Cáncer Gástrico

Modulo de oncología

Presentado a: Maciel Hierro

Presentado por: Doranlly Then Jerez 2010-0467

Katibert López García 2008-0818

Cáncer gástricoAnatomía

El estomago es la primera parte del tubo digestivo en el abdomen. Tiene un diámetro aproximado de 8 a 10 cm. Este está limitado arriba por el esófago y el duodeno por debajo.

El estomago costa de 4 partes que son: el fundus, el cuerpo, el antro y el píloro. Este irrigado por la arteria gástrica izquierda, la gástrica derecha, la gástrica superior y las gástricas cortas.

Capas del tubo digestivo:

La túnica mucosa. La túnica submucosa. La túnica muscular. La túnica serosa.

Epidemiologia:

La prevalencia y los índices de mortalidad del carcinoma gástrico han disminuido notablemente y significativamente en todo el mundo y en todos los grupos de edad, en un 20%.

Se cree que los factores de la dieta y la mejor conservación de los alimentos constituyen las principales causas de esta disminución. Entre las mejoras se encuentra la disminución de los métodos tóxicos para la conservación de los alimentos, un descenso en el consumo de sal, el aumento del consumo de frutas y verduras y el mayor uso de la refrigeración.

La mayor mortalidad de esta enfermedad se observa en Costa Rica, en el este de Asia y Estados Unidos. La edad promedio de inicio es de 55 años.

Etiología:

Las neoplasias malignas gástricas pueden diferenciarse por sus factores de riesgo y su etiología. El cáncer gástrico difuso se asocia a factores hereditarios y una localización proximal. El cáncer gástrico de tipo intestinal es más distal, se observa en paciente jóvenes, se asocia a cambios inflamatorios y a infección por H. Pylori.

Dentro de los factores etiológicos tenemos:

La dieta. El cáncer gástrico se ha asociado al consumo de carnes rojas, especias, pescado, alimentos ahumados, dieta abundante en nitratos de carbono, dieta baja en grasas, proteínas y vitaminas A,C y E.

Infección por H. Pylori.se asocia a un mayor riesgo de padecer adenocarcinoma gástrico. Se identifico H. Pylori en el tejido maligno e inflamatorio de la vecindad en el 89% en pacientes con neoplasias de tipo intestinal.

Herencia y raza. Los estadounidenses de origen africano, asiáticos e hispanos tienen un mayor riesgo de sufrir cáncer gástrico.

Anemia perniciosa, aclorhidria y gastritis atrófica. La anemia perniciosa conlleva un mayor riesgo de padecer cáncer gástrico y se les recomienda a estos pacientes el seguimiento mediante la endoscopia.

Gastrectomía previa. Los adenocarcinomas gástricos que aparecen con un periodo de latencia de 15-20 años son más frecuentes en los pacientes intervenidos quirúrgicamente de ulcera gastroduodenal.

La displasia de la mucosa. La observación de una displasia de grado elevado se considera un indicador de futuro cáncer.

Pólipos gástricos. Hasta la mitad de los pólipos adenomatosis muestran cambios carcinomatosos en algunas series.

Gastritis crónica.

Anatomía patológica

Alrededor el 95% de las neoplasias malignas gástricas son adenocarcinomas; el 5% son leiomiosarcomas, linfomas, tumores carcinoides, tumores epidermoides, entre otros.

Clasificación histológica (Lauren):

Tipos difusos: agrupaciones pequeñas o solitarias dispersas de células pequeñas en la submucosa.

Intestinal: células grandes cilíndricas polarizadas, con infiltrado inflamatorio localizado en áreas de gastritis atróficas o Metaplasia intestinal.

Mixto.

Clasificación clínica (anatomía macroscópica):

Tipo superficial: de diseminación superficial. Focal: poliploide, fungiforme o ulceroso. Infiltrante: linitis plástica.

Clasificación se la Japanese Endospopic Society:

Tipo 1: polipoide o de tipo masa. Tipo 2: plano, íntimamente elevado o deprimido. Tipo3: cáncer asociado a ulcera real.

Localización de las neoplasias:

Distal 40% Proximal 33% Cuerpo 25%

Evolución clínica:

Alrededor del 20% de los pacientes con cáncer gástrico presentan supervivencias prolongadas. Se disemina por el sistema linfático y los vasos sanguíneos, por extensión directa y por siembras de superficies peritoneales.

