Éstao b ra es una contribución al mejoramiento de la enseñanza aprendizaje de la Fisiopatología, necesaria para perfecciortefr la forrflacjófíd?! mé dicó veterinario, no sólo en cuanto a ios conocñ/ mientos fisiopatológicos ^n particular, sino pot el papel q u i s t o s desempeñan cómo base cog­noscitiva para otras disciplinas y, en |jarticu 'ar, para el desarrollo del métodó clíniccí^unto e o lio s jj| métodos preventivos p ro d u c tiv o s .Tiene'un ertsfoqye né'támentq fisiopatológico, enca­minado a e stu ca r ras fiinci&nes, susjhecan ísm os pá'togéniícdif o fisiopatológicos y éus Tnterrelacion^ dinámicas eñ tés procesos1 patológicos:

k PoV¡ ía impórtaacia de su contenidoy por la amplia bibliografía <$|i aporta, es una obra de indispénstfbi' c o n s íta pafía%tudiañtes de medicina veterinaria, m édicW veterinarios, investigadores y ptros^ptofe- sionalesdefcatnpo d^Jífsalud animal. -¡

DATOS DEL AUTOR:*• >.• /■ ¡ # - • : - i ' { Osmany A lfon^ ^ m é d j& veterinario,y P ftf^ o r Afeítente dé la íaC ií|tad|fé MéÉfcina Veterinafta dé la Universidad Agraria de fea Habana* .. •,*, #

FISIOPATOLOGIA VETERINARIA

D isfuncionesorganosistém icas

FISIOPATOLOGÍA VETERINARIA

Disfuncionesorganosistémicas

Dr. Osmany Alfonso González

V - EDITORIAL FÉLIX VARELA

La Habana, 2006

F is io p a t o l o g ía V e t e r in a r ia

6.4 Trastornos de los leucocitos / 1336 4.1 Consideraciones previas / 1336 4.2 Alteraciones cuantitativas de los leucocitos circulantes / 139

6.5 Fisiopatología de la hemostasis / 1576.5 1 Recuento fisiológico de la hemostasis / 1 57 6.5.2 Trastornos de la hemostasis. Fisiopatología

de las diátesis hemorrágicas / 1656.6 Fisiopatología del bazo / 187

6.6.1 Introducción / 1876.6.2 Hiperesplenismo / 1896.6.3 Hipoesplenismo / 191

CAPÍTULO 7FISIOPATOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN / 1927.1 Introducción / 1927.2 Concepto general de insuficiencia respiratoria / 1957.3 Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria / 198

7.3.1 Insuficiencia ventilatoria / 200 7.3.2(|nsuficiencias alveolorresporatoria^/ 204

7.4 Síndrome de hiperventilación / 2207 5 Trastornos en el transporte de los gases sanguíneos / 222

7.5 1 Oxígeno. Hipoxemia y cianosis / 2227.5.2 Anhídrido carbónico. Hipercapnia e hipocapnia / 226

7.6 Fisiopatología de la hipoxia / 2287.6.1 Concepto / 2287.6.2 Tipos de hipoxia / 2297.6.3 Efectos fisiopatológicos de la hipoxia / 230

7.7 Formas patológicas de respiración / 2327.7.1 Disnea. Aspectos fisiopatológicos generales / 232

7.8 Trastornos pleurales / 2397.8.1 Hidrotórax / 2397.8.2 Neumotorax / 240

CAPÍTULO 8FISIOPATOLOGÍA DE LOS RIÑONES / 2428.1 Introducción / 2428.2 Trastornos de la función glomerular / 246

8.2.1 Recuento estructural y funcional / 2468 2 2 Mecanismos patogénicos de disfunción <|lomorular / 251 82 3 Ffectos fisiopatológicos del fallo cilnmi'iul.ii /? 56

I n d ic e

8.3 Trastornos de la función tubular / 2588.3 1 Aspectos fisiológicos y fisiopatológicos previos / 258

'8.3.2 Mecanismos patogénicos principales de disfuncióntubular / 260

8.3.3 Principales formas de insuficiencia tubular /8.4 Trastornos de la diuresis / 272

8.4.1 Oligoanuria / 2728.4.2 Poliuria / 278

8.5 Fisiopatología del síndrome nefrótico / 2798.6 Fisiopatología de la insuficiencia renal / 283

8.6.1 (insuficiencia renal aguda}/ 2838.6.2 Insuficiencia renal crónica / 288

CAPÍTULO 9FISIOPATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS / 2959 1 Generalidades / 2959 2 Mecanismos patogénicos generales de los trastornos

endocrinos / 2999.2.1 Aspectos conceptuales / 2999.2.2 Mecanismos patogénicos principales de hipofunción

endocrina / 300l 9.2.3 Mecanismos patogénicos principales de hiperfunción

endocrina / 302 9 3 Fisiopatología del eje hipotálamo-hipofisiario / 305

9 3 1 Breve recuento estructural y funcional / 305 (^9.3.2 Trastornos de la adenohipófisis / 313

9.3.3 Trastornos hipotálamo-neurohipofisiarios / 320 ') 4 Fisiopatología del tiroides / 326

9.4 1 Breve recuento funcional / 326 9 4.2 Hipotiroidismo / 3309 4 3 Hipertiroidismo / 3409 4 4 Hipercalcitoninismo / 345

9 r) F isiopatología de las glándulas paratiroideas / 3489 5 1 Consideraciones fisiológicas / 3489 5 2 Hipoparatiroidismo / 350

\ 9 5.3 (Hiperparatiroidismo) / 353 l) (> Fisiopatología de las glándulas adrenales / 361

9 6 1 Brnve recuento funcional / 3619 6 2 Trastornos funcionales dr la(corteza adrenal / 365 ‘i fi l Ir.ntornos funcionales do la nudula adrenal / 380

F it o p a t o l o g ía V e t e r in a r ia

CAPÍTULO 10FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO / 38510.1 Introducción /38510.2 Formas principales de neurodisfunción / 38610.3 Mecanismos de las disfunciones básicas

del sistema nervioso / 38910.3.1 Alteraciones del trofismo: atrofia neurogénica

o neurotrófica / 38910.3.2 Alteraciones de la reflectividad / 390 j10.3.3 jdonus o clono / 393 / 10.3.4¿Alteraciones del tono muscular / 394 V 10.3.5/Alteraciones de la motricidad / 39810.3.6 ( Ataxia / 402 )10.3.7 trastornos de la sensibilidad / 403

10.4 Trastornos de la neurotransmisión /40310.4.1 Aspectos fisiológicos /40310.4.2 Mecanismos generales principales de alteración

de la neuro transmisión / 40510.4.3 Mecanismos principales de bloqueo

de la neurotransmisión colinérgica / 41110.5 Alteraciones funcionales características en algunos

síndromes neurológicos / 41810.5.1 Síndromes medulares / 41810.5.2 Síndrome cordonal dorsal / 41910.5.3 Síndrome del asta ventral / 41910.5.4 Síndrome piramidal o extrapiramidal /42210.5.5 Síndrome de hemisección lateral de la medula

(síndrome de Brown-Sequard) / 42210.5.6 Síndrome radicular dorsal / 42210.5.7 Síndrome cerebeloso /426

BIBLIOGRAFÍA / 427

6

CAPÍTULO 5 FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR

5.1 INTRODUCCIÓN

l a función esencial del sistema cardiovascular es mantener la circula­ción de la sangre con el objetivo de garantizar el metabolismo y la función de las células y los tejidos de los órganos y sistemas, a través del adecuado suministro de oxígeno y substratos y el intercambio de líquido, electrólitos y sustancias excretorias. La circulación de la sangre es por ello un elemento vital en el complejo sistema de relaciones fun­cionales que garantiza la armonía funcional en estado fisiológico del organismo y es un componente esencial en el acontecer fisiopatológi­co del organismo enfermo.La importancia del estudio de la fisiopatología del sistema cardiovascular no viene dada por los propios trastornos cardiovasculares en sí, sino, sobre todo, por las implicaciones fisiopatológicas que las alteraciones cardiovasculares imponen a los demás órganos de la economía animal. El sistema cardiovascular puede sufrir numerosos trastornos de sus fun­ciones básicas que, por su papel, afectan la integridad funcional del organismo en estado patológico y por las relaciones de causa y efecto en su origen y desarrollo, son expresión esencial de la reacción comple­ja y total del organismo en el proceso patológico.La circulación de la sangre responde, pues, a las necesidades del meta­bolismo tisular. Cuando aquélla no garantiza el suministro de sangre adecuado para garantizar el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos, que es la base del metabolismo, está creada la premisa para el concepto de insuficiencia circulatoria o fallo circulatorio. Como el sistema cardiovascular lo integran el corazón y los vasos sanguíneos, la insuficiencia circulatoria puede ser, por tanto, central (insuficiencia cardíaca) o periférica (insuficiencia circulatoria periférica, vascular, co­nocida también como shock vascular). Estos conceptos con frecuencia se entremezclan por sus relaciones causales desde el punto de vista patogénico. Así por ejemplo, la insuficiencia circulatoria periférica pue­de tener un origen cardiogénico; mencionemos, a modo de ejemplo, un fallo agudo en el vaciamiento cardíaco.

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F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

El sistema circulatorio puede concebirse como un circuito cerwido en el que la sangre circula en un solo sentido en condiciones normales. La sangre es impulsada por el ventrículo izquierdo, que posee paredes gruesas y funciona como una bomba de alta presión hacia las arterias y retorna al corazón derecho por las venas cavas. Al llegar al ventrículo derecho, es impulsada por éste a los pulmones, a través de la arteria pulmonar. A diferencia del ventrículo izquierdo, el derecho es de pare­des delgadas y funciona como una bomba de volumen con una pre­sión baja de llenado, y su eficacia mecánica como bomba impelente depende en gran medida de las presiones bajas que en condiciones normales existen en la circulación pulmonar. La sangre circula, por tan­to de un sistema de altas presiones (corazón izquierdo, circulación sistémica o general) a un sistema de bajas presiones (corazón derecho, circulación pulmonar o menor) y esto garantiza la hemodinámica y con ella, la función fundamental de la circulación que es servir como siste­ma de perfusión.En este capítulo se exponen los trastornos funcionales fundamentales del corazón como órgano central de la circulación, los trastornos de la presión sanguínea (hipertensión arterial -general y pulmonar- e hipotensión arterial) y la insuficiencia circulatoria periférica, conside­rando los mecanismos fisiopatogénicos y las interrelaciones fisiopato- lógicas fundamentales.

5.2 TRASTORNOS FUNCIONALES DEL CORAZÓN

5.2.1 Consideraciones fisio lógicas

El corazón es el órgano central que impulsa la sangre a través del sistema circulatorio. Consta de 2 aurículas y 2 ventrículos. La aurícula derecha comunica con el ventrículo derecho a través del orificio auriculoventricular donde se encuentra la válvula tricúspide o válvula auriculoventricular derecha, constituyendo la mitad derecha del co- razónjcorazón derecho). La aurícula izquierda, por su parte, comuni­ca con el ventrículo izquierdo a través de la válvula m itral, constituyendo la mitad izquierda del corazón (corazón izquierdo). Por esta razón el corazón puede considerarse como formado por 2 bom­bas paralelas, que funcionalmente son unidades independientes. El corazón derecho, que envía la sangre hacia los pulmones, constituye una cámara de volumen que funciona a baja presión, en tanto el co­razón izquierdo, al tener que vencer la alta resistencia existente en la arteria aorta, funciona como una cámara de presión. Esto explica la diferencia de grosor de las paredes del ventrículo derecho e izquier-

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I It lO M T O lO U lA 0 (1 1 I I K M A t A H U IO V A IC U IA R

ilo 1:1 lado derecho se relaciona con sangre venosa, que debe ser oxigenada en los pulmones, y el lado izquierdo se relaciona con san- cjrc* arterial (oxigenada), que es enviada a la circulación general. A la ¡i.ilida de cada ventrículo existe un orificio que lo comunica con la «rteria correspondiente (ventrículo derecho-arteria pulmonar ventrículo izquierdo-arteria aorta) donde están la válvula pulmonar y ki válvula aórtica, respectivamente. Las 4 válvulas cardíacas, en rela­ción funcional con las fases del ciclo cardíaco, garantizan la circula­ción en un solo sentido (Fig. 5.1).

VENAS “ T CAVAS

VALVULA TRICÚSPIDE

ARTERIA AORTA

ARTERIA PULMONAR

VENASPULMONARES

VALVULAPULMONAR

VÁLVULAAÓRTICA

VÁLVULAMITRAL

VENTRÍCULOIZQUIERDO

VENTRICULODERECHO

Fig. 5.1 Dibujo esquemático del corazón mostrando sus cavidades y válvulas.

Desde el punto de vista mecánico el corazón funciona como bomba. La base del trabajo mecánico radica en la energía oxidativa obtenida en el metabolismo del miocardio, que a su vez depende de un suministro adecuado de y substratos a través de la propia circulación coronaria. El trabajo mecánico ininterrumpido del corazón le permite, desde el punto de vista fisiológico, cumplir su función principal que es la de garantizar un gasto cardíaco (volumen-minuto) adecuado a las necesi­dades del metabolismo.

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F is io p a t o l o g Ia v e u r in a r ia

La actividad incesante del corazón depende fundamentalmente de una serie de propiedades especiales del miocardio que podemos resumir como sigue:a) Automatismo (cronotropismo): garantiza la producción (generación)

rítmica automática de sus propios estímulos. Aunque presente en todo el miocardio, esta propiedad está altamente desarrollada en el sistema específico de producción y conducción de los impulsos (sis­tema excitoconductor).

b) Conductibilidad o dromotropismo, que es la capacidad de recibir y transmitir estímulos (se dice estímulos, aunque se sobreentiende quelo que se conduce es la excitación). Esta propiedad está influida por la duración del período refractario.

c) Excitabilidad o bathmotropismo: capacidad de responder a los estí­mulos. Aunque esta propiedad es común a todos los músculos estriados, tiene características especiales en el miocardio debido a la gran duración de los períodos refractarios que garantizan la recu­peración diastólica.

d) Contractilidad o inotropismo: propiedad de acortarse o contraerse,lo que es común a todos los músculos.

e) Refractariedad: garantiza el período refractario necesario para la re­cuperación diastólica y, por tanto, desde el punto de vista fisiológi­co, el llenado diastólico.

Estas propiedades dependen del metabolismo aeróbico, y emergen­temente anaeróbico, del miocardio, con la consiguiente transferencia de iones a través de las membranas de las fibras miocárdicas, durante sus estados de acción, recuperación y reposo. Se producen diversas concentraciones de iones a uno y otro lado de la membrana de la fibra miocárdica, con las consiguientes diferencias de potencial eléctrico (po­tencial transmembrana) que tiene 3 fases sucesivas; el potencial de reposo (se corresponde con la diástole), el potencial de acción y el de recuperación (se corresponden con la sístole).Como se puede apreciar, el corazón, como componente fundamental del sistema cardiovascular, tiene ciertas características funcionales in­trínsecas, a su vez conectadas con las características del otro compo­nente, el sistema vascular y la propia hemodinámica de la circulación. Todos estos elementos del sistema, que funcionan intrínsecamente re­lacionados, están bajo la influencia de un complicado sistema de con­trol mediante el cual los mecanismos nerviosos, químicos y humorales pueden modificar el comportamiento funcional de cada componente, tanto en estado fisiológico como patológico.El corazón puede sufrir diferentes trastornos funcionales que afectan en mayor o menor grado su función fundamental de mantener el gas-

10

M i i o m t o i o o Ia d el i i i k m a c a r d io v a s c u l a r

lo c.irdíato adecuado a las necesidades del metabolismo. A continua­ción se expone la fisiopatología del corazón agrupando los trastornos cardíacos de la manera siguiente:- Trastornos en la producción de estímulos y conducción de la excita­

ción: Disritmias o arritmias cardíacas.Trastornos valvulares cardíacos.

- Insuficiencia cardíaca.

5.2.2 Trastornos en la producción de estím ulos y conducción de la excitación: disritm ias o arritm ias cardíacas

5.2.2.1 Fisiopatología general

Como se sabe, la frecuencia y el ritmo del corazón durante su funcio­namiento dependen de la actividad y las propiedades del sistema espe­cífico de producción de estímulos y conducción de la excitación formado por estructuras especializadas que integran (Fig. 5.2):- El nodulo sinusal (o sinoauricular, nodulo de Keith-Flack): si­

tuado en la aurícula derecha, en el punto de transición entre la vena cava anterior y la aurícula.

- El nodulo auriculoventricular (nodulo de Aschoff-Tawara).- El fascículo de His.- Fibras de Purkinje (red de Purkinje).En condiciones fisiológicas, el estímulo necesario para la contrac­ción cardíaca se forma en el nodulo sinusal denominado por ese motivo guía o marcapasos. La excitación originada se propaga radialmente por la región atrial, contrayendo el músculo motriz correspondiente, y se inicia la contracción de la aurícula derecha algo antes que la izquierda. A través de los fascículos internodales, la excitación alcanza al nodulo auriculoventricular (o atrio- ventricular) que ejerce una función retardatriz permitiendo que las aurículas se contraigan primero que los ventículos, y discurre luego por el fascículo de His y sus ramas (ramas derecha e iz­quierda de Tawara) y las fibras de Purkinje hasta alcanzar la mus­culatura motriz de ambos ventrículos. El conjunto de la actividad eléctrica (activación, despolarización), que precede a la actividad mecánica, se corresponde con las ondas características que se registran en un electrocardiograma normal.

11

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

NODULO SENOAURICULAR (KEITH FLACK)

Fig. 5.2 Representación esquemática del sistema específico de producción de estímu­los y conducción de la excitación.

A través del automatismo se generan los estímulos que se propa­gan por la conductibilidad a través de un sistema excitable que termina en la contracción del corazón para ejercer su función me­cánica como bomba impelente. Esta actividad mecánica se desa­rrolla con una frecuencia y ritmos normales en condiciones fisiológicas. Por diferentes causas pueden ocurrir alteraciones en estos procesos que dan lugar a las llamadas disritmias o arritmias que las podemos definir como desviaciones considerables del rit­mo normal, que en sentido más amplio representan alteraciones de la frecuencia, la regularidad o el sitio de formación del impul­so o alteraciones de la propagación (conducción) que llevan a cambios en la secuencia de la activación auricular o ventricular.Las disritmias o arritmias, en su mayoría se pueden originar por alguno de estos 3 mecanismos generales:- Alteraciones en la formación de estímulos.- Alteraciones en la conducción de la excitación.- Alteraciones combinadas en la formación y la conducción

F is io p a t o l o g Ia d e l s is t e m a c a r d io v a s c u l a r

Por medio de estos mecanismos es posible que se produzcan dife­rentes tipos de trastornos que pueden repercutir sobre la función cardíaca. Muchas de estas alteraciones es posible detectarlas en el examen clínico del animal, pero otras tantas sólo se detectan me­diante el electrocardiograma, que no siempre está al alcance del trabajo práctico veterinario. Cuando es posible su uso, el electro­cardiograma resulta insustituible para un adecuado diagnóstico e interpretación fisiopatológica de las disritmias y, por supuesto, para decidir sobre la posible conducta médica. Nos limitaremos a expo­ner una idea básica general sobre este tipo de alteraciones, en es­pecial, con respecto a los trastornos más frecuentes e importantes, mencionando aquellos menos frecuentes y relevantes desde el pun­to de vista fisiopatológico. En la figura 5.3 se presenta un esque­ma de los principales trastornos en la producción de estímulos y conducción de la excitación.Entre las diferentes situaciones patogénicas que pueden originar arritmias o disritmias se señalan:• Procesos inflamatorios (miocarditis, pericarditis).• Afecciones degenerativas del corazón (miocardiopatías).- Disfunciones endocrinas (hipertiroidismo, feocromocitoma).- Estados hipóxicos:

• Neumopatías.• Anemia intensa.• Hemoglobinopatías tóxicas.

• Isquemia del miocardio (incluye hipoxia).• Descompensación cardiovascular.• Desequilibrios hidroelectrolíticos y ácido-básicos:

Ljemplos: Hipercaliemia.Hipocaliemia.Hipocalcemia.Hipercalcemia.Acidosis.Alcalosis, etcétera.

- Medicamentos (arritmias iatrógenas).C orazon sano.

TRASTORNOS EN LA ARRITMIASPRODUCCIÓN DE ESTÍMULOS 0 DISRITMIAS

TRASTO RN O SNORMOTOPICOS

IIOCAUZACIOMNORM AL)

TRASTORNOSMETEROTOPICOS(LOCALIZACIÓN eCTÓPICA)

PATOLOGICA

• HEBRE• ANEMA• M)P£RTlftO«OlSMO

• sgs»T*# t w c * n c u

LITOOS-S M M TIC C M M t

TCO S

!---------_■TAQUICARDIA

SINUSAL ] lBRAOICAROIA

SINUSAL11 ARRITMIA| | SINUSAL ]

FISIOLÓGICA | ftÉÓULAR(RESPI­

RATORIA!• e j e r Í o o

• E ÍS Í^ g e sT1VA

• EXCITACIÓN NERVIOSA

• soewo• «C»OSO FISCO

IRREGULARGRAVES

AFECCIONES._ C /á » íC aE

PATOLÓGICA

• HIPERTENSION ENCXXfiANEAL MENINGITIS ENCEFALITIS HEMORRAGIAS CEREBRALES TURRES

• HIPERCAPNIA• c o l Em ia• AFECCIONES GAS

TROlNTES H NALESCÓLICO E<N CABALLO Sí MOROME CE HOFVUND EN LA VACA

• MiPOTlROfOlSMC• 'NANíClÓN

□EFICIENCIA DEv a g o tó n ic a

T¡ AMINA• FASE VA;_________

DE CONVALESC6NQA DESD ES OE ENFER «EDADES INFECCIOSAS

• ATROGENA

XPASIVOS

s í s t o l e sDE SUSTI­TUCIÓN

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EXTRASlSTO LESSINUSAL

• A^'ERACIO n ES NE j HO VEGETATIVAS

• AFECCIONES ORGANICAS DELMIOCARDIO

r It m oDE SUSTI­

TUCIÓN(PFPMANENTFl

L1

ACTIVOS

T T ~ ~]

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TAOUICARDIAS PARO XÍST1 CAS

— r - -• ATRIALES •ATRIOVENTRÍCULA

R ES• VENTRíCULARES

FIBRILACIÓN

. h: a l e t o

AURICULARVENTRtCULAR

TRASTORNOS EN LA CONDUCCIÓN DE LA

EXCITACIÓN (BLOQUEOS DE CONDUCCIÓN)

LOCAU,POR SU

IZACIÓN

SENOATfllALES (BLOOUEO OE SAUDA)

INTRAAUWICULARES |

ATR IOVENTR ICULAR ES

INT RAVENT RICULARE S

Ir FASCICULOI20CIIEROO

r tJ FASCICULO I 1 DERECHO |rTT.71¿TT?■ ciSíb b

POR LA INTENSIDAO

p r iíS e r g r a d o

SEGUNDO GfWOO

| TOTAL |— BLOQUEO OE T ER C ER GRADO

Fig. 5.3. Resumen esquemático de los principales trastornos en la producción de estímulos y conducción de la excitación (arritmias o disrritmias)

F is io p a t o l o g ía d e l s is t e m a c a r d io v a s c u l a r

5.2.2.2 Trastornos en la producción de estímulos

Ef automatismo cardíaco es una propiedad del sistema específico del corazón, en especial del nodulo sinusal, de otras fibras auriculares es­pecializadas y de parte del sistema de conducción, incluyendo la por­ción distal del nodulo auriculoventricular (AV), el haz de His y sus ramas y las fibras de Purkinje, mientras que en general, no se conside­ran normalmente automáticas las fibras no especializadas que for­man el músculo funcionante y el cuerpo del nodulo AV. Los trastornos en la producción de estímulos que dan lugar a disritmias o arritmias se pueden dividir en 2 grandes grupos:a) Trastornos normotópicos (arritmias normotópicas): se producen

cuando la localización de la formación del impulso es normal (normotópica), es decir, en el nódulo sinusal, aunque es anormal su ritmo de producción.

b) Trastornos heterotópicos (arritmias heterotópicas): cuando la locali­zación de la formación del impulso es anormal (ectópica), o sea, cuando se originan en el nódulo AV (centro secundario) o en el Haz y ramas de His o fibras de Purkinje (centros terciarios).

a) Arritmias normotópicas.Entre las principales arritmias normotópicas se incluyen:-Taquicardia sinusal.- Bradicardia sinusal.- Arritmia sinusal.- Extrasístole sinusal.- Taquicardia sinusal:

El estímulo se produce a intervalos más cortos que lo normal porlo cual la frecuencia cardíaca aumenta, por tanto, puede ser una taquicardia fisiológica o patológica, con la característica de que la frecuencia aumenta paulatinamente y disminuye también con relativa lentitud (diferencia con la taquicardia paroxística).La taquicardia sinusal fisiológica se puede producir en diferentes situaciones que requieren aumentar el gasto cardíaco (ejercicio físi­co, durante la fase digestiva, excitación nerviosa). Entre las situ?'^ nes patológicas se señalan: fiebre, anemia, hipertiroidismo, hemorragia, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, miocarditis, endo­carditis, trastornos valvulares, medicamentos (parasimpaticolíticos como la atropina o simpaticomiméticos como la adrenalina, efedrina).Dosde el punto de vista fisiopatológico, en la taquicardia se acor­tan todas l?s fases del ciclo cardíaco, afectándose sobre todo la f.isr* diastólica do roploción. Cuando la frecuencia es muy alta se

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F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

acorta tanto la pausa diastólica que puede desaparecer por com­pleto y entonces la sístole auricular se inicia antes de finalizar la sístole ventricular procedente y se origina la llamada obstrucción auricular. En la contracción auricular no puede ingresar la sangre en los ventrículos, sino que retrocede a las venas. Esto es con taquicardias intensas; en este caso, en vez de aumentar el gasto cardíaco, éste cae originando hipotensión arterial. Además, la irrigación sanguínea del miocardio se realiza principalmente du­rante la diástole, cuando la relajación muscular permite el llena­do de las arterias coronarias; por ello una taquicardia prolongada puede provocar deficiente irrigación sanguínea y el agotamiento cardíaco, y puede llevar el corazón a la insuficiencia.

- Bradicardia sinusal:La frecuencia en la formación de estímulos en el nódulo sinusal disminuye y con ello la frecuencia cardíaca (bradicardia) y puede ser también fisiológica o patológica. La bradicardia fisiológica se puede producir en varias situaciones como durante el sueño, re­poso físico, en especial en animales deportivos como el caballo, previamente entrenados, en algunos caballos al colocar el acial o tras la administración de tranquilizantes. Las situaciones patoló­gicas que pueden inducir bradicardia sinusal incluyen:• Procesos que causan hipertensión endocraneal.

* Meningitis.* Encefalitis.* Hemorragias cerebrales.* Tumores.

• Hipercapnia.• Colemia: en la ictericia por colestasis, debido a la acción de los

ácidos biliares que pasan a sangre.• Afecciones gastrointestinales, ejemplos:

* Cólico intestinal en el caballo.* Síndrome de Hoflund en la vaca.

• Nefrolitiasis.1 • Hipotiroidismo.

• Inanición (bradicardia de hambre).• Deficiencia de tiamina.• Fase vagotónica de convalescencia después de enfermedades

infecciosas.• latrógena (parasimpaticamiméticos).

F is io p a t o l o g ía d e l s is t e m a c a r d io v a s c u l a r

La principal significación fisiopatológica de la bradicardia estriba en que cuando la frecuencia es sumamente baja, se reduce mu­cho el gasto cardíaco con hipotensión y mal riego arterial. La falta de riego cerebral puede producir accesos de Adams-Stokes (véase más adelante síndrome de Adams-Stokes). Con frecuencia cardíaca muy baja pueden presentarse sístoles de sustitución, pasando a ser regida la actividad cardíaca por el nódulo AV.

- Arritmia sinusal:Se produce por la desigualdad de los intervalos en la producción de estímulos. Según se produzca periodicidad o no en la formación de estímulos se puede originar arritmia sinusal regular o irregular.La arritmia sinusal regular se caracteriza por la alternancia de períodos de rápida y lenta producción de estímulos. Si esta perio­dicidad guarda relación con la respiración se trata de la llamada arritmia respiratoria que se presenta, en principio, en todos los mamíferos, pero en especial en los caninos. Se observa siempre en el reposo de los perros adultos con corazón sano. Aumenta la frecuencia cardíaca durante la inspiración y disminuye con la es­piración.En su génesis desempeña un papel importante el tono vagal y participan varios mecanismos. Entre éstos es importante el lla­mado reflejo de Bainbridge. La disminución de la presión torácica y el aumento de la presión abdominal durante la inspiración fa­vorecen el flujo de sangre desde los órganos abdominales hacia el tórax y hacia la aurícula derecha, aumentando la distensión de las paredes de las venas cavas y la aurícula derecha, lo cual pro­voca el estímulo de los receptores de distensión del reflejo de Bainbridge existentes allí. Esto provoca durante la inspiración una disminución del tono vagal y aumenta la frecuencia cardíaca. Durante la espiración se reduce la presión negativa torácica, dis­minuyendo el flujo sanguíneo hacia el corazón y con ello la ten- :! :^ V ¡e ta l de las venas cavas y aurícula derecha. Se debilita la estimulación de los receptores de distensión de Bainbridge y au­menta el tono vagal, reduciéndose la frecuencia cardíaca.Otros mecanismos que participan en la arritmia respiratoria in­cluyen los impulsos procedentes de los centros respiratorios y circulatorios durante la inspiración, que aumentan la frecuencia cardíaca y también las fluctuaciones de presión arterial: el au­mento de presión disminuye la frecuencia y viceversa, a través de los barorreceptores aórticos y carotídeos.La arritmia sinusal irregular está provocada, por lo general, por miocardiopatías graves, y la actividad cardíaca arrítmica a veces puodo llegar a la fibrilacion auricular.

17

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

- Extrasístole sinusal:Es un trastorno muy raro y tiene su origen en la formación pre­matura de estímulos sinusales. Puede obedecer a alteraciones neuronegativas o afecciones orgánicas del miocardio.

b) Arritmias heterotópicas.Comprenden 2 tipos de trastornos heterotópicos:- Trastornos heterotópicos pasivos.- Trastornos heterotópicos activos.- Trastornos heterotópicos pasivos:

Se producen cuando los estímulos ocurren en centros heterótopos debido a:• Disminución excesiva de la frecuencia de formación de estí­

mulos en el nódulo sinusal (ejemplo: bradicardia sinusal).• Los estímulos sinusales normales no activan al corazón por

trastornos en la conducción.En tales situaciones centros heterotópicos pueden hacerse cargo de la ritmicidad del corazón. Ejemplos: Sístoles de sustitución (tran­sitoria) y ritmo de sustitución (permanente).Los ritmos de sustitución garantizan la vida en los trastornos de la conducción de la excitación (bloqueos), pues sin ellos se pro­duciría asistolia mortal.

- Trastornos heterotópicos activos.Se producen cuando la frecuencia de producción de estímulos por un centro heterotópico supera (activamente) la frecuencia del nódulo sinusal, pasando entonces a dirigir la actividad car­díaca. Dentro de las arritmias de este tipo se incluyen:• Extrasistolias.

_____ >-• Taquicardias paroxísticas.• Fibrilación y aleteo.

* Auricular.* Ventricular.

• Extrasistolias: Son contracciones anticipadas de todo el corazóno de partes de éste (aurículas o ventrículos) que, con la excep­ción de la extrasístole sinusal, están producidas por impulsos formados en centros heterotópicos (anormales) de estimulación. Por el lugar de formación del estímulo pueden ser:* Extrasístoles atriales (o auriculares).

IA

F is io p a t o l o g ía d e l s is t e m a c a r d io v a s c u l a r

* Atrioventriculares (auriculoventriculares).* Ventriculares.Las extrasístoles auriculares se producen por estímulos origi­nados en las aurículas, fuera del nódulo sinusal, principalmen­te por alteraciones patológicas de la pared auricular.Las extrasístoles auriculoventriculares son más raras, y los estí­mulos se producen en el nódulo AV.En las extrasístoles ventriculares el estímulo se puede originar en cualquier punto del sistema de conducción ventricular; las más frecuentes de las arritmias son las heterotópicas activas. Como la producción de estímulos se produce por debajo del punto de bifurcación del fascículo de His, se altera la difusión de la excitación, lo cual perturba el electrocardiograma, y pue­de afectar al ventrículo izquierdo o al derecho. En los anima­les, las extrasístoles ventriculares indican por lo regular lesiones del miocardio. Cuando son esporádicas no tienen significa­ción fisiopatológica para la circulación sanguínea, pero cuan­do son frecuentes perjudican el rendimiento cardíaco, sobre todo si las extrasístoles carecen de acción hemodinámica.

• Taquicardias paroxísticas: Las taquicardias paroxísticas signifi­can frecuencias cardíacas muy intensas que pueden empezar y terminar bruscamente, a diferencia de las taquicardias sinusales. Pueden ser de poca duración (segundos o minutos)o durar más tiempo (días o semanas). En caballos y vacas adul­tas, puede sospecharse la existencia de taquicardia paroxística cuando los latidos cardíacos superan los 100/m/n y muchas veces puede sobrepasar los 120 latidos/min. Estas taquicardias también pueden ser auriculares, auriculoventriculares o ven­triculares, según el foco ectópico de origen de los estímulos.Las taquicardias ventriculares por lo regular evidencian enfer­medad cardíaca severa y usualmente se acompañan de las al­teraciones de la insuficiencia cardíaca aguda. Pueden resultar de miocarditis primaria o miocardiopatía nutricional o ser se­cundarias a valvulopatías y a la hipoxia del miocardio. Pueden ser comunes a intoxicación con plantas tóxicas y otras intoxicaciones, así como en los trastornos electrolíticos y áci­do-básicos severos. Comúnmente ocurren en los estadios fi­nales de la insuficiencia cardíaca y pueden conducir a la fibrilación ventricular.En perros se describen taquicardias paroxísticas que es posi­ble que lleguen a los 200-300 latidos/min. Desde el punto de vista fisiopatológico es fácil entender que tan alta frecuencia

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

pueda originar un intenso déficit de pulso con frecuencia del pulso inferior a la frecuencia cardíaca. Puede estar impedida la repleción ventricular (llenado diastólico), lo cual puede pro­vocar insuficiencia circulatoria periférica. La taquicardia inten­sa disminuye además la eficacia mecánica del miocardio por déficit de su propia irrigación sanguínea. El trastorno hemodinámico puede ser de tal intensidad que origine un ac­ceso de Adams-Stokes.

• Fibrilacióny aleteo: La fibrilación constituye un estado de muy frecuentes contracciones pequeñas e incoordinadas, en tanto el aleteo puede, considerarse como una forma de taquicardia muy intensa pero con contracciones más coordinadas o sincronizadas. Ambos trastornos pueden ser auriculares o ventriculares.En la fibrilación auricular ocurre una rápida e irregular despolarización parcelaria de las aurículas donde pequeñas zonas musculares generan convulsiones independientes entre sí, en tanto los impulsos pasan en sucesión irregular desde las aurículas, vía nódulo AV, hasta los ventrículos, provocando porlo general arritmia ventricular. Des-de el punto de vista mecá­nico prácticamente no se produce la sístole efectiva; hemodinámicamente la fibrilación auricular equivale a la in­movilidad de las aurículas. Esto provoca que el llenado ventricular sea por completo pasivo y muy dependiente del tiempo de llenado diastólico. Con frecuencia cardíaca elevada existirá déficit del pulso.En el caballo con frecuencia cardíaca en reposo por encima de 80-100 latidos/min puede ocurrir ya insuficiencia cardíaca y sus consecuencias. La fibrilación auricular es común en las es­pecies mayores (caballos, bovinos). En la vaca puede ocurrir de manera secundaria la enfermedad miocárdica o endocardi­tis que resultan en hipertrofia auricular y más comúnmente es funcional y su ocurrencia no está asociada a lesiones cardía­cas. Con frecuencia es paroxística y ocurre en asociación con enfermedad gastrointestinal, anormalidades que causan do­lor abdominal y enfermedades metabólicas. Trastornos tan di­versos como la enteritis, el desplazamiento de abomaso o la torsión uterina pueden acompañarse de esta arritmia.La fibrilación ventricular no es con frecuencia observada clíni­camente debido a que las rápidas e incoordinadas contraccio­nes ventriculares no resultan en eyección ventricular de sangre y el animal muere con rapidez. Ocurre en los estadios finales de muchas enfermedades (agonía). I n lo .«otos de descargas

?n

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eléctricas suele ser la causa de la muerte al igual que en mu­chas intoxicaciones, incluidas intoxicaciones por plantas tóxi­cas. Al parecer la fibrilación ventricular es atribuible a la existencia de múltiples centros estimuladores con automatis­mo muy elevado y graves trastornos intraventriculares en la conducción de estímulos.

5.2.2.3 Trastornos en la conducción de la excitación

La conductibilidad es una de las propiedades fundamentales del cora­zón, sobre todo de su sistema específico que posibilita la propagación de la excitación a partir de los impulsos formados en el nódulo sinusal. Pueden producirse alteraciones en el ritmo cardíaco por trastornos en la conducción. Estos trastornos son complejos y también reciben el nombre de bloqueo de conducción, cuyas consecuencias dependen de la localización y del grado del trastorno funcional. Las alteraciones del sistema conductor específico son por lo regular más graves que las de la musculatura motriz. De acuerdo con la localización, los trastornos funcionales de la conducción de la excitación pueden ser:- Sénoatriales.- Intraauriculares.- Atrioventriculares.- Intraventriculares.Por la intensidad del trastorno pueden ser de 3 grados:- Bloqueo de conducción de primer grado.- Bloqueo de conducción de segundo grado.- Bloqueo de conducción de tercer grado.El bloqueo de primer grado significa un trastorno simple de la conduc­ción de la excitación. Si la conducción sólo se interrumpe en una parte de la contracción cardíaca existe bloqueo de segundo grado. Estos blo­queos (primero y segundo grados) son bloqueos parciales. Cuando la interrupción de la conducción es de manera prolongada y definitiva, se produce bloqueo total, que es mucho más grave. Estos trastornos mo­difican el ritmo cardíaco y se reflejan por medio de diferentes alteracio­nes electrocardiográficas.- Bloqueo senoatrial:

Fn este tipo de trastorno está bloqueada la conducción de la excita­ción desde el nódulo sinusal a la musculatura motriz atrial y se co­noce romo bloqueo de salida. Puede ocurrir durante uno o más

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latidos y en correspondencia estará asociado a la ausencia de soni­dos cardíacos, onda yugular atrial y ausencia de pulso arterial, se­gún perdure el bloqueo. Puede ser el resultado de un tono vagal excesivo en todas las especies. Es común en caballos de carrera du­rante el reposo y puede ser inducido, tanto en caballos como en bovinos, por procedimientos que incrementan el tono vagal y en perros está asociado a fenómenos de síncope, sobre todo en algu­nas razas (Doberman, Boxer).

- Bloqueo atrioventricular:Existe deterioro de la conducción de la excitación desde las aurículas a los ventrículos. Puede ser de 3 grados como se indicó anterior­mente y en el bloqueo total de tercer grado, no es conducido nin­gún impulso desde las aurículas a los ventrículos, lo que provoca la muerte inmediata por asistolia si un centro de automatismo heterotópico no induce un ritmo de sustitución de los ventrículos. Si esto ocurre, como la frecuencia de formación de impulsos por el centro heterotópico es menor que la del nódulo sinusal, se produci­rá una disociación de la actividad auricular y ventricular lo que se conoce como pararritmia (disociación atrioventricular). Los ventrículos se contraen con mucha más lentitud que las aurículas; de este modo cuando se observa una bradicardia intensa, clínicamente podemos sospechar de bloqueo atrioventricular total.En los caballos, los bloqueos atrioventriculares están asociados a hipertonía vagal y en las demás especies a las alteraciones infla­matorias o degenerativas del miocardio. Pueden ser inducidos tam­bién por anestesia, hipoxia y trastornos electrolíticos y ácido-básicos.

- Bloqueos de conducción intraventricular:Se producen por lentificación o interrupción de la propagación de los impulsos a nivel de los ventrículos, y puede afectar al mús­culo específico, a la musculatura motriz o a ambos a la vez. El bloqueo puede ser difuso o circunscrito. Es posible que ocurran el bloqueo del fascículo izquierdo, del fascículo derecho y el blo­queo de ramificación (o arborización) y son provocados comúnmen­te por cardiopatías. El bloqueo fascicular es muy frecuente en el perro y de modo experimental se ha provocado por sección de los fascículos.

5.2.2.4 Síndrome de Adams-Stokes

Con esta denominación se comprenden las consecuencias fisiopatoló- gicas de una insuficiencia circulatoria cerebral transitoria debido a un trastorno funcional cardíaco agudo. Puede aparecer, por tanto, asocia­

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do a algunos de los trastornos del ritmo referidos con anterioridad. Su origen puede estar dado por:

Bloqueo senoatrial total.- Bloqueo atrioventricular total.- Interrupción de la formación de estímulos en el nódulo sinusal (paro

sinusal).- Fallo del marcapaso heterotópico en los bloqueos senoatriales o

atrioventriculares totales.- Bradicardia ventricular intensa (por ejemplo: en el bloqueo atrio­

ventricular total).- Taquicardia paroxística.- Fibrilación o aleteo ventricular transitorio.Como se aprecia puede ser producida por trastornos que originan o bien una bradicardia intensa (oligosistolia), asistolia (forma hipodinámica del síndrome) o bien una taquicardia intensa (forma hiperdinámica), situaciones que reducen el riego cerebral.

5.2.3 Trastornos valvulares cardíacos

5.2.3.1 Concepto y generalidades

La capacidad funcional del sistema valvular cardíaco reviste gran im­portancia para la actividad del corazón en estado fisiológico. Las válvu­las regulan el flujo sanguíneo en una sola dirección durante el trabajo cardíaco como bomba aspirante-impelente. Existen 4 válvulas: 2 auri­culoventriculares (derecha o tricúspide e izquierda o mitral) y 2 válvu­las semilunares en los orificios de salida de los ventrículos respectivos: la válvula aórtica y la válvula pulmonar.Los 2 tipos de trastornos fundamentales que pueden sufrir las válvulas en el aspecto funcional son la insuficiencia y la estenosis.Insuficiencia-, la válvula no se cierra herméticamente durante la fase de obturación, lo cual provoca que la sangre circule contra su dirección normal (regurgitación).

(^stenosis^eI térmiho significa estrechamiento,, lo cual funcionalmente implica que la válvula se abre poco durante la fase de apertura, con lo cual se produce aumento de la resistencia y si es en las válvulas auriculoventriculares puede afectar también el llenado ventricular.Los trastornos valvulares pueden ser congénitos, debido a malforma­ciones embrionarias, o adquiridos. Una causa común de trastorno valvular es la endocarditis por lo qpneral de origen bacteriano (estrep-

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tococos, Erysipelothríx rhusiopathiae, Corynebacterium pyogenes) o parasitario (ejemplo: estróngilos migratorios en el caballo). Las excrecencias tisulares, así como los depósitos trombóticos sobre las válvulas pueden originar estenosis, en tanto las insuficiencias pueden provocarse por retracciones, arrollamiento o desgarros de las válvulas, así como por el acortamiento de las cuerdas tendinosas. Por ejemplo, en el perro una de las enfermedades cardíacas más frecuentes es la fibrosis valvular crónica (endocardiosis), que origina disfunción valvular, sobre todo de la mitral.Por lo regular las válvulas más afectadas en las diferentes especies son la mitral, la tricúspide y la aórtica y rara vez la pulmonar. En el bovino suele afectarse más la tricúspide y en otras especies la mitral y la aórtica. Aunque la insuficiencia y la estenosis suelen ocurrir como trastornos separados es posible la existencia de ambos trastornos en el mismo animal; y puede existir en algunos casos relación causal. Por ejemplo, la estenosis aórtica puede originar posteriormente insuficiencia fun­cional (relativa) de la válvula mitral.Los trastornos valvulares, tanto las insuficiencias como las estenosis, producen por lo regular manifestaciones sonoras (ruidos cardíacos) que pueden ser detectados mediante auscultación y mejor estudiados aún por medio del llamado fonocardiograma. Los ruidos cardíacos (mur­mullos, soplos) tienen una gran importancia, aunque hay que tener en cuenta que pueden presentarse ruidos anormales sin que exista tras­torno valvular primario, como por ejemplo en la dilatación de la aortao la arteria pulmonar, o cuando se reduce la viscosidad de la sangre en estados anémicos o hipoproteinémicos.A continuación se expone una breve descripción de la fisiopatología de los trastornos valvulares, considerando básicamente las alteraciones

( hemodinámicas, cardíacas y los efectos fisiopatológicos fundamenta- \ les sobre otros órganos en los casos más significativos.

^ a ) Insuficiencia mitral (Fig. 5.4).La válvula mitral insuficiente no cierra adecuadamente el orificio auriculoventricular izquierdo durante la sístole ventricular. Es una de las anomalías más frecuentes en animales, en especial la insufi­ciencia mitral adquirida. Algunos reportan que es el segundo tras­torno valvular adquirido más frecuente en caballos, bovinos y cerdos y el más frecuente en perros viejos, pudiendo resultar sobre todo de endocarditis y ruptura de la cuerda tendinosa de la válvula. Estas situaciones producen insuficiencia valvular orgánica en tanto puede ocurrir una insuficiencia mitral funcional (sin lesión valvular) en las situaciones patogénicas que causan dilatación del ventrículo izquier­do, porque ésta, a su vez, dilata el anillo valvular.

24

HPERTENSION VENOSA PULMONAR | JAUMENTA PRESIONhctostAtica vínocapilarCfi&JLATORIA

PULMONARVASOCONSTRICCIÓN AfiTÉRKDLAR ,— PULMONAR DI! t | CONGESTIÓN

— PULMONARREGURGITACIÓN SISTÓLICA

_ EDEMA l 1 PULMONARHP€RTENSlONARTERIALPULMONAR

HIPOXIA HIPERTENSIONAURICULAR

INSUFICIENCIA MURAL /k iDISFUNClONES

RESPIRATORIAS

+ GASTO CARDÍACO IZQUIERDO

DILATACIÓN E HIPERTROFIA DE LA AURICULA IZQUIERDA

HIPOTENSION ARTERIAL (GENERAL)

DILATACIÓN TONÓGENA E HIPOTROFIA DEL VENTRÍCULO DERECHO

♦ LLENADO DIASTOLICO • g^PERMANTE)__________

DILATACION FISIOLÓGICA ‘ t HIPERTROFIA DEL

VENTRÍCULO IZQUIERDO

VENTRÍCULO CIRCULACION IZQUIERDO PORTAL

INSUFICIENCIA

INSUFICIENCIA

CIRCULACIONSISTÍMICA

Fig. 5.4. Fisiopatología de la insuficiencia mitral.

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

Como la válvula mitral es insuficiente una parte de la sangre regurgita a la aurícula izquierda durante la sístole ventricular, lo cual aumenta la presión en esa aurícula. En la insuficiencia ligera la regurgitación es mínima lo que permite mantener un volumen sistólico prácticamente normal; pero si la insuficiencia es severa, la regurgitación auricular es mayor, la cual está favorecida por el mayor gradiente de presión entre el ventrículo izquierdo y la aurícula que entre el ventrículo y la aorta. Esto disminuye el volumen arterial efectivo y con ello la presión arterial y el pulso, lo que tiende a aumentar el trabajo cardíaco por estimulación de los barorreceptores, contribuyendo a la compensación del trastor­no. La aurícula recibe sangre de las venas pulmonares y del ventrículo, y la hipertensión auricular produce su dilatación e hipertrofia. Como el ventrículo izquierdo recibe más sangre de la aurícula también se dilata e hipertrofia y, si bien esto contribuye a la compensación hemodinámica, agrava la insuficiencia mitral.La compensación inicial evita en principio un gran aumento de la presión en la circulación pulmonar (diferencia con la estenosis mitral), pero si la insuficiencia es severa o el ventrículo izquierdo se hace insuficiente, se produce, como efecto retrógrado, hipertensión veno­sa pulmonar y congestión (hiperemia pasiva) pulmonar, lo cual pue­de favorecer el edema pulmonar y la consiguiente alteración de la función respiratoria. Como consecuencia se desarrolla también hipertensión arterial pulmonar por el aumento de la resistencia en la circulación pulmonar. La hipertensión arterial pulmonar repercu­te sobre el ventrículo derecho que puede terminar en insuficiencia, aunque no con tanta frecuencia como en la estenosis mitral, que tiene efectos más graves sobre la circulación pulmonar.

b) Estenosis mitral (Fig. 5.5).La estenosis mitral es menos frecuente en animales, a diferencia del hombre en que es el trastorno valvular más común. Implica la estre­chez del aparato valvular mitral. que provoca una insuficiente reple­ción cfiastólica del ventrículo izquierdo debido a que la válvula no abre bien durante la diástole. Constituye pues, un obstáculo en el flujo san­guíneo; al no poder pasar la sangre adecuadamente al ventrículo, au­menta la sangre residual en la aurícula, se produce hipertensión auricular y como consecuencia su dilatación e hipertrofia.Como es menor el llenado diastólico ventricular, disminuye el volu­men sistólico, la presión arterial y el pulso. Como consecuencia del menor trabajo funcional el ventrículo izquierdo puede atrofiarse. La hipotensión arterial sistémica (diastólica y sistólica) produce las res­puestas correspondientes: taquicardia refleja, redistribución de la circulación, vasoconstricción renal, disminución de la diuresis, siste­ma renina-anglotensina, retención renal hidrosalina.

I DISNEA

CIRCULACIÓNPORTAL

HIGADO

CIRCULACIÓN SISTÉMICA

VASOCONSTRICCIÓNARTERIOLARPULMONAR

I ESTENOSIS MURAL

«PERTARTERPULMC

ENSttNALNAR

DILATACIONH ftfím 'tA

♦ ERITROPOYETINA

♦ ERITROPOYESIS

z nPOLICITEMIA (ABSOLUTA)

♦ preso»HOROSTÁT1CAVENOCAPUAR

PULMONAR

t i HIPERTENSIÓN AURICULARCONGESTIÓN

PULMONAREDEMAPULMONARZ Z Z x

DILATACIÓN E HIPERTROFIADE LA AURICULA IZQUIERDA

DISFUNCIONESRESPIRATORIAS

DEGENERACIÓN OE LA MUSCULATURA

. — L ____TRASTORNOS EN LA PROOUCCIÓN y CON­DUCCIÓN DE IMPULSOS

INSUFICIENTE REPLECION DIASTÓLICA DEL VENTRICULO IZQUIERD^

♦ VOLUMEN SISTÓLICO

ATROflA VENTRICULAR

HIPOTENSIÓNARTERIAL

i ~

REDISTRIBUCION OE LA CIRCULACIÓN

~ 1

TAQUICARDIAREFLEJA(SINUSAL)

VASOCONSTRICCIÓNRENAL

♦ FILTRACIÓN GLOMERULAR

RENINAANGIOTENSINAALDOSTERONA

♦ REABSORCIÓN . TUBULAR

PROXIMAL DE Na

IRETENCIÓN RENAL HIDROSALINA

Fig. 5.5. Fisiopatología de la estenosis mltiai.

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

A nivel de la aurícula, la distensión puede engendrar degeneración de la musculatura y trastornos en la producción y conducción de impulsos. Como efecto retrógrado se origina hipertensión venosa pulmonar, congestión pulmonar, y, sobre todo por el aumento de la presión hidrostática capilar se produce edema pulmonar con disfunciones respiratorias, cuya manifestación clínica fundamental es la disnea. Como respuesta se ocasiona vasoconstricción arteriolar pulmonar que persigue reducir la entrada de sangre procedente del ventrículo derecho. Esto aumenta aún más la resistencia circulatoria pulmonar y se produce hipertensión arterial pulmonar que conse­cuentemente provoca dilatación e hipertrofia ventricular derecha lo que puede originar por último insuficiencia cardíaca derecha. Si

( esto ocurre se alivian las alteraciones pulmonares, pero entonces sev. producen las alteraciones consecuentes a los efectos retrógrados enJ' la circulación venosa general: hipertensión venosa, hiperemia pasi­

va general, congestión hepática, alteraciones hepáticas incluida la ictericia, la hipertensión portal, los trastornosUígestivos.

c) Insuficiencia de la válvula aórtica (Fig 5.6).Es considerado el trastorno valvular adquirido más frecuente en el caballo, y es más raro en otras especies. Como la válvula no cierra adecuadamente el orificio después de la sístole ventricular, retroce­de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole. El ventrículo a su vez recibe la sangre procedente de la aurícula iz­quierda, por lo que aumenta el llenado diastólico, lo cual fuerza al ventrículo a realizar un mayor trabajo sistólico ocurriendo la dilata­ción e hipertrofia. Con esto se produce hipertensión sistólica, mien­tras que la presión diastólica disminuye debido al retroceso de sangre aórtica. Esta alteración hemodinámica causa un pulso saltarín. En condiciones fisiológicas el pulso arteriolar disminuye, sin embargo, en la insuficiencia aórtica, la potente onda de presión sistólica se puede notar en arterias periféricas y es posible que llegue hasta los capilares (pulso capilar).Como consecuencia de la dilatación del ventrículo puede añadirse una insuficiencia mitral. En tal caso, o si el ventrículo izquierdo se hace insuficiente, se originan repercusiones sobre la circulación pulmonar.

d) Estenosis de la válvula aórtica (Fig. 5.6).La estenosis aórtica es el estrechamiento del orificio de salida del ventrículo izquierdo, que determina una dificultad en el vaciamien­to de éste durante la sístole ventricular. Es un trastorno relativamen­te raro en los animales y muchas veces aparece como trastorno congénito, en especial en perros.

SANGRE OE LA AURICULA IZQUIERDA

♦ LLENADO DIASTOLH DEL VI

INSUFICIENCIAVENTRICULARIZQUIERDA

INSUFICIENCIA MITRAL FUNCIONAL

♦ PULSO ARTERIOLAR PULSO CAPILAR

HIPERTENSIONSISTÓLICA

PULSO SALTARIN

DILATACIÓN HIPERTROFIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

♦ PRESION DIASTOLICA

INSUñCIENCIA DELA VÁLVULA AÓRTICA

REGURGITACION DIASTOLICA DESOE LA AORTA AL VENTRÍCULO IZQUIERDO

Fig. 5.6. Fisiopatología de la insuficiencia y de la estenosis de la válvula aórtica.

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

La estenosis aórtica, al constituir un obstáculo a la salida de la san­gre del ventrículo izquierdo crea un gradiente de presión entre éste y la aorta. El ventrículo debe ejercer una presión mayor para vencer la resistencia de la estenosis durante la sístole, lo que provoca la hipertrofia de éste. Con el tiempo aumenta la cantidad de sangre residual y el ventrículo se dilata, lo cual puede traer como conse­cuencia insuficiencia mitral funcional, apareciendo las alteraciones correspondientes a una insuficiencia del corazón izquierdo con tras­tornos de la circulación y función pulmonar.Disminuye el volumen sistólico y se prolonga el tiempo de expulsión por lo que la presión arterial asciende lentamente (pulso tardío) y no alcanza los valores normales (hipotensión, pulso débil). Al au­mentar el tiempo de expulsión también está alterado el descenso de la presión. Se produce entonces el llamado pulsus tardus et parvus.La capacidad funcional disminuye y pequeños esfuerzos producen disnea. Si los esfuerzos a los que se somete el animal son muy inten­sos, pueden incluso presentarse los accesos de Adams-Stokes al fa­llar el riego sanguíneo cerebral.

e) Insuficiencia tricúspide (Fig. 5.7).La válvula tricúspide no cierra de modo adecuado durante la sístole del ventrículo derecho y causa regurgitación de la sangre a la aurícula derecha. Es, por tanto, la versión de la insuficiencia mitral en el lado derecho del corazón. Se considera el trastorno valvular adquirido, más común en bovinos, porcinos y ovejas . En el bovino suele pre­sentarse como una complicación de la llamada enfermedad de las alturas en los que se produce hipertensión arterial pulmonar como consecuencia de la hipoxia alveolar. La insuficiencia también puede resultar de la dilatación del anillo valvular en la astenia miocárdica asociada con anemia crónica.Como la sangre refluye a la aurícula en el momento de la sístole ventricular, la onda de presión se propaga a las venas cavas y yugulares; es visible en éstas últimas con el nombre de pulso venoso positivo, con pulsación fuerte en el momento de la sístole ventricular. En el hígado produce pulsaciones palpables a través de la pared costal. El pulso arterial está debilitado.Como el ventrículo derecho, considerado una cámara de volumen, produce una contracción mucho menor que el izquierdo, el reflujo sanguíneo es más escaso en la insuficiencia tricúspide sin complicar que en la insuficiencia mitral. Pero si coexisten alteraciones hemo- dinámicas en la circulación pulmonar (neumonía, enfisema, lesión mitral, estenosis pulmonar) aumenta la sangre de reflujo, lo cual provoca hipertensión venosa general y las consecuencias del estasis

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sanguíneo en la circulación general, que se acentúan si con el tiem­po se desarrolla la insuficiencia del ventrículo derecho después de la dilatación e hipertrofia auricular y ventricular. La dilatación de la aurícula derecha puede conducir a fibrilación auricular.

f) Estenosis tricúspide.Consiste en la estrechez de la válvula tricúspide, que dificulta el paso

■ de la sangre desde la aurícula derecha al ventrículo correspondien­te. En su forma pura es un trastorno raro en animales. Cuando falta el tabique auricular (septo auricular deficiente o septum secundum), puede presentarse una estenosis tricúspide relativa, como conse­cuencia de la intercomunicación auricular.La dificultad en la penetración de la sangre al ventrículo reduce el llenado diastólico y el volumen impulsado a la circulación pulmonar,lo que reduce la perfusión sanguínea pulmonar y, por tanto, la san­gre que llega al ventrículo izquierdo es menor. Se produce hiper­tensión auricular derecha y retroestasis, que repercute en la circu­lación venosa sistémica, hipertensión venosa central, hipertensión venosa hepática, hepatomegalia congestiva que puede llevar al daño hepatocelulary la insuficiencia hepática con sus consecuencias (véase insuficiencia hepática en el capítulo 4, epígrafe 4.9.2), así como hipertensión portal (poshepática), ictericia y trastornos digestivos (hipersecreción intestinal pasiva, malabsorción y diarrea), incluido el vómito.

g) Insuficiencia de la válvula pulmonar.Los trastornos de la válvula pulmonar son muy raros en los anima­les, sobre todo la insuficiencia valvular pulmonar, que sin embargo, puede resultar como secuela de otras enfermedades ,como por ejem­plo, al conducto arterioso de Botal persistente, que es una anomalía congénita muy frecuente, principalmente en perros.Como consecuencia de la insuficiencia valvular, durante la diástole refluye sangre de la arteria pulmonar hacia el ventrículo, que a su vez recibe la sangre procedente de la aurícula derecha, aumentan­do la repleción ventricular que reduce la fase de dilatación. La fase do aumento de la presión también se acorta al final de la diástole debido a la presión anormalmente baja existente en la arteria pulmonar, y, sin embargo, aumenta la fase de expulsión a conse­cuencia del mayor volumen expulsado. El mayor trabajo del ventrículo derecho lleva a su dilatación e hipertrofia. En el estado compensado apenas se producen alteraciones apreciables; pero cuando el ventrículo falla se presentan las alteraciones de la insu­ficiencia cordíaca derecha.

31

VS.HAS OEA- CVlfcUO \NGUftG\TMlAS V PULSANTES. PULSO VENOSO POSITIVO

■&**& YUGUI.ARFS

INSUFICIENCIATRICUSPÍDEA

REGURGITACIÓN SISTÓLICAw ---------------

AUMENTA EL LLENADO VENTRICULAR DURANTE LADIÁSTOLE---------------------------- T

HIPERTENSIÓN AURICULA DERECHA A D. AGRANDADA) ▼

FIBRILACIÓNAURICULAR

DILATACION HIPERTROFIA DEL VENTRICULO DERECHO

| HIPERTENSION VENOSA

HIPERTENSIÓN HIDROSTÁTICA VENOCAPiLAR-----------------------------

J E M A MODERADODAÑO HEPATOCELULAR PROGRESIVO

EXAGERADOS SI SE PRODUCE .«SUFICIENCIA CARDÍACA DERECHA

{ In suficien cia ¡¡VENTRICULAR I [DERECHA_____JHIPEREMIA PASIVA HEPATICA

Fig. 5.7. Fisiopatología de la insuficiencia de la válvula tricúspide.

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h) Estenosis de la válvula pulmonar.Como anomalía congénita es más frecuente en el perro que la in­suficiencia valvular, pero es, en general, rara en los animales do­mésticos.Debido al aumento de la resistencia impuesta por la estenosis, el ventrículo debe desarrollar un mayor trabajo sistólico aumentando la presión intraventricular que en los animales mayores puede al­canzar hasta los 200 mmHg (26,7 kPa), conduciéndolo a la hipertro­fia. La presión arterial pulmonar disminuye así como la perfusión sanguínea pulmonar. Se aumenta la utilización periférica del 0 2 y como respuesta adaptativa se libera eritropoyetina por los riñones, que aumenta la eritropoyesis, produciendo policitemia absoluta. Al ventrículo izquierdo llega menos sangre ocasionando reducción del volumen sistólico.

5.2.4 Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca

S.2.4.1 Aspectos conceptuales

l.n insuficiencia cardíaca es un cuadro fisiopatológico que traduce la incapacidad funcional del corazón para mantener un gasto adecuado a las necesidades metabólicas del organismo. Esto significa disminu­ción de la eficacia mecánica del corazón, o sea, su incapacidad para «•ciarse completamente y expulsar, como bomba impelente, toda la Mngre que le llega durante la diástole (retorno venoso).Implica, desde el punto de vista bioquímico-energético, la imposibili­dad del corazón para transferir en forma adecuada la energía oxidativa wn trabajo mecánico útil.Debe tenerse en cuenta que el gasto cardíaco o volumen-minuto (c.irdiac output en la literatura anglosajona) no es un valor fijo, abso­luto e inmodificable, sino que por el contrario, debe ser considerado on relación con la variabilidad de los requerimientos orgánicos. Así, el gíisto cardíaco será menor durante el reposo en tanto será mayor en aquellas situaciones que aumentan la deman<Ja‘metabólica, como en t?l ejercicio, gestación, lactación en la vaca, durante la digestión, etc.i » capacidad que tiene el corazón de aumentar el gasto cardíaco para adecuarlo a las demandas metabólicas aumentadas constituye la re- strva cardíaca, que puede estar disminuida o perderse en la insufi­ciencia cardíaca.I I gasto cardíaco es por ello un indicador fundamental en la evalua­ción hemodinámica del concepto de insuficiencia cardíaca. De los estu­

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

dios de fisiología normal sé recordará que el gasto cardiaco (GC) es igual al volumen sistólico (VS) multiplicado por la frecuencia cardíaca (FC), o sea:

GC = VS • FCTambién se ha establecido que la tensión arterial (TA) es el producto del gasto cardíaco por la resistencia periférica (RP), es decir:

TA = GC • RPEstas fórmulas permiten calcular también el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y la resistencia periférica.El corazón puede aumentar su gasto cardíaco por alguna de las 3 for­mas siguientes:- Por aumento de la carga sistólica manteniendo una velocidad o fre­

cuencia constante. Ejemplo: cuando aumenta el llenado diastólico (carga anterior).

- Por aceleración de la frecuencia cardíaca por minuto, manteniendo una descarga sistólica constante.

- Por cambios reflejos de la contracción ventricular (contractilidad), que son independientes de los cambios en la aurícula derecha (nó­dulo sinusal). £sto es posible por la existencia de sangre residual dentro del corazón y por el reservorio pulmonar, y está frecuente­mente relacionado con los efectos de la adrenalina.

Como se sabe, la capacidad del corazón de modificar su gasto cardíaco en respuesta a cambios del retorno venoso no requiere adaptaciones reflejas ni humorales, ni cambios en la frecuencia cardíaca. Es conse­cuencia de la dilatación ventricular y el consiguiente aumento de la fuerza de contracción de cada elemento miocárdico en corresponden­cia con la ley de Frank-Starling, que establece, en esencia, que la fuerza de contracción es proporcional a la elongación de la fibra. No obstan­te, una parte importante de la reserva cardíaca radica en la frecuencia cardíaca, por ejemplo, en los caballos durante el ejercicio: aunque la reserva en la frecuencia cardíaca tiene sus limitaciones, sobre todo por la reducción del tiempo de llenado diastólico.El gasto cardíaco obviamente varía con el tamaño del animal y por lo común su valor es corregido por el llamado índice cardíaco sobre la base del peso o el área de superficie corporal. Se ha calculado el índice cardíaco en estado de reposo en algunas especies, ejemplos:- Caballo: 86 ± 13 mL/min/kg.- Ovinos : 131 ± 39 mL/min/kg.- Bovinos: 113 ± 11 mL/min/kg.

