Concepto

Asfixia:

Evento preparto, en el parto o en el proceso del nacimientoque disminuye el aporte de oxígeno al feto y provoca unadisminución de la frecuencia cardíaca fetal o neonatal queocasiona un deterioro del intercambio de gasesrespiratorios, oxígeno y dióxido de carbono y una perfusióninsuficiente de los tejidos y órganos mayores.

Sinónimos:

o Asfixia del recién nacidoo Anoxia del recién nacidoo Hipoxia neonatal

Criterios Clínicos:

Acidemia Metabólica o mixta profunda(Ph < 7.00) en una muestra de sangre arterial de cordón umbilical.

Persistencia de una puntuación de Apgar de 0 – 3 por más de 5 minutos.

Secuelas neurológicas clínicas en el períodoneonatal inmediato, que incluyen: convulsiones, hipotonía, coma o encefalopatía hipóxico-isquémica.

Prueba de disfunción de múltiples sistemas de órganos en el período neonatal inmediato.

Epidemiología:

Incidencia 2-4 x 1,000 Nacidos Vivos E.U.A.Otros: 12.7%Causa de lesión Neurológica RN.15% - 25% pacientes con EHI: Fallecen.25% Sobrevivientes: Secuelas con déficit

Neurológico (PCI).

CAUSAS PREDOMINANTEMENTE MATERNAS

Mecánicas:

◦ Desproporción pelvicefálica

◦ Contracción uterina anormal

◦ Embarazo múltiple

◦ Parto prolongado

◦ Malposición fetal

Generales:

◦ Toxicosis gravídica

◦ Toxemia

◦ Preeclampsia

◦ Diabetes grave

◦ Infecciones

◦ Neumopatías agudas y crónicas

◦ Cardiopatías

◦ Nefropatías

◦ Hemopatías

◦ Analgesia-anestesia

◦ Embarazo juvenil

◦ Multiparidad

CAUSAS PREDOMINANTEMENTE FUNICULO-

PLACENTARIAS

Cordón:

◦ Prolapso

◦ Acortamiento

◦ Inserción en vela

◦ Circulares graves

◦ Estenosis y rupturas

◦ Lesiones inflamatorias

Placenta:

◦ Placenta previa

◦ Desgarro placentario

◦ Desprendimiento precoz

◦ Infartos placentarios

◦ Envejecimiento y

alteraciones morfológicas

◦ Infecciones placentarias

CAUSAS PREDOMINANTEMENTE FETALES

Prematuridad

Enfermedad hemolítica

Cardiopatías congénitas

Malformaciones congénitas

Infecciones graves

Trauma manual, físico o químico

CAUSAS PREDOMINANTEMENTE NEONATALES

Hemorragia intracraneal primaria

Otros síntomas de sufrimiento cerebral

Neumopatías adquiridas

Intoxicaciones post-partum

RESUMEN CAUSAS

Cuatro mecanismos básicos, tres de origen fetal (90 %

anoxias) y una de origen neonatal (10 % de anoxias)

1. Hipoxia fetal por interrupción del flujo umbilical

2. Hipoxia fetal por falta de intercambio placentario

3. Hipoxia por mala perfusión de la cara materna

de la placenta

4. Hipoxia neonatal por falta de insuflación pulmonar

Mecanismos de la Asfixia

Interrupción de la circulación umbilical.Alteración del intercambio de gases en laplacenta.

Riego materno inadecuado de la placenta.Deterioro de la oxigenación materna.Incapacidad del RN para la inflación pulmonar ytransición con éxito de la circulación fetal a lacardiopulmonar neonatal.

Fisiopatología

Mecanismos de resistencia a la Hipoxia

1. Mayor masa eritrocitaria (poliglobulia) que permite mayorcirculación de oxígeno

2. Elevada proporción de hemoglobina fetal, de mayorapetencia por el O2 y con curva de disociación a la izquierda,lo que permite liberación de este gas a presiones parcialesmas bajas

3. Elevada frecuencia cardiaca, con aumento del flujosanguíneo sistémico, con lo que no se requieren presionesparciales de oxígeno arterial (PaO2) tan altas (PaO2 en venaumbilical: 20-25 mmHg.; PaO2 de adulto sano: 95 mmHg.)

