Comité de Cuidados PaliativosSociedad Chilena de Nefrología

Evaluacion y registro del dolor en hemodialisis

Dr. Carlos Zúñiga S.M.

II CURSO LATINOAMERICANO DE CUIDADOS PALIATIVOS EN NEFROLOGÍA Y DIÁLISIS

SANTIAGO - JULIO 2012

Contenidos de la ExposiciContenidos de la Exposicióónn

� Conceptos generales y Prevalencia del dolor en diálisis.

� Evaluación y clasificación clínica del dolor en pacientes con ERC.

� Calidad de vida y Dolor.

� ¿ Cuándo y Cómo evaluamos a los pacientes con dolor ?

� Trabajo de evaluación de dolor en diálisis en Concepción.Resultados preliminares

Concepto de DolorConcepto de Dolor

� ...”Es una desagradable experiencia sensorial y emocionalasociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de dicho daño.”

Asociación Internacional del dolor

…Tengase Presente…

� Siempre subjetivo� Experiencia única e invidual� Sólo puede ser descrita por la persona afectada. � Puede ser afectado por estado de ánimo y el significado de

el dolor

Concepto de dolor totalConcepto de dolor total

DOLOR

TOTAL

DOLOR FÍSICO

RABIADEPRESIÓN

ANSIEDAD

EFECTOS SECUNDARIOS DEL

TRATAMIENTO.

ESTÍMULO DOLOROSO

OTROS SÍNTOMAS

RETARDO DIAGNÓSTICO

INCOMUNICACIÓN MÉDICA

INSOMNIO

MIEDO AL HOSPITAL

MIEDO AL DOLOR

MIEDO A LA MUERTE

PÉRDIDA DE:

POSICIÓN SOCIAL

ROL FAMILIAR

TRABAJO

IMAGEN CORPORAL

DESESPERANZA

(Saunders y simplificado de Twycross,1990)

Tipos de dolor segTipos de dolor seg úún el n el óórgano de activacirgano de activaci óón del impulso doloroson del impulso doloroso

DOLOR NOCICEPTIVO

� Dolor somático:: se genera en receptores en estructuras somáticas (piel, huesos, articulaciones, músculos y tendones).Se describe como ”sordo” hasta “punzante”

� Dolor visceral: se activan receptores viscerales conectados al sistema neurovegetativo.

� Localización vaga..... “presión”, “retorcimiento” y “cólico”. Se asocia a respuestas autonómicas: náuseas, vómitos, sudoración.

Tipos de dolor segTipos de dolor seg úún el n el óórgano de activacirgano de activaci óón del impulso doloroson del impulso doloroso

Dolor Neuropático

� Producido por lesiones del sistema nerviosos central y/o periférico presentes o pasados.

� No se genera en receptores del dolor sino que las zonas afectadas generan impulsos nerviosos que producen la sensación dolorosa.

� La lesión potencial o real que genera el dolor se encuentra en relación a fibras nerviosas (Compresión, irritación).

� Es referido a la zona de lesión y se irradia en el trayecto del nervio. Aparece como un dolor lancinante, urente, similar a descarga eléctrica.

Ej. Neuritis post herpética

Dolor mixto

Dolor asociado al movimiento ( Difícil de tratar)

Tipos de DolorTipos de Dolor

� Dolor Agudo :

Ocurre asociado al daño tisular y activación de los receptores del dolor (nociceptores), y es considerado una función protectora fisiológica.

De aparición brusca – indicador de patología aguda (ALARMA!)

Tipos de DolorTipos de Dolor

Dolor Crónico

Existen cambios neurofisiológicos en el Sist. nervioso central yperiférico, conduciendo a perpetuación del dolor en ausencia delestimulo.

� Su intensidad puede ser desproporcionada al estímulo.

� Se asocia a alteraciones psicológicas (impotencia, desesperanza) que condicionan la conducta dolorosa.

� Aquí la enfermedad no es un síntoma sino la enfermedad misma.

� Se perpetúa más allá de tres meses, no cumpliendo ya ninguna función fisiológica de alarma.Ej. Herpes Zoster – Artrosis crónica – Neuropatía diabética

AprehensiónReactivaConducta

DepresiónAnsiedadEstado emocional

PlurifactorialUnifactorialMecanismo generador

Inútil, destructivo Útil, protectorFinalidad biológica

InciertaConocida / tratableCausa

Más de 6 mesesMenos de 6 mesesDuración

RaroComúnIncidencia

Dolor crónicoDolor agudo

Todo el tiempoHasta que cedaDuración analgesia

Debe evitarseA veces deseableSedación

Muy variablesBuenosResultados

Empírico / VariableLógico / efectivoTratamiento

ReadaptaciónCuraciónObjetivo terapeutico

DeterminanteNo importanteComponente psicológico

FrecuentesRarasDependencia / tolerancia

IndividualizadaPromedioDosis general

Oral y rectalParenteralVía de administración

Diferencias entre Dolor Agudo y Crónico

Prevalencia del dolor en ERCPrevalencia del dolor en ERC

� 50 – 67 % de los ptes. en diálisis experimentan dolor signicativo.

