ASFIXIA PERINATAL EN EL RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO.

Objetivos específicos de aprendizaje.Al finalizar este capítulo el lector podrá:

1) Definir asfixia y sus principales causas.2) Conocer y explicar sus consecuencias en el neonato.3) Realizar la recepción y el tratamiento adecuado del recién nacido con asfixia.

Definición

A menudo los conceptos de sufrimiento fetal agudo, asfixia y encefalopatía hipóxico isquémica producen confusión por lo cual es importante comenzar este capítulo definiendo y diferenciando estos términos.

Sufrimiento fetal agudo

El sufrimiento fetal agudo son los eventos previos al nacimiento que determinan hipoxemia fetal y se pueden reconocer en el feto por diferentes técnicas que describimos a continuación. Es importante el reconocimiento de estos eventos en el trabajo de parto ya que una actuación adecuada evitará daño posterior en el recién nacido.

1- Auto monitoreo de los movimientos: En 1986 Grant publica un estudio integrado por 63.000 gestantes en el que concluye que el conteo sistemático de los movimientos fetales por el médico no era mejor que la llevada a cabo por la madre. La disminución o cese de los movimientos pueden estar asociados a muerte o sufrimiento fetal. (1,2,3) Se considera normal 4 movimientos o más en una hora y posible compromiso cuando existe quietud por más de una hora.2- Auscultación intermitente de la frecuencia cardiaca fetal: Se considera normal una frecuencia entre 120 y 160 latidos por minuto.

3- Monitoreo Electrónico Fetal Continuo anteparto: Caldeyro Barcia, investigador Uruguayo reconocido a nivel internacional fue quien describió por primera vez la validez del monitoreo fetal. La evidencia de las ICAS de Brown ; Flynn (1982); Lumley (1983) y Kidd (1985) que incluyen en total 1579 gestantes, no son concluyentes para recomendar que su inclusión en el control de los embarazos de moderado y alto riesgo reduciría la probabilidad de asfixia. (1,2,3,4) 4- Utilidad del monitoreo fetal intraparto y confiabilidad diagnostica: Decimos que la frecuencia cardiaca es anormal cuando la frecuencia media entre las contracciones es menor a 100 pm, cuando a los 30 segundos del cenit de la contracciónla frecuencia cardiaca fetal es menor a 100, cuando la frecuencia media entre las contracciones es superior a 160 y persistente. (1) El monitoreo fetal identifica confiablemente el bienestar fetal cuando registra un patrón normal de frecuencia fetal. No existen informes de asfixia fetal severa concordantes con trazados de frecuencia cardiaca fetal normales. Es altamente confiable para detectar problemas fetales severos cuando el patrón de frecuencia cardiaca es ominoso. Es poco probable que cuando este esté presente el recién nacido sea normal. La discordancia se produce cuando existen diferencias en la interpretación de trazados alarmantes aumentando la indicación de cesárea. (1)

5- Estimulación vibroacústica (EVA):

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Cuando el patrón de frecuencia cardiaca fetal era anormal y se realizaba la EVA el 47% de los fetos respondían con una aceleración de la frecuencia de más de 15 latidos por minuto y de más de 15 segundos de duración. Ninguno de los recién nacidos presento asfixia. El 53% de los fetos que no reaccionaban se encontraban en acidosis. (1)

6- Electrocardiograma fetal: Para mejorar el resultado fetal y como un complemento al monitoreo electrónico continuo surge el monitoreo a través del electrocardiograma fetal (ECG) durante el trabajo de parto. Para efectuarlo se coloca un electrodo interno fetal en el cuero cabelludo que se introducea través del cuello uterino y se realiza el análisis de la onda ST fetal. La onda del electrocardiograma fetal puede alterarse a causa de la hipoxemia fetal durante el trabajo de parto, según lo comprueban los estudios realizados tanto en humanos y animales.Esto se ha comprobado sobre todo en la relación de los intervalos PR y RR y la elevación o depresión del segmento ST. Una alternativa válida seria considerar el análisis de la onda ST en los fetos que presentan en su cardiotocografía registros no adecuados (inquietantes) o cuando se ha decidido efectuar el monitoreo electrónico continuo, aunque pareciera ser la primera opción la mas acertada. (5)

Su fundamento es que cuando existe una disfunción metabólica, esta genera una respuesta en la repolarización de las células del miocardio que se reflejan en las ondas ST.