La enfermedad metastásica diseminada puede afectar a cualquier órgano, especialmente al hígado, pulmón, peritoneo, ganglios linfáticos. También se observan metástasis óseas escleróticas, meningitis carcinomatosa y metástasis ovárica.

Diagnostico

Signos y síntomas

El cáncer gástrico suele progresar hacia estadio avanzados antes de que se observen

signos y síntomas y entre los síntomas de enfermedad avanzada están:

Anorexia

Saciedad precoz

Alteración de sabor a la carne

Debilidad

Disfagia

Se observa dolor abdominal en el 60% de los pacientes, pérdida de peso en 50%, nauseas

y vómitos en el 40% anemia en 40% y masa abdominal palpable en el 30%

El dolor abdominal es similar al ulceroso y puede responder inicialmente al tratamiento

con antiácidos.

Hay hematemesis o melena en el 25% de los casos y cuando estos se observan resulta

frecuente en los sarcomas gástricos

Estudios para el diagnostico

Estudios preliminares

Entre estos están hemograma, prueba de función hepática, esofagogastroduodenoscopia y

radiografía de tórax

L a TC abdominal es útil para evaluar la extensión de la enfermedad.

La laparoscopia puede identificar pacientes con tumores diseminados o regionalmente

avanzados que no son candidatos para una intervención quirúrgica inmediata

potencialmente curativa

Ecografía endoscópica tiene precisión hasta 6 veces mayor que la TC para la estatificación

de los tumores gástricos primarios, aunque suele difícil diagnosticar alteraciones benignas

y malignas de la pared

Endoscopia esta en combinación con la biopsia de las lesiones visibles, la citología

exfoliativa y biopsia mediante cepillado pueden detectar mas del 95% de las neoplasias

gástricas

La biopsia en solitario de una lesión gástrica es precisa en un 80% de los casos, y una

citología gástrica positiva sin alteraciones endoscópica ni radiográficas indican neoplasias

gástricas de diseminación superficial.

Diagnostico diferencial y pólipos gástricos

Este incluye pólipos gástricos pépticos, ulceras, leiomioma, leiomioblastoma, tumor

glomico, linfoma maligno, sarcoma granulocitico, tumores carcinoide, lipoma ,

histiocistoma fibroso y carcinoma metastasicos.

Los pólipos gástricos casi nunca sufren transformaciones maligna aunque pueden

contener carcinoma independiente

Pólipos gástricos inflamatorios no son verdaderas neoplasias, los pólipos

gástricos hiperplasicos son los más frecuentes en un 75% distribuidos en

forma aleatoria por el estomago suelen ser pequeños y múltiples

Los pólipos adenomatosos suelen localizarse en el antro gástrico y son con

frecuencia únicos y grandes en un 40-60% de los pacientes se observa un

carcinoma coexistente

Adenomas vellosos estos rara vez se observan en el estomago aunque son

con frecuencia malignos

Síndrome de pólipos

El pólipo gástrica familiar esta se manifiesta con múltiples pólipos gástricos,

pero sin tumores óseos o cutáneos en esta la pared gástrica suele estar

invadida por un carcinoma atípico.

La PFA se asocian a afectación gástrica en más de la mitad de los pacientes,

los pólipos gástricos son adenomatosos, hiperplasicos, o del tipo de

hiperplasia de las glándulas fundicas.

Estatificación y factores pronósticos

Sistema de estadificación TNM del cáncer gástrico

Tumor primario (T)

Tx tumor primario que no puede ser investigado

T0 no hay evidencia de tumor

Tis carcinoma in situ (tumor intraepitelial sin invasión de la lamina propia)

T1 tumor compromete la lamina propia y la submucosa

T2 tumor infiltra la muscular propia o la subserosa

T3 Tumor penetra la serosa

T4 tumor infiltra estructuras vecinas

Compromiso linfático regional (N)

Nx los linfonodos regionales no se pueden evidenciar

N1 metástasis en 1-6 linfonodos

N2 metástasis en 7-15 linfonodos

N3 metástasis en mas de 15 linfonodos

Metástasis a distancia (M)

Mx la metástasis no se puede investigar

M0 no hay metástasis a distancia

M1 hay metástasis

Estadiaje

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio IA T1 N0 M0

Estadio IB T1 N1 M0

T2 N0 M0

Estadio II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadio IIIA T2 N2 M0