� Un 50% es moderado a severo

� 75% con tratamiento inadecuado.

� Existiría alguna asociación entre dolor y depresión

Dra. Davison S et al.

¿¿ CuCuáál es la Prevalencia ?l es la Prevalencia ?

Estudios de prevalencia de dolor en diálisis.

( % de Pacientes que presentaron algún tipo de dolor )

� Fortina et al 37 % (Italia)

� Cohen et al 50 % (EE.UU.)

� Brown y Gower 69 % (EE.UU

� Davison S 50 % (Cánadá)

� Zúñiga - Müller 56 % (Chile) Congreso de Nefrología 2006

CARLOS ZÚÑIGA, HANS MÜLLER, ALEJANDRA ROJAS,KARINA TORO, FRESIA FLORES, EVELYN SANDOVAL

Congreso Chileno de Nefrología Octubre 2006

60% de los pacientes presentaron dolor en algún registro.53% dolor agudo y47% crónico.

33%49%18%

SeveroModeradoLeveINTENSIDAD

ESTUDIO DEL DOLOR ENPACIENTES EN HEMODIÁLISIS

¿ Por qu é es importante buscar la (s) potenciales causas?

� Apoya en elegir la estrategia de tratamiento m ás adecuado al tipo de dolor.

Causas de dolor en Hemodialisisn= 103/205

2 %Sind. Túnel del carpo

10 %Enf. Vascular Periférica

13 %Neuropatía Periférica

14 %Relacionado a diálisis

19 %Other

14 %Artritis, Osteodistrofia

Osteomielitis

12 %- Osteoporosis

19 %- Musculoesquelético

19 %- Osteoartritis

63 %Musculoesquelético

PorcentajePtes. c/n Dolor

CAUSAS

Davison S 2003;42:1239-1247

Causas más frecuentes de dolor segsegúún localizacin localizacióónn

I) Asociadas a comorbilidad� Neuropatía diabética� Enfermedad vascular periférica� Dolor anginoso� Artritis� Ulceras de decúbito

II) Enfermedad renal primaria� Enfermedad renal poliquística del adulto.

( Sangramiento – Ruptura – Infección – Lordosis )

� Cálculos renales

Causas más frecuentes de dolor segsegúún localizacin localizacióónn

III) Infección� Artritis séptica� Discitis con formación de abscesos epidurales� Peritonitis en Diálisis peritoneal

IV) Relacionados al procedimiento de diálisis� Calambres� Cefalea� Sindrome de “robo” desde la fístula arteriovenosa.� Dolor abdominal en peritoneodiálisis

V) Complicaciones de la Insuficiencia Renal Crónica.� Osteodistrofia renal� Gota� Artropatía por amiloide en diálisis

El impacto del dolor crónico sobre la depresión, el sueño y el deseo de retirarse de la terapia de diálisis.

� 205 pacientes en HD. Cuestionario breve de dolor, Cuestionario de depresión de Beck y el Indice de calidad de sueño Pittsburgh.

� El 50.2% reportó dolor crónico y 41.4% moderado a severo.

� Irritabilidad, ansiedad e incapacidad de confrontar el estrés fue más común en pacientes con dolor.

� El dolor crónico se asocia a depresión e insomnio y puede predisponer a los pacientes considerar retirarse de diálisis

S. Davison et al. 2005;30:465-473

0,022,3275%53%Insomnio

0,012,3134%18%Depresión

pOdds ratioModerado a Severo

Sin o dolor Leve

El impacto del dolor sobre la depresión y el insomnio en pacientes de hemodiálisis.

S. Davison et al. 2005;30:465-473

S. Davison et al. 2005;30:465-473

¿¿ CUCUÁÁNDO Y CNDO Y CÓÓMO EVALUAMOS A LOS MO EVALUAMOS A LOS PACIENTES CON DOLOR ?PACIENTES CON DOLOR ?

ESTUDIO DEL DOLORESTUDIO DEL DOLOR

� Inicio� Ubicación e irradiación.� Tipo ó carácter� Intensidad ( EVA)� Impacto en la calidad de vida� Duración� Factores que lo modifican� Actitud del enfermo� Síntomas acompañantes.� Tratamientos recibidos (dosis – tiempo – efectos colate rales)

¿Cómo se Evalúa el Dolor?

Objetivando una experiencia subjetiva…

Escalas de medición del Dolor

� Escala Visual Análoga (EVA). Evalúa intensidad del dolor

Escala Visual AnEscala Visual An ááloga (EVA)loga (EVA)

¿Cómo se Evalúa el Dolor?

Escalas de medición del Dolor

� Escala Visual Análoga (EVA)

� Indice de manejo del dolor (PMI): Analgesia menos la Intensidad del dolor.