Asfixia

Asfixia es la interrupción del intercambio gaseoso que ocurre en el feto o recién nacido, lo cual origina hipoxemia, hipercapnia y acidosis. (6)

Desde el punto de vista fisiológico según Volpe (7) se puede definir como la insuficiencia de oxígeno en el sistema circulatorio del feto y del neonato asociada a grados variables de hipercapnia y acidosis metabólica.

Encefalopatía hipóxico isquémica

La encefalopatía hipóxico isquemia es la alteración que la deprivación de oxígeno e isquemia produce a nivel del sistema nervioso central del recién nacido. Clínicamente fue descripta y clasificada por Sarnat y Sarnat como veremos más adelante

Debido a los problemas medico legales que determina esta afección las clasificaciones y definiciones se volvieron cada vez más exigentes lo que lleva habitualmente a la confusión entre los conceptos de asfixia que son principalmente bioquímicos y las definiciones que describimos a continuación que se refieren a asfixia capaz de determinar daño neurológico que se deben llamar con más propiedad encefalopatía hipóxico isquémica. La Academia Americana de Pediatría en 1996 define asfixia perinatal con las siguientes condiciones:

1) Apgar bajo entre 0 a 3 por más de 5 minutos2) Acidemia mixta o acidemia metabólica profunda con pH de arteria umbilical menor de 7,00.3) Manifestaciones neurológicas como hipotonía, convulsiones o coma4) Evidencias de disfunción multiorgánica.

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En 2003 principalmente debido a las implicancias medico legales el Comité de opinión sobre Encefalopatía neonatal del American Collage of Obstetricians and Gynecologists propone como nuevos criterios(8) :

Criterios esenciales (presencia de los cuatro)

1) Evidencia de acidosis metabólica en la arteria umbilical (pH menor de 7, EB igual o menor a 12 mmol/L)

2) Presencia precoz de encefalopatía neonatal moderada o severa en recién nacidos de 34 semanas o más.

3) Parálisis cerebral tipo cuadriplejia espástica o disquinetica.4) Exclusión de otras etiologías como trauma, infección, trastornos genéticos o de la

coagulación.

Criterios que colectivamente sugieren insulto intraparto (0 a 48 h) pero que no son específicos:

1) Presencia de eventos centinelas de hipoxia inmediatamente antes o durante el trabajo de parto.

2) Alteraciones del monitoreo fetal (bradicardia, ausencia variabilidad en presencia de DIPS 2)

3) Apgar 0-3 a los 5 minutos.4) Alteración multiorgánica en las primeras 72 h de vida.5) Evidencia de alteraciones en estudios de neuroimagen tempranas y no focales.

Es aceptado que un recién nacido que tiene el antecedente de distress fetal o eventos perinatales y cumple con todos estos criterios puede presentar daño neurológico atribuible a una asfixia perinatal. En algunas circunstancias puede faltar alguno de estos criterios e igualmente ocurrir daño secundario a asfixia por lo que, ésta recomendación ha derivado en muchas controversias entre los clínicos. (9)

La asfixia en el feto o en el recién nacido es progresiva y potencialmente reversible. La profundidad y la extensión de la progresión es extremadamente variable. Un estado asfíctico agudo y severo puede ser letal en menos de 10 minutos. Una asfixia moderada puede progresivamente empeorar sobre los 30 minutos o más. Repetidos episodios moderados de asfixia, pueden revertir espontáneamente pero producir un efecto acumulativo de asfixia progresiva. En etapa precoz, la asfixia usualmente se revierte espontáneamente si la causa es tratada rápida y adecuadamente.

