta al corazón y al sistema arterial, produciendo una disminución en la efectividad del trabajo de bomba del corazón. En ambos grupos de edad predominó el sexo masculino; mientras que en las féminas, la incidencia de la enfermedad comienza a partir de los 50 años y se aunque se observo un incremento en las féminas mayores de 65 años de edad (25.9%). Estos hallazgos están en correspondencia con la literatura médica revisada (1-10,25,40,41,44,45,46-48); que mantienen al sexo masculino como el de mayor incidencia de los factores de riesgo coronario, tales como hiperlipidemia, Hipertensión Arterial (HTA), hábito de fumar, estrés; a su vez se ha demostrado que en la mujer existe un importante papel protector contra la aterogénesis, constituida por las hormonas sexuales. Ver tabla # 1. De los 38 pacientes infartados, 102 fueron IMA con supradesnivel del ST-T (62.9%), 55 pacientes con IMA con infradesnivel del ST-T (34.1%) y 5 pacientes con Bloqueo de Rama Izquierda Aguda (BRIA) para un 5.2%; parecidos resultados se reportan en la bibliografía consultada (1-10,12,25,41,42,44,45,49). Se ha demostrado que en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda, la presencia de una onda t invertida y simétrica es fuerte predictora de enfermedad de arterias coronarias (49-53) y se asocia a un peor pronóstico cuando se detecta unida a un ST-T positivo en cualquier derivación, con más de 2 horas del comienzo de los síntomas (50); aunque su ausencia no excluye el evento isquémico coronario agudo (5,6,10,12,25,41,52,53). Ver GRÁFICA # 1. Al analizar la topografía del IMA encontramos que 68 casos fueron infartos de la cara inferior; que representó un 41.9%, seguidos de los infartos de cara anterior con 42 casos (25.9%) y del IMA de cara anterior extenso en 31 pacientes (19.1%) . Estos resultados se corresponden con la bibliografía revisada. (1-10,12,25,26,40-45), donde se señala la mayor incidencia del IMA de la cara inferior con respecto a otra presentación del mismo. Ver tabla # 2. En la GRÁFICA # 2 comprobamos que del total de pacientes infartados, se complicaron 65 pacientes (40.2%) y no lo hicieron 97 casos (59.8%). Entre los casos que se complicaron predomino la Disfunción Ventricular (K-K-II-III) en 20 pacientes (25.5%), seguido de los trastornos de la conducción Aurículo- Ventricular, (18.4%), la Angina post-IMA (17.7%), el Shock Cardiogénico y las Arritmias Cardiacas con el 15.3% de los caso. Estos resultados se explican porque la insuficiencia cardiaca es la complicación mecánica más frecuente en el IMA y se debe a la reducción de la masa contráctil del ventrículo izquierdo, cuando la necrosis afecta más del 25% de ésta, aparecen los signos clínicos de fallo del ventrículo izquierdo y cuando la afectación es del 40%, aparecerá Shock Cardiogénico. Esta complicación es un signo de mal pronóstico y el grado de fallo ventricular durante la fase aguda se relaciona con la mortalidad (2-5,8,9,42,44,45,54,55). En menor medida se presentaron los trastornos de la conducción Aurículo Ventricular, la Angina post IMA, y las Arritmias Cardiacas que son de frecuente aparición en la evolución del IMA. Se sabe que el 75% al 95% de los pacientes con IMA presentan alguna alteración del ritmo durante su estancia en la Unidad Coronaria Intensiva, las más frecuentes son la extrasistolia ventricular, la bradicardia y la taquicardia sinusal, sólo entre el 6% y el 10% de los pacientes presentan fibrilación o taquicardia ventricular y los bloqueos AV se presentan sobre todo en los infartos de topografía inferior (2-5,8,925,40,44,45). Ver tabla # 3. En los pilares del tratamiento de los pacientes infartados comprobamos que en la totalidad de los casos se empleo la Oxigenoterapia y la hidratación con Solución Salina Isotónica al 0.9%; en menor medida se empleo el Ácido Acetil Salicílico (ASA) como antiagregante plaquetario (91.3%), los Betabloqueadores (BB) en el 75.3% de los casos y los Nitritos (59.8%). El Inhibidor de la Enzima de Conversión de Angiotensina I-II (IECA), se utilizo en el 52.4% de la muestra