34

h t lO F A IO IO G lA o r í I I I 1 1 M A ( A A D IO VA 1 C U IA A

No obstante, existen grandes variaciones individuales.Pueden darse diferentes variantes patogénicas y clínicas de insuficien­cia cardíaca. Así por ejemplo, puede ocurrir la insuficiencia cardíaca en í*poso cuando las alteraciones de la insuficiencia se manifiestan en condiciones de reposo; pero si el funcionamiento sólo es menor del nucesario durante el aumento de las demandas metabólicas (por ejem- iiln: ejercicio) se trata de una insuficiencia funcional. De acuerdo con la velocidad de instauración puede producirse insuficiencia cardíaca agu- J.i o crónica. Sólo la crónica concede tiempo al organismo para realizarli mecanismos de ajuste y compensación necesarios para alcanzar un nuevo equilibrio circulatorio-metabólico.Si la incapacidad funcional afecta con preferencia al ventrículo izquier­do, al derecho o a ambos, nos referimos a insuficiencia cardíaca iz­quierda, derecha o global (total o doble), respectivamente. Asimismo, por su origen puede tener lugar la insuficiencia cardíaca primaria o miógena cuando se debe a alteración directa del miocardio, por ejem­plo, por infecciones, intoxicaciones, metabolopatías, hipoxia, endo­crinopatías, etc.; o la insuficiencia cardíaca secundaria o ergógena, como Consecuencia de sobrecarga funcional o mecánica, como por ejemplo: trastornos valvulares, pericarditis constrictivas, hipertensión arterial.

5.2.4.2 Mecanismos fisiopatogénicos de insuficiencia

6n el esquema de la figura 5.8 se resumen los tipos fisiopatológicos de insuficiencia cardíaca según el mecanismo patogénico que provoca el fallo del miocardio. De acuerdo con esto sé pueden señalar 5 tipos lisiopatológicos principales de insuficiencia cardíaca:•) Insuficiencia cardíaca energético-dinámica o hipodinámica.b) Insuficiencia cardíaca hemodinámica clásica (insuficiencia cardíaca

congestiva).c) Insuficiencia cardíaca excitomotora.d) Insuficiencia cardíaca coronaria.e) Insuficiencia cardíaca por opresiones paracardíacas de tipo mecánico.Estos tipos fisiopatológicos pueden combinarse entre sí por la partici­pación simultánea de varios mecanismos patogénicos.a) Insuficiencia cardíaca energético-dinámica.

En este tipo de insuficiencia el defecto primario es un trastorno del metabolismo energético del miocardio que produce el fallo mecáni­co contráctil del corazón como resultado de la imposibilidad de con­vertir adecuadamente la energía oxidativa en trabajo mecánico útil.

cardíaca. Tipos fisiopatológicos

35

INSUFICIENCIA CARDIACAENERGÉTICO-DINÁMICA(HIPODINÁMICA)

INSUFICIENCIA CARDIACA HEMODINÁMICA CLÁSICA (CONGESTIVA)

• METABOLOPATIAS •INFECCIONES• INTOXICACIONES

TRASTORNO INICIAL DEL METABOLISMO ENERGETICO DEL MIOCARDIO (ATR GLUCÓGENO. K. ETC.)

•DEFECTOS VALVULARES •HIPERTENSIÓN ARTERIAL •LESIONES QUE DESTRUYEN

MIOFIBRILLAS

FALLO MECANICO-CONTRACTIL DEL MIOCARDIO

T

ISOBRECARGA MECÁNICA DEL MIOCARDIO

DISMINUCION DEL EFECTO VITAL DEL CORAZÓN; IMPOSIBILIDAD DE CONVERTIR LA ENERGÍA OXIDATIVA EN TRABAJO MECÁNICO ÚTIL

ESTASIS PRECARDIACO (CONGESTIÓN)

I DE ACUERDO AL GASTO CARDÍACO

INSUFICIENCIACARDÍACAEXCITOMOTORA

1POR TRASTORNOSEN LA PRODUCCIONDE ESTIMULOS Y (0)EN LA CONDUCCIONDE LA EXCITACIONEJ TAQUICARDIA

PAROXISTICA,C 5 )BLOQUEOS

INSUFICIENCIACARDÍACACORONARIA

INSUFICIENCIA EN LA CIRCULACIÓN CORONARIA. EJ• ESTENOSIS

- ATEROES-CLEROSIS

• INFARTOS DEL MIOCARDIO

INSUFICIENCIA CARDIACA POR OPRESIONES PARA- CARDÍACAS DE TIPO MECÁNICO

SE AFECTA SOBRE TODO EL LLENADO DIASTÓLICO

DE GASTO CARDIACO DE GASTODISMINUIDO CARDIACO(LA MAYORIA) AUMENTADO

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL •VALVULOPATIAS• CARDIOESCLEROSIS

•ANEMIA• HIPERTIROIDISMO• FÍSTULA ARTERIOVENOSA

• PERICARDITIS CONSTRICTIVA EJ.: PERICARDITIS TRAUMÁTICA

EN BOVINOS• HIDROPERICARDIO• HEMOPERICARDIO •OBESIDAD

Fig.

5.8

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ioF iI IO M T O L O G Ia DPI I I J T I M A CARDIOVASCULAR

i orftf «• conoce, el músculo dispone de 3 mecanismos básicos co- nodDn* p#ro l.i síntesis de ATP necesario para la contracción muscu­lar y pin .i Ion requerimientos basales de energía del músculo inactivo; l.-i fjtforiladón oxidativa, la glucólisis anaeróbica y la transferencia de unn unión fosfato de alta energía desde la fosfocreatinina al ADP.I * fotft ii il<it ión oxidativa es el mecanismo predominante de que dis­pon» i*l músculo cardíaco y explica el hecho de que la producción de uniiigi.'i por el miocardio sea casi exclusivamente aeróbica.’Mionims que en el corazón normal una sobrecarga intensa provoca l<i elu'v.irión del grado de acción muscular, en el corazón hipodinámico M pioduce lo contrario. La menor producción de energía y el efecto «nergitjco útil disminuido (aprovechamiento energético) son carac- terlfllcfls de la insuficiencia cardíaca hipodinámica que puede ser provocada por todas las causas que lesionan directamente al miocardio o condicionan un defecto del metabolismo energético, (]u«! fllectan primariamente la contracción muscular. Ejemplos:- Intoxicaciones:

• Toxinas bacterianas.• Insecticidas.• Plantas cardiotóxicas.• Narcóticos.• Medicamentos.

- Metabolopatías:• Diabetes mellitus.• Hipoglicemia aguda.• Hipocalcemia (ejemplos: paresia puerperal, eclampsia canina,

hipoparatiroidismo).• Hipertiroidismo.• Hipovitaminosis.• Diselectrolitemias.• Alteraciones ácido-básicas.

- Hipoxia:• Anemia intensa.• Bloqueos tóxicos de la hemoglobina.• Hemorragias agudas graves.• Enfermedad de las alturas (Brisket disease).

37

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

De acuerdo con el comportamiento de los fosfatos n< o*, «n ener­gía se distinguen, según algunos autores, 2 tipos de insuficiencia energético-dinámica: una con carencia de fosfatos ricos en ener­gía en el miocardio, por defecto de la fosforilación oxidativa; la causa más importante es la hipoxia y otra que obedece a inhibi­ción de la utilización de los fosfatos ricos en energía en la que el miocardio contiene cantidades normales o incluso aumentadas de ATP y fosfatógeno. Ejemplo causal en este caso es la alteración de los fenómenos electromecánicos de acoplamiento, por ejemplo, en la hipocalcemia.En la insuficiencia energético-dinámica, al disminuir el poder con­tráctil del miocardio, se reduce el volumen sistólico y a menudo cons­tituye la forma fisiopatológica que precede a la insuficiencia hemodinámica.

b) Insuficiencia cardíaca hemodinámica clásica o congestiva.El mecanismo fundamental de esta insuficiencia es la sobrecarga mecánica del miocardio, que puede ser provocada por diferentes situaciones patogénicas. Ejemplos:- Defectos valvulares:

• Insuficiencia mitral.• Insuficiencia tricúspide.• Estenosis aórtica.• Estenosis pulmonar.

- Hipertensión arterial general y(o) pulmonar.- Lesiones que destruyen fibras musculares contráctiles.

• Cardioesclerosis.• Miocardiosis.• Infartos, etcétera.

Los demás tipos de insuficiencia cardíaca, en el estadio descom­pensado, terminan en insuficiencia cardíaca congestiva, pero en su forma primaria, el fallo cardíaco es estructural. Ocurre estasis precardíaco (congestión) en el lado venoso correspondiente al ventrículo afectado.Desde el punto de vista hemodinámico, según sea el volumen-mi­nuto, estas insuficiencias pueden ser de 2 tipos:- Insuficiencias cardíacas de gasto disminuido (low output failure).

Constituyen la mayoría y tienen lugar en las situaciones en que fisiológicamente el gasto es normal, pero por diferentes causas

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F lllO P A TO IO O lA l>(L M M L M A CARDIOVASCULAR

disminuye hasta el nivel de insuficiencia para garantizar las nece­sidades metabólicas normales:• Hipertensión arterial.• Valvulopatía mitral y aórtica.• Cardioesclerosis.• Miocardiopatías, etcétera.

- Insuficiencias hemodinámicas de gasto aumentado (high output failure).Se producen en las situaciones patológicas que de manera pri­maria y por diferentes mecanismos elevan el gasto cardíaco por encima de lo normal. Ejemplos:• Anemia.• Beriberi (deficiencia de tiamina).• Hipertiroidismo.En estos casos aumentan las demandas metabólicas que incre­mentan el gasto cardíaco.• Cardiopatías congénitas. Ejemplo: fístula arteriovenosa.Aumenta el retorno venoso a través de la fístula y con ello la carga anterior.En estas situaciones, cuando el corazón desfallece a causa del intenso trabajo o porque existe una cardiopatía asociada, lógica­mente el gasto cardíaco disminuirá; pero sin embargo, aunque no es suficiente, se mantendrá por sobre las cifras absolutas con­sideradas normales lo que explica la insuficiencia de gasto au­mentado.

C) Insuficiencia cardíaca excitomotora.En este tipo de insuficiencia el fallo es generalmente brusco y se debe a trastornos en la producción o conducción de los estímulos en el corazón. Ejemplos: bradicardia intensa, paro sinusal, taquicardia paroxística, bloqueos de conducción, etcétera.

rl) Insuficiencia cardíaca coronaria.El mecanismo del fallo miocárdico en este caso está dado por insu­ficiencia en el flujo sanguíneo coronario como consecuencia de afec­ciones de los vasos coronarios (ateroesclerosis, infartos de¡ miocardio). En la taquicardia intensa se reduce el riego coronario, pues el llenado de las coronarias se efectúa principalmente en la fase diastólica de relajación cuya duración se acorta en las frecuen­cias elevadas. Es obvio que el inadecuado suministro de sangre y 0 2

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F is io p a t o l o g Ia v e t e r in a r ia

altera el metabolismo energético (insuficiencia energético-dinámi­ca) y puede provocar trastornos degenerativos y hasta la destruc­ción de fibras miocárdicas (insuficiencia hemodinámica).

e) Insuficiencia cardíaca por opresiones paracardíacas de xipo mecá­nico.Se produce por alteraciones que oprimen el corazón y limitan los movimientos cardíacos afectando sobre todo el llenado diastólico (carga anterior) y con ello el gasto cardíaco. Ejemplos de situaciones patológicas que pueden producir este tipo de insuficiencia:- Hidropericardio.- Hemopericardio.- Pericarditis constrictiva (pericarditis traumática en bovinos).- Obesidad, etcétera.

5.2.4.3 Dinámica fisiopatológica de la insuficiencia cardíaca

Las alteraciones fisiopatológicas de la insuficiencia cardíaca y, por tan­to, sus manifestaciones clínicas dependen sobre todo de la manera y rapidez de su curso y de su duración, por ese motivo es conveniente considerar aparte la insuficiencia cardíaca aguda y la crónica.a) Insuficiencia cardíaca aguda.

La insuficiencia cardíaca aguda, por la rapidez con que se instaura la incapacidad del corazón para mantener el gasto cardíaco, no con­cede mucho tiempo para el desarrollo de los mecanismos de ajuste y compensación como en la insuficiencia cardíaca crónica y, por lo regular, es causa de muerte súbita en los animales o, en algunos casos, después de sufrir el síncope cardíaco ocurre la recuperación completa.Las causas y los mecanismos de la insuficiencia aguda caen dentro de las categorías fisiopatológicas consideradas anteriormente con el señalamiento de que la instauración del defecto funcional se instaura con rapidez. Aquí merecen incluirse los trastornos agudos en el llenado del corazón (taponamiento pericárdico, ruptura auri­cular y ventricular, ruptura arterial aórtica y pulmonar), las diversas situaciones que pueden provocar taquiarritmias bruscas y severas como las miocarditis (ejemplo: encefalomiocarditis viral), miopatías por deficiencia nutricional (Cu, Se), plantas cardiotóxicas, electrocu­ción o fulguración eléctrica, así como las que pueden originar bradicardias marcadas como la administración intravenosa de solu­ciones de calcio o soluciones concentradas de cloruro de potasio. Es decir, puede ocurrir incluso, en ausencia de enfermedad cardíaca

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I IMOPAlOLtKllA u n l l t i r M A ( ARDIOVASCULAR

primaria, o ésta puede estar presente y se sobreañade un factor Cl***n<:ndenante como el ejercicio intenso o la excitación.I « coida brusca en el gasto cardíaco, disminuye el volumen arterial elociivo y la presión arterial, que es captada por los barorréceptores de lOt cuerpos aórticos y carotídeos. Cuando la insuficiencia lo permite, se wtlmula la respuesta simpaticoadrenérgica, que en este caso produce redistribución de la circulación por vasoconstricción, lo cual es impor- i/mle en el sector venoso. Esto eleva la presión venosa sistémica y per­mite movilizar un volumen de sangre de este sector aumentando el lelorno venoso al corazón como un mecanismo para elevar la presión sanguínea. La disminución aguda del volumen sistólico y la vasoconstricción conducen a un grado severo de hipoxia tisular. Se puede desarrollar entonces, si hay tiempo suficiente para su evolución, la in­suficiencia circulatoria periférica (shock vascular cardiógeno o central).1.1 vasoconstricción explica la palidez y(o) la cianosis de la piel y mucosas visibles y se detecta un sudor frío y pegajoso, pues sobre la piel fría se evapora menos cantidad de sudor. En los casos sobreagudos el cerebro «s primeramente afectado por ser el órgano más sensible a la hipoxia, apareciendo las disfunciones nerviosas que terminan con la muerte o, en algunos casos según la causa, con la recuperación después del sín­cope (ejemplo: en la taquicardia o la bradicardia transitoria). En casos menos agudos puede haber tiempo para el desarrollo del edema agu­do pulmonar tras la hipertensión venosa del pulmón con las manifes­taciones de insuficiencia respiratoria.

h) Insuficiencia cardíaca crónica.En la insuficiencia cardíaca crónica la capacidad funcional del cora­zón va disminuyendo paulatinamente lo que posibilita que el orga­nismo pueda ¡restableciendo mecanismos compensadores con vistas a mantener el equilibrio circulatorio en correspondencia con las ne­cesidades metabólicas y, en tal situación, se puede alcanzar un esta­do más o menos estable en que el corazón es capaz de lograr un gasto cardíaco que, al menos en estado de reposo, no produce gra­ves alteraciones clínicamente manifiestas. De este modo la insufi­ciencia cardíaca puede estar compensada, lo cual significa que el corazón aún tiene un nivel de reserva cardíaca que le ha permitido ajustar su función a la nueva situación patológica. No obstante, la reserva cardíaca normal está ahora reducida y al animal no le es posible enfrentarse con situciones de emergencia circulatoria como el animal normal.Cuando los mecanismos de compensación alcanzan su límite fisio­lógico la insuficiencia cardíaca pasa a ser descompensada ocurrien­do una serie de alteraciones que determinan la congestión (insuficiencia cardíaca congestiva) y el desarrollo del edema cuya

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F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

fisiopatología se explica más adelante. A continunción se explica someramente los mecanismos de compensación.1) Mecanismos cardíacos de compensación.

El sistema cardiovascular está dotado de mecanismos de com­pensación que le permiten cumplir su función en relación con los requerimientos orgánicos, tanto en los aumentos fisiológicos (ejer­cicio, digestión, lactación) como en estados patológicos con afec­tación de la hemodinámica. Estos mecanismos, como todos los mecanismos de compensación, no escapan a sus propias limita­ciones, así como a las limitaciones impuestas por la calidad e intensidad del trastorno y su duración; pero en dependencia de sus posibilidades fisiológicas, el corazón puede mantener el gas­to cardíaco y alcanzar un equilibrio circulatorio. Para eso, el cora­zón dispone de 3 mecanismos fundamentales que le permiten elevar el gasto cardíaco y compensar, al menos durante un tiem­po, los estados patológicos que imponen una mayor demanda (por ejemplo: en la anemia intensa, el hipertiroidismo) o un ma­yor trabajo cardíaco por aumento del llenado (ejemplos: insufi­ciencia valvular auriculoventricular, fístula arteriovenosa) o por tener que vencer una mayor resistencia (ejemplos: estenosis valvular aórtica y pulmonar, hipertensión arterial general y pulmonar) y en las situaciones que tienden a provocar insuficien­cia cardíaca. Estos mecanismos son: taquicardia, dilatación e hi­pertrofia.- Taquicardia:

En condiciones fisiológicas, al aumentar las necesidades metabólicas, por ejemplo, durante el ejercicio, el corazón cum­plimenta las demandas aumentando su frecuencia de contrac­ciones y el volumen sistólico, en este último caso mediante una contracción más enérgica que lo convierte en un recurso más efectivo desde el punto de vista hemodinámico. En caso de una cardiopatía el corazón también emplea los mismos re­cursos para mantener el gasto cardíaco y lograr la compensa­ción correspondiente. Por ese motivo la taquicardia es el primer mecanismo de compensación en ponerse en juego. Ya que el gasto cardíaco es el resultado de la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico, la taquicardia contribuye a elevar el gasto cardíaco.La frecuencia cardíaca varía según la de los impulsos que se forman en el nódulo sinusal (marcapasos), pero también está bajo la influencia del sistema nervioso vegetativo. La taquicardia está patogénicamente relacionada con un aumento de la acti­vidad simpaticoadrenérgica. Cuando el volumen-minuto dis-

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h i lO M I O IC K i lA DEL H M t M A c A N D IO V A M U A R

mmuye, la reducción de la presión en la aorta y la arteria ( .■irótida, así como el aumento de presión dentro de la vena cava y la aurícula derecha desencadenan los mecanismos neurorreflejos que determinan la taquicardia por influencia del centro vasomotor bulbar. Un papel importante es desempe­ñado por el reflejo barorreceptor que funciona como un cir­cuito de retroalimentación negativa rápido y potente. El barorreflejo se inicia por los receptores de tensión (meca- norreceptores, barorreceptores) situados sobre todo en los cuerpos carotídeos y en el arco aórtico.Un descenso de la presión es captado por los barorreceptores y se disminuye la frecuencia de impulsos sobre el nervio sinusal, elimina la influencia inhibidora sobre el centro vasomotor y lleva a un aumento de la actividad simpática aferente y la cons­tricción arterial, aumento del tono venoso, aumento de la fre­cuencia y contractilidad cardíacas, reacciones que posibilitan elevar la presión arterial. También se considera que gran parte del aumento de la frecuencia cardíaca en la insuficiencia car­díaca se origina en reflejos cardíacos que son estimulados por distensión de las grandes venas en su unión con las aurículas (reflejo de Bainbridge).Si bien la taquicardia logra elevar por un tiempo el gasto car­díaco, es un mecanismo de compensación ineficaz para ser empleado mucho tiempo. En términos energéticos, es una for­ma costosa de hacer funcionar al corazón. Sus defectos o limi­taciones como mecanismos de compensación podemos resumirlos en 2 aspectos:1ro. Acorta la pausa diastólica y con ello restringe el rendi­

miento cardíaco cuando se acerca al nivel crítico. Al acor­tar la pausa diastólica reduce el llenado ventricular y tiene que funcionar el corazón con sus cámaras semivacías. Se ha comprobado experimentalmente que con frecuencias muy altas, es tanta la reducción de la repleción y de la expulsión ventricular (volumen sistólico) que en realidad disminuye el gasto cardíaco.

2do. Disminuye la eficiencia mecánica del miocardio, o sea, el trabajo hemodinámico que el músculo despliega con un determinado consumo de oxígeno. Esto sucede por­que como el llenado de las coronarias se produce du­rante la diástole, al acortarse la fase diastólica, se efectúa un llenado insuficiente y, por tanto, el corazón como músculo no recibe la cantidad de sangre necesaria (0 2 y substratos) para cumplir exitosamente su aumento ae

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trabajo. De esta manera se explica que la taquicardia surja para vencer dificultades moderadas o transitorias. De hecho, por lo antes expuesto, es comprensible des­de el punto de vista fisiopatológico, que es posible pro­ducir o desencadenar insuficiencia cardíaca al provocar taquicardia.

Dilatación cardíaca:Cuando la taquicardia se hace importante y alcanza el nivel crítico, el gasto cardíaco disminuye de nuevo. Puesto que el gasto cardíaco disminuye, ya sea porque existe una resisten­cia que impide el adecuado vaciam iento ventricular (hipertensión arterial, estenosis aórtica) o porque el miocardio está afectado y la contracción sistólica es débil (miocardiopatía) mientras el retorno venoso continúa normal o éste está au­mentado (fístula arteriovenosa, hipertiroidismo), lógicamente habrá un aumento del volumen diastólico.La base fisiológica de la dilatación se explica por la ley de Frank-Starling o ley de la influencia del tamaño inicial, que en esencia, establece que la energía de contracción es fun­ción de la longitud de la fibra muscular. La dependencia exis­tente entre el rendimiento del miocardio y el grado de repleción ventricular (llenado diastólico), que condiciona el estiramiento o elongación de las fibras musculares, es de gran importancia como mecanismo de adaptación del corazón. En consecuencia, dado que la longitud de la fibra muscular determina la fuerza de contracción de ésta , la dilatación del corazón por el hecho de elongar sus fibras miocárdicas, re­sultará en un mayor trabajo y en un volumen sistólico au­mentado.Pueden desarrollarse diferentes tipos fisiopatológicos de dila­tación según el mecanismo patogénico que sirve de base a su desarrollo. Estos tipos de dilatación se presentan en el esque­ma de la figura 5.9.Como puede apreciarse, para el desarrollo de la dilatación fi­siológica y la tonógena o acomodativa se requiere que el miocardio esté sano. La dilatación fisiológica se produce por aquellos estados patológicos que aumentan el llenado dias­tólico (carga anterior) de manera permanente, en tanto la tonógena o acomodativa es causada cuando el corazón, de manera regular, ha de trabajar en exceso durante la sístole a causa del aumento de la resistencia (ejemplo: estenosis aórtica y pulmonar, hipertensión arterial).

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|p« jgcqn

CORAZON SIN DILATAR CORAZON DILATADO

ACONSCUENMDEUN ESTADO PATOLOGICO CON LLENADO DIASTÓLICO PERMANENTEMENTE AUMENTADO

•O F íC T O S DE TABIQUE

•FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS

• CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE t

TONOGENA 0 ACOMODATIVA

CUANDO EL CORAZON. DE MANERA REGULAR, HA DE TRABAJAR EN EXCESO DURANTE LA SÍSTOLE A CAUSA DEL AUMENTO DE LA RESISTENCIA

PATOLÓGICA. MIÓGENA O POR RELAJACIÓN

LIMITES DE LA COMPENSACIÓN CARDÍACA POR DILATACIÓN

> EL MIOCARDIO DILATADO REALIZA UNA MAYOR TAREA

■ TIENE QUE SOPORTAR UNA CARGA MAYOR Y QUE GASTAR UNA MAYOR CANTIDAD DE ENERGÍA PARA CONSEGUIR EL MISMO VOLUMEN-MINUTO QUE ANTES DE DILATARSE

LOS VENTRICULOS SE DILATAN POR AUMENTO DEL VOLUMEN RESIDUAL AL FINAL DE LA SISTOLE

MIOCARDIOPATIA (ISQUEMIA. LESIÓN DEL MIOCARDIO, METABOLOPATIA). SIN QUE ANTES SE HAYA PRODUCIDO AUMENTO OE LA RESISTENCIA

MIOCARDIO-PAT1A

♦POOERC O N T R A C T ILDÍBIUTACO

3EAUMENTA El VOLUMEN RESIDUAL Al FIN Al OE LASÍSTOLE

' CUANDO LA LONGITUD DE LA FIBRA EXCEDE DE CIERTO MAXIMO EL PODER CONTRACTIL DISMINUYE

Fig. 5.9. Resumen esquemático de la fisiopatología de la dilatación cardíaca.

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La llamada dilatación miógena o por relajación, se produce como consecuencia del aumento del volumen residual al final de la sístole en las situaciones en que el poder contráctil del músculo cardíaco está debilitado a causa de una miocardio- patía, isquemia u otros factores que afectan su metabolismo. Ésta constituye la dilatación patológica, completamente dife­rente a las anteriores formas, y de pronóstico más grave.La dilatación patológica también tiene por consecuencia una mayor producción de energía de manera que durante un tiempo o en parte, el propio corazón puede compensar su debilidad.Sin embargo, como sucede a menudo con los mecanismos or­gánicos de compensación, hay límites a la compensación por dilatación y ésta se convierte en un arma de doble filo: por una parte, el miocardio dilatado realiza una mayor tarea, pero por otra, tiene que soportar una carga mayor, y por supuesto, gas­tar una mayor cantidad de energía para conseguir el mismo volumen-minuto que antes de dilatarse. Cuando la longitud de la fibra excede de cierto máximo el poder contráctil dismi­nuye. La dilatación excesiva causa verdadera catástrofe y se hace inadecuada para conservar el gasto cardíaco.Diversos mecanismos parecen intervenir en la incapacidad úl­tima del corazón dilatado para conservar su gasto:• El deslizamiento y cambio de posición de las sarcómeras

durante la dilatación progresiva; en consecuencia, ni pro­ducen la contracción coordinada ni sufren la distensión adecuada para aumentar la contractilidad a medida que el corazón se dilata.

• La fuerte tensión sobre la pared (según la ley de Laplace): cuando el volumen del ventrículo aumenta, la tensión de su pared para una presión determinada en la cavidad ventricular durante la contracción es mayor que la normal, y aumenta en forma correspondiente el consumo miocárdico de oxígeno.

• La conservación prolongada de una tensión elevada de la pared durante la contracción: en contraste con el corazón normal, en el cual la tensión de la pared disminuye en el curso de la sístole, aquella persiste elevada en el corazón dilatado.

• Las necesidades energéticas elevadas, junto con una con­versión ineficaz de la energía química a mecánica; a pesar de la disminución del gasto sistólico, el corazón dilatado

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I m o M io io a lA u n « h u m a c.a a d i o v a i c u i a a

efectúa más trabajo interno y tiene un consumo de oxíge­no más elevado que el corazón normal.

Hipertrofia cardíaca:Se define a la hipertrofia cardíaca como un estado en el cual la masa cardíaca (volumen y peso) es mayor de lo normal en relación con el tamaño del organismo, cuya circulación debe ser mantenida. Se caracteriza por aumento de volumen y diá­metro de la fibra miocárdica y, fisiopatogénicamente, es el más efectivo de los mecanismos de compensación, aún cuando tam­bién tiene sus limitaciones.La hipertrofia es una respuesta al aumento del trabajo cardía­co ya sea que ese trabajo refleje el requerimiento de un mayor volumen de flujo sanguíneo (ejemplo: anemia, ejercicio o regurgitación valvular), o aumento de resistencia al flujo de un volumen normal (estenosis pulmonar o aórtica, aumento de la resistencia de los lechos arteriales pulmonar o sistémico). La hipertrofia se produce en cualquier parte del corazón que participe en el trabajo aumentado y, por ese motivo, puede afectar a una o varias cavidades.Casi todos los órganos corporales aumentan durante el pro­ceso de crecimiento y pueden hacerlo a través de la hiperplasia y(o) hipertrofia. La hiperplasia implica multiplicación celular por división mitótica y pueden hacerlo las células que con­servan la capacidad de reproducirse. En la hipertrofia aumenta el tamaño celular de los tipos celulares que perdieron su ca­pacidad de reproducirse y éste es el caso del músculo cardía­co. En algunas formas de hipertrofia, se plantea que puede ocurrir expansión predominantemente hiperplásica del teji­do conectivo del corazón en adición al aumento de las miofibrillas.La hipertrofia implica un incremento de la síntesis de compo­nentes celulares adicionales que provocaría el aumento de ta­maño de la miofibrilla. Aunque las células musculares son elementos estables se reconoce que los componentes celula­res, con excepción del núcleo, se hallan en un estado de re­cambio constante y rápido. Por ello se supone que la capacidad de síntesis y degradación de las proteínas debe estar bien de­sarrollada en el corazón y estrechamente controlada. En teo­ría, la acumulación de.proteína en los componentes de la célula en crecimiento podría comprender un aumento de la veloci­dad de síntesis, una reducción de la velocidad de degradación o ambas cosas a la vez, y estos cambios se han encontrado en

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F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

diversos tipos de hipertrofia provocada por distintos procedí mientos experimentales.Lo que sí es evidente que el incremento de trabajo cardíaco da lugar a que las fibras miocárdicas se hipertrofien, de la misma manera que cualquier músculo sometido a ejercicio prolonga­do aumenta de tamaño.Con frecuencia, patogénicamente se asocia la hipertrofia a la dilatación y una teoría lógica sustenta el desarrollo de la hi­pertrofia sobre la base de la propia dilatación. La fibra muscu­lar elongada por la dilatación ofrece, con la misma cantidad de masa muscular, una mayor superficie, de manera que au­mentará el área de difusión nutricional entre la sangre y la fibra, por lo cual ésta última crecerá.No obstante hay que tener en cuenta que la hipertrofia tam­bién ocurre en ausencia de aumento manifiesto de las di­mensiones del corazón (clínicamente o en la necropsia), ge­neralmente acompañada a trastornos que elevan la resis­tencia a la salida de la sangre durante la sístole, por ejem­plo, estenosis de una válvula semilunar o incremento de la resistencia periférica (hipertensión arterial). La constricción aórtica sirve como modelo experimental para producir este tipo de hipertrofia. En estos casos, quizás es la tensión más que la longitud diastólica el factor crucial en la génesis de la hipertrofia; si la causa estribara únicamente en la longi­tud inicial de la fibra, no se produciría hipertrofia en ausen­cia de dilatación.En conclusión la hipertrofia ventriculares producida de modo indirecto por factores que causan dilatación (hipertrofia indi­recta), siempre que la dilatación persista, y directamente por trastornos que originan aumento de resistencia a la salida de la sangre o interfieren mecánicamente con la contracción ventricular.Se conoce poco, sin embargo, acerca de la señal bioquímica que acopla una carga de trabajo aumentada al crecimiento muscular. Varias hipótesis se han planteado, entre ellas:* Estimulación de la síntesis de proteínas por la alteración de

la relación ADP-ATP (potencial de fosforilación); el trabajo incrementado provocaría una mayor utilización de ATP y niveles más elevados de ADP.

• Inducción o desrepresión de la síntesis proteica por pro­ductos del metabolismo celular, aparte del ADP y la creatina.

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F ltlO P A TO lO d lA D fL SI1T ÍM A CARDIOVASCULAR

• El AMP cíclico podría regular la síntesis proteica a nivel de la transcripción del RNA.

• Productos del metabolismo y hormonas podrían influir en la actividad de las enzimas de degradación.

La pauta de la hipetrofia varía según la carga. En respuesta a la sobrecarga crónica de volumen, como por ejemplo, la que se puede inducir experimentalmente en el gato mediante la creación de un defecto de tabique interauricular o en la fístula arteriovenosa, aumenta la masa total a medida que se incrementa el tamaño de la cámara, pero no cambia el grosor y esto se conoce como hipertrofia "excéntrica". Por el contra­rio, en la exposición crónica a aumento de la carga posterior (resistencia), como en la hipertensión, constricción aórtica ex­perimental, en la neumonía y afecciones crónicas pulmonares, etc., el volumen al final de la diástole permanece sin cambios, mientras que se engrosa la pared y se produce la llamada hi­pertrofia "concéntrica".Aunque la hipertrofia es el mecanismo de compensación car­díaco más eficaz también posee limitaciones, que se resumen de esta manera:• El corazón agrandado consume una mayor cantidad de 0 2

para realizar la misma o una menor cantidad de trabajo útil, por lo que resulta mecánicamente insuficiente.

• El crecimiento de las fibras miocárdicas no se acompaña de un aumento parejo de la red vascular del corazón, por lo que la irrigación sanguínea es insuficiente (Fig. 5.10).

• Con la progresión de la hipertrofia disminuye el estado inotrópico (contractilidad) y se reduce la capacidad del miocardio de sintetizar transmisor adrenérgico (catecola­minas intrínsecas).

El agrandamiento cardíaco lleva implícito su descompensación. De hecho, una vez que comienza la hipertrofia, el miocardio inicia el camino hacia la insuficiencia.En realidad, los primeros indicios de una afección cardiovascular no son precisamente las alteraciones que traducen la caída del gasto cardíaco y que conocemos como insuficiencia car­díaca, sino los propios mecanismos de compensación (taquicardia, dilatación, hipertrofia), que tratan de mantener ese gasto dentro de la normalidad. Ellos pueden ser conside­rados, por lo tanto, como los síntomas de la fase compensada y en esta etapa son los únicos que, por lo general, la ponen en evidencia.

CAPILAR NERVIO

: Q : 0 . Q . O .

miofibrilla_ ? q ? ó 26" © — © ^ 40" © • ■ © 53"

CORAZÓN NORMAL CORAZÓN HIPERTROFIADO

Fig. 5.10. Esquema de las relaciones entre fibras musculares, capilares y nervios en el corazón normal y el corazón hipertrofiado

FlMOPATOlOdlA u n i l l i r M A c a r d io v a s c u l a r

Wl) MfCflmxmor. pmacardíacos de compensación.AdinriAs d« los mecanismos cardíacos o centrales de compensa­ción existen otros mecanismos paracardíacos (extracardíacos, pnrll+ncos) cine pueden activarse en el desarrollo de la insuficien­cia i «ireliara para contribuir a sostener el gasto cardíaco, la pre­sión Arterial y la perfusión sanguínea selectiva. Estos mecanismos son vasoconstricción periférica, redistribución de la circulación y rorlrnción renal hidrosalina, que no actúan de forma aislada, sino do manera interrelacionada y en concatenación con los mecanis­mos cardíacos.- Vasoconstricción periférica:

tste es un mecanismo compensador esencial en la insuficien­cia cardíaca y se desencadena por la activación simpati- coadrenérgica, mediada por los barorreceptores aórticos y carotídeos al caer el volumen-minuto y la presión arterial. La vasoconstricción periférica acompaña entonces a la taquicardia; ambos son fenómenos usuales de la insuficien­cia cardíaca.La respuesta simpaticoadrenérgica provoca liberación de catecolaminas que inducen vasoconstricción arteriolar periférica selectiva y venoconstricción. La vasoconstricción arteriolar selectiva guarda relación con la redistribución de la circulación y contribuye, por una parte, a sostener la presión arterial, al elevar la resistencia vascular periférica, y por otra, a preservar la función en órganos críticos.La vasoconstricción selectiva provoca aumento del retorno ve­noso al transferir sangre del reservorio venoso periférico a las venas centrales, lo que pudiera incrementar el volumen

diastólico (carga anterior) y, acoplado a la dilatación, elevar el y gasto cardíaco. La venoconstricción periférica puede contri­

buir al aumento de la presión venosa central (hipertensión venosa) en la insuficiencia cardíaca, aunque en fase avanzada el determinante principal es la insuficiencia del miocardio para disponer adecuadamente del retorno venoso (insuficiente va­ciamiento y, por tanto, aumento del volumen residual).

- Redistribución de la circulación:Como en la insuficiencia cardíaca disminuye el volumen arterial efectivo, acoplada a la vasoconstricción periférica selectiva ocurre la redistribución de la circulación necesaria para ga­rantizar el suministro de oxígeno y substratos a los órganos vitales (cerebro y corazón) lo cual se logra al costo de reducir, por vasoconstricción, el riego sanguíneo a otros órganos como

51

F i i io p a t o l o c Ia v e t e r in a r ia

la piel, los riñones, el sector esplácnico (visceras) y los múscu­los esqueléticos.Básicamente el mecanismo para lograr la redistribución de la circulación se atribuye al equilibrio entre la inervación simpaticoadrenérgica y el metabolismo local (autorregulación). Así, por ejemplo, los vasos sanguíneos de la piel, los riñones, órganos esplácnicos y músculos esqueléticos tienen gran inervación simpática y valores metabólicos relativamente ba­jos; de este modo, en la insuficiencia cardíaca, la vasocons­tricción simpaticoadrenérgica supera con facilidad los metabolitos locales vasodilatadores. En contraste, la circula­ción cerebral y miocárdica es baja en su contenido de recepto­res alfa-adrenérgicos y estos órganos, con elevado consumo de 0 2, producen muchos metabolitos vasodilatadores para contrarrestar la vasoconstricción por la actividad simpati­coadrenérgica aumentada.

- Retención renal hidrosalina:El fracaso paulatino de los mecanismos de compensación pro­voca finalmente un aumento de la retención renal de sodio y agua con el objetivo de aumentar el volumen plasmático cir­culante y elevar el gasto cardíaco y la presión arterial. Sin em­bargo, este mecanismo es, a un tiempo, el eje central de la

\ . descompensación de la insuficiencia cardíaca.En la fisiopatogénesis de la retención renal hidrosalina predo­minan, en fase temprana, los cambios hemodinámicos y des­pués, los factores o mecanismos humorales, lo cual guarda relación con el desarrollo progresivo de la insuficiencia cardía­ca. En la insuficiencia cardíaca, además, tal como se ha de­mostrado experimentalmente en perros, está reducida la capacidad renal para excretar sodio y agua.Los cambios hemodinámicos renales y los factores humorales pueden estar, a su vez, patogénicamente relacionados en la disfunción renal de la insuficiencia cardíaca que lleva a un au­mento de la retención renal hidrosalina e hipervolemia, que contribuyen al edema en la insuficiencia cardíaca congestiva.Los cambios hemodinámicos renales fundamentales que in­fluyen sobre la retención renal hidrosalina son:• Disminución del flujo sanguíneo y plasmático renal. Se pro­

duce por vasoconstricción renal al desencadenarse la res­puesta simpaticoadrenérgica como consecuencia de la disminución del gasto cardíaco y del volumen sanguíneo arterial efectivo. La formación local de angiotensina II indu-

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ill lO P A IO IO G lA DEL t ltT C M A CA NU IO V A 1 CU IA R

cid.i por la liberación de renina puede desempeñar tam­bién un papel importante en la vasoconstricción renal.

• Aumento de la fracción de filtración. El flujo sanguíneo re­nal disminuye en proporción a la caída del gasto cardíaco. Sin embargo, en la primera etapa de la insuficiencia cardía­ca o cuando ésta es leve, el índice de filtración glomerular (IFG = cantidad de plasma filtrado por los capilares glomerulares por unidad de tiempo) tiende a permanecer normal, lo que se ha interpretado como que, en esta etapa, la vasoconstricción renal afecta predominantemente a las arteriolas aferentes. Como disminuye el flujo plasmático re­nal (FPR) se incrementa la fracción de filtración, o sea, la fracción del flujo plasmático renal que es filtrada (IFG/FPR),lo cual en esta etapa aumenta la reabsorción tubular proximal de sodio y agua. Esto puede deberse sobre todo a un descenso de la presión hidrostática y(o) a un aumento de la presión coloidosmótica en los capilares peritubulares que favorece la reabsorción neta desde el intersticio renal y reduce la retrodifusión hacia la luz tubular.

• Disminución del índice de filtración glomerular. Esto ocurre en estadios más avanzados de insuficiencia cardíaca en res­puesta a la vasoconstricción renal de las arteriolas aferentes y a la reducción de la presión de perfusión glomerular. Con­tribuye a la retención renal hidrosalina y a la formación del edema.

• Redistribución del flujo sanguíneo intrarrenal. En condicio­nes fisiológicas la mayor parte del flujo sanguíneo renal se distribuye en la zona cortical externa donde predominan las nefronas corticales, siendo menor el riego sanguíneo en la corteza interna donde predominan las nefronas yuxta- medulares, anatómica y funcionalmente diferentes. En la insuficiencia cardíaca experimental moderada en animales se reduce el flujo sanguíneo en la corteza renal externa mien­tras se mantiene o se incrementa en la corteza interna y en la medula externa. En estadio más avanzado de insuficien­cia cardíaca el flujo sanguíneo renal total se reduce, aun­que la disminución es proporcionalmente mayor en la corteza renal externa.

Además de la actividad simpaticoadrenérgica aumentada, en los cambios hemodinámicos señalados puede desempeñar tam­bién un papel importante el sistema renina-angiotensina y las prostaglandinas renales. Se ha sugerido que la formación de angiotensina I y II puede tener lugar dentro del riñón y que la

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia 1

angiotensina II local puede causar vasoconstricción de la arteriola aferente y una reducción del índice de filtración glomerular en nefronas individuales. De este modo se considera que el siste­ma renina-angiotensina actúa junto a los nervios renales en modular la distribución del flujo sanguíneo intrarrenal en la in­suficiencia cardíaca, así como las prostaglandinas renales sinte­tizadas en la medula renal y túbulos colectores.Los principales factores hormonales implicados en la reten­ción renal hidrosalina en la insuficiencia cardíaca son la aldosterona y la hormona antidiurética (ADH) y algunos auto­res han señalado la posible deficiencia de una hormona natriurética elaborada en los núcleos posteriores hipotalámicos.La hipersecreción de aldosterona ha sido comprobada en la insuficiencia cardíaca clínica y experimental. Se ha demostra­do el hiperaldosteronismo en perros con insuficiencia cardía­ca crónica de gasto disminuido, inducida por estenosis pul­monar y(o) insuficiencia tricúspide, en perros con insuficiencia espontánea y en perros con insuficiencia cardíaca de gasto au­mentado debido a fístula aorto-cava experimental. En la insufi­ciencia cardíaca experimental la secreción de aldosterona varía

N\^ inversamente con el nivel del rendimiento cardíaco.El principal mecanismo responsable del hiperaldosteronismo secundario en la insuficiencia cardíaca es la activación del sis­tema renina-angiotensina. La renina es secretada por las célu­las del aparato yuxtaglomerular y su liberación parece estar mediada primariamente por un barorreceptor, localizado en las arteriolas aferentes en el sitio de las células yuxtaglo- merulares. Cuando disminuye el gasto cardíaco y el volumen arterial efectivo, se produce la vasoconstricción renal y se incrementa la liberación de renina. Otro mecanismo que pu­diera aumentar la liberación de renina es la influencia de la concentración de sodio en la orina tubular distal que puede ser captada por las células de la mácula densa. En la insufi­ciencia cardíaca, los cambios hemodinámicos renales anterior­mente mencionados y la mayor reabsorción proximal de sodio, provocan que llegue menos sodio al túbulo distal lo que, al ser captado por las células de la mácula densa, incrementa la libe­ración de renina. Además, la secreción de renina es también estimulada por impulsos nerviosos renales y las catecolaminas (norepinefrina) circulantes, las cuales pueden estar incrementadas en la insuficiencia cardíaca. Aquí desempeñan un papel importante los beta-receptores del aparato yuxtaglo­merular, muy sensibles a la norepinefrina, pues cuando se admi-

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F lt lO M IO IO ü iA n i l SISTEMA c a r d io v a s c u l a r

nistra un beta-bloqueador como el propanolol, se reduce la secreción de renina y los niveles periféricos de renina.La renina, una enzima proteolítica, convierte el angioten- sinógeno plasmático, una alfa-globulina sintetizada por el hí­gado, en angiotensina I y una enzima de conversión específica abundante en plasma y pulmón le separa 2 aminoácidos a la angiotensina I (decapéptido), convirtiéndola en angiotensina II. Observaciones relativamente recientes sugieren que la conver­sión de angiotensina I a antiotensina II también ocurre intrarrenalmente y que la angiotensina II es una hormona vascular renal local. La enzima de conversión renal, aunque en cantidad mucho menor que en el pulmón, está estrechamente situada en relación con el aparato yuxtaglomerular, lo cual favorece la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, que al parecer es requerido para su vasoactividad.La angiotensina II tiene 2 efectos fundamentales: produce vasoconstricción arteriolar por lo que eleva la resistencia vascular periférica y con ello la presión arterial; es un vasoconstrictor natural muy potente. Por otra parte, estimu­la la secreción de aldosterona por la zona glomerular de la corteza adrenal causando híperaldosteronismo secundario que provoca aumento de la reabsorción tubular renal de sodio. La red vascular del riñón es en especial sensible a la angiotensina II, y gran parte de los cambios hemodinámicos renales que ocurren en la insuficiencia cardíaca parecen ser mediados por la angiotensina II.Como se sabe, la aldosterona promueve la reabsorción de sodio en la nefrona dista) (túbulo distal y colector) y en la rama gruesa ascendente del asa de Henle.El sodio es reabsorbido con cloruro e intercambiado con K+ e H+, que son secretados en la orina tubular.La deficiencia del llamado "tercer factor", que se considera una posible hormona natriurética hipotalámica pudiera desempe- ñartambién un papel patogénico en la retención renal de sodio en la insuficiencia cardíaca. Se ha comprobado experimental­mente que la administración de aldosterona en animales nor­males provoca la retención inicial desodio, pero con la infusión continuada de aldosterona los animales escapan al efecto de retención de sodio y se incrementa la excreción urinaria de sodio (natriuresis), el animal recupera el balance de sodio y no se produce edema. Este escape pudiera estar mediado por la hormona natriurética conocida como el "tercer factor" en el manejo renal del sodio; los otros 2 factores son la velocidad

FlllOMfOUMU «flIW ÉMU

de filtración glomerular y la aldosterona. Puedon continuar, sin embargo, las pérdidas de K+ e H+ debidas a la atción de la aldosterona pues el sodio es llevado continuamente a los si­tios de intercambio iónico (Na+-K+, Na+-H+) distal lo que pue­de llevar a hipocaliemia y alcalosis como la observada en humanos y animales no edematosos con adenomas secretores de aldosterona.Sin embargo, la administración crónica de aldosterona en ani­males con insuficiencia cardíaca provoca retención persisten­te de sodio y agua y el desarrollo progresivo de edema, lo cual indica que en la insuficiencia cardíaca ocurre un fallo del esca­pe al efecto de la aldosterona sobre la retención de sodio, que se explicaría por la deficiencia de la posible hormona natriu- rética. En adición, estos animales, pese al hiperaldosteronismo, en raras ocasiones desarrollan deficiencia de potasio o alcalosis, quizás porque la aldosterona no aceleraría el intercambio iónico, debido a que la mayor reabsorción tubular proximal de sodio reduciría el aporte de sodio a los sitios distales de inter­cambio iónico.Un factor adicional que puede contribuir al hiperaldoste­ronismo y la retención renal hidrosalina es la disminución de la degradación hepática de la aldosterona como consecuencia de un flujo sanguíneo hepático reducido por la insuficiencia cardíaca. En animales con congestión hepática debido a insu­ficiencia cardíaca derecha la velocidad del aclaramiento metabólico de la aldosterona es prolongada en proporción a la disminución del flujo sanguíneo del hígado.Otro factor hormonal que puede estar involucrado en la re­tención acuosa por el riñón en la insuficiencia cardíaca es la ADH. Como se sabe esta hormona estimula la reabsorción fa­cultativa de agua, por el túbulo distal y colector de la nefrona. Aún cuando la ADH no parece ser primariamente responsable de la retención acuosa en la formación del edema se encuen­tran elevados sus niveles circulantes en la insuficiencia cardía­ca severa.El control de la síntesis y liberación de la ADH lo integran un mecanismo osmótico y otro no osmótico. El mecanismo osmótico se realiza por las variaciones de la osmolalidad del líquido extracelular; pequeños aumentos (1-2 %) de la osmo­lalidad del líquido extracelular estimulan los osmorreceptores hipotalámicos y la liberación de ADH. Los principales estímu­los de la vía no osmótica son la depleción de volumen del lí­quido extracelular y la hipotensión. También la estimulación

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h tlO F A t H U l lA u n I I I I IM A CARDIOVASCULAR

adrenérgica, el dolor, el susto y otros estímulos (insuficiencia ndrenal, fallo cardíaco, hipoxia) pueden causar liberación de ADH. Esta vía no osmótica parece incluir receptores de baja presión en la aurícula izquierda y barorreceptores de alta pre­sión en los cuerpos carotídeos y arco aórtico. Las vías aferentes parasimpáticas de la aurícula izquierda y arco aórtico viajan a través del nervio vago, mientras que las aferencias parasim­páticas, de los cuerpos carotídeos lo hacen a través del glosofaríngeo. Los receptores de baja presión de la aurícula izquierda pueden percibir cambios hemodinámicos precoces tales como un descenso moderado del volumen del líquido extracelular, mientras que los barorreceptores arteriales de alta presión perciben cambios hemodinámicos más intensos (hipotensión). Un descenso de la presión auricular izquierda o arterial se asocia con un impulso aferente parasimpático dis­minuido y con la liberación de ADH. También un aumento del tono simpático puede aumentar la liberación de ADH.En la insuficiencia cardíaca el incremento de la ADH circulante puede resultar de una reducción significativa en el volumen sanguíneo arterial efectivo al disminuir el gasto cardíaco. En una primera etapa pudiera participar el aumento de la osmolalidad como consecuencia de la reabsorción aumenta­da de sodio, como antes se explicó. Sin embargo, en la insufi­ciencia cardíaca avanzada puede desarrollarse la incapacidad renal para excretar la carga de agua, que pudiera explicarse por la liberación no osmótica de ADH y por la disminución del aporte de líquido al segmento distal dilutor de la nefrona como consecuencia de la incrementada reabsorción tubular proximal y la disminución de la velocidad de la filtración glomerular. Esta situación puede conllevar entonces a una hiponatremia dilucional en la insuficiencia cardíaca y la consecuente hipoosmolalidad. Teóricamente la actividad simpaticoadrenér­gica incrementada en la insuficiencia cardíaca pudiera tam­bién desempeñar algún papel en la liberación de ADH.En resumen, con el desarrollo progresivo de la insuficiencia cardíaca, la retención renal hidrosalina obra también como un mecanismo compensador, que al elevar el volumen plasmático circulante de retorno puede contribuir a normalizar el gasto cardíaco. Sin embargo, el corazón debilitado no puede dispo­ner adecuadamente del retorno venoso aumentado y uno de los resultados es el aumento de la presión auricular derecha, con disminución de la reserva cardíaca en esta insuficiencia compensada. De esta manera, la retención aumentada de sodio y agua por el riñón, si bien al principio funciona como un meca-

T U l ^ r ñ

nismo de ajuste, como se expuso con anterioridad, se convier­te a la vez en el eje central de la descompensación y comienza a desarrollarse edema progresivo.

3) Fisiopatología de la descompensación: mecanismos del edema en la insuficiencia cardíaca.El fallo paulatino de los mecanismos de compensación explica­dos antes lleva a la insuficiencia cardíaca descompensada. Como el corazón no puede alcanzar un gasto cardíaco normal, suficien­te para normalizar la función renal, continuará la retención hidrosalina por los riñones y se desarrollará progresivamente ede­ma más intenso, a un tiempo que se afectan las funciones de diversos órganos que sufren las consecuencias de la insuficiencia cardíaca. Luego la base fisiopatológica de la insuficiencia cardía­ca descompensada es, tras el fallo de los mecanismos compen­sadores, la incapacidad del corazón para impulsar suficiente sangre hasta lograr que los riñones funcionen con normalidad.A continuación se explica brevemente la fisiopatogénesis del ede­ma en la insuficiencia cardíaca. La secuencia dinámica de los cam­bios fisiopatológicos fundamentales que conducen al desarrollo del edema en la insuficiencia cardíaca se presentan en un esque­ma en la figura 5.11.Históricamente han estado en boga, 2 teorías fundamentales para explicar el edema: la teoría del fallo anterógrado (forward failure) y la teoría del fallo retrógrado (backward failure). Los partidarios de la teoría del fallo anterógrado (hacia adelante del corazón, o sea, de los ventrículos hacia las arterias) sostenían que lo funda­mental era una disminución del gasto cardíaco, un menor flujo sanguíneo a los riñones y como consecuencia una mayor reabsorción de sodio y agua. Por el contrario, los defensores de la teoría del fallo retrógrado (hacia atrás, o sea, de los ventrículos hacia las aurículas y venas correspondientes) consideraban que las alteraciones estaban en relación con el estasis sanguíneo por de­trás de las cavidades insuficientes, produciéndose, por lo tanto, una hipertensión en la circulación venosa de retorno.Evidentemente ninguna de las 2 teorías puede explicar por sepa­rado el desarrollo del edema, puesto que el sistema circulatorio es un circuito cerrado en el cual no puede haber fallo hacia ade­lante (anterógrado) sin haberlo hacia atrás (retrógrado), de modo que ambas teorías se complementan, pero no se excluyen. Como consecuencia de la insuficiencia del miocardio, disminuye el vo­lumen sistólico sucediéndole las demás alteraciones anterógradas y retrógradas que conjuntamente contribuyen al desarrollo del edema (ver la figura 5.11).

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EFECTOSRETRÓGRADOS ("BACKWARD FAILURE")

INSUFICIENTE VACIAMIENTODEL CORAZÓN(♦'VOLUMEN RESIDUAL)

i

D ism in u c ió n d e l v o lu m en s is t o u c o

F ? c rs , rroftm fío f*JLUPF)

4 VOLUMEN SANGUINEO • ARTERIAL 'EFECTIVO'

♦ ACTMOAD BARORRECEPTORA♦ ACTIVIDAD SIMPATICA♦ SECRECION DE CATECOLAMINAS

VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA}

HIPERTENSIÓN VENOSA CENTRAL (O PULMONAR)

VHIPERTENSION HIDROS- TÁTICA CAPILAR *

iTt UDACÍOfl

♦ FRACCIÓN DE FILTRACIÓN (AL PRINCIPIO)

REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SAN­GUINEO RENAL

♦ REABSORCION • TUBULAR PROXIMAL OE SODIO Y AGUA

♦ FRP ♦ IFG5 _____ REDISTRIBUCION»"ION

♦Hwcccmsi coc»]tRfTORW

tRESlSTFNClA VW060 * • VASCULAR I

PERIFERICA

RETENCIÓN RENAl’ OE SODIO Y AGUA

. . / . Vt REABSORCIÓN *

TUBULAR DISTAL DE SOOIO

IFG: iNOICE OE FILTRADO GLOMERULAR FPR FLUJO aASMÁTlCO RENAL

\ / 'V ♦ ALDOSTERONA i f (HIPERALDOSTERONISMO ' ^ SECUNDARIO)

V

t PKÍSO»arteria:

a n g iq t en s in m í1}-

jANGIOTENSINÓGENOl

VASOCONSTRICCIÓN PERIFERICA Y RENAL

Fig. 5.11. Esquema de la evolución dinámica de las alteraciones y mecanismos del edema en la insuficiencia cardíaca.

F i s i o p a t o l o q Ia v e t e r i n a r ia

Como puede apreciarse en el esquema, los principales efectos anterógrados incluyen:- Disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo e

hipotensión.- Estímulo de los barorreceptores y activación de la respuesta

simpaticoadrenérgica con liberación de catecolaminas.- Vasoconstricción periférica.

• Vasoconstricción periférica arteriolar selectiva: aumenta la resistencia periférica.

• Venoconstricción: aumenta el retorno venoso.- Vasoconstricción renal.• • . Redistribución del flujo sanguíneo renal.

• Disminución del flujo plasmático renal con velocidad de fil­tración normal al principio, aumenta la fracción de filtra­ción. ‘

• Con la evolución del proceso se reduce la velocidad de fil­tración glomerular de nefronas individuales.Todo lo anterior conlleva a aumento de la reabsorción tubular proxrmal de sodio y agua.

- Activación del sistema renina-angiotensina.- La angiotensina II produce vasoconstricción periférica y renal,

y participa en la redistribución’del flujo sanguíneo intrarrenal, así como estimula la secreción de aldosterona.

- Híperaldosteronismo secundario: aumenta la reabsorción de sodio en el túbulo distal y colector y la rama gruesa ascervten- ’ te de Henle de manera persistente.

- Liberación de ADH hipotalámica, estimulada principalmente por la disminución del volumen sanguíneo arterial efectivo (hipotensión), lo cual aumenta la retención renal de agua por los túbulos distales y colectores.

- El aumento de la retención renal hidrosalina produce aumen­to del volumen plasmático que favorece la trasudación hidrostática.• *

Como consecuencia de la disminución del volumen sistólico al fallar el corazón como bomba, se produce un insuficiente vacia­miento del corazón aumentando el volumen residual al final de la sístole. Como efecto retrógrado se produce hipertensión en las aurículas correspondientes e hipertensión venosa central a causa del estasis precardíaco, aumenta la presión hidrostática capilar

60

i

F i IIOPATOLOOIA O l í S IITFM A CARDIOVASCULAR

con la consecuente trasudación y edema. La retención renal hidrosalina también contribuye a la hipertensión venosa al au­mentar el retorno venoso del cual el corazón insuficiente no pue­de disponer adecuadamente.El desarrollo y localización del edema suele ser diferente si la in­suficiencia cardíaca es unilateral izquierda o derecha.- Insuficiencia cardíaca unilateral izquierda:

En la insuficiencia cardíaca unilateral izquierda es el ventrículo izquierdo el insuficiente. Como consecuencia de la disminución del volumen sistólico se producen los efectos anterógrados expli­cados con anterioridad. El ventrículo derecho que al principio funciona normalmente sigue impulsando sangre hacia la circula­ción pulmonar, pero como el ventrículo izquierdo insuficiente no se vacía de modo adecuado, aumenta el volumen residual y la presión en la aurícula izquierda, produciéndose hipertensión venosa pulmonar, congestión y edema pulmonar, alteraciones que afectan sobre todo la función respiratoria normal, manifes­tándose clínicamente por marcada disnea, que es el síntoma clí­nico fundamental de la insuficiencia cardíaca izquierda.Los trastornos funcionales respiratorios incluyen:• Trastornos de la ventilación: insuficiencia ventilatoria restric­

tiva, pues la congestión y el edema pulmonar reducen la adap­tabilidad y elasticidad y, por tanto, la compliancia pulmonar. La posible extravasación de sangre y líquido hacia las vías respiratorias, pueden también producir obstrucciones.

• Trastornos de la difusión: el líquido del edema acumulado en el espacio intersticial aumenta la distancia de difusión alveolocapilar.

• Trastornos de la relación ventilación/perfusión.Como consecuencia la sangre que abandona los pulmones exhibe una incompleta saturación de 0 2 (hipoxia arterial) y con frecuencia hipercapnia. Con el tiempo la congestión provoca esclerosis pulmonar acentuando su rigidez, y la respiración se hace superficial como mecanismo de adap­tación.El aumento de la resistencia vascular pulmonar debido a la congestión y edema, así como a la vasoconstricción arteriolar porta hipoxia produce hipertensión arteriolar pulmonar que ahora representa una sobrecarga mecánica para el ventrículo derecho que con el tiempo puede llegar a ser insuficiente. De este modo la insuficiencia cardíaca izquierda puede pro­

61

F is io p a t o l o g ía v i u r in a r ia

vocar insuficiencia cardíaca derecha en cuyo c .t .o s i r v » r i*

alivio a la congestión y edema pulmonar.- Insuficiencia cardíaca unilateral derecha:

En la insuficiencia del ventrículo derecho, que fisiológicamonti* funciona como una cámara de volumen, está afectada sobra todo la hemodinámica de la circulación mayor o sistérnii #, mientras que la circulación menor o pulmonar-al menos mi cialmente- resulta poco perjudicada.Como consecuencia del insuficiente vaciamiento del ventrículo derecho, aumenta el volumen residual, la presión auricul.n derecha y se produce hipertensión venosa central con hiperemia pasiva general, con los efectos consecuentes sobre los diver sos órganos y la tendencia al edema generalizado por el <iu mentó de la presión hidrostática venocapilar en la circulación general.Los efectos de la congestión pueden variar de un órgano a otro. El órgano que por lo general se afecta primero es el higa do. La hipertensión en la vena cava se transmite a la vena he­pática con congestión hepática que produce hepatomegalia y, con el tiempo, daño hepatocelular que puede llevar a la in­suficiencia hepática. Como consecuencia puede estar alterado el metabolismo hepático de la bilirrubina, sobre todo su ex­creción biliar (colestasis), ocurriendo ictericia. Con el tiempo se desarrolla necrosis centrolobulillar que por último puede terminar en cirrosis. Otra consecuencia hemodinámica es la hipertensión portal (véase fisiopatología del hígado en el ca­pítulo 4, epígrafe 4.9) y subsecuentemente hipertensión venocapilar esplácnica e intestinal con ascitis y trastornos di­gestivos (vómitos por ingurgitación hepática, malabsorción, hipersecreción pasiva y diarrea).La hipertensión venosa renal va perturbando la función renal. La congestión renal, debido a que el riñón está envuelto por una cápsula, aumenta la presión histonal y con ella la presión en la cápsula de Bowman, reduciendo la filtración glomerular, y se produce oliguria, proteinuria (de estasis) y cilindruria (ci­lindros hialinos).El edema se presenta sobre todo donde la presión venosa es mayor (extremidades, bajo pecho, parte inferior del abdomen) y suele incluir: anasarca (edema generalizado), ascitis, hidrotórax e hidropericardio con sus consecuencias.

62

FltlOPATOIOOlA DkL I IH ÍM A < ARDIOVAKULAN

I ) T R A S T O R N O S D E L A P R E S IÓ N A R T E R IA L (j/ 'já| trastornos de la presión arterial, por razones obvias, no tienen en Wlicm.'i veterinaria la importancia médica y epidemiológica que tienen ■ fnndicina humana. Sin embargo, no por ello debe desdeñarse su es- ■tci fisiopatológico, no sólo por su interés académico, sino sobre todo,

los alteraciones de la presión arterial constituyen como causa o ufecto, un componente fisiopatológico de muchos procesos pato-

o\ de los animales, y aún cuando en la práctica veterinaria habitual « í|r . usual medir o registrar la presión arterial, desde el punto de vista ■ úko no debe olvidarse tener en cuenta las posibles alteraciones de la B fiú n sanguínea en el análisis de la posible secuencia patogénica de M pioceso patológico determinado y sus repercusiones. Gran parte de B conocimientos que se poseen sobre las alteraciones de la presión Wigulnea se han obtenido por vía experimental en animales.

i i . i Hipertensión arterial

Aspectos generales. yI Conceptualmente podemos considerar la hipertensión arterial como I Un aumento de la presión arterial que sobrepase los límites fisiológi- i (os de oscilación, que puede afectar la presión sistólica, la presión , diastólica o a ambas, lo que dependerá del factor patogénico que le I (Ve de base.I |l objetivo esencial de la circulación es garantizar una perfusión san- i guinea adecuada a los tejidos y con ella, un suministro de 0 2 y í substratos en correspondencia con sus necesidades metabólicas. Para

* < tilo, el sistema circulatorio dispone de un complicado y eficaz siste-* n> a de control, integrado por muchos componentes y con la partici­

pación de diversos mecanismos. Debido a que el flujo sanguíneo Inicia cualquier órgano depende de la presión arterial y la resisten-

■ cía vascular de ese órgano, los factores que influyen en la presión SÍstémica y en la resistencia vascular local constituyen la base de la Comprensión del control circulatorio general.Ivi presión arterial es un determinante principal de la perfusión de los órganos. La ecuación hemodinámica fundamental del sistema irterial es:l’resión arterial media = Gasto cardíaco • Resistencia periférica.Varios mecanismos, sobre todo nerviosos y humorales, tienen la ca­pacidad de regular la resistencia vascular, independientemente del control local, y de influir en los mecanismos mediante los cuales se adapta el volumen-minuto cardíaco para hacer frente a las deman­das metabólicas periféricas.