T3 N1 M0

T4 N0 M0

Estadio IIIB T3 N2 M0

Estadio IV T1T2T3 N3 M0

T4 N1N2N3 M0

Cualq. T Cualq. N M1

Factores pronósticos

Estos son:

Afectación de la serosa

Afectación ganglionar

Presencia de tumor en la línea de secreción

De no observarse ninguno de estos signos el índice de supervivencia a los 5 años es del

60% y si se observan todos estos signos la supervivencia a los 5 años es inferior al 5%

Estadio: Aquí los factores más importante son la invasión y afectación de

los ganglios linfáticos

Clasificación clínica: En esta la supervivencia será mejor cuando el cáncer

sea superficial en un lugar focal y peor con los tipos de neoplasias

infiltrantes

Clasificación JES : Aquí la supervivencia será mejor con tumores planos

tipo II que con los tipo III ( se asocia a ulcera) y tipo 1

Grado: en esta los tumores con alto grado histológico serán los de peor

pronostico

Citometria de flujo: La media supervivencia sin signos de enfermedad es

de 18 meses en los pacientes con tumores diploides y de 5 meses en

aquellos que presentan tumores aneuploides

Estos tumores aneuploides constituyen el 96% de los carcinomas de la

unión gastroesofagica –cardias y solo el 48% de los tumores de la zona del

cuerpo-antro

Naturaleza y extensión de la resección: La supervivencia es mayor con

una resección curativa comparada con la paliativa, gastrectomía distal o

proximal y gastrectomía subtotal o total.

Detección sistemática y precoz

La detección precoz del cáncer gástrico mejora claramente con el estudio incesante de los

síntomas que persisten del tracto gastrointestinal superior.

Tratamiento

Cirugía

Resección curativa: El tratamiento de elección es la gastrectomía subtotal

con márgenes adecuados de estomago macroscópicamente afectados 3-4

cm y disercion regional de los ganglios linfáticos y suelen considerarse el

único método potencialmente curativo en los pacientes con cáncer gástrico

Resección paliativa: Se realizan para librar al paciente de las lesiones

gástricas polipoides infectadas, hemorrágicas , obstruidas o necróticas-

ulceradas

Para esto se basta con una gastrectomía limitada a las resecciones paliativas

para aliviar los síntomas en un 50%

Quimioterapia antineoplásica

En esta están las quimioterapias de inducción, postquirúrgica o preoperatorio.

Quimioterapia de inducción o prequirúrgica: En esta los pacientes con una

neoplasia potencialmente extirpable tratados en estudios de fase II con

quimioterapia antineoplásica prequirúrgica, Rt o ambas han mostrado en

elevado índice de respuesta

Quimioterapia postquirúrgica: Aquí se ha demostrado que el tratamiento

postquirúrgico no ha demostrado ningún beneficio.

Quimioterapia perioperatoria: Es un estudio clínico aleatorizado en fase III

de la quimioterapia perioperatoria , con 3 ciclos de tratamiento

perioperatorio y 3 ciclos de tratamiento postoperatorios, se observo una

mejoría muy significativa en la supervivencia global esto es en comparación

con el tratamiento quirúrgico solitario.

Tratamiento mixto o combinado

El uso secuencial de quimioterapia y RT ha sido evaluado en varios estudios clínicos sobre

el carcinoma gástrico posiblemente extirpable. Los pacientes a los que administran

tratamiento postquirúrgico con terapias combinadas e dos fármacos de quimioterapias se

observo una supervivencia global y una supervivencia a los 3 años sin presencia de

enfermedades significativas.

Quimioterapia en casos de enfermedad avanzada

La monoterapia antineoplásica produce escasas respuestas. Las pautas mixtas dan lugar a

unos índices de respuestas superiores, aunque producen más efectos adversos y son más

costosas.

Radioterapia (RT)

Enfermedad localizada. No se ha demostrado que el empleo en solitario de RT tenga

utilidad alguna en el tratamiento del cáncer gástrico. La combinada quimioterapia (5-FU)

parece mejorar la supervivencia frente al uso solitario de RT , en aquellos pacientes con

tumores localizados por no extirpables.

Enfermedad avanzada. El adenocarcinoma gástrico es relativamente radiorresistente y

necesitas dosis elevadas e radiación, con algunos efectos adversos concurrentes sobre los

órganos circundantes.

La RT puede ser útil para aliviar el dolor, los vómitos, causados por la obstrucción, la

hemorragia gástrica, y las metástasis Óseas y cerebrales.