Incidencia

En Uruguay en el año 2005 la prevalencia de asfixia perinatal en una muestra del Centro Hospitalario Pereira Rossell es de 14,5%. Se acepta a nivel internacional una incidencia entre 2 a 3 por ciento. En ese año fue la cuarta causa de mortalidad infantil y neonatal, luego del pretermino extremo, las malformaciones congénitas, y infecciones connótales.(10,11)

Fisiopatatología

Los fetos y/o los recién nacidos sanos cuentan con diversas estrategias de adaptación para reducir el consumo total de oxígeno y proteger órganos vitales, como corazón y cerebro durante la asfixia.

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La lesión aguda ocurre cuando la gravedad de la asfixia excede a la capacidad del sistema para conservar el metabolismo celular dentro de las regiones vulnerables. Como el daño tisular resulta del suministro inadecuado de oxígeno y de sustrato, determinados por el grado de hipoxia e isquemia, estas lesiones se describen como hipóxicas e isquémicas. Si se restablece con rapidez la oxigenación y el flujo sanguíneo, la lesión es reversible y la recuperación es completa.En respuesta a la asfixia y para asegurar el suministro de oxígeno y sustrato a los órganos vitales, el feto maduro redistribuye el flujo sanguíneo hacia el corazón, el cerebro y suprarrenales y disminuye el flujo hacia los pulmones, riñones, intestino y músculo esquelético. La hipoxia y la acumulación de dióxido de carbono estimulan la vasodilatación cerebral. El aumento de la actividad parasimpática libera adrenalina y noradrenalina lo que, unido a la actividad de los quimiorreceptores aumenta la resistensia vascular periférica.En el cerebro se produce también una redistribución de flujo que favorece el tronco encefálico pero disminuye hacia la corteza. A medida que el feto se torna más hipóxico, depende ahora de la glicólisis anaeróbica. En esta etapa, la glucosa se metaboliza hacia piruvato y lactato produciéndose acidosis metabólica. El metabolismo anaeróbico aumenta el consumo de glucosa, disminuye la producción de energía y se produce acumulación de ácido láctico tisular. (12)

En estados graves disminuye la derivación de sangre a los órganos vitales lo que determina una disminución del gasto cardíaco con la consecuente hipotensión arterial, lo que determina una disminución del flujo sanguíneo cerebral e isquemia. El cerebro pierde la capacidad de la autorregulación (los rangos de presión sanguínea en la que el flujo cerebral se mantiene constante) y en estas condiciones el flujo sanguíneo cerebral se torna pasivo a los cambios de presión arterial. (13)

Importancia del período de reanudación del riego.

La cascada de fenómenos que causan la muerte celular sucede principalmente luego de que finalizó el traumatismo. Se produce agotamiento de energía, acumulación de aminoácidos excitatorios principalmente glutamato y aumento de calcio citosólico. Con la reanudación del riego sanguíneo llegan a la zona lesionada radicales libres de oxígeno que determinan muerte celular por necrosis y apoptosis. Este concepto es importante debido a que actualmente se ensayan medidas terapéuticas para evitar este daño secundario como la hipotermia controlada.

Etiología

La mayoría de las causas de la hipoxia perinatal se originan en la vida intrauterina, el 20% antes del inicio del trabajo de parto, el 70% durante trabajo de parto y el parto; el 10% durante el período neonatal.

Se han descrito varios mecanismos a través de los cuales se produce el estado asfíctico:

1) Interrupción de la circulación umbilical como compresión o accidentes del cordón, prolapso del cordón o circulares irreductibles.2) Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario como un desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante, insuficiencia placentaria.3) Alteraciones del flujo placentario como en la hipertensión arterial, hipotensión materna y alteraciones de la contractilidad uterina.4) Deterioro de la oxigenación materna.5) Incapacidad del recién nacido para establecer una transición con éxito de la circulación

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fetal a la cardiopulmonar neonatal.

La última causa puede ser secundaria a una obstrucción de la vía aérea, excesivo líquido en el pulmón, presencia de meconio o por un esfuerzo respiratorio débil. Alternativamente esto puede ocurrir como resultado de la asfixia por cualquiera de las causas descritas en que el niño se encuentra acidótico y apneico al nacer. (14)

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Factores de riesgo de mayor incidencia de asfixia perinatal. (15)

Tabla 1: Influencia de los factores de riesgos maternos obstétricosy fetales en la prevalencia de los recién nacidos con asfixia al termino.