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F UORAIOlOGlA Vt II MINARIA

El gasto cardíaco está influido por 3 factores fundnmentnles: el retorno venoso, la fuerza de contracción cardíaca (inotropismo) y la frecuencia cardíaca. El volumen sanguíneo, que determina el retorno venoso, al actuar sobre el gasto cardíaco, también modifica la presión arterial.En general se considera que la resistencia vascular periférica total se debe a la resistencia de las arteriolas, lo que viene determinado por la relación entre el grosor de su pared y el calibre de su luz y por las influencias nerviosas y hormonales (o humorales) que provocan cons­tricción o dilatación de estos vasos. Entre los agentes vasocons­trictores se señalan la angiotensina II, catecolaminas, tromboxanos y leucotrienos. Los vasodilatadores principales son las quininas y prostaglandinas. Estos mediadores actúan uniéndose a receptores específicos de la superficie de las células del músculo liso vascular. También son vasodilatadores ciertos productos metabólicos, como el ácido láctico, H+ y adenosina, así como la hipoxia. Además, una propiedad intrínseca importante de la resistencia vascular es la autorregulación local, que constituye un mecanismo esencialmente adaptativo destinado a proteger de la hiperperfusión.

b) Tipos patogénicos de hipertensión.Desde el punto de vista fisiopatológico, la hipertensión arterial de­pende de cualquier factor o mecanismo patogénico que pueda alte­rar la relación entre el volumen sanguíneo enviado a la circulación (gasto cardíaco) y la resistencia vascular periférica total. Cuando se modifica un componente del sistema de control pueden modificarse otros componentes para efectuar los ajustes correspondientes en condiciones fisiológicas. La hipertensión es fisiopatológicamente una consecuencia de algún trastorno del sistema regulador de la pre­sión. Existen diferentes clasificaciones de hipertensión arterial se­gún el punto de vista que se escoja. Una clasificación bastante generalizada y práctica en medicina humana comprende la hipertensión primaria o esencial, que es idiopática hasta tanto no se establece la causa o las causas que la originan, y la hipertensión arterial secundaria.La hipertensión esencial es la elevación permanente de las presiones sistólica y diastólica que aparece sin causa evidente y demostrable hasta que es posible definir algún trastorno que le sirve de base patogénica. Es la forma más frecuente de hipertensión en el hom­bre y su estudio en animales tiene sobre todo interés experimental. En su génesis parecen intervenir factores de predisposición genética y factores ambientales y del propio organismo. En ratas se ha logra­do la producción de hipertensión espontánea por cruces endogá- micos de diversas cepas. Estas cepas experimentalmente susceptibles desarrollan hipertensión cuando se someten a dietas ricas en sodio, pero permanecen normotensas con dietas hiposódicas.

64

F lllO M TC H O a U 0(1 II IIF M A CARDIOVASCULAR

f Paro noiotros, sin embargo, tiene más importancia la hipertensión *Q(.un<JfUia en la cual la presión arterial se encuentra elevada como consecuencia de un trastorno específico que afecta en general uno di.* lo> c omponentes del sistema de control de la presión arterial normal. El trastorno primario produce la hipertensión secundaria .iltcranrio alguna de las variables hemodinámicas fundamentales <|iie determinan la presión arterial en un momento dado. De acuer­do con su origen, la hipertensión arterial secundaria puede clasificarse en:I) Nclrógenas. Ejemplos:

- Glomerulonefritis (aguda y crónica).- Pielonefritis crónica.- Riñón poliquístico.- Nefroangioesclerosis.- Agenesia renal.- Amiloidosis renal.- Tumores renales productores de renina.- Insuficiencia renal.- Estenosis arterial renal (hipertensión experimental de Goldblatt).

?) Endocrinas. Ejemplos:- Síndrome de Cushing.- Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn).- Feocromocitomas.

3) Neurógenas. Ejemplos:- Centrales (poliomielitis bulbar, encefalitis, tumores encefálicos).- Hipertensión endocraneal.- Neurovegetativas y psicógenas.

4) Vasculares. Ejemplos:- Coartación de la aorta.- Ateroesclerosis.- Renovasculares (nefroesderosis).

I:n la figura 5.12 se resumen los principales mecanismos de hiper­tensión arterial secundaria. Como puede apreciarse, las formas de hipertensión arterial secundaría pueden relacionarse con la altera­ción de la función de uno de los componentes del sistema normal que intervienen en la regulación de la presión arterial (neurogénico, renal, adrenal, vascular). Los mecanismos de control de la presión

65

i

FlSIOPATOLOUlA VtrtR IN AAIA

arterial están acoplados entre sí, de manera que on nlgunos casos l.i activación de un mecanismo presor lleva a la activación de otro pudiendo participar más de un mecanismo inmediato en la génesis de la hipertensión.1) Hipertensión nefrógena. El riñón participa en la regulación de l.i I

presión arterial al modificar la resistencia periférica y la volemia I por lo que en muchos trastornos renales puede ocurrir I hipertensión arterial. En la hipertensión nefrógena pueden estar I involucrados 3 mecanismos que es posible que participen de ma ñera interrelacionada:- Activación del sistema renina-angiotensina, que es el meca I

nismo presor humoral más importante que provoca aumento I de la resistencia vascular periférica.

- Aumento de la volemia por retención renal de sodio y agua.- Déficit de agentes vasodepresores (antihipertensivos) renales I- Efecto presor del sistema renina-angiotensina:

En diversas nefropatías, sobre todo las que se acompañan de I una alteración del riego sanguíneo renal, puede estar aumen I tada la liberación de renina por las células del aparato I yuxtaglomerular aumentando la formación de angiotensina II, que ejerce un potente efecto vasoconstrictor arterial con lo ¡I cual aumenta la resistencia periférica y, de esta forma, la pre- jl sión arterial. En determinadas situaciones puede ocurrir una | producción autónoma incrementada de renina como en los I tumores de células yuxtaglomerulares productoras de renina, | carcinoma renal o tumor de Wilms.

- El aumento de la volemia:Puede ocurrir por:* Alteración de la capacidad funcional renal para eliminar sal I

y agua.• Aumento de la retención de sodio por alteración de la I

homeostasis renal del sodio.* Por disminución de la filtración glomerular. Reduce la can- ¡I

tidad de sodio filtrado y aumenta la reabsorción proximal I* Hiperaldosteronismo secundario. La secreción de I

aldosterona es estimulada por el sistema renina-1 angiotensina. La aldosterona incrementa la reabsorción I tubular de sodio.

* Posible déficit del tercer factor (factor u hormona 1? natriurética.

6 6

•naoNEm m s cronc»• RINÓN POUQUtSTICO• NEFROESCLEROSIS• AGENESIA RENAL •AMILOIDOSIS RENAL •TUMORES RENALES

PRODUCTORES DE RENINA• INSUFICIENCIA RENAL• ESTENOSIS ARTERlAI­

RE NAL (HIPERTENSIÓN DE GOLDBLATT)

DÉFICIT DE AGENTES VASODEPRESORES:- PROSTAGLANDINAS- SISTEMA CALLI*

CREÍNA-QUININA- FACTOR LIPIDICO

NEUTRO

ALTERACIÓN 06 LA CAPACIDAD FUNCIONAL RENAL PARA ELIMINAR Na YAGUA

SINDROME D€ CUSHING

T♦ SENSIBILIDAD

VASCULAR A CATECOLAMINAS

♦ ANGIOTENSINÓGENO

•CENTRALES(ENCEFALmS.TUMOR)

•HIPERTENSIÓNENDOCRANEAL

•ALTERACIONESNEUROVEGE-TATIVAS

• DE K F"* |• «TfftOSOEROSS

'HIPERTENSIONRENOPRIVA-

RENOVASCJLARES EJ : NEFROESCLEROSIS

+ REUNA i

♦ ANGIOTENSINA

♦ALDOSTERONA ♦

♦ RETENCIÓN RENAL HIDROSALINA

i RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA

Fig. 5.12. Resumen esquemático de los principales mecanismos y tipos patogénicos de hipertensión arterial secundaría.

La retención renal hidrosalina incrementada aumenta l<i I volemia, que modifica el gasto cardíaco (aumenta el retorno venoso, carga anterior) y eleva la presión sanguínea.El aumento de la entrada de sodio en las células vasculares en f intercambio con K+ e H+ incrementa la sensibilidad vascular a los vasoconstrictores como la angiotensina II, lo que sería un factor adicional en el aumento de la resistencia periférica.El pinzamiento de la arteria renal en perros lleva a hipertensión por aumento de la renina-angiotensina, lo cual se conoce des­de los trabajos de Goldblatt en 1934. Este modelo experimen tal mediante estenosis arterial renal se conoce como * hipertensión de Goldblatt y se ha realizado en diversas espe cies animales, incluidas las ratas. El riñón isquémico aumenta j la liberación de renina con el consecuente aumento de la 5 angiotensina II.

- Déficit de agentes vasodepresores renales:En el riñón se producen algunas sustancias que tienen efecto ; antihipertensivo, entre las cuales se señalan 3 tipos principales: |• Prostaglandinas (PG): Se sintetizan en el riñón por células 1

intersticiales de la medula, túbulos colectores, túbulos P corticales, glomérulos y arteriolas aferentes. Al parecer las PG corticales producen efectos vasculares, mientras que las ! PG medulares regulan la secreción de sal y agua. En la ma1I yoría de las especies, las PG disminuyen el volumen del lí-1 quido extracelular, ejercen un efecto directo sobre el tono y í la reactividad vasculares y disminuyen la acción vaso-1 constrictora y antidiurética de la angiotensina II. La I prostaciclina aumenta el flujo sanguíneo renal, la filtración I glomerular, la diuresis, la natriuresis y la vasodilatación, fe- L nómenos que son antihipertensivos.

• Sistema calicreina-quinina: Todos los elementos que inter- r vienen en la formación y destrucción de las quininas se ha- i lian presentes en el riñón, incluyendo el quininógeno, que | es una sustancia sérica; la calicreína, que convierte el fl quininógeno en quinina, y las quininasas, que hidrolizan I las quininas a péptidos inactivos. La bradiquinina provoca I vasodilatación generalizada y renal, y aumento de la excre-1 ción de sodio, efectos que son antihipertensivos. En algu­nos modelos de hipertensión experimental, en ratas con i hipertensión espontánea y en otras situaciones de enfer- i medád renal parenquimatosa se aprecia disminución de las calicreínas urinarias, lo que refleja la posible intervención | de este sistema en la hipertensión.

F iM o m ru io a lA ve u r in a r i a ________ I

h l l O m m i O lllA U t t S ISTEM A I A RD IO V ASÍ U l AH

• Factor lipldico neutro: Es un tercer agente antihipertensivo producido por las células intersticiales de la medula renal, pero es aparentemente distinto a las prostaglandinas. Se ha comprobado que impide la hipertensión experimental provocada en el perro y el conejo.La idea de que la producción deficiente de estos agentes causa hipertensión renal se conoce como "hipertensión renopriva" por los estudios experimentales llevados a cabo en animales a los que se extirparon ambos riñones. En el estado anéfrico, natural o experimental, faltarían los agen­tes antihipertensivos renales.

?) Hipertensión endocrina. Las principales disfunciones endocrinas que se acompañan de hipertensión secundaría conciernen a la medula adrenal y a la corteza adrenal. Con respecto a la corteza ndrenal se señalan el hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) y el síndrome de Cushing y en cuanto a la medula adrenal el trastorno fundamental es el feocromocitoma.En el hiperaldosteronismo primario, el mecanismo de la hipertensión es el aumento de la volemia por incremento de la rrtención renal hidrosalina.Gn el síndrome de Cushing, además del aumento de la volemia por el efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides, estas hor­monas en exceso pueden también incrementar la sensibilidad vascular a las catecolaminas, contribuyendo a elevar también la resistencia vascular periférica, a lo que se añade el aumento del rtngiotensinógeno.III feocromocitoma es un tumor funcional de las células cromafines de la medula adrenal que produce de manera autónoma un ex- «:q so de catecolaminas; también pueden ocurrir tumores no fun­cionales. Los feocromocitomas han sido reportados en humanos y en varias especies animales (perros, caballos, bovinos, ovinos) y secretan fundamentalmente norepinefrina y en menor cuantía Cpinefrina. El mecanismo de la hipertensión está dado funda­mentalmente por aumento de la resistencia vascular periférica por vasoconstricción, así como al aumento de la frecuencia car­díaca y la contractilidad (inotropismo) que elevan el gasto car­diaco. Experimentalmente la administración intravenosa de ( iitecolaminas produce con rapidez una marcada hipertensión ñrterial, la que se utiliza como experimento docente de rutina en fisiopatología.

I) Hipertensión neurógena. La hipertensión neurógena, presu­miblemente se debe al aumento de la resistencia periférica por

69

F i IIO PA IU IO g Ia VtIM IN ARIA

mecanismos neurogénicos, muchas veces reflejos, en el que pa rece desempeñar un papel importante el sistema nervioso cen tral y, en particular, la estimulación prolongada del sistema nervioso simpático. El aumento de la descarga simpática puede llevar también a la liberación de renina por el riñón que luego aumenta la angiotensina II y la aldosterona.

4) Hipertensión vascular. En las hipertensiones vasculares el meca­nismo predominante es el aumento de la resistencia vascular periférica, lo que puede ser provocado -aparte de los factores nerviosos y humorales que causan vasoconstricción- por facto­res que reducen la elasticidad de las arterias o el calibre vascular, por ejemplo, la ateroesclerosis, coartación de la arteria aorta. En estos casos se exige del corazón izquierdo un rendimiento hemodinámico que conduce paulatinamente a la hipertrofia. Si la esclerosis afecta los vasos renales, la isquemia consecuente in­corpora el sistena renina-angiotensina y el híperaldosteronismo secundario.En cuanto a sus consecuencias fisiopatológicas, la hipertensión puede ser lesiva por 2 efectos primarios:- Sobrecarga mecánica del corazón.

Los efectos son fundamentalmente cardíacos, vasculares y re­nales. La sobrecarga mecánica del corazón, al tener que tra­bajar en exceso para vencer la mayor resistencia impuesta por la hipertensión, provoca hipertrofia, sobre todo del ventrículo izquierdo que al final puede caer en insuficiencia (hemodinámica), principalmente por la isquemia relativa del miocardio.En las hipertensiones prolongadas y severas se producen alte­raciones vasculares que afectan diferentes órganos como el cerebro, el ojo, el riñón e incluyen entre otras alteraciones, arteriosclerosis, hemorragias, aneurismas, ateromas. En el r¡-

\ ñón, las alteraciones dependerán de la causa primaria de hipertensión y son, sobre todo del tipo de la nefroesclerosis, alteraciones glomerulares, hipertrofia de la pared muscular de la arteriola aferente, trastornos que pueden llevar a la insufi­ciencia renal.

5 .3 .2 H ip e r te n s ió n p u lm o n a r y cor pulmonaleLa hipertensión pulmonar es una forma especial de hipertensión arterial que en este caso involucra al circuito circulatorio menor. Cualquiera

- Lesión de las propias arterias por la presión excesiva.

70

A ilO M T O lO G lA O H M M tM A I A K O IO V A IC U I AH

(|u« sea su causa la hipertensión pulmonar impone una sobrecarga íMoinica intensa al ventrículo derecho que puede sufrir dilatación• hipertrofia y, por último, caer en insuficiencia. Cuando la hipertro- fiíi y(o) dilatación del ventrículo derecho es secundaria a alguna for­ma de afección estructural o funcional respiratoria (pulmonar) se define como^cor pulmonale o enfermedad cardíaca pulmonar, ex- i «'pto cuandoTas alteraciones pulmonares o de sus vasos se deben a fcmdiopatías congénitas o a procesos que afectan primitivamente al corazón izquierdo.Como se sabe, la circulación pulmonar fisiológica se caracteriza por ser gil sistema de alto flujo-baja presión, lo cual significa que la resistencia «ti flujo sanguíneo a través de los pulmones es baja y en consecuencia lé presión arterial pulmonar es muy baja en comparación con la pre­sión arterial sistémica. La presión en la arteria pulmonar equivale aproxi­madamente a una sexta a octava parte de la presión existente en la dorta. En la vaca se ha calculado que la presión sistólica en la arteria pulmonar oscila entre 30-50 mmHg (4-6,67 kPa) y la diastólica entre IU-21 mmHg (2,5-2,8 kPa). Los vasos pulmonares son, en consecuen- Cía, de paredes delgadas y de gran capacidad para acomodarse a los jumentos de flujo sin un gran aumento de presión. Sin embargo, di­versas situaciones y mecanismos patogénicos pueden provocar

'hipertensión pulmonar a través del aumento marcado del flujo o por alteraciones que incrementan mucho la resistencia vascular pulmonar. Un la figura 5.13 se muestra un esquema con las formas patogénicas de hipertensión pulmonar en correspondencia con sus mecanismos fi- ffopatológicos.Como puede apreciarse la hipertensión pulmonar, patogénicamente pui’de ser:«) Hiperquinética: por los estados patológicos que aumentan el flujo

(volumen-minuto del ventrículo derecho)-.h) Oclusiva: por los procesos patológicos o mecanismos que aumen­

tan la resistencia vascular pulmonar.C) Pasiva: consecutiva a las alteraciones que originan primariamente

hipertensión pulmonar venosa; aquí se incluyen sobre todo los tras­tornos del corazón izquierdo (trastornos valvulares, insuficiencia cardíaca izquierda, etcétera).

Lo forma más frecuente es la hipertensión pulmonar oclusiva secun­daria a aumento de la resistencia vascular pulmonar y es la que está, por lo general, patogénicamente asociada con el desarrollo del cor pulmonale cuyos aspectos fisiopatológicos describiremos de modo breve.

71

FLUJO RESISTENCIAARTERIAL PRECAPILAR CAPILAR POSTCAPILAR

HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTENSION VENOSA

FLUJO

HIPERTENSIÓN PULMONAR HIPERQUINÉTICA

RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR

SECUNDARIA A HIPERTENSIÓN VENOSA PULMONAR

HIPERTENSIÓN PULMONAR OCLUSIVA I I HIPERTENSIÓN PULMONAR PASIVA

•ESTADOS CIRCULATORIOS HIPERQUINÉTICOS

•CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

OBSTRUCTIVA — -TROMBOSIS- EMBOLIA

• OBLITERATIVA•ARTERITIS PULMONAR 'ENFISEMA AVANZADO ■FIBROSIS PULMONAR

VASOCONS-TRICTIVA

• HIPOXIA ■HIPERTENSIÓN VENOSA PULMONAR

-AUMENTO DEL FLUJO PULMONAR

•INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA

•PERICARDITIS CONSTRICTIVA •OBSTRUCCIÓN AURICULAR

IZQUIERDA• ESTENOSIS MURAL •INSUFICIENCIA MITRAL •TROMBOS

•AFECCIONES DE LAS VENAS PULMONARES

I I I IO lV U n U H ilA l l f j t l l l l M A I A M Iin V A IC U IA N

f j . 2 . 1 Fisiopatología del cor pulmonale

Con tmteriordad se ofreció una definición general del cor pulmonale y • t Insiste en que este proceso clínicamente conceptuado como un sín- ilmme, excluye las causas de hipertensión pulmonar debidas a trastor- niv, del corazón izquierdo o a cardiopatías congénitas. Pueden ItaiAr rollarse 2 formas de cor pulmonale: aguda o crónica.| | considera que el cor pulmonale agudo es relativamente raro y su Muja más común es el tromboembolismo pulmonar agudo, siempre luv obstruya, según datos experimentales en perros, 60 % o más del rtmn de corte transversal de la circulación pulmonar. En este caso de tfQmboembolismo pulmonar agudo masivo se produce dilatación del Ventrículo derecho y, en correspondencia con la gravedad de la obs­trucción, se producirán importantes secuelas fisiopatológicas sobre la función respiratoria pulmonar que pueden causar insuficiencia respira-

OI cor pulmonale crónico, parece ser mucho más común que el agudo y como la hipertensión pulmonar evoluciona por lo general, más lenta- rn«?nte, da tiempo al desarrollo de la hipertrofia del ventrículo derecho, (lunque, cuando aparece descompensación cardíaca con el paso del IMnipo puede haber también dilatación secundaria.|l cor pulmonale crónico puede obedecer a múltiples causas, pero los iKvrentes trastornos que lo pueden provocar, en general, los podemos l|ru p ar en 2 mecanismos esenciales, básicamente diferentes, de f&ortensión pulmonar por aumento de la resistencia vascular en la Jfculación pulmonar, a saber:D Trastornos que cursan con hipoxia, acidosis y vasoconstricción

pulmonar. Ejemplos:I » Procesos pulmonares obstructivos crónicos.

• Bronquitis crónicas.• Enfisema pulmonar.

I - Hipoxia alveolar. Ejemplo: enfermedad de las alturas.[ - Trastornos neuromusculares que afectan el centro respiratorio o

los músculos de la respiración.r - Hipoventilación crónica. Por ejemplo: en bovinos obesos, bien

alimentados, en que la presión intraabdominal incrementada por el exceso de grasa, sobrecarga del rumen o recumbencia, puede estar dificultada la función respiratoria, desarrollándose hipoventilación pulmonar, hipoxia, hipertensión pulmonar y cor pulmonale, una situación fisiopatológicamente análoga al llama­do síndrome de Pickwick en humanos obesos.

73

F lJIO IW IU lC JÍlU VtTININARIA

b) Trastornos que producen oclusión vascular pulmonar:- Procesos obstructivos: trombosis, embolia, o procesos trom-

boembólicos.- Procesos obliterativos:

• Fibrosis pulmonar restrictiva.• Neumonías crónicas obstructivas.• Neumonía intersticial crónica.• Procesos granulomatosos.• Arteritis pulmonar.• Esclerosis pulmonar.

El trastorno oclusivo y la hipoxia pueden participar de manera combi­nada en el desarrollo de hipertensión pulmonar y cor pulmonale cróni­co en muchos procesos patológicos.La secuencia de los cambios fisiopatológicos que lleva al cor pulmonale en los trastornos vasculares oclusivos del pulmón es directa (Fig. 5.14). La reducción gradual de la circulación arterial pulmonar, cualquiera que sea la causa, lleva a un lento incremento de la presión arterial pulmonar por aumento de la resistencia vascular pulmonar. Esto pro­voca una sobrecarga mecánica del ventrículo derecho, por lo cual se produce insuficiente vaciamiento de éste, disminuyendo el volumen sistólico; como consecuencia se desarrollan una dilatación e hipertro­fia compensadora de este ventrículo que logra restablecer el volumen sistólico a pesar del aumento de la resistencia pulmonar, lo cual corres­ponde a la fase compensada del cor pulmonale. Cuando la resistencia vascular pulmonar continúa aumentando y la hipertensión pulmonar alcanza cifras considerables, ocurre la insuficiencia del ventrículo dere­cho y comienzan a manifestarse las alteraciones correspondientes a la insuficiencia cardíaca derecha.Los trastornos que provocan hipoxia crónica son causas comunes de hipertensión pulmonar y cor pulmonale en los animales, en especial la hipoxia alveolar. Esto ocurre en todas las especies, pero el ganado bovino es especialmente susceptible, por predisposición genética y por las características anatomofuncionales de sus pulmones, que, como se sabe, son muy pequeños en proporción a su tamaño. Así, por ejemplo, el consumo máximo de oxígeno que puede lograr una vaca durante el ejercicio es menos de un tercio del que puede lograr un caballo de similar tamaño. Esto explica también que el bovino sufra hipertensión pulmonar y cor pulmonale con mucha más intensi­dad y frecuencia que otros animales, en especial cuando habitan en alturas elevadas.

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TRASTORNOSVASCULARESPULMONARESOCLUSIVOS

REDUCCION DE LA SECCIÓN TRANSVERSA DE LA RED VASCULAR PULMONAR

I ERITROPOYESIS |

POLICITEMIA* (ABSOLUTA - SECUNOARIA)

VASOCONSTRICCION * ARTERIOLAR PULMONAR

HIPERVISCOCIDAD HIPERVOLEMIA*DE LA SANGRE * r

AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR ., —

♦ GASTO CARDIACO*

I♦ FLUJO SANGUINEO PULMONAR

HIPERTENSION ARTERIOLAR PULMONAR + -----------------

SOBRECARGA MECANICA. DEL VENTRÍCULO DERECHO C O R P U LM O N A LE

Fig. 5.14. Resumen esquemático de la secuencia fisiopatológica de los cambios que conducen al cor pulmonale crónico.

F I I I U I U I J I O O I * V I irN IN AN IA

La secuencia de los mecanismos que responden a la hipoxia crónica que provoca cor pulmonale se representa esquemáticamente en la fi­gura 5.14.La causa principal del estrechamiento vascular y del aumento de la resistencia vascular pulmonar que origina hipertensión pulmonar y cor pulmonale es la vasoconstricción arteriolar provocada por la hipoxia.La vasoconstricción ocurre sobre todo en las arteriolas y vasos pre- capilares pulmonares por un mecanismo no bien establecido. Al pare­cer la hipoxia actúa directamente sobre los músculos lisos de los vasos pulmonares. El reflejo vasoconstrictor hipóxico sirve como función reguladora local útil al limitar el curso de la sangre para segmentos pulmonares hipoventilados y restablecer en esta forma la proporción regional de ventilación-perfusión en valores normales; pero cuando la hipoxia y, en consecuencia, la respuesta vasoconstrictora, es más gene­ralizada, los efectos hemodinámicos son muy perjudiciales. Por lo ge­neral, además de la vasoconstricción hipóxica, se pueden sumar otros mecanismos que agravan la sobrecarga hemodinámica que lleva al cor ». pulmonale. Entre éstos se pueden señalar:- La policitemia absoluta secundaria a la hipoxia crónica, que aumen­

ta la viscosidad de la sangre y, a su vez, la resistencia vascular pulmonar. La hipoxia aumenta la eritropoyesis medular por estímu­lo a la liberación de eritropoyetina.

- Aumento del gasto cardíaco por el estímulo hipóxico y el mayor volumen de sangre circulante, que aumenta el flujo sanguíneo a través de los pulmones.

- La acidosis, por hipercapnia u otras causas, que refuerza o potencia la respuesta vasoconstrictora a la hipoxia.

El resultado combinado de estos procesos asegura que fluya un mayor volumen de sangre de gran viscosidad a través de un lecho vascular pulmonar reducido; en consecuencia se produce hipertensión arterial pulmonar y el ventrículo derecho se hipertrofia {cor pulmonale). Tanto la hipertrofia, que produce isquemia relativa del músculo cardíaco, como la hipoxia, si es severa, que reduce la reactividad del corazón por dismi­nución de la contractilidad, pueden llevar a la insuficiencia cardíaca derecha.

5 .3 .3 H ip o te n s ió n a r te r ia l

La hipotensión significa disminución de la presión arterial por debajo de los valores fisiológicos. Suele ser un componente patogénico de muchos procesos patológicos que pueden sufrir los animales y, ocupa

lU IO PA tO IO O l* D ll O t l IM A < ARDIOVASCULAR

un lugar fundamental en la fisiopatología de la insuficiencia circulato­ria periférica (shock vascular)..En general, se reconocen 4 tipos patogé­nicos principales de hipotensión arterial:A) Hipotensión por disminución del volumen-minuto (gasto cardíaco).

Kiemplos:- Insuficiencia cardíaca.- Estenosis aórtica.

Estenosis mitral.- Síndrome de Adams-Stokes.- Taquicardias paroxísticas.- Bradicardia intensa.- Fibrilación auricular.

* - Embolia pulmonar, etcétera.b) Hipotensión por disminución excesiva de la resistencia vascular

periférica: todos los trastornos que originan vasodilatación periférica.

C) Hipotensión por volumen insuficiente de sangre circulante (hipo- volemia). Ejemplos:

' - Hemorragias.- Deshidratación.- Quemaduras.- Anemias crónicas.

ti) Hipotensión por mecanismos mixtos, por combinación de los meca­nismos patogénicos anteriores.

Cuando la hipotensión se produce por alteración de alguno de los icmponentes del sistema de control de la presión arterial, el orga­nismo pone en juego los mecanismos de ajuste modificando la fun- (ión de los demás componentes. Un papel importante, en este tcntido, desempeñan los mecanismos reflejos barorreceptores, del tistema nervioso simpático; la respuesta isquémica del sistema ner­vioso central; la liberación de catecolaminas, el sistema renina- .mgiotensina; la aldosterona; la ADH y la retención renal hidrosalina un relación con la volemia. Las respuestas a la hipotensión ya se han visto en relación con varios procesos patológicos (ejemplo: diarrea, Insuficiencia cardíaca) y se abordarán en relación con el shock vascular.

77

F i i io m t o l o o Ia v r u r in a r ia

5 .4 F IS IO P A T O L O G ÍA D E L A IN S U F IC IE N C IA C IR C U L A T O R IA P E R IF É R IC A (SHOCK V A S C U L A R )

En la introducción a este capítulo quedaron brevemente expuestas las premisas conceptuales de la insuficiencia circulatoria, que puede ser central (insuficiencia cardíaca) o periférica, conocida también como shock vascular.El shock puede definirse de muchas maneras, pero lo importante es reconocer que es un síndrome clínico hemodinámico y humoral de evo­lución rápida y progresiva que refleja, desde el punto de vista fisiopa­tológico, la incapacidad de la circulación para mantener una adecuada perfusión sanguínea a los tejidos.Aunque desde el punto de vista etiológico el shock puede ser origina­do por muchas y variadas causas, desde el punto de vista fisiopatológi­co siempre es expresión de un daño celular generalizado provocado por hipoperfusión tisular. Independientemente de la causa, la base patogénica común de todos los tipos de shock es la desproporción entre el volumen de sangre circulante y la capacidad de la red vascular (o sea, desproporción entre contenido y continente). Esta despropor­ción puede ser secundaria a la disminución de la volemia, disminución del rendimiento cardíaco o a trastorno del control vasomotor periféri­co. En la evolución del shock pueden combinarse estos factores y al no poder garantizar un volumen adecuado de sangre circulante se produ­ce un déficit de perfusión sanguínea a los tejidos, que en un principio conduce a lesión hipóxica reversible, pero que si es lo suficientemente duradero o grave producirá lesión celular y orgánica irreversible y con mucha frecuencia la muerte, a menos que se instauren medidas tera­péuticas oportunas y eficientes.La hipoxia tisular induce un cambio del metabolismo aeróbico al anaeróbico, con aumento de la producción de ácido láctico, hiperlactacidemia y acidosis metabólica. De esta manera, el síndrome comienza como un problema hemodinámico y acaba como un déficit de 0 2 en las células y un trastorno del metabolismo celular con altera­ción de las funciones orgánicas y de la homeostasis.

5 .4 .1 C la s if ic a c ió n f is io p a to ló g ic a d e l shockExisten diversas clasificaciones del shock, y la terminología para definir sus tipos es variable. La clasificación mixta clínico-fisiológica de Friedberg comprende 3 grupos de shock:- Por dificultades agudas en la repleción del corazón.

F is io p a t o l o g ía d i i s i s i i m a c a r d io v a s c u l a r

- Por fallos agudos en el vaciamiento del corazón.- Por insuficiente retorno venoso de sangre al corazón.Otra clasificación útil agrupa al shock cardiogénico o central y al shock periférico que a su vez puede ser vasogénico e hipovolémico (oligohémico, hematogénico). Nosotros hemos reunido ambas cla­sificaciones en una sola que se ofrece esquemáticamente en la figu­ra 5.15 donde se señalan, además, ejemplos de situaciones patológicas que pueden causar los tipos de shocl< correspondien­tes. Cada una de las categorías expuestas representa un mecanismo hemodinámico diferente de la reducción del volumen efectivo de sangre circulante.La disminución del rendimiento cardíaco (gasto cardíaco) es el meca­nismo hemodinámico de base del shock cardiogénico y pueden produ­cirlo todas las causas de insuficiencia cardíaca aguda.SI insuficiente retorno venoso determina el shock periférico, bien por disminución primaria de la volemia (shock hipovolémico) o por marca­da vasodilatación periférica (shock vasogénico), que sin disminuir al principio la volemia total, produce, sin embargo, el remanso (estanca­miento) químico neurógeno de la sangre en los vasos sanguíneos, con lo cual disminuye también el volumen de sangre circulante.I':l shock hipovolémico puede ser provocado por todos aquellos proce-- sos que reducen de manera significativa la cantidad de sangre (hemo­rragias, quemaduras, deshidratación, procesos exudativos severos).Por su parte, el shock periférico vasogénico puede ser inducido por todas las causas que provocan vasodilatación periférica, bien sea por alteraciones primarias o directas de los vasos (shock vasógeno) o por alteraciones del control vasomotor normal (shock neurógeno), por ac­ción directa sobre el centro vasomotor o por un mecanismo reflejo. Aquí se puede incluir una gran variedad de factores, patogénicos que pueden dar lugar a diferentes denominaciones de shock, por ejemplo: shock traumático, shock séptico, shock endotóxico, shock anafiláctico, shock anestésico, etcétera.Los traumatismos severos y el dolor intenso, como por ejemplo, en los accidentes intestinales agudos (obstrucción intestinal y cólicos, fre­cuentes en los equinos), distensión del mesenterio, traumatismo de viscera durante las operaciones, magullamiento testicular, etc.; pue­den inducir shock por vasodepresión neurorrefleja, En la anestesia general incorrecta es posible que ocurra depresión vasomotora y vasodilatación consecuente, así como en la anestesia epidural al dis­currir hacia adelante el anestésico y bloquear la inervación simpática, provocando el estancamiento de la sangre en el sector esplácnico.

79

SWOÍXVASCULAR

CARDIOGENICO O CENTRAL* ..............: + —

PERIFERICO

DISMINUCION AGUDA’ DEL GASTO CAROlACO 'POR DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO

POR DIFICULTADES AGUOAS- * EN LA REPLECIÓN DEL CORAZÓN

FALLOS AGUDOS EN EL VACIAMIENTO DEL CORAZON

HIPOVOLEMICO'(OLIOGÉMICO)

• ROTURA CARDIACA Y HEMOPERICARDIO SUBITO

•OERRAME AGUDO DEL PERICARDIO

LESIONES MIOCARDICAS

FUNCIONALES- 1

•INFARTOS AGUDOS DEL MIOCARDIO

•ROTURAS DE PILARES Y VALVULAS

• MIOCARDITIS'

EJ.: TAQUICARDIA INTENSA*MECA

PERDIDAS EXTERNAS'■

• SANGRE: HEMORRAGIAS• PLASMA: QUEMADURAS.

LESIONESEXUDATIVAS

•AGUA DESHIDRATACIONSINDROMEHIPONATREMICO

SECUESTRO INTERNO.

• EMBOUAS AÓRTICO- PULMONARES MASIVAS

• TROMBOS O TUMORES ÍCATOIACOS

5TENOS1S AORTICA

«OBSTRUCCION INTESTINAL •HEMORRAGIAS INTERNAS •INDIGESTIÓN CON ACIDOSIS EN RUMIANTES

.VASOGENICOS

VASOGENOS .NEUROGENOS

PARALISIS DE LA METARTERIOLA Y ESFÍNTERES PRECAPILARES

------ ■• HISTAMINA •EXOTOXINAS •ENDOTOXINAS •AGOTAMIENTO

ADRENAL AGUDO O CRÓNICO

PERDIDA DELCONTROLVASOMOTOR

■PARALISIS REFLEJA DE LAS ARTERIOLAS

VASODILATACION PERIFÉRICA -

ESTANCAMIENTO PERIFÉRICO DE LA SANGRE i

TRAUMATISMO - (SHOCK TRAUMA- TICO)ÍLEO PARALÍTICO - OBSTRUCCIÓN INTESTINAL LESION DEL CÉNT30 VASOMOTOR PARÁLISIS B'J18A= LESIÓN DE LAS VÍAS NERVIOSAS

• ANESTESIA G B C W . ANESTESiA- RAQUIDEA, ETC

Fig. 5.15. Tipos fisiopatológicos de shock vascular según sus mecanismos patogénicos.

h llO M T O L O O lA 1)1 L M U M A C A KD IO V A tC U LAK

Las infecciones bacterianas septicémicas, en especial por agentes microbianos productores de toxinas y las toxemias en general pue­den ser causa frecuente de shock en los animales. Son importantes en vste sentido las bacterias gramnegativas aeróbicas que producen pndótoxinas, como E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus y Pseudomona aeruginosa, y las septicemias por algunas bacterias cjrampositivas sobretodo neumocócica y estreptocócica. En estos ca­sos se produce el shock endotóxico o shock séptico. Las toxinas indu­cen vasodilatación por su acción directa sobre los vasos o a través de una reacción inmunológica con liberación de sustancias vaso­dilatadoras (histamina, quininas); la activación plaquetaria puede li­berar prostaciclina y tromboxano A2 con acción vasodilatadora y, en ocasiones, el proceso se puede complicar con la coagulación intravascular diseminada al activarse los mecanismos de la coagula­ción sanguínea.En la anafilaxis hay producción de anafilotoxinas y liberación de histamina, que producen también vasodilatación periférica.Como se puede apreciar, son muchas las situaciones patogénicas que pueden dar lugar al shock y debe tenerse en cuenta que en muchos tipos de shock pueden participar a la vez, o incorporarse durante la evolución del proceso, varios mecanismos patogénicos. Puede haber diferencias en el inicio del shock en relación con la causa original que lo provoca, pero luego en su desarrollo, por lo general, el proceso sigue patrones patogénicos comunes determinados fundamentalmen­te por las reacciones del organismo, que a la vez desempeñan un pa­pel importante en la fisiopatología del shock.

5 .4 .2 E v o lu c ió n d in á m ic a d e la s a lte ra c io n e s e n e l shockEn la fisiopatogénesis del shock es conveniente distinguir los fenóme­nos lesiónales y los fenómenos reaccionales. El shock es uno de los procesos patológicos donde la reacción del organismo puede ser más perjudicial que el daño inmediato (lesión) originado por la causa patógena. Ante la lesión ocasionada por la agresión (traumatismo, hemorragia, deshidratación, disminución aguda del gasto cardíaco) el organismo responde con una reacción de defensa que trata de eli­minar la lesión o la agresión y de preservar o restablecer la homeostasis y las constantes biológicas (presión arterial, perfusión sanguínea tisular, temperatura, glicemia, equilibrio ácido-básico, equilibrio hidroelectrolítico, nutrición celular, etc). La capacidad de respuesta. está regulada sobre todo por los mecanismos neurohumorales. Si la reacción logra restablecer el equilibrio normal del medio interno se considera armónica y útil. Pero si la reacción es desmesuradamente

F i s i o m t o l o q Ia v i u r i n a r i a

intensa y va más allá de los límites normales, puede ser perjudicial y contribuye ella misma a agravar los desajustes formando parte esen­cial del desarrollo patogénico del proceso. Esta es la llamada reacción disarmónica que en el caso del shock lleva a una hipoperfusión tisular, hipoxia circulatoria y al daño celular y orgánico que trastorna las fun­ciones y el metabolismo normales, y puede llevar al organismo al exitus letalis.Cualquiera que sea el mecanismo de la reducción del volumen de sangre circulante y de la hipotensión rápidamente se activan los me­canismos de respuesta neuroendocrina, produciéndose taquicardia y vasoconstricción periférica. En el shock vasogénico la lesión inicial es la vasodilatación, pero luego ésta cede a la vasoconstricción reactiva.La dism inución del volumen arterial efectivo estim ula los barorreceptores desencadenando la respuesta isquémica del sistema nervioso central con activación simpaticoadrenérgica y liberación de catecolaminas que producen la vasoconstricción periférica. La vasoconstricción en esta etapa inicial está mediada por la noradrenalina liberada en las terminaciones sim páticas y la noradrenalina y adrenalina liberadas por la medula adrenal.La respuesta vasoconstrictora desempeña un papel importante en la compensación de la hipotensión en el shock inicial, al aumentar la resistencia periférica. Esta vasoconstricción es un proceso dinámico que ocurre sobre todo a nivel de la unidad funcional circulatoria (UFC) y no afecta por igual a todos los tejidos y órganos, es decir, es selec­tiva en su etapa inicial.El grado de reducción de la perfusión de cualquier órgano refleja la relación presión pasiva-flujo de ese órgano, la capacidad de autorre­gulación, la respuesta vascular a las influencias vasoconstrictoras simpáticas iniciadas por la hipotensión y la capacidad de los metabolitos locales de favorecer la vasodilatación o disminuir los efectos vasoconstrictores de las catecolaminas. La reducción del flujo sanguíneo por vasoconstricción es más marcada en la piel, el intes­tino, los músculos esqueléticos y los riñones; es menor, al menos al principio, en el cerebro y el corazón. Esto permite en esta etapa la centralización de la circulación, garantizando el riego sanguíneo mínimo indispensable a los órganos vitales (corazón y cerebro). La preservación del flujo sanguíneo cerebral refleja el hecho de que los vasos sanguíneos cerebrales carecen de inervación simpática y no participan de la intensa respuesta vasoconstrictora a la hipotensión. En cuanto al corazón, aunque está densamente inervado por ner­vios simpáticos aferentes, parece ser que el metabolismo local pre­domina en el control de la resistencia vascular coronaria sobre la acción vasoconstrictora.

82

FitiomioiooU oti im r M A i a n d iu v a ic u la r

Cara comprender mejor la fisiopatología del shock es conveniente describir brevemente la secuencia de cambios a nivel de la unidad funcional circulatoria (UFC) que de manera resumida, se presenta vn la figura 5.16. En esta figura se representa un modelo esquemá­tico de la UFC según la concepción clásica. De acuerdo con este modelo simple, la UFC está constituida por una arteriola y una vénula paralelas unidas por la metarteriola y una anastomosis arteriovenosa, situada más distalmente. De la metarteriola, por el extremo arteriolar, continúan los capilares en número variable de 8-20 según el tejido, que vuelven a la metarteriola por el extremo venular. Un esfínter precapilar en el extremo arteriolar regula el flujo sanguíneo capilar en función de las necesidades metabólicas y la autorregulación lo­cal. En condiciones fisiológicas de reposo muchos capilares perma­necen cerrados y se abren cuando aumentan las necesidades metabólicas (ejemplo: durante el ejercicio, digestión, etc.), mientras las anastomosis arteriovenosas permanecen cerradas. El intercam­bio metabólico de 0 2, líquido, substratos y productos de excreción se efectúa fundamentalmente por los capilares y en menor grado por la metarteriola.En la etapa inicial del shock, en un primer tiempo se produce vasoconstricción de la arteriola, la metarteriola y el cierre de mu­chos esfínteres precapilares en tanto puede efectuarse la circula­ción por la anastomosis arteriovenosa. Esta vasoconstricción aumenta la resistencia vascular periférica con lo que puede contri­buir a elevar la presión arterial (hipotensión compensada), garanti­zando la perfusión sanguínea a los órganos vitales. En los tejidos que la sufren con más intensidad, la vasoconstricción implica, sin embargo, una reducción de la perfusión sanguínea e hipoxia.Como parte de la respuesta compensadora, la vasoconstricción re­nal activa el sistem a renina-ang iotensina-aldosterona. La angiotensina II contribuye a la vasoconstricción periférica, y el hiperaldosteronismo secundario, deforma más gradual, contribuye a la restauración del volumen sanguíneo por la retención renal de sodio y agua.En un segundo tiempo, si no mejoran las condiciones, y los mecanismos de compensación no logran restablecer el volumen de sangre circulante, se intensifica la reacción y ocurre también vasoconstricción de la vénula, con lo cual se altera la circulación de retorno y se agrava la hipoperfusión y la hipoxia tisular. En este momento, debido a la vasoconstricción inten­sa pueden estar afectados también los órganos vitales (cerebro, cora­zón, pulmones y riñones) así como el hígado, páncreas, intestino, músculos y glándulas adrenales.

L83

ESFINTER PRECAPILAR

INSUFICIENCIA ARTERIAL PARA EL CONTROL VASOMOTOR CON VASOCONSTRICCIÓN VENULAR DJSMINUCIÓN DEL RETORNO VENOSO

UFC EN ESTADO DE ATONÍA TOTAL (VASODILATACIÓN EXTREMA). PLÉTORA SANGUÍNEA V EXEM1A SEVERA INSUFICIENCIA CIRCULATORIA PERIFERICA

ARTERIOLA —

¿/UFC EN ESTADO FISIOLÓGICO

METARTERIOLA

VÉNULAANASTOMOSISARTERIOVENOSA

VASOCONSTRICCIÓN (PRIMER TIEMPO)FUGA DE PLASMA

VASOCONSTRICCION TOTAL (SEGUNDO TIEMPO) HIPOPERFUSIÓN TISULAR E HIPOXIA

Fig. 5.16. Dinámica de los cambios en la unidad funcional circulatoria (UFC) en el desarrollo de la insuficiencia circulatoria periférica

r m o M H I lO G lA U U ll% T tM A C A H IM ü V A U U lA R

Hasta aquí hemos visto que en la etapa temprana del shock, la vasoconstricción que se produce en respuesta a la actividad simpático adrenal incrementada como resultado de la hipotensión, afecta tanto a los vasos de resistencia precapilares (arteriolas, metarteriolas) como a los poscapilares (vénulas) situación en la que pudiera conservarse la presión capilar en muchos capilares. Sin embargo, cuando peristen el shock y el aumento concomitante de la actividad simpática, por un grupo de facto­res (hipoxia, acidosis, ácido láctico, histamina, etc.) se produce una trans­ferencia de la vasoconstricción predominante precapilar (arteriolas) al sector poscapilar (vénulas). Ocurre entonces dilatación arteriolar, mejor definida como insuficiencia arteriolar para mantener su control vasomotor, mien­tras que las vénulas permanecen contraídas. Esto parece reflejar el hecho de que las arteriolas son más sensibles a la hipoxia que las vénulas. En consecuencia se afecta aún más la circulación de retorno, ocurre estanca­miento de la sangre e hipoxia mantenida en los lechos capilares de todo el organismo. El estancamiento de la sangre reduce aún más el retorno ve­noso y produce exemia (sangre excluida de la circulación), disminuye más el volumen de sangre circulante y se crea un círculo vicioso de retroalimen- tación positiva hasta que se produce el agotamiento total (atonía) de la UFC y vasodilatación extrema (colapso circulatorio).La hipoxia mantenida lesiona también las células endoteliales, lo cual puede producir aumento de la permeabilidad capilar. Esto, unido al au­mento de la presión capilar, posibilita la fuga de plasma y proteínas ha­cia el líquido intersticial, que agrava aún más la reducción del volumen de sangre circulante y contribuye a la hemoconcentración y al aumento de la viscosidad de la sangre que afecta también la hemodinámica.La insuficiente perfusión sanguínea y la hipoxia tisular producen alte­raciones metabólicas y llevan al daño celular y orgánico perturbando las funciones de los órganos que contribuyen a agravar la hemodinámica y los desequilibrios homeostáticos.Las alteraciones metabólicas en el shock están determinadas fundamen­talmente por la reducida perfusión sanguínea y la hipoxia, contribuyen­do de manera importante la activación de los mecanismos nerviosos y hormonales en respuesta a la hipotensión y al estrés del shock.Aunque en el shock puede haber aumento de la captación de 0 2 por los tejidos la gravedad de la hipoperfusión determina un déficit de oxí­geno. Como consecuencia aumenta el metabolismo glucolítico anaerobio, un estado en el cual se utiliza glucosa con preferencia a los ácidos grasos libres (AGL). El piruvato, formado por el metabolismo del glucógeno y la glucosa, es convertido a ácido láctico en lugar de seguir su curso normal a acetil CoA y su ulterior utilización en el ciclo de Krebs. Como resultado se produce acidosis celular e hiperlactacidemia a la que contribuye la disminución de la captación y depuración del ácido láctico por el hígado como resultado de la disminución del flujo san-

■ 85

F it o p a t o l o g ía v it e r in a h ia

guineo a éste y el daño hepatocelular progresivo. Los estudios en ani­males y el hombre han demostrado que la hiperlactacidemia es una característica metabólica del shock y sirve, incluso, para evaluar la evo­lución de este proceso.La hiperlactacidemia reduce el bicarbonato plasmático (hipocar- bonatemia) y produce acidosis metabólica, que a principios puede ser compensada por los amortiguadores y por la hiperventilación pulmonar; pero con el desarrollo del shock llega a ser descompensada, sobre todo al instaurarse la insuficiencia renal aguda, que provoca insuficiente excreción de H+. La acidosis descompensada grave, con pH menor de 7,25 altera la función cardíaca y nerviosa y produce depresión funcio­nal respiratoria con hipercapnia.Otra alteración metabólica es el aumento de los ácidos grasos libres (AGL), por 2 mecanismos principales:- Aumento de la lipólisis del tejido adiposo por activación simpática y

liberación de catecolaminas.- Menor utilización de los AGL por los tejidos hipóxicos.El aumento de las catecolaminas y otras hormonas del estrés (ACTH, glucocorticoides, STH y glucagón) incrementan la glicemia, principal­mente por aumento de la glucogenólisis hepática y de la gluco- neogénesis y, tal vez por la menor utilización periférica de la glucosa.La hipoxia, la acidosis metabólica, el aumento del catabolismo y el daño celular progresivo producen desplazamiento del K+ intracelular y causan hiperpotasemia, que en la medida que es más grave aumenta sus efectosdeletéreos sobre el corazón. A la hiperpotasemia contribuye también de manera importante la insuficiencia renal aguda con oligoanuria, así como la insuficiencia corticoadrenal.En cierto momento del deterioro progresivo, la hipoperfusión y el défi­cit de oxígeno originan lesiones celulares hipóxicas, al principio reversibles y después irreversibles. La pérdida de los mecanismos gene­radores de energía produce insuficiencia de la bomba Na-K ATPasa, alterándose los sistemas de transporte de membrana y la integridad de ésta última. Aumenta la permeabilidad de membrana lo cual puede favorecer la salida del K+ y de las enzimas lisosómicas que contribuyen al daño celular y al agravamiento del shock.Un grupo de factores patogénicos puede contribuir a la vasodilatación y el agotamiento de la unidad funcional circulatoria, que en forma re­sumida se señalan a continuación:a) La propia hipoxia.b) La pérdida del efecto vasoconstrictor de las catecolaminas sobre los

receptores alfa-adrenérgicos, mientras pudiera persistir el efecto so­bre los beta-receptores.

8 6

h ilO M IO lO O lA U IL I I I I IM A CARDIOVAKULAA

c) Insensibilidad vascular a las catecolaminas. Esto pudiera estar me­diado por la depleción intracelular de K+ de las células endoteliales.

d) Insuficiencia de la glándula adrenal por agotamiento y por el daño celular hipóxico.

e) Acidosis y acumulación de metabolitos en los tejidos (ácido-láctico, ácido pirúvico, C02,C03H2).

0

I) Efecto de sustancias vasodilatadoras.- Histamina, liberada tras el daño celular.#- Endorfinas, liberadas por el sistema nervioso central en respues­

ta al estrés. Se considera que estas sustancias pudieran mediar el descenso de la presión sanguínea sistémica. Se ha observado que un antagonista opiáceo (naloxona) puede prevenir el shock expe­rimental inducido por endotoxinas o hemorragia en caballos.

- Liberación de.prostaciclina y tromboxano A2 por activación plaquetaria. * *

- La isquemia y la lesión gastrointestinal pueden posibilitar el paso a sangre de bacterias (septicemia) y sus toxinas, complicándose, el cuadro con shock séptico o endotóxico.

La insuficiencia cardíaca, si no fue ella la iniciadora del shock, puede desarrollarse en todas las formas de shock severo. Aunque su fisiopatogénesis aún no está del todo clara, puede estar relacionada con los factores patogénicos en el desarrollo del shock siguientes:a) Isquemia miocárdica global en la fase descompensada.b) Acidosis descompensada e hiperpotasemia severa (mayor de 8-10 mmol/L).c) Factor depresor de miocardio (FMD), el cual se ha identificado en la

sangre circulante en modelos experimentales y en humanos; se tra­ta de un pequeño polipéptido producido por el páncreas isquémico y se considera.que produce directamente depresión funcional miocárdica.

La isquemia renal mantenida suele producir insuficiencia renal aguda por necrosis tubular con oliguria marcada o anuria, que provoca au­mento del nitrógeno no proteico (hiperazoemia) y constituye un factor patogénico que agrava los desajustes homeostásicos (acidosis, hiperpotasemia).En la figura 5.17 se presenta un resumen de la dinámica de los cam­bios fisiopatológicos en el desarrollo del shock vascular, con el propó­sito de facilitar la comprensión de la fisiopatología de este complicado proceso.

■

87

F lJIO M Tü lO G lA v e t e r in a r ia

La secuencia de los mecanismos que responden a la hipoxi.t crónica que provoca cor pulmonale se representa esquemáticamente en la fi­gura 5.14.La causa principal del estrechamiento vascular y del aumento de la resistencia vascular pulmonar que origina hipertensión pulmonar y cor pulmonale es la vasoconstricción arteriolar provocada por la hipoxia. La vasoconstricción ocurre sobre todo en las arteriolas y vasos pre- capilares pulmonares por un mecanismo no bien establecido. Al pare­cer la hipoxia actúa directamente sobre los músculos lisos de los vasos pulmonares. El reflejo vasoconstrictor hipóxico sirve como función reguladora local útil al limitar el curso de la sangre para segmentos pulmonares hipoventilados y restablecer en esta forma la proporción regional de ventilación-perfusión en valores normales; pero cuando la hipoxia y, en consecuencia, la respuesta vasoconstrictora, es más gene­ralizada, los efectos hemodinámicos son muy perjudiciales. Por lo ge­neral, además de la vasoconstricción hipóxica, se pueden sumar otros mecanismos que agravan la sobrecarga hemodinámica que lleva al cor • pulmonale. Entre éstos se pueden señalar:- La policitemia absoluta secundaria a la hipoxia crónica, que aumen­

ta la viscosidad de la sangre y, a su vez, la resistencia vascular pulmonar. La hipoxia aumenta la eritropoyesis medular por estímu­lo a la liberación de eritropoyetina.

- Aumento del gasto cardíaco por el estímulo hipóxico y el mayor volumen de sangre circulante, que aumenta el flujo sanguíneo a través de los pulmones.

- La acidosis, por hipercapnia u otras causas, que refuerza o potencia la respuesta vasoconstrictora a la hipoxia.

El resultado combinado de estos procesos asegura que fluya un mayor volumen de sangre de gran viscosidad a través de un lecho vascular pulmonar reducido; en consecuencia se produce hipertensión arterial pulmonar y el ventrículo derecho se hipertrofia (cor pulmonale). Tanto la hipertrofia, que produce isquemia relativa del músculo cardíaco, como la hipoxia, si es severa, que reduce la reactividad del corazón por dismi­nución de la contractilidad, pueden llevar a la insuficiencia cardíaca derecha.

5 .3 .3 H ip o te n s ió n a r te r ia l

La hipotensión significa disminución de la presión arterial por debajo de los valores fisiológicos. Suele ser un componente patogénico de muchos procesos patológicos que pueden sufrir los animales y, ocupa

76

F i i io p a t o io o Ia D t l ü l l l MA < a a d io v a ic u l a b

un lugar fundamental en la fisiopatología de la insuficiencia circulato­ria periférica (shock vascular).JEn general, se reconocen 4 tipos patogé­nicos principales de hipotensión arterial:a) Hipotensión por disminución del volumen-minuto (gasto cardíaco).

Ejemplos:- Insuficiencia cardíaca.- Estenosis aórtica.- Estenosis mitral.- Síndrome de Adams-Stokes.- Taquicardias paroxísticas.- Bradicardia intensa.- Fibrilación auricular.- Embolia pulmonar, etcétera.

b) Hipotensión por disminución excesiva de la resistencia vascular periférica: todos los trastornos que originan vasodilatación periférica.

c) Hipotensión por volumen insuficiente de sangre circulante (hipo- volemia). Ejemplos:- Hemorragias.- Deshidratación.- Quemaduras.- Anemias crónicas.

d) Hipotensión por mecanismos mixtos, por combinación de los meca­nismos patogénicos anteriores.

Cuando la hipotensión se produce por alteración de alguno de los componentes del sistema de control de la presión arterial, el orga­nismo pone en juego los mecanismos de ajuste modificando la fun­ción de los demás componentes. Un papel importante, en este sentido, desempeñan los mecanismos reflejos barorreceptores, del sistema nervioso simpático; la respuesta isquémica del sistema ner­vioso central; la liberación de catecolaminas, el sistema renina- angiotensina; la aldosterona; la ADH y la retención renal hidrosalina en relación con la volemia. Las respuestas a la hipotensión ya se han visto en relación con varios procesos patológicos (ejemplo: diarrea, insuficiencia cardíaca) y se abordarán en relación con el shock vascular.

77

htlOPATOLOOlA VrirniNARIA

5 .4 F IS IO P A T O L O G ÍA D E L A IN S U F IC IE N C IA C IR C U L A T O R IA P E R IF É R IC A (SHOCK V A S C U L A R )

En la introducción a este capítulo quedaron brevemente expuestas las premisas conceptuales de la insuficiencia circulatoria, que puede ser central (insuficiencia cardíaca) o periférica, conocida también como shock vascular.El shock puede definirse de muchas maneras, pero lo importante es reconocer que es un síndrome clínico hemodinámico y humoral de evo­lución rápida y progresiva que refleja, desde el punto de vista fisiopa­tológico, la incapacidad de la circulación para mantener una adecuada perfusión sanguínea a los tejidos.Aunque desde el punto de vista etiológico el shock puede ser origina­do por muchas y variadas causas, desde el punto de vista fisiopatológi­co siempre es expresión de un daño celular generalizado provocado por hipoperfusión tisular. Independientemente de la causa, la base patogénica común de todos los tipos de shock es la desproporción entre el volumen de sangre circulante y la capacidad de la red vascular (o sea, desproporción entre contenido y continente). Esta despropor­ción puede ser secundaria a la disminución de la volemia, disminución del rendimiento cardíaco o a trastorno del control vasomotor periféri­co. En la evolución del shock pueden combinarse estos factores y al no poder garantizar un volumen adecuado de sangre circulante se produ­ce un déficit de perfusión sanguínea a los tejidos, que en un principio conduce a lesión hipóxica reversible, pero que si es lo suficientemente duradero o grave producirá lesión celular y orgánica irreversible y con mucha frecuencia la muerte, a menos que se instauren medidas tera­péuticas oportunas y eficientes.La hipoxia tisular induce un cambio del metabolismo aeróbico al anaeróbico, con aumento de la producción de ácido láctico, hiperlactacidemia y acidosis metabólica. De esta manera, el síndrome comienza como un problema hemodinámico y acaba como un déficit de 0 2 en las células y un trastorno del metabolismo celular con altera­ción de las funciones orgánicas y de la homeostasis.

5 .4 .1 C la s if ic a c ió n f is io p a to ló g ic a d e l shockExisten diversas clasificaciones del shock, y la terminología para definir sus tipos es variable. La clasificación mixta clínico-fisiológica de Friedberg comprende 3 grupos de shock:- Por dificultades agudas en la repleción del corazón.

78

t F i I IO M IO L O G U DFL J U T t M A CAUDIOVASCULAN

- Por fallos agudos en el vaciamiento del corazón.- Por insuficiente retorno venoso de sangre al corazón.Otra clasificación útil agrupa al shock cardiogénico o central y al shock periférico que a su vez puede ser vasogénico e hipovolémico (oligohémico, hematogénico). Nosotros hemos reunido ambas cla­sificaciones en una sola que se ofrece esquemáticamente en la figu­ra 5.15 donde se señalan, además, ejemplos de situaciones patológicas que pueden causar los tipos de shoclt correspondien­tes. Cada una de las categorías expuestas representa un mecanismo hemodinámico diferente de la reducción del volumen efectivo de sangre circulante.La disminución del rendimiento cardíaco (gasto cardíaco) es el meca­nismo hemodinámico de base del shock cardiogénico y pueden produ­cirlo todas las causas de insuficiencia cardíaca aguda.El insuficiente retorno venoso determina el shock periférico, bien por disminución primaria de la volemia (shock hipovolémico) o por marca­da vasodilatación periférica (shock vasogénico), que sin disminuir al principio la volemia total, produce, sin embargo, el remanso (estanca­miento) químico neurógeno de la sangre en los vasos sanguíneos, con lo cual disminuye también el volumen de sangre circulante.El shock hipovolémico puede ser provocado por todos aquellos proce-’ sos que reducen de manera significativa la cantidad de sangre (hemo­rragias, quemaduras, deshidratación, procesos exudativos severos).Por su parte, el shock periférico vasogénico puede ser inducido por todas las causas que provocan vasodilatación periférica, bien sea por alteraciones primarias o directas de los vasos (shock vasógeno) o por alteraciones del control vasomotor normal (shock neurógeno), por ac­ción directa sobre el centro vasomotor o por un mecanismo reflejo. Aquí se puede incluir una gran variedad de factores patogénicos que pueden dar lugar a diferentes denominaciones de shock, por ejemplo: shock traumático, shock séptico, shock endotóxico, shock anafiláctico, shock anestésico, etcétera.Los traumatismos severo;', y el dolor intenso, como por ejemplo, en los accidentes intestinales agudos (obstrucción intestinal y cólicos, fre­cuentes en los equinos), distensión del mesenterio, traumatismo de viscera durante las operaciones, magullamiento testicular, etc.; pue­den inducir shock por vasodepresión neurorrefleja, En la anestesia general incorrecta es posible que ocurra depresión vasomotora y vasodilatación consecuente, así como en la anestesia epidural al dis­currir hacia adelante el anestésico y bloquear la inervación simpática, provocando el estancamiento de la sangre en el sector esplácnico.

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SWOCXVASCULAR

CARDIOGENICO O CENTRAL* + --------DISMINUCION AGUDA’ DEL GASTO CARDIACO

PERIFERICOf

'POR DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO

POR DIFICULTADES AGUOAS- - EN LA REPLECIÓN DEL CORAZÓN

FALLOS AGUDOS EN EL VACIAMIENTO DEL CORAZON

HIPOVOLEMICO'(OLIOGEMrCO)

»ROTURA CARDIACA Y HEMOPERICARDIOí l IBITT

• DERRAME AGUDO DEL PERICARDIO

FUNCIONALES' I

LESIONES • MIOCARDICAS = ■• INFARTOS AGUDOS

DEL MIOCARDIO•ROTURAS DE PILARES

Y VALVULAS• MIOCARDITIS’

EJ.: TAQUICARDIA INTENSA*

PERDIDAS EXTERNAS*■

• SANGRE: HEMORRAGIAS•PLASMA: QUEMADURAS.

LESIONESEXUDATIVAS

•AGUA OESHIDRATACIÓNSINDROMEHIPONATREMICO

M¿CAjjíIICAS •

•EMBOLIAS AÓRTICO- PULMONARES MASIVAS

• TROMBOS O TUMORES TNTRACARDlACOS

ÍT£N051S AÓRTICA

SECUESTRO INTERNO. = ■ ~

• OBSTRUCCION INTESTINAL •HEMORRAGIAS INTERNAS •INDIGESTIÓN CON ACIDOSIS EN RUMIANTES

.VASOGENICOS

VASOGENOS

PARALISIS DE LA METARTERIOLA Y ESFÍNTERES PRECAPILARES

r• HISTAMINA •EXOTOXINAS •ENDOTOXINAS •AGOTAMIENTO

ADRENAL AGUDO O CRONICO

VASODILATACION PERIFERICA -

ESTANCAMIENTO PERIFÉRICO DE LA SANGRE i

.NEUROGENOS

PERDIDA DCLCONTROLVASOMOTOR

■PARALISIS REFLEJA DE LAS ARTERIOLASr

•TRAUMATISMO - fSHOCK TRAUMA- TICO)¡LEO PARALÍTICO - OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

•LESIÓN DEL CENTRO VASOMOTOR PARÁLISIS BULBAR

•LESIÓN DELAS VÍAS NERVIOSAS ANESTESIA G E*C«U > ANESTESIA- RAQUÍDEA. ET3

Fig. 5.15. Tipos fisiopatológícos de shock vascular según sus mecanismos patogénicos.

FlSIORATOLOOlA DEl SISTEMA CARDIOVASCULAR

L.ts infecciones bacterianas septicémicas, en especial por agentes microbianos productores de toxinas y las toxemias en general pue­den ser causa frecuente de shock en los animales. Son importantes en este sentido las bacterias gramnegativas aeróbicas que producen endotoxinas, como E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus y Pseudomona aeruginosa, y las septicemias por algunas bacterias grampositivas sobretodo neumocócica y estreptocócica. En estos ca­sos se produce el shock endotóxico o shock séptico. Las toxinas indu­cen vasodilatación por su acción directa sobre los vasos o a través de una reacción inmunológica con liberación de sustancias vaso­dilatadoras (histamina, quininas); la activación plaquetaria puede li­berar prostaciclina y tromboxano A2 con acción vasodilatadora y, en ocasiones, el proceso se puede complicar con la coagulación intravascular diseminada al activarse los mecanismos de la coagula­ción sanguínea.En la anafilaxis hay producción de anafilotoxinas y liberación de histamina, que producen también vasodilatación periférica.Como se puede apreciar, son muchas las situaciones patogénicas que pueden dar lugar al shock y debe tenerse en cuenta que en muchos tipos de shock pueden participar a la vez, o incorporarse durante la evolución del proceso, varios mecanismos patogénicos. Puede haber diferencias en el inicio del shock en relación con la causa original que lo provoca, pero luego en su desarrollo, por lo general, el proceso sigue patrones patogénicos comunes determinados fundamentalmen­te por las reacciones del organismo, que a la vez desempeñan un pa­pel importante en la fisiopatología del shock.