0 Ideal - 1 Tratamiento parcial- 2 Insuficiemte - 3 Muy insuficiente

� Cuestionario McGill Pain Questionnaire (incluye el EV A)

� Brief Pain Inventory (BPI)

� DN4 (Dolor Neuropático 4 Preguntas).

Cuestionario de medición permanentedel dolor en el período interdiálisis, que permite evaluar su prevalencia, origen, intensidad y modalidad de tratamiento .

Protocolo de Estudio del Dolor interdiálisisD O I T

¿ Cómo evaluar el dolor ?

EVALUACIÓN DEL DOLOR INTERDIALISISD O I T

3 : Severo (7-10)

Escala de EVA

2 : Moderado (4-6)

1 : Leve ( 0-3)

INTENSIDAD

I

¿Cuánto?

C : Coadyuvantes

6 : Tto. No adherido

5 : 1 y 3 asociado

4 : 1 y 2 asociado

3 : Opiode Potente

2 : Opioide Débil

1: Analgésico/AINES

0 : Sin Eval. ni Tto.

TRATAMIENTO

T

¿Tratamiento?

2 : dolor crónico

1 : dolor agudo

0 : sin dolor

DOLOR

D

¿ Tuvo dolor ?

3 : Neuropático

2 : Visceral

1 : Somático

ORIGEN

O

¿Donde?

REGISTRO DOLOR EN DIALISIS

0

10

20

30

40

50

60

%

Pa

cien

tes

2006 2007 2008 2009

Dolor Total - Agudo - Crónico

Con Dolor Dolor Agudo Dolor Crónico

p <0,05

0

10

20

30

40

50

60

%

Pa

cien

tes

2006 2007 2008 2009

Intensidad dolor v/s Tratamiento (PMI)

Trat. Parcial (-1) Insuficiente (-2) Muy Insuficiente (-3)

p <0,05

AUTORES: C. Zúñiga1-2-3, H. Müller2-3, M. Flores2, F. Frau3, F. Flores3, R. Alvarez3, F. Amaya3,A. Rojas3, K. Toro3, E. Sandoval 3, E. Rojas3, T. Chávez3.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA

OBJETIVOOBJETIVO

EVALUAR UN PROTOCOLO DE ESTUDIO CONTINUOY TRATAMIENTO DEL DOLOR INTER DIÁLISIS EN DOS PERÍODOS:

I) ENERO 2007-DICIEMBRE 2008

II) ENERO 2009 - MAYO 2010.

PACIENTES Y MPACIENTES Y MÉÉTODOTODO

90 pacientesEdad = 59,4 DS= 16,9

( 18 – 94 años)

59% Hombres

41% Mujeres

En cada sesión de diálisis, se encuestó sobre dolor ínterdiálisis.

ENCUESTA D O I T ..

TIEMPO EN DIÁLISIS

58,5 meses DS= 44,8x x

Se comparó:

• La prevalencia y características del dolor agudo o crónico durante los 2 períodos.

• Tratamiento: Período I : No protocolizado v/s

Período II : Tto. protocolizado( Escala analgésica OMS + Apoyo psicosocial)

RESULTADOSRESULTADOS

36.618 Encuestas406 DS= 176

Encuestas/Paciente

5.752 de las encuestas reportaron

dolor.

TIEMPO EN DIÁLISIS

58,5 meses DS= 44,8x

x

5.752 de las encuestas reportaron Dolor :

• Tipo: Dolor agudo - 41,1 % Dolor Crónico.

• Origen : 62% Sómatico - 24,4 % visceral - 13,6 % Neuropático

• Intensidad : 62,9 % Leve - 30,1 % Moderado - 7 % Severo

• Tratamiento: 6,3 % PMI-3 - 19,2 % PMI-2 - 49,5 % PMI-1 - 25,2% “0”

35,2

15,3

21,6

17

0

10

20

30

40

2007 - 2008 2009 - 2010

Porcentaje Dolor Agudo y Crónico

% Dol. Ag % Dol. Cr

Valor PMI: Analgesia - Intensidad del dolor

24,829,7

54 54,4

18,114

3 1,8

0

10

20

30

40

50

60

2007 - 2008 2009 - 2010

%

Ideal "0"

PMI-1 Tto. Parcial

PMI-2 Insuficiente

PMI-3 Muy insuficiente

P<0,0001

DOLOR EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA

Conclusiones: � El dolor es un problema prevalente en los pacientes en

hemodiálisis crónica. � Afecta negativamente la calidad de vida de quienes lo

padecen.� Su complejidad se acentúa en asociación con Depresión

y la mayor edad.

CONCLUSIÓN:

�Se propone considerar el registro del dolor crónico , como un parámetro de evaluación de calidad en la atención en diálisis.

�La pesquisa y estudio de las características del dolor, permitirán un tratamiento adecuado y oportuno, mejorando la calidad de vida de los pacientes.

DOLOR EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA

Dr. Carlos Zúñiga S.M.Comité Calidad de vida y Cuidados PaliativosSociedad Chilena de NefrologíaSociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión arterial.

czunigasm2002@yahoo.com