Revisión de los indicadores utilizados en el diagnóstico de la asfixia perinatal

Ref. Influence of maternal, Obstetric and Fetal Risk Factors on the Prevalence of Birth Asphyxia at Term in a Swedish Urban Population. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Oct; 81 (10): 9909-17

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Tabla 2: Grupos de riesgo a padecer la asfixia neonatal

Ref. Carbajal – Ugarte Ja, Pastrana-Huaganaco E. Valor Predictivo de Asfixia Perinatal en Niños Nacidos de Mujeres con Riesgo Obstétrico. Rev Mex Pediatr 2002; 69 (1) American health association – American Academy of Pediatrics. Texto de reanimación neonatal (versión en español 4°, 2002).

Test de Apgar: definición e importancia.

El test de Apgar fue introducido por la Dra. Virginia Apgar en 1952 e ideado como un sistema para evaluar el bienestar neonatal inmediatamente después del nacimiento. La utilidad de este puntaje se cuestiona porque no siempre se correlaciona con el estado ácido base del paciente, el aspecto clínico o el resultado neurológico. (16)

La Academia Americana de Pediatría en 2006 trasmite el siguiente mensaje(17):

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Edad < de 16 o > 35 tardia

1) El Score de Apgar describe la condición del recién nacido luego del parto, su cambio entre el minuto y los 5 minutos es un índice de la respuesta a las maniobras de reanimación.

2) El Apgar al minuto no se correlaciona con el pronóstico. Un valor de 0 a 3 a los 5 minutos se correlaciona con la mortalidad pero es un mal predictor de resultados neurológicos. Un valor bajo en presencia de otros marcadores de asfixia puede identificar al recién nacido con riesgo de convulsiones. El riesgo de mala evolución neurológica aumenta con un valor menor de 3 a los 10, 15 o 20 minutos.

En la actualidad se sabe que un recién nacido deprimido no es sinónimo de asfixia neonatal. Elementos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo respiratorio, son dependientes de la madurez y es así como recién nacido prematuros presentan Apgar bajo sin evidencias bioquímicas de asfixia. El tono muscular del prematuro de 28 semanas es típicamente fláccido, existe una hipotonía generalizada y su esfuerzo respiratorio es débil por inmadurez del centro respiratorio y pobre desarrollo de la musculatura intercostal. Mientras más prematuro es el recién nacido el Apgar tiende a ser más bajo en presencia de un ph de arteria umbilical normal. (18)

La sedación materna o la analgesia pueden disminuir el tono muscular e intervenir en el esfuerzo respiratorio, esto se ha observado con el uso de diazepam y anéstesicos generales. El sulfato de magnesio en dosis altas utilizado en madres con preclampsia puede desencadenar depresión respiratoria en el recién nacido inmediato.Condiciones neurológicas como malformaciones del sistema nervioso central son responsables de escaso esfuerzo respiratorio y/o apneas, enfermedades neuromusculares pueden determinar un tono muscular disminuido y respiración ineficiente.En cuanto a la sensibilidad del test de Apgar se ha descrito que es aproximadamente del 47%, con una especificidad del 90%. (15,19,20,21)

ESQUEMA DE PUNTUACION DEL TEST DE APGAR

SIGNO / PUNTAJE

0 1 2

Frecuencia Cardíaca

Ausente < 100 > 100

Esfuerzo Respiratorio

Ausente Débil, irregular Llanto Vigoroso

Tono Muscular Flacidez Total Cierta flexión de extremidades

Movimientos Activos

Irritabilidad Refleja

No hay respuesta Reacción discreta (muecas)

Llanto

Color Cianosis total Cuerpo rosado cianosis distal

Rosado

Gasometría umbilical

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Se define acidemia en arteria umbilical pH menor a 7.20 y acidemia severa la presencia de pH menor de 7.00 y BE menor de 12 mEq/l.