5 .4 .2 E v o lu c ió n d in á m ic a d e la s a l te ra c io n e s e n e l shockEn la fisiopatogénesis del shock es conveniente distinguir los fenóme­nos lesiónales y los fenómenos reaccionales. El shock es uno de los procesos patológicos donde la reacción del organismo puede ser más perjudicial que el daño inmediato (lesión) originado por la causa patógena. Ante la lesión ocasionada por la agresión (traumatismo, hemorragia, deshidratación, disminución aguda del gasto cardíaco) el organismo responde con una reacción de defensa que trata de eli­minar la lesión o la agresión y de presen/ar o restablecer la homeostasis y las constantes biológicas (presión arterial, perfusión sanguínea tisular, temperatura, glicemia, equilibrio ácido-básico, equilibrio hidroelectrolítico, nutrición celular, etc). La capacidad de respuesta, está regulada sobre todo por los mecanismos neurohumorales. Si la reacción logra restablecer el equilibrio normal del medio interno se considera armónica y útil. Pero si la reacción es desmesuradamente

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f IV U rA ÍO U M ilA v t I fe MINAN IA

intensa y va más allá de los límites normales, puede ser perjudicial y contribuye ella misma a agravar los desajustes formando parte esen­cial del desarrollo patogénico del proceso. Esta es la llamada reacción disarmónica que en el caso del shock lleva a una hipoperfusión tisular, hipoxia circulatoria y al daño celular y orgánico que trastorna las fun­ciones y el metabolismo normales, y puede llevar al organismo al exitus letalis.Cualquiera que sea el mecanismo de la reducción del volumen de sangre circulante y de la hipotensión rápidamente se activan los me­canismos de respuesta neuroendocrina, produciéndose taquicardia y vasoconstricción periférica. En el shock vasogénico la lesión inicial es la vasodilatación, pero luego ésta cede a la vasoconstricción reactiva.La dism inución del volumen arterial efectivo estim ula los barorreceptores desencadenando la respuesta isquémica del sistema nervioso central con activación simpaticoadrenérgica y liberación de catecolaminas que producen la vasoconstricción periférica. La vasoconstricción en esta etapa inicial está mediada por la noradrenalina liberada en las terminaciones sim páticas y la noradrenalina y adrenalina liberadas por la medula adrenal.La respuesta vasoconstrictora desempeña un papel importante en la compensación de la hipotensión en el shock inicial, al aumentar la resistencia periférica. Esta vasoconstricción es un proceso dinámico que ocurre sobre todo a nivel de la unidad funcional circulatoria (UFC) y no afecta por igual a todos los tejidos y órganos, es decir, es selec­tiva en su etapa inicial.El grado de reducción de la perfusión de cualquier órgano refleja la relación presión pasiva-flujo de ese órgano, la capacidad de autorre­gulación, la respuesta vascular a las influencias vasoconstrictoras simpáticas iniciadas por la hipotensión y la capacidad de los metabolitos locales de favorecer la vasodilatación o disminuir los efectos vasoconstrictores de las catecolaminas. La reducción del flujo sanguíneo por vasoconstricción es más marcada en la piel, el intes­tino, los músculos esqueléticos y los riñones; es menor, al menos al principio, en el cerebro y el corazón. Esto permite en esta etapa la centralización de la circulación, garantizando el riego sanguíneo mínimo indispensable a los órganos vitales (corazón y cerebro). La preservación del flujo sanguíneo cerebral refleja el hecho de que los vasos sanguíneos cerebrales carecen de inervación simpática y no participan de la intensa respuesta vasoconstrictora a la hipotensión. En cuanto al corazón, aunque está densamente inervado por ner­vios simpáticos aferentes, parece ser que el metabolismo local pre­domina en el control de la resistencia vascular coronaria sobre la acción vasoconstrictora.

82

FlSIO IW IOlOGlA u t l SISIPM A CARDIOVASCULAR

Para comprender mejor la fisiopatología del shock es conveniente describir brevemente la secuencia de cambios a nivel de la unidad funcional circulatoria (UFC) que de manera resumida, se presenta en la figura 5.16. En esta figura se representa un modelo esquemá­tico de la UFC según la concepción clásica. De acuerdo con este modelo simple, la UFC está constituida por una arteriola y una vénula paralelas unidas por la metarteriola y una anastomosis arteriovenosa, situada más distalmente. De la metarteriola, por el extremo arteriolar, continúan los capilares en número variable de 8-20 según el tejido, que vuelven a la metarteriola por el extremo venular. Un esfínter precapilar en el extremo arteriolar regula el flujo sanguíneo capilar en función de las necesidades metabólicas y la autorregulación lo­cal. En condiciones fisiológicas de reposo muchos capilares perma­necen cerrados y se abren cuando aumentan las necesidades metabólicas (ejemplo: durante el ejercicio, digestión, etc.), mientras las anastomosis arteriovenosas permanecen cerradas. El intercam­bio metabólico de 0 2, líquido, substratos y productos de excreción se efectúa fundamentalmente por los capilares y en menor grado por la metarteriola.En la etapa inicial del shock, en un primer tiempo se produce vasoconstricción de la arteriola, la metarteriola y el cierre de mu­chos esfínteres precapilares en tanto puede efectuarse la circula­ción por la anastomosis arteriovenosa. Esta vasoconstricción aumenta la resistencia vascular periférica con lo que puede contri­buir a elevar la presión arterial (hipotensión compensada), garanti­zando la perfusión sanguínea a los órganos vitales. En los tejidos que la sufren con más intensidad, la vasoconstricción implica, sin embargo, una reducción de la perfusión sanguínea e hipoxia.Como parte de la respuesta compensadora, la vasoconstricción re­nal activa el sistem a renina-ang iotensina-aldosterona. La angiotensina II contribuye a la vasoconstricción periférica, y el hiperaldosteronismo secundario, deforma más gradual, contribuye a la restauración del volumen sanguíneo por la retención renal de sodio y agua.En un segundo tiempo, si no mejoran las condiciones, y los mecanismos de compensación no logran restablecer el volumen de sangre circulante, se intensifica la reacción y ocurre también vasoconstricción de la vénula, con lo cual se altera la circulación de retorno y se agrava la hipoperfusión y la hipoxia tisular. En este momento, debido a la vasoconstricción inten­sa pueden estar afectados también los órganos vitales (cerebro, cora­zón, pulmones y riñones) así como el hígado, páncreas, intestino, músculos y glándulas adrenales.

83

HEMORRAGIA

FALLO CARIACO AGUDO (SHOCIC CARDIDGíÑiCill

■ DESHIDRAUaON ♦

—MhipovolemiaT *

RETORNO VENOSO I-

H*GASTO CARDlACÚI*

QUEMADURAS

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♦V A S O D IIA TA C IO N P ER IFÉR IC A ■

♦♦ CAPACIDAD VASCULAR

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- t -H*volumen sanguíneo circulante I — ~ ' * ~ —

IHIPOTENSION ARTERIA#-- ♦

REFLEJOS BARORRECEPTORES *

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■ TAQUICARDIA■ NCHAORENfUNA

♦PRESION ARTERIAL . ISHOCKcompensado!

t♦ VOLEMIA

------------- —7 MEDULA ADRENALADRENALINA------ 4 LIPÓLISIS-

REDISTRIBUCION DÉ X j LA CIRCULACION

CENTRALIZACION DE | |l A CIRCUI ACION

PERCUSION SANGUINEA Al CEREBRO Y CORARON

RENINA 4

a ANGIOTENSINA I)L _ MIPÍHAU>3SIERON1SMO

SECUNDARIO

RETENCIÓN RENAL DE SOCIO V AGUA

VASOCONSTRICCION SELECTIVA (PIEL, INTESTINO, RIÑONES,musculos, hígado .)

IHIPOPERFUSIÓN TlSULAFfT

♦ ACIDOS -GRASOS

IflfiESt

llNSUFICIENCIA CARDÍACA |

FACTOR DEPRESOR DEL MIOCARDIO

tPANCREAS ISQUEMICO

J L♦FLUJO SANGUÍNEO

UANO CFlUtAR ÁNICO

INSüclClENn K W C k > HEPATICA DE tT LACTATO

IHIPERLACTACIDEMÍÁ]— ► METABÚLIC/T—

MEMOCONCENTRACIÓNVASODILATACION EXTREMA .

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA .

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ACTIVACIÓN DE LOS MECANISMOS DE LA COAGULACIÓN .

ACTIVACIÓNPLAOUETARIA

DESPLAZAMIENTO DE K« UEl Al IEC

. IDfHECIÓN _ INTSACfLUlARde te*

ESTANCAMIENTO DE LA SANGRE EN LOS LECHOS CAPILARES (EXEMIA)

INSENSIBILIDAD VASCULAR A CATE COI AMINAS

P R O S T A O C U N A TH O M B Q X A N C A i

‘ H K ÍH P O T A S tM IA •

ISQUEMIA RENAL*

NECROSI| TUBULAR

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ENDOTQXEMIA

Fig. 5.17. Resumen esquemático de la dinámica de los cambios fisiopatológicos en el desarrollo del shock vascular.

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CAPÍTULO 6 FISIOPATOLOGÍA DE LA SANGRE

Y HEMATOPOYESIS

6 .1 G E N E R A L ID A D E S

El estudio de la fisiopatología de la sangre tiene un gran valor general en el campo de la fisiopatología y la clínica veterinaria. Dada la impor­tancia fundamental de la sangre en el metabolismo y como compo­nente esencial del medio interno, puede ser asiento de muchas alteraciones en casi todas las enfermedades en algún momento de su evolución. De la misma forma, los trastornos hematológicos primarios pueden tener efectos fisiopatológicos secundarios en casi todos los sistemas orgánicos. Además, desde el punto de vista práctico, la san­gre y los órganos hematopoyéticos son de fácil acceso a la investiga­ción clínica y de laboratorio, lo que le confiere una importancia particular en el desarrollo del método clínico.En este capítulo se exponen los elementos fisiopatológicos fundamen­tales de las alteraciones de la sangre y la hematopoyesis que concier­nen esencialmente a la parte hematológica, en especial los trastornos de la volemia y las alteraciones de los elementos formes y los trastor­nos de la hemostasis.Como se sabe, la sangre está constituida por el plasma sanguíneo y los elementos formes o celulares producidos por los órganos del sistema hematopoyético. Los elementos formes son los eritrocitos (hematíes, glóbulos rojos), los leucocitos (glóbulos blancos) y los trombocitos o plaquetas.Es un elemento de la mayor importancia para el normal desarrollo de los procesos vitales y de ahí la necesidad de mantener, en estrechos límites fisiológicos, la constancia en su composición. Ésta es asegurada por numerosos sistemas reguladores que tienden a garantizar el equilibrio entre la hematopoyesis y hemocateresis. En el mantenimiento de la constancia de la sangre, prácticamente participan todos los sistemas orgánicos.En la formación y destrucción continua de sangre y elementos formes participan muchos órganos y factores que en condiciones patológicas sirven de base patogénica a las diversas alteraciones de la sangre y la

90

F lIlO M TO lO G lA D t IA SANORC Y HEMATOPOYtSIS

hematopoyesis, lo que hace difícil su sistematización fisiopatológica. A Continuación se señalan los principales órganos y tejidos que tienen m.is importancia hematopoyética y sus principales funciones en rela­ción con la sangre.a) Medula ósea:

- Es el principal órgano hematopoyético en la vida posfetal.• Eritropoyesis.• Granulocitopoyesis.• Formación de plaquetas.• Formación de monocitos.• Formación de linfocitos B.• Suministro de células precursoras para la formación de

linfocitos.- Depósito de hierro.

b) Timo:- Órgano linfoide central relacionado con la diferenciación de las

células precursoras derivadas de la medula ósea en linfocitos-T inmunocompetentes involucrados en la inmunidad celular y la producción de linfocinas.

c) Nodulos y folículos linfáticos:- Producción de linfocitos y células plasmáticas.- Activamente comprometidos en la síntesis de anticuerpos.

d) Bazo:- Producción de linfocitos y células plasmáticas.- Síntesis de anticuerpos.- Reservorio de eritrocitos y plaquetas (órgano de depósito).- Destrucción de eritrocitos viejos y anormales y degradación de la

hemoglobina.- Depósito de hierro.- Retiene su potencial embriogénico hematopoyético.

e) Sistema Fagocítico Mononuclear (SFM, antiguo SRE):- Principal sistema fagocítico relacionado con la defensa celular en

infecciones microbianas.- Destrucción de varias células sanguíneas.- Degradación de la hemoglobina.

91

FlSIOMTOLOOlA V I i r RIMARIA

- Depósito de hierro.- Secreción de macromoléculas de importancia biológica; ejemplo:

• Factor estimulante de colonias.• Complemento, etcétera.

f) Hígado:- Depósito de hierro, vitamina B12 y folato.- Producción de la mayoría de los factores de la coagulación, albú­

mina y algunas globulinas.- Metabolismo y excreción de la bilirrubina y circulación

enterohepática de urobilinógeno.- Producción de precursor de eritropoyetina (globulina) y alguna

eritropoyetina en algunas especies.- Capacidad potencial hematopoyética.

g) Estómago e intestinos:- El estómago produce:

• Ácido clorhídrico necesario para la liberación del hierro de las moléculas orgánicas complejas y su absorción intestinal.

• Factor intrínseco necesario para la absorción intestinal de vi­tamina B12.

- La mucosa intestinal está involucrada en la absorción de vitami­na B12 y folato y controla la absorción del hierro en relación con las necesidades orgánicas (bloqueo mucosae).

h) Riñón:- Producción de eritropoyetina y también trombopoyetina.- Degradación de la hemoglobina filtrada en exceso a hierro y

bilirrubina para su excreción en la orina.i) Glándulas endocrinas (hipófisis, tiroides, glándulas adrenales,

gónadas).- Las hormonas influyen en la regulación de la producción, madu­

ración y el número de células circulantes.Se considera actualmente que los elementos formes de la sangre tie­nen un origen común, a partir de una célula madre hematopoyética pluripotencial. De este precursor común se derivan las células madres linfoides y las células madre mieloides pluripotenciales encargadas de producir linfocitos y células mieloides, respectivamente. La célula ma­dre linfoide da lugar a los precursores de linfocitos-T (células pre-T) y linfocitos B (células pre-B) que después originan los linfocitos T y B

92

F ltlO M tO lO U lA D t LA i ANQUI Y H IM A TO PO Ytfll

maduros, responsables del sistema inmune específico (inmunidad ce­lular y humoral).De la célula madre mieloide pluripotencial se originan, al menos, 4 ti­pos de células madre unipotenciales, que continúan la diferenciación y dan lugar a las distintas células mieloides de la serie eritroide (eritrocitos), mogacariocítica (trombocitos), eosinofílica (eosinófilos) y granulocítica/ macrofágica. Las células madres comprometidas unipotenciales se de­nominan unidades formadoras de colonias. De estas unidades se deri­van, a través de estadios intermedios, los precursores, morfológicamente reconocibles, de las líneas de diferenciación celular (proeritroblastos, mieloblastos, megacarioblastos, monoblastos y eosinofiloblastos) que dnn lugar a las células maduras. Como los elementos formes tienen una vida limitada y breve, su número debe ser renovado siempre para garantizar el equilibrio entre formación y destrucción. Esto requiere una enorme capacidad de multiplicación celular y de autorrenovación de las células madres precursoras, lo que puede alterarse en diversas situaciones patológicas. Si se afectan los precursores comunes, lógica­mente se producirán alteraciones de varios tipos celulares de la sangre.Diversos factores específicos pueden participar en la regulación de la producción celular hematopoyética. De estos factores algunos están bien caracterizados, otros en estudio y algunos por determinar. Estos lactores incluyen el micromedio de la medula ósea y varias sustancias humorales capaces de estimular o suprimir la proliferación de una o varias líneas celulares. En general, factores de crecimiento multies- pecíficos como la interleukina-3 estimulan las células progenitoras tem­pranas, mientras que factores monoespecíficos como la eritropoyetina letúan en la diferenciación de una línea celular específica. Se han des­crito poyetinas específicas para ciertas líneas celulares como por ejem­plo: eritropoyetina, trombopoyetina, eosinofilopoyetina y monocitopo- yetina. Ciertas linfocinas como el factor mitogénico linfocítico y el fac­tor de crecimiento de células-T (¡nterleukina-1) modulan la linfopoyesis. lambién se señala el factor estimulante de colonias (FEC), que actúa sobre las unidades formadoras de colonias granulocítica macrofágica y es producido por una variedad de células (monocitos, macrófagos, linfocitos, fibroblastos, células endoteliales y placenta). La eritropoyetina es producida principalmente por el riñón y en menor grado por el híga­do, en algunas especies. La trombopoyetina también se produce en el riñón. El factor estimulante de colonias megacariocíticas se produce principalmente por células linfoides. La ¡nterleukina-1, reconocida tam­bién como el factor pirógeno endógeno deriva sobre todo de los fagocitos mononucleares y otras células fagocíticas, en tanto los linfocitos-T estimulados son la fuente de interleukina-2, interleukina-3, factor de crecimiento de las células-B. La interleukina-3 es también pro­ducida por células mieloides.

93

ft lIO fA IO IO u lA VMMMNAHIA

Al considerar el sistema hemolinfático desde una perspectiva luncional más integral y simple, puede concebirse como formado por varias unida­des funcionales que incluyen no sólo las células maduras que componen la sangre, sino también sus precursores específicos en constante renova­ción. Estas unidades funcionales se agrupan en las categorías siguientes:- Entrón (serie eritrocítica).- Trombón (serie trombocítica).- Sistema fagocítico (sistema inmune no específico: granulocitos y

macrófagos).- Sistema inmune específico (linfocitos T y B).En general, las alteraciones de la sangre pueden ser cuantitativas y cualitativas y pueden afectar: a la sangre total, a un solo tipo celular o a varios tipos celulares.Todas las alteraciones cuantitativas pueden ser por aumento o por dis­minución y éstas, absolutas o relativas. Desde el punto de vista terminológico, cuando se refieren a las células, las alteraciones por aumento, generalmente, se definen agregando los sufijos -citosis o -filia, por ejemplo: leucocitosis, linfocitosis, trombocitosis, neutrofilia, eosinofilia. Aunque existe el término eritrocitosis, se prefiere el de policitemia para reflejar el aumento de los eritrocitos. Las alteraciones por disminución se definen agregando el sufijopenia, por ejemplo, leucopenia, linfopenia, eosinopenia, trombocitopenia y en ocasiones los prefijos "a", "an" u "oligo".Desde el punto de vista fisiopatológico general las alteraciones cuanti­tativas por aumento suelen deberse a:- Actividad reaccional proliferativa de los órganos formadores (ejem­

plo: policitemia absoluta, que puede ser primaria o secundaria).- Neoplasias.Los trastornos cuantitativos por disminución, por lo general, tienen 3 posibilidades patogénicas principales:- Producción insuficiente en los órg?nos hematopoyéticos.- Pérdidas aumentadas (ejemplo: hemorragias).- Destrucción aumentada (ejemplo: anemias hemolíticas).Las alteraciones cualitativas pueden afectar la función y en determina­dos tipos celulares, como los eritrocitos, puede alterarse la forma, el tamaño o el color, trastornos que, además de tener implicaciones fun­cionales, pueden tener significación clínica de interés.En determinadas condiciones patológicas y en relación con la capaci­dad general de reacción de los tejidos hematopoyéticos, puede tener

94

htlO M TO IO G lA [>t LA SANORC V II IM A IO P O Y IIIJ

lugar la llamada formación metaplásica de sangre, que significa la hematopoyesis que se realiza fuera de los lugares hematopoyéticos nor­males en la vida posfetal. En situaciones patológicas específicas puede ocurrir el agotamiento o alteración de los órganos hematopoyéticos nor­males, y los órganos que conservan la capacidad embrionaria potencial, como el hígado y el bazo, pueden asumir la función hematopoyética. Pue­de ocurrir la hematopoyesis metaplásica autóctona en los propios tejidos con capacidad hematopoyética o puede tener lugar la hematopoyesis metaplásica metastásica, cuando ocurren metástasis tumorales de tejido homatopoyético a otros tejidos. En términos generales, la hematopoyesis metaplásica no neoplásica, sobretodo la eritropoyética se considera como hematopoyesis vicariante o de sustitución.

6 .2 T R A S T O R N O S D E L A V O L E M IA

El cumplimiento de las funciones de la sangre está estrechamente liga­do a la existencia de un volumen sanguíneo determinado que es muy importante para mantener la hemodinámica en el sistema circulatorio, In presión sanguínea y la perfusión adecuada a los tejidos para la reali­zación del intercambio metabólico y las funciones orgánicas. La volemia expresa la cantidad de sangre contenida en el sistema cardiovascular, y >e debe distinguir la sangre circulante y la retenida en los órganos de depósito.Se considera que el volumen total de sangre circulante es función del peso corporal y tan importante en la dinámica circulatoria que se man­tiene dentro de límites estrechamente constantes, con independencia de la ingestión periódica de agua, la producción endógena de agua metabólica y las pérdidas continuas de agua por la piel, pulmones, riñones, glándula mamaria y el tracto gastrointestinal. Incluso en cir­cunstancias de pérdida aguda de sangre, con rapidez se inicia en minu­tos la restitución del volumen perdido por el movimiento de líquido intersticial hacia el sistema vascular y continúa hasta que es restituido •I volumen original. La recuperación de los eritrocitos, por el contrario, piorna días e incluso semanas.Por razones prácticas, en medicina veterinaria, el volumen sanguíneo do los animales suele ser estimado sobre la base de mililitro por kilo­gramo de peso corporal o establecido sobre la base de la relación por­centual con respecto al peso corporal. Existen métodos para calcular Con bastante exactitud el volumen sanguíneo, generalmente con fines de investigación. Algunos datos de volumen sanguíneo en animales se ofrecen a continuación:l’erro 77-78 mUkg (8-9 %)

h t in iv u n io o lA v i i c r in a r ía

Vacas no lactantes GatosOvinos '>- 62-66 mL/kg (6-7 %)Caprinos

Vacas lactantes '1 66-77 mL/kg (7-8 %)Terneros en crecimiento JTerneros lecheros jóvenes 1 88-110 mL/kg (10-11 %)Caballos de "sangre caliente" JPorcinos adultos......................... 55 mUkg (5-6 %)Animales de laboratorio......... 6-7 % peso corporalen generalPor lo regular, el volumen sanguíneo en los animales recién nacidos de diferentes especies es comparativamente mayor en términos de peso corporal y decrece de modo progresivo con el aumento del peso. Tam­bién el volumen sanguíneo está influenciado por varios factores tales como el tamaño corporal, clima, actividad física, gestación, lactación, etcétera.Pueden tener lugar diversas alteraciones de la volemia en muchas cir­cunstancias fisiológicas y también en variadas condiciones patológi­cas. En el cuadro de la figura 6.1 se muestra un resumen esquemático de las diversas variantes patogénicas de los trastornos de la volemia, cuya comprensión resulta sencilla. La clasificación patogénica y la de­nominación de los trastornos tiene en cuenta el comportamiento de la relación plasma/células; debido a que las células sanguíneas significativamente importantes son los eritrocitos se puede entender como la relación plasma/eritrocitos. Así, la volemia puede estar:- Normal: normovolemia.- Disminuida: hipovolemia.- Aumentada: hipervolemia.Si consideramos la relación mencionada, cada una de estas variantes puede ser:- Simple o normocitémica: relación plasma/células normal.

Oligocitémica: disminuida la parte celular; esta disminución puede ser absoluta (ejemplo: anemia) o relativa (hemodilución).

- Policitémica: aumentada la parte celular; este aumento, a su vez, puede ser también absoluto (policitemia absoluta, primaria o se­cundaria) o relativo (hemoconcentración, deshidratación).

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I DISMINUCIÓN DE LA VOLEMlÁI I VOLUMEN SANGUÍNEO NORMAl I I AUMENTO DE LA VOLEMIA

HIPOVOLEMIA* INORMOVOLEMIA"

H SIMPLE (NORMOCITÉMICA)

•ALGUNAS ANECIAS •HIPOTIROIDISMO •DESNUTRICIÓN CRÓNICA

POUCITEMICA(LA POLICITEMIA ES RELATIVA)

• PROCESOS PATOLOGICOS CON PÉRDIDA DE PLASMA SIN DISMINUCIÓN PROPORCIONAL DE ERITROCITOS:- PLASMA

XKSHIDRA7ACIÓN

H OLIGOCITÉMICÁ1

•ANEMIAS CRONICAS CON DEPRESIÓN FUNCIONAL DE LA MÉDULA ÓSEA

•ANEMIAS APLÁSTICAS

- | SIMPLE (NORMOCITÉMICA)

•CORRESPONDE A LAS REACCIONES FISIOLÓGICAS

POLICITÉMICA

•ANIMALES SITUADOS EN GRANDES ALTURAS (AUMENTA LA ERITROPOYESIS)

HIPERVOLEMIA

4 SIMPLE (NORMOCITÉMICA) |

•SE MANTIENE LA RELACION PLASMA-ERITROCITOS

POLICITEMICA

• EN PROCESOS PATOLÓGICOS CON DEFICIENCIA CRÓNICA DE OXÍGENO, EJS.:- INSUFICIENCIA CARDÍACA- CARDIOPATAS CONGENITAS- NEUMOPATÍAS

- OLIGOCITEMICA

•PROCESOS PATOLOGICOS CON AUMENTO DEL PLASMA; EJS.:- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (OLIGOANÚRICA)

- RETENCIÓN RENAL HIDROSALINA COMPENSADORA EN CAROIOPA1ÍAS

Fig. 6.1. Resumen esquemático de las alteraciones de la volemia.

h u o M r o io o U vrU RIN ARIA

La normovolemia simple (normocitémica) corresponde a las reac­ciones fisiológicas. En la normovolemia policitémica cambia la re­lación entre el volumen plasmático y los eritrocitos, en favor de éstos; suele suceder en los casos de animales situados en grandes a lturas: la hipoxia estimula la eritropoyetina y aumenta la eritropoyesis (policitemia absoluta secundaria hipóxica). La normovolemia oligocitémica ocurre en la mayoría de las anemias.En la hipervolemia simple aumenta el volumen sanguíneo mante­niéndose la relación plasma-eritrocitos. La hipervolemia simple y la policitémica pueden surgir por aumento funcional de los órga­nos hematopoyéticos, en especial de la medula ósea, sin que se intensifique a la vez la destrucción de la sangre, o puede surgir secundariamente a una deficiencia crónica de oxígeno, por ejem­plo, en la insuficiencia cardíaca descompensada, cardiopatías con- génitas. La hipervolemia oligocitémica suele presentarse durante la gestación (hidremia del embarazo) y algunas enfermedades re­nales; el trastorno de la función renal y el equilibrio hídrico pue-

' ^den llevar al aumento patológico del volumen plasmático y, en este caso, la oligocitemia es relativa. Puede acontecer también por la retención de agua compensadora de los trastornos cardíacos. Ade­más se registra un aumento transitorio del volumen plasmático después de ingerir grandes cantidades de líquido.La hipovolemia normocitémica suele ocurrir en algunas anemias, en el hipotiroidismo (la disminución del metabolismo basal exige un menor gasto cardíaco) y en la desnutrición crónica. La hipovolemia pofícítimica es un trastorno común y la encontramos en procesos patológicos con pérdida de plasma sin una disminu­ción proporcional del número de eritrocitos, por ejemplo, plasmorragia de las quemaduras, en shock y en aumento de las pérdidas de agua (deshidratación) de diferente fisiopatología. El extremo de la hipovolemia policitémica lo representamos como anhidremia.La concentración de los eritrocitos y la viscosidad de la sangre au-

\^ m entan , lo cual conduce a graves trastornos de la hemodinámica. Cuando la disminución de la volemia es severa, disminuye el retor­no venoso al corazón, se reduce el volumen de sangre circulante y puede producirse la insuficiencia circulatoria periférica (shock vascular).La hipovolemia oligocitémica suele presentarse en las anemias cró­nicas, sobre todo en aquellas con depresión funcional de la hematopoyesis y anemias aplásticas.

98

r I IM O I'AK IKX .lA 1)1 LA SANGRE Y HEMATOPOYESIS

6 .3 F IS IO P A T O L O G ÍA D E LO S E R IT R O C IT O S Y L A H E M O G L O B IN A

((.3.1 Introducción

L« función principal del eritrón y en particular de sus componentes Ululares maduros, los eritrocitos, es la de transportar oxígeno a los tojidos. Esto se logra mediante una molécula transportadora, la hemo­globina, contenida en una célula que le sirve de vehículo en la sangre (eritrocito) y que posee un metabolismo e integridad que garantiza la función. La interferencia, en la síntesis de hemoglobina, producción de tritrocitos o en el metabolismo e integridad de los eritrocitos origina trastornos que perturban la función de transportar oxígeno, y que puede (¿tusar un síndrome clínico de mucha importancia en medicina veteri­naria: la anemia. En determinadas situaciones puede aumentar la can- lidftd de eritrocitos y se produce la llamada policitemia.U hemoglobina es una molécula compleja formada por el grupo hemo y In globina y su síntesis (hemoglobinogénesis) se realiza en los eritrocitos inmaduros de la medula ósea, mientras conservan el núcleo y las mitocondrias. Las células maduras no pueden sintetizar hemoglobina.

U hemoglobina constituye alrededor de 35 % del volumen celular trltrocítico, lo cual explica que estas células sean las de menor conteni­do de agua del organismo. El grupo hemo se compone de hierro y Arotoporfirina, en tanto la globina consta de 4 cadenas polipeptídicas HO^nticas 2 a 2 a y P) cuya síntesis se controla genéticamente y le Confiere la especificidad a la hemoglobina. Cada molécula de hemo­globina contiene 4 grupos hemo con hierro y puede transportar, por (lio, 4 moléculas de oxígeno, su más importante función.

Sál fijarse el 0 2 a la hemoglobina se origina la oxihemoglobina. A causa de b bivalencia del hierro (Fe++), la oxihemoglobina es un compuesto fiiociable capaz de volver a ceder fácilmente el 0 2 captado a los tejidos. U« fijación y cesión del dependen, sobre todo, ae la presión parcial de tole elemento, que también es responsable del grado de saturación de la liéinoglobina. La curva de disociación de la hemoglobina está influida fjtdvmás por la concentración de H+ y la presión del C02 en la sangre. Además, la hemoglobina desempeña un papel importante como sistema Amortiguador en el mantenimiento del equilibrio ácido-básico, así como |n el transporte de C02 (efectoBÓHR), que es otra importante propie­dad funcional. El efecto BOHR implica disminución de la afinidad por el 0 2 ÍOmo consecuencia del aumento de la pC02, fenómeno que depende en M n medida del pH. Este efecto ofrece la ventaja fisiológica de facilitar la JRión de 0 2 en los tejidos donde aumenta el C02 y disminuye el pH y la Mptación del 0 2 en los pulmones.

99

F|\I()PAT()L(X j Ia VI 11 HINANIA

Los eritrocitos están sometidos a un continuo recambio. Se forman, maduran, envejecen y al agotar sus reservas metabólicas desaparecen repetidamente, por lo que el equilibrio entre eritropoyesis y eritro- cateresis debe estar con rigurosidad controlado. La eritropoyesis está regulada por la eritropoyetina, cuya producción es estimulada por to­das las situaciones patogénicas que provocan hipoxia. El aumento de la eritropoyesis provocado por la eritropoyetina en situaciones de hipoxia es un mecanismo de ajuste para mejorar el transporte de 0 2 por la sangre. Se considera que la eritropoyetina se forma principalmente en el riñón y en menor cantidad en el hígado. Varias hipótesis se han plan­teado al respecto y un resumen de éstas se presenta en el esquema de la figura 6.2 que también muestra, a manera de recuento fisiológico, la acción de la eritropoyetina sobre la medula ósea y su actividad molecular primaria. En las afecciones renales puede estar disminuida la síntesis de eritropoyetina y, por ello, entre otras cosas, puede provocar ane­mia.

6 .3 .2 T ra s to rn o s c u a l i ta t iv o s d e lo s e r i t r o c i to s

Los trastornos cualitativos de los eritrocitos pueden afectar su función, así como, en el factor morfológico, el tamaño, la forma y el color. La función principal del eritrocito es contener la hemoglobina para trans­portar el oxígeno y esta función es dependiente del metabolismo eritrocitario, que, a su vez, garantiza su integridad. Las alteraciones del metabolismo y de su integridad por lo regular acortan la vida del eri­trocito y lo predisponen a su destrucción prematura, que de ser inten­sa puede alterar el equilibrio entre la eritropoyesis y la eritrocatenesis, dando lugar a anemia. Los trastornos específicos de este tipo se men­cionarán más adelante al estudiar la fisiopatología de las anemias, en especial por su relación patogénica con las anemias hemolíticas.Se hará tan sólo un breve resumen de los aspectos metabólicos del eritrocito que pueden tener interés fisiopatológico.Como se sabe, el eritrocito pierde sus mitocondrias y, en consecuencia, su capacidad de producción de energía oxidativa, con lo cual alcanza la circulación con ciclos energéticos relativamente simples, pero necesa­rios, para producir las uniones fosfato de alta energía (ATP) a fin de mantener sus bombas de membrana, y producir la reducción bioquímica, así como proteger su hemoglobina y membrana del daño oxidativo. Exis­ten 2 sistemas reductores principales. Uno utiliza NADH y mantiene los átomos de hierro de la hemoglobina en estado reducido. El otro es res­ponsable de mantener los grupos tiol de la célula y, en consecuencia, de proteger la membrana y la hemoglobina. Este último ciclo es mediado por el NADPH, que actúa manteniendo el glutatión en estado reducido.

1 0 0

HEMOGLOBNOPKTtASCOBALTO (HPOXM WSTOTÚWCA POR INTERFERENCIA CON CIERTAS ENZIMAS RELACIONADAS CON EL TRANSPORTE Y UTILIZACIÓN DEL 02)

ACCIÓN MOLECULAR PRIMARIA DE LA ERITROPOYETINA

SINTESISDEARN ?1

SINTESIS DE ADN

DIVISIONCELULAR

- 5 - 1 0 % EN AOUITO EN VARIAS ESPECIES «.TOS _

NIVELES

MÉDULAÓSEA

CELULASPROGENITORASPLURIPOTENCIALES

ERITROPOYETINA

E S> X W l l8 ICIÓ* POR

, í ESTRÓGENOS” • (BAJAS DOSIS)

INCREMENTO DE LA SÍNTESIS HEMO Y PRODUCCIÓN DE HEMOGLOBINA

•* CELULAS MITOSIS Y MADURACIÓN

PROGENITORAS DE CELULAS ROJASERITROIDES NUCLEADAS

INCREMENTO DE ERITROCITOS

Fig. 6.2. Síntesis de eritropoyetina en respuesta a varios estímulos patogénicos y sitios primarios de estimulación erítropoyética.

ÍU IO f t M U lU O lA V tlM IN A lU A

La glucosa, fuente principal de energía, en la mayoría de las especies animales, entra al eritrocito por un mecanismo independiente de la insulina, siendo metabolizada principalmente a través de ciclo anaeróbico de Embden-Meyerhof con la producción de lactato como producto final y 2 mol de ATP y la reducción de 2 mol de NAD a NADH por mol de glucosa. El otro ciclo energético es el de la hexosa- monofosfato (ciclo de las pentosas), con reducción de 2 mol de NADP a NADPH por mol de glucosa. Existe también un colateral metabólico en el ciclo de Embdem-Meyerhof denominado shunt o derivación de Rapaport-Luebering controlado por la difosfogliceromutasa, que ge­nera 2-3 difosfoglicerato (2,3 DPG), el cual es el fosfato intracelular más abundante y que desempeña un importante papel en el control de la captación y liberación de oxígeno por la hemoglobina. En el ciclo de la hexosa monofosfato, la principal enzima es la deshidrogenasa glu- cosa-6-fosfato.Estas funciones metabólicas permiten al eritrocito mantener su volu­men y la integridad de su membrana, así como sus mecanismos de transporte de agua, Na+ y K+. Los grupos tiol de la hemoglobina (globina) y la proteína de membrana deben ser protegidos por los diversos sistemas que dependen del NADPH generado por el ciclo de la hexosamonofosfato. Una de las funciones más importantes de este último ciclo, es el mantenimiento de niveles adecuados de glutatión reducido en el eritrocito. Por último, el hierro del hem es mantenido en estado reducido por el sistema de la metahemoglobina reductasa dependientes del NADH. La oxidación al estado Fe+++ da metahe­moglobina, que es funcionalmente incapaz de transportar 0 2. La al­teración de estas funciones metabólicas produce un acortamiento de la vida del eritrocito o daño a la hemoglobina. Numerosos trastornos eritrocíticos son el resultado directo del metabolismo anormal de los eritrocitos.Por ejemplo, la interferencia con la glicólisis, como en la deficiencia de piruvatocinasa, causa deficiencia de ATP, que resulta en una vida más corta del eritrocito y en anemia hemolítica. La tensión oxidante excesi­va puede sobrecargar la derivación hexosa monofosfato protectora o la actividad metahemoglobina-reductasa, causando hemolisis de cuer­pos de Heinz o la formación de metahemoglobina. Muchas anemias hemolíticas inducidas farmacológicamente, como la hemólisis por fenotiacina en caballos o la hemólisis inducida por azul de metileno en gatos son ejemplos de este mecanismo patogénico.Los eritrocitos maduros de la mayoría de los mamíferos son discoidales bicóncavos y carecen de núcleo. Las aves y los camélidos poseen eritrocitos de forma elíptica y el de las aves es biconvexo y nucleado. El tamaño es variable, según la especie, y oscila en general entre 4-7 (i. El color depende del contenido de hemoglobina. Las alteraciones cualita-

1 0 2

F iIIO M TO IO O Ia D I IA ÍANQHl Y H IM A 10P0YH I1

tivas morfológicas, aunque tienen más interés clínico, se señalan bre­vemente a continuación:») Alteraciones en el tamaño.

Los eritrocitos de tamaño normal para la especie se denominan normocitos. Cuando tienen un tamaño menor que el promedio nor­mal se denominan microcitos y los de tamaño mayor, macrocitos. Pueden salir a la circulación células inmaduras tempranas, que se denominan megaloblastos.Desde el punto de vista fisiopatológico y clínico la macrocitosis sue­le implicar diseritropoyesis o liberación prematura a la circulación en algunos tipos de anemia. La microcitosis suele producirse cuan­do hay una hemoglobinización deficiente como en la deficiencia de hierro o algún defecto en la síntesis de hemoglobina, lo que provo­ca también hipocromía. El término anisocitosis significa la presencia de eritrocitos de varios tamaños.

b) Alteraciones en la formaLos eritrocitos también pueden sufrir diversas alteraciones en la for­ma, que, por lo general, se denominan en correspondencia con la forma que adoptan. Ejemplos: eliptocitos, acantocitos (eritrocito espiculado o espinoso), ovalocitos, células piriformes, falsiformes, bilobulares, esferocitos, etc. Cuando se encuentran eritrocitos de forma variable se utiliza el término poiquilocitosis.

c) Alteraciones en el color 'Desde el punto de vista de su color, los eritrocitos normales, oxifílicos, se consideran normocrómicos. La disminución del índice de color, como resultado de un menor contenido de hemoglobina, origina los eritrocitos hipocrómicos, característicos de las anemias ferropénicas (microcíticas e hipocrómicas). Aunque teóricamente se habla de hipercromía, desde el punto de vista práctico se consi­dera que no existe. La policromatofilia, define eritrocitos que mues­tran un tinte azulado tenue debido a una mezcla de los colores característicos de la hemoglobina y el citoplasma eritrocítico basófilo, lo cual es indicio de actividad regenerativa aumentada de la medula ósea.

6 .3 .3 T r a s to rn o s c u a l i ta t iv o s d e la h e m o g lo b in a

La hemoglobina puede sufrir alteraciones cualitativas que afectan a la parte prostética (hemo) o a la párte globinal. Los trastornos de la parte globin l determinan las llamaaas hemoglobinopatías congénitas muy

103

f l l lO N U O lO O U V iriN IN M IA

numerosas en el hombre, donde tienen más importancia. Los trastor nos más importantes relacionados con el hemo en medicina veterina­ria son:

' a) Metahemoglobinemia.\ b) Carboxihemoglobinemia.- c) Sulfohemoglobinemia./ d) Porfiria eritropoyética congénita.i a) Metahemoglobinemia.

La metahemoglobina se origina mediante oxidación del hierro bivalente (Fe++) de la hemoglobina a hierro trivalente (Fe+ + +), que es incapaz de transportar 0 2. En condiciones fisiológicas, tiene lu­gar cierta formación continua de metahemoglobina en los eritrocitos (3-5 %); pero la activación de la metahemoglobina-reductasa rein­tegra el hierro a su condición bivalente.El mecanismo exacto de la formación de la metahemoglobina no se ha establecido, considerándose que puede tener lugar por vía direc­ta o indirecta. En la formación directa se oxida el Fe++ a Fe+++, realizando el una unión muy fuerte con la hemoglobina que la incapacita funcionalmente; éste es un proceso reversible que no ori­gina alteraciones degenerativas de los eritrocitos con formación de corpúsculos internos de Heinz, ni hemólisis, hemoglobinemia y hemoglobinuria. A través de la formación indirecta, la hemoglobina se transforma mediante procesos catalíticos que tienen lugar en el anillo porfirínico, originando procesos irreversibles que afectan tam­bién a las proteínas eritrocitarias; es característica la aparición de los corpúsculos de Heinz, expresión de una grave alteración de los eritrocitos. Los eritrocitos dañados son continuamente eliminados, lo cual puede dar lugar a anemia severa.Las causas más frecuentes de formación de metahemoglobina en los animales son: los envenenamientos con nitritos, nitratos y cloratos (vía directa), así como los derivados de la anilina y el benzol (vía indirecta).En los animales, especialmente en caballos se ha descrito una metahemoglobinemia congénita, tal vez hereditaria, con anemia hemolítica y niveles disminuidos de glutatión reductasa eritrocítica y glutatión, así como altos niveles de metahemoglobina.En la metahemoglobinemia la sangre toma un color marrón achocolatado, y puede ocurrir igualmente metahemoglobinuria. Las alteraciones fisiopatológicas principales se corresponden con la hipoxia consecuente.

104

l lD P i iv in a

l>) Cárboxihemoglobinemia.Se produce por intoxicación con monoácido de carbono y a dife­rencia del humano, es muy rara en animales. Puede tener algu­na importancia en las recrías y producción de aves con el empleo de fuentes de calor con llama abierta. La hemoglobina tiene una afinidad por el CO que es superior entre 200-300 veces a su afinidad por el 0 2. Ya con una tasa de CO en el aire de 0,5 %, fija CO 85-90 % de la hemoglobina, originando una insuficiencia aguda para transportar oxígeno e hipoxia. La hipoxia estimula la ventilación, y la expulsión continua de C02 puede llevar a hipocapnia y a alcalosis respiratoria. Con hipocapnia marcada puede disminuir el estímulo respiratorio, acentuando la disnea y la hipoxemia. Por ese motivo es conveniente, en caso de in­toxicación con CO, administrar 0 2 junto con C02 (6-10 %) para estimular la respiración.El CO tiene efectos también sobre las células, particularmente las del cerebro, donde bloquea el metabolismo celular por inhibición de la cadena respiratoria, por bloqueo de las enzimas portadoras de hemo, igual que la hemoglobina.

c) Sulfohemoglobinemia.Se produce por la acción del ácido sulfhídrico sobre la hemoglobi­na, formando un compuesto no disociable incapaz de transportar 0 2. Esto puede ser causado al inhalar ácido sulfhídrico y por su ab­sorción desde el intestino (coprostasis, obstrucciones, inflamaciones). El ennegrecimiento post mortem de los vasos mesentéricos obedece sobre todo a la formación de sulfohemoglobina.

d) Porfiria eritropoyética congénita.Ésta es una enfermedad hereditaria descrita en bovinos, porcinos y gatos, así como en el hombre, en la cual ocurre una formación de­fectuosa de la hemoglobina, que resulta en cantidades excesivas de porfirinas (tipo I). Como consecuencia ocurre también porfirinuria, con cuyo nombre también se conoce. Se produce decoloración de los dientes y los huesos, que toman un tinte rosado (diente rosado, pink tooth), y, sobre todo en bovino, puede desarrollarse fotosensibilización y anemia hemolítica, con gran acortamiento de la vida de los eritrocitos.En el bovino se transmite como rasgo recesivo simple en tanto en cerdos y gatos se transmite como rasgo autosómico domi­nante.

105

F lilO P A lO L O G l» V ÍTtR IN A A IA

6 .3 .4 F is io p a to lo g ía d e la a n e m ia

6.3.4.1 A spe c tos co n c e p tu a le s

La anemia es un trastorno que se presenta con mucha frecuencia en la práctica médica veterinaria y de ahí la importancia de su estudio fisio­patológico y clínico. Clínicamente, no es una enfermedad, sino un sín­drome que acompaña a muchas enfermedades de variada naturaleza.Aunque el término anemia es de uso común en la práctica médica veterinaria y humana, por su significado etimológico es incorrecto, pues debería significar al estado caracterizado por la falta de sangre (an = sin) y, sin embargo, sabemos que ni siquiera en la muerte por desangramiento se consigue nunca el absoluto vaciamiento de la san­gre corporal, simplemente porque el animal se muere antes de perder toda la sangre. Esto implica que desde el punto de vista clínico no existe una definición sencilla de la anemia. De hecho existen varias maneras de definirla. En la práctica es habitual definirla como una re­ducción de la.concentración de la hemoglobina o del número de eritrocitos circulantes jjor debajo de los valoras considerados fisiológi- cos para la especie, la edad, el sexofíiTcategona. Sin embargoTa pesar de que se háñ establecido rangosUe valores promedios en las diferen­tes especies animales, es conocido que existe un amplio grado de va­riación individual del hematócrito, hemoglobina y del número de eritrocitos y esto debe tenerse presente cuando se trata de hacer un diagnóstico de anemia. Desde el punto de vista fisiopatológico pode­mos entender que el descenso del hematócrito puede ser el resultado de la reducción de la masa corpuscular circulante o de un aumento del volumen plasmático (hipervolemia oligocitémica; la oligocitemia es re­lativa). De tal manera, es importante diferenciar entre la anemia verda­dera y la anemia relativa por hemodilución. El estado del equilibrio hídrico puede modificar los valores mencionados; la deshidratación puede aumentar el hematócrito en un animal que a lo mejor lo tenía previamente disminuido.Aún cuando la definición expuesta es de uso común y tiene además gran utilidad clínica, ofrece limitaciones desde el punto de vista funcional y fisiopatológico. Dado que la función de los eritrocitos es transportar oxígeno hacia los tejidos, la mejor definición funcional de anemia, es el estado en el cual el volumen de la masa de eritrocitos circulantes es insuficiente para hacer frente a las demandas de 0 2 de los tejidos. Esta definición toma en cuenta, desde el punto de vista fisiopatológico, que el organismo puede establecer mecanismos de compensación diversos y que en todo animal individual es importante evaluar no sólo el nivel de hematócrito, hemoglobina y eritrocitos, sino también los mecanismos

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F lt lO M IO lO O lA D I I A SANG N t Y H l M A tU P O Y I 4U

compensatorios que pueden actuar para adaptar la fisiología corporal a las condiciones de una reducción de los eritrocitos circulantes.

6.3.4.2 Clasificación fisiopatológica y mecanismos fisiopatogénicos de las anemias

La clasificación de las anemias es difícil si se tiene en cuenta que es un síndrome clínico que acompaña a enfermedades y situaciones patoló­gicas de distinta naturaleza y variedad. Son muchas las clasificaciones que se han elaborado, atendiendo a diferentes criterios: clínicos, etiológicos, morfológicos, terapéuticos, patogénicos, etc., aunque cada una ofrece utilidad y adolece de defectos.Por su mayor interés para nosotros, centraremos la atención en la cla­sificación fisiopatológica basada en los mecanismos fisiopatogénicos de las anemias. En condiciones fisiológicas debe existir un equilibrio entre eritropoyesis y eritrocateresis, y entre hemoglobinogénesis, que ocurre durante la maduración de los eritrocitos y la hemoglobinólisis, que tiene lugar en los órganos del sistema fagocítico mononuclear du­rante la destrucción normal de los eritrocitos caducos. Aproxidama- mente la eritrocateresis alcanza a 1 % de los eritrocitos cada día y la eritropoyesis debe renovar esa misma cifra para mantener el equilibrio señalado. Si por alguna razón ocurren pérdidas de sangre o está au­mentada la destrucción de los eritrocitos en una magnitud que la res­puesta medular eritropoyética es capaz de equiparar, obviamente no ocurrirá anemia. Si la eritropoyesis es incapaz de compensar la pérdida anormal de eritrocitos se producirá anemia. La otra posibilidad reside en que la eritropoyesis de la medula ósea sea insuficiente para com­pensar la pérdida diaria normal de eritrocitos. Por ese motivo podemos plantear que todas las anemias pueden ser producidas por alguno de estos mecanismos. Esta clasificación, aunque muy sencilla, es poco útil a la clínica, pues cualquiera de estos mecanismos engloba una enorme cantidad de procesos cuya patogenia es diferente. Basada en sus me­canismos fisiopatogénicos podemos agrupar las anemias en 3 tipos fisiopatológicos principales:I. Anemias por producción insuficiente de eritrocitos y(o) hemoglobi­

na (medula ósea hipofuncional).II. Anemias por pérdidas de sangre (anemias hemorrágicas).III. Anemias por destrucción aumentada de eritrocitos (anemias

hemolíticas).Los detalles de esta clasificación, en correspondencia con sus mecanis­mos patogénicos, así como ejemplos de situaciones patogénicas etiológicas se resumen en los cuadros de ¡as figuras 6.3, 6.4 y 6.5.

107

'nu.

F is io p a t o l o g ía v it ir in a h i a

I. Anemias por producción insuficiente de eritrocitos y(o) hemoglobi-

Como se planteó con anterioridad, diariamente se destruyen como promedio 1 % de los eritrocitos. Si la eritropoyesis no responde a ese ritmo de destrucción, formando y enviando a la circulación una cantidad equivalente de eritrocitos, se produce anemia. La eritropoyesis insuficiente puede deberse a 2 grupos de mecanismos

a) Carencia o insuficiencia de factores eritropoyéticos.La anemia se debe a la carencia o insuficiencia de alguno o varios de los factores que son necesarios para la eritropoyesis normal. Son, por tanto, anemias premedulares. Comprende 3 tipos prin­cipales:1) Carencia de factores eritropoyéticos de tipo plástico. Incluye

la deficiencia de hierro y proteínas, en cuyo caso se produce una hemoglobinogénesis defectuosa o insuficiente.- Anemias por deficiencia de hierro.

Constituyen las llamadas anemias ferropénicas, que en prin­cipio las pueden padecer todos los animales, pero son más importantes en los lechones (anemia ferropriva de los le­chones) y en terneros, influidas por los sistemas de manejo y alimentación.Como se conoce, el hierro es indispensable para la hemoglobinogénesis, además detener importancia capital como biocatalizador del crecimiento y para la respiración celular; es un elemento valioso para las actividades del sis­tema fagocítico mononuclear y, en general, las de todos los tejidos en estado hiperfuncional, así como en la defensa a nti infecciosa.Existe una gran variedad de factores influyentes sobre la sideremia y el hierro de depósito.• Agotamiento de hierro en los depósitos.• Disminución del hierro sérico (hiposideremia).• Disminución de la síntesis de hemoglobina. Esto se tra­

duce en la sangre periférica por el hallazgo de eritrocitos hipocrómicos.Con el progreso de la anemia, los eritrocitos, en los ini­cios normales, disminuyen de tamaño y salen a la circu­lación como microcitos, Típicamente las anemias ferropénicas son microcíticas e hipocrómicas.

na.

(Fig. 6.3).

1 0 8

s s r

ANEMIAS POR PRODUCCIÓN INSUFICIENTE DE ERITROCITOS Y (0) HEMOGLOBINA (MÉDULA ÓSEA HIPOFUNCIONAL)

' ANEMIAS POR CARENCIA‘0 INSUFICIENCIA DB FACTORES ERITROPOYÉTICOS I ANEMIA^ POR INSUFICIENCIA MEDULAR

lA. DE TIPO PLASTICO] B. DE TIPO VITAMINICO (BIOCATALIZADORES)PaOK^AS: DEFICIENTE SINTESIS DE GLOBINA

_ HIEBBO (ANEMIAS FERROPENICAS): “DEFICIENTE SÍNTESIS DE HEMO

_______ DO FÓLICO(TRASTORNOS EN LA SÍNTESIS DE ADN Y MADURACIÓN DE LOS ERITROCITOS

JDÉFICIT DIETARIOEJ : ANEMIA DE LOS LECHONES

TRASTORNOS EN LA ABSORCiÜÑ]

• SlNDROMF DE MAL ABSORCIÓN• AQUILIA GÁSTRICA (ANAClORHIORIA

O HIPOCLORHIORIA)• TRANSITO INTESTINAL ACELERAOO

INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓNSUSTANCIAS ALCALINAS MOCOACIDO LACHCO TETRACICUNAS FTTATOS (GRANOS)FOSFATOS

H BLOQUEO O TRANSPORTE DEFICIENTE DEL HIERRO

HTRASTORNOS EN LA ABSORCIÓN^

h 4GASTRITIS ATRÓñCA Y AQUIUA GÁSTRICA |

MALABSORCIÓN INTESTINAL (ENTERITIS) I

DEPÓSITO INSUFICIENTE (HEMOPATÍAS CRÓNICAS)

COMPETENCIA POR CONSUMO DF VITAMINA Bu RARÁSITOS GASTROINTESTINALES

AUMENTO DE LAS NECESIDADES SIN APORTE SUFICIENTE

CARENCIA DE COBALTO |

H NECESIDADES AUMENTADAS PEFe)-

PERTURBACIÓN TÓXICA DE LA INCLUSIÓN DEL F« EN LA Hb

• CRECIMIENTO• HIPERACTTV1DAD DEL SMf• PROCESOS TUMORALES

C. DE TIPO HORMONAL -

TÓXICOS EXÓGENOS (BENZOL. PLOMO)O ENDÓGENOS (ENDOTQXEMIA. UREMIA)

AGENTES FISICOS: RADIACIONES IÓNICAS (BOMBA ATÓMICA, RAYOS X, RADIOISOTOPOS, ETC.)_______________

MEDICAMENTOS MIELODEPRESORES: CLORAMFENICOL, FENILBUTA20NA. ASPIRINA, CICLOFOSFAMIDA

H INFECCIONES BACTERIANAS O VIRALES 1

NEOPLASIAS INVASORAS QUE SUPLANTAN LA MÉDULA ÓSEA (ANEMIAS MIELOPTÍSICAS)

ANEMIA HIPOPLASTICA IDIOPÁTICA EN POTROS

_ •♦ERITROPOYETINAEJ : EN NEFROPATÍAS CRONICAS

PERDIDAS EXCESIVAS (HEMORRAGIAS CRÓNICAS) 1

• HIPOFUNCIONES ENDOCRINAS (HIPOFISIS. TIROIDES ADRENALES.GONADAS)

Fig. 6.3. Cuadro resumen de la fisiopatogénesis de las anemias por producción insuficiente de eritrocitos y (o) hemoglobina.

F'i u o m i o i o o Ia v i t i r i n a a i a

Los siguientes mecanismos patogénicos, pueden dar lugar a anemia ferropénica.• Deficiencia en el ingreso alimentario.

Ésta reviste especial importancia en los animales jóvenes con elevadas necesidades de hierro, siendo relevante la anemia ferropénica (o ferropriva) de los lechones. Éstos nacen con escasa reserva de hierro y cobre, y la leche materna es pobre en estos elementos y, a menos que tengan acceso a fuentes externas, la anemia se produce a las 2 ó 3 semanas, sobre todo en los animales criados en pisos de cemento que no reciben hierro exógeno.

. • Trastornos en la absorción del hierro.El hierro de la dieta, aportado preferentemente en for­ma trivalente (Fe+++) y, por lo general, conjugado, debe ser reducido al estado ferroso antes de poder ser absor­bido. Los factores principales que desempeñan un papel importante en el proceso de transformación y absorción del hierro son:* El ácido clorhídrico del jugo gástrico.* El jugo duodenal.* La vitamina C como factor de estabilización del Fe++.* La velocidad de tránsito intestinal (sobre todo del seg­

mento duodeno yeyunal).* Las necesidades de Fe, ya que se ha demostrado que

el empobrecimiento orgánico de este metal estimula su absorción.

Puede tener lugar déficit de absorción en:• Síndrome de malabsorción.• Aquilia gástrica (anaclorhidria o hipoclorhidria).• Tránsito intestinal acelerado.• Inhibidores de la absorción.

* Sustancias alcalinas.* Moco.* Ácido láctico.* Tetraciclinas.* Fitatos (granos).* rosfatos.

1 1 0

]

F i IIOPAIOLOOIA D I LA SANGRE V M IMAIOPOYISIS

• Bloqueo o transporte deficiente del Fe hacia el órgano eritroblástico (bloqueo de movilización).* Deficiencia de cobre. El cobre es requerido para la mo­

vilización del Fe para la síntesis de hemoglobina. Como causa clínica es importante en los rumiantes. En au­sencia de Cu, los depósitos de Fe para la síntesis de hemoglobina se incrementan, pero la hemoglobi- nogénesis es subnormal.

* Exceso de molibdeno. El Mo interfiere con el cobre.* Atransferrinemia o hipotransferrinemia (P,-globulina

transportadora de Fe).• Necesidades aumentadas de Fe.

* Crecimiento.* Hiperactividad del Sistema Fagocítico Mononuclear

(SMF), por ejemplo, en las infecciones (consumo ex­cesivo de Fe en la elaboración de las heminas respira­torias).

* Procesos tumorales o granulomatosos.• Perturbación tóxica de la inclusión del Fe en la molécula

de hemoglobina (anemias sideroacrésicas). En estas ane­mias el hierro no falta, pues puede haber hipersideremia, pero se aprovecha mal. Ejemplos:* Anemia del saturnismo (intoxicación con plomo, que

también produce lesión tóxica de la medula ósea).* Deficiencia de piridoxina (B6).

• Pérdidas excesivas de hierro.* Hemorragias crónicas.* Parásitos hematófagos.

Se produce el agotamiento progresivo de los depósitos de Fe y balance negativo.- Anemias por deficiencia de proteínas.

La globina es el componente proteico de la hemoglobina y para su síntesis requiere el aporte adecuado de aminoáciHj";. Pueden causarla, en principio, todos los factores patogéni­cos del déficit proteico (hipoproteinemia) que se estudia­ron en el capítulo sobre fisiopatología del metabolismo.

2) Carencia de factores eritropoyéticos de tipo vitamínico.Las 2 vitaminas más importantes en la eritropoyesis son la vi­tamina B12 y el ácido fólico (ácido pteroilmonoglutámico) que

1 1 1

FlIlO P A TO LO O lA VEH R IN A R IA

desempeñan un papel esencial en el proceso de maduración de los eritrocitos durante la eritropoyesis en la medula ósea.Como se conoce, la vitamina B12 (cianocobalamina) y el ácido fólico son coenzimas en la vía sintética de DNA (ácido desoxirribonucleico), por lo cual su deficiencia producirá un efecto primario en la proliferación y maduración celular debi­do a la síntesis anormal de DNA. De esto resultan 2 efectos consecuentes fundamentales.- Eritropoyesis ineficaz (diseritropoyesis).- Producción de eritrocitos anormales con tendencia a la des­

trucción hemolítica.Como está alterada la síntesis de DNA, pero no se perturba la síntesis de RNA y proteínas, se produce un agrandamiento citoplasmático, sin la correspondiente síntesis de DNA que pare­ce bloquear o retrasar la división mitótica, produciéndose células más grandes de lo normal (macrocitos o megaloblastos), por lo que esta anemia suele ser macrocítica o megaloblástica, por el asincronismo entre la maduración citoplasmática y la nuclear.El retraso en la maduración nuclear lógicamente hace lenta la producción de eritrocitos. Además hay destrucción intrame- dular de los macrocitos (megaloblastos), que se autohemolizan con más facilidad que los normoblastos y son más vulnerables a la fagocitosis por células del sistema fagocítico mononuclear de la medula que los precursores eritroides normales. Esto pue­de llevar a ictericia diseritropoyética con hiperproducción de bilirrubina libre o no conjugada. Estos procesos pueden afec­tar también la maduración de granulocitos y plaquetas, y su destrucción prematura puede causar leucopenia y trom­bocitopenia. También aumenta la hemolisis extramedular de los eritrocitos defectuosos.Las anemias por déficit de vitamina B12 y ácido fólico pueden estar patogénicamente condicionadas por:- Déficit dietario. Carece de importancia en los animales que

pueden sintetizarla por la flora microbiana del sistema di­gestivo (ejemplo: rumiantes).

- Trastornos de la absorción:* Gastritis atrófica y aquilia gástrica, por el déficit del fac­

tor intrínseco del estómago necesario para la absorción de la vitamina B12 en el intestino.

• Malabsorción intestinal (enteritis; etcétera).- Depósito insuficiente (hepatopatías crónicas).

1 1 2

FlllO P A TO LO O lA OC LA IA N u NC Y III M A I 'J P j Y r i l »

- Competencia por el consumo de B12.• Parásitos gastrointestinales.

- Aumento de las necesidades sin aporte suficiente:• Crecimiento.• Gestación.■ Neoplasias.

- Carencia de cobalto. Es importante en los rumiantes, sobre todo en ovejas, donde origina una síntesis deficiente de B12 en el rumen.Se ha demostrado también que la deficiencia de piridoxina, producida experimentalmente, puede contribuir al desarro­llo de la anemia en terneros.También debemos señalar aquí, aunque el potasio no es una vitamina, que su deficiencia ha sido implicada como causa de anemia en terneros.

3) Carencia o insuficiencia de factores eritropoyéticos de tipo hormonal.La hormona más importante en la regulación de la eritropoyesis es la eritropoyetina, que se produce principalmente en el riñón, por lo que la disminución de su producción como puede suceder en las nefropatías, sobre todo crónicas, puede causar anemia.Diversas hipofunciones endocrinas (hipofisiarias, tiroideas, adrenales y gonadales) pueden estar patogénicamente rela­cionadas con la producción de anemia, por lo general, de ca­rácter moderado. La patogenia de estas anemias quizás es compleja y depende, en general, de la distrofia global que crea la ins';*‘cit.. .-a endocrina en la medula ósea, mucosa gástrica,

‘ 1 j órganos elaboradores de eritropoyetina (riñón) y en algunos ' I ^asos las propias alteraciones homeostáticas.

b) Aneólas por insuficiencia medular.Las anemias aquí son medulares y se deben, no a la carencia de factores eritropoyéticos, sino a la depresión lesional y (o) funcio­nal de la medula ósea eritropoyética, por mielopatías lesiónales (aplásticas o hipoplásticas) o funcionales. Pueden ser causadas por muchos factores patogénicos, entre ellos:1) Tóxicos exógenos (benzol, plomo) o endógenos (infecciones

bacterianas con endotoxemia, uremia).2) Agentes físicos: radiaciones iónicas (bomba atómica, rayos X,

radioisótopos, etcétera).

113

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

desempeñan un papel esencial en el proceso de maduración de los eritrocitos durante la eritropoyesis en la medula ósea.Como se conoce, la vitamina B12 (cianocobalamina) y el ácido fólico son coenzimas en la vía sintética de DNA (ácido desoxirribonucleico), por lo cual su deficiencia producirá un efecto primario en la proliferación y maduración celular debi­do a la síntesis anormal de DNA. De esto resultan 2 efectos consecuentes fundamentales.- Eritropoyesis ineficaz (diseritropoyesis).- Producción de eritrocitos anormales con tendencia a la des­

trucción hemolítica.Como está alterada la síntesis de DNA, pero no se perturba la síntesis de RNA y proteínas, se produce un agrandamiento citoplasmático, sin la correspondiente síntesis de DNA que pare­ce bloquear o retrasar la división mitótica, produciéndose células más grandes de lo normal (macrocitos o megaloblastos), por lo que esta anemia suele ser macrocítica o megaloblástica, por el asincronismo entre la maduración citoplasmática y la nuclear.El retraso en la maduración nuclear lógicamente hace lenta la producción de eritrocitos. Además hay destrucción intrame- dular de los macrocitos (megaloblastos), que se autohemolizan con más facilidad que los normoblastos y son más vulnerables a la fagocitosis por células del sistema fagocítico mononuclear de la medula que los precursores eritroides normales. Esto pue­de llevar a ictericia diseritropoyética con hiperproducción de bilirrubina libre o no conjugada. Estos procesos pueden afec­tar también la maduración de granulocitos y plaquetas, y su destrucción prematura puede causar leucopenia y trom­bocitopenia. También aumenta la hemolisis extramedular de los eritrocitos defectuosos.Las anemias por déficit de vitamina B12 y ácido fólico pueden estar patogénicamente condicionadas por:- Déficit dietario. Carece de importancia en los animales que

pueden sintetizarla por la flora microbiana del sistema di­gestivo (ejemplo: rumiantes).