seguidos del Anticoagulante (46.2%) y de la Trombólisis Sistémica (TS) en el 43.2% de los pacientes. Estos resultados traducen un empleo adecuado de los pilares del tratamiento farmacológico del IMA, lo que se revierte en la disminución de la letalidad y en la mejoría de la calidad de vida del paciente infartado. En múltiples estudios se han señalado los beneficios de estos fármacos (2-10,12,41,42,44,45,54-58) siempre y cuando tengan indicaciones y valorando riesgo-beneficio para el paciente. Ver tabla # 4. En la tabla # 5 comprobamos que se utilizo la combinación de ASA) + BB + TS + Nitritos + IECA en 70 pacientes (43.2%), seguido de los casos que necesitaron ASA + BB + Nitritos + Anticoagulante + IECA con 57 casos (35.1%); en menor medida 49 pacientes (30,2%) ameritaron el uso de ASA + Aminas +TS + IECA + Nitritos y en 41 pacientes se utilizo ASA + Aminas + Anticoagulante + IECA (25.3%). En la bibliografía consultada (10,12,41,42,44,45,54-58) no encontramos muchos elementos distintivos sobre el uso de estas combinaciones; pero lo cierto es que se reportan beneficios con el uso combinado de antiagregantes plaquetarios (ASA), Fibrinolíticos, Nitritos e IECA en comparación con otros fármacos, e incluso con el uso solo de algunos de ellos. Ver tabla # 5. En el gráfico # 3 se señala la frecuencia del uso de tratamiento trombolítico donde vemos que este se utilizó en 70 casos de los 102 pacientes que tenían un IMA con supradesnivel del ST-T, que representa un 68.6%, el cual es bajo en relación con lo recomendado y reportado en la literatura (1-10,29-45,54,55,57,58), siendo preconizado el uso del medicamento tan pronto como sea posible incluso en las unidades móviles de emergencia médica, correspondiendo a la clase primera en el tratamiento del IMA. No obstante este resultado es superior a lo reportado en la provincia ( 59 ) y ha sido posible gracias a la implantación del Sistema Integrado de Urgencias Medicas (SIUM) en el municipio (60) y a su continuo perfeccionamiento. Con el uso de la TS se logro disminuir la estadía hospitalaria que anteriormente era de 10 a 15 días a solo 5 días (11); además si tenemos en cuenta que el riesgo de complicaciones y el de defunciones es bajo, defendemos el criterio de que con la TS se ha contribuido a disminuir la mortalidad por IMA de un 37,8% en 1997 a 5.2% en el 2002 (11). Además es necesario agregar que en el paciente infartado que se tromboliza tiene mayores posibilidades de reincorporación social y laboral que él que no se tromboliza (5-10,12,28,29,17,19,54,55,57,58); por lo que estos resultados hablan por sí solo de una mejoría de la calidad de vida del paciente infartado que recibe esta modalidad de tratamiento. Ver GRÁFICA # 4. En cuanto a las causas de exclusión de la Trombólisis Sistémica se excluyeron 32 casos (31.4%) y como causa principal se detectó el tiempo de evolución mayor de 12 horas( 56.2% ), lo cual puede relacionarse con la demora para acudir al hospital, en este aspecto coincidimos con lo reportado en la bibliografía ( 13-38,40-45,54,55,57-59); en menor medida encontramos al riesgo de sangrado ( 21.8%), al sangrado activo y la cirugía como otras causas de exclusión. En estudio previo en el municipio (29) se señalan estas causas pero en una proporción menor de los casos. Ver GRÁFICO # 5. Desde hace años, es un criterio fundamentado de que el IMA tiene un peor pronóstico, y por tanto, mayor mortalidad que las otras patologías graves, debido a que en estos pacientes ocurren una serie de trastornos hemodinámicos a consecuencia del daño y extensión del área isquémica, haciéndolos propensos a complicaciones letales como el fallo de bomba y las Disrritmias cardiacas graves, las que constituyen las dos principales causas de muerte en el IMA (2-9,40-45). Solo encontramos 29 fallecidos que representa un 17.1% lo que está en concordancia con los estudios nacionales e internacionales realizadas sobre el tema (2-9,26-29,40-45,55-59). Ver gráfico # 6

CONCLUSIONES. 1- El Infarto Miocárdico Agudo predominó en los pacientes masculinos de 65 y más años de

edad, aunque se observo un incremento en las féminas de este grupo poblacional. 2- Mas del 60% de los pacientes con IMA presentaron supradesnivel del ST-T y los infartos de

la cara inferior( 41.9%) se mantienen como los de mayor incidencia, seguidos de los infartos de cara anterior y anterior extenso.