Los valores normales, promedios de la arteria y la vena son diferentes. Para la arteria umbilical un: pH de7,27 una pO 2 de 18 mmHg, una pCO 2 de 50 mmHg, un bicarbonato de 22 mEq/l y un EB:-3 mEq/l.Para la vena umbilical un: pH:7,34 una pO 2 de 28 mmmHg, PCO 2 :41mmHg, Bicarbonato de 21 meq/l y un EB de -2 mEq/l.

Complicaciones de la asfixia neonatal

Sistema Nervioso Central:Las manifestaciones clínicas pueden ser desde leves a severas y su grado es muy importante para determinar el eventual desarrollo de futuras secuelas. Para estimar la severidad del compromiso neurológico, utilizamos la clasificación de Sarnat y Sarnat. ( figura: 1)

  Grado I Grado II Grado III

Nivel de conciencia

Hiperalerta Letargia Estupor, coma

Tono muscular Normal Hipotonía Flaccidez

Reflejos Aumentados

Disminuidos Ausentes

Moro Hiperreactivo

Débil o incompleto

Ausente

Succión Débil Débil o ausente Ausente

Convulsiones Raras Frecuentes Infrecuentes

EEG Normal Anormal Anormal

Duración 24 horas 2 - 14 días Horas a semanas

Ref. Volpe JJ. Hypoxia-ischemic encephalopathy: Clinical aspects. En: Neurology of the newborn. 4th edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000; 331-394.

Aproximación al recién nacido con indicadores perinatales de asfixia. ( figura: 2)

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Ref. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for perinatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 1997;100: 1004-1014.

Recepción del recién nacido:

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Es importante coordinar con el obstetra la oportunidad, el lugar y la vía del nacimiento de todo recién nacido que presenta posibilidad de asfixia neonatal.

Atención en sala de partos (22,23,24)

La reanimación al recién nacido en sala de partos se lleva a cabo de acuerdo a normas internacionales y se describe en otro capítulo de este texto (23,24) .

Durante la reanimación es importante debe tener en cuenta evitar eventos que se ha comprobado aumentan el daño neurológico.

1. Controlar la temperatura del recién nacido, manteniéndola entre 36 y 36,5º. Evitar hipertermia iatrogénica. La hipertemia del recién nacido así como la fiebre materna en el parto aumenta el daño neurológico en los niños con afixia. La hipotermia se asocia con mayor mortalidad y complicaciones generales.

2. Utilización de saturometría preductal en todos los recién nacidos. Normalmente los recién nacidos requieren varios minutos para tener una saturación superior al 90% a nivel preductal (mano derecha). La utilización de saturometro evita el uso innecesario de oxígeno.

2.    Control del aporte de O2, contar con mezcladores de oxígeno en toda área que se realice recepción neonatal. manteniéndolo para que la saturación oscile entre 90 y 95% con una PaO2 entre 40 a 60 mmHg. Sabiendo que la saturación preductal en los recién nacidos normales puede demorar más de 10 minutos en alcanzar 95% y cerca de una hora la postductal (26). El objetivo es evitar hipoxemia e hiperoxia, en la actualidad hay estudios que muestran los efectos lesivos del O2 en el periodo de reperfusión postasfíctico con buenos resultados al realizar la reanimación con aire (27). Existe evidencia de que el oxígeno al 100 % durante la reanimación puede ser lesivo. Los radicales libres de oxígeno conducen a lesión neuronal luego de la reanimación (28). Estudios actuales bien diseñados demuestran que es igual de efectiva la reanimación con aire que con oxígeno al 100%. Aunque esto último sigue siendo la conducta recomendada puede ser apropiado el uso de concentraciones de oxígeno inspirado de 40% inicialmente, que se aumenta según necesidad. Durante y luego de la reanimación es difícil establecer aporte de oxígeno y ventilación adecuada a cada paciente. En estudios retrospectivos la presencia de hiperoxia severa (PaO2 mayor de 200 mm Hg) se asocia a evolución neurológica adversa que se acentúa en presencia de PaCO2 menor de 20 mm Hg (29). Si bien se puede establecer asociación y no relación de causa entre estas variables su implicancia clínica es importante. Lograr normoxia y normocapnia con monitorización exhaustiva de estos parámetros es una actitud terapéutica responsable3. Evitar la hiperventilación.   Las alteraciones de la presión parcial de dióxido de carbono se asocian con alteración de la circulación encefálica y peor pronóstico neurológico. La hipercapnia notoria produce circulación cerebral pasiva, vasodilatación cerebral, complicaciones hemorrágicas y fenómeno de robo que aumenta el daño en áreas que se preservaron en la injuria inicial. La hipocapnia produce disminución del flujo sanguíneo cerebral y lesión isquémica (26)