- Trastornos de la absorción:" Gastritis atrófica y aquilia gástrica, por el déficit del fac­

tor intrínseco del estómago necesario para la absorción de la vitamina B12 en el intestino.

• Malabsorción intestinal (enteritis, etcétera).- Depósito insuficiente (hepatopatías crónicas).

1 1 2

F lI lO M T O lO b lA D r LA SAN Hf Y M IMAlOPOYrSIS

- Competencia por el consumo de B12.• Parásitos gastrointestinales.

- Aumento de las necesidades sin aporte suficiente:• Crecimiento.• Gestación.■ Neoplasias.

- Carencia de cobalto. Es importante en los rumiantes, sobre todo en ovejas, donde origina una síntesis deficiente de B12 en el rumen.Se ha demostrado también que la deficiencia de piridoxina, producida experimentalmente, puede contribuir al desarro­llo de la anemia en terneros.También debemos señalar aquí, aunque el potasio no es una vitamina, que su deficiencia ha sido implicada como causa de anemia en terneros.

3) Carencia o insuficiencia de factores eritropoyéticos de tipo hormonal.La hormona más importante en la regulación de la eritropoyesis es la eritropoyetina, que se produce principalmente en el riñón, por lo que la disminución de su producción como puede suceder en las nefropatías, sobre todo crónicas, puede causar anemia.Diversas hipofunciones endocrinas (hipofisiarias, tiroideas, adrenales y gonadales) pueden estar patogénicamente rela­cionadas con la producción de anemia, por lo general, de ca­rácter moderado. La patogenia de estas anemias quizás es compleja y depende, en general, de la distrofia global que crea la ins';*‘ck .. ..a endocrina en la medula ósea, mucosa gástrica,

' 1 . órganos elaboradores de eritropoyetina (riñón) y en algunos1 1 ^asos las propias alteraciones homeostáticas.

b) AneMlas por insuficiencia medular.Las anemias aquí son medulares y se deben, no a la carencia de factores eritropoyéticos, sino a la depresión lesional y (o) funcio­nal de la medula ósea eritropoyética, por mielopatías lesiónales (aplásticas o hipoplásticas) o funcionales. Pueden ser causadas por muchos factores patogénicos, entre ellos:1) Tóxicos exógenos (benzol, plomo) o endógenos (infecciones

bacterianas con endotoxemia, uremia).2) Agentes físicos: radiaciones iónicas (bomba atómica, rayos X,

radioisótopos, etcétera).

113

F i s i o p a i o l o g Ia v e t e r i n a r i a

3) Medicamentos mielodepresores (doramfenicol, fenilbutazona, aspirina, ciclofosfamida, vincristina, mostaza nitrogenada).

4) Infecciones bacterianas o virales.5) Neoplasias invasoras que suplantan la medula ósea (anemias

mieoloptísicas).6) Anemia hipoplástica idiopática en potros.

II. Anemias por pérdidas de sangre (anemias hemorrágicas).La hemorragia constituye el mecanismo más simple por el cual pue­de el organismo perder sangre, aunque la patogenia de algunas formas de hemorragia puede ser más complicada (véase trastornos de la hemostasis en el acápite 6.5.2). Las causas y mecanismos de las anemias hemorrágicas son muy diversas al igual que las altera­ciones consecuentes, dependiendo, sobre todo, de la rapidez con que se pierde la sangre, de la cantidad de sangre perdida y de si la hemorragia es interna o externa, las cuales dependen a su vez del lugar de producción. En el cuadro de la figura 6.4 se resumen las principales condiciones patogénicas que pueden dar lugar a las ane­mias hemorrágicas agudas y crónicas.a) Anemias poshemorrágicas agudas.

La fisiopatología de este tipo de hemorragia, cuando es severa (más de 1/3 de la sangre total) depende más de la hipovolemia (oligohemia) que de la eritrocitopenia. Ésta última influirá, sobre todo, en la fase de recuperación una vez que se recupera la volemia. La hipovolemia marcada puede producir shock vascular periférico (hematógeno o hipovolémico) cuya fisiopatología se describió anteriormente (véase fisiopatología del sistema cardiovascular en el capítulo 5, epígrafe 5.4).La magnitud del shock hipovolémico estará determinado básica­mente por:- La rapidez y cantidad de la pérdida sanguínea. 0 r- La restitución de la volemia por los mecanismor compensa­

dores:• Desplazamiento de líquido extravascular hacia el comparti­

miento intravascular.• Sed e ingreso de líquido, si es posible.

i• Movilización de sangre de los órganos de depósito:

* Piel.* Bazo.* Hígado.

114

Fig. 6.4. Principales factores patogénicos de las anemias por pérdidas de sangre (anemias hemorrágicas).

FlM O P AIO IO CilA VCTtNINANIA

- La eficacia de los mecanismos de compensación para Hevar la presión arterial.

El organismo puede tolerar mejor mayores pérdidas de sangre en tiempo largo (hasta 50 %).que pérdidas menores si la hemorra­gia es muy aguda (30 %).El desplazamiento de líquido hacia la sangre produce hidremia, bajando entonces los niveles del hematócrito, hemoglobina y nú­mero de eritrocitos. Sólo cuando ocurre esto es posible diagnos­ticar la anemia por el laboratorio, pues si se determinaran estos valores inmediatamente después de la hemorragia, estarían nor­males. En esta situación, la anemia domina el cuadro de las alte­raciones.Las albúminas son renovadas por el hígado con relativa rapidez, y con más lentitud las globulinas. Eso puede aumentar la rela­ción albúminas/globulinas.La hipoxia estimula la eritropoyesis mediante la eritropoyetina, por lo cual la medula ósea se muestra funcionalmente hiperactiva, y puede provocar la aparición de formas juveniles, sobre todo macrocitarias en la sangre. Cuando las anemias tienen larga du­ración aumentan también los eritrocitos microcíticos e hipo- crómicos y en las pérdidas acusadas aparecen incluso eritrocitos nucleados.La velocidad de regeneración sanguínea depende ante todo de la edad del animal, de su estado general y de la propia especie. La regeneración se ve favorecida por un buen estado de nutrición y por una adecuada reserva de hierro.Poco después de la pérdida de sangre se puede observar un au­mento de los trombocitos y leucocitos en la sangre. La trombocitosis y la superior capacidad de coagulación de la san­gre deben entenderse como medidas compensadoras para lo­grar la hemostasis con máxima eficacia.

b) Anemias poshemorrágicas crónicas.Se originan por las pérdidas continuas durante largo tiempo o las pérdidas repetidas. Esta anemia se caracteriza por el fallo progre­sivo de la medula ósea, que es ocasionado ante todo por la ca­rencia de hierro provocada por la pérdida permanente de sangre, por lo cual puede llegar a ser anemia ferropénica. Es característi­co de este tipo de anemia que el número de eritrocitos no expe­rimenta mucha variación cuando la medula puede aumentar la eritropoyesis, pudiendo incluso estar aumentada la cifra de eritrocitos. Sin embargo, sí pueden ocurrir variaciones cualitati­vas, dominando el cuadro hemático la anisocitosis, poiquilocitosis,

116

FlllO IW lO IO blA O I I A lANC.nr Y H t M A IO X m t lt

policromatofilia y formas inmaduras. Cuando la anemia es exce­sivamente prolongada y grave, el hígado y el bazo ptíeden de­sarrollar la hematopoyesis extramedular (metaplásica).

\\\. Anemias por destrucción aumentada de eritrocitos (anemias hemolíticas).La hemólisis normal es un fenómeno fisiológico y es el destino de aproximadamente 1 % de los eritrocitos cada día. Estructural mente, el eritrocito está muy bien diseñado para resistir las intensas injurias mecánicas que recibe en la circulación; pero metabólicamente tiene una vida muy limitada, que se acaba entre los 80-120 d .La hemólisis adquiere carácter patológico cuando está descompen­sada, es decir, cuando es excesiva con respecto a la duración dismi­nuida de la vida de los eritrocitos y la medula ósea no puede compensar la elevada tasa de destrucción. La destrucción aumenta­da de los eritrocitos determina una respuesta hiperregenerativa de la medula eritropoyética mediada por la hipoxia y la eritropoyetina, que tiene finalidad compensadora y que viene expresada por el gran aumento demostrable de eritroblastos en la medula ósea y de reticulocitos en la sangre périférica.El cuadro hematológico, en general, se carateriza por leucocitosis, con ligera desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda (formas jóvenes), así como reticulocitosis, abundantes células nucleadas y de corpúsculos de Jolly (corpúsculos pequeños, redon­dos, densamente teñidos en los eritrocitos, que se consideran como remanentes nucleares, y que, por lo general, son de localización ex­céntrica), juntamente con poiquilocitosis, policromatofilia y punteado basófilo (eritrocitos que muestran gránuíos basófilos que se tiñen de color azul, diseminados). Con frecuencia se presenta también esplenomegalia (residual) y hepatomegalia.Un resumen de los principales mecanismos patogénicos de las ane­mias hemolíticas, que a un tiempo sirve de base a su clasificación fisiopatológica, se presenta en el cuadro de la figura 6.5.La hemólisis aumentada puede ocurrir en eritrocitos anormales por defectos congénitos o adquiridos, que alteran su estructura y(o) su metabolismo, con acortamiento de su vida, pero puede ocurrir tam­bién en eritrocitos previamente normales. En todas las anemias hemolíticas tiene lugar la destrucción prematura de los eritrocitos. La hemólisis puede ser extravascular, es decir, que tiene lugar en el sistema fagocítico mononuclear, o intravascular, o sea, en el interior del compartimiento vascular. Es común que ocurran ambos tipos de hemólisis. La hemólisis extravascular sucede siempre que se lesio­nen los eritrocitos, se transformen en extraños (como en las ane­mias inmunológicas), o resulten menos deformadles.

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H llO M T O t O ü lA VETERINARIA

La eficacia de los mecanismos de compensación para Hi>var la presión arterial.

El organismo puede tolerar mejor mayores pérdidas de sangre en tiempo largo (hasta 50 %).que pérdidas menores si la hemorra­gia es muy aguda (30 %).El desplazamiento de líquido hacia la sangre produce hidremia, bajando entonces los niveles del hematócrito, hemoglobina y nú­mero de eritrocitos. Sólo cuando ocurre esto es posible diagnos­ticar la anemia por el laboratorio, pues si se determinaran estos valores inmediatamente después de la hemorragia, estarían nor­males. En esta situación, la anemia domina el cuadro de las alte­raciones.Las albúminas son renovadas por el hígado con relativa rapidez, y con más lentitud las globulinas. Eso puede aumentar la rela­ción albúminas/globulinas.La hipoxia estimula la eritropoyesis mediante la eritropoyetina, por lo cual la medula ósea se muestra funcionalmente hiperactiva, y puede provocar la aparición de formas juveniles, sobre todo macrocitarias en la sangre. Cuando las anemias tienen larga du: ración aumentan también los eritrocitos microcíticos e hipo- crómicos y en las pérdidas acusadas aparecen incluso eritrocitos nucleados.La velocidad de regeneración sanguínea depende ante todo de la edad del animal, de su estado general y de la propia especie. La regeneración se ve favorecida por un buen estado de nutrición y por una adecuada reserva de hierro.Poco después de la pérdida de sangre se puede observar un au­mento de los trombocitos y leucocitos en la sangre. La trombocitosis y la superior capacidad de coagulación de la san­gre deben entenderse como medidas compensadoras para lo­grar la hemostasis con máxima eficacia.

b) Anemias poshemorrágicas crónicas.Se originan por las pérdidas continuas durante largo tiempo o las pérdidas repetidas. Esta anemia se caracteriza por el fallo progre­sivo de la medula ósea, que es ocasionado ante todo por la ca­rencia de hierro provocada por la pérdida permanente de sangre, por lo cual puede llegar a ser anemia ferropénica. Es característi­co de este tipo de anemia que el número de eritrocitos no expe­rimenta mucha variación cuando la medula puede aumentar la eritropoyesis, pudiendo incluso estar aumentada la cifra de eritrocitos. Sin embargo, sí pueden ocurrir variaciones cualitati­vas, dominando el cuadro hemático la anisocitosis, poiquilocitosis.

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F i IIO P A IO IO g Ia 01 LA SA N t.A r Y H lM A TO P O Y tM J

policromatofilia y formas inmaduras. Cuando la anemia es exce­sivamente prolongada y grave, el hígado y el bazo pifeden de­sarrollar la hematopoyesis extramedular (metaplásica).

\\\. Anemias por destrucción aumentada de eritrocitos (anemias hemolíticas).La hemolisis normal es un fenómeno fisiológico y es el destino de aproximadamente 1 % de los eritrocitos cada día. Estructuralmente, el eritrocito está muy bien diseñado para resistir las intensas injurias mecánicas que recibe en la circulación; pero metabólicamente tiene una vida muy limitada, que se acaba entre los 80-120 d .La hemolisis adquiere carácter patológico cuando está descompen­sada, es decir, cuando es excesiva con respecto a la duración dismi­nuida de la vida de los eritrocitos y la medula ósea no puede compensar la elevada tasa de destrucción. La destrucción aumenta­da de los eritrocitos determina una respuesta hiperregenerativa de la medula eritropoyética mediada por la hipoxia y la eritropoyetina, que tiene finalidad compensadora y que viene expresada por el gran aumento demostrable de eritroblastos en la medula ósea y de reticulocitos en la sangre périférica.El cuadro hematológico, en general, se carateriza por leucocitosis, con ligera desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda (formas jóvenes), así como reticulocitosis, abundantes células nucleadas y de corpúsculos de Jolly (corpúsculos pequeños, redon­dos, densamente teñidos en los eritrocitos, que se consideran como remanentes nucleares, y que, por lo general, son de localización ex­céntrica), juntamente con poiquilocitosis, policromatofilia y punteado basófilo (eritrocitos que muestran gránuios basófilos que se tiñen de color azul, diseminados). Con frecuencia se presenta también esplenomegalia (residual) y hepatomegalia.Un resumen de los principales mecanismos patogénicos de las ane­mias hemolíticas, que a un tiempo sirve de base a su clasificación fisiopatológica, se presenta en el cuadro de la figura 6.5.La hemolisis aumentada puede ocurrir en eritrocitos anormales por defectos congénitos o adquiridos, que alteran su estructura y(o) su metabolismo, con acortamiento de su vida, pero puede ocurrir tam­bién en eritrocitos previamente normales. En todas las anemias hemolíticas tiene lugar la destrucción prematura de los eritrocitos. La hemolisis puede ser extravascular, es decir, que tiene lugar en el sistema fagocítico mononuclear, o intravascular, o sea, en el interior del compartimiento vascular. Es común que ocurran ambos tipos de hemolisis. La hemolisis extravascular sucede siempre que se lesio­nen los eritrocitos, se transform en en extraños (como en las ane­mias inmunológicas), o resulten menos deformables.

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| ANEMIAS POR DESTRUCCIÓN AUMENTADA* DE ERITROCITOS (ANEMIAS HEMOLÍTICAS) |

A. POR ANOMALÍAS INTRINSECAS DE LOS ERITROCITOS nhfTRAFRITRnniTAjjAS)

i .(ALTERACIONES OE LA MEMBRANA)- VPRrrenrrmiiA' •• TRASTORNOS DEL CITOESQUELETO

DE MEMBRANA (ESFEROCITOSIS. ELIPTOCITOSIS)

•TRASTORNOS DE LA SÍNTESIS LIPÍDICA (EJ.: AUMENTO DE LECITINA DE MEMBRANA)_______________________

3/TRASTORNOS DE LA \ SÍNTESIS DE HEMOGLOBINA»• HEMOGLOBINOPATÍAS• PORFIRIA ERITROPOYÉTICA

CONGÉNITA (BOVINOS, CERDOS)

DEFECTOS ENZIMATICOSV

i DEFICIENCIA DE GLUCOSA- -6- FOSFATO DESHIOROGE- NASA (G-6-PD)_____________

C. ♦ NAOH METAHEMOGLO- BINREDUCTASA (META HEMOGLOBINEMIA)

b. DEFICIENCIA DE PIRUVATO- C NASA ERITROCÍTICA (PERROS)

DEFICIENCIA DE ATP

INSUFICIENCIA DE LA BOMBA IÓNICA

N i* K+4

PÉROIQA DE K+MAYOR QUE GANANCIA DE N.+

d. ♦ SUPEROXIDODISMUTASA (EJ.: EN LA HEMOGLOBINU- RIA DE LA PARTURIENTA: VACAS, BÚFALAS)

♦CONSUMO DE Oz

♦2,3 DIFOSFOGUCERATO *

DESPLAZAMIENTO A LA DERECHA DE LA CURVA DE

DISOCIACION DEL 02 DE LA HEMOGLOBINA

(MECANISMO DE COMPENSACION)

|_*PÉRDIDA OSMÓTICA ^VOLUMEN CELULAR . HEMOLISIS DE AGUA (DESICITOS) PREMATURA

B. POR ANOMALIAS EXTRINSECAS DE LOS ERITROCITOS (BgBACQBEUSCllLABB

111MECANISM0S INMUNOLOGICOSl

•50INMUNES• REACCIONES TRANSFUSIONALES -ERITROBLASTOSIS - ANEMIA HEMOLÍTICA DEL RECIÉN

NACIDO (POTROS. CERDOS. TERNEROS. PERROS. GATOS)

3JHEM0USIS QUIMICA] _ (COBRE, PLOMO, ETC.)

U1HEMOLISIS OSMÓTICÁh

•AUTOINMUNES: ANEMIA HEMOÜTICA AUTOINMUNE (PERROS, GATOS. CABALLOS, BOVINOS)

5.ÍAUMENT0 DE LA ERITROFAGOCITOSIS EN EL SISTEMA FAGO­CÍTICO MONONUCLEAR (E J : HIPERESPLENISMO)

2. An em ias h em o lít ic as m icro -ANGIOPÁTICASyHEMÓLISIS MECÁNICA)

6. HEMOLISIS INFECCIOSA Y PARASITARIA

•COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA •DIVERSAS ENFERMEDADES. EJS:

- SÍNDROME URÉMICO HEM0LÍT1C0 EN ANIMALES JOVENES (TERNERO)

• ANEMIA INFECCIOSA EQUINA •CÓUERA PORCINO• FIEBRE PORCINA AFRICANA- PÚRPURAS TROMBÓTICAS- GUOMERULJONEFRITIS- NECROSIS RENAL CORTICAL BILATERAL- LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO- ENFERMEDADES PARASITARIAS

CON MIGRACIÓN LARVARIA

•BABESIOSIS •ANAPlASMOSIS •EPERYTHROZOONOSfS •TRIPANOSOMIASIS •I H B B•ANEMIA INFECCIOSA

EQUINA•LEPTOSPIROSIS•HEMOBARTOLENOSIS

(GATOS)_______________

Fig. 6.5. Cuadro resumen de la fisiopatogénesis de las anemias hemolíticas. I.H.B.B.: Icterohemoglobinuria bacilar.

F ll lO n M O lO O lA D I IA IAÑO R E V H tM A TO rO Y P k ll

De manera general, las anemias hemolíticas pueden agruparse en 2 tipos principales según los mecanismos hemolíticos:a) Por anomalías intrínsecas de los eritrocitos (anemias hemolíticas

intracorpusculares o intraeritrocitarias).b) Por anomalías extrínsecas de los eritrocitos (anemias hemolíticas

extracorpusculares).Esta división, desde el punto de vista fisiopatológico, no es absolu­ta, pues con frecuencia la hemólisis se produce por la participación simultánea de varios mecanismos o factores hemolíticos.a) Anemias hemolíticas intracorpusculares.

En estas anemias el mecanismo hemolítico se produce por un defecto inherente al eritrocito, con afectación de su estructura y(o) metabolismo que lo hace vulnerable a la destrucción prema­tura en el sistema fagocítico mononuclear. Pueden señalarse 3 tipos de anomalías principales:- Alteraciones de la membrana eritrocitaria. Ejemplos :

• Trastornos del citoesqueleto de la membrana (esferocitosis, eliptocitosis).

• Trastornos de la síntesis lipídica (ejemplo: aumento de la leticina de membrana).

- Defectos enzimáticos.• Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6- PD).

Éste es un trastorno hereditario muy común en el humano, pues se calcula que lo padecen más de 100 millones de personas en el mundo. También se presenta en animales. La actividad de la G-6-PD es esencial para la función normal del ciclo de la hexosa monofosfato, que es vital para la pro­tección de la Hb de la desnaturalización oxidante, por lo cual la deficiencia de esta enzima deja al eritrocito poco protegido contra el daño oxidante. En las células con defi­ciencia enzimática los agentes oxidantes precipitan la globina, resultando en la formación de los llamados cuer­pos de Heinz y lisis celular rápida; son más afectados los eritrocitos más viejos (con menor contenido enzimático). Las sustancias oxidantes de algunas plantas (colza, col riza­da, nabo) y algunos medicamentos, como la vitamina K1 (perros), fenotiacina, fenilhidracina o primaquina sulfonamidas, nitrofurantoína y fenacetina, pueden causar este tipo de anemia.

119

n t M I M I U l U O lA VIIH1INAM I*

La hemólisis asociada con deficiencia de G-6-PD es predo­minantemente intravascular pues la hemoglobina precipi­tada, que produce las inclusiones intracelulares (cuerpos de Heinz), ocasiona daño al eritrocito en la microcirculación.

• Deficiencia de piruvatocinasa eritrocítica.Ha sido descrita en perros basenji; es un defecto transmiti­do genéticamente, similar al conocido en el hombre. La de­ficiencia de la piruvatocinasa da por resultado la generación de ATP sumamente ineficaz por el eritrocito maduro. Los eritrocitos afectados tienen un notable aumento en el con­sumo de oxígeno. La depleción celular de ATP puede provo­car insuficiencia de la bomba iónica sodio-potasio y la pérdida de potasio puede sobrepasar la ganancia de sodio. La pérdida de cationes se acompaña de una pérdida osmótica de agua con reducción del volumen celular, y las células se tornan encogidas y espiculadas. Los eritrocitos deshidratados ("desicitos") son entonces destruidos prema­turamente en el bazo y tal vez en otras partes del sistema fagocítico mononuclear.Debido a la deficiencia de piruvatocinasa, enzima que par­ticipa en un paso relativamente tardío del ciclo de Embden- Meyerhof, aumentan los intermediarios precedentes y, sobre todo, tiene importancia el incremento del nivel de 2,3 di- fosfoglicerato, que tiende a desplazar hacia la derecha la curva de desociación del oxígeno de la hemoglobina, que contribuye a compensar el cuadro anémico, pues permite la extracción de mayores cantidades de 02 sin disminución de la presión de oxígeno.

• Disminución de NADH metahemoglobina-reductasa. Da lu­gar a metahemoglobinemia con cambio del Fe++ a Fe+++ en la hemoglobina.

• Disminución de la superoxidodismutasa.Se ha descrito como parte del mecanismo hemolítico de la hemoglobinuria de la parturienta en vacas y búfalas, tras­torno asociado a hipofosfatemia postpartum.

• Trastornos de la síntesis de hemoglobina.* Hemoglobinopatías.* Porfiria eritropoyética congénita (bovinos, porcinos y

gatos).

1 2 0

F ltlO M IO lO O lA ur IA 1ANRRI Y lirM A IO P O Ytth

b) Anemias hemolíticas extracorpusculares.En estas anemias, el mecanismo o factor hemolítico es, en princi­pio, extracorpuscular, y de ahí el nombre, aunque no obstante, pueden originarse defectos en los eritrocitos que provocan su hemólisis prematura extravascular o intravascular. Constituyen las anemias hemolíticas más frecuentes en los animales, sobre todo las que acompañan a las enfermedades infecciosas o para­sitarias hemolíticas. En este grupo se incluyen varios tipos:- Anemias hemolíticas por mecanismos inmunológicos.

El mecanismo hemolítico está mediado por anticuerpos que actúan contra los eritrocitos originando, sobre todo, daño en la membrana eritrocitaria. Los eritrocitos afectados pueden su­frir hemólisis antes de ser fagocitados o sufren también la des­trucción fagocítica en el sistema fagocítico mononuclear, principalmente en el bazo. De este modo, la anemia puede ser provocada no sólo por la hemolisis, sino también por la supe­rior fagocitosis de los eritrocitos. En determinadas situaciones puede ocurrir la aglutinación de los eritrocitos. Las anemias por mecanismos inmunológicos pueden ser de 2 tipos:• Anemias hemolíticas isoinmunes.• Anemias hemolíticas autoinmunes.• Anemias hemolíticas isoinmunes. Los anticuerpos actuantes

provienen de otro animal. Aquí se incluyen principalmente:* Reacciones transfusionales, debidas a la transfusión de

sangre inmunológicamente incompatible.* Anemia hemolítica del recién nacido (neonato). Puede

ocurrir naturalmente en potros, cerdos, terneros, perros y gatos. Por lo general, los isoanticuerpos hemolizantes se adquieren al nacer, después de ingerir el calostro; se presentan algunas diferencias entre las especies. Suelen producirse en las crías de madres que han sido vacuna­das contra diferentes enfermedades (cólera porcino en la cerda, babesiosis y anaplasmosis en bovinos). Las va­cunas hemoderivadas pueden contener antígenos de eritrocitos que inmunizan a las madres. Si el padre tiene los mismos antígenos eritrocíticos que el donante de la vacuna, los neonatos pueden compartir esos antígenos y desarrollar anemia hemolítica isoinmune cuando reci­ben el calostro. Las yeguas pueden ser isoinmunizadas naturalmente por rotura placentería local, lo cual permi-

1 2 1

I ItlIlP A lU L O fllA V f U RINARIA

te la hemorragia fetoplacentaria, con sangre incompati­ble del potrillo en la circulación materna. La isoeritrólisis puede ser más intensa en el tercer o cuarto parto de la yegua.

* Eritoblastosis. Es el ejemplo típico de anemia hemolítica isoinmune en el hombre por la diferencia entre la madre y el niño en lo referente al factor Rh (Rhesus) heredable. El factor Rh llega a la sangre materna a través de la placenta y si la madre, por ejemplo, tiene factor Rh ne­gativo forma anticuerpos que llegan a la sangre fetal a través de la placenta. La isoeritrólisis grave se produce, por lo general, después del segundo parto. Un cuadro parecido de eritroblastosis fetal ha sido descrito en co­nejos.

• Anemias hemolíticas autoinmunes. Se deben a la produc­ción de autoanticuerpos contra los eritrocitos del propio animal. Ocurren en el perro, el gato y el caballo de manera cualitativamente similar a la enfermedad humana. También se ha reportado en bovinos.Los anticuerpos autólogos antieritrocíticos son los respon­sables de la hemolisis. La anemia hemolítica autoinmune puede acontecer asociada a otras enfermedades, por lo general, trastornos linfoproliferativos, enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso diseminado, infecciones virales, bacterianas, enfermedades parasita­rias y ciertas condiciones inflamatorias crónicas. En es­tos casos se considera que la anemia hemolítica autoinmune es secundaria (o sintomática). En otros ca­sos, puede ocurrir sin estar asociada a ninguna enferme­dad conocida y se considera idiopática o primaria. No se conoce bien aún el mecanismo de formación de los autoanticuerpos, aunque en el más amplio sentido se considera que en ese proceso puede estar involucrado un cambio en la antigenicidad eritrocítica o un cambio en el estado inmune (hum oral y(o) ce lu la r). Los anticuerpos involucrados son primariamente los tipos IgG e IgM, que han sido referidos como anticuerpos calien­tes y anticuerpos fríos, respectivamente. Se conoce que algunas drogas pueden inducir anemia hemolítica autoinmune en humanos; en perros se han descrito casos quizás inducidos por levamisol, utilizado en la terapia antiparasitaria.

1 2 2

h llO P A lO lu u lA 11$ IA MNm M i Y H IM A Tb T .H I

- Anemias hemolíticas microangiopáticas.En estas anemias se produce la hemólisis mecánica de los eritrocitos cuando ocurren alteraciones de la pared vascular. Los procesos causantes de lesión endotelial (vasculitis) activan las plaquetas y el mecanismo de la coagulación, y dan lugar a un cierto grado de coagulación intravascular diseminada. El paso de los eritrocitos a gran velocidad a través de las arteriolas lesionadas produce fragmentación de aquéllos al chocar con­tra las fibras intraluminales de fibrina. La hemólisis intravascular puede perpetuar la coagulación intravascular diseminada por liberación de tromboplastina en el sitio de su fragmentación, y se puede crear un círculo vicioso.La anemia hemolítica microangiopática puede acompañar a diferentes enfermedades incluido el síndrome urémico hemolítico en animales jóvenes (Ej: terneros), anemia infec­ciosa equina, cólera porcino, fiebre porcina africana, púrpu­ras trombóticas, glomerulonefritis, necrosis renal cortical bilateral, lupus eritematoso diseminado, enfermedades pa­rasitarias con migración larvaria en el sistema circulatorio (strongyloides en el caballo, Dirofilaria inmitis en el perro), etcétera.

- Anemias hemolíticas infecciosas y parasitarias.Constituyen un numeroso grupo de enfermedades infecciosas y parasitarias en las que ocurre hemólisis eritrocitaria y ane­mia hemolítica. Mencionamos solamente algunos ejemplos:• Babesiosis.• Anaplasmosis.• Eperythrozoonosis.• Tripanosomiasis.• Icterohemoglobinuria bacilar.• Anemia infecciosa equina.• Leptospirosis.• Hemobartolenosis (gatos).

- Hemólisis química (tóxica).Muchas sustancias tóxicas pueden provocar la hemólisis direc­ta y en algunos casos las hemolisinas de algunas plantas (colza, nabo, col rizada, cebolla), pueden favorecer la hemólisis por agotamiento (déficit) de la enzima glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Algunos productos químicos pueden lesionar

123

I IH O W U O lO ü lA VRUR INAR IA

también a la medula ósea y producir anemia aplásica, además de la hemolisis. Ejemplos de sustancias tóxicas hemolíticas son:• Fenotiazina (caballo, perros).• Plomo.• Cresol.• Cobre (envenenamiento crónico).• Pirogalol.• Saponina (algunas plantas).• Venenos de serpientes.• Nitratos y cloratos, etcétera.

- Hemolisis osmótica.Pueden producirse cuando ocurren marcadas variaciones de la osmolalidad del plasma o en los propios eritrocitos que pueden cau­sar hiperhidratación o deshidratación del eritrocito, según el caso.

- Anemia hemolítica por aumento primario de la eritrofagocitosis en el sistema fagocítico mononuclear.El ejemplo más típico de este trastorno ocurre en los casos de hiperesplenismo con aumento de su actividad eritrofagocitaria. El hiperesplenismo muchas veces sigue a la esplenomegalia ocasionada en diversos procesos patológicos.• Hiperplasia esplénica por infección crónica.• Enfermedad autoinmune.• Neoplasia esplénica.• Esplenomegalia congestiva por hipertensión portal.La distensión del retículo esplénico en el bazo agrandado esti­mula la fagocitosis y la fibroplastia. El bazo esplenomegálico acumula sangre, donde el micromedio esplénico (bajo nivel de glucosa y colesterol, pH elevado) favorece el envejecimien­to prematuro (esferocitosis) y la eritrofagocitosis.

6.3.4.3 Efectos fisiopatológicos de la anemia

En la figura 6.6 se presenta un esquema de los principales efectos fisio­patológicos de la anemia, considerando los cambios generales comu­nes a todas las anemias y las alteraciones principales de formas específicas de anemia, en particular, de las anemias hemorrágicas y las hemolíticas; se señalan los aspectos más relevantes desde el punto de vista fisiopato- lógico y con interés clínico. Muchas de las alteraciones funcionales que se producen en la anemia constituyen mecanismos compensadores de ajuste funcional que persiguen la adaptación del organismo.

124

CAMLIOS G ENERALES^" ANEMIA' ■ ALTERACIONES PRINCIPALES EN ANEMIAS ESPECIFICAS

PALIDEZCUTANEA *

I ERITROCITOS HEMOGLOBINA*

Ti CAPACIDAD DE TRANSPORTE DEL 0? POR LA SANGRE •

ANEMIAS HEMORRÁGICAS ANEMIA HEMOLITlCASl

HIPOXIA+

♦ ERITRO- POYESIS*

ICRONICÓSI

VASOCONSTRICCIONPERIFÉRICA

I AJUSTES* COMPENSATORIOS!—{:

IaguqosT—H ^ eritrópoyetina

QÜiwi-.ORR E CE PTOR ES | PERIFÉRICOS

ICATECOLAMINAS

TAQUICARDIA^

fTRABAJCTL. J CARDÍACO

i 11EMP0 OE CIRCULACIÓN DE LOS ERITROCITOS

CENTRO RESPIRATORIO

f RESPIRACIÓN (DISNEA)

♦P-RM EA*BlüOAOCAPILAR

| AGUD

I h ip q v q l e m ia I ♦

iRETORNO VENOSO

♦HIPOTENSION»

+POSIBLE SHOCK, AR^

CRONICA]

FALLO PROGRESIVODE LA MEDULA OSEA

ANEMIAfERROPENICA(MICROClTICAHIPOCROMICAI

HFMÓl ISIS * INTRAVASCULAR

HEMOLISIS * EXTRAVASCULAfl

+• FIEBRE

HEMOGLOBINEMÍAl

HIPtfPO-TASEMIA

1

VASCULAR

4 TAMAÑO DEL CORAZÓN DILATACION HIPERTROFÍA“ T

ENTRADA DE AGUA DE LOS TEJIDOS A LA SANGRE

ANISOCITOSISPOlOUlLOCITOSISPOLICROMASE

f SI LA [ANEMIA \PflO|RESA]

/HIPOPRO* | ITEINEIMIA

HIOREMIA'

i PROTEINAS • ,,MURMULLOS CAROlACOS

+ VOLEMIA’-------

♦CONCENTRACION DE ERITROCITOS EN EL PLASMA

CONSTRICCION DE CAPILARES PERIFERICOS------------------------------

+ ESPACIO VASCULAR

MOVILIZACIÓN DEL •POOr MARGINAl DE RESERVA

TROMBOCITOS

♦f CAPACIDAD DE • COAGULACION DELA SANGRE

LEUCOCITOSIS

GIOMERUIORtNAl

NEFROSISHEMOGLOBI-NFMICA

—MswcMoaoeiMAA IB IM M

O C A S IO N A IM E H T E IN SUFICIENCIA R EN A L

HEMOGLOBINA - ♦ HAPTOGLOBINA

i HAPTOGLOBINA ' SERICA

ÓRGANOS D€L SISTEMA FAGOCrr: MONUCLEART m

NO HEMOGLOB1- NEMIA NIHEMOGLOeiNCRiA

HIPERFUN&ON DEL SISTEMA * FAGOCITICO MONONUCLEAR

T♦ CATABOLISMO OE LA HEMOGLOBINA

MÍTKXBIMWMWHEPAT0ME3ALA >. ESPlENOMfGAuA

HIPERPROOyCClíNÍJC BlURRUBiNA LIBRE! W I

DESCAMACION

KMOSCERINUIIA

Mf MOGlOeiNURlA & MEIMCMOGUXMfUA

HIPER8ÜJRRUBINEMIA •

ICTERICIA •

\

r j . ,VNi.vp.cA

Fig. 6.6. Resumen esquemático de los principales efectos fisiopatológicos de las anemias '0>r;> ■

ÍA

F m O ñ M O lO O lA V IIIR IN A H IA

Al disminuir la cantidad de eritrocitos y hemoglobina, el cambio fi- siopatológico inmediato consecuente es la reducción de la capaci­dad de transporte del 02 por la sangre resultando en hipoxia (hipoxia anémica).Una consecuencia de la anemia con gran importancia clínica es la palidez cutánea que en los animales es más apreciable en las mucosas visibles. Esta palidez está determinada por el bajo contenido de he- moglobina de la sangre que perfunde los tejidos y por la vasoconstricción periférica que se produce en respuesta a la hipoxia.La hipoxia estimula los quimiorreceptores periféricos (carotídeos y aórticos) y al actuar por vía refleja sobre el centro respiratorio au­menta el trabajo respiratorio lo que clínicamente se manfiesta como disnea. A un tiempo aumenta la frecuencia cardíaca (taquicardia) y el volumen-minuto cardíaco (gasto cardíaco) que es el mecanismo central más importante. Esto permite aumentar la velocidad de la circulación y reducir el tiempo de circulación de los eritrocitos. La circulación de la sangre se ve favorecida, pues la propia anemia dis­minuye la viscosidad de la sangre, lo cual reduce la resistencia periférica. Como se mencionó con anterioridad también se produce vasoconstricción por estimulación simpaticoadrenérgica y tiene lu­gar una redistribución del flujo sanguíneo; con ésta se reduce el riego sanguíneo a los tejidos con requerimientos de oxígeno relati­vamente bajos y abundartte irrigación sanguínea, como la piel y los riñones, hacia los tejidos más dependientes del 02 como el cerebro y el miocardio. La redistribución se manifiesta por vasoconstricción cutánea, que contribuye a la palidez de los animales anémicos. Sin embargo, el efecto sobre la función excretora renal es, en principio, poco importante, dado que la disminución del suministro sanguí­neo es compensada por un aumento del volumen plasmático de la sangre anémica que los perfunde, lo cual contribuye a mantener la

'^filtración glomerular.La hipoxia estimula la liberación de eritropoyetina, que aumenta la eritropoyesis por la medula ósea, si ésta es capaz de responder, pues en las anemias por depresión funcional o lesional de la medula ósea no sería posible esta respuesta eritropoyética (anemias arregenerativas). El aumento de la respuesta medular puede apre­ciarse si se realiza un medulograma en el animal vivo, pero también produce cambios en el cuadro hematológico. cuando se investiga una muestra de sangre del animal anémico, lo que tiene valor diag­nóstico. El aumento de la eritropoyesis puede reflejarse en la sangre por la aparición de formas jóvenes (reticulocitosis) e incluso inmaduras. Como estas células son más grandes que los eritrocitos

126

■

maduros, se explica la macrocitosis pilicromatofílica. En la sangre periférica pueden ocurrir otros cambios en dependencia del tipo de anemia. Por ejemplo, tras una hemorragia aguda puede aparecer trombocitosis y leucocitosis por la movilización del "pool" marginal de plaquetas y granulocitos. La trombocitosis aquí, como se expuso al ver las anemias hemorrágicas, puede comprenderse como un me­canismo compensador.También ocurren alteraciones a nivel celular eritrocítico. El cambio más importante es el desplazamiento de la curva de disociación del oxígeno hacia la derecha, que permite la extracción de mayores can­tidades de oxígeno sin disminución de la presión de 0 2. Este despla­zam iento se debe sobre todo a una mayor producción de2.3-difosfoglicerato (2,3-DPG). Al parecer, con el aumento de la con­centración de Hb desoxigenada se fija más 2,3 DPG y esto libera al metabolismo de la glucosa, de la inhibición por retroalimentación del DPG sobre la difosfoglicerato-mutasa (convierte el 1,3 DPG en2,3 DPG) de manera que se forma más 2,3-DPG que queda disponi­ble para su interacción con la Hb y para disminuir la afinidad de ésta por el 0 2. Como se conoce, el 2,3-DPG se adapta al espacio entre las 2 cadenas p de la Hb cuando éste se ensancha durante la desoxigenación, e interactúa en varios sitios específicos en la cavi­dad central de la molécula. En la oxihemoglobina, el espacio inter- cadenas p se estrecha y el 2,3-DPG no puede acomodarse en éste. De lo expuesto se deduce que con concentraciones crecientes de2.3-DPG se mantienen más moléculas en la configuración desoxi y que la curva de disociación de oxígeno estará desplazada hacia la derecha, lo cual significa reducción de la afinidad por el 0 2 (Fig. 6.7). La disminu­ción del pH y el aumento de temperatura también pueden desplazar la curva de disociación a la derecha y estos cambios pudieran co­existir en muchas anemias.En las anemias crónicas, el aumento del trabajo cardíaco puede lle­var a la dilatación (dilatación fisiológica, por aumento del llenado diastólico) y a la hipertrofia que puede condicionar la aparición de murmullos cardíacos auscultables. Como se conoce ya, la hipertro­fia puede avanzar hacia la insuficiencia cardíaca; en este caso será hemodinámica (por sobrecarga mecánica del miocardio) con gasto aumentado. Los ajustes crónicos incluyen, además, disminución de la volemia para aumentar la concentración de eritrocitos en el plas­ma y constricción de los capilares periféricos para reducir el espacio vascular. Si la anemia progresa, la disminución de las proteínas plasmáticas puede llevar a la formación de edemas que, a su vez, pueden estar favorecidas por el aumento de la permeabilidad capi­lar por la hipoxia.

127

I'i i k w m o i uutA vtirn iN A niA

ANEMIA

i AFINIDAD DE LA Hb POR EL OXIGENO

DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DEL O? HACIA LA DERECHA

10 20 30 -10 50 60 70 80 90 100 TENSIÓN DE OXÍGENO (mmHg)

Fig. 6.7 Desplazamiento de la curva de disociación del 0 2 hacia la derecha por efecto de la anemia.

Los factores particu lares de las anem ias hem orrág icas se vieron al considerar éstas con an terio ridad . En la hem orragia aguda grave puede predom inar la h ipovo lem ia , la h ipotensión y el cuadro fis io ­pato lóg ico del sh o c k vascu lar. La anem ia hem orrágica crón ica se caracteriza por el fa llo progresivo de la m edula ósea.En las anem ias hem olíticas, la hem olisis puede ser in trasvascu la r o extravascular, aunque entre am bos existe una gam a de procesos en que las 2 fo rm as de hem olisis pueden estar presentes.La ruptura de los g lóbulos rojos en el to rrente c ircu la to rio produce liberación de la hem oglobina hacia el p lasm a, ocurriendo hemoglo- b inem ia . La hem oglobina en el p lasm a es fijada ráp idam ente por la haptoglob ina (a 2-g lobulina) fo rm ando un com plejo que im pide su e lim inación urinaria la fuga de la Hb del com partim iento vascu lar; sin em bargo , es catab o lizado en el sistem a fagocítico m ononuclear. En todos los casos de hem olisis in travascu lar d ism inuye típ icam ente el nivel sérico de hap tog lob ina , que puede usarse com o ind icador de la hem olisis. Con el agotam iento de la hap tog lob ina lib re sin fija r, una parte puede ser oxidada a m etahem oglob ina que se pue­

1 2 8

de eliminar por el riñón junto con la hemoglobina libre, y aparece entonces hemoglobinuria y metahemoglobinuria, que confieren un color pardo-rojizo a la orina. Si se supera la capacidad excretora re­nal, la metahemoglobina retenida puede formar complejos con la al­búmina (methalbuminemia), que da al plasma un color pardo-rojizo.Las células del túbulo proximal de la nefrona pueden reabsorber y catabolizar gran parte de la hemoglobina filtrada, lo cual puede ori­ginar daño tubular y nefrosis hemoglobinémica, que eventualmente puede llevar a la insuficiencia renal. Dentro de lasxélulas tubulares el hierro liberado de la Hb produce hemosiderosis del epitelio tubular renal, y la descamación de tales células constituye la base de la hemosiderinuria.En la hemólisis extravascular, que ocurre en el sistema fagocítico mononuclear, no ocurre por lo regular hemoglobinemia o ésta es poco marcada, ni tampoco hemoglobinuria. Como siempre puede escapar algo de hemoglobina de las células fagocíticas, la haptoglobina sérica disminuye. La hiperfunción del sistema fagocítico mononuclear, so­bre todo del bazo puede acompañarse de esplenomegalia y con fre­cuencia de hepatomegalia. El catabolismo de la hemoglobina aumenta la producción de bilirrubina libre o no conjugada con la consecuente hiperbilirrubinemia e ictericia (hemolítica), hipercolia, pleocromía fe­cal (heces hipercólicas) y marcada urobilinuria, pero sin bilirrubinuria (ictericia acolúrica) (véase fisiopatología de la ictericia hemolítica en el capítulo 4, acápite 4.9.3.4).La destrucción excesiva de eritrocitos puede también tener efecto pirógeno y desencadenar fiebre. En principio, la anemia hemolítica no reduce la volemia como la anemia hemorrágica e incluso puede ocurrir hipervolemia por la movilización de la sangre de depósito. Con hipoxia severa, el daño endotelial consecuente puede favorecer el escape de líquido y el desarrollo de edema por aumento de la per­meabilidad capilar y entonces puede reducirse la volemia.

6 .3 .5 F is io p a to lo g ía d e la p o l ic i t e m ia

Se utiliza el término policitemia para definir un aumento de los eritrocitos por encima de las cifras promedios normales, por lo re­gular, con aumento correspondiente de la concentración de hemo­globina.La policitemia puede ser relativa o absoluta. Un esquema de la clasi­ficación fisiopatológica de la policitemia y sus mecanismos patogé­nicos principales se presenta en el cuadro de la figura 6.8.

129

POLICITEMIA’1 1

ABSOLUTA- RELATIVA’ -------------------- ■

| PRIMARIA* |POLICITEMIA VERA, POLICITEMIA RUBRAO ERITREMIA

I

SECUNDARI/T

CONDICIONES PATOGENICAS QUE PROVOCAN tHIPERPRODUCCIÓN DE ERITROPOYETINA^

TRASTORNO MIELOPROLIFERATIVO CLONAL ADQUIRIDO (POSIBLEMENTE MONOCLONAL), NEOPIÁSICO, DE LAS CÉLULAS MIELOIDES PLURIPOTEN- Ct MES QUE INVOLUCRA PRINCIPAL- MfNTE UNA HIPERPRODUCCIÓN DE CÉLULAS ROJAS, CON LEUCOCITOSIS Y TROMBOCITOSIS

ERITROPOYETINA NORMAL O SUBNORMAL SATURACIÓN DE Oz DE SANGRE ARTERIAL NORMAL O NO MENOS DE 90%

HIPERPRODUCCIÓN HIPOXICA DE ERITROPOYETINA (ADECUADA. COMPENSADOR»)

• PRESIÓN DE Oz ATMOSFÉRICO DISMINUIDA:EJ : GRANDES ALTURAS

•HIPOXIA PULMONAR• CARDIOPATAS Y ENFERMEDADES VASCULARES• HEMOGLOBINOPATÍAS •EXCESO DE COBALTO

HIPERPRODUCCIÓN AUTÓNOMAVNO HIPÓXICA) fDE ERITROPOYETINA / _______________

ENFERMEDADES RENALES NO NEOPLÁSICAS: EJ.:-Q UISTES ^ (PUDIERAPARTICIPAR

- HIDRONEFROSIS > EL FACTOR HIPÓX1C0 ) RENAL POR PRESIÓN)

ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS:- TUMORES RENALES, HEPATOMAS.

HEMANGIOBLASTOMAS CEREBELARES, ETC.

SITUACIONES PATOGÉNICAS CON REOUCCIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO Y AUMENTO RELATIVO DE LA PARTE CELULAR (HEMOCONCENTRACIÓNE

DISMINUCION DEL INGRESO DE AGUA

AUMENTO DE U S PÉRDIDAS DE AGUA:• DIARREAS• VOMITOS• SUDORACIÓN• POLIURIA •SECUESTRO EJ.:

-INDIGESTIÓN CONACI- DOSIS EN RUMIANTES

- OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

PERDIDA DE PLASMA EJ.: «QUEMADURAS

• CHOQUE_______

ESPLENOCONTRACCION EN ANIMALES EXCITABLES (ALGUNAS RAZAS DE PERROS Y CABALLOS]

EJ DOLOR COLICO SEVERO EN CABALLOS POLICITEMIA DEL ESTRÉS

Fig. 6.8. Resumen esquemático de la fisiopatogénesis de la policitemia

t-lilOfATOlOOlA OI LA tAÑORE Y HIM AIO PO YIIIS

6.3.5.1 Policitemia relativa

La policitemia relativa refleja, por definición, un estado en el cual la masa eritrocítica es normal, pero existe una reducción del volumen plasmático de la sangre por diferentes causas. Ésta se corresponde, en la práctica, con la denominada hemoconcentración. Fisiopatológica- mente puede ser ocasionada por todas aquellas situaciones patogénicas que disminuyen el volumen plasmático, produciendo en consecuencia aumento relativo de la parte celular. Ejemplos:

%a) Disminución del ingreso de agua con deshidrataciónb) Aumentos de las pérdidas de agua.

- Diarreas.- Vómitos.- Sudoración excesiva.- Poliuria.- Secuestro.

• Indigestión con acidosis en rumiantes.• Obstrucción intestinal.

c) Pérdidas de plasma.• Quemaduras.• Choque.

También se puede producir policitemia relativa en situaciones que pro­vocan marcada esplenocontracción en animales excitables (caballos y algunas razas de perros) como por ejemplo, tras el dolor cólico severo en equinos. Ésta se conoce como policitemia de estrés. Experimental­mente, la administración de adrenalina intravenosa produce una tre­menda contracción del bazo que podemos observar en animales con laparotomía. La esplenocontracción moviliza la masa eritrocítica alma­cenada en el bazo hacia la circulación.

6.3.5.2 Policitemia absoluta

La policitemia absoluta define un estado en el que está aumentada la masa eritrocítica por incremento de la producción de eritrocitos. Puede ser consecuencia de una proliferación anormal de los precursores eritrocíticos. En este caso se trata de una policitemia absoluta primaria o de diversos trastornos asociados con un aumento de la producción de eritropoyetina, y entonces se denomina policitemia absoluta secundaria.

131

II1 IU I1 A I0 IO Q IA V I I I PlNAHIA

a) Policitemia absoluta primaria.También se conoce como policitemia vera, policitemia rubra o eritremia. Se considera un trastorno mieloproliferativo clonal adqui rido (tal vez monoclonal), neoplásico, de las células mieloides pluripotenciales, que involucra principalmente una hiperproducción de eritrocitos. Esto puede afectar también a los leucocitos y plaquetas, produciendo conjuntamente leucocitosis y trombocitosis. En este tipo de policitemia la eritropoyetina es normal o puede estar muy baja con saturación de oxígeno de sangre arterial normal o no menos de 90 % .

b) Policitemia absoluta secundaria.Esta policitemia se debe a un incremento de la producción de eritropoyetina. El aumento de la eritropoyetina puede ser como re­sultado de la respuesta adecuada (compensadora) a las situaciones de hipoxia o puede ocurrir su producción inadecuada por diversos trastornos. Por tanto, desde el punto de vista fisiopatológico pode­mos agrupar los mecanismos de la producción aumentada de eritropoyetina en 2 categorías:- Hiperproducción hipóxica de eritropoyetina (adecuada, compen­

sadora). Ejemplos:• Hipoxia pulmonar (neumopatías).• Cardiopatías y enfermedades vasculares.• Hemoglobinopatías.• Exceso de cobalto.• Presión de 0 2 atmosférico disminuida: grandes alturas.

- Hiperproducción autónoma (no hipóxica, no regulada, inadecua­da) de eritropoyetina.• Enfermedades renales no neoplásicas. Ejemplos:

* Quistes.* Hidronefrosis.Teóricamente aquí pudiera participar el factor hipóxico renal por presión vascular.

• Enfermedades neoplásicas:* Tumores renales.* Hepatomas.* Hemangioblastomas cerebrales.

El exceso de cobalto produce hipoxia histotóxica por interferen­cia con ciertas enzimas relacionadas con el transporte y utiliza­

132

FlJIOMIOUKliA DI IA IANOM V HIMAIOPOYItlI

ción del O,. El cobalto fija los grupos SH interfiriendo la utilización del 02 por los tejidos.Se ha encontrado policitemia en los casos del síndrome de Cushing con aumento de los glucocorticoides, así como en feocromocitomas y el hiperaldosteronismo por adenonas corticoadrenales, pero los mecanismos no se han explicado.Desde el punto de vista fisiopatológico la policitemia, cuando se debe a situaciones hipóxicas, constituye un mecanismo compensador para elevar la capacidad de transporte de la san­gre. Sin embargo, en otro sentido, la policitemia relativa o la policitemia absoluta primaria (policitemia vera) puede provocar complicaciones relacionadas, fundamentalmente, con los cam­bios hemodinámicos y el aumento de la viscosidad de la sangre. En casos de policitemia vera la función de las plaquetas puede ser anormal, y se pueden producir procesos trombóticos, asocia­dos al flujo reducido de la sangre viscosa junto con trombocitosiso bien diátesis-hemorrágicas.

6 .4 T R A S T O R N O S D E LOS LE U C O C IT O S

6 .4 .1 C o n s id e ra c io n e s p re v ia s

Los leucocitos son células altamente especializadas cuya función colec­tiva principal es la defensa y protección del organismo. La hematología incluye su estudio debido a la presencia de estas células en la sangre, aunque se sabe que esta presencia es sobre todo transitoria, pues los leucocitos cumplen su función principalmente en los tejidos. Su inves­tigación en la sangre y los tejidos ofrece datos de mucho valor desde el punto de vista fisiopatológico, inmunológico, anatomopatológico y clínico.En general, los leucocitos se pueden dividir en 2 grupos principales, funcionalmente interrelacionados en los mecanismos de defensa:- Los leucocitos polimorfonucleares (granulocitos) y los fagocitos

mononucleares (monocitos o macrófagos).- Los linfocitos que son responsables de la inmunidad humoral

(linfocitos B y células plasmáticas derivadas) y celular (linfocitos T).Los granulocitos tienen un ngcleo segmentado y por su afinidad tintorial se clasifican en neutrófilos, eosinófilos y basófilos. Los más numerosos y de función mejor conocida son los neutrófilos por lo cual, con fre­cuencia, el término granulocito se refiere específicamente a este tipo de leucocitos.

133

h t l O »M (l| j [ l ( i lA V tU R IN A R IA

Los fagocitos mononucleares son producidos sobre todo en In medula ósea a partir de precursores comunes con los granulocitos (unidades formadoras de colonias granulocítica/macrofágicas) y son liberados a la circulación en forma de monocitos, donde pueden permanecer va­rias horas circulando en la sangre antes de entrar en los tejidos donde se diferencian y transforman en macrófagos tisulares. Neutrófilos y fagocitos mononucleares constituyen los llamados fagocitos "profe­sionales" por su alta capacidad de fagocitosis, proceso complejo que les permite a estas células cumplir su papel defensivo, sobre todo con­tra las infecciones. Aunque existen diferencias entre neutrófilos y fagocitos mononucleares, el proceso de la fagocitosis comprende, en general, 4 fases interrelacionadas funcionalmente, que requieren la in­tegridad estuctural y funcional de las células fagocíticas y del sistema inmune en general. Estas fases son: 1) quimiotaxis, 2) opsonización, 3) ingestión y 4) destrucción (muerte bacteriana).En respuesta a la lesión de los tejidos y la infección, gran cantidad de neutrófilos es movilizado hacia el sitio en breve tiempo. En circunstan­cias normales los neutrófilos marginales de la corriente sanguínea aban­donan la circulación de manera fortuita, pasando en su mayoría hacia las cavidades orgánicas y el intestino. Cuando se produce una lesión hay una constricción capilar local inicial seguida por una dilatación y aumento de la permeabilidad que permite que el plasma filtre hacia el sitio lesionado. La dilatación arteriolar refleja aumenta el flujo sanguí­neo hacia el área de lesión (hiperemia activa), pero la contracción de los esfínteres precapilares reduce el flujo hacia el mismo sitio lesiona­do. Esto ofrece mayor oportunidad a los neutrófilos marginales para emigrar, por medio de sus propios movimientos, a través del endotelio capilar, entre 2 células endoteliales adyacentes. La lesión tisular y la infección activan el sistema del complemento, las quininas, las casca­das de la coagulación y fifrinolítica y, varios productos resultantes, so­bre todo C3a, C5a, y complejo C5,6,7, activador del plasminógeno y calicreínas, pueden estimular y dirigir el movimiento de neutrófilos. Productos bacterianos, prostaglandinas y sustancias liberadas por los propios neutrófilos también tienen esa capacidad. El movimiento está dirigido siguiendo el gradiente de concentración creado por la difusión radial de las sustancias desde el sitio de la lesión. Este proceso se deno­mina quimiotaxis, que puede definirse entonces como la capacidad de las células móviles para reconocer y responder a un gradiente adecua­do con emigración direccional. La quimiocinesis es la reacción por la cual las sustancias químicas (factores quimiotácticos) determinan la velocidad de la locomoción celular. Ambos factores influyen en la acu­mulación de células inflamatorias en un foco infeccioso. El C5a se reco­noce como el factor quimiotáctico más potente derivado del sistema de complemento.

134

( m ciH M O LO ftlA 01 LA lAN G Rr Y MI M A T O P O Y fU i

La ingestión de bacterias o fagocitosis, requiere primero que el fagocito y su "víctima" se pongan en estrecho contacto físico, lo cual en condicio­nes normales no ocurre porque ambos tienen una carga neta de superfi­cie negativa y se rechazan. La opsonización (del griego opsonein, preparar el alimento para) hace a las bacterias más fácilmente fagocitables, lo que ocurre por la reacción de las opsoninas del suero con los microorganismos. Algunos microorganismos pueden evitar la opsonización y por ese motivo son más virulentos. Los neutrófilos po­seen receptores de superficie para las opsoninas (anticuerpos-lgG-, com­plemento C3b) y si la bacteria ha sido recubierta por alguna de estas sustancias, se facilita su contacto con el neutrófilo y su fagocitosis.Una vez en contacto con la bacteria, el fagocito la rodea por medio de seudópodos, que se acercan y fusionan envolviéndolo, de esta manera se forma una vacuola fagocítica o fagosoma, y se efectúa la ingestión o fagocitosis. La producción de seudópodos comprende la polimerización y contracción de microfilamentos de actina del neutrófilo, proceso que requiere energía suministrada por glucólisis y puede tener lugar en con­diciones anaerobias. Otros 3 factores pueden promover la fagocitosis de los microorganismos: la fagocitosis de superficie, importante contra los microorganismos que poseen componentes antifagocíticos (ejemplo: neumococos); los anticuerpos naturales y la tuftsina, un péptido de la leucocinina, que es una fracción gammaglobulínica que recubre al neutrófilo. La tuftsina al parecer es producida en el bazo.Una vez fagocitadas, las bacterias son destruidas y digeridas. La muer­te bacteriana comprende una serie de mecanismos y para ello se hallan presentes múltiples sistemas microbicidas engranados. Estos sistemas pueden ser dependientes o independientes del oxígeno. Los sistemas dependientes del oxígeno pueden ser mediados por la mieloperoxidasa (mieloperoxidasa, H?02, cofactor oxidable (haluro), y pH ácido) o inde­pendientes de la mieloperoxidasa (anión superóxido, H20 2, oxígeno único10 2) y radical hidroxilo. Los sistemas independientes del oxígeno incluyen proteínas catiónicas, lactoferrina, lisozima, pH ácido, histonas del núcleo celular y elastasa.El proceso metabólico de la fagocitosis requiere del estallido respirato­rio, una vía metabólica, inactiva en las células en reposo, cuya función es producir las sustancias microbicidas mediante reducción parcial del oxígeno y ocurre tras cualquier perturbación de la membrana celular del neutrófilo. Existen 4 componentes para que se realice el estallido respiratorio: incremento en el consumo de 02> producción de superóxido (0 2-), producción de H20 2 y activación del cortocircuito de la hexosamonofosfato.La destrucción de microorganismos susceptibles dentro de los neutrófilos está íntimamente asociada al proceso de desgranulación, o

135

F is io p a t o l o g Ia v e t ir in a m a

sea, liberación del contenido de los gránulos en el interior del fagosoma, aunque también puede ocurrir hacia el exterior de la célula (exocitosis).A diferencia de los neutrófilos, los monocitos no mueren cuando aban­donan la circulación, sino que maduran conviertiéndose en macrófagos (histiocitos) en los tejidos, por ejemplo, macrófagos alveolares (pul­món), células de Kupffer (hígado) y macrófagos de los sinusoides esplénicos, ganglios linfáticos, peritoneo y otros tejidos, pudiendo ha­ber diferencias en la fisiología celular según los tejidos. Por ejemplo, los macrófagos alveolares, al igual que los monocitos, dependen en forma predominante del metabolismo aeróbico para el suministro de energía en tanto que los macrófagos peritoneales dependen, funda­mentalmente, del metabolismo anaeróbico. Los monocitos ingieren bacterias con más lentitud que los neutrófilos, destruyéndolas con menos eficacia. No tienen las proteínas catiónicas bactericidas de los neutrófilos ni lactoferrina.Aparte de su función fagocítica general, algunos fagocitos tienen otras funciones especializadas. Los monocitos forman un eslabón con el sis­tema inmune específico al procesar antígeno para presentarlo a los linfocitos y se asocian con el eritrón al almacenar y liberar hierro para la hemoglobinogénesis. Los macrófagos también tienen gran importan­cia como células secretoras, y se han identificado más de 50 productos de secreción. Entre las sustancias secretadas se incluyen gran cantidad de enzimas (proteinasas, lisozima, lipoproteinlipasa, enzima convertidora de angiotensina, hidrolasas), proteínas plasmáticas (fibronectina, factores de la coagulación: tromboplastina tisular, facto­res V, VI, IX y X, componentes del complemento: C1 a C5, properdina) lípidos bioactivos (prostaglandina E, tromboxano B2, leucotrieno -sus­tancia de reacción lenta de la anafilaxia-), así como factores que regu­lan funciones celulares, como por ejemplo:- Interleucina-1 (pirógeno endógeno que participa en el mecanismo

de inicio de la fiebre; sustancia inmunomoduladora).- Interferón.- Factor de angiogénesis.- Factores que promueven la proliferación de:

• Fibroblastos.• Células endoteliales.• Linfocitos T.• Linfocitos B.• Precursores de la serie mieloide (factor estimulante de colonias).

- Eritropoyetina.