3- El 40.2% de los casos se complicaron y fue la Disfunción Ventricular la más frecuente, seguida de los trastornos de conducción A-V, la Angina post-IMA, el Shock Cardiogénico y las Arritmias Cardiacas.

4- Existió un empleo adecuado de los pilares del tratamiento farmacológico del IMA y la combinación de ASA) + BB + TS + Nitritos + IECA fue la más frecuentemente empleada en el tratamiento de los pacientes (43.2%).

5- Se trombolizó el 69.6% de la muestra y como causa principal de exclusión se detectó el tiempo de evolución mayor de 12 horas.

6- Con el uso de la TS se logro disminuir la estadía y mortalidad hospitalaria por IMA, además de una mejoría de la calidad de vida del paciente infartado.

7- En la serie se obtuvo un 17.1% de mortalidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 1-Chockalignam A, Balaguer-Vintro I. Impending global pandemic of cardiovascular disease; Challenges and Opportunities for the prevention and control of cardiovascular diseases IN Developing Countries and Economies in Transition. Barcelona, Prous Science 1999;35:125-30. 2-Boersma E, Mercado N, Poldersman D, Gardien M, Vos J, Simoons ML. Acute myocardial infarction. Lancet 2003;361(9360):847-58. 3-Rawlws J. GREAT: 10 year survival of patients with suspected acute myocardial infarction in a randomized comparison of prehospital and hospital thrombolysis. Heart 2003;89(5):563-4. 4-Abildstrom SZ, Rasmussen S, Rosen M, Madsen M. Trends in incidence and case fatality rates of acute myocardial infarction in Denmark and Sweden. Heart 2003;89(5):507-11. 5- American Heart Association:1999. Heart and Stroke statistical update. Dallas: Am Heart Association,1998. 6- Bayes de Luna, A. International cooperation in world cardiology the role of the World Heart Federation. Circulation 1999;99:986-9. 7-Betriu A, Miranda F. El registro RISCI y el manejo del infarto del miocardio en España. Rev Esp Cardiol 2001;54:1029-30. 8-. Manual de Primeros auxilios del 061 de Galicia. Santiago de Compostela: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061; 2002. p.16-8. 9- Ruano M. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Español de RCP. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2000: 2-3 10-Masip Utset J. Actualización en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Med Clin Barc 1999;113:294-308 11- Anuario Estadístico. Ministerio de Salud Pública. República de Cuba; 2002:12-9. 12-Piñón Pérez J, Cabrera Cabrera R, Pita Serantes C: Infarto miocárdico agudo ¿un diagnóstico fácil de realizar? Rev Cubana Med 2000;39(2):96-100. 13- Grupo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell? Infarto Miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986;1:397-401. 14-ISIS-2 (Second Internal Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-2. Lancet 1988;2:349-60.

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Grupos de edad (Anos)

Sexo Total Masculino Femenino

# % # % # %

15-49 14 8.6 0 0 14 8.6

50-64 35 21.6 10 6.1 45 27.7

65 y más 61 37.6 42 25.9 103 63.5

Total 110 67.9

52 32.1 162 100

Fuente: Formulario

Gráfica # 1: Clasificación del IMA. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003.

Fuente: Formulario. Tabla 2: Distribución de los pacientes con IMA según la topografía. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003

Topografía

# %

Cara inferior

68 41.9

Cara anterior

42 25.9

Cara anterior extenso

31 19.1

Cara anteroseptal

9 5.5

Cara posterior

7 4.3

BRIA

5 3.0

total

100 100

Fuente: Formulario GRÁFICA # 2: Evolución de los pacientes con IMA. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003

0

20

40

60

80

100

120

IMA con supradesn ST-T IMA con infadesn ST-T BRIA

#

%

Fuente: Formulario Tabla # 3: Complicaciones mas recuentes de los pacientes con IMA. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003

Complicaciones

#

%

Disfunción ventricular( k-k ii-iii)

22 30.7

Trastornos de la conducción

12 18.4

Angina post-IMA

11 17.7

Shock Cardiogénico

10 15.3

Arritmias

10 15.3

Extensión a Ventrículo Derecho

5 7.6

Preinfarto

3 4.6

Total de casos complicados

65 40.2

Fuente: Formulario Nota: En algunos pacientes pueden coincidir las complicaciones.

0 50 100 150 200

Complicados

No complicados

Total

%

#

Tabla # 4: Fármacos empleados en el tratamiento de los pacientes con IMA. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003

Fármacos utilizado

# %

Oxigeno 162 100

Hidratación con SSF 0.9% 162 100

Electrolitos ( K, SOMg4) 152 93.6

ASA 148 91.3

Beta Bloqueador 122 75.3

Nitritos 97 59.8

IECA 85 52.4

Anticoagulante 75 46.2

Trombólisis 70 43.2

Aminas 62 38.2

Digital 18 11.1

Antiarrítmico 6 3.7

Fuente: Formulario. Tabla # 5: Combinaciones de fármacos más frecuentes empleados en el tratamiento de los pacientes con IMA. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003

Combinación de fármacos

# %

Asa + BB + Nitritos +TS + IECA 70 43.2

Asa + BB + Nitritos + Anticoag + IECA 57 35.1

Asa + Aminas +TS + IECA +Nitritos 49 30.2

Asa + Aminas + Anticoag + IECA 41 25.3

BB +Nitritos + IECA

23 14.1

Asa +BB +Nitritos + IECA

18 11.1

Fuente: Formulario. GRÁFICA # 3: Distribución de los pacientes con IMA con supradesnivel del ST-T según tratamiento trombolítico. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003

Fuente: Formulario Gráfica # 4: Causas de exclusión de la Trombólisis Sistémica. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003

Fuente: Formulario Gráfica # 5: Pacientes Infartados fallecidos por año. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003

0 20 40 60 80 100 120

Trombolisis

No Trombolisis

Total

%

#

0 20 40 60

Tiempo mayor de 12 horas

Sangrado activo

Riesgo de sangrado

Cirugia mayor

%

#

Fuente: Registro de pacientes infartados, Registro primario de sala UCI y UCIE, Registro primario de fallecidos Gráfica # 6: Distribución de los pacientes con IMA según estado al egreso. Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal “Luis Aldana Palomino”. Amancio. Años 1997-2003

Fuente: Formulario

HOSPITAL GUILLERMO LUIS FERNÁNDEZ HERNÁNDEZ-BAQUERO

MORTALIDAD POR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SEGÚN ESTUDIOS NECRÓPSICOS. “HOSPITAL GUILLERMO LUÍS FERNÁNDEZ”. MOA. 2002-2003.

AUTORES:

DR. RAÚL VEGA MATOS. (1) DR. JORGE E. CHACÓN MARTÍNEZ. (2)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

IMA Total

Fallecidos

IMA Total

Fallecidos

0

50

100

150

200

Sobreviviente Fallecido Total

#

%

1. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Máster en Toxicología Clínica. 2. Especialista de Primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencias.

Moa, Holguín, Cuba. Telf.: (53)(24) 6 4733. E-mail: cardiomoa@moa.minbas.cu

Introducción A pesar de los impresionantes adelantos logrados en los últimos 30 años en su diagnóstico y tratamiento, el Infarto Agudo del Miocardio (IMA) sigue siendo el principal problema de salud pública en los países industrializados. La creciente frecuencia con que estas enfermedades se presentan hace necesario explorar todos los medios posibles para tratar de atenuar el negativo impacto social que produce. (1-6) El IMA puede afectar a las personas durante los años más productivos de su vida y tienen consecuencias psicosociales y económicas profundas. El aumento progresivo de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, especialmente la cardiopatía isquémica en el curso de las últimas décadas, representa un problema de salud a escala mundial que demanda una solución urgente. Algunos autores consideran el infarto agudo del miocardio como una verdadera plaga que azota a la humanidad. (1-13) El infarto agudo del miocardio (IMA), como una de las formas más graves de cardiopatía isquémica, constituye un problema de salud de relevancia mundial. Afecta casi sin excepción a todos los países del planeta, constituye una de las primeras causas de incidencia, morbilidad y mortalidad, en la actualidad es la enfermedad más frecuente en los industrializados. (2-5,7,9,13) Cuba no escapa de estas estadísticas, se ha comprobado que el 17% de la población adulta padece de cardiopatía isquémica, y 14 000 cubanos mueren cada año por dicha afección. Las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte para todas las edades y el peso mayor recae en las cardiopatía isquémica con más del 80%, la cual aumenta su incidencia de forma progresiva a partir de los 45 años de edad. (14,15) A través de nuestro ejercicio profesional hemos conocido de la alta incidencia de las enfermedades del corazón y dentro de esta la cardiopatía isquémica, fundamentalmente el IMA, que ocupa una de las primeras causa de muerte en el territorio por lo que nos dimos a la tarea realizar esta investigación, con el objetivo de incrementar nuestro conocimiento sobre la mortalidad importante enfermedad. Objetivos General

Incrementar nuestros conocimientos sobre mortalidad por Infarto Agudo del Miocardio. Específicos

Conocer el comportamiento de la muestra según edad, sexo, diagnóstico topográfico y factores de riesgo.

Describir las complicaciones presentadas y sitio de defunción. Material y Métodos Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de 61 pacientes fallecidos, con diagnostico de infarto agudo del miocardio a los cuales se les realizó estudio necrópsico en el hospital Guillermo Luís Fernández Hernández-Baquero de Moa, durante los años 2002-2003.

La muestra estuvo constituida por todos los fallecidos necropsiados en el hospital “Guillermo Luis Fernández Hernández-Baquero” con diagnostico de IMA durante los años 2002-2003. Criterio de inclusión

1. Fallecidos con diagnostico previo o no de IMA, corroborado por necropsia independientemente del sitio de defunción y del lugar de procedencia.

2. Fallecidos durante los años 2002-2003 Criterio de exclusión Cuando no se reunía ninguno de los criterios anteriores. Variables Edad: se confeccionaron 5 intervalos de clase. Sexo: Masculino Femenino. Factores de riesgo: se registraron aquellas patologías o antecedentes patológicos personales que constituyen factores de riesgo coronario. Diagnostico topográfico: se corresponde la localización anatómica de la lesión miocárdica. Complicaciones: se corresponde con aquellas alteraciones descritas en la literatura como causa directa de muerte en paciente con IMA. Sitio de defunción: Intrahospitalario. Extrahospitalario Análisis y procesamiento de la información Se confeccionó una base de dato mediante el sistema computadorizado Microsoft Excel donde fueron incluidas todas las variables. Los datos fueron procesados y analizados, se aplicaron estadígrafos de la estadística descriptiva como Numero absoluto, por ciento, razón, promedio. Se procedió al análisis e interpretación de los resultados, se arriba a conclusiones. Resultados La distribución de los fallecidos según sexo y edad, (tabla 1), se obtuvo que de los 61 fallecidos por IMA correspondiente al periodo analizado, 40 (65. 57%) fueron del sexo masculino y 21 (34.43%) femenino, con una razón de masculino / femenino de 1.9/1 o sea que por cada 1.9 fallecidos del sexo masculino se presentó uno del femenino. El grupo de edad que más fallecidos aportó fue el de 75 y más, con 24 (39.24%) defunciones, seguido del grupo de 65-74 años con 18 (29.50%) fallecidos y el de 45-54 años con 11 (18.03%), otros grupo de edades representadas pero con menos fallecidos fueron los de 55-64 y 35-44 con 6 y 2 fallecidos respectivamente. Es importante destacar que el 68.84% de los fallecidos tenían más de 64 años. En el sexo masculino la mayor cantidad de fallecidos se presentó en los grupos de 65-74 y 75 y más con 35% y 32.50% respectivamente. En el Sexo femenino hubo un franco predominio en el grupo de 75 y más años que aportó 11 (52.38%) de los fallecidos. La edad promedio del total de la muestra fue de 69.04 años, para el sexo femenino la edad promedio fue de 71.09 y para el masculino 67.97%. (Tabla 1).