4. No se debe utilizar bicarbonato de sodio para la corrección de acidosis metabólica en la recepción. Puede estar indicado cuando con una correcta ventilación aún se mantiene frecuencia cardiaca por debajo de 100 lpm (utilizar bicarbonato ½ molar, 2 mEq/kg durante 4 a 5 minutos).

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4.    Se considerará estabilidad del paciente cuando se logre una frecuencia cardiaca entre 120 a 140 lpm, ventilación adecuada con recuperación de la coloración de la piel y mucosas con saturación por encima de 90%.

5.    De forma inmediata y temprana se trasladará a la unidad receptora sin más demora si se encuentra dentro del mismo local, contando con vía venosa permeable. En caso de traslado de mayor distancia (aun en la misma ciudad) es aconsejable considerar la estabilidad térmica y hemodinámica previo al traslado.

Atención en la unidad de cuidados intensivos

La atención del recién nacido en la unidad receptora se debe diferenciar en dos etapas:

1.    La llegada del paciente a la unidad, estabilización inicial (30,31):

Inicio temprano de asistencia ventilatoria mecánica. Control de glicemia y su corrección si es menor de 50 mg/dl. Gasometría a la primera hora de vida obligatoria, evaluar corrección con

bicarbonato de sodio si el pH es menor de 7.20 con PCO2 menor de 55 mmHg. Al finalizar la primera hora de vida debemos de estar en condiciones de iniciar acciones de neuroprotección.

2.    El paciente estabilizado en la unidad receptora pero que sufre las consecuencias de una afectación multiorgánica por la asfixia perinatal.

a)    Temperatura. Mantener temperatura entre 36 – 36,5º. Evitar hipertermia iatrogénica.

b)    Ventilación y aporte de oxígeno (22,23,32).

Se recomiendan parámetros ventilatorios para mantener la PaCO2 entre 45 a 55 mmHg . Evitar hipocapnia (pCO235 mmHg). El objetivo es mantener la PaO2 entre 40 a 60 mmHg. Evitar hiperoxia (PaO2100 mmHg). Las modificaciones de los parámetros respiratorios deben acompañarse del control gasométrico correspondiente y radiografía de tórax para comprobar la correcta aireación de los campos pulmonares. Es importante tratar de realizar extubación temprana, determinada por la estabilidad global del paciente, los valores gasométricos y la radiografía. Asegurar una adecuada ventilación es importante durante la reanimación, debido a que el bicarbonato puede producir acidosis respiratoria paradojal. La infusión de soluciones hiperosmolares se asocia con el aumento de la incidencia de hemorragia intraventricular y descenso del flujo sanguíneo cerebral (33,34) , por lo cual su uso se limita a la presencia de acidosis metabólica comprobada prolongada. No se cuenta con estudios aleatorizados y controlados que comprueben la eficacia del uso de bicarbonato en la reanimación neonatal, mejoría de sobrevida y evolución neurológica inmediata.

c)    Aporte de fluidos (35,36)

El aporte inicial de fluidos debe ser restringido, se propone 40 a 60 ml/kg/día. El manejo inicial de fluidos debe realizarse en base a la reposición de las pérdidas insensibles y luego basado en un balance estricto de ingresos y egresos realizados en las primeros 3 días cada 12 horas para ajustar el aporte. En caso de constatarse oliguria (diuresis menor o igual a 1 ml/kg/hora) se tratará de acuerdo a su causa. Sus causas más frecuentes son:

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1)    Descenso de la perfusión renal (causa prerrenal).

2)    Insuficiencia renal por necrosis tubular aguda o por necrosis cortical aguda.

3)    Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

4)    Retención urinaria por afección hipóxica vesical.

d)    Presión arterial.

El control de la presión arterial sistémica en forma continua (o invasiva). Es importante evitar tratar enérgicamente la hipotensión, de ser necesario realizar carga inicial de volumen con suero fisiológico a 10-20 ml/kg en 10 minutos. Si persiste agregar inotrópicos, debido a la posibilidad de disfunción miocárdica se propone como droga de primera elección dobutamina comenzando con 10 gammas/kg/min. (15). En caso de situaciones de hipotensión refractaria a las medidas anteriores considerar el uso de vasopresores como la adrenalina a 0,01 mg/kg/min (37).

e)    Glucosa (31)

Mantener la glucosa por encima de 50 mg/dl en el recién nacido de término. Control cada 6 horas con hemoglucotest para evitar hipoglucemia e hiperglucemia. El aporte mínimo de glucosa es de 6-8 mg/kg/min. Tanto la hipoglicemia como la hiperglicemia se asocian con aumento de la lesión neuronal. Un nivel de glucosa sérica menor de 40 mg/dl en los primeros treinta minutos de vida se asocia con un incremento de 18,5 veces del riesgo de daño neurológico en los recién nacidos de término con ph en arteria umbilical menor de 7,00. No queda claro si su detección y tratamiento precoz alteran la evolución.

f)    Convulsiones.

La afección neurológica es la más frecuente dentro del compromiso multiorgánico desencadenado por la asfixia. Martin-Ancel informa 72% de compromiso neurológico en recién nacidos con ph en arteria umbilical menor de 7 o Apgar menor de 4 al minuto (38). Las convulsiones se asociaron a la severidad de la depresión al quinto minuto y el valor de ph en arteria umbilical. Las convulsiones son una de las manifestaciones de dicho compromiso, cuya presencia agrava la lesión neurológica (26, 38). El primer objetivo es la correcta identificación de la crisis convulsiva, tratamiento temprano  y agresivo de la misma. Por tanto en todo paciente que sufre asfixia perinatal se recomienda solicitar un EEG temprano, en las primeras 24 –48 horas de vida, un control evolutivo con EEG a los 7 días de vida fuera del episodio crítico. Como diagnóstico diferencial con clonias no epilépticas las que se pueden caracterizar por su detención frente a la extensión del miembro, en estas en caso de EEG sin actividad epiléptica no se realizarán cambios en el tratamiento. La duración del tratamiento anticomicial se acordará en conjunto con el neuropediatra tratante. Es conocido que la presencia de convulsiones subclínicas es más frecuente que las convulsiones clínicas. Este hecho se asocia a lesión neurológica y peoría del pronóstico. La realización de EEG precoz es muy importante para tratar las convulsiones subclínicas, mejorar la evolución, realizar un pronóstico y asesoramiento adecuado a la familia. Ante la presencia clínica de convulsiones o la sospecha de convulsiones eléctricas sin traducción clínica se debe asegurar adecuada ventilación y estabilidad hemodinámica y corregir anormalidades metabólicas (hipoglucemia, trastornos iónicos y ácido-básicos).

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Mecanismo de acción de los anticonvulcivantes (figura: 3) y Algoritmo terapeutico en (figura: 4).

g)    Edema cerebral (36).

Se origina dentro de las primeras 72 horas y su duración es variable. Determinado por la imposibilidad durante la hipoxia isquemia en mantener las funciones celulares, dentro de ellas las bombas de iones transcelulares con acumulación intracelular de sodio y agua (39). En el recién nacido de término no hay tratamientos específicos para la reducción del edema cerebral que hayan demostrado ser efectivos. La presión de riego cerebral no está alterada si no existe hipotensión arterial sistémica (26). Su tratamiento se limita a la prevención de la sobrecarga de líquido y a mantener la presión arterial en límites normales mediante la utilización de inotrópicos (26). La utilización de manitol, hiperventilación, furosemide o suero salino hipertónico en el recién nacido no se ha ensayado y puede producir mayor daño neurológico.

h)    Hiperviscosidad (33,40).

Controlar hematocrito y realizar exanguinotransfusión parcial si el hematocrito es mayor de 65%.

i)    Prevención de enterocolitis necrotizante (35,36).