136

F i i i o m i o u k .Ia or i a i a n o m y h i m a i o p o y u h

Los macrófagos participan en la respuesta inflamatoria aguda y cróni­ca. Su activación se produce como consecuencia de su interacción con los mediadores procedentes de los linfocitos estimulados por antígenos, denominados linfocinas, así como por productos de activación de los componentes del complemento, interferón y endotoxinas.Los eosinófilos, aunque se desempeñan como fagocitos, también tie­nen funciones más específicas entre las cuales se halla proporcionar una defensa contra los parásitos metazoarios y desempeñan un papel activo en la regulación de las reacciones alérgicas e inflamatorias. És­tos responden quimiotácticamente a la histamina, a los complejos in­munes y al factor quimiotáctico eosinófilo de la anafilaxia (ECF-a), una sustancia liberada por desgranulación de los mastocitos (células ceba­das). Esto explica que en presencia de reacciones alérgicas sistémicas y enfermedad parasitaria se puede observar eosinofilia.Los basófilos no son fagocitos verdaderos, pero contienen grandes can­tidades de histamina, así como otros mediadores de la inflamación, revistiendo importancia en la progresión normal de la respuesta inflamatoria aguda.Por su parte, los linfocitos conforman el sistema inmune específico, y son responsables de la inmunidad humoral y celular. Su origen en los mamíferos tiene lugar en la medula ósea a partir de células madres pluripotenciales que dan lugar a las células de la serie linfoide, después de lo cual la diferenciación progresa a lo largo de 2 pasajes diferentes. Una parte de las células madres linfoides emigra al timo donde se dife­rencian y maduran bajo la influencia de las hormonas tímicas. Estas células dan lugar a los linfocitos T, que son responsables de la inmuni­dad celular. Las células T pasan a la circulación periférica y de ahí a los órganos linfoides secundarios como el bazo, ganglios linfáticos periféricos y placas de Peyer del intestino.Los linfocitos restantes emigran directamente a los órganos linfoides secundarios sin pasar por la diferenciación tímica, transformándose en los linfocitos B, que son responsables de la inmunidad humoral (pro­ducción de anticuerpos). De esta manera, los órganos linfoides secun­darios cuentan con poblaciones de linfocitos T y B, cuya asociación es esencial para la función inmune pues las células T regulan la produc­ción de anticuerpos por las células B.La función linfocítica en el sistema inmune celular tiene componentes aferentes (receptores) y eferentes (efectores). Las células T de la sangre periférica, de larga vida, son los receptores y comprenden 2/3 de los linfocitos circulantes en la mayoría de las especies. Al responder a los antígenos contra los cuales han sido sensibilizados previamente, dejan la circulación y pasan por transformaciones bosticas para formar célu­las T activadas, las cuales, a su vez, hacen que otras células T también

137

F u m im io l o o Ia v r u r in a r ia

sufran transformación blástica. La mayoría de las células T, estimuladas de esta manera, son células efectoras que producen sustancias efectoras conocidas como linfocinas. Las linfocinas efectoras tienen una amplia gama de actividades, sobre la base de las cuales toman sus nombres. Ejemplos: el factor acelerante macrófago (MAF), que atrae a los macrófagos a las áreas de localización del antígeno; el factor inhibito­rio de la migración (MIF), que impide la salida del macrófago; la linfotoxina, que es un producto de las células T destructoras (killers), capaz de destruir una variedad de tipos celulares.Los linfocitos B activados por antígeno pasan por transformación blástica y se dividen, diferenciándose para formar células plasmáticas, que son la fuente principal de anticuerpos. Cada linfocito B inicialmen­te estimulado, produce clonas de células plasmáticas, todas las cuales producen el mismo anticuerpo específico. Las moléculas de anticuerpos (inmunoglobulinas, Ig) son de varias clases: IgG, IgM, IgE, IgD, IgA, no todas descritas en todas las especies. Cada clase de Ig tiene sus propias características funcionales; por ejemplo, la IgA es el anticuerpo principal en las secreciones respiratorias e intestinales, mientras que la IgG es el anticuerpo principal de la sangre circulante y la IgE es el anticuerpo principal involucrado en las reacciones alérgicas.Los anticuerpos desempeñan su función combinándose con los antígenos específicos que han estimulado su producción. Los comple­jos antígeno-anticuerpo pueden ser específicamente quimiotácticos para fagocitos o pueden activar el complemento, un proceso que causa lisis celular y produce sustancias quimiotácticas para neutrófilos y macrófagos. De esta manera, el sistema inmune humoral se relaciona con el sistema inmune inespecífico y obra recíprocamente con él. A la vez, una de las funciones principales del sistema inmune celular consis­te en regular el sistema inmune humoral. Se han descrito tanto células T "colaboradoras" como "supresoras" que facilitan la respuesta com­pleta inmunohumoral o reducen la producción de un anticuerpo dado. Las células T destructoras destruyen tipos de células extrañas.La respuesta linfocítica en la enfermedad puede ser apropiada (activa­ción del sistema inmune) o inapropiada, dando lugar, en este caso, a diferentes tipos de trastornos mediados por inmunidad y linfopro- liferativos. Un ejemplo: los trastornos autoinmunológicos y la anafi- laxis.Los leucocitos pueden sufrir alteraciones cuantitativas y cualitativas. Las alteraciones cuantitativas pueden afectar al número total de leucocitos (conteo total) de la sangre circulante o a determinado tipo de leucocito que se determina por la fórmula hemática leucocitaria (conteo diferencial). Las alteraciones cualitativas incluyen las afecta­ciones en la estructura y la función de las células leucocitarias. A conti­

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I I I IO N U O IO G IA D I LA lA N r.R f Y I I I M A l í l M m i l l

nuación se describen brevemente los principales trastornos de los leucocitos y se hace énfasis en aquellos que revisten mayor importan­cia desde el punto de vista fisiopatológico y clínico, y en los elementos de mayor relevancia como base para la posterior interpretación clínica de los cambios leucocitarios.

6 .4 .2 A lte r a c io n e s c u a n t i t a t iv a s d e lo s le u c o c ito s c ir c u la n te s

6.4.2.1 Aspectos generales

Las variaciones en el número de leucocitos pueden ocurrir debido a las influencias fisiológicas o patológicas. El aumento de los leucocitos por encima de los valores fisiológicos promedios para la especie, edad, sexo, ote., se denomina leucocitosis, en tanto la leucopenia define la dismi­nución del número de leucocitos por debajo de los límites fisiológicos. Estas alteraciones pueden ser referidas al conteo total o a la alteración de determinado tipo de célula; se puede distinguir diferentes trastor­nos: neutrofilia (aumento de los neutrófilos), neutropenia (disminu­ción de los neutrófilos) eosinofilia y eosinopenia, linfocitosis y linfopenia, monocitosis y monocitopenia.Las alteraciones leucocitarias reflejan indirectamente la naturaleza de la enfermedad y la respuesta del organismo a ésta. Los principios bási­cos que afectan la respuesta leucocitaria en la enfermedad son simila­res en todas las especies, aunque existen diferencias debido a que el conteo leucocítico diferencial no es igual en todos los animales. Por ese motivo una correcta interpretación de las alteraciones bucocitarias debe tener en cuenta la influencia de numerosos factores sobre los leucocitos totales y el conteo diferencial en estado fisiológico y en la enfermedad. Entre los factores fisiológicos que se deben tener en cuenta se inclu­yen:- Edad del animal.- Especie y raza.- Grado de excitación y actividad muscular.- Efecto circadiano (reloj biológico).- Estado de gestación.- Estro.- Digestión.La edad del animal puede influenciar tanto el conteo diferencial como el total. Por ejemplo, en general, el conteo total es alto en el perro y el ternero al nacimiento, y bajo en los lechones. En adición, los animales

FmorAtoiooU v e te r in a r ia

jóvenes pueden tener un conteo diferencial distinto al de los adultos. Por ejemplo, el conteo linfocítico es mayor en los perros jóvenes que en los adultos. La sangre de los lechones jóvenes y los terneros tienen menos linfocitos que en los adultos.Las variaciones de especies son marcadas. En el bovino predominan los linfocitos en la sangre y en los perros, por el contrario, existe prepon­derancia de los neutrófilos segmentados. Es imposible, sin embargo, establecer un único estándar con respecto a las alteraciones sanguí­neas en todas las especies, que varían incluso no sólo en su conteo total y diferencial, sino también en la respuesta leucocitaria a la enfer­medad. Mencionemos algunos ejemplos:a) El perro responde dramáticamente a las infecciones microbianas y

a las enfermedades o trastornos estresantes; es común encontrar un conteo total de leucocitos de 30-50 x 109//, incluso por encima de 50 x ‘\09/L, con marcada neutrofilia y monocitosis. En el gato, sin embargo, con una relación neutrófilos: linfocitos algo menor, no suelen encontrarse valores tan altos de leucocitos como en el perro, como regla, aunque pueden encontrarse valores similares. Puede ocurrir una leucocitosis fisiológica en gatos jóvenes asustados en la que los linfocitos igualan o superan el número de neutrófilos. La leucopenia es también un hallazgo común en gatos (ejemplo: virus de la panleucopenia, enfermedades toxémicas).

b) En el caballo, el nivel general de respuesta leucocitaria a la infección está en el rango de 15-20 x 109/¿. Con 25-30 x “lO9/!. es una leuco­citosis marcada y las leucocitosis extremas superan los 30 x 109 /L.

c) La vaca es menos reactiva que el equino. Muy a menudo el conteo total permanece dentro del rango normal de 4-12 x 109/Z., pero puede haber neutrofilia de más de 50 % y desviación a la izquier­da. Una leucocitosis marcada puede estar representada por conteos de 15-25 x 10g/L y por encima de 25, leucocitosis extrema.

En el conteo diferencial de leucocitos de los animales domésticos la más significativa característica de especie es la relación neutrófilos: linfocitos. Los valores medios fisiológicos a partir de los porcentajes promedios de neutrófilos y linfocitos, se consideran alrededor de los valores siguientes:Perro: 3,5Gato: 1,8Bovino: 0,5Caballo: 1,1 (jóvenes de "sangre caliente")Humano: 1,5

140

I IIIO P AIO IC K .IA I » ( A 1 A N G M Y H rM A T O P O V t lll

Como se puede apreciar en el bovino la relación favorece a los linfocitos. En general, los linfocitos están en su pico más alto en los animales jóvenes en crecimiento y decrecen gradualmente con la edad mientras el número de neutrófilos permanece estable, con lo que la relación neutrófilos: linfocitos crece de modo gradual con la edad.En los animales sometidos a ejercicio el conteo total de los leucocitos y los neutrófilos se incrementa, por lo regular. En algunos animales (vaca, perra) la gestación también puede influir en el cuadro leucocitario. Por lo general, en las vacas gestantes ocurre un incremento de los leucocitos en el último estadio de la gestación y similares aumentos ocurren en las perras en la proximidad del parto. En la vaca se ha encontrado lige­ro aumento de los leucocitos y neutrófilos en relación con el estro. También el estado de la digestión puede influir el conteo total de leucocitos y de neutrófilos, sobre todo, en especies caninas, siendo mínima en caballos y ausente en rumiantes. Por lo general, tiene lugar un incremento del conteo total y los neutrófilos alrededor de 1 h des­pués de la comida. En el cerdo, el cambio puede ser dramático con un incremento en el conteo total hasta de 5 x 109//, en un período de 1 -2 h después de la comida.

6.4.2 .2 Leucoc ito s is

La leucocitosis puede ser relativa o absoluta. La leucocitosis relativa se produce con la acumulación de los leucocitos en los vasos sanguíneos; se trata principalmente de una leucocitosis de distribución. La leucocitosis absoluta está condicionada por un aumento de la produc­ción de leucocitos en los tejidos leucopoyéticos, apareciendo con fre­cuencia formas jóvenes (lo que se denomina desviación a la izquierda) que en la leucocitosis de distribución no se presentan nunca.La leucocitosis también puede ser fisiológica, en la que generalmente favorece el factor de distribución, y patológica, que acompaña a diver­sos trastornos, sobre todo, infecciosos, tratándose por lo regular de leucocitosis proliferativa. Estas alteraciones proliferativas, pueden ser reactivas (como respuesta a la infección) o neoplásicas. Como la princi­pal misión de los leucocitos es la defensa del organismo, es frecuente encontrar proliferaciones reactivas en respuesta a enfermedades sub­yacentes, sobre todo microbianas.El aumento en el conteo total de leucocitos es usualmente una conse­cuencia de un incremento en el número total de neutrófilos circulantes (leucocitosis neutrofílica), aunque en algunas circunstancias otros ti­pos celulares pueden estar también incrementados. Como regla, la leucocitosis patológica es un incremento de los granulocitos neu- trofílicos segmentados.

141

F it o p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

Entre las causas generales de leucocitosis se señalan:- Infecciones generalizadas.- Infecciones localizadas.- Intoxicaciones, incluidas aquellas producidas por trastornos

metabólicos, sustancias químicas, medicamentos y venenos.- En asociación con neoplasias de rápido crecimiento.- Hemorragia aguda, particularmente en alguna de las cavidades cor­

porales (torácica, peritoneal, articular).- Hemolisis aguda de los eritrocitos.- Leucemias (leucosis).- Trauma.

6.4.2.3 Leucopenia

Como ya se definió, la leucopenia expresa un conteo leucocítico total por debajo del mínimo fisiológico de la especie.La leucopenia, en general, puede resultar de uno de los mecanismos principales siguientes:a) Producción disminuida, como en el daño de la medula ósea o necrosis

de tejidos linfoideos.b) Granulopoyesis inefectiva o disminuida liberación en la circulación.c) Aumentada utilización periférica o destrucción, como en las sepsis.d) Desvío de células en el pool marginal, como en el efecto endotóxico

temprano o en el hiperesplenismo.Algunos autores definen las causas generales de leucopenia relaciona­das con la alteración en la medula ósea como las cuatro "D":- Degeneración.- Depresión.- Depleción.- Destrucción.Si cualquiera de estas alteraciones ocurre en la medula ósea, el número de leucocitos en la circulación desciende.La degeneración de la medula es usualmente el resultado de una con­dición que causa incapacidad de la medula ósea para madurar células, lo cual se refleja por un gran número de formas inmaduras de neutrófilos en la circulación periférica.

142

riU U IU IU L C K ilA OC LA >AN G H [ Y H C M A TO P O YÍ J l l

La depresión de ia medula ósea resulta cuando ésta no es capaz de formar células de una manera normal. Esta alteración se caracteriza por un disminuido número de neutrófilos con ninguno o muy pocos neutrófilos inmaduros en la sangre periférica.La depleción de la medula ósea ocurre cuando la demanda de leucocitos es tal que la reserva de estas células normalmente presentes en la me­dula, es agotada y la reacción funcional compensatoria que la medula, por lo regular, presenta en tales condiciones no llega a manifestarse. Esta depleción se caracteriza por un bajo conteo de neutrófilos en san­gre periférica. Los exámenes de sangre secuenciales siguientes a la leucopenia asociada con depleción pueden usualmente revelar un mar­cado incremento de neutrófilos maduros e inmaduros como una con­secuencia de la actividad de la medula ósea. Esta respuesta puede ocurrir dentro de las 48-72 h siguientes a la depleción inicial.La destrucción de la medula usualmente es el resultado de agentes físicos o químicos que destruyen los elementos hematopoyéticos en la medula ósea. Si la medula ósea ha sido destruida en sangre estarán disminuidos todos los tipos celulares que se forman allí y el animal estará también anémico en adición a la leucopenia y no se observarán usualmente formas inmaduras en la sangre.Entre las principales condiciones que pueden resultar en leucopenia es posible señalar las siguientes:a) Infecciones virales. Ejemplos:

- Moquillo canino.- Hepatitis canina infecciosa.- Panleucopenia felina.- Cólera porcino.- Influenza porcina.- Enfermedad de las mucosas.

b) Infecciones bacterianas dominantes. La leucopenia se acompaña usualmente de neutropenia, pero con un incremento en neutrófilos inmaduros en sangre periférica.

c) Estados caquécticos y debilitantes, con deficiencia de factores nutricionales o por agotamiento de la medula ósea.

d) Agentes físicos (rayos X, sustancias radiactivas) que destruyen ele­mentos celulares en la medula ósea.

e) Agentes químicos. Ejemplos:- Algunos antibióticos: - cloramfenicol, penicilina, estreptomicina,

oxitetraciclina.- Analgésicos: fenacetina, antipirina, aminopirina.

143

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

- Sustancias inorgánicas: plomo, benceno, bismuto, mercurio.- Cortisona.- Antihistamínico.- Sulfonamidas.

f) Shock anafiláctico y primera fase de la reacción a proteínas extra­ñas.

6.4 .2 .4 A lte ra c io n e s de los n e u tró f i lo s

a) Neutrofilia.La neutrofilia expresa el aumento de los neutrófilos (leucocitosis neutrofílica), siendo por lo regular el cambio dominante en los esta­dos de leucocitosis total. Por lo común se debe a aumento de la producción como respuesta a la infección o lesión de los tejidos; en este sentido es una respuesta adecuada a las necesidades defensi­vas del organismo y paralelo a la severidad del estado subyacente. El aumento proliferativo puede ser, sin embargo, inadecuado en los trastornos mieloproliferativos neoplásicos como la leucosis (leucemia) y el cuadro sanguíneo leucemoide.Los neutrófilos constituyen la primera línea de defensa de la reac­ción leucocitaria contra la infección microbiana y son importantes elementos participantes en la reacción inflamatoria. Por ello las anor­malidades de este tipo de leucocitos atraen la mayor atención; es importante en la valoración diagnóstica de la severidad y duración de la infección, así como en su pronóstico.Los principales factores directos que influyen en el recuento de neutrófilos son:- El ritmo de incorporación (liberación) de células procedentes de

la medula ósea.- La proporción de neutrófilos en el llamado caudal de granulocitos

marginales (CGM) y el de circulantes (CGC).- El ritmo del flujo de neutrófilos en la sangre.En la infección aguda, el aumento de la marginación y emigración quimiotáctica de los neutrófilos del caudal de granulocitos margi­nales y el aumento del flujo de sangre a los tejidos podría llevar a una neutropenia, si ello no fuera seguido inmediatamente por un flujo de neutrófilos desde los depósitos medulares a la sangre. Al tener en cuenta que esto compensa la situación, el resultado es una neutrofilia. Generalmente, en la medula aumentan los depósitos y la producción (granulocitopoyesis), lo cual hace posible mantener el

144

r

I IS inPATÜLOalA UC LA SANGHP Y *1fM ATOK)YCSlS

aumento del caudal de granulocitos circulantes (neutrofiliá) y de los marginales para enfrentarse al aumento del flujo de la sangre en la zona de inflamación. En estos casos la medula presenta hiperplasia granulocítica.Si la demanda de neutrófilos es muy grande, como ocurre en las infecciones graves y septicemia, puede existir un agotamiento (depleción) de los depósitos (poo/es) medulares y un descenso de los neutrófilos circulantes (neutropenia) y marginales, a causa de que el suministro de células es insuficiente para las demandas. En estos casos, la medula muestra aumento en el número de precurso­res neutrófilos, a través de la fase de mielocito, pero disminución del número de metamielocitos, células en banda y neutrófilos.Pueden ocurrir cambios en el conteo diferencial de neutrófilos en la sangre, que se definen con los términos desviación a la derecha y desviación a la izquierda. La desviación a la derecha, término intro­ducido por Arneth en 1904, indica un excesivo número de neutrófilos con segmentación nuclear incrementada, como sucede en la defi­ciencia de vitamina B12 y folato en humanos. Se considera que una verdadera desviación a la derecha no se observa en la sangre de los animales domésticos debido a que sus neutrófilos por lo regular son menos segmentados que los de los humanos, aunque ocasional­mente pueden encontrarse neutrófilos hipersegmentados durante la leucocitosis neutrofílica.La desviación a la izquierda, término introducido por Shilling en 1929, expresa la presencia prominente de neutrófilos inmaduros en san­gre como sucede en la respuesta inflamatoria. Se han descrito 2 tipos de desviación a la izquierda.- Desviación a la izquierda regenerativa. Ocurre como reacción aso­

ciada a un aumento de la granulocitopoyesis, apareciendo leucocitosis neutrofílica con la aparición de neutrófilos inmaduros en la circulación periférica.

- Desviación a la izquierda degenerativa. Refleja una producción inhibida y maduración retardada de los neutrófilos en la medula ósea, que es incapaz de producir células maduras en respuesta a la infección, como resultado de lo cual, aparece un número au­mentado de neutrófilos inmaduros en la sangre. El conteo total de leucocitos puede ser normal, bajo o aumentado. Una infec­ción severa, como la septicemia, puede provocar una extensa li­beración a la sangre de neutrófilos maduros e inmaduros a partir de los depósitos medulares (pool de reserva, madurativo y mitótico). Con una severa demanda para combatir la infección se deplecionan los neutrófilos maduros de la sangre y consecuente­mente predominan los inmaduros, resultando en una desviación

145

F lllO P A TO IO G IA V I II RINANIA

a la izquierda degenerativa que puede acompañarse de leucopenia (de pronóstico desfavorable) o conteo total normal. Si la medula ósea tiene tiempo y posibilidad de incrementar la granulocito- poyesis para responder a las demandas, la inapropiada libera­ción de neutrófilos medulares puede producir desviación a la izquierda; pero, en este caso, acompañada de leucocitosis (de pronóstico menos grave).

Entre las principales condiciones de origen de la neutrofilia se pue­den señalar las siguientes:- Infecciones sistémicas por virus, bacterias, hongos, espiroquetas.

En algunos casos, como en la infección grave, la neutrofilia pue­de ir precedida de neutropenia transitoria. La neutrofilia que ocurre en infecciones sistémicas, tales como salmonelosis, pasteurelosis y leptospirosis usualmente no es tan marcada.Un tipo característico de respuesta leucocitaria a la infección in­cluye:• Una fase de leucocitosis neutrofílica progresiva (fase neutrófila

de lucha), con aumento de formas jóvenes (desviación a la izquierda) y descenso de los eosinófilos. La desviación a la iz­quierda refleja una leucocitosis regenerativa (de producción).

• Cuando la infección empieza a desaparecer y la fiebre descien­de tiene lugar una transformación gradual del cuadro hemático: la cifra total de leucocitos desciende y aumenta la de los monocitos (fase monocitaria de transición).

• La fase monocitaria es reemplazada paulatinamente por una linfocitosis relativa o absoluta y eosinofilia a medida que tiene lugar la recuperación (fase linfocitaria de curación).

- Infecciones localizadas producidas por microorganismos piógenos (estreptococos, estafilococos, corynebacteríum); éstas producen un grado de neutrofilia más elevado que las infecciones sistémicas.

- Tóxicos:• Metabólicos: uremia, diabetes, eclampsia.• Medicamentos y sustancias químicas: plomo, mercurio, clorato

potásico, adrenalina, corticosteroides, benceno, etcétera.- Agentes físicos y estrés.- Daño tisular, independientemente de la causa: necrosis, infarto,

traumatismo quirúrgico, etcétera.- Hemorragias agudas, especialmente en cavidades serosas.- Hemolisis aguda.

146

i

F i i i o m i o i o g Ia d i l a lANcinr y h i m a t o p o y e i i i

- Trastornos hemáticos: trastornos mieloproliferativos (leucosis granulocítica), postesplenectomía.

En general y con fines clínicos, puede decirse que el grado de leucocitosis constituye un indicador de la resistencia del organismo y que el grado de desviación a la izquierda es un indicador de la gravedad de la infección. De acuerdo con este criterio, un descenso de la primera y un aumento simultáneo de la segunda constituyen un cuadro de pronóstico desfavorable.

b) Neutropenia.La neutropenia indica una disminución de los granulocitos neutrófilos por debajo del límite mínimo fisiológico. Cuando la neutropenia es grave se denomina agranulocitosis, que está casi siempre, asociada también con agotamiento de eosinófilos y basófilos.Desde el punto de vista fisiopatológico la neutropenia reduce la ca­pacidad defensiva del organismo haciéndolo más susceptible a las infecciones.Los mecanismos patogénicos de neutropenia son:- Disminución de la granulocitopoyesis en la medula ósea.- Aumento de la utilización o destrucción de los neutrófilos.- Distribución alterada entre los caudales de granulocitos circulan­

tes y marginales.- Combinaciones de los anteriores.En general, podemos considerar que se producirá una neutropenia cuando: 1 ) la granulocitopoyesis no guarda el ritmo adecuado al recambio normal de neutrófilos, o bien 2) ocurre una eliminación acelerada de neutrófilos de la sangre circulante. Debe tenerse en cuenta que el neutrófilo es una célula de vida muy breve (6-7 h), porlo que cualquier alteración de la granulocitopoyesis puede producir neutropenia en poco tiempo.La granulocitopoyesis inadecuada o ineficaz puede producirse por:- Desaparición de las células madres mieloides pluripotenciales,

como ocurre en la anemia aplásica con lesión severa de la medu­la ósea. En estos casos la neutropenia se asocia con anemia y trombocitopenia.

- Desaparición de las células precursoras granulocíticas que puede ser inducida, por ejemplo, por medicamentos.

- Trastornos en la maduración granulocítica (deficiencia de vitami­na B,2 y ácido fólico). La síntesis defectuosa de DNA produce células precursoras anormales, que las hace susceptibles de des­trucción precoz intramedular.

147

F iiio rm o io o Ia v i u r i n a r i a

En este caso, la granulocitopoyesis medular está aumentada, pero el número de neutrófilos maduros que llega a la sangre está reducido.Todas las causas de depresión lesional y (o) funcional de la medula ósea pueden disminuir la granulocitopoyesis. Se corresponde con los mecanismos estudiados de leucopenia total (véase anteriormen­te). Muchos medicamentos y tóxicos pueden disminuir la produc­ción de granulocitos y algunos también pueden provocara un tiempo aumento de su destrucción, en algunos casos por mecanismos me­diados por anticuerpos. Por ejemplo, la clorpromacina y la fenotiazina pueden producir neutropenia por supresión de las células precurso­ras granulocíticas. Otros, como la aminopirina, sulfonamidas, tiouracilo, pueden también inducir agranulocitosis por una destruc­ción aumentada de neutrófilos maduros por mediación inmunológica.El aumento en la utilización o en la destrucción de los neutrófilos produce disminución de la supervivencia de estas células en la cir­culación. Pueden incluirse aquí los estadios iniciales de muchas infecciones graves. La destrucción aumentada puede estar inmu- nológicamente mediada, como la neutropenia inducida por algu­nos medicamentos; puede ocurrir también la destrucción autoinmunológica y la destrucción selectiva de neutrófilos en ca­sos de hiperesplenismo. La esplenomegalia debida a muchas cau­sas, incluida la esplenomegalia congestiva, puede acortar la supervivencia de los neutrófilos, tras el secuestro esplénico, y ori­ginar neutropenia.Pequeñas dosis de endotoxina pueden causar una seudoneutropenia de distribución (neutropenia relativa) al causar una desviación de neutrófilos circulantes al caudal marginal antes de originar leucocitosis. En los animales de experimentación, agentes anestésicos como el éter, pueden ocasionar este tipo de seudonetropenia.

c) Trastornos funcionales de los neutrófilos.Se han reconocido diversos defectos funcionales de los neutrófilos tanto en estudios en humanos como en animales en los que existe un incremento en la susceptibilidad a las infecciones, pues las célu­las neutrófilas funcionalmente defectuosas tienen perturbada sus funciones defensivas.Los 3 tipos de trastornos funcionales principales que se han descrito incluyen (Fig. 6.9):- Defectos de la locomoción y quimiotaxis.- Defectos de la fagocitosis.- Defectos de la actividad microbicida.

148

TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS NEUTROFILOS

•DEFECTOS DE LA LOCO- MOCION Y QUIMIOTAXIS

POR TRASTORNOS INTRÍNSECOS CELULARES O DEFECTOS HUMORALES EXTRACELULARES

FAGOCITOSIS DEFICIENTE! DEFECTOS DE LA ACTMDADÍ BACTERICIDA

1 NEUTRÓFILOS DE NEONATOS• AUSENCIA DE GLICOPROTEÍNAS DE SUPERFICIE• SINDROME DEL ‘ LEUCOCITO PEREZOZO'• SINDROME DE CHÉDIAK-HIGASHI

¿HUMANOS Y GANADO BOVINO)- SISTEMA MICROTUBULAR DEFECTUOSO- INADECUADA PRODUCCIÓN DE GMPc

• PIODERMA BACTERIANO EN PERROS• ENDOMETRITIS CRONICA EN YEGUAS

• INADECUADA PRODUCCION DE COMPLEMENTO QUIMIOTACTICO

- DESACTIVACION OUIMIOTÁCTICA DE LOS NEUTRÓFILOS (FACTOR INACTIVADOR QUIMIOTACTICO)

- SUSTANCIAS QUE t AMPc Y (0 ) I GMPc DEPRIMEN LA QUIMIOTAXIS:EJ : - HE PARI NA

- HISTAMINA

TRASTORNOS HEREDITARIOS O ADQUIRIDOS, POR DEFECTOS CELULARES O HUMORALES

• DEFECTOS DE OPSONIZACION (DEFICIENCIA DE COMPLEMENTO Ó INMUNOGLOBULINAS)

• ALGUNAS ENFERMEDADES- DIABÍltS MELUJUS• UREMIA• INFECCIÓN BACTERIANA AGJDA

• MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA,FAGOCITOSIS:EJ.: ALGUNOS ANTIBIÓTICOS- GENTAMICINA• ERITROMICINA• OXITETRACICLINA• CL0RAMFEN1C0L

DEFICIENCIA DE LOS SISTEMAS MICROBICIDAS DE LOS NEUTRDFILOS EJ MIELOPEROXIDASA. H2O2

•D EFIC IEN C IA DE HIERRO• DEFICIENCIA DE VITAMINA E• DEFICIENCIA DE ACIDO FÓUCO •G ESTAC IÓ N• INFECCION BACTERIANA SEVERA . INFECCIONES VIRALES •U R E M IA•IC T E R IC IA• ALGUNOS MEDICAMENTOS

- ANFOTERICIN B- TETRACICLINAS• CIERTAS SL'LFAS ■ CORTICOESTEROIDES, ETC.

• SÍNDROME DE GRANULOCITOPATÍA CANINA

• DIARREA VIRAL BOVINA• SINDROME DE CHÉDtAK-HIGASHI

íBOVINOSi• DEFICIENCIA OE SELENIO Y COBRE

EN EL GANADO

Fig. 6.9. Resumen esquemático de los principales trastornos funcionales de los neutrófilos.

r i llO P A IO lO G lA V I I I MINARIA

La emigración inadecuada o la inhibición de la movilización de los neutrófilos puede ser consecuencia de trastornos intrínsecos celula­res o de defectos humorales extracelulares. Ejemplos:- En neutrófilos de neonatos, disminuida respuesta quimiotáctica

por inmadurez celular y deficiencia humoral (de factores quimiotácticos).

- Ausencia de algunas glicoproteínas de superficie.- Síndrome del "leucocito perezozo": se relaciona con disminuida

deformabilidad de membrana por defecto en la interacción de las proteínas de membrana y los microfilamentos.

- Síndrome de Chediak-Higashi: trastorno hereditario conocido en el humano y descrito en animales (ganado bovino). Los neutrófilos presentan gránulos gigantes atribuidos a defectuoso sistema microtubular y a la inadecuada producción de GMPc. Se presenta mayor susceptibilidad a las infecciones piógenas y en el humano se caracteriza por albinismo parcial ocular y cutáneo, fotofobia y . tendencia a la hemorragia. Los neutrófilos son defectuosos en la locomoción, quimiotaxis y en la actividad bactericida.

- Pioderma bacteriano en perros: neutrófilos con quimiotaxis de­fectuosa.

- Endometritis crónica en yeguas con neutrófilos uterinos defec­tuosos en quimiotaxis, deformabilidad y fagocitosis.

- Defectos de la quimiotaxis por inadecuada producción de com­plemento quimiotáctico.

- Desactivación quimiotáctica de los neutrófilos.- Inactivación de factores quimiotácticos: por ejemplo, por el lla­

mado factor inactivador quimiotáctico, una aminopeptidasa que inactiva a los factores derivados del complemento, y otras citotoxinas derivadas de bacterias y linfocitos.

La fagocitosis deficiente puede ser un trastorno hereditario o adqui­rido y causada por defectos celulares o humorales. Los defectos de la opsonización no son primarios de los neutrófilos y se presentan en casos de deficiencia de complemento o inmunoglobulinas. La actividad fagocítica de los neutrófilos puede ser influida por la edad del animal y la edad de los propios neutrófilos, el estado de la enfer­medad y la terapia con determinados medicamentos. En enferme­dades como la diabetes mellitus, en la uremia y en las afecciones bacterianas agudas puede ocurrir fagocitosis defectuosa.

•

Ciertos antibióticos (gentamicina, eritromicina, oxitetraciclina y cloramfenicol) en altas concentraciones pueden reducir la actividad fagocítica de los neutrófilos.

150

Los defectos de la actividad bactericida pueden estar relacionados con disfunción celular de la fagocitosis, los eventos posfagocíticos y la acción bactericida. Esta disfunción se ha encontrado en diversas condiciones entre las que se señalan:- Deficiencia de hierro.- Deficiencia de vitamina E.- Deficiencia de ácido fólico.- Gestación.- Infección bacteriana severa.- Infecciones virales.- Uremia.- Ictericia.- Algunos medicamentos (anfotericina B, tetraciclinas, ciertas sulfas,

corticosteroides, etcétera).Estos defectos pueden deberse a deficiencia en los sistemas micro- bicidas de los neutrófilos, por ejemplo, el déficit de mieloperoxidasa, deficiencia en la producción de H20 2. La deficiente actividad bactericida ha sido reportada en varias especies animales como en el síndrome de granulocitopatía canino, en la diarrea viral bovina, en el síndrome de Chediak-Higashi en el bovino y en la deficiencia de selenio y cobre en el ganado.

6.4 .2 .5 A lte ra c io n e s d e los e o s in ó filo s

a) Eosinofilia.La eosinofilia es un aumento en el número de eosinófilos circulan­tes. El aumento de la producción de los eosinófilos con eosinofilia en la sangre y los tejidos es una característica sobresaliente de diver­sas enfermedades de base inmunológica sobre todo las parasitarias por metazoarios y las reacciones alérgicas, pues son comunes las eosinofilias en las reacciones antígeno-anticuerpo que involucran los anticuerpos IgE (alergia). La eosinofilia se considera en general una respuesta a la histamina, que puede ser liberada en grandes cantidades por las células cebadas (mastocitos).En experimentos in vitro e in vivo se ha podido conocer que el efecto parasiticida de los eosinófilos no involucra la fagocitosis directa del parásito, sino que se ejerce fundamentalmente por exocitosis de sus constituyentes granulares con sistemas parasiticidas ■4peroxidasa, H20 2). La acción parasiticida de los eosinófilos es

151

F lt lO M IO lO Q lA VI II BINARIA

compleja y se realiza en interacción con las células cebadas y lo.; linfocitos. Los antígenos parasitarios estimulan los linfocitos. Los linfocitos T estimulados producen el factor estimulante de colo­nias eosinófilas y el factor estimulante del crecimiento eosinófilo, factores que promueven la eosinofilopoyesis en la medula ósea y, por tanto, provocan la eosinofilia en la sangre. Los anticuerpos IgE producidos por células derivadas de linfocitos B estimulados, recubre las células cebadas tisulares, las cuales, al interactuar con el antígeno parasitario liberan sustancias bioactivas como, por ejem­plo, histamina y el llamado factor eosinófilo quimiotáctico de ana­filaxis, sustancias con gran efecto quimiotáctico para los eosinófilos que promueven la eosinofilia de la sangre y de los tejidos. También las linfocinas producidas por los linfocitos T estimulados y el factor quimiotáctico eosinófilo derivado de los neutrófilos estimulan la migración de los eosinófilos a los tejidos donde éstos ejercen su acción parasiticida por exocitosis tras el contacto con los parásitos opsonizados por IgG o derivados del complemento activado. La histamina y el factor quimiotáctico eosinófilo de anafilaxis incrementan la expresión de los receptores del complemento en los eosinófilos y facilitan y aceleran la acción parasiticida depen­diente del complemento. A su vez, los eosinófilos ejercen efecto regulador de la liberación de sustancias bioactivas por las células cebadas. Este mecanismo de la eosinofilia se representa en la figu­ra 6. 10.Se ha planteado que las prostaglandinas E1 y E2 y el cinc liberados por los eosinófilos inhiben la desgranulación de las células ceba­das y la liberación de histamina. Se ha considerado que los eosinófilos contienen una histaminasa que inactivan a la histamina. La sustancia de reacción lenta de la anafilaxis es inactivada por los eosinófilos por un mecanismo complejo que involucra la acción de la arilsulfatasa, peroxidasa y peptidasa. También la fosfolipasa D de los eosinófilos causa inactivación de los factores agregantes de las plaquetas liberadas por los basófilos y mastocitos.La eosinofilia no puede ser considerada sólo como una expresión de una sola clase de enfermedad como el parasitismo o las reac­ciones alérgicas, sino más bien su ocurrencia puede ser anticipada en una amplia variedad de enfermedades crónicas que involucran una continua desgranulación de las células cebadas de los tejidos afectados. En el caso de parasitismo, la eosinofilia será más mar­cada en la medida en que los tejidos están más invadidos por los parásitos que si los parásitos se alojan en una viscera hueca (por ejemplo: intestino).

152

LINFOCINAS

LINFOCITOS-T ESTIMULADOS

lFACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS EOSINÓFILAS FACTOR ESTIMULANTE DEL CRECIMIENTO EOSINÓFiLO

LINFOCITOS-BESTIMULADOS

FACTOR QUIMIO- TACT1CO EOSINOFILO DERIVADO DE NEUTROFILOS

CÉLULAS^CEBADAS

LIBERACIÓN DE HISTAMINA FACTOR QUIMIOTÁCTICO

s a n g r e :EOSINOFILIA

t ,AUMENTO DE LA EOSINOFILO POYESIS

O - , ♦—MÉDULA DSEaI

Fig. 6.10. Mecanismo de la eosinofilia sanguínea y tisular en las infestaciones parasitarias.

r iH O M T W M M v n M I PIMIA

De manera resumida, las siguientes situaciones patogénicas pue­den acompañarse de eosinofilia:- Parasitismo sobre todo, infestación parasitaria con invasión de

tejidos.- Reacciones alérgicas (urticaria, asma, bronquitis alérgica, derma­

titis alérgica y alergia alimentaria).- Reacciones anafilácticas (también son reflejo de hipersensibili-

dad).- Insuficiencia adrenocortical (por disminución de los gluco­

corticoides).- Estado de recuperación de algunas infecciones agudas.- Leucosis (o leucemia) granulocítica eosinofílica.- Neoplasias (ovario, membranas serosas, huesos).- Miositis eosinofílica en perros y en bovinos.- Gastroenteritis eosinofílica en perros.- Síndrome hipereosinofílico (se ha descrito en gatos),

b) Eosinopenia.Una disminución en el número de eosinófilos circulantes se puede encontrar fundamentalmente en las situaciones si­guientes:- Situaciones de estrés.- Administración de ACTH o glucocorticoides como medida tera­

péutica.- Hiperfunción corticoadrenal (síndrome de Cushing) por aumento

de los glucocorticoides.

6.4 .2 .6 B a so filia

Un incremento en el número absoluto de basófilos es raro en los ani­males domésticos y si ocurre es muy probable que esté asociado a una eosinofilia y como resultado de leucosis granulocítica basofílica. Puede ocurrir también en la metaplasia mieloide (mielopoyesis extramedular) y en la policitemia vera. En algunas infecciones los basófilos desapare­cen a la vez que los eonisófilos para reaparecer ambos al iniciarse la recuperación.

154

PlIlD m iD U M U DI IA lANam V h u m a t o p o t i i i i

6.4.2.7 Monodtosis y monocitopenia

La monocitosis patológica puede ocurrir en varias condiciones, como por ejemplo:- Enfermedades crónicas. Ejemplos:

• Infecciones fúngicas.• Reacciones granulomatosas.Situaciones en que debe ser removida gran cantidad de tejido afec­tado por el proceso.

- Algunas enfermedades infecciosas. Ejemplo:• Erisipela porcina.• Listeriosis en cerdos.• Brucelosis.

- Monocitosis relativa en situaciones con leucopenia y neutropenia.- Leucosis (leucemias) monocíticas (perros).- ACTH y corticosteroides (perro, gato y vaca).

En el perro se observa monocitosis en la fase aguda de la enferme­dad como expresión de la respuesta a los corticosteroides del estrés.

La monocitopenia es común en las fases tempranas de las enfermeda­des agudas en el gato, la vaca y el caballo.

6.4 .2 .8 A lte rac iones d e los l in fo c ito s

a) Linfocitosis.La linfocitosis es un aumento del número de linfocitos en la sangre periférica. Se puede encontrar ocasionalmente en los animales do­mésticos y puede ser causada por una o más de las condiciones principales siguientes:- Todas las condiciones que tienen asociada una neutropenia pue­

den causar una linfocitosis relativa, con disminución de la rela­ción neutrófilos: linfocitos.

- Leucosis (leucemia) linfocítica, con marcado incremento de los linfocitos.

- Durante la fase de recuperación de muchas infecciones.- Insuficiencia adrenocortical (deficiente secreción de

glucocorticoides).- Posvacunación.- Hipertiroidismo.

155

Debe tenerse en cuenta que el número de linfocitos en la sangra periférica refleja el balance entre las células linfocíticas que salón y entran de la circulación, incluido el conocido fenóm eno do U recirculación de los linfocitos, que reviste gran im portancia c*n ul mecanismo de defensa inmunológica; luego entonces, la linfocito.u (o la linfopenia) no necesariamente refleja una alteración en In linfopoyesis. Los cambios en la velocidad de recirculación, prodw ción, destrucción y (o) eliminación pueden o no ser refle jados en «>i conteo de linfocitos.

b) Linfopenia.La valoración de los resultados de un conteo diferencial de leucocitos depende en cierta medida del grado de disminución de los linfocitm y de la persistencia de la linfopenia. Entre las principales condicio nes de linfopenia se pueden señalar:- Enfermedades virales. Ejemplos:

■ Moquillo canino.• Hepatitis infecciosa canina.

- En respuesta a condiciones de estrés existe un moderado a mar cado descenso en el número relativo y absoluto de linfocitov debido a la acción de los corticosteroides. Ejemplo: síndrome dr Cushing.

- Administración de hormonas adrenocorticales.- Radiaciones iónicas o el uso de medicamentos inmunosupresoresSe conoce que las hormonas corticosteroides y sexuales, en con centraciones fisiológicas, afectan la linfopoyesis y cuan d o estas hormonas aumentan, tras su administración o en condiciones pa­tológicas, como en el síndrome de Cushing producen atrofia tímica y linfoide, y la linfopenia consecuente. La atrofia lin fo id e tam bién ocurre en la edad avanzada, malnutrición y deficiencias de vitaminas del complejo B. La sensibilidad a los corticosteroides varía con la especie; por ejemplo, son müy sensitivos el conejo , la rata y el ratón, en tanto los humanos, los monos y los curíeles son resistentes.La linfopenia asociada a corticosteroides se vincula a linfó lisis en la sangre y en los tejidos linfoides (conejos) o a alterada distribución fuera del pool vascular hacia otros compartimientos corporales como la medula ósea. La linfopenia en diferentes especies involucra varias subpoblaciones de linfocitos, pero las células T son altamente sensi­tivas, en particular, las subseries de células T con receptores Fe para igM (TM).

156

F IN B m n m x lk a. i gag • i n fm » — n m

Se han propuesto varios mecanismos para explicar la linfólisis:- Inhibición del RNA.- Inhibición de la síntesis proteica por vía de la inhibición de la

polimerasa de RNA.- Bloqueo del transporte de glucosa y (o) fosforilación.- Incremento de la degradación proteica.La redistribución de linfocitos puede deberse a un efecto directo de los corticosteroides sobre los linfocitos (alteraciones de la carga su­perficial) o sobre la microvasculatura, influenciando en la adheren­cia de los linfocitos a la superficie endotelial, o ambos mecanismos. Se considera en general que las funciones linfocíticas son influidas por el número de receptores a glucocorticoides presente en las célu­las y la naturaleza de la interacción con el receptor. La linfopenia, puede ser influida de manera similar por la interacción gluco- corticoide-receptor.La linfopenia observada en las primeras fases de la infección viral es atribuida a cambios en las propiedades superficiales de los linfocitos circulantes y el incremento de su secuestro en los tejidos linfoides. Estudios en ratones han indicado que la neuraminidasa viral y el interferón pueden alterar la superficie celular de los linfocitos y sus patrones de circulación conduciendo a linfopenia.La linfopenia, así como las alteraciones que pueden sufrir los linfocitos en su función, pueden estar implicadas en diversos tipos de enferme­dades y trastornos por inmunodeficiencia, puesto que estas células res- ponden por la inmunidad tanto humoral como celular. La inmunodeficiencia, que puede deberse a otras alteraciones, predispo­ne al organismo a una mayor susceptibilidad a las enfermedades infec­ciosas. La deficiencia de linfocitos T ocasiona inmunodeficiencia celular y puede tener lugar la deficiencia inmunológica por trastornos en la producción de anticuerpos por las células plasmáticas, derivadas de linfocitos B. La inmunodeficiencia a su vez puede ser combinada.

6.5 FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMOSTASIS

6.5 .1 R e c u e n to f is io ló g ic o d e la h e m o s ta s is

Constantemente el sistema vascular está sometido a la influencia me­cánica que tiende a producir pequeños traumatismos capaces de alte­rar la integridad de las paredes vasculares, por ejemplo, una simple contracción muscular.Para evitar la hemorragia que se produciría por estas situaciones existe un complejo mecanismo hemostático que se ha desarrollado y perfeccionado en el curso de la evolución. Para que la

157

r i B n f m iu i u u w

sangre pueda circular en el sistema cardiovascular y cumplir su función de llevar el 02 y los substratos necesarios a los tejidos debe mantenerse en forma líquida (sol.). Sin embargo, debe tener a un tiempo la facul­tad de solidificarse o coagularse (gel) para evitar su pérdida peligrosa para la vida en caso de traumatismo o daño vascular. Estas funciones aparentemente contrapuestas se logran por la existencia de un doble equilibrio funcional: 1) entre los factores que favorecen la coagulación (procoagulantes) y los que la inhiben (anticoagulantes), y 2) entre la fibrinogénesis y fibrinólisis. El mantenimiento de estos equilibrios re­quiere la acción armónica e interrelacionada de un conjunto de facto­res que conforman el complicado mecanismo de la hemostasis.El mecanismo de la hemostasis está integrado por 4 componentes prin­cipales:a) Factor vascular.b) Plaquetas o trombocitos.c) Sistema de coagulación sanguínea.d) Sistema fibrinolítico.Para poder comprender mejor la fisiopatología de la hemostasis se rea­liza a continuación una breve descripción del mecanismo hemostático normal señalando los aspectos fundamentales.a) Factor vascular.

En condiciones fisiológicas el endotelio vascular intacto no activa la hemostasis y no ocurre la adherencia plaquetaria. Esta propiedad es atribuida a procesos activos y pasivos. Los mecanismos activos están asociados con la participación directa o indirecta de las células endoteliales intactas e incluyen: 1) la síntesis de prostaciclina (PGL), que es el más poderoso agente antiagregante in vivo, activadores ael plasminógeno y trombomodulina; 2) ingreso y degradación de adenosindifosfato (ADP) liberado por las plaquetas y de aminas vasoactivas proagregantes y 3) inactivación de la trombina. Los me­canismos pasivos comprenden: 1) proteoglicanos endoteliales (prin­cipalmente heparansulfato) con propiedades anticoagulantes y 2) la carga neta de superficie negativa que repele células sanguíneas (plaquetas) de igual carga. La PGI2 estimula la adenilciclasa de la mem­brana plaquetaria incrementando el AMPc plaquetario que inhibe la agregación plaquetaria y la liberación de ADP y otras sustancias.Como consecuencia del daño vascular o endotelial tiene lugar la res­puesta vascular, produciéndose rápidamente una vasoconstricción inicial, que es de tipo refleja (reflejo axónico), se pierde la resistencia a la adherencia plaquetaria y se expone al colágeno vascular que pro­mueve la respuesta plaquetaria y la coagulación. Las plaquetas acti­vadas liberan sustancias vasoactivas, principalmente tromboxano A2

158

f-ItlOHUOIOUlA DI IA «AM<iHt V HIIMtUPUTl n

y serotonina, que acentúan y mantienen la vasoconstricción. El au­mento del líquido intersticial ejerce también un efecto compresor que refuerza la vasoconstricción local.

b) Plaquetas.Las plaquetas o trombocitos son células sanguíneas pequeñas (más bien, fragmentos citoplasmáticos anucleares) que se forman a par­tir de los megacariocitos en la medula ósea que, a su vez, proceden de los megacarioblastos. La producción de plaquetas o trombo- citopoyesis está regulada, según se cree, por la acción de una hor­mona, la trombopoyetina, que se produce principalmente en el riñón y en otros sitios no determinados y cuya producción depende a su vez de la trombocitemia.Las plaquetas desempeñan una función muy importante en el me­canismo de la hemostasis, al formar el tapón plaquetario inicial (trombo blanco) después de la lesión vascular y promover la coagu­lación de la sangre para evitar, finalmente, la hemorragia.En la formación del tapón hemostático las plaquetas realizan 3 fun­ciones importantes relacionadas a la vez con la respuesta vascular y la coagulación de la sangre:- Adherencia al vaso dañado.- Liberación de sustancias.- Agregación plaquetaria.Tras el daño vascular, las plaquetas se adhieren al colágeno subendotelial, proteína fibrilar que desempeña un importante papel en el proceso hemostático. La adhesión plaquetaria tiene lugar a tra­vés de la interacción de sus receptores de superficie con el factor VIII relacionado con el factor von Willebrand (factor VIII-vWF) puede par­ticipar también la fibronectina y la trombospondina liberadas por las plaquetas. Con la adhesión plaquetaria las plaquetas cambian su for­ma discoidal a esférica y comienzan a liberar su contenido interno. La interacción de las plaquetas con las fibras colágenas inicia un proceso contráctil que favorece la extrusión del contenido granular a través del sistema canalicular abierto de las plaquetas. Con esta reacción de liberación muchos factores son liberados al micromedio, entre ellos: ADP, ATP, serotonina, factores plaquetarios 3 y 4 (FP-3, FP-4), tromboxano A2 (TxA2), fibrinógeno plaquetario, factor de crecimien­to derivado de las plaquetas, p-tromboglobulina, hidrolasas ácidas, así como calcio, adrenalina, antiplasmina, potasio y factores Vlll-C (coagulante) y VIII- RAg (antígeno relacionado).La liberación de ADP y la generación de TxA2 estimulan la agrega­ción plaquetaria, atrayendo más plaquetas al tapón hemostático o trombo blanco. La trombina que se ha ido formando al activarse la

159

F l I l O M I O lo n lA V IT IR IN A R IA

coagulación, amplifica la agregación plaquetaria. Esto puedo ser suficiente para lograr la hemostasis si el daño vascular ha sido p<' queño. La agregación plaquetaria hasta cierto punto, puede ser r«< versible. La agregación irreversible ocurre cuando tiene lugar Li llamada metamorfosis viscosa que acontece cuando la protrombin.i plasmática es convertida en trombina. El coágulo blanco no es m o cánicamente fuerte por lo que se activa el m e c a n ism o de la coagula

ón para consolidar su formación y garantizar la hemostasis.

j coagulación sanguínea, en esencia, consiste en la transforma ción de una proteína plasmática soluble, el fibrinógeno, en fib rin .i insoluble, que forma una red que atrapa a los elementos formes d e la sangre, cierra la lesión evitando la hemorragia y proporciona un medio adecuado para la reparación tisular y endotelial. La fo rm a­ción de este coágulo de fibrina es el punto final visible de una serie complicada de reacciones en cadena en la cual intervienen diversos factores conocidos comúnmente como factores de la coagulación, aunque en todo el proceso participan más de 20 sustancias recono cidas y tal vez otras por conocer.Estos factores, en correspondencia con el número (romano) y deno minación adoptada por el Comité Internacional para la Nomencla tura de los Factores de la Coagulación, son los siguientes:Factor DenominaciónI FibrinógenoII ProtrombinaIII Tromboplastina hísticaIV CalcioV Proacelerina (factor lábil, globulina Ac)VII Proconvertina (factor estable)VIII Factor antihemofílico (AHF), globulina antihemofílica (AHG)IX Factor Christmas, componente tromboplastínico plasmá­

tico, Factor antihemofílico B.X Factor Stuart-ProwerXI Antecedente tromboplastínico plasmático (PTA)XII Factor HagemanXIII Factor estabilizador de la fibrina, fibrinasa, Factor Laki-Lorand

Precalicreína (PK)Cininógeno de alto peso molecular (HMW-K)

sistema de coagulación sanguínea.

1 6 0

r i i i n M i n u n u n r m h m h r i t m n m i m f v i t t m

Los factores I, II, III y IV se denominan por sus nombres comunes bk'n definidos. El factor VI no existe y la precalicreína y el cininógeno d** Alto peso molecular, establecidos recientemente, no tienen asig­nado números romanos; ambos intervienen en la fase inicial de coñ­u d o y participan en otros sistemas biológicos.I n coagulación de la sangre puede ser descrita como una serie de n.'.icciones en cadena, comúnmente conocida como cascada de la coagulación, cuya base es la continua transformación de los faeto­nes de la coagulación que circulan en la sangre inactivos en factores Activos, muchos de los cuales realizan actividad enzimática. Este proceso comprende 2 sistemas separados que se diferencian en cuan­to a la forma de iniciar la coagulación, pero que después pueden seguir una vía común. Éstos son el sistema intrínseco, que depende de la sangre, y el sistema extrínseco, que depende de la introduc­ción de factores tisulares extraños (tromboplastina hística) en la san­gre (Fig. 6.11). La coagulación puede concebirse en 4 pasos o fases principales: reacción o fase de contacto, tromboplastinogénesis, for­mación de trombina y formación de la fibrina. Es probable que no sea un proceso paso a paso de acuerdo con la teoría clásica de la reac­ción en cadena, sino que muchos de sus procesos pueden ocurrir simultáneamente e interactuar en diferentes fases de la coagula­ción. Algunos factores como el factor VIII-vWF, V, III y el cininógeno de alto peso molecular, actúan más como cofactores que como proteasas.ti primer paso en la secuencia de la coagulación en el sistema intrín­seco es la conversión del factor XII (Hageman)en su forma activa, Xlla, que es una enzima esterolítica y esto constituye la reacción de Contacto, así llamada porque ocurre cuando la sangre entra en con­tacto con el cristal u otras superficies y sin/e de base para medir el tiempo de coagulación. In vivo, la activación del factor XII tiene lu­gar cuando el colágeno subendotelial es expuesto después del daño ilsular, participando también la precalicreína y el cininógeno de alto peso molecular (HMW-K). El factor XII también puede ser activado en la fase líquida, por ejemplo, en el plasma, sin activación de super- Plcie, por una variedad de enzimas proteolíticas tales como calicreína, plasmina, factor XI y, posiblemente por las células endoteliales. En i*te paso inicial pueden participar los sistemas de cinina, comple­mento y plasminógeno. El factor XII es también importante en la inflamación y en la coagulación intravascular diseminada. En reac­ción con el colágeno expuesto, el factor Xlla activa el sistema cinina plasmático por la conversión de la precalicreína inactiva en calicreína Activa que convierte el cininógeno en cininas activas, las cuales, como

161

F i M IIFAIO IORIA VrHMNAMA

se conoce, son un factor importante en la inflamación debido a que causan edema, vasodilatación, incremento de la permeabilidad ca­pilar e inducen quimiotaxis de los leucocitos.Una vez activado el factor XII, el factor Xlla convierte sucesivamente los factores XI y IX en sus formas activadas, Xla y IXa respectiva men­te. En tanto el Ca no es requerido para la activación del factor XII sí es requerido en la conversión del factor IX. En la siguiente secuen­cia, el factor IXa forma un complejo con el factor VIII y el factor plaquetario-3 (FP-3, fosfolípido) disponible en la superficie de las membranas de las plaquetas activadas, en presencia de Ca. Este complejo, activa el factor X (Stuart-Prower) en Xa.El factorVIII requiere una modificación previa poruña proteasa sérica, tal como la trombina, para ejercer independientemente su reac­tividad. La acción de la trombina sobre el factor VIII acelera la gene­ración del factor Xa. Actualmente se considera que el factor VIII es un complejo macromolecular que posee, al menos 3 actividades bio­lógicas:- Actividad coagulante (F-VIII-C), que es la fracción molecular más

pequeña y que participa en la coagulación.- Actividad antigénica relacionada con el factor VIII (F-VIII -RAg),

que constituye el mayor componente molecular y, aunque no par­ticipa en la vía de la coagulación, está involucrado en la forma­ción del tapón hemostático. Este componente es producido por las células endoteliales y los megacariocitos.

- Actividad relacionada con el factor de von Willebrand (VIII-vWF), que está asociado al componente molecular mayor, VIII-RAg. El factor VIII-vWG interactúa con los receptores de superficie de las plaquetas durante la adhesión y agregación plaquetaria.

El factor X (factor de Stuart-Prower) es el punto de enlace de los sistemas extrínseco e intrínseco que a partir de aquí siguen una vía común.En el sistema extrínseco, la coagulación se inicia por la liberación de tromboplastina hística (factor III) por el daño tisular, que reacciona con el factor VII (proconvertina) en presencia de Ca++, formando un complejo para la activación del factor X. La actividad del factor VII puede ser aumentada o favorecida por la acción de la calicreína, plasmina, factor Xlla, factor IXa y también por el factor Xa.El factor Xa es el principal activador de la protrombina. Junto con el factor V (proacelerina) reaccionan con el fosfolípido plaquetario (FP-3) en presencia de Ca++, constituyendo un complejo denomina­

162

tlM O P A IO IO O lA l>ll (A IA N Ü R I Y H I M A I t l H i v n U

do en conjunto factor convertidor o protrombinasa, que convierte la protrombina en trombina. Se cree que el fosfolípido (FP-3) está organizado en agregados o racimos en cuya superficie tiene lugar la acción de la protrombinasa.La trombina tiene actividad esterasa y peptidasa, y funciona en dife­rentes estadios del sistema de coagulación. Su principal función es la conversión del fibrinógeno en fibrina, pero además promueve la agregación y reacción de liberación de las plaquetas, así como la activación de los factores XIII, XII, VIII y V y también promue­ve la conversión del plasminógeno en plasmina y la activación del sistema del complemento. Una vez formada, la trombina puede ac­tivar su propia producción a partir de la protrombina, pero esta re­acción es lenta.La acción proteolítica de la trombina sobre el fibrinógeno resulta en la formación de monómeros de fibrina y 4 fibrinopéptidos, re­acción que tiene lugar en ausencia de Ca++. La rápida y espontá­nea polimerización de los monómeros de fibrina resulta en la formación del coágulo, que inicialmente forma una malla tenue de fibrina cuyos monómeros se unen por débiles fuerzas no covalentes, y constituye, por tanto, un coágulo soluble en urea. En poco tiem­po, por la acción del factor Xllla (factor estabilizador de la fibrina) en presencia de Ca++, cuando las redes de fibrina se unen covalentemente, se forma un coágulo estable insoluble. El factorXIII existe en el plasma como proenzima y también es suministra­do por las plaquetas; se sintetiza por los megacariocitos, el hígado y la placenta'y es activado por la trombina en ausencia de Ca + + . Las mallas de fibrina atrapan los elementos formes de la sangre, produciendo el llamado trombo rojo. La retracción y consolidación del coágulo de fibrina garantiza la hemostasis y crea las condicio­nes para la cicatrización y reparación del daño endotelial y (o) tisular. En la contracción del coágulo desempeña un papel impor­tante la trombostenina plaquetaria que actúa como proteína con­tráctil similar a la actomiosina. El factor de crecimiento plaquetario estimula la formación de nuevas células endoteliales y la coloni­zación por fibroblastos productores de colágeno, posibilitando la reparación.El proceso de la coagulación debe mantenerse localizado en el área de lesión, pues si se extendiera sería fatal. Varios mecanismos ac­túan interrelacionadamente con esta finalidad. La trombina ligada a los receptores de superficie celular desencadena la liberación de prostaciclina (PGU) por las células endoteliales no dañadas para li­mitar la difusión de la adhesión y agregación plaquetaria, y el com-

163

F i s i o p a i o l o o Ia v i i i b i n a r i a

piejo heparina-antitrombina III limita la posterior activación del pro ceso de la coagulación en la fase líquida. La plasmina activada en fase temprana del proceso, comienza la lisis del coágulo (fibrinólisis).O sea, que el proceso de la coagulación debe ser regulado para que no sobrepase los límites de su función hemostática, en lo que parti­cipan 2 mecanismos generales:- Eliminación de los factores de la coagulación activados.- Destrucción del coágulo de fibrina.La eliminación de los factores activados comprende procesos humorales y celulares. La actividad humoral depende de los inhibidores naturales, que funcionan inhibiendo la actividad proteasa. Los más importantes son: antitrombina III, el principal inhibidor fi­siológico, que actúa contra todos los factores excepto el factor VII, inactivador C (factores Xlla y Xla, calicreína y plasmina), a 2-ma- croglobulina, a 1-antitripsina, a 2-antiplasmina y proteína C. La acti­vidad celular involucra al sistema fagocítico mononuclear, el hígado, los pulmones y los neutrófilos.

d) Sistema fibrinolíticoLa fibrinólisis es la antítesis de la coagulación sanguínea. Después de cumplir su función hemostática, el coágulo de fibrina debe ser eliminado. Este fenómeno depende fundamentalmente de la enzi­ma fibrinolítica denominada plasmina o fibrinolisina, que se encuen­tra en el plasma en forma inactivada de plasminógeno o profi- brinolisina. La disolución del coágulo depende de un sistema regu­lado de enzimas proteolíticas y sus activadores e inactivadores, que incluye: proactivadores del plasminógeno, activadores del plasminógeno, el propio plasminógeno, precursor de la plasmina, y los inhibidores de los proactivadores y activadores del plasminógeno así como las antiplasminas.Los proactivadores del plasminógeno constituyen factores humorales precursores de activadores del plasminógeno. Éstos últimos se for­man durante la activación de contacto del mecanismo de la coagu­lación y también por la precalicreína, cinonógeno de alto peso molecular, trombina y los factores Xlla y Xla. Los proactivadores y activadores están presentes también en los tejidos como, por ejem­plo, la citofibrinolisoquinasa y en varias secreciones (lágrimas, sali­va, leche, orina).El plasminógeno, una ( -globulina probablemente sintetizada en el hígado, forma complejos con el fibrinógeno y la fibrina, y durante la coagulación es incorporado dentro del coágulo.

164

F i j i o m t o i o g Ia d c l a s a n o al y h i m a t o p o y h i i

Por la acción de los activadores, el plasminógeno se convierte en plasmina, que realiza la fibrinólisis (y fibrinogenólisis), dando lugar a la formación de fragmentos circulantes de fibrina y fibrinógeno, denominados productos de degradación del fibrinógeno (PDF: X, Y, D y E). Estos productos, en exceso, pueden afectar la hemostasis pues tienen acción antiplasmina, inhiben la polimerización de la fibrina e interfieren con la función plaquetaria. Normalmente, los PDF son removidos de la circulación por el hígado, los riñones y el sistema fagocítico mononuclear.Los inhibidores plasmáticos de la fibrinólisis comprenden las anti- plasminas, antiactivadores y antiproactivadores; existen al me­nos 5 inhibidores naturales de la plasmina, de los cuales los más importantes son: la antiplasmina que es el más potente; la a 2-macro- globulina y la c^-antitripsina.

Un esquema del mecanismo fisiológico de la hemostasis se muestra enla figura 6.1 1 .

F is io p a to lo g ía d e la s d iá te s is h e m o r rá g ic a s

Cuando falla alguno de los mecanismos hemostáticos explicados ante­riormente, se altera la hemostasis y sobrevienen trastornos que condu­cen a la aparición de hemorragias. Estos trastornos caracterizados por la predisposición anormal a sufrir hemorragias se engloban con la de­nominación general de diátesis hemorrágicas, que pueden producirse a continuación de traumatismos insignificantes o incluso de modo es­pontáneo sin lesión vascular. Si se tiene en cuenta la complejidad del mecanismo hemostático, es posible comprender la multiplicidad de los mecanismos fisiopatológicos que pueden conducir a las diátesis hemorrágicas. En correspondencia con el mecanismo fisiopatológico subyacente podemos clasificar las diátesis hemorrágicas en 3 grupos patogénicos principales:a) Diátesis hemorrágicas por trastornos vasculares (vasculopatías).b) Diátesis hemorrágicas por trastornos plaquetarios.c) Diátesis hemorrágicas por trastornos de la coagulación (coagu-

lopatías).Con frecuencia, las diátesis hemorrágicas se producen por la partici­pación simultánea de varios mecanismos patogénicos y, en ocasio­nes, su origen es de naturaleza compleja, como las d iátesis hemorrágicas que siguen a la coagulación intravascular diseminada, cirrosis hepática, trastornos mieloproliferativos, lupus eritematoso di­seminado, etcétera.

6 .5 .2 T ra s to rn o s d e la h e m o s ta s is .