4. Baja tasa metabólica de los tejidos con gran reserva deglucógeno que puede nutrir durante un periodo variable lostejidos vitales (miocardio, suprarrenales y sistema nerviosocentral)

5. Posibilidad de utilizar la vía metabólica anaeróbica de loshidratos de carbono, que aunque en menor cantidad que encondiciones aeróbicas, permite liberar energía (2 mol ATP,

Tras inducir la asfixia aparecen jadeos

rápidos acompañados de movimientos

convulsivos en extremidades superiores

e inferiores, que cesan al minuto,

entrando en

APNEA PRIMARIA. En esta fase se

puede restablecer la respiración

espontánea mediante estímulos

sensoriales.

Si se mantiene la asfixia aparecen jadeos

profundos durante cuatro o cinco

minutos, que van debilitándose, cesando

por completo a los ocho minutos de

anoxia total, entrando en

APNEA SECUNDARIA. Esta fase no se

recupera por estímulos sensoriales.

Cuanto mas se tarde en realizar medidas

de reanimación adecuadas mas tardará

en restablecerse la respiración

espontánea

Modificaciones hemodinámicas

Aumento de la tensión arterial, adrenérgico-

inducida, con vasoconstricción periférica y

redistribución del gasto cardiaco Objetivo: proveer de sangre oxigenada a los órganos

vitales(cerebro, corazón y suprarrenales), excluyendo de la

circulación al resto del territorio (riñón, pulmón, bazo, piel)

Incremento de actividad funcional de shunts

fetales (foramen oval y ductus arterioso) Objetivo: mantener temporalmente el volumen absoluto de

sangre que perfunde el sistema nervioso central y el miocardio.

Manifestaciones clínicas

multisistémicas de la asfixia perinatal

SNC Encefalopatía hipóxico-isquémica, edema cerebral, convulsiones

Pulmonares Fracaso respiratorio. Hipertensión pulmonar.

Cardiovasculares Alteración funcional, hipotensión/shock y necrosis miocárdica

Renales Insuficiencia renal aguda

Metabólicas Acidosis metabólica, hiperglucemia/hipoglucemia, hiperkaliemia, hiponatremia e hipocalcemia

Gastrointestinales Disfunción hepatointestinal con fenómenos de isquemia-reperfusión

Hematológicas Coagulación intravascular diseminada

Diagnóstico Prenatal

◦ Monitorización biofísica del parto (partograma)

Taquicardia fetal (>160 lpm)

Bradicardia fetal (<120 lpm)

DIP II

◦ Estimación del pH sanguíneo fetal (sangre capilar de presentación)

pH =< 7,20 con pH materno normal indica anoxia fetal

Postnatal

◦ Test de Apgar

◦ Patrón de EAB: acidosis mixta e hipoxemia

pH < 7,20

Bicarbonato disminuido

PaCO2 aumentada

PaO2 disminuida

◦ Valoración del volumen de la masa eritrocitaria

Hematocrito

Hemoglobina

◦ Valoración del posible daño cerebral

Ecografía transfontanelar

LCR

RMI

EEG

Tratamiento

ASFIXIA FETAL: actuación sobre la gestante

1. Administración de oxígeno

2. Administración de fármacos para mejorar el flujo

útero-placentario

3. Cambios posturales

4. Interrupción quirúrgica (cesárea)

ASFIXIA NEONATALA. Mantener permeabilidad de las vías aéreas

• Aspiración breve de secreciones (evita

• bradicardia)

• Posición en Trendelenburg

B. Medidas de reanimación respiratoria• Estímulos cutáneos discretos (palmaditas)

• Oxígeno vs. Aire: mediante mascarilla o

• mediante Ambu (pr.pos.)

• Si esto fracasa o asfixia grave (Apgar):

• intubación y ventilación

C. Medidas de reanimación cardio-circulatoria• Masaje cardiaco externo si frecuencia < 100 o en

• descenso

• Si fracasa: medidas farmacológicas

D. Medidas de reanimación farmacológicas (catéter central)

• Corregir acidosis: bicarbonato sódico

• Aportar glucosa

• Si hay signos de shock: dopamina, adrenalina, albúmina

Complicaciones iatrogénicas

Causadas por las maniobras de ventilación asistida Heridas: encías, glotis, tráquea

Neumotórax, neumomediastino,

enfisema subcutáneo

Infección respiratoria

Hiperoxia

Causadas por la cateterización de vasos umbilicales Problemas vasculares: hemorragias, trombosis

Perforación intestinal

Sepsis, bacteriemias

REANIMACION NEONATAL

Importancia de la reanimación:

Asfixia → 19% de 5 MM muertes

neonatales

Cerca 1 Millón RN podría salvarse

±10% RN requerirán asistencia

Cerca 1% necesitara de reanimación

avanzada para sobrevivir

REANIMACION NEONATAL

En la década 1950 surge método

sistemático valoración RN APGAR

En 1987 AHA y AAP inician programa de

adiestramiento

HISTORIA

Forma como recibe oxigeno el feto

Circulación fetal

Factores que permiten al RN recibir O2

al nacer:

1. Liquido alveolar es absorbido

2. Arterias umbilicales y vena se

pinzan

3. Vasos pulmonares se relajan

4. Cierre de ductus y agujero

Transición

1

2

Problemas que hacen fracasar la

transición:

RN no respire al nacer /meconio

Perdida de sangre/bradicardia

hipotensión sistémica

Falta de O2 o falla expansión

pulmon.

Respuesta del RN ante el fracaso de la transición normal:

Cianosis

Bradicardia

Hipotensión sistémica

Depresión esfuerzo respiratorio

Hipotonía

Como se

puede

saber si un

RN tiene

compromis

o perinatal

o en útero ?

Si el RN no inicia la resp.

Inmediatamente después de

ser estimulado, es probable

que se encuentre en apnea

secundaria y por lo tanto

requerirá VPP.

Diagrama de flujo de la reanimación

A

B

C

D

Evaluación

Evaluación

Evaluación

Factores de riesgo asociados con preanimación

neonatal:

Cesárea d emergencia

Nacimiento con fórceps o

Va

Presentación de cara u

otra

Parto prematuro

Parto precipitado

Corioamnionitis

RPM (>18 h ant.

nacimiento)

Parto prolongado(>24/h)

Segunda fase del parto

prolongada (>2/h)

Bradicardia fetal

Patrones de FCF no reactivos

Uso de anestesia general

Tetania uterina

Narcóticos administrados a la

madre 4/h antes nacimiento

Líquido amniótico teñido de

meconio

Prolapso de cordon

DPPNI

Placenta previa

II-Factores intraparto

Factores de riesgo asociados con preanimación

neonatal:

Diabetes materna

HTA inducida por emb.

HTA crónica Anemia o izo

inmunización

Muerte neonatal previa

Hemorragia 2do y 3er dia

Infección materna

Enf. Cardiaca, renal,

pulmón tiroidea, ó

neurológica

Oligohidramnios ó poli

Ruptura prematura de m

Gestación postérmino

Gestación múltiple

Discrepancia en tamaño-fecha

Terapia con medicamentos, eje

Carbonato de litio, Magnesio

Bloqueadores adrenérgicos

Consumo materno de drogas

Malformación fetal

Actividad fetal disminuida

Falta de control prenatal

Edad < 16 o > 35 años.

I-Factores anteparto

¿ Cuales son los pasos iniciales?

•Posicionar, despejar VA*

•Secar, estimular, reposic.

•Suministrar calor

•Dar O2 si es necesario

Dr. Isaac Taveras•¿Ausencia de meconio?

•¿Respira o llora?

•¿Buen tono muscular?

•¿Coloración rosada?

•¿Gestación a termino?

Nacimiento

•Suministrar calor

•Posicionar, despejar VA*

•Secar, estimular, reposic.

•Dar O2 si es necesario

No

•Evaluar respiraciones,

Frecuencia cardiaca y color

•Suministrar ventilación

a presión positiva*

Apnea Ó FC< 100

•Suministrar ventilación

a presión positiva*

•Administrar masaje

FC< 60 Ó FC> 60

•Administrar

Adrenalina*

FC< 60

30

seg

un

do

s3

0 S

.

A

B

C

D

Evaluación

Evaluación

Evaluación

Evaluación Inicial

¿ Porque corren mayor riesgo los prematuros?

Pulmones deficientes de surfactante

Piel delgada y permeable, mayor superficie corporal y falta de grasa subcutánea

Mas probable que nazcan con infección

Su cerebro tiene capilares frágiles y puede sangrar durante un periodo de estrés

Equipo y suministros para la reanimación

Equipo de aspiración:

Pera de goma

Aspirador mecánico

Catéteres de aspiración

Sonda de alimentación

Aspirador de meconio

Equipo de bolsa y mascara

Equipo de intubación

Medicamentos:

Adrenalina

Cristaloides isotónicos

Bicarbonato de sodio

Naloxona

Dextrosa al 10%

Solución salina normal

Material para cateterización vasos umbilicales

Guantes estériles

Bisturí o tijeras

Solución de povidona

Cinta umbilical

Catéteres umbilicales

Llave de tres vías

Jeringas1,2,3,5,10,20 y 50 ml

Agujas 25,21, y 18

Misceláneos

Guantes y protección personal

Otros

Posición correcta

Reanimación en presencia de meconio

¿Meconio presente?

Aspirar boca, nariz y faringe posterior

después de la salida de la cabeza, pero

Antes de la salida de los hombros

Bebe vigoroso

Aspirar boca y tráquea

Continuar con el resto de los pasos iniciales:

•Aspirar secreciones de boca y nariz

•Secar, estimular, reposicionar

•Dar O2 (si es necesario)

No

No

Si

Si

Maniobras peligrosas Posibles consecuencias

Palmada en la espalda

Comprimir caja torácica

Forzar los muslos sobre abd.

Dilatar esfínter anal

Compresas o baños de agua tibia o caliente

Sacudir al recién nacido

Equimosis

Fractura, neumotorax, dificultad respiratoria,

muerte

Ruptura de bazo o hígado

Desgarre esfínter anal

Hipotermia, hipertermia, quemaduras

Daño cerebral

Maniobras de estimulación que pueden ser

peligrosas

La acción mas importante

y efectiva en la

reanimación neonatal es

ventilar los pulmones del

RN con O2

!

Bolsa de reanimación:

auto-inflables, inflada por flujo

Mascaras faciales

Antes de proporcionar ventilación

asistida revisar:

1. Selecciono tamaño adecuado de la

mascara

2. Cerciórese que la VA este despejada

3. Posicione la cabeza del RN

4. Colóquese UD al lado de la cama

5. Establecer un sellado entre la mascara

y la cara

¿Qué tan fuerte comprimir la bolsa?

Una elevación y descenso notorios del tórax son los mejores indicadores de que la mascara esta sellada y que los pulmones están siendo inflados.

Presiones ilustradas:

Presión inicial después del nacimiento >30 cm H20

Pulmones normales ( resp. post.) 15 a 20 cm H20

Pulmones enfermos o inmaduros 20 a 40 cm H20

Con que frecuencia se debe comprimir

la bolsa:

40 a 60 ventilaciones por minuto

Ventila……….Dos….…...tres…..…..Ventila…...….Dos….…...Tre

s

(comprime) (libera………..) (comprime) (libera………)

Mientras ventila verificar que el tórax se eleva

Reanimación con VPP y masaje

cardíaco El masaje cardiaco debe iniciarse cuando la Fc.

permanece < 60 lpm a pesar de habersuministrado 30 segundos de VPP efectiva.

Masaje cardíaco:

Cuantas personas se requieren

Como colocar las manos ( técnicas)

En que parte del tórax

Cuanta presión aplicar

Con que frecuencia se practica el masaje cardíaco

y coordina con la ventilación?Persona 1:“UNO y Dos y Tres y Ventila Y”

(Masaje

cardíaco)

Persona 2:

(VPP)

--------------------- 2 segundos (un ciclo)-------------------------------

Si la FC. es > de 60 suspenda el masaje y continue VPP

Cuando se requiere la intubación

endotraqueal? Si hay líquido meconial y RN no vigoroso

no expansión adecuada con la VPP

Si se requiere masaje cardíaco

puede administrar medicamentos

Drogas:

¿Cuando administrar adrenalina?

si la Fc permanece por debajo 60

Concentración

recomendada………1:10,000

Vía recomendada……………………….ET

o EV

Dosis recomendada............0.1 a 0.3 ml/kg

Expansores plasmático:

Solución salina

Lactato de ringer

Dosis de 10 ml/kg

Pasar en un lapso de 5 a 10 minutos

Bicarbonato de sodioAdministrar si se sospecha acidosis metabólica

Dosis de 2 mEq/kg EV lento

No administrar bicarbonato mientras los

pulmones no estén ventilados adecuadamente

Cuando no iniciar

reanimación o

suspenderla?• En recién nacidos muy prematuros.

•Con anomalías congénitas muy

severas.

•Menor de 23 semanas

•Peso inferior a 400g.

•Anencefalia.

•Trisomia 13 o 18 confirmada