Supresión inicial de vía enteral, durante 48 a 72 horas, con deposiciones meconiales normales y con tránsito digestivo alto normal. Si se realizara por tiempo prolongado (más de 72 horas) instituir alimentación parenteral.

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Figura 3. Mecanismo de acción de fármacos anticomiciales más utilizados (Tomada y modificada de du Plessis AJ. Clin Perinatol 1997; 3: 646). Fenobarbital: Agonista GABA (principal inhibidor en el cerebro). Su efecto es estimular el ingreso de cloruro e hiperpolarizar la membrana post-sináptica y reducir la liberación de neurotransmisores calcio dependientes (41). DFH: Disminuye la entrada de iones Na+ en la membrana pre-sináptica e indirectamente la entrada de calcio durante la despolarización (41).

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Figura 4. Tratamiento farmacológico de la emergencia convulsiva (42,43).

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Estrategias de neuroprotección

El encéfalo es el órgano que tiene menos probabilidades de recuperarse luego de una agresión hipóxico isquémica severa.

La neuroprotección abarca los cuidados generales del paciente desde su nacimiento que se describieron y la detección temprana de aquellos pacientes con riesgo de desarrollar encefalopatía hipóxico isquémica, para que reciban los cuidados adecuados, basándose en los siguientes pilares:

1.    Evidencia de evento perinatal indicado por los siguientes marcadores:

Evento agudo en el trabajo de parto: eclampsia, desprendimiento de placenta, procidencia de cordón, procidencia de miembros, rotura uterina, monitoreo fetal alterado (ausencia de variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal, bradicardia fetal, desaceleraciones tardías de la frecuencia cardiaca fetal –Dips II-).

Necesidad de reanimación en sala de partos. Apgar menor de 5 al quinto minuto. Acidosis de cordón: pH menor de 7.

2.    Evidencia clínica postnatal de encefalopatía moderada a severa de acuerdo al examen neurológico (Sarnat-Sarnat en figura 1).

3.    EEG de amplitud integrada: obtenido a través de un monitor de función cerebral (MFC), registra la actividad eléctrica a partir de dos electrodos a nivel biparietal. Permite separar tres patrones de actividad eléctrica: normal, supresión moderada y severa. La evidencia temprana de supresión moderada a severa identifica la evolución neurológica anormal con una sensibilidad del 100%, valor predictivo del 85% y valor predictivo negativo del 100% (34). Permite, además, el diagnóstico y seguimiento de convulsiones subclínicas y su respuesta al tratamiento anticomicial.

Hipotermia: los descensos de la temperatura encefálica entre 2 a 4ºC parecen ser las medidas neuroprotectoras específicas más prometedoras con resultados positivos en ensayos clínicos controlados (44,45,46,47). A la fecha se han completado tres estudios multicéntricos randomizados entre los que se destacan el de Eicher y colaboradores (Pediatr Neurol 2005) que coloca a pacientes en hipotermia (33ºC de temperatura central) durante 48 horas , Gluckman y colaboradores (Coolcap study, Lancet 2005) mantiene en hipotermia (34 a 35ºC) durante 72 horas y Shankaran y colaboradores (NIHCD. NEJM 2005) que mantiene a 33,5ºC también durante 72 horas. El inicio de la terapia para todos los trabajos es en las seis primeras horas de vida y el recalentamiento es lento. Aún está pendiente la finalización de otros tres estudios con características similares (el estudio TOBY, el estudio ICE y el estudio de Simbruner y colaboradores).

El análisis de la combinación de resultados de los estudios finalizados sugiere que el tratamiento con hipotermia controlada se asocia con reducción en el número de muertes y discapacidad severa luego de la asfixia. El número necesario de pacientes a tratar para obtener dicho resultado es de 4,1 (figura 4).

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Figura 4. Metaanálisis especulativo de los efectos de hipotermia moderada sobre muerte y alteraciones luego de asfixia perinatal. Tomado y modificado de Edwards AD, Azzopardi DV. Therapeutic hypothermia following perinatal asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91F: 127-F131.

 

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