165

Pí ROIDA DE LA RESISTENCIA ADHESION PLAQUETARIA

SIS TIM A INTRÍNI

TROMBOPLAST1NA MÍSTICA (FACTOR I I I )

VASOCONSTRICCION> -f SEROTONINA

ADHESIÓN PLAQUETARIA AL COLÁGENO SUBENDOTELIAL (RECEPTORES OEL FACTOR VIII-vWF) XI la

COLAGENO SUBENDOTELIAL KAUCREÍNA HMW-K •4-j

KAUCREINA

•REACCIÓN PLAQUETARIA DE LIBERACION-

KAUCREINA PLASMINA F -X lla F -X Ia F -IX a

V I I — ► V l l a - ^

R8RONECTINA TROMBOSPONDINA

- TxA2 TROMBINA

FACTOR V l l l -C FACTOR V lll-A g R

, \

I r

C a “

(FCSFOLlPlOO)

| AGREGACION PLAQUETARIA

ANTIPIASMINA

XIa-*=-XIN^Ca**

IXa« IX

COMPLEJO VIIa-t-FP-III+Ca**

-TAPÓN HEMOSTATICO PLAQUETARIO (TFIOMBO BLANCO)

FP-3 L C a " r

FACTOR HAGEMAN — ► fPREKAUCRFINA

PROACTIVADOR PLASMINOGENO

4ACTIVADOR CNKAS

I OKWO-

PLASMINOGENO-V!lla-4rVIlI

(pROACELERiNA) TO0MBINA xa * Va ♦ FP-3 + Ca * *(FACTOR CONVERTIDOR, PROTROMBINASA)

-►Va- Vi Ca*‘FP-3

TROMBINA COMPLEJO lXa+ FP-3+ V llla+ Ca* *

____________ IPLASMINA

INFLMtACÓ*

IHICTTVAOCWSUROQUINASAES1HEPTOOUNASA

XIII

HEMOSTASIS

T

PROTROMBINA (F - ll)-----

ELEMENTOS FORMESs

------ TROMBO ROJO

•1---------— ►TROMBINA (F-lla)-FIBRINÓGENO + . FIBRINA (FACTOR-I) (SOLUBLE) X l l la

Ca« ♦ | <----- (TRANSGLUTAMINASAj---------------------- FIBRINA ESTABLE-------------------------- x

^ A C T IV A C IÓ N DEL COMPLE­MENTO

DESTRUCCION DE FACTORES V y V IH

REPARACION ENDOTELIAL Y TISULAR - FIBROBLASTOS

FACTOR DE CRECIMIENTO PLAQUETARIO

IFIBRINÜLISISI

PRODUCEOS DE DEGRAOAOONDEL FIBRMGENO(POf: X. Y. D y E) ____________

F* S 11. Resumen esauemaáco cStí mecanismo fiswiOQlco Ce ta hemostasis

FlIlOPATOLOGlA I » IA lANUnt Y H tM A to n m tlt

6.5.2.1 Diátesis hemorrágicas por trastornos vasculares (vasculopatías)

Las diátesis hemorrágicas de este tipo se denominan con frecuencia púr­puras vasculares o púrpuras no trombocitopénicas y tienen como base patogénica general una mayor fragilidad vascular, o sea, se deben a defec­tos vasculares. El número de plaquetas y los factores de la coagulación suelen ser normales, aunque en ocasiones pueden coexistir anormalida­des cuantitativas o funcionales de las plaquetas, que contribuyen a la ines­tabilidad vascular, por desaparecer el papel homeostático endotelial de las plaquetas. En la enfermedad de la pared vascular, el endotelio dañado puede provocar la hiperreactividad de la función plaquetaria y de la coa­gulación con la formación de trombos plaquetarios y(o) fibrina, y es poco probable que se produzca hemorragia a menos que haya lesión severa o ruptura vascular. En la trombocitopenia se produce la ruptura espontánea de la unión venosa-capilar, que provoca pequeñas hemorragias o petequias. Se considera que es necesario un número y función normales de las plaquetas para el mantenimiento de la integridad vascular. Las plaquetas actúan como transportadoras de las prostaglandinas intermediarias (PGG2, PGH2) necesarias para la síntesis de prostaciclina (PGU) por las células endoteliales. Entre los mecanismos principales que producen las diátesis hemorrágicas vasculares podemos incluir (Fig. 6.12):a) Lesión de vasos microscópicos (vasculitis).

- Lesión microbiológica: muchas infecciones provocan lesión endotelial y vascular directa o indirecta (toxinas, coagulación intravascular diseminada e hipoxia), que producen púrpura sintomática, y se presentan, por lo general, petequias y equimo­sis. Ejemplos:• Cólera porcino.• Peste porcina africana .• Hepatitis infecciosa canina.• Pasteurelosis.• Carbunco.• Estreptococosis, etcétera.

- Lesión tóxica, por agentes quimicotóxicos que lesionan las célu­las endoteliales. Ejemplos:• Fósforo.• Cloroformo.• Crotón.• Cianuro.• Arsénico, etcétera.

167

DIÁTESIS HEMORRÁGICAS VASCULARES

1/LESIÓN nF VASOS MICROSCÓPICOS (VASCU LITIS)(PÚRPURA SINTOMÁTICA)

- a)*LESION MICROBIOLOGIA

•CÓLERA PORCINO'PESTE PORCINA AfRICANA> HEPATITIS INFECCIOSA CANINA■PASTEURELOSIS•CARBUNCO•ESTREPTOCOCOS®

bKESlON TÓXICA (AGENTES QUÍMICOS TÓXICOS)

•FOSFORO •CLOROFORMO •CROTÓN• CIANURO •ARSÉNICO. ETC

crLES.ON HIPOXICA: TODAS LAS CAUSAS DE HIPOXIA MARCADA

•ANEMIA INTENSA• HEMOGLOBINOPATÍAS •INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. ETC

? VASCIJI ms OF HIPFRSFNSIRII lOArf UPÚRPURA ALÉRGICA POR

REACCIÓN Ag-Ac)

a)*REACCIÓN INMUNOLÓGICA A MEDICAMENTOS: PURPURA MEDICAMENTOSA NO TROMBOCITOPÉNICA EJ.: CLOROTIACIDA

bj PÚRPURA HEMORRAGICA EQUINA: ENFERMEDAD POR HIPERSENSIBILDAD SISTÉMICA SIMILAR A LA PURPURA DE HENOCH-SCHÓNLEIN DEL HOMBRE

4.-PÉRDIDA DEL TEJIDO DE SOSTÉN PERIVASCULAR

SINDROME DE CUSHING (NATURALO IATRÓGENO) AUMENTO DEL CATABOLISMO PROTEICO POR EL EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES

3 (TRASTORNOS OFI SOSTÉN COLÁGENO DE LAS PAREDES VASCULARES\

a)*SlNDROME DE EHLERS-DANLOS (TRASTORNO HEREDITARIO OEL TEJIDO CONECTIVO DEL HOMBREV ANIMALES (PERRO. VISONES)

b> HEMORRAGIA NASAL (EPIS­TAXIS HEREDITARIA DEL CABALLO (TRASTORNO SIMILAR A LA ENFERMEDAD DE OSLER-WEBER- •RENOU DEL HOMBRE: TELAN- GIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA)

^.DEFICIENCIA DE VITAMINA C (ESCORBUTO): DEFECTO DE LA SÍNTESIS DE COLAGENO Y EL CEMENTO INTRACELULAR ENDOTELIAL

Flg. 612. Resumen esauemático de las diátesis hemorrágicas vasculares

F it iO M io io r . l A o r l a lANüftr y n rM A io p o v n i*

- Lesión hipóxica. Todas las causas de hipoxia marcada (anemia intensa, bloqueos tóxicos de la hemoglobina, insuficiencia circu­latoria).

b) Vasculitis de hipersensibilidad (púrpura alérgica), por reacciónantígeno-anticuerpo. Ejemplos:- Reacción inmunológica a medicamentos (púrpura medicamentosa

no trombocitopénica). La lesión vascular está mediada por la formación de anticuerpos estimulados por el medicamento, y el depósito de complejos inmunes en las paredes vasculares con producción de una vasculitis de hipersensibilidad. Ejem­plo: clorotiacida.

- Púrpura hemorrágica equina. Es un trastorno similar a la púrpura de Henoch-Schónlein del hombre, que es una enfermedad por hipersensibilidad sistémica de causa desconocida. En el caballo es un síndrome clínico que puede tener más de una causa, aun­que de manera característica suele acompañar, como secuela, a la infección respiratoria superior (o alta) con Streptococcus equi, microorganismo p-hemolítico productor de la papera equina. Su patogénesis se basa en el antígeno, presumiblemente una pro­teína estreptocócica, que persiste en la circulación. Durante la recuperación de una infección aguda, se forman anticuerpos que se combinan con el antígeno circulante. Inicialmente, como hay un exceso de antígeno, los complejos inmunes son pequeños y, por lo tanto, solubles, lo cual les permite mantenerse en la circu­lación. Cuando es captado el complemento por la reacción antígeno anticuerpo, los complejos inmunes causan lesión vascular con edema subcutáneo y hemorragias petequiales en las mem­branas mucosas y visceras.

c) Trastornos del sostén colágeno de las paredes vasculares.- Síndrome de Ehlers-Danlos, trastorno hereditario del tejido

conectivo en el hombre y los animales (perros, visones).- Hemorragia nasal (epistaxis) hereditaria del caballo. Es un tras­

torno similar a la enfermedad de Osler-Weber-Rendu del hombre (telangiectasia hemorrágica hereditaria), con anomalías vasculares dispersas, sobre todo en las superficies mucosas. Se ha descrito en caballos de la raza Purasangre y es característica la epistaxis espontánea o después del esfuerzo (ejemplo: carrera).

- Deficiencia de vitamina C (escorbuto). La pared del vaso se torna frágil debido a un defecto de la síntesis de colágeno y el cemento intercelular endotelial. Normalmente los animales, excepto mo­nos y cobayos, sintetizan la vitamina C necesaria para suplir sus

169

F i j io m t o l o g Ia v c t c k in a iu a

necesidades por lo que su deficiencia prácticamente no se da en los animales domésticos. No obstante, se han descrito trastornos en cerdos y perros similares a los del escorbuto en el hombre por deficiencia de esta vitamina.

d) Pérdida de tejido de sostén perivascular.Esto ocurre en el síndrome de Cushing natural o iatrógeno (admi nistración prolongada de glucocorticoides) en el que el exceso de glucocorticoides aumenta el catabolismo proteico de muchos teji dos (movilización de proteínas), afectando en ese caso también el tejido de sostén perivascular.

|t6.5 .2 .2 D iá tes is h e m o rrá g ic a s p o r t ra s to rn o s p la q u e ta r io s

Las diátesis hemorrágicas plaquetarias pueden originarse por altera­ciones cuantitativas o cualitativas (funcionales) de las plaquetas.a) Alteraciones cuantitativas.

Las alteraciones cuantitativas de las plaquetas pueden ser por dis­minución (trombocitopenia) o por aumento (trombocitosis).- Fisiopatología de las trombocitopenias.

La trombocitopenia es el trastorno plaquetario más común y qui­zá la causa más corriente de diátesis hemorrágica tanto en los animales como en el hombre. Algunos autores señalan que 75 % de los problemas hemorrágicos adquiridos afectan a las plaquetas. En los animales individuales la cantidad de plaquetas circulantes es relativamente constante y, en general, para las diferentes es­pecies, en un amplio margen, el número de plaquetas puede os­cilar entre 100-800 x 107L (1-8 x 1011/Z., siempre por debajo de 1000 x 109//, en los animales domésticos en tanto que en los anima­les de laboratorio puede exceder esta cifra. En un rango más estre­cho, se señalan valores de 200-500 x 109/L (200 000-500 000 /¡A. De este modo, en general, cuentas plaquetarias menores de 100 x 10 /L en todas las especies indican trombocitopenia.En la figura 6.13 se presenta un resumen de los mecanismos fi­siopatológicos de las trombocitopenias. La trombocitopenia, pue­de obedecer a:• Disminución de la trombocitopoyesis.• Aumento de la destrucción o utilización de las plaquetas.• Distribución anormal (trombocitopenia de secuestro).• Pérdidas excesivas de plaquetas.

170

| TROMBOClTOPÉÑÜrl

1 PQBJMSMMUClÚttDEU- müMBOCIlUíWUsiS (TROMBOCITOPENIA HIPOPROLIFERATIVA)

2 POR AUMENTO DE L, Y-<0) PEI

I a) •MECANISMOSINMUNQl OGlCÓsl

a) HEREDITARIA (PURPURATROMBOCITQPENICA HEREDITARIA)

b) ADQUIRIDA |

1) Dr^RESIpN LESIONAL O FUNCIONALDE LAM&jjHJLA OSEA TBOMBOCITOPOYETICA

TOXICOS• MEDICAMENTOS• TRASTORNOS MIELO-

PROLIFERAT1VOS• RADIACIONES• INFECCIONES_______

2) DISTROMBOCITOPCYESIS TROMBOCITOPOYESIS INEFICAZ

• OCFICIENCIA DE FOLATO V VITAMINA B'J• UREMIA• MIELOPTISIS• ANEMIA APLASTICA• OCFICIENCIA SEVERA DE HIERRO• TRASTORNOS MIHOPRQLIEERATIVOS

3) DISMINUCION OE LA TRQMBOPOYET1NA

• NEFROPAT1AS CRONICAS• UREMIA

U j CAUSAS MIXTAS!

1) TROMBOCITOPENIA ISQINMUNE

• TRANSFUSIONES INCOMPATIBLES

• PURPURA TROMBO CIIOPFNICA NEONATAl

|2 ) TROMBOCITOPENIAAUtOINMUNE (HUMANOS Y VARIAS ESPECIES ANIMALES "SHROS, GATüS, CABALLOS)

H PRIMARIA (IDIOPATICA)I

H SECUNDARIA A OTROS PROCESOS |

4 PERDIDAS EXCESIVASDE PL

I HEMORRAGIAS EXTERNAS INTENSAS

3£ÜB-Ü1SJPIBUCI0N

•HIPERESPLENISMO •DEPOSITO PORTA

ANORMAL»HIPOTERMIA

• ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE• LUPUS ERITEMATOSO DISEMINAOO •COAGULACION INTRAVASCULAR

DISEMINADA• LINfOMAS• NEFROPAT1AS• MIELOMA MULTIPLE• ENFERMEDAO DE VON WlllFBRANO• DERIVACIÓN PORTOCAVA• EHRUCOSIS• ENFERMEDAD DE CUSHING. ETC

I b ) ' MECANISMOS NO INMUNOLOGlCOSl

> UREMIA> TRANSFUSION DE SANGFU ALMACENADA> INFECCIONES VIRALES 0 BACTERIANAS AGUDAS• CIRROSIS ______ _____________________

H • COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMtyAoTl

' PROCESOS MICROANGIOPATICOS PURPURA TROMBÓTICA (TROMBO CHOPE NICA) MICROANGIOPAT1CA

TROMBOCITOPENIAS INMUNOLOGICAS INDUCIDAS »Oñ MECANISMOS O INFECCIONES______________

• PENICILINA • ESTRÓGENOS• ESTREPTOMICINA • tRITROMICINA• Cl ORPROMACINA • CLORAMf ENICOl• SUIFAMETACINA • ETCfTERA

POSIBLES MECANISMOS - REACCION INMUNOLÓGICA CONTRA CÉLULAS ENOOTEL1ALES

■ FORMACIÓN Oí AGREGADOS PLAOUfTARIOS QUE SE DEPOSITAN EN LA MICROCIRCULACIÓN SINTESIS DE FORMAS ANORMALES OCL COMPLEJO DEL FACTOR V III DÉFICIT DE PROSTACICLINA (PGh)

> VIRUS »BACltRLAS •RJCKETTSIAS

Fig. 6.13 Resumen esquemático de los mecanismos patogénicos de las trombocitopenias.

F lllO M IO LO ú lA v r u h in a h ia

Los dos primeros mecanismos son los más comunes, aunque al­gunas veces pueden participar más de un mecanismo. Es impor­tante el examen de medula ósea para diferenciar la trombocitopenia hipoproliferativa de la hiperdestructiva.La disminución de la producción de plaquetas puede ser heredi­taria (púrpura trombocitopénica hereditaria, muy rara) o adqui­rida; ésta última es más frecuente. Diversas condiciones pueden

\ . disminuir la trombocitopoyesis (véase figura 6.13 ).En general, podemos incluir aquí todos los factores patogénicos que pueden causar depresión lesional y (o) funcional de la medu­la ósea trombocitopoyética, que afectan tanto a las células ma­dres pluripotenciales (mieloptisis, anemia aplástica o hipoplástica) como a las precursoras megacarioblásticas o megacariocíticas. En la trombocitopenia por trombocitopoyesis inefectiva puede estar, como contraste, incrementada la masa de megacariocitos en la medula ósea, aunque la producción de plaquetas está dis­minuida (deficiencia de folato y vitamina B1j2, trastornos mieloproliferativos y a veces en la deficiencia de hierro).La destrucción o utilización aumentada de plaquetas como cau­sa de trombocitopenia puede involucrar mecanismos inmuno- lógicos o no ¡nmunológicos y trastornos con defectos estructu­rales de las plaquetas, hereditarios (ejemplo: trombastenia de Glanzmann) o adquiridos, que reducen la supervivencia media plaquetaria.La trombocitopenia por mecanismos ¡nmunológicos puede ser debida a la sensibilización (hipersensibilidad) de las plaquetas por IgG, complemento, o complejos inmunes y a la destrucción consecutiva de tales plaquetas por el sistema fagocítico mo­nonuclear. Aquí se incluye la trombocitopenia autoinmune cono­cida en humanos y descrita en varias especies animales (perros, gatos y caballos); es más frecuente en perros. Este trastorno pue­de ser primario (idiopático, de causa desconocida) o secundario (sin­tomático) a otras enfermedades, lo cual es más usual. En perros se ha observado la trombocitopenia autoinmunológica en asocia­ción con la anemia hemolítica autoinmune, el lupus eritematoso diseminado, coagulación intravascular diseminada, ehrlicosis mieloma múltiple, leucemia mielógena, linfoma, nefropatías, der­matitis severa generalizada expoliativa, desviación portocava, enfermedad de Cushing y en la enfermedad de von Willebrand. La trombocitopenia inmunológica también puede ser isoinmune, por ejemplo, en transfusiones incompatibles o como en la púr­pura trombocitopénica neonatal por inmunización al ingerir el calostro después del nacimiento, un mecanismo similar al de la

172

F u io a m o io q U i » l a IAN OM V H IM AIO PO VM II

anemia inmunohemolitica del recién nacido. También pueden ocurrir las trombocitopenias inmunológicas inducidas por medi­camentos o infecciones (virus, bacterias, rickettsias). En la trombocitopenia inducida por medicamentos, como se señala, puede obrar el mecanismo inmunológico (el medicamento actúa como hapteno); pero también muchos medicamentos pueden afectar directamente la medula ósea, disminuyendo la trombocitopoyesis, o provocando la destrucción directa de las plaquetas. Entre los medicamentos trombocitopénicos se pue­den señalar: la penicilina, la estreptomicina, la crorpromacina, la sulfametazina, los estrógenos, las tiacidas, la eritromicina, el cloramfenicol, etcétera.La trombocitopenia por destrucción aumentada no inmunológica puede estar asociada a: infecciones virales y bacterianas agudas, uremia, transfusión de sangre almacenada, cirrosis, coagulación intravascular diseminada y varios procesos microangiopáticos. Las septicemias bacterianas y las infecciones virales causan una rápi­da trombocitopenia. La infección bacteriana puede originar la trombocitopenia por consumo excesivo de plaquetas por la vía de provocar: una coagulación intravascular diseminada, interacción directa con las plaquetas y unión de las plaquetas (adhesivided) al endotelio vascular lesionado por la acción bacteriana, así como puede inducir también trombocitopenia por destrucción inmunológica de las plaquetas. La trombocitopenia inducida por virus puede deberse a la disminución de la mega- cariocitopoyesis por invasión viral de las células precursoras en la medula ósea o la destrucción aumentada de las plaquetas por los propios virus o complejos antígeno-anticuerpos, así como por inducción de coagulación intravascular diseminada.En diversos procesos microangiopáticos puede estar aumentada la destrucción de las plaquetas por lesión mecánica como en la púrpura trombótica microangiopática, trastorno frecuentemen­te asociado a la anemia hemolítica microangiopática. La fisiopa­tología de la púrpura trombótica trombocitopénica no está del todo aclarada y se señalan varios mecanismos posibles:• Reacción inmunológica contra las células endoteliales, que fa­

vorecen la adhesividad y agregación plaquetaria.■ Formación de agregados plaquetarios en la circulación, que se

depositan en la microcirculación.• Síntesis de formas anormales del complejo del factor VIII.• Déficit de prostaciclina (PGI2), que normalmente evita la agre­

gación plaquetaria.

173

F is io p a io l o g Ia v m u i n a r ia

La trombocitopenia por secuestro o distribución anormal se pro duce en el hiperesplenismo. Normalmente 1/3 de las plaquetas circulantes es secuestrada con preferencia en el bazo. Cuando ocurre esplenomegalia o hiperesplenismo tiene lugar un depósi­to anormal (secuestro) de plaquetas en el bazo que conlleva a trombocitopenia. Ésta puede estar influenciada también por des­trucción aumentada tras la reducción de la vida media de las plaquetas. También el hígado es un importante depósito de plaquetas en condiciones normales por lo cual el secuestro por­tal anormal puede provocar trombocitopenia. La hipotermia causa cambios morfológicos en las plaquetas lo que da origen a la trombocitopenia por depósito anormal.Las pérdidas excesivas de plaquetas conducentes a trom­bocitopenia ocurren bajo inusuales circunstancias de hemorra­gias externas intensas.

- Trombocitosis.Se describió con brevedad la trombocitosis al considerar las alte­raciones cuantitativas de las plaquetas, aunque, es evidente que el aumento de las plaquetas no está, por lo general, patogéni­camente asociado a las diátesis hemorrágicas, salvo cuando co­existen anormalidades funcionales de las plaquetas. Por el contrario, en algunos casos de altos conteos plaquetarios, se puede poner en peligro la vida a causa de procesos trom- boembólicos.La trombocitosis puede ser fisiológica como resultado de la mo­vilización de plaquetas desde los depósitos esplénicos y no esplénicos. Por ejemplo, el depósito no esplénico, principalmen­te pulmonar, se moviliza durante el ejercicio moderado, en tanto la inyección o liberación de adrenalina (estrés) produce moviliza­ción del depósito esplénico. La trombocitosis reactiva se produce como respuesta a diferentes condiciones incluyendo: la hemorra­gia (especialmente crónica), los traumas, las fracturas, las inter­venciones quirúrgicas, la esplenectomía, el hipoesplenismo, las infecciones agudas o crónicas, las inflamaciones, las neoplasias, la deficiencia de hierro y los medicamentos. En estos casos au­menta la trombocitopoyesis en la medula ósea.La trombocitosis puede también ser primaria como consecuencia de trastornos mieloproliferativos de la medula ósea. En estos ca­sos, el gran aumento de las plaquetas se suele denominar trombocitemia acompañada por una producción autónoma au­mentada de megacariocitos que categoriza al trastorno como una alteración mieloproliferativa. Éste es el caso de la trombo­citemia esencial descrita en el hombre y en los animales (leucemia

174

FltlO FA IO IO G lA l l l IA IAWOHÍ Y HUM AIOfOYUI»

megacariocítica: gatos y perros) que se ha considerado como un trastorno clona! de las células madres pluripotenciales. Como en este caso suelen presentarse anomalías morfológicas y fun­cionales de las plaquetas, ocurren diátesis hemorrágicas (púr­pura) espontáneas y, a un tiempo, episodios tromboembólicos. Si en estos casos se practicara la esplenectomía se agravaría el trastorno.

b) Diátesis hemorrágicas por disfunción plaquetaria (trombocitopatía).Los defectos funcionales plaquetarios (alteraciones cualitativas) que pueden dar lugar a diátesis hemorrágicas pueden ser hereditarios o adquiridos (Fig. 6.14). Estos trastornos varían en severidad y, a me­nudo, comprenden varias anomalías funcionales de las plaquetas; las manifestaciones hemorrágicas suelen ser similares, aunque los mecanismos patogénicos pueden variar y en algunos casos no están bien definidos. En muchos casos el número de plaquetas puede ser normal.- Defectos plaquetarios hereditarios.

En el humano se conocen varios defectos hereditarios de las plaquetas, pero sólo algunos se han encontrado en los animales:• Trombastenia de Glanzmann.

Es un trastorno hereditario autosómico recesivo que puede afectar a ambos sexos y se caracteriza por un tiempo de he­morragia prolongada en presencia de un número normal de plaquetas y factores de la coagulación también normales. Las plaquetas no se adhieren (defecto de adhesividad), lo cual parece ser el trastorno funcional fundamental responsable de la hemorragia; el defecto de adherencia se manifiesta induso con las superficies extrañas y con los inductores normales de la adhesividad plaquetaria como son: el ADP, el colágeno y la trombina. También la retracción del coágulo y el FP-3 disponi­ble son defectuosos. El defecto se debe a la ausencia de las glucoproteínas específicas, llb y Illa en la membrana plaquetaria y, parcialmente en algunos casos, a un déficit de receptores para el fibrinógeno, habiéndose encontrado también algunas anomalías metabólicas. Este trastorno se ha descrito princi­palmente en perros.

• Trombopatía hereditaria.Se ha descrito específicamente en perros Basset Hound con defectos en la agregación al ADP y el colágeno, pero sin ano­malías en las glucoproteínas de membrana, así como en la

t retracción del coágulo.

175

Fig 6 14 Resumen esquemático de >as principáis situaciones patogénicas de diátesis hemorrágicas por trcmbccitopatias funoonaies

F it o p a t o l o g ía d i l a s a n g r e y h e m a t o p o y e s is

• Enfermedad de von Willebrand.Se ha descrito en más de 40 razas de perros puras y mestizas, en gatos, conejos y cerdos, sobre todo de la raza Poland-Chi- na, caracterizándose por prolongado tiempo de hemorragia, pero tiempo de retracción del coágulo normal. En realidad, se trata de una deficiencia cuantitativa y cualitativa del factor von Willebrand (factor VIII-vWF) asociado con el factor VIII- RAg que afecta a la función plaquetaria, o sea, que no se trata de un defecto plaquetario en sí. El factor VIII-vWF es esencial para la interacción de las plaquetas con la pared vascular du­rante la hemostasis normal. Las plaquetas muestran, sobre todo, anormalidades en la adhesividad y, en algunos casos, metamorfosis viscosa.

- Trombocipotatías adquiridas.Pueden presentarse trastornos funcionales adquiridos de las plaquetas en diversas situaciones patológicas. En algunas de ta­les situaciones como en la insuficiencia renal y las hepatopatías, la fisiopatología de las diátesis hemorrágicas que se presentan es compleja y multifactorial y no del todo bien conocida. Los defec­tos funcionales, en muchos casos no bien definidos, pueden in­volucrara trastornos de la adhesividad, alteraciones en la reacción de liberación y trastornos de la agregación plaquetaria; cuales­quiera de ellos o sus combinaciones provoca una hemostasis de­fectuosa y la diátesis hemorrágica consecuente. Entre las situaciones más importantes que provocan diátesis hemorrágicas por disfunción plaquetaria adquirida se pueden señalar las si­guientes:• Insuficiencia renal (uremia). Las diátesis hemorrágicas en es­

tos casos es multifactorial. Las principales disfunciones plaquetarias involucradas que se señalan son:* Reducción de la adhesividad posiblemente por alteración

de la interacción de la membrana plaquetaria con el factor von Willebrand.

* Defectuosa agregación plaquetaria al colágeno y el ADP.* Disminución del FP-3 disponible.* Defectuosa retracción del coágulo.* Disminución de la producción de endoperoxidasas

prostaglandínicas por las plaquetas y aumento de la pro­ducción de prostaciclina (PGI2) por los vasos sanguíneos, inhibidor fisiológico de la adhesión y agregación plaquetaria.

177

FlUOPWTOLOOlA VrilK INAM A

Algunos de estos trastornos pueden contribuir de manera sinérgica a las diátesis hemorrágicas en la uremia. Estas alteraciones, al pare­cer son provocadas por los trastornos tóxicos y homeostáticos que acompañan a la uremia. La urea no parece tener un efecto directo, pero sus metabolitos como el ácido guanidinosuccínico y el fenólico pudieran estar involucrados. En la insuficiencia renal crónica puede haber, además, disminución de la trombopoyetina y depresión fun­cional de la medula ósea con disminución de la trombocitopoyesis. Puede estar reducida también la vida media de las plaquetas y con ello aumentada su destrucción prematura.- Medicamentos. Algunos medicamentos pueden provocar disfun­

ción plaquetaria. El más típico es la aspirina (ácido acetilsalicílico), que es un potente inhibidor de la ciclooxigenasa, mecanismo a través del cual puede suprimir la síntensis de prostaglandinas por las plaquetas. Otros medicamentos que pueden provocar disfunción plaquetaria son: fenilbutazona, derivados de la promacina y la nitrofurantoína, sulfonamidas, penicilinas, estrógenos, fenotiacinas, antihistamínicos, antiinflamatorios, etc. Algunos medicamentos, como se mencionó ya, pueden producir diátesis hemorrágicas por otros mecanismos.

- Hepatopatías crónicas difusas (ejemplo: cirrosis). También aquí las diátesis pueden ser multifactoriales. En el fallo hepático se ha observado disminución de la agregación plaquetaria, así como aumento de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) y fibrina en la circulación.

- Trastornos mieloproliferativos y linfoproliferativos (leucosis).- Disproteinemias, especialmente las paraproteinemias. Ejemplos:

• Mieloma múltiple.• Macroglobulinemia de Waldenstrón.

- Trastornos ¡nmunológicos. Ejemplos:• Trombocitopenia autoinmune.■ Anemia hemolítica autoinmune.• Lupus eritematoso diseminado.• Amiloidosis (perro).

- Deficiencia de vitamina C.- Coagulación intravascular diseminada.

. En algunos de estos casos (ejemplo: trastornos mieloproliferativos, amiloidosis) puede ocurrir diátesis hemorrágica por disfunción plaquetaria, coexistiendo con trombocitosis.

178

FlSIOMTOlOCilA DE IA SANGRE Y H tM AIC OY, II*

6.5.2.3 Diátesis hemorrágicas por trastornos de la coagulación (coagulopatías)

Las diátesis hemorrágicas por coagulopatías se presentan como resul­tado de la deficiencia de algunos de los factores de la coagulación. Estos trastornos pueden ser hereditarios o adquiridos, de los cuales los últimos son los más frecuentes e importantes en medicina veterinaria. (Fig. 6.15).a) Coagulopatías hereditarias.

Afectan, por lo general, a la deficiencia de factores de la coagula­ción individuales. En los últimos años se ha ampliado el conocimien­to de estos trastornos en medicina veterinaria. Sólo haremos mención * de los principales defectos de la coagulación, que se señalan a con­tinuación:- Deficiencia del factor I (fibrinógeno): afibrinogenemia y

disfibrinogenemia: perros y cabras.- Deficiencia del factor II (protrombina): varias razas de perros.- Deficiencia del factor Vil (proconvertina): varias razas de perros;

herencia autoxómica recesiva o dominancia incompleta.- Deficiencia del factor VIII: hemofilia A o clásica; es la coagula­

ción hereditaria más común y más grave que ocurre práctica­mente en todas las razas de perros, puras y mestizas, caballos (pura sangre), ganado vacuno (Hereford) y gatos. Se produce como herencia recesiva ligada al sexo; las hembras son porta­doras y se manifiesta la enfermedad én los animales machos y en las hembras homocigóticas cuando se cruzan machos hemofílicos con hembras portadoras.El efecto involucra prin­cipalmente a la fracción Vlll-C (coagulante) del factor VIII (antihemofílico).

- Enfermedad de von Willebrand. Deficiencia del factor VIII-vWF; se describió brevemente en los defectos adquiridos de la función plaquetaria.

- Deficiencia del factor IX. Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Igual que la hemofilia A es un trastorno hereditario recesivo ligado al sexo (cromosoma X). Se ha descrito en varias razas de perros y en gatos.

- Deficiencia del factor X (Factor Stuart-Prower): herencia autosómica de dominancia incompleta; descrita en varias razas de perros.

179

DIÁTESIS HEMORRÁGICAS POR COAGULOPATÍAS1

1. COAGULOPATIAS HEREDITARIAS!

1. DEFICIENCIA DEL FACTOR 1 (FIBRINÓGENO)• AFIBRINOGENEMIA• DISFIBRINOGENEMIA (PERROS Y CABRAS)

2 DEFICIENCIA DEL FACTOR II (PROTROMBINA)3 DEFICIENCIA DEL FACTOR V II (PROCONVERT1NA)4 DEFICIENCIA DEL FACTOR V II I : HEMOFILIA A5 DEFICIENCIA DEL FACTOR VIII-vWF:

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND6. DEFICIENCIA DEL FACTOR IX . HEMOFILIA B.

ENFERMEDAD DE CHRíSTMAS7. DEFICIENCIA DEL FACTOR X (STUART-PROWER)8. DEFICIENCIA DEL FACTOR X I (ANTECEDENTE

TROMBOPLASTÍNICO PLASMÁTICO):HEMOFILIA C

9 DEFICIENCIA DEL FACTOR X II (HAGEMAN)10. DEFICIENCIA DE PRECALICREÍNA

(FACTOR DE FLETCHER)11. DEFICIENCIAS MÚLTIPLES: EJ : HEMOFILIA

A Y B COMBINADAS EN PERROS

I I . COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS*!

H-EñOENClA^i

CISMNKYE LA SINTESIS HEPATICA DE •PROTROMBINA •FACTOR V I I (P R O C O N V ER T IN A ) •FACTOR IX (F. C H R IS IM A S ) ♦FACTOR X (F S r u A fIT P R O W E R )

a) DEFICIENTE APORTE OIFTARtOb) DISMINUIDA SINTESIS

GASTROINTESTINAL.•USO PROLONGADO DE ANTI­

BIOTICOS ORALES Y SUIFO.N AMIDAS

• INHIBICION OE LA COPROFA&A(RATAS. CONEJOS)

•A n im a l e s neonatoc) m a l a b s o r c ió n in t e s t in a l

• AC01.IA-HIP0C0LIAd) DEFICIENTE UTILIZACION O

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-jDISFUNCION HEPATICA(FIG 6.16)1

-ÍDlSPROTE)NEMIAS fPARAPROTEINEMIAS) |

HFIBRINOUSIS PATOLÓGICA PRIMARIA |

DERIVADOS DE LA CUMARINA EJ• WARFARINA • DICUMAROL

BRODIFACOUM. DIFACINONA. CLORFACINONA

PLANTAS TÓXICAS EJ.. TREBCL DULCE (MELILOTUS ALBA); CUMARINAS NATURALES

POR AUMENTO MARCADO D6 LA ACTIVIDAD FIBRINOLlTICA DEL PLASMA (PLASMINA) EJ.. TRAUMAÍ

INHIBIDORES PATOLÓGICOS DE LA COAGULACIÓN

O ANT1COAGULANTES ANORMALES EN SANGRE EJ ; ANTICUERPOS CONTRA VARIOS FACTORES DE LA COAGULACION E 'INHIBIDORES LUPUS"• MIELOMAS• MIELOFIBROSIS•LUPUS ERITEMATOSO DISEMINADO

—| 6) ANTICOAGULANTES (HEPARINA, EDTA. ETC.) |

^COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA |

Fig. 6.15 Resumen esquemático de las principales situaciones patogénicas de las diátesis hemorrágicas por coagulopatías.

F ilio RAIOIOGIA D I LA IANQIM Y H IM AIÜPO YIkit

- Deficiencia del factor XI (Antecedente tromboplastínico plasmático): perros y bovinos; herencia autosómica de dominan­cia incompleta. Algunos le dominan hemofilia C.

- Deficiencia del factor XII (factor Hageman). Este trastorno se ha descrito en perros y gatos. Los mamíferos marinos, los pájaros y la mayoría de los reptiles carecen naturalmente de este factor.

- Deficiencia de precalicreína (factor de Fletcher): perros.Aparte de los trastornos señalados se han descrito también deficien­cias múltiples Ejemplo: hemofilia A y B combinadas en perros.b) Trastornos de la coagulación adquiridos.

Estos trastornos son más comunes que los hereditarios y, por lo ge­neral, tienen asociadas deficiencias múltiples de los factores de la coagulación y pueden resultar de: defectos de síntesis, utilización excesiva (coagulopatía de consumo) e inhibición de uno o más de los factores de la coagulación.Entre las principales situaciones patogénicas de coagulopatías ad­quiridas podemos señalar las siguientes:- Deficiencia de vitamina K y antagonistas.

Como se conoce, la vitamina K es esencial para la síntesis hepáti­ca de los factores II (protrombina), VII (proconvertina), IX (factor Christmas, componente tromboplastínico plasmático) y X (factor Stuart-Prower). Estos factores son glucoproteínas que se sinteti­zan inicialmente como precursores inactivos y requieren de la vi­tamina K para su activación. La vitamina K actúa como cofactor de la carboxilación enzimática de los residuos de ácido glutámico de las cadenas peptídicas de estos 4 factores; estos residuos tie­nen que ser carboxilados a gamma-carboxiglutamil para poder ligar Ca++ durante el proceso de la coagulación. Además, la vita­mina K es requerida para la producción de proteínas anticoa­gulantes denominadas colectivamente como proteína "C" (una glucoproteína) y de proteína "M" presente en el plasma bovino.La deficiencia de vitamina K puede surgir como consecuencia de:• Deficiente aporte dietario (raro en animales domésticos).• Disminución de la síntesis gastrointestinal.

* Uso prolongado de antibióticos de amplio espectro y sulfonamidas por vía oral, que impide la síntesis microbiana de vitamina K. En los rumiantes la vitamina K se sintetiza por la micropoblación ruminal y en los monogástricos, por la flora intestinal.

181

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

* Inhibición de la coprofagia (ratas, conejos).* Animales recién nacidos que presentan síntesis insuficiente

de vitamina K en el intestino.• Malabsorción intestinal.

* Trastornos gastrointestinales crónicos.* Deficiencia en la secreción biliar en los trastornos

hepatobiliares que originan acolia o hipocolia con lo que se altera la digestión y la absorción de las vitam inas liposolubles, y entre ellas, la vitamina K.

• Deficiente utilización o depósito por el hígado.* Hepatopatías.* Animales recién nacidos; al igual que en niños recién naci­

dos la inmadurez hepática condiciona una hipovitaminosis neonatal y una modesta deficiencia (20- 50 % de lo nor­mal) de los factores dependientes de la vitamina K (II, VII,IX y X).

La actividad de la vitamina K puede ser inhibida o bloqueada por sustancias antagonistas, que por lo general se utilizan como rodenticidas y que pueden ser ingeridos por los animales. Entre los rodenticidas antagonistas de la vitamina K se encuentran los derivados de la cumarina como la warfarina y el dicumarol, así como compuestos recientes más potentes (brodifacoum, difacinóna, clorfacinona). También algunas plantas como los tré­boles, sobre todo, la variedad conocida como trébol dulce (iMelilotas alba) contienen cumarinas naturales y al alterarse (cli­ma, altas temperaturas) producen dicumarol y al ser ingeridas por los animales se origina una intoxicación caracterizada princi­palmente por diátesis hemorrágica (ejemplo: intoxicación por tré­bol dulce en el ganado). La lesión bioquímica de mayor importancia es la inhibición del sistema enzimático (enzima epóxido reductasa) esencial para el reciclaje de la vitamina K ne­cesaria para la gamma-carboxilación de los residuos de ácido glutámico de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K.También se ha planteado que la sulfaquinoxalina utilizada como coccidiostático produce coagulopatías debido al antagonismo con la vitamina K.

- Disfunción hepática.En el hígado tiene lugar la síntesis de la mayoría de los factores de la coagulación, talos como fibrinógeno (factor l)f protrombina

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F is io p a t o l o g ía d e l a s a n g r e y h e m a t o p o y k h h

(factor II) y factores V, Vil, IX, X, XI y XIII. Tal vez .una porción dol factor VIII (factor VII l-C, coagulante) es también sintetizado en el hígado, en tanto la otra parte de este factor proviene de las célu las endoteliales y megacariocitos. El factor XIII (estabilizador do la fibrina), aparte del hígado, es también sintentizado por los megacariocitos. Además, en el hígado se sintetizan factores involucrados en la fibrinólisis (plasminógenos y activadores del plasminógeno) y ciertos inhibidores de la coagulación principal­mente antitrombina III, a 2-macroglobulina y o^-antitripsina. Por esta razón, en las enfermedades hepáticas con perturbación de estas funciones pueden originarse diátesis hemorrágicas por coagulopatías, aunque debemos tener en cuenta que, desdo ol punto de vista fisiopatológico, tales trastornos hemorrágieo* pueden tener un origen multifactorial como se indica en el os quema de la figura 6.16, además de la biosíntesis deficiente y (o) defectuosa de factores de la coagulación, y otros factores osen ciales del mecanismo hemostático pueden participar la actividad fibrinolítica incrementada, sobre todo, si los animales con hepatopatías crónicas sufren traumatismo o son sometidos a ln tervenciones quirúrgicas. Esto último ocurre debido a la síntesh deficiente de antiplasminas por el hígado enfermo y al inadec.ua do aclaramiento de los activadores del plasminógeno liberado» a la circulación después ele la cirugía o el trauma tisular.

- Disproteinemias (paraproteinemias).En casos^de paraproteinemias (véase gammapatías en flslopato logia del metabolismo de las proteínas en el capítulo 3, acApI te 3.4.2), como por ejemplo, en mielomas las proteínas anorma les pueden ser absorbidas al fibrinógeno interfiriendo la conver sión de éste último en fibrina y la polimerización de la fibrina, y originar, por tanto, una hemostasis defectuosa y diátesis hemorrágica. Se han señalado otras alteraciones asociadas a o* tas disproteinemias como: daño de la pared vascular, trombocitopenia, disfunción plaquetaria, hipercoagulabilidad y . fibrinólisis anormal. *

- Fibrinólisis patológica primaria.El estado hemorragíparo en este caso puede resultar do un mar cado incremento de la actividad fibrinolítica del plasma (plasmlna) que puede ocurrir cuando gran cantidad de activadoros tlsulares del plasminógeno es liberada a la circulación como resultado de un trauma extenso (ejemplo; en casos de cirugía mayor, ruptura de un tumor tisular),

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F is io p a t o l o g ía d e l a s a n g r e y h e m a t o p o y m i*

- Inhibidores patológicos de la coagulación.En animales y humanos con coagulopatías adquiridas se han en­contrado anticoagulantes anormales en sangre, por ejemplo, anticuerpos contra varios de los factores de la coagulación (V, VIII, IX, XI y XIII) y un tipo de inhibidores conocidos como "inhibidores lupus" por haber sido descritos originalmente en casos de lupus eritematoso diseminado. Los "inhibidores lupus" pueden detectarse en diversas situaciones patológicas, por ejem­plo, en casos de mielomas, mielofibrosis y lupus eritematoso di­seminado en perros. Al parecer son anticuerpos IgG y IgM que probablemente interfieren con la acción de la protrombinasa preformada (complejo factor convertidor).También la administración o la presencia de anticoagulantes en la sangre, como por ejemplo, la heparina, interfieren con el me­canismo normal de la coagulación. Los venenos de serpientes tam­bién tienen acción anticoagulante.

- Coagulación intravascular diseminada (CID).La CID es una coagulopatía de consumo, un trastorno trombohe morrágico adquirido que se desarrolla como complicación secun­daria en numerosas situaciones patológicas, por lo que no constituye, en sí misma, una entidad nosológica, sino un síndro me que complica a muchas enfermedades y trastornos. Su base patogénica general está dada por todas aquellas situaciones pa tológicas capaces de activar una coagulación exagerada en el sis tema vascular (coagulación patológica). La activación d© la cascada de la coagulación conduce a la form ación de» microtrombos a nivel de la microcirculación del organismo, que» puede ser caprichosa e irregular.La CID puede desencadenarse por 2 mecanismos principales:• Liberación de tromboplastina o sustancias tromboplástlov*

tisulares en la circulación.• Lesión extensa de las células endoteliales.Las tromboplastinas tisulares ponen en marcha la vía extrínseco de la coagulación, en tanto la lesión endotelial puede causar In activación plaquetaria (adhesión, agregación, liberación) y del me canismo intrínseco de la coagulación. En diferentes procesos am bos mecanismos pueden participar interrelacionados.Entre las principales situaciones patológicas asociadas a la CID en medicina veterinaria se pueden señalar las siguientes:• Neoplasias (carcinomas metastásicos, leucosis, hemanglosar

comas, etcétera).• Pancreatitis.

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

• Infecciones (bacterias, virus, rickettsias, etcétera).• Endotoxinas.• Trauma severo (ejemplo cirugía mayor).• Golpe de calor.• Hemolisis intravascular severa.• Complicaciones obstétricas.• Enfermedades hepáticas.• Transfusión sanguínea incompatible.• Mordedura de serpiente.• Shock vascular.• Acidosis.En muchas situaciones los factores desencadenantes de la CIDpueden ser múltiples e interrelacionados. En e! esquema de lafigura 6.17 se resume la fisiopatología de la CID. Este procesopuede tener consecuencias importantes:• La obstrucción (trombosis) de los vasos afectados con lesión

isquémica tisular. Esto puede traer consecuencias fisiopatoló- gicas importantes, incluso fatales, de acuerdo con los órganos afectados y también puede causar anemia hemolítica microangiopática.

• Diátesis hemorrágica (cuadro hemorragíparo). Ésta resulta de:* Trombocitopenia: las plaquetas se reducen tras su utiliza­

ción excesiva durante la CID.* Coagulopatía de consumo: deficiencia de los factores de la

coagulación que han sido utilizados en exceso durante la CID, así como por su destrucción aumentada (proteólisis), principalmente por la plasmina.

* Activación del sistema fibrinolítico. Como consecuencia de la activación de la coagulación y del daño tisular primario o secundario (causado por los microtrombos de fibrina) tam­bién es activada la fibrinólisis para contrarrestar la excesiva formación de fibrina. La activación puede sobrepasar el lí­mite fisiológico, y la plasmina formada puede destruir el fibrinógeno circulante, produciéndose hipofibrinogenemia. La plasmina también puede destruir factores de la coagula ción (V y VIII). La fibrinólisis conduce a la formación de los productos de degradación del fibrinógeno y fibrina (PDF: X, Y, D y E) que tienen, a su vez, efecto anticoagulante pues inhiben la agregación plaquetaria y la polimerización d© la

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fibrina y poseen también actividad antitrombínica. Los PDF son removidos (aclarados) por el sistema fagocítico mononuclear, por lo cual cualquier factor que bloquee este sistema (virus, corticosteroides) aumenta la gravedad de la CID.

Todos estos fenómenos conducen al fracaso de la hemostasis que aparece en la CID. En su desarrollo pueden predominar las altera­ciones consecuentes a las trombosis si predomina la coagulación,o las alteraciones consecuentes a las hemorragias.La producción decininas, mediadores de la permeabilidad vascular y el dolor, sé asocia con vasodilatación y estasis vascular y se* forma un círculo vicioso que agrava el desarrollo del proceso tras la coagulación inicial, con estasis localizada e isquemia orgánica. Las cininas tarpbién activan eljsistema del complemento causan­do emigración granulocítica y lisis celular. En resumen, desde ©I punto de vista fisiopatológico y clínico, la CID puede ser caracte­rizada por la formación difusa de trombos de fibrina, múltiples defectos de la coagulación, tendencia a la’hemorragia y el daño funcional orgánico y puede originarse por activación patológica de la coagulación (vía extrínseca y (o) intrínseca) o por deterioro de los mecanismos inhibidores (más raramente).

6 .6 F IS IO P A T O L O G ÍA D E L B A Z O

6 .6 .1 In t r o d u c c ió n

No se conocen por‘completo las funciones del bazo, y aún existe con fusión respecto a su fisiología normal y patológica. Varias de sus fun dones hematológicas principales se señalaron al principio d© ©st© capítulo. Merecen destacarse:a) Su función hemocaterética, relacionada con el secuestro, estanca

miento, remodelación y destrucción de células sanguíneas norma les y patológicas y catabolismo de la hemoglobina.

b) Componente del sistema inmunológico, relacionado con la produc­ción de linfocitos y células plasmáticas y la síntesis de anticuerpos. El bazo es para el sistema circulatorio lo que los ganglios para el sistema linfático.

c) Función hematopoyética. En condiciones patológicas el bazo pued© recuperar la capacidad formadora de eritroblastos, mielocitos y megacariocitos, ocurriendo la hematopoyesis metaplásica mielold© (extramedular) no neoplásica o de sustitución, de finalidad com pensadora,

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d) Función de depósito de eritrocitos y plaquetas, particularmente en algunas especies (perro, gato, caballo). Contribuye a la regulación del flujo sanguíneo portal y el volumen plasmático total.

El mecanismo fisiopatológico más importante del bazo es la destruc ción o acumulación de los elementos formes de la sangre, lo cual pue de ocurrir de 2 maneras: 1 ) si el bazo se agranda por cualquier motivo (esplenomegalia), puede secuestrar y (o) destruir elementos formes do la sangre, aunque sean normales; 2) debido a su vascularización pecu liar y su abundante población de células fagocíticas, como órgano prin­cipal del sistema fagocítico mononuclear, está especialmente bien preparado para destruir eritrocitos, plaquetas o leucocitos que sean intrínsecamente anormales.

6 .6 .2 H ip e re s p le n is m o

El hiperesplenismo es un síndrome multicausal más o menos amplio, de difícil definición, por cuanto aún está sujeto a confusión en la litera tura médica, tanto humana como veterinaria. Fisiopatológicamonto el término denota un estado hiperfuncional del bazo cuyas característi cas fundamentales son las siguientes:a) Reducción en el número de células sanguíneas circulantes, afectan 7

do a uno o más de los elementos formes siguientes:- Eritrocitos: anemia.- Plaquetas: trombocitopenia.- Granulocitos: leucopenia granulocítica.(neutropenia).

b) Regularmente esplenomegalia, excepto algunas formas raía?» no esplenomegálicas de hiperesplenismo (hiperesplenismo primarlo)

c) Reacción hiperplásica compensadora de la medula ósea, si e* funcionalmente factible.

d) Posibilidad de corrección de estas anomalías hematológka* por esplenectomía.

Puesto que los compartimientos funcionales del bazo están muy reía cionados es frecuente que el hiperesplenismo esté asociado con la esplenomegalia y que casi todas las formas de esplenomegalia pueden asociarse con grados variables de hiperesplenismo. La esplenomegalia, es un trastorno muy frecuente, dadas las características anatómicas, vasculares y funcionales del bozo. Éste es un órgano intensamente proliferativo y como estructura principal del sistema fagocítico mononuclear, interviene en todas las Inflamaciones sistémicas y tras tornos hematopoyétlco* generalizado*, así como en muchos trastor nos metabólicos. Rara ve# e* el miento primario de una enfermedad

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

Siempre que el bazo se afecta por una enfermedad general suele au­mentar de tamaño, por lo cual las causas de esplenomegalia engloban una amplia variedad de enfermedades primarias.La esplenomegalia puede ser inflamatoria (esplenitis inespecífica en diversas afecciones hematógenas y esplenitis específicas) y no inflamatoria. Ésta última puede ser hiperplástica (reactiva), congestivao por infiltración. El hiperesplenismo que puede acompañar a estas distintas formas de esplenomegalia se califica de secundario para dife­renciarlo del hiperesplenismo primario cuando no se conoce la causa de la esplenomegalia o en las raras formas de hiperesplenismo sin esplenomegalia.Entre los posibles mecanismos involucrados en la anemia, trombo- citopenia o neutropenia se señalan:- Hiperplasia de los elementos del sistema fagocítico mononuclear

con aumento del secuestro y fagocitosis de los elementos formes.• Debido a sus propiedades vasculares y fagocíticas peculiares el

bazo puede ser el sitio de destrucción de células anormales (por ejemplo: eritrocitos dañados, defectuosos, inmaduros, con de­fectos metabólicos, etc.) La exposición constante del bazo a esas células, sobre todo a eritrocitos, produce esplenomegalia.

• La esplenomegalia debida a enfermedad primitiva del sistema fagocítico mononuclear, puede provocar el secuestro y (o) des­trucción de uno o varios elementos formes de la sangre, aún cuan­do éstos sean normales en cuanto a estructura y función.

En la mayoría de los casos de esplenomegalia hay una gran acumu­lación de elementos formes en el bazo de lo que existen muchas pruebas experimentales. Además del secuestro y acumulación de células sanguíneas en el bazo agrandado, puede estar reducida la vida media de éstas. Por ejemplo, en el bazo agrandado los eritrocitos

Vson sometidos a diversas tensiones metabólicas, como son: la priva­ción de glucosa, acumulación de lactato y descenso del pH, que reducen su vida media, siendo fagocitados prematuramente. El efecto general sobre las células sanguíneas dependerá de la capacidad de respuesta hematopoyética de la medula ósea.

- Elaboración de autoanticuerpos específicos contra elementos for­mes de la sangre.

Desde hace tiempo también se ha señalado la producción de una posi­ble hormona esplénica que deprime la mielopoyesis e inhibe la madura­ción o la liberación de los elementos medulares, pero esto aún no ha tenido confirmación. Tiene a su favor el hecho de que la esplenectomía corrige, en muchos casos, las alteraciones hematológlcas del hiperesplenismo,

1U0

F is io p a t o l o g ía d e l a s a n g r e y h e m a t o p o y m i»

6 .6 .3 H ip o e s p le n is m o

El hipoesplenismo puede ocurrir en casos de extirpación quirúrgica ex­perimental o como medida terapéutica, así como en los accidentes vasculares (infartos esplénicos) y en la asplenia congénita. Las conse cuencias de la esplenectomía, tienen relación con las propiedades fun­cionales del bazo. La esplenectomía provoca la aparición de eritrocitos anormales en la circulación y sobre todo los eritrocitos con los llama­dos corpúsculos de Howell-Jolly que en condiciones fisiológicas el bazo elimina de los glóbulos rojos a su paso por el órgano. Al parecer, el bazo realiza una función de "control de la calidad" de las células san­guíneas y al no existir la depuración esplénica llegan a la circulación células anormales. También ocurre trombocitosis y macroplaquetas (macrotrombocitos) como consecuencia de la esplenectomía, así como leucocitosis transitoria. La depresión de un cierto número de funciones inmunológicas incrementa la predisposición a las infecciones.

CAPÍTULO 7FISIOPATOLOGÍA DE LA RESPIRACIÓN

7 .1 IN T R O D U C C IÓ N

La respiración puede ser definida, de una manera general y sencilla, como el conjunto de procesos que contribuyen al intercambio gaseoso del organismo con el medio. Esta definición es aplicable a todos los animales, desde los protozoarios unicelulares hasta los mamíferos infi­nitamente más complejos. A través de la función respiratoria, los seres vivos toman al 02 del medio que es necesario para el metabolismo celular y ceden al C02 producido en el metabolismo oxidativo. De esta manera, la función primaria de la respiración, juntamente con la circu­lación sanguínea, es mantener una presión parcial de oxígeno (p02) óptima y de C02 (pC02) a través de los tejidos del cuerpo, que permita un amplio margen de actividad metabólica. Por ese motivo, la función respiratoria es un acto primordial, inseparable de todas las manifesta­ciones vitales e indispensable para liberar la energía de los alimentos. A la par que asegura el intercambio gaseoso a nivel de los tejidos (respi­ración interna o tisular), la función respiratoria participa en la regula­ción del equilibrio ácido básico en el organismo.Comprender la fisiología de la respiración y la forma en que los diferen­tes procesos patológicos y enfermedades pueden alterarla o modificar­la, así como las consecuencias de tales alteraciones’, tiene gran importancia, por cuanto permite interpretar adecuadamente los me­canismos de producción de los trastornos y, por tanto, la forma ade­cuada de poder diagnosticarlos y tratarlos y, en el mejor de los casos, intentar evitarlos.Las enfermedades del sistema respiratorio son frecuentes en la prácti­ca veterinaria y ha venido creciendo el interés por la fisiopatología de la respiración, no sólo por la importancia de las afecciones respirato­rias específicamente consideradas, sino también desde el punto de vista del animal enfermo, por lo que significa la propia función respi­ratoria como tal, que puede ser alterada en muy diversas circunstan­cias, bien como trastorno primario de los órganos respiratorios, o como trastornos secundarios, en muchos casos como mecanismos compensadores.

192

FlIlülVkIMIüQlA DP IA NMPIItM IÓN

Los pulmones cumplen, mlemAv iiIim fundones no respiratorias. Ada m á s do las funcione* dofenilvm desempeñan también importantes funciones metabóllcas, algunas tío la* ( unios pueden tener importan cia fisiopatológica on diferente* ultime lonos patológicas. Muchas do las actividades no respiratoria* que realizan los pulmones pueden sor efectuadas también on otros órymios, aunque los pulmones son ex elusivos, en este sentido, si tenemos en cuenta que reciben todo el volu men-minuto cardíaco y se hallan interpuestos entre el tracto gastro intestinal y la circulación sistémica. Por ese motivo los pulmones están localizados estratégicamente para modificar la composición de la san* gre antes que ésta llegue al resto del organismo. Entre las principales actividades metabólicas del pulmón se señalan:- Metabolismo de quilomicrones y líquidos en las células endoteliales

pulmonares donde se ha encontrado la enzima proteinlipasa y una esterasa.

- Mecanismos fibrinolíticos (activador del plasminógeno) que contri buye a la función de filtro de la sangre venosa, capaz de desintegrar pequeños coágulos de plaquetas y fibrina formados durante la coa gulación intravascular "normal"; los pulmones también poseen importantes reservas de heparina, un potente anticoagulante que aparentemente los protege de la coagulación local.

- Degradación y síntesis de prostaglandinas; se conoce que en tre 60-90 % de las prostaglandinas (PG) de la serie F y E se degra dan en un solo pasaje por el pulmón, sin embargo, las PGA son inactivadas en algunas especies (conejo y cobayo), pero no en otras (perro y gato). Desde el punto de vista fisiopatológico se ha conil derado la posibilidad de que la inactivación de las PG sea menos eficiente en casos de enfermedad pulmonar y que, en tales circuns tancias, podrían ejercer potentes efectos sistémicos. Además, las células endoteliales pulmonares pueden sintetizar y liberar PG que pueden tener efectos broncomotores y (o) vasomotores según el tipo de PG: en general las PGE son dilatadores y las PGF son constrictoras. Las PG pueden tener algún papel en la vasoconstricción inducida por la hipoxia, ia fisiopatología del asma y otros trastornos anafilácticos y las respuestas iniciadas por la tromboembolia pulmonar y tensiones mecánicas de los pulmones.

- Degradación de aminas biógenas, ejemplos: serotonina y noradre­nalina, que son eliminadas por las células endoteliales; la histamina, dopamina (precursor de la noradrenalina) y la adrenalina (producto final de la noradrenalina) no son afectadas.

- Degradación de nucleótidos (ATP, AMPc); se cree que esto sirve para prevenir la entrada de adenina, un potente vasodilatador que pue de ser liberado por los músculos durante el ejercicio intenso y las

193

F is io p a t o l o g Ia v e t ír in a m ia

lesiones o traumatismos musculares (ejemplo: aplastamiento), en la circulación sistémica.

- Metabolismo de hormonas polipeptídicas vasoactivas circulantes, ejemplo: bradiquinina y angiotensinas; la superficie luminal de las células endoteliales es rica en la enzima de conversión de la angiotensina I en angiotensina II.

También es conveniente tener en cuenta que, como se conoce, existen diferencias anatómicas y, por tanto, fisiológicas entre el sistema respi­ratorio de las especies animales, las cuales pueden desempeñar un papel importante en la fisiopatología y patogénesis de las distintas afeccio­nes respiratorias. Por ejemplo, es importante señalar que las particula­ridades anatómicas y funcionales del bovino, hacen que esta especie

o jV V esté más predispuesta a sufrir enfermedades y trastornos respiratorios, ^ como la neumonía, que las demás especies de animales domésticos. El

bovino tiene una pequeña capacidad fisiológica de intercambio gaseo­so y, como resultado, una mayor actividad ventilatoria basal. La menor capacidad de intercambio gaseoso puede condicionar bajos niveles de oxígeno bronquiolar y alveolar, por ejemplo, durante los períodos de actividad física o actividad metabólica intensa o en las grandes alturas. La baja tensión de 0 2 o la hipoxia puede disminuir la actividad mucociliar defensiva y la actividad de los macrófagos y disminuir la velocidad de aclaramiento pulmonar (de partículas, bacterias, virus). La actividad ventilatoria basal es comparativamente mayor que en otros mamífe­ros, la cual resulta en que el aire inspirado es progresivamente más contaminado con sustancias infecciosas, alergénicas o nocivas. Tam­bién el pulmón bovino tiene un mayor grado de compartimentación que en otras especies que predispone a la hipoxia de las vías respirato­rias periféricas, las cuales pueden resultar ocluidas (por vasoconstricción hipóxica). Esto resulta en una actividad fagocítica reducida y la reten­ción y (o) multiplicación de los agentes infecciosos. En adición, debido al menor número de macrófagos alveolares en los pulmones bovinos el mecanismo de aclaramiento pulmonar puede no ser tan efectivo como en otras especies, a lo que hay que agregar un menor nivel de bioac- tividad de la lisozima del moco respiratorio bovino que también contri­buye a la mayor susceptibilidad de esta especie animal.En este capítulo estudiaremos los trastornos fisiopatológicos funda­mentales de la respiración considerando esta función vital en sentido global y sus diferentes eslabones funcionales, teniendo en cuenta la fisiopatología respiratoria de manera integral. Los trastornos respira torios pueden ser primarios o secundarlos y pueden comprometer la armonía funcional del organismo en estado patológico y, por sus reía* dones de causa y efecto, son expresión esencial de la reacción complo ja del organismo como un todo en la enfermedad

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h llO I ’AIOLOttlA DK IA HRIIHNACIÓN

7 .2 C O N C E P T O G E N E R A L D E IN S U F IC IE N C IA R E S P IR A T O R IA

Existe insuficiencia respiratoria cuando el suministro de 0 2 a los tejidoso su utilización por éstos es insuficiente o inadecuado para garantizar los requerimientos metabólicos, por trastornos en cualquiera de los es­labones de la función respiratoria, considerada ésta en sentido global.En esta consideración, entendemos todos los procesos desde el oxígeno del aire atmosférico que debe ser inspirado mediante una adecuada me­cánica ventilatoria hasta su llegada a la intimidad de las células y su utilización en el metabolismo oxidativo. Esto incluye la respiración exter­na pulmonar, una adecuada perfusión sanguínea pulmonar para permi­tir el intercambio gaseoso alveoloca pilar y el transporte del oxígeno por la sangre mediante una óptima circulación sanguínea garantizada por el sistema cardiovascular. Todo este proceso está sometido a un complejo proceso de regulación nerviosa y humoral que garantiza, en condiciones fisiológicas, el equilibrio funcional de todo el sistema. Una idea de la ¿ función respiratoria global se muestra en el esquema de la figura 7.1. A l ' trastornarse uno solo de los procesos interrelacionados resulta afectada inmediatamente la totalidad del complicado sistema. Hasta cierto pun­to pueden compensarse las alteraciones de una o varias partes del com­plejo a expensas de otras. Pero si se sobrepasan ciertos límites surge lo insuficiencia en el aprovisionamiento de 02 (hipoxia) y en la regulación del C02 y del pH con sus consecuencias.De acuerdo con este enfoque el fallo respiratorio es un concepto muy amplio en el que quedan comprendidos todos aquellos procesos en lo* cuales se perturba el intercambio de gases con el medio y las vías respí ratorias hasta la intimidad de la célula. De esta forma, según sea la etapa o eslabón en el que se trastorna la llegada del 02 a los tejidos y su utilización por las células, podemos distinguir diversos tipos pato génicos de insuficiencia respiratoria, a saber:a) Ecológica.

- Hipoxigenación del ambiente (alturas, fuego).- Asfixias por gases inertes.

b) Obstructivas de las vías respiratorias.c) Toracopulmonar.

Por mala ventilación (y (o) distribución) alveolar (hipoventilación alveolar).Trastornos de la musculatura respiratoria (ejemplo: parálisis).

d) Por trastornos en la difusión d© los gases a nivel de la membrana alveolo capilar.

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co, n,

ESPIRACIÓN

VENTILACIÓN

DISTRIBUCIÓN ni I AIRt INSPIRADO

DIFUSIÓNPERFUSIÓN

INTERNA(CELULAR)

INTERCAMBIO GASEOSOt N LOS TEJIDOS

Fly. 7.1. Lsquoma general do la función respiratoria considerada on Mentido ulohnl

iwai hlK H V SU H O lilA II» l A «M Cm AOftN

») Mor escasa perfusión o flujo circulatorio Intrapulmonar.I stenosls pulmonar,I Istulai arterlovenosas.Desviación (shunt) do derocha i/quiorda.Angiopatlas pulmonares.

I) Por mezcla do sangre venosa a la ya arterializada.Cardlopatlas congénitas.

g) Mor excesivo c onsumo hemoperiférico del 0 2 de la sangra arterial y aumento do la Hb reducida.

I stnsis circulatorio.h) Mor bloqueas tóxicos de la hemoglobina y anemia.i) Mor Inhibición tóxica de las enzimas respiratorias celulares (hipoxia

hlitotóxica).Intoxicación cianhídrica.I xceso do cobalto.