Tabla 1. Distribución de los fallecidos según grupo de edad y sexo. Grupo de Edad

Masculino

Femenino Total

Nro. % Nro. % Nro. %

35-44 1 2.50 1 4.76 2 3.27

45-54 8 20.00 3 14.28 11 18.03

55-64 4 10.00 2 9.52 6 9.83

65-74 14 35.00 4 19.04 18 29.50

75 y más 13 32.50 11 52.38 24 39.34

Total 40 65.57 21 34.43 61 100.00

Fuente: Registro de Necropsias Edad Promedio de la Muestra: 69.04 Edad Promedio del Sexo Masculino: 67.97 Edad Promedio del Sexo Femenino: 71.09 La distribución de los fallecidos según diagnóstico topográfico (Tabla 2), arrojó que el mayor número de defunciones presentó una topografía posterior 13 (21.31%), seguido de los del tabique con 11 (18.03%), posterolateral 8 (13.11%). Otras localizaciones topográficas fueron subendocárdicos y lateral con 7 (11.47%) y 5 (8.19%) respectivamente. Tabla 2. Distribución de los fallecidos según diagnóstico topográfico. Topografía Nro. %

Posterior 13 21.31

Tabique 11 18.03

Posterolateral 8 13.11

Subendocárdico 7 11.47

Lateral 5 8.19

No definido 5 8.19

Posterior y Tabique 4 6.55

Posterolateral y Tabique 4 6.55

Punta 2 3.27

Anterolateral 1 1.63

Ventrículo Derecho 1 1.63

Fuente: Registro de Necropsias. Los factores de riesgo para el infarto del miocardio evidenciaron que 19 (31.14%) tenían ateroesclerosis coronaria, seguidos de hipertensión arterial con 12 (19.67%) y diabetes mellitus 5 (8.19%). (Tabla 3, Gráfico 1).

Tabla 3. Distribución de los fallecidos según factores de riesgo. Factores de riesgo Nro. %

Ateroesclerosis coronaria 19 31.14

Hipertensión arterial 12 19.67

Diabetes mellitus 5 8.19

Fuente: Registro de Necropsias

Fuente: Registro de Necropsias La mortalidad del paciente con IMA se incrementa a medida que aparecen las distintas complicaciones, las mismas fueron abordadas en la Tabla 4, Gráfico 2 se obtuvo que el shock cardiogénico fue la complicación que se presento con mayor frecuencia 23 (37.70%), de los fallecidos, seguidos del edema agudo del pulmón 13 (21.31%). Otras complicaciones presentadas fueron el taponamiento cardíaco, la fibrilación ventricular y el tromboembolismo pulmonar con 7 (11.47), 4 (6.55%) y 1 (1.63%) respectivamente. Tabla 4. Distribución de los fallecidos según complicaciones. Complicaciones Nro. %

Shock Cardiogénico 23 37.70

Edema Agudo del Pulmón 13 21.31

Taponamiento Cardiaco 7 11.47

Fibrilación Ventricular 4 6.55

Tromboembolismo del Pulmón 1 1.63

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1

5

12

19

Gráfico No 1: Distribución de los fallecidos según factores de riesgo

Diabetes mellitus

Hipertensión arterial

Arterioesclerosis coronaria

Fuente: Registro de Necropsias

Fuente: Registro de Necropsias El sitio de ocurrencia de la defunción evidenció que del total de fallecidos, 38 (62.29%), ocurrió en el medio extrahospitalario y 23 (37.71% ) intrahospitalario, con una proporción de defunciones extrahospitalaria / intrahospitalaria de 1.6/1. (Tabla 5, Gráfico 3). Tabla 5. Distribución de los fallecidos según sitio de defunción. Sitio de Defunción Nro. %

Extrahospitalario 38 62.29

Intrahospitalario 23 37.71

Total 61 100

Fuente: Registro de Necropsias

0

5

10

15

20

25

1

Gráfico No 2: Distribución de los fallecidos según complicaciones

Tromboembolismo del Pulmón

Fibrilación Ventricular

Taponamiento Cardiaco

Edema Agudo del Pulmón

Shock Cardiogénico

62%

38%

Gráfico No 3: Distribución de los fallecidos según sitio de defunción

Extrahospitalario Intrahospitalario

Fuente: Registro de Necropsias Conclusiones

1. La mortalidad por IMA se presentó mayoritariamente en pacientes del sexo masculino, presentándose fundamentalmente en edades avanzadas de la vida. Hubo predominio del infarto de topografía posterior, seguido de los del tabique interventricular, la ateroesclerosis coronaria fue el principal factor de riesgo.

2. El mayor por ciento de los fallecidos presentó shock cardiogénico y la mayoría de las defunciones ocurrieron en el medio extrahospitalario.

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