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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA (USAC) FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS EXTERNADO DE PEDIATRÍA HOSPITALARIA HOSPITAL ROOSEVELT

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Dr. Jaime Alberto Bueso Lara (*)

(*) Profesor Titular XI, Facultad de Ciencias Médicas (USAC), Asociado al Departamento de Pediatría, Hospital Roosevelt. Documento elaborado con fines docentes, última revisión 1 de julio de 2012. El autor se hace responsable del conteni-do del documento en el ámbito para el cual fue escrito

INTRODUCCIÓN

Aunque la fiebre sigue siendo una causa común de consulta a las emergencias de nuestros hospitales, la fiebre de origen desconocido (FOD) aún sigue siendo relativamente infrecuente. Dos observaciones son importantes en este sentido, primero hemos consta-tado que en los registros clínicos de pacientes diag-nosticados como FOD algunas veces no se ha docu-mentado la fiebre del paciente y se basan en la refe-rencia hecha por el cuidador del niño y segundo que el espectro de enfermedades se ha ido reduciendo, ya que pruebas serológicas restan importancia a enfermedades como el Síndrome de Inmunodefi-ciencia Humana y algunas colagenopatías como artri-tis idiopática juvenil o lupus eritematoso sistémico. Igualmente los avances en imagenología como el ultrasonido, tomografía y resonancia magnética hacen posible el diagnóstico temprano de abscesos y tumores sólidos, situación que antes era un tanto dificultosa.

Queda claro que pacientes con fiebre prolongada pero con exámenes físicos orientadores o con prue-bas de laboratorio o radiológicos que conllevan a su diagnóstico, se excluyen de esta entidad.

Esta revisión pretende orientar al estudiante de me-dicina en el abordaje clínico de estos pacientes, re-pasando brevemente los mecanismos de fiebre y sus causas, tanto infecciosas como no infecciosas.

Los pacientes con una FOD no diagnosticada (5 – 15%) generalmente presentan un curso benigno y prolongado, usualmente con una fiebre no asociada a una pérdida sustancial de peso y sin hallazgos que sugieran una enfermedad grave.

DEFINICIÓN Y CRITERIOS DE FOD

Petersdorf y Beeson (1961) propusieron 3 criterios para considerar una fiebre como de origen descono-cido, siendo estos (1) fiebre mayor de 38.3o C docu-mentada en varias ocasiones; (2) Duración de la fie-bre por más de 3 semanas y (3) El diagnóstico etioló-gico permanece desconocido después de una sema-na de estudio hospitalario. Durack y Street (1991) redefine el tercer criterio, mismo que flexibiliza al indicar que es suficiente la ausencia de diagnóstico a pesar de las investigaciones adecuadas durante al menos 3 visitas en la consulta o 3 días de hospitaliza-ción.

En esta revisión de 1991, los autores definen otros grupos de FOD en grupos especiales de pacientes, tales como FOD en el paciente con VIH, FOD noso-comial y FOD en el paciente neutropénico. Esta dis-cusión será exclusivamente para la FOD clásica.

Hay que tomar en cuenta que en pacientes con FOD y VIH o neutropénicos, parte del manejo es el uso empírico de antibióticos, situación distinta en niños inmunocompetentes y en estudio por fiebre.

CAUSAS DE FIEBRE PROLONGADA Y DE ORIGEN DESCONOCIDO

La fiebre resulta de la respuesta del organismo ante su exposición, no solo de microorganismos infectan-tes, sino de complejos inmunógenos y otras causas de inflamación. Esto es importante ya que no siem-pre corresponde a una infección bacteriana que re-querirá antibióticos.

Generalmente la fiebre es producida por intermedia-ción farmacológica de sustancias como las interleu-

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kinas, FNT, Interferón o proteína inflamatoria del macrófago, sin embargo no son la única razón por la cual se eleva la temperatura.

Aunque algunas veces no es posible determinar la causa de una FOD, la identificación de la causa es vital para su manejo exitoso.

La forma de presentación de la fiebre puede algunas veces ser de guía para orientar el enfoque (pero no diagnóstica), se incluyen las siguientes:

Fiebre intermitente: Caracterizada por una amplia oscilación en las cifras de la temperatura. En algunos textos aparece como fiebre héctica (según el DRAE, propia de las enfermedades consuntivas [que con-sumen]), ha sido descrita en los abscesos profundos, tuberculosis, pielonefritis y septicemias, también puede observarse en niños en quienes el uso de an-tipiréticos es irregular.

Fiebre continua: Es aquella con elevaciones mode-radas, pero persistentes de la temperatura, con mínimas fluctuaciones. Orienta a pensar en brucelo-sis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.

Fiebre remitente: Es similar a la fiebre intermitente pero las fluctuaciones de la temperatura son menos marcadas y ésta no retorna a cifras normales. Suele observarse en las infecciones virales respiratorias, la neumonía por micoplasma y el paludismo por Plas-modium falciparum.

Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos de fiebre alternantes con periodos de temperatura normal. Durante los episodios febriles, la fiebre pue-de presentarse bajo una de las formas antes descri-tas.

Disociación pulso-temperatura: Se presenta con elevación de temperatura sin incrementarse la fre-cuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.

El clínico debe tomar en cuenta que la fiebre puede ser originada por causas infecciosas, tales como virus, bacterias, hongos, protozoos y en otras oca-siones por causas no infecciosas como enfermeda-des oncológicas, endocrinopatías, vasculitis, medi-camentos, colagenopatías.

Dos elementos importantes en la orientación del diagnóstico en casos de FOD es la edad del paciente y la duración de la fiebre (ver luego).

En general se considera que las principales causas de fiebre se presentan en la siguiente proporción (varía de acuerdo a las series y al contexto):

CAUSA %

Infecciones (virales o bacterianas) 30 – 40

Neoplasias 20 – 30

Vasculitis-colagenopatías. 10 – 15

Misceláneos 10 – 15

FOD sin determinar etiología 5 – 15

El diagnóstico varía de acuerdo a la edad del pacien-te, así en <6 años las infecciones son más frecuentes que otras causas, en adolescentes son frecuentes las colagenopatías y en ancianos las neoplasias. Por otro lado a mayor tiempo de evolución menos probabili-dad de que sea una infección (>6 meses de evolución hay poca probabilidad que la causa sea una infec-ción).

Históricamente las causas más importantes de infec-ciones bacterianas como etiología de la FOD eran (1) Infección urinaria (ITU), (2) Tuberculosis, (3) Endo-carditis, (4) Salmonelosis [tíficas y no tíficas] y (5) Abscesos profundos. En la actualidad las ITU no se consideran como causas frecuentes ya que la realiza-ción rutinaria de urianálisis en pacientes con fiebre aislada lo hace poco probable. Igualmente el manejo preventivo en pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana la hace poco frecuente. Sin embargo si-guen mencionándose ya que dependerá del contexto de trabajo y los recursos existentes, ejemplo la co-bertura médica, que en nuestro medio sigue siendo baja (<50%), por lo que es necesario seguir conside-rando estas dos entidades.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

Las pruebas deben seleccionarse de acuerdo al con-texto epidemiológico, los hallazgos de la exploración física y resultados de pruebas ya realizadas, en este análisis debe prevalecer el sentido común y la flexibi-lidad, se recomienda lo siguiente:

1) La anamnesis y la exploración física deben ser detalladas y repetitivas; algunos estudios evi-dencian que evaluaciones repetidas 48 horas después permiten determinar la causa en cerca del 40% de los pacientes.

2) Una premisa básica es que las causas más fre-cuentes de FOD deben ser investigadas antes

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que las raras, a no ser que haya evidencia a fa-vor de éstas.

3) Se recomienda realizar las pruebas de laborato-rio en cuatro fases, las cuales se basan en lo dis-cutido en el apartado de las causas de FOD.

Siendo las infecciones una de las principales causas, el buscar focos infecciosos es una parte importante de la evaluación física, sin embargo hay aspectos claves que no puede pasar por alto y que permiten darse una idea de la situación del pequeño paciente, en este sentido y para orientarse, el clínico debe requerir información a los cuidadores sobre los pa-trones de alimentación, sed, sueño, movilidad es-pontánea y deseos de jugar; además como parte de la exploración física debe observar la calidad de llan-to del niño, sus reacciones ante estímulos, su estado de conciencia y color de los tegumentos.

Los estudios paraclínicos deben ser realizados en una secuencia que permita optimizar los recursos y hacerlos más eficientes, se aconsejan las siguientes etapas:

PRIMERA ETAPA:

Hematologia con Velocidad de Sedimentación. Frote Periferico Urianalisis Hemocultivo (2 por lo menos). Urocultivo Dermoreacción a la Tuberculina (PPD) Radiografía de Tórax

Opcionales (Dependiendo del contexto)

Gota Gruesa Serología para CMV y EBV Serología para Hepatitis B Toxoplasma Radiografía de Senos Paranasales Ultrasonido Abdominal

SEGUNDA ETAPA:

Antes de ordenar los laboratorios de esta etapa, debe interrogarse de nuevo al paciente o sus cuida-dores y reevaluar alguno de los laboratorios de la primera etapa. En esta segunda se recomiendan:

PCR Hematología con VS Factor Reumatoideo (Niños mayores) Células LE y Anticuerpos Antinucleares.

Complemento Séricos Pruebas estreptocócicas (ASO, Streptozyme™).

Opcionales

Proteínas Totales Inmunoglobulinas. Nitrógeno de Urea y Creatinina. Fondo de Ojo. Radiografía de Mano y Columna.

TERCERA ETAPA

Radiografía De Cráneo y Huesos Largos Aspirado de Médula Ósea Biopsia De Ganglio Linfático Urografía Excretora Tomografía de Abdomen y/o Tórax

CUARTA ETAPA

Resonancia Magnética de Abdomen Gammagrafías con Galio o Indio. Laparotomía Exploratoria En todo caso estas cuatro etapas se presentan como una guía, la cual puede ser modificada por el clínico de acuerdo a las características epidemiológicas lo-cales.

TRATAMIENTO DEL NIÑO CON FOD

El tratamiento se resume a tratar la causa específica, es importante resaltar que algunos grupos conside-ran la fiebre como un mecanismo de defensa, to-mando como base estudios in vitro que indican que dichos mecanismos son más eficientes en presencia de ella, sin embargo, no existen evidencias de que in vivo suceda lo mismo, por otro lado hay que sopesar los beneficios de tratar al paciente para darle con-fort.

Tres son los objetivos que se persiguen cuando se trata un niño con fiebre, ya sea aislada o prolongada:

Primer objetivo: Control de la temperatura y mante-ner el confort del niño con temperatura corporal <38.9º C.

Esto se logra usando un termómetro y medicamen-tos y vestir al niño adecuadamente. Un baño de agua tibia también puede ser útil, pero debe ser utilizado por no más de 10 minutos cada hora

El tratamiento de elección sigue siendo el acetami-nofen a 10 a 15 mg/kg dosis tres o cuatro veces al

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día. A pesar que la evidencia parece ser anecdótica, no se recomienda el uso de aspirina, principalmente en niños con varicela, por su asociación con el Síndrome de Reyé-Johnson. Otro de los medicamen-tos recomendados es el ibuprofén a 10 mg/kg/día para niños mayores de 1 año (hay que tomar en cuenta las molestias gastrointestinales que provoca). En nuestro medio es común el uso de diclofenaco y metamizol, el clínico debe sopesar su uso, el primero es un antirreumático y el segundo se ha asociado con complicaciones como agranulocitosis, la cual es rara. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprueba su uso.

La frecuencia de toma de temperatura debe ser ra-cional, se aconseja que en niños pequeños la toma de temperatura rectal sea la norma, si es posible hacerlo con termómetro digital que tienen un costo razonable y dan lecturas rápidamente. Para la toma rectal coloque al niño boca abajo sobre sus rodillas, colocando su mano no hábil sobre los glúteos para separarlos, introducir con su mano hábil el termó-metro lubricado no más de dos centímetros dentro del recto. En niños mayores la temperatura puede obtenerse oralmente, cuidando que no haya inges-tión reciente de alimentos fríos o calientes.

Algunos expertos desaconsejan el uso de termóme-tro timpánico ya que su uso fuera de la clínica es inexácto.

Otro aspecto importante para lograr el primer obje-tivo es vestir al niño con ropa liviana dentro de la casa, recuerde que la evaporación es un medio eficaz de pérdida de calor, el baño, aunque no necesario, puede ayudar a bajar más rápidamente la tempera-tura, principalmente si es alta (>39.5º C), puede ba-ñarlo con agua tibia o hacerle baños con esponja con agua igualmente tibia, nunca use agua fría, taparlo con toallas humedecidas o alcohol. El agua fría pue-de provocar un reflejo vagal en niños pequeños, el taparlos evita la evaporación y el alcohol puede ab-sorberse por la piel y ser dañino.

Segundo objetivo: Mantener el estado de hidrata-ción, durante la fiebre hay pérdidas de líquidos por la piel y pulmones.

Animar al niño a tomar abundantes líquidos claros (no agua) sin cafeína, aconseje refrescos caseros que contengan electrolitos y glucosa o bien sopa de pollo natural, también puede recomendarse las bebidas

hidratantes comerciales que se obtienen en la tien-da. Recuerde que la cafeína tiene un efecto diurético que podría aumentar las pérdidas de agua.

Un indicador del estado de hidratación es que el niño emita orina clara por lo menos cada cuatro horas.

Tercer objetivo: Entrenar a los padres a reconocer signos de alarma o signos de enfermedades que comprometan la vida del niño.

Debe mantenerse la temperatura <39º C y mantener el estado de hidratación tal como fue referido ante-riormente. Si a pesar de mantener una temperatura razonable y su estado de hidratación es adecuado, pero aún el niño luce enfermo, debe sugerirse a los padres que alguna causa grave está presente y debe ser rápidamente evaluado por el pediatra.

Tome en cuenta que casi nunca podrá, con medica-ción o medios físicos, retornar la temperatura a nive-les normales, es importante explicar esto a los pa-dres para disminuir su ansiedad, las medidas gene-ralmente descienden la temperatura entre 0.5 y 1 grado, sin embargo esto puede ser suficiente para que el niño se sienta mejor.

La decisión de que medicamento utilizar dependerá de la evaluación individual, debe tomar en cuenta las expectativas de los cuidadores del niño.

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