I I término respiración sin adjetivos, utilizado, por lo regular, **n ©I (.on texlo médico y en los trastornos fundamentales que estudiaremos en este capítulo, se refiero a la respiración externa y concierne, por tanto, al Intercambio gaseoso (O. y C02) entre el aire ambiente y la sangre en los capilares pulmonares. El sistema respiratorio, propiamente, Int luy© todos los órganos que participan en el intercambio d© 0 , y CO, y, por tanto, además de los pulmones, comprende la nasofaring© y las vías aereas superiores, altas o proximales (laringe, tráquea, bronquios) y periféricas (bronquiolos, bronquiolillos de distinto orden y alveolos que forman (éstas últimas) partes del pulmón, así como la caja toráclt a, los músculos respiratorios y las partes del sistema nervioso central y per! férlco vinculadas con la regulación de la respiración De esta manera, los trastornos respiratorios pueden ser numerosos y afectar a uno o a varios de los órganos de la respiración. Pero de manera común, desde «I punto de vista fisiopatológico, cuando son graves pueden producir Insuficiencia respiratoria.Desde el punto de vista fisiopatológico, sólo es factible llegar a conclu alones definitivas sobre la existencia de un trastorno funcional especlfi to después de efectuar las pruebas funcionales pertinentes. Éstas son pruebas basadas en métodos fisiológicos que proporcionan resultados cuantitativos, por ejemplo, acerca de la capacidad respiratoria, voló menos pulmonares respiratorios, etc. En medicina humana se dispone <lr un amplio arsenal de pruebas funcionales muy útiles, pero muchas da las técnicas disponibles todavía no se han ensayado en animales, o

1 < ) /

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

bien no son de aplicación en éstos. Por esta razón, lamentablemente, el estudio de la fisiopatología de la respiración en veterinaria resulta incompleto. A un tiempo, acrecienta la necesidad de los conocimien­tos fisiopatológicos, para poder interpretar, al menos en el plano teóri­co, los problemas que presenta la clínica de las alteraciones respiratorias.

7.3 FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA JY} I [ í RESPIRATORIA /Según el esquema clásico de Comroe, la función respiratoria externa podemos descomponerla en 4 tipos de actividades o subfunciones prin­cipales (Fig. 7.2):a) La ventilación pulmonar, determinada por los movimientos respi­

ratorios y una buena mecánica respiratoria, regulada por el sistema nervioso y factores humorales (02, C02, pH).

b) La distribución homogénea del aire ventilado hacia ambos bron­quios y todo el árbol bronquial hasta los múltiples alveolos, circuns­tancia que se altera en las enfermedades bronquiales y la estenosis bronquial.

c) La difusión del aire por los alveolos a través de una superficie de con­tacto alveolar, lo bastante amplia y con una permeabilidad aérea nor­mal de ésta frente a suficientes gradientes de tensión.

d) Perfusión o flujo sanguíneo pulmonar capilar que debe ser adecua­da en volumen y de distribución uniforme a todos los alveolos ven­tilados para garantizar el intercambio gaseoso (hematosis) pulmonar.

En este acápite se expondrán lo más integrada y sintéticamente posi­ble las insuficiencias respiratorias que en el orden fisiopatológico resul­tan de perturbaciones de la respiración externa y sus subfunciones. Aquí se incluyen, en este concepto, los trastornos de la ventilación, las alteraciones de las relaciones ventilación-perfusión y los trastornos de la difusión, y, como insuficiencia respiratoria global, el síndrome de hipoventilación alveolar.La finalidad funcional de la respiración externa estriba en cargar conti­nuamente de 0 2 la sangre circulante y eliminar el C02 originado en el metabolismo. Para conseguir este objetivo deben estar regulados en­tre sí, la ventilación con sus impulsos, la irrigación sanguínea pulmonar y las condiciones de difusión, de manera que la oxigenación no sólo se verifique en condiciones fisiológicas de reposo, sino también en oca­sión de sobrecargas fisiológicas (ejemplo: ejercicio) y, a ser posible, tam- bién en estados patológicos. Si esto no queda garantizado, entonces la respiración resulta incapaz de cumplir por entero su objetivo funcio­nal, presentándose la insuficiencia respiratoria.

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F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

Del concepto de la función respiratoria se deduce que la insuficiencia respiratoria está relacionada con alteraciones de la captación de 02 o la eliminación de C02 y que estas anomalías deben reflejarse en cam­bios de las presiones parciales de estos gases en la sangre arterial. La insuficiencia respiratoria no es una enfermedad, sino un trastorno de la función que puede ser causado por diversos estados y situaciones patológicas que, directa o indirectamente, afectan a los pulmones; en algunas circunstancias los pulmones pueden ser completamente nor­males (por ejemplo: sobredosis anestésicas, tetania, parálisis de la mus­culatura respiratoria, etc.). En este sentido, la insuficiencia respiratoria es análoga a la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia renal y la insufi­ciencia hepática, por citar algunos ejemplos, cada una de las cuales representa las consecuencias funcionales de numerosas y diversas en­fermedades.Cuando en el desarrollo de un sistema funcional participan varios fac­tores, uno o varios de éstos pueden ser responsables del fracaso de aquél. De aquí que, por razones obvias, exista la necesidad de efectuar una clasificación fisiopatológica de las insuficiencias respiratorias, cosa por demás difícil en cuanto a la posibilidad de lograr una clasificación completa, dada la complejidad de la función respiratoria y los elemen­tos que intervienen en ésta. De hecho, no existe una clasificación uná­nimemente admitida y se pueden observar diferencias hasta en las nomenclaturas de diversas escuelas científicas. Nosotros adoptaremos una clasificación que, aunque pueda calificarse de incompleta, tenga en cuenta los diversos factores y eslabones funcionales que participan en el conjunto de la función y su regulación, y a un tiempo nos permita explicar los principales trastornos de las subfunciones respiratorias. De acuerdo con esto, desde el punto de vista fisiopatológico, podemos clasificar las insuficiencias respiratorias (externas) en 2 categorías fun­damentales:- Insuficiencia ventilatoria.- Insuficiencia alveolorrespiratoria.

7 .3 .1 In s u f ic ie n c ia v e n t i la t o r ia

7.3.1.1 Aspectos generales

La base fisiopatológica de este tipo de insuficiencia es el fallo de los mecanismos para garantizar una buena ventilación pulmonar.La ventilación pulmonar comprende el proceso cíclico de inspiración y espiración mediante el cual, en forma alterna, entra aire fresco al tracto respiratorio y es expulsada una cantidad prácticamente igual de aire pulmonar. En el proceso de la respiración y, específicamente en la von

F is io p a t o l o g ía d e l a r e s p ir a c ió n

tilación, toman parte activa ciertos factores mecánicos que ofrecen re­sistencia a la ventilación y requieren gastos de energía. Las fuerzas que se oponen a los movimientos del aire durante la inspiración y la espira ción son:- Resistencia del tejido elástico.- Resistencia del árbol traqueobronquial al flujo aéreo.- Resistencia del tejido no elástico.El gasto energético respiratorio deriva de la contracción de la muscula tura respiratoria y se utiliza precisamente para vencer estas 3 fuerzas que tienden a oponerse a la expansión del pulmón.Tanto los pulmones como la pared torácica son estructuras elásticas. Esto significa que pueden distenderse y, cuando se suprime la fuerza que los distiende, regresan de nuevo a sus volúmenes de reposo, opo niéndose a la fuerza que los distiende. Estas propiedades elásticas ga rantizan la distensibilidad toracopulmonar (propiedades estáticas). Sin embargo, para que el aire fluya desde el exterior hacia las unidades de intercambio gaseoso, la fuerza mecánica muscular debe vencer no sólo las propiedades de retroceso elástico de los pulmones y la pared torácica, sino también sus propiedades de resistencia e inercia determinadas por las vías aéreas. La resistencia de las vías aéreas depende del núme­ro, longitud y área de corte tranversal de las vías aéreas conductoras. El área de corte transversal del árbol traqueobronquial es uno de los determinantes más importantes y potencialmente el más variable de la resistencia de las vías aéreas. Esta resistencia está influida de modo significativo por diversas variables, como son: el volumen pulmonar, »l retroceso elástico (influye sobre el diámetro de los bronquios y bronquiolos) y la geometría de las vías aéreas (calibre). Por ejemplo, el aumento del tono del músculo liso (broncoespasmo) estrecha la luí de la vía aérea y disminuye también la distensibilidad desús paredes. Otro* procesos patológicos, además del broncoespasmo, pueden ocasionar un considerable estrechamiento de las vías aéreas por engrosamlanln de sus paredes, sea por infiltración celular (inflamación) o edema, por secreciones en la luz, o por compresión externa.La tercera fuerza que hay que vencer durante la ventilación es la ten sión superficial generada en las superficies alveolares. Como se sabe en cualquier interfase aire-líquido existe una elevada tensión superficial y los pulmones no son una excepción; sin embargo, la sustancia surfactante que recubre el alveolo reduce la tensión superficial, con lo cual se disminuye la utilización de energía, y se estabilizan a los alveolos, y como consecuencia se reduce la tendencia al colapso alveolar (atelec- tasia). La deficiencia del surfactante aumenta mucho el esfuerzo nece­sario para respirar.

F iSIOPATOLOOIA VttDttlNANIA

El aumento de la resistencia de cualquiera do lo* componentes men cionados reduce la capacidad ventilatoria y puede provocar, por ello, insuficiencia ventilatoria. Desde el punto de vista fisiopatológico, la insuficiencia ventilatoria puede ser:- Insuficiencia ventilatoria obstructiva.- Insuficiencia ventilatoria restrictiva.En ambos casos, la alteración funcional dominante manifestada como síntoma clínico, es la disnea. La insuficiencia ventilatoria coincide con la clasificación de Rossier como insuficiencia respiratoria latente, pues se caracteriza por dar lugar a alteraciones en los volúmenes, sin reper­cusión en los valores de C02 y 02 en sangre en condiciones basales (reposo), aunque no así en estados de sobrecarga.

7.3.1.2 Insuficiencia ventilatoria obstructiva

Esta insuficiencia se produce por diversos procesos obstructivos de las vías repiratorias causantes de aumento de la resistencia a la corriente de aire, aumentando, por consiguiente, el trabajo de ventilación, en especial el esfuerzo respiratorio durante la espiración. Se presenta, so bre todo, en procesos obstructivos difusos como en la bronquitis eró nica, en el asma bronquial y el enfisema pulmonar obstructivo; es típico encontrar una capacidad vital normal o poco disminuida y, por el con trario, una franca afectación (disminución) de la máxima capacidad ventilatoria (capacidad pulmonar total). La capacidad vital es la canti­dad de aire que se intercambia entre los pulmones y el exterior, cuando después de una inspiración máxima, se hace una inspiración forzada. La capacidad pulmonar total o máxima capacidad ventilatoria o respl ratoria resulta de la suma de la capacidad vital y el volumen residual (volumen de aire en los pulmones después de una espiración máxima)Las enfermedades obstructivas de los pulmones, como las menciona das, siempre disminuyen el volumen de aire que puede intercambiarse por unidad de tiempo.

7.3.1.3 Insuficiencia ventilatoria restrictiva

Como su nombre indica se produce por los trastornos que causan res tricción. La palabra “ restrictiva" se usa para indicar limitación de la cantidad de aire dentro de los pulmones, por lo que, en consecuen cia, los trastornos restrictivos de la ventilación se caracterizan por disminución de los volúmenes pulmonares, alterándose fundamen talmente, a diferencia de la insuficiencia ventilatoria obstructiva, la capacidad vital.

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l oí volúmenes pulmonares fisiológico» eslán determinados por las pro* plodndes mecánicas de los pulmones y de la pared torácica y por la fuer/a que puede ser generada por los músculos de la respiración paravencer las característica* de retroceso del sistema respiratorio l os tras tornos ventllatoríos restrictivos pueden ser causados por enfermada d«*s o trastornos que afectan ya sea las característicos de dlstenslbllldad de los pulmones o la pared torácica que incluye el volumen máximo que son capaces do contener, o la fuerza de los músculos respiratorios De acuerdo con estos principios las situaciones patogénicas de restrlci lón ventilatoria pueden ser:(\) Intrapulmonares.

Alteraciones de la pared torácica.Ejemplo: deformaciones e inhibición dolorosa de las excursiones respiratorias (fracturas costales).Irastornos de la pleura (restricción pleural).Pueden producir alteraciones ventilatorias restrictivas de 2 ma ñeras:• l lenando el espacio pleural y comprimiendo el pulmón corres

pondiente o a ambos pulmones.Ejemplos: derrame pleural: neumotórax, hidrotórax, hemotórax

• Formando una capa constrictiva alrededor del pulmón (fibrotórax).

Trastornos de los músculos respiratorios.l a restricción se establece por la imposibilidad funcional de los músculos respiratorios de ejercer la fuerza mecánica necesaria para vencer las fuerzas que se oponen a la expansión toraco pulmonar Ejemplos: trastornos neuromusculares, flacide? mus cular, tetania (tétanos, tetania hipocalcémica), intoxicación con estricnina y meteorismo en rumiantes (la distensión del rumen comprimo al diafragma).

b) Pulmonares.Constituyen las causas clásicas más comunes que originan restrlc clón ventilatoria, representadas en general por las enfermedades Infiltrativas difusas del pulmón que disminuyen la elasticidad y la distensibilidad pulmonar, Ejemplos: fibrosis intersticial difusa, neu monffls, tuberculosis, atelectaslas, tumores, silicosis, neumoconlo sis, etcétera.

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P lIlO W IO L O O U VPII-WINAHIA

7 .3 .2 In s u f ic ie n c ia s a lv e o lo r r e s p ir a to r ia s

Como alteraciones más sobresalientes se destacan la insuficiente satu­ración de 0? de la sangre arterial (hipoxemia, hipoxia arterial) y ciano­sis y, en ocasiones, hipercapnia (aumento de la pC02) aún en condiciones basales, aunque puede haber normocapnia e incluso hipocapnia, en dependencia de la situación patogénica de base. De acuerdo con la clasificación de Rossier constituyen la insuficiencia respiratoria mani­fiesta, pues se presentan alteraciones de la p02 y(o) pC02 y disnea aún en condiciones basales (de reposo).Dentro de este grupo pueden distinguirse las categorías siguientes:- Insuficiencias alveolorrespiratorias de distribución.

Hipoventilación alveolar o insuficiencia global de Rossier (síndrome de hipoventilación alveolar).

- Insuficiencias alveolorrespiratorias por alteraciones en la difusión.Esta clasificación tiene, sobre todo, interés teórico pues en la práctica estos tipos raramente se presentan en forma pura; por lo regular sue­len ocurrir a la vez en las diferentes situaciones patológicas que produ­cen afecciones respiratorias.

7.3.2.1 Insuficiencias alveolorrespiratorias de distribución

Aspectos generalesSe producen por alteraciones en la relación ventilación-perfusión. Des­de el punto de vista fisiológico se sabe que el intercambio gaseoso eficaz, no depende sólo de la magnitud de la ventilación, ni de la cuan­tía de la perfusión sanguínea, sino sobre todo, de la relación adecuada existente entre ventilación alveolar y perfusión.En el esquema de la figura 7.3 se representa 1 modelo ideal de un pulmón con 2 compartimientos con una relación ventilación-perfu­sión normal (proporcionada). Ambos compartimientos pueden interpretarse también como los 2 pulmones o como 2 alveolos. La can­tidad de aire necesario para llenar el espacio muerto (que no participa on el intercambio), se desperdicia en lo que se refiere a intercambio gaseoso. Así, cada respiración, o la cantidad de aire respirado por mi­nuto, puede subdividirse en 2 fracciones según que contribuya o no al intercambio de gases: ventilación desperdiciada y ventilación alveolar. En el modelo ideal de la figura 7.3 la ventilación alveolar y el flujo sanguíneo (perfusión) se distribuyen uniformemente a las 2 unidades de intercambio gaseoso; en condiciones normales hay algo menos de ventilación alveolar que flujo sanguíneo pulmonar y la relación ventila

;04

F is io m a t o l o o Ia un i a nitiP inACióN

ción-perfusión general del pulmón es menor que 1 (alrededor de 0,8). F.n condiciones fisiológicas, como se alcanza el equilibrio de difusión entre la sangre y las fases gaseosas, los valores, tanto para p02 son iguales en el gas alveolar y en la sangre capilar terminal. Además, como la ventilación y el flujo sanguíneo son proporcionalmente iguales en las 2 unidades no existe diferencia de p02 alveolo-arterial.

Fig. 7.3 Esquema de un modelo ideal de 1 pulmón con 2 compartimientos con úna relación ventilación-perfusión normal (proporcionada).

Los determinantes fisiológicos del flujo sanguíneo pulmonar son aná­logos a los de la ventilación, ya que mecanismos de regulación rigen los volúmenes totales, tanto de la ventilación como del flujo sanguí­neo, para hacer frente a las necesidades metabólicas, y para que la distribución de la ventilación y del flujo sanguíneo en los pulmones sea tal que lleguen a las unidades individuales de intercambio gaseoso can­tidades proporcionales de aire fresco inspirado y sangre venosa mixta. El volumen ventilatorio está controlado por los factores que regulan la respiración mientras que el volumen de sangre que fluye por los pul­mones está determinado principalmente por mecanismos extrapul- monares que regulan el volumen-minuto cardíaco.A diferencia de las condiciones ideales del modelo de la figura 7.3 las distribuciones del aire inspirado y del flujo sanguíneo pulmonar en

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animales normales no son uniformes ni proporcionales entre sí, de tal modo que existe un pequeño desequilibrio de ventilación-perfusión.La proporción anormal de ventilación-perfusión de los pulmones pue­den hacer insuficiente la saturación de 02 de la sangre arterial, siendo ésta una de las anomalías más difíciles de comprender. Prácticamente todas las formas de enfermedad pulmonar se acompañan por una ano­malía apreciable de la relación ventilación-perfusión. En este caso se oueden dar 2 situaciones:

(ía) Ventilación en exceso de espacio muerto funcional.\ r '.Se produce siempre que se mantenga la ventilación alveolar, pero se

limite o falle en absoluto la perfusión de esos alveolos, por lo cual el intercambio gaseoso en la membrana alveolocapilar afectada esta­rá más o menos suprimido. El gas que sale de tales alveolos tiene la misma composición del aire del árbol traqueobronquial o espacio muerto anatómico, de ahí, el aumento del espacio muerto fisiológi­co por encima de lo normal, que implica aumento de la ventilación desperdiciada; o sea, el aire que ventila los alveolos no perfundidos no participa en el intercambio gaseoso. En la figura 7.4 se represen­ta esquemáticamente este tipo de trastorno.

RELACIÓN VENTILACIÓN / PERFUSIÓN ANORMAL

VENTILACIÓN NORMAL PERFUSIÓN ANORMAL

............. ^ .......EXCESO DE ESPACIO MUERTO FUNCIONAL

Flg. 7.4 Insuficiencia alveolorresplralorla de» distribución en m eso de espado muerto funcional,

F is io p a t o l o g ía d e l a r e s p ir a c ió n

La situación patológica más típica donde se presenta este tipo de insuficiencia alveolorrespiratoria de distribución en exceso de espa­cio muerto es en el tromboembolismo pulmonar, aunque la fisiopa­tología de este proceso patológico es más complicada. A conti­nuación se resumen los aspectos fisiopatológicos principales del tromboembolismo pulmonar que sirve como modelo clínico y expe­rimental para el estudio fisiopatológico de este tipo de insuficiencia y otros trastornos asociados.Émbolo significa literalmente tapón, y el término embolia o embolismo se refiere a la obstrucción repentina de un vaso por un émbolo que se ha desplazado por el torrente sanguíneo hasta su sitio de impacto. La obstrucción del flujo sanguíneo por un coágulo sanguíneo se denomina trombosis. Aunque puede ocurrir la trom­bosis pulmonar primaria (trombos formados en el propio lecho vascular pulmonar), lo más común es que la formación de trombos ocurra en otros lugares y órganos distantes de los pulmones y luego de desprenderse circulan como émbolos por las venas, llegan a la aurícula derecha, pasan por el ventrículo derecho y por la arteria pulmonar a jo s pulmones donde se alojan si su tamaño es sufi­cientemente grande, y puede causar el tromboembolismo pulmonar, que es un proceso patológico muy común en la clínica humana y veterinaria, y suele ser un hallazgo frecuente en las necropsias de animales que en vida sufrían tromboembolismo clínico o subclínico. Precisamente, para estudiar la fisiopatología del tromboembolismo pulmonar en humanos se han desarrolla­do modelos experimentales en animales; el perro es el más utili­zado, por lo cual se conoce más la fisiopatología de este trastorno en este tipo de animal. Nosotros lo hemos utilizado como experi­mento fisiopatológico con fines docentes. Aparte de los estudios experimentales se considera que el tromboembolismo pulmonar es común en los perros donde se puede presentar asociado con diversas enfermedades, tales como: hiperadrenocorticismo (sín­drome de Cushing), hipotiroidismo, amiloidosis renal y glome- rulonefropatías, anemia hemolítica inmunológica, pancreatitis, , enfermedad cardíaca, filariasis, neoplasias y varios procesos sépti­cos. Ha sido descrito el tromboembolismo pulmonar en perros como consecuencia de traumas, intervenciones quirúrgicas y terapia con corticosteroides.Como ya fue expuesto, debido a su posición en el sistema circulato­rio el lecho vascular pulmonar filtra la sangre venosa y entre otras cosas evita que pequeños tromboémbolos pasen al sistema arterial al ser atrapados en la red vascular pulmonar. En animales normales el sistema pulmonar tiene una tremenda capacidad de reserva y pue­

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de compensar con facilidad las obstrucciones vasculares pequeñas. De hecho, se considera que la mayoría de los episodios trom- boembólicos en perros son probablemente subclínicos; sin embar­go, si el grado de la oclusión arterial pulmonar arterial es severo u ocurre en un animal con función cardíaca o pulmonar previamente comprometida, el tromboembolismo pulmonar puede originar tras­tornos fisiopatológicos con consecuencias re sp ira to ria s^ hemod iná micas (ca rd iovascu la res).Las principales consecuencias fisiopatológicas respiratorias del tromboembolismo pulmonar incluyen (Fig. 7.5):- Aumento del espacio muerto funcional (alveolar). La oclusión

vascular origina falta de perfusión en determinadas regiones pulmonares cuyos alveolos dejan de estar perfundidos y la venti­lación de éstos se desperdicia, como ya se explicó con anteriori­dad. El aumento del espacio muerto alveolar djsrniauyeJa efectividad del pulmón como órgano de intercambio^aseoso y es la causa principal, aunque no la ünica, de hipox¡a arterial (dis- minución de la p02).

- Constricción de las vías áreas periféricas pequeñas. Esto se ha demostrado tanto en casos clínicos humanos y animales como en estudios experimentales. La constricción afecta preferente­mente las vías aéreas no perfundidas, lo cual actúa como un mecanismo compensatorio beneficioso debido a que desvía la ventilación hacia regiones pulmonares mejor perfundidas. Al­gunos estudios describen que también ocurre constricción en vías aéreas dentro de regiones no embolizadas del pulmón y, de ser así, esto tiene efecto deletéreo porque disminuye la distri­bución del 02 hacia las regiones pulmonares bien perfundidas. Los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares son el sitio primario de constricción debido a la contracción de los músculos lisos.iAunque los mecanismos de la constricción de las vías aéreas periféricas permanecen indeterminados se han im­plicado varios factores:• Reducción de la concentración de C02 en las vías respiratorias.• Hipoxemia.• Liberación de histamina por las células cebadas pulmonares.• Liberación de serotonina por las plaquetas activadas.• Estimulación de los reflejos nerviosos parasimpáticos por el

trombo.En el proceso de la enfermedad natural más de uno de estos mediadores pudieran estar involucrados.

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F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

La constricción de las vías aéreas periféricas asociada con tromboembolismo pulmonar puede afectar la función pulmonar. Esta constricción incrementa lalesistencia de las vías aéreas (lo que contribuye a la insuficiencia ventilatoria obstructiva), reduce el volumen pulmonar y disminuye la distensibiIidad{compliance) pulmonar, contribuyendo de esta manera a la insuficiencia ventilatoria restrictiva. Además, el estrechamiento de ías vías aé­reas puede conducir al cierre de éstas y aí colapso alveolar. Como resultado, la ventilación a las regiones pulmonares afectadas dis- minuye mientras que la respiración se torna dificultosa (disnea).

- Disminución de la producción de surfactante, lo cual ha sido de­mostrado en perros con tromboembolismo pulmonar experimen­tal. El surfactante es una lipoproteína producida por los neumo- citos tipo II de los alveolos. Estas células son importantes a pesar de constituir tan solo alrededor de 5 % de las células alveolares, pues además de producir el surfactante, son el principal tipo ce­lular que interviene en la reparación del epitelio aIveojar después de ser destruidas células del tipo ^neumocitos tipo I o neumocitos membranosos). El surfactante estabiliza los alveolos abiertos ex­pandidos y previene la trasudación de líquido a través de la mem­brana alveolo-capilar, luego, la pérdida de éste al fallar la perfusión sanguínea resulta en colapso alveolar y excesiva filtración de trasudado en efespádó alveolar. Esté proceso ha sido denomina- do<atétectáSÍa congestiva'; y los alveolos afectados no pueden par­ticipar en el intercambio gaseoso. La constricción y cierre de las vías aéreas periféricas también pueden contribuir al desarrollo de atelectasia congestiva por interferencia de la ventilación de los alveolos involucrados.Desarrollo de edema pulmonar en las regiones pulmonares no embolizadas, que, aunque ocurre menos frecuentemente, ha sido descrito en casos naturales y experimentales de tromboembolismo pulmonar. Los capilares pulmonares no embolizados pueden su­frir incremento'de su presión hidrostática al recibir un flujo san­guíneo adiciona i por desvío del flujo desdé los vasos ocluidos y so ha demostrado también aumento de la permeabilidad capilar que se considera puede iniciarse por la liberación de factores humorales. El edema pulmonar disminuyeCelcQ£np//ance pulmonáy l\*> y puede ¡nterferíFcon el intercambio gaseoso al aumentar la dis- tancia de difusión de la membrana alveolocapilar. V'Infarto pulmonar (necrosis isquémica del parénquina pulmonar); aunque no es común, puede ser otra secuela del tromboem­bolismo pulmonar. A menudo, la oclusión de los vasos pulmonares es incompleta y el 02 puede ser suministrado a las regiones

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F is io p a t o l o g ía d e l a r e s p ir a c ió n

pulmonares no perfundidas por la circulación de la arteria bron­quial o de las vías aéreas.

- Derrame pleural, atribuible principalmente al incremento de la permea b i 1 id a d capilar en la pleura visceral que rodea las regiones pulmonares isquémicas. Un incremento en la magnitud de la pre­sión intrapleurai-Regattva, que ocurre secundaria a la disminu-

, ción del volumen pulmonar, además puede contribuir al derrame pleural. La acumulación de fluido pleural también puede ser se­cundaria a la insuficiencia cardíaca que puede coexistir como se­cuela del tromboembolismo pulmonar.

- (fjipoxia^rterial sistémica. La posibilidad y severidad de la hipoxia "arterial son directamente proporcionales a la extensión de la oclu­sión tromboembólica. La hipoxia se desarrolla como consecuen­cia de las alteraciones pulmonares inducidas por el trombo- embolismo pulmonar. Las relaciones a norma les deventijac i ó n- perfusión son primariamente responsables de ia menor concéñ- tración de oxígeno en la sangre artería I. Durante el tromboembolismo pulmonar pueden tener lugar diferentes rela­ciones de ventilación-perfusión (VA/p), las cuales se esquematizan en la figura 7.6:• En las regiones pulmonares localizadas a distancia de las áreas

embolizadas la VA/p puede permanecer normal y la oxigena­ción de la sangre arterial en estas regiones no es afectada.

• Dentro de las regiones embolizadas del pulmón la VA/p puede ser muy alta. La perfusión es grandemente disminuida mien­tras que la ventilación persiste; pero como no hay flujo san­guíneo, la ventilación es desperdiciada (exceso de espacio muerto funcional, que es el trastorno principal que nos ocupaen esta descripción). V A w * s .\ | » » » 4 S o t !

• En las regiones con constricción de las vías aéreas periféricas puede encontrarse VA/p bajas. La sangre arterial pulmonar que ^ - fluye a estas áreas no puede ser de modo adecuado oxigena­da debido a que la ventilación de los alveolos correspondien­tes está disminuida.

• Las regiones pulmonares perfundidas, pero que presentan atelectasia, clausura de vías ácreas o edema alveolar tienen relaciones VA/p muy bajas (exceso de mezcla venosa).

• Relaciones VA/p bajas en las regiones pulmonares hiper- perfundidas. El desvío del flujo arterial pulmonar a los vasos no embolizados puede causar excesivo flujo sanguíneo a los alveolos, hasta el extremo de que la ventilación es inadecuada para la oxigenación de la sangre.

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la luihilicl.ul do los pulmones para oxigenar la sangro arterialdepende de la contribución nota de las VA/p de las regiones pulmonares individuales al intercambio gaseoso. Cn el tromboembolismo moderado o severo, el intercambio gaseo so neto de los pulmones es inadecuado para oxigenar sufi cientemente la sangre, resultando en hipoxia arterial. El edema intersticial también puede contribuir a la hipoxia al trastornar la difusión.

• Disnea y taquipnea. Ambos trastornos suelen ser manifesta ciones clínicas comunes del tromboembolismo pulmonar. La disnea es causada por los cambios mecánicos en la función pulmonar, que resultan en un incremento en el esfuerzo (tra bajo muscular) para respirar. Por su parte, se considera que la taquipnea ocurre secundaria a la estimulación de recepto res sensoriales localizados dentro de la pared de los alveolos o las vías aéreas periféricas pequeñas por factores humorales liberados por las plaquetas en la superficie del trombo. La taquipnea comúnmente disminuye la concentración arterial de C02 (hipocapnia) y esto puede acarrear alcalosis respira toria.

Por último, es necesario mencionar que el tromboembolismo pulmonar también afecta el sistema cardiovascular; las secuelas hemodinámicas estarán relacionadas con la magnitud de la oclu sión vascular pulmonar. Cuando la obstrucción vascular sobrepasa un límite (se ha calculado en perros 60 % del área de sección tranversal de la vasculatura pulmonar), aumenta mucho la resis tencia vascular pulmonar que conduce a hipertensión arterial pulmonar con sobrecarga mecánica para el ventrículo derecho, que puede llevar a la insuficiencia cardíaca derecha y las alteraciones del fallo retrógrado correspondiente (véase fisiopatología del sis­tema cardiovascular en el capítulo 5, acápite 5.3.2). La disminu­ción de la sangre que llega al corazón izquierdo reduce el gasto cardíaco sistémico. La perfusión arterial coronaria también dismi­nuye, lo cual compromete, aún más, la función cardíaca y pueden desarrollarse entonces las alteraciones del fallo anterógrado del corazón. Un papel importante en los cambios hemodinámicos, junto a la obstrucción mecánica tromboembólica, lo desempeña la vasoconstricción arteriolar refleja que contribuye al incremento de la resistencia arterial pulmonar. La serotonina y otros factores humorales liberados por las plaquetas en la superficie del trombo, así como la estimulación de reflejos neurogénicos pueden causar la vasoconstricción que también ocurre secundaria a la hipoxia alveolar. „

213

l lSIOPATOLOGÍA VETERINARIA

La ventilación en exceso de espacio muerto también puede ocurrir en asociación con otras perturbaciones funcionales en las enfer­medades difusas pulmonares como el enfisema y la fibrosis, en las que se altera de forma manifiesta la relación ventilación-perfu­sión. La resultante general de este tipo de relación VA/p alterado es la hipoxia con o sin hipercapnia, según la amplitud del defecto, ya que, si existe suficiente parénquima funcionante, la hiperventilación compensadora puede eliminar el exceso de C02 e incluso, como en el caso del tromboembolismo pulmonar, originar hipocapnia.

b) Insuficiencias aIveolorrespiratonas de distribución en exceso de mez­cla venosa.Es la consecuencia de áreas pulmonares con alveolos no ventila­dos en absoluto o de forma inadecuada y en las que persiste la perfusión con normalidad relativa. Es decir, el riego sanguíneo es normal, pero no hay la ventilación en una serie de alveolos, de manera que la sangre que pasa por éstos no recibe oxígeno. Este tipo de insuficiencia se representa esquemáticamente en la figu­ra 7.7.Aquí, igual que en la ventilación en exceso de espacio muerto, se produce hipoxemia con hipoxia arterial consecuente acompañada o no de hipercapnia, según la hiperventilación compensadora resul­tante. El exceso de mezcla venosa se ve de forma pura exclusiva­mente en las fístulas arteriovenosas pulmonares; sin embargo, asociado a otras formas de insuficiencia alveolorrespiratoria, puede ocurrir en muchas enfermedades respiratorias tanto agudas como crónicas y muy especialmente en el enfisema pulmonar crónico.Se considera que existen mecanismos encargados de crear una rela­ción adecuada entre la ventilación y la perfusión en las distintas partes de los pulmones, posiblemente de naturaleza refleja. Así, se considera que la ventilación alveolar ejerce una influencia reguladora sobre la irrigación sanguínea y viceversa.Si un trastorno de distribución del aire o sangre pulmonar provoca proporciones de ventilación-perfusión distintas según los lugares, debe resultar entonces perjudicada la oxigenación de la sangre ca­pilar. Aunque esto se puso de manifiesto en el caso del trom­boembolismo pulmonar explicado anteriormente (véase figura 7.6), en el esquema de la figura 7.8 se presenta un modelo de idéntica irrigación (perfusión) pero ventilación desigual en distintas zonas pulmonares.

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F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

RELACIÓN VA/P NORMAL

Fig. 7.8 Esquema de un modelo de idéntica irrigación (perfusión), pero ventilación desigual en distintas zonas pulmonares. La mezcla de la sangre procedente de las 3 zo­nas presenta una menor saturación de 0 2 (hipoxia) y una pC02 entre normal y subnor­mal (según Comroe).

7.3.2.2 Síndrome de hipoventilación alveolar

Coincide con la insuficiencia respiratoria global de Rossier, cuya siste­mática está desarrollada a partir del objetivo funcional de la saturación arterial de oxígeno y la incluimos dentro del grupo de las insuficiencias alveolorrespiratorias, en consideración a que es una forma de insufi­ciencia respiratoria manifiesta\o sea, aquella en que la sangre arterial exhibe un grado anómalo de saturación de oxígeno en estado de repo­so, lo cual la diferencia de la insuficiencia latente de Rossier en la que la saturación de 02 de ía sangre arterial es normal en estado de reposo; pero en los esfuerzos resulta demasiado escasa y que incluimos bajo el concepto de insuficiencia ventilatoria que, como vimos anteriormente, puede ser obstructiva o restrictiva.Conceptualmente la hipoventilación alveolar define un estado fisiopa­tológico en que la ventilación de los alveolos no es suficiente para cu­brir las necesidades de la respiración interna. A causa de la disminución

2 1 6

F is io p a t o l o g ía d e l a r e s p ir a c ió n

progresiva de la presión de 0 2 en los alveolos, es cada vez mayor la cantidad de hem oglobina que abandona insaturada el tram o circula torio pulmonar, presentándose hipoxemia y la hipoxia arterial cons© cuente con dism inución de la p 0 2. Por otra parte, aum enta la presión alveolar de C 0 2, hasta el punto de que la sangre no puede ceder más C 0 2, y se produce hipercapnia (aum ento de la p C 0 2). La hipercapnia conduce a acidosis respiratoria al d ism inuir la relación C 0 3H 7 C 0 3H2 en la ecuación de Henderson-Hasselbach (véase la acidosis respiratoria en fisiopatología del equilibrio ácido-básico en el capítulo 3, acápite 3 .5 .5 ), siem pre que los mecanismos de com pensación no basten para evitai esta acidosis.Son muy diversas las causas y las anom alías que pueden dar lugar al s índrom e de h ipoventilación alveolar y pueden inclu irse aquí las so ñaladas para las insuficiencias ventilato rias (obstructiva y restrictiva) cuando tienen intensidad suficiente para provocar insu fic iente satu ración de 0 2 de la sangre arterial aún en estado de reposo, como por ejemplo:- Depresión del centro respiratorio (ejemplo: anestesia general, dosis

excesivas de barbitúricos, traum atism o cerebral, etcétera).- Trastornos neurom usculares que afectan los m úsculos respiratorios

(ejem plo: por trastornos en la conducción nerviosa o transm isión neurom uscular).

- Enferm edades de los músculos respiratorios.- Lim itaciones del m ovim iento del tórax o del d iafragm a (ejemplo: tn

el m eteorismo agudo en rum iantes).- Lim itaciones al m ovim iento de los pulmones por derram e pleural o

neum otorax.- Enferm edades pulm onares y de las vías aéreas.

• D ism inución del te jido pulm onar funcionante provocada por atelectasia, neum onía, bronconeum onía o tum ores.

• Menos distensibilidad del tejido pulmonar, como en la fibrosis > en la congestión.

• Obstrucciones del tracto respiratorio.

7 .3 .2 3 In s u fic ie n c ia s a lv e o lo rre s p ira to r ia s p o r a lte ra c io n e s en la d ifu s ió n

Se les puede denom inar insuficiencias d ifusivas. En este síndrom e, t* fallo consiste en el anorm al intercam bio gaseoso entre el alveolo y r capilar pulm onar por alteraciones en la mem brana alveolo-capilar.

21/

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia» - -

La gran cantidad de alveolos proporciona una extensa área de superfi­cie para la transferencia de los gases respiratorios. La sangre capilar pulm onar form a una delgada capa que facilita la d ifusión porque lim i­ta la d istancia que deben recorrer las m oléculas de 0 2, y C 0 2 y, adem ás, la barrera aire-sangre, a través de la cual se difunden el 0 2 y el C 0 2 es tam bién sum am ente estrecha en condiciones norm ales y la form an varias capas com o se muestra en el esquema de la figura 7 .9 . El epitelio alveolar es una capa continua constitu ida por 2 tipos principales de células: los neum ocitos de tipo I (m em branosos), planos, que a modo de pavim ento cubren la m ayor parte de la superficie alveolar (95 % ), y los neum ocitos de tipo II (granulosos) que son im portantes pues pro­ducen el surfactante pulm onar que reviste el epitelio alveolar. Éste se encuentra cubierto por una capa irregular de líquido (hipofase) por encim a de la cual se halla la película m onom olecular de m ateria l tensioactivo (surfactante). La mem brana a lveo lo cap ila rsesubd iv id een2 regiones: 1) la porción delgada del tab ique interalveolar (barrera aire- sangre), por donde se efectúa principalm ente el intercam bio gaseoso pues la cantidad de gas, incluyendo 0 2 y C 0 2, que d ifunde a través de una mem brana en un tiem po determ inado está en relación inversa con el espesor de la m em brana; y 2) la porción gruesa donde el epitelio alveolar y el endotelio capilar están separados por un espacio intersticial que co n tie n e f ib ra s e lá s t ic a s , p eq ueño s fa sc ícu lo s de f ib r il la s colagenosas y algunos fibroblastos; éste es el sitio de continua filtra ­ción líquida de los capilares pulm onares hacia el espacio intersticial. Existen los poros alveolares de Kohn que son aberturas de las paredes interalveolares que sirven de canales para el m ovim iento de gases en­tre los alveolos contiguos.Como se sabe, la difusión de los gases es un proceso pasivo y está sometido a sus leyes físicas. Si el 0 2 y el C 0 2 tuviesen que atravesar solamente una membrana homogénea, la cantidad d ifundida depen­dería de la diferencia de presión entre am bos lados, de la solubilidad de la m em brana, de su superficie y del tiem po de actuación (contacto). El intercambio gaseoso es directam ente proporcional a cada uno de estos factores, es decir, que el aum ento de éstos eleva la cantidad de gas que atraviesa el septo divisorio, y a la inversa. Adem ás, es decisivo el grosor de la m em brana, aunque en sentido contrario , puesto que el alargam iento del trayecto de difusión dism inuye la cantidad de gas transportado en la unidad de tiem po, suponiendo invariables las de­más circunstancias; es esto precisam ente, el caso que ocurre en diver­sas situaciones patológicas, con lo cual se d ificu lta el intercam bio gaseoso. Pero esto sólo es válido prácticam ente para el tránsito del 0 2, ya que la solubilidad, y con ella la velocidad de difusión, del C 0 2 es tan grande en los medios acuosos correspondientes que apenas cabe es­perar la presentación de dificu ltades. ,

F is io p a t o l o g ía d e l a r e s p ir a c ió n

NEUMOCITOS TIPO I I

EPITELIO

TIPO I

CAPA DE SUSTANCIA TENSIOACTIVA (SURFACTANTE)

| ALVEOLO]CO,

; INTERSTICIAL MEMBRANA BASAL CAPILAR

Fig. 7 .9 Esquema de la m em b rana respiratoria alveolo-capilar.

Las alteraciones en la d ifusión pulm onar pueden deberse a 3 tipos prin­cipales de anom alías:a) Dism inución de la superficie de d ifusión: por alteraciones en el nú­

mero de capilares patentes o en contacto con alveolos funcional**, ruptura de alveolos. Ejem plos:- Fibrosis pulmonar.- Enfisem a pulmonar.- Enferm edades con reducción del parénquim a pu lm onar fu n ­

cionante.b) Aum ento de la d istancia de difusión. El ejemplo más típ ico os el

edem a p u lm onar, con acu m u lac ió n de líq u id o en el esp ac io intersticial, que increm enta el trayecto de d ifusión.

c) A lteraciones anatóm icas de la m em brana alveolocapilar. Se produ­cen en las enferm edades pulm onares caracterizadas por in filtra ­c ión p u lm o n ar d ifu sa , que reduce la cap a c id a d de d ifu s ió n (granu lom as, fib rosis , lesiones in filtrativas pulm onares). Estas al teraciones han recib ido el nom bre genérico de síndrom e de b lo ­queo alveolocapilar.

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Como consecuencia de la difusión alterada se produce hipoxemia (hipoxia arterial) con sus repercusiones fisiopatológicas y clínicas, pero sin hipercapnia ni perturbación del equilibrio ácido básico, pues el C 02 es 20 veces más difusible que el 0 2, aunque la membrana alveolocapilar esté dañada. Por el contrario, la hipoxia arterial se puede acompañar de hipocapnia al haber hiperventilación compensadora sin obstrucciones bronquiales y, en tal caso, la hipocapnia puede determinar alcalosis respiratoria. Lógicamente, si a la par que la difusión del 0 2 está dificultada la eliminación de C 0 2 por obstá­culo en las vías aéreas o por alteración broncoalveolar, la hipoxia se acom­pañará de hipercapnia y acidosis respiratoria.Los tipos fisiopatológicos de insuficiencia respiratoria descritos anteriormente pueden superponerse en diversos procesos patológicos y enfermedades respiratorias, dando lugar entonces a lo que pudiéramos denominar insufi­ciencia respiratoria combinada, en la cual pueden participar varios de los mecanismos de las alteraciones expuestas. Un resumen esquemático de las insuficiencias respiratorias se presenta en el cuadro de la figura 7.10.

La hiperventilación define un estado en el que la ventilación alveolar es mayor de lo que sería necesario para m antener las presiones norm ales de 0 ? y C 0 2 en la sangre arterial. En lo que respecta a la oxigenación de la sangre, la hiperventilación no tiene consecuencias especiales, pues­to que ya en la ventilación normal la hemoglobina sanguínea se satura c asi por com pleto de 0 2. En cam bio, con la hiperventilación se expulsa una mayor cantidad de C 0 2, lo cual origina hipocapnia y consecuente­mente alcalosis respiratoria al aum entar la relación C 0 3H 7 C 0 3H2 en la ecuación de Henderson-Hasselbach (véase fisiopato logía del equilibrio Acido-básico en el capítulo 3, acápite 3 .5 .5 ). La hiperventilación siem ­pre está asociada con una reducción de la p C 0 2 arterial, y sus efectos sobre el pH varían con el curso del tiem po, el grado de com pensación renal y la p resencia de ano m alías ácido-básicas no resp ira to ria s (m etabólicas) coexistentes.Las principales situaciones patogénicas y mecanismos fisiopatológicos de hiperventilación alveolar fueron señalados al tratar la fisiopatología de la alcalosis respiratoria y están resumidos en el esquema de la figura 3.32 (capítulo 3). La hipoventilación, con hipoxia e hipercapnia, supone, por lo general, una enfermedad respiratoria severa, en tanto la hiperventilación puede ocurrir en animales aparentemente sanos, sin enfermedad respira­toria primaria. En la hiperventilación funciona el sistema de bombeo pulmonar evidentemente bien en el aspecto mecánico, por lo que sus causas sólo pueden radicar on los estímulos respiratorios (estimulación central o periférica).

7.4 SINDROME DE HIPERVENTILACION

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Como el C 0 2 y los H+ estim ulan los centros respiratorios, la hipocapnia marcada y la alcalosis en la sangre y líquido cefalorraquídeo pueden llegara producir una atenuación de la respiración, conocida como apnea hipocápnica o apnea por hiperventilación.

7.5 TRASTORNOS EN EL TRANSPORTE DE LOS GASES SANGUÍNEOS

Como se conoce, la sangre realiza el transporte del 0 2 desde los pul­mones a los tejidos y del C 0 2 desde éstos a los pulm ones. Los puntos de partida de esta función respiratoria son los lugares en los cuales se realiza el intercam bio gaseoso en los pulmones y en los tejidos. Estos procesos están condicionados por las leyes generales que rigen el in­tercam bio gaseoso entre un gas y un líquido o entre 2 líquidos. De capital im portancia para el transporte es la capacidad de la sangre para com binarse con los gases. Esta fijación de gases puede hacerse tanto en los eritrocitos como en el plasma, actuando de conjunto en el trans­porte de 0 2 y C 0 2.

7 .5 .1 O x íg e n o . H ip o x e m ia y c ia n o s is

F.l 0 ¿ debe ser sum inistrado en form a continua a todas las células del organism o para que puedan llevar a cabo sus actividades m etabólicas normales, lo cual ocurre independientem ente de la función especiali­zada de los diferentes tipos celulares. Las dem andas de 0 2 se satisfa­cen por las respuestas integradas de los 3 com ponentes del sistem a de transporte de oxígeno: 1) los pulm ones, que transfieren 0 2 del aire atm osférico a la sangre; 2) el corazón y los vasos sanguíneos, que ha­cen circular sangre oxigenada por todo el organism o; y 3) los eritrocitros que sirven de reservorio de la hemoglobina que transporta el 0 2.El 0 ? es transportado por la sangre de 2 m aneras: como gas en solu­ción física, y en com binación quím ica con la hem oglobina (oxihemo- globina). La cantidad de gas disuelto es d irectam ente proporcional, siempre que la tem peratura se mantenga constante y de acuerdo con la solubilidad (a ) del 0 2 (a 0 2 = 0 ,003 m L/100 m L de plasm a/m m Hg). La pequeña cantidad de 0 2 en solución física es insuficiente para pro­porcionar a los tejidos la cantidad de 0 2 que necesitan. A tem peratura c orporal y con una presión parcial de 95 m m H g (12 ,7 kPa) en 100 m L de sangre arterial sólo se disuelven 0 ,23 mL de 0 2. Si la cantidad de sangre circulante en un anim al mayor se estim a en 30 L/min, podrían disponer los tejidos como máximo de 60 m L de OJm in , cuando las necesidades de una vaca en reposo son una* 30 veces m ayores que esta cifra. De aquí que la función transportadora de la hem oglobina

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resulte de im portancia vital. Cuando la cantidad de hem oglobina es insuficiente o ésta no capta oxígeno, la respiración resulta intensam en­te perjudicada.La m ovilización inicial del O , a través de la barrera aire-sangre tiene lugar entre el gas alveolar y el plasm a, pero en cuanto las m oléculas de 0 2 ingresan y com ienzan a acum ularse en el plasma se establece una nueva diferencia de concentración entre el 0 2 plasm ático y el que se encuentra en el interior de los eritrocitos adyacentes. Esta diferencia hace que el 0 2 difunda en las células donde la m ayor parte de éste se combina quím icam ente con la hem oglobina. Se considera que cada gramo de hemoglobina puede reaccionar y servir de transportador hasta de 1 ,34 m L de 0 2 (algunos autores utilizan 1 ,38, que es el valor teórico sobre la base de un contenido de Fe en la hem oglobina de 0 ,39 % ). De este modo, la capacidad de 0 2 de la sangre está determ inada por la concentración de hemoglobina "activa" (es decir, la que es capaz de com binarse quím icam ente con el 0 2), de acuerdo con la ecuación si­guiente:Capacidad de 0 2 (m L/100 mL) = Hemoglobina (g/100 m L) x 1 ,34 mL/g

El contenido de 0 2 de la sangre es la cantidad total de 0 2 que se en­cuentra en la sangre, tanto com binada con hem oglobina com o d isuel­ta en el plasm a. La relación entre la cantidad real de 0 2 com binado con la hemoglobina contenida en una cantidad dada de sangre y la capaci­dad de 0 2 de esa cantidad de hemoglobina determ ina el porcentaje de saturación de la hemoglobina (S 0 2):

contenido de O-, - O-, disueltoS 0 2 (% )= ---------------------- ----------- ------- x 1 0 0

capacidad de 0 2Es conven iente recordar que la reacción quím ica reversib le entre el 0 2 y la hem og lob ina se de fine por la curva de eq u ilib rio de la oxihem oglobina que relaciona el porcenta je de saturac ión de la he­m oglobina con la p 0 2. La caracte rística de las curvas de equ ilib rio de 0 2 de la m ayoría de las hem oglobinas de m am íferos es su fo rm a sigm oidea, con figuración que indica que la a fin idad por el 0 2 au ­m enta progresivam ente, a m edida que se com binan con la hem o­globina sucesivas m oléculas de 0 2. La fo rm a sigm oidea de las curvas o frece una venta ja fis io lóg ica porque la porción plana sup erio r per­m ite que el 0 2 arteria l se m antenga elevado y p rácticam ente cons­tan te , a pesar de las flu ctuaciones de la p 0 2 arte ria l, y el segm ento abrupto del m edio perm ite que se liberen grandes can tidades de 0 2 a la p 0 2 p redom inante en los cap ilares periféricos a nivel tisu lar. La afin idad entre el 0 2 y la hem oglobina, se expresa convencionalm en- tc como la pO ? en la cual la hem oglobina d ispon ib le está m edio

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

satu rad a (P50) en cond iciones estándares de tem peratura (37 °C) y pH (7 ,4 0 ). O sea, que la form a de la curva depende de la te m p era tu ­ra, de la p C 0 2 y, de acuerdo con esto , tam bién de la concentrac ión de H +. El aum ento de estas m agn itudes ocasiona la desviación de la curva hacia la derecha, lo cual es sinón im o de una m erm a de la capacidad de oxigenación de la hem oglobina. La sem isaturación sólo se consigue con presiones elevadas. A la inversa presiones re la tiva ­m ente bajas pueden d isociar 0 2. Com o en las grandes activ idades m etabó licas (e jem plo : trabajo m uscu la r intenso) aum entan la te m ­peratura y las concentraciones de C 0 2 y H +, estos facto res fa vo re ­cen precisam ente el abastecim iento de 0 2 en los lugares de superiores necesidades.Por otra parte, la dism inución de las m agnitudes citadas ocasiona la desviación de la curva de fijación hacia la izquierda, es decir, que la afin idad de la hem oglobina para el 0 2 es m ayor y su disociación más difícil. También esta circunstancia tiene im portancia fisio lóg ica, por­que de esta manera la salida de C 0 2 a los alveolos, es decir, el descenso de la presión de C 0 2 en el plasma favorece, por consiguiente, la capta­ción de 0 2, así como a la inversa, el aum ento de la p C 0 2 en los cap ila­res tisu lares estim ula la cesión de 0 2.La relación causa-efecto entre la tem peratura y la acidez locales por una parte, y la fijación o disociación de 0 2 por otra, persisten tam bién en condiciones patológicas, si bien no siempre resultan con sentido. De esta manera en la fiebre a lta , com o consecuencia de la desviación de la curva de disociación de la oxihem oglobina hacia la derecha, se puede producir la insaturación incom pleta de la sangre arterial. Por otra parte, la desviación a la izquierda, y con ella la m enor tendencia a la cesión de 0 2 a bajas tem peraturas, hace que en los enfriam ientos locales, los tejidos, ya de por sí, mal irrigados, contengan todavía me­nos 0 2 por esta razón adicional. En la hipoterm ia accidental o artificia l se halla notablem ente dism inuida la facultad de la hem oglobina para ceder el 0 2 agregado. En tal caso, y como consecuencia de la intensa reducción del m etabolism o energético tam bién dism inuyen las necesi­dades.

7.5.1.1 H ip o x e m ia

La hipoxemia define la dism inución del 0 2 en la sangre arterial, en la que pueden registrarse ostensibles desviaciones de los valores norma les de saturación . Puede obedecer a que no llegue a la sangre oxígeno suficiente, o bien que, siendo el aporte normal, aquélla no esté en con­diciones de captarlo y transportarlo- en cantidades suficientes,

v --------------------------- -----------------

F is io p a t o l o g ía d e l a r e s p ir a c ió n

De la primera circunstancia son factores responsables la hipoventilación, relaciones anóm alas entre ventilación-perfusión, así como los trastor­nos de la difusión, o sea, los trastornos agrupados anteriorm ente den­tro de las insuficiencias alveolorrespiratorias.Si la hipoxemia obedece a in su fic ien te captación de 0 2 por la sangre- lo que consideram os aquí com o los verdaderos trastornos en el trans- porte de 0 2- , la causa de esto puede ser la d ism inución de la hem oglo­bina con capacidad funcional. F isiopatológicam ente existen 2 posi bilidades:- Dism inución de la concentración de hem oglobina: anem ia.- Bloqueos tóxicos de la hem oglobina.La fisiopatología de la anem ia se consideró anteriorm ente (véase fl* siopatología de la sangre y hem atopoyesis en el cap ítu lo 6, acápite 6 .3 .3 ). Los bloqueos tóxicos de la hem oglobina tam bién se estudio ron, de los cuales los más im portantes son: la m etahem oglobinem ia, carboxihem oglobinem ia y la su lfohem oglob inem ia , que son tra s to s nos que incapacitan funcionalm ente a la hem oglobina para fija r y transportar 0 2.Para la función transportadora de la sangre en lo referente al 0 ; re sultán decisivos: la p 0 2, la tem peratura y la afin idad de la Hb -depen diente tam bién de la p C 0 2 y pH com o se planteó y a - hacia el 0 2, lo concentración de la hem oglobina en la sangre, la velocidad de circu lación de ésta y la u tilización de su capacidad de oxidación en los tejidos. Todos estos factores pueden m odificarse por causas fis io lóg i­cas y patológicas con objeto de acom odarse a títu lo com pensatorio o una actividad funcional determ inada cubriendo las necesidades di Q j. Citem os algunos ejem plos: en las anem ias intensas se encuentro notablem ente d ism inuida la tasa de hem oglobina de la sangre y con ella su capacidad de oxigenación. Sin em bargo, para poder transpor tar en la unidad de tiem po suficiente 0 2, el corazón se ve en la nece sidad de aum entar la velocidad de la circulación de la sangre, elevando su frecuencia . Lo m ism o sucede cuando , al perm anecer a grandes alturas d ism inuye la p 0 2, realizándose insu fic ientem ente , p o rta l ra­zón, la saturación de la hem oglobina. En la acom odación aguda o estas circunstancias se observa, por consiguiente, una aceleración de la ventilación pulm onar y de la circulación sanguínea. Si esto se pro loncja sem anas, se produce una acom odación crónica con aum ento del núm ero de eritrocitos (policitem ia absoluta secundaria) por el es tlm ulo hipóxico de la eritropoyetina , con lo que se eleva la concentra clón de hem oglobina, m ejorando la capacidad de transporte de Q ; . Cuando a causa de una debilidad card íaca no puede acelerarse el ( urso de lo sangre aném ica, entonces ésta es aprovechada al m áxim o en los tejidos,

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

7.5.1.2 Cianosis

En relación con la hemoglobina y el transporte de 0 2 cabe m encionar la cianosis, que es un síntom a caracterizado por la coloración azulada de la piel y m ucosas, y se presenta cuando existe en la sangre una elevada proporción de hemoglobina sin oxigenar. Para su presentación no es decisivo el déficit de 0 2, sino la fracción absoluta de hem oglobi­na sin oxigenar por unidad de volum en. Por esta razón, en las anem ias graves no puede presentarse cianosis porque el contenido de la hem o­globina es ,en ocasiones, tan pequeño que incluso cediendo la to ta li­dad del 0 2 no se alcanza la concentración de pigmento anóxico (más de 50 g/L) responsable de la coloración azulada de la piel y m ucosas. Por otra parte, la policitemia predispone a la cianosis, que puede pre­sentarse aún cuando sea norm al la tasa de 0 2 en sangre. Esto sucede cuando es tan grande el excedente de hemoglobina consecuente a la elevada concentración de eritrocitos, que, estando descargada, pro­porciona la suficiente cantidad de pigm ento oscuro.La cianosis más m arcada ocurre en los defectos cardíacos congénitos y no suele ser tan m arcada en las enfermedades cardíacas adquiridas. Es un signo com ún de mal pronóstico en casos severos de obstrucción de la laringe, tal como ocurre en la laringitis m arcada en terneros con laringitis necrótica.

7 .5 .2 A n h id r id o c a rb ó n ic o . H ip e rc a p n ia e h ip o c a p n ia

Respecto al C 0 2, su transporte no constituye un problema tan grande como el de 0 2, porque aún en las condiciones más anorm ales suele poder ser transportado por la sangre en cantidades mayores que el 0 2. Sin em bargo, la cantidad de C 0 2 en la sangre tiene m ucho que ver con el equilibrio ácido-básico.

Como se conoce, el C 0 2 puede ser transportado por la sangre en diver­sas form as: d isuelto en el plasm a, en form a de ion bicarbonato y en com binación con la hemoglobina (carbam inohem oglobina) y proteí­nas del p lasm a. Cabe m encionar aquí, los 2 trastornos básicos referi­dos a las variaciones en la cantidad de C 0 2 en sangre, es decir, la hipercapnia y ia hipocapnia.La hipercapnia significa exceso de C 0 2 en la sangre (y líquidos corpora­les). A primera vista, cabe sospechar que cualquier trastorno respirato­rio que causa hipoxia ocasionará asim ism o hipercapnia. Sin em bargo, la regla es que la hipercapnia sólo acom pañe a la hipoxia cuando ésta se debe a hipoventilación alveolar, o a deficiencia circulatoria.

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Evidentem ente, la hipoxia causada por poco 0 2 en el aire, por poca hem oglobina, o por intoxicación de las enzimas oxidativas, sólo guar* da relación con la disponibilidad o la utilización de 0 2 por los tejidos. Por lo tanto , se com prende fácilm ente que la hipercapnia no acompa ña a estos tipos de hipoxia. También en la hipoxia resultante de difu sión inadecuada a través de la mem brana alveolo-capilar (ejem plo: bloqueo alveolo-capilar), o de los tejidos, no suele haber hipercapnia porque el C 0 2 difunde 20 veces más rápidam ente que el 0 2. Por lo tanto , a pesar de que la d ifusión de 0 2 puede estar d ism inuida, la del C 0 2 generalm ente sigue todavía suficiente para una buena transfo rencia de este gas.Sin em b arg o , en la h ipo xia por h ip o ve n tila c ió n , in c lu yen d o la hipoventilación de algunos alveolos solam ente, el transporte e inter cam bio de C 0 2 se encuentra alterado, y se presenta hipercapnia junto con hipoxia.En caso de deficiencia circulatoria , la reducción del riego sanguíneo disminuye la eliminación de 0 2 de los tejidos y resulta hipercapnia tisular. Sin em bargo, la capacidad de transporte de la sangre para el CO , ©s unas 3 veces mayor que para el 0 2, de manera que incluso aquí la hipercapnia es menor que la hipoxia.Los principales efectos fisiopatológicos de la hipercapnia son:

Acidosis respiratoria, al d ism inuir la relación C 0 3H 7 C 0 3H2 (aum en to de los H+) (véase la fisiopatología de la acidosis respiratoria en ©I capítulo 3, acápite 3 .5 .5 .2 ).Hiperventilación pulmonar, si es funcionalm ente factib le , por acción del C 0 2 directam ente sobre el centro respiratorio y a través de los quim iorreceptores aórticos y carotídeos, y al aum entar la concen tración de H+.A lteraciones neurológicas (debilidad, fatiga, confusión) dadas fun dam entalm ente por el efecto narcótico del C 0 2.Vasoconstricción en las arterias y venas del área esplácnica y de Ins extrem idades.Vasoditalacíón local (cerebro y corazón).Aum ento de la circulación de retorno; en parte debido a la h iperpnta y tam bién a la venoconstricción e hipertonía m uscular;Si bien la hipercapnia tlend© a aum entar el gasto card íaco, los nlv© les elevados de p C 0 2 pueden Influir negativam ente sobro la con tractilidad cardíaca.

La hipocapnia (disminución dal C0a) puede ser el resultado de los esta dos fisiológicos o patológico* que provocan hiperventilación, la cual

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aumenta la eliminación del C02. Sus efectos fisiopatológicos principa­les son:- Alcalosis respiratoria, al aumentar la relación C03H7C03H2 (dismi­

nuyen los H+) en la ecuación de Henderson-Hasselbach (véase fisio­patología de la alcalosis respiratoria en el capítulo 3, acápite 3.5.5.2).

- Hipoventilación compensadora, según la causa, fisiológicamente li­mitada por la hipoxia que resulta de ésta.

- Con hipocapnia marcada puede llegar a producirse hasta la apnea (hipocápnica o apnea de hiperventilación).

- Disfunciones neurológicas como consecuencia, principalmente, de la disminución del flujo sanguíneo cerebral por vasoconstricción hipocápnica; esto incrementa el metabolismo anaerobio con mayor producción de ácido láctico. Aumenta la excitabilidad nerviosa cen­tral y periférica.

- Disminución del volumen sistólico y del gasto cardíaco.- Disminución del flujo sanguíneo coronario.- A um enta la a fin id ad por ox ihem og lob ina (m an ifestac io n es hi-

póxicas).

7.6 FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPOXIA

7 .6 .1 C o n c e p to

La respiración interna se verifica en los tejidos, o, para ser más exactos, en las mitocondrias de sus células, donde ocurren reacciones enzimá- ticas que conforman la llamada cadena respiratoria. Al final de ésta se produce un transporte de electrones al oxígeno molecular, que enton­ces se combina con iones de hidrógeno (protones) para formar agua. La energía gradualmente liberada en la formación de agua se utiliza para la constitución de fosfatos ricos en energía (ATP), que son la fuen­te inmediata de la energía requerida para los procesos estructurales y funcionales del metabolismo.Si las células que forman los tejidos no disponen de la cantidad de 0 2 necesario para su normal funcionamiento, sufren el nocivo estado de hipoxia. Algunos autores utilizan el término anoxia, que etimológi­camente significa falta de 02, por lo cual es preferible el término hipoxia, que significa deficiencia de oxígeno, y, en sentido estricto, debemos aplicarlo para designar todos aquellos estados en los que tiene lugar una insuficiencia de los procesos oxidatlvos en los tejidos.De modo frecuente la hipoxia es consecuencia de una insuficiente ofer­ta de 02 a los tejidos, bien por hlpoxemia, lo que significa que la sangre

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transporta menos cantidad de 0 2 por unidad de volum en, o bien, por­que hay dism inución del'flu jo capilar, es decir, del volum en de sangre que circula por el territorio capilar en la unidad de tiem po. Otras veces, la hipoxia es consecuencia de la insuficiente utilización del 0 2 por los tejidos m otivada por alteraciones de los ferm entos respiratorios de és tos, aunque el 0 2 llegue en cantidad suficiente.La hipoxia es un fenómeno en extrem o frecuente en las más diversas circunstancias patológicas y, sin dudas, es el estado carencial más fre ­cuente y del que derivan trastornos muy severos, no pocas veces mor­tales.

7.6.2 Tipos de hipoxia

Los estados hipóxicos pueden agruparse en 4 categorías fundam enta

b ) Hipoxia a n p m i r a -

d) Hipoxia nisioToxica.a) Hipoxia arterial.

Se desarrolla por oxigenación insuficiente de la sangre en los pul* m ones. Sus causas principales son, entre otras: h ipoventllaclón alveolar, proporciones anorm ales entre ventilación-perfusión, tras tornos de la difusión (ejemplo: bloqueo alveolo-capilar) y dism inu ción de la p 0 2 en el aire am biente.

b) Hipoxia aném ica.

Se trata de la hipoxia de los tejidos resultante de una m enor concen tración de hemoglobina total en la sangre (anem ia), con la consi guiente incapacidad de m antener una p 0 2 tisu lar óptim a. Ello puedo resultar de pérdida o producción insuficiente de hem oglobina o do alteración de una parte de ésta que se transform a en productos que no transportan 0 2 (ejem plos: m etahem oglobina, carboxihem oglo- bina).

c) Hipoxia circulatoria.

Depende de cualquier alteración de las relaciones entre flu jo san guineo periférico y necesidades m etabólicas de los tejidos. En osen cia, la hipoxia circulatoria se produce siempre que la perfusión no so m odifica paralelam ente al m etabolism o y puede orig inarse siem pre que la circulación sea Inadecuada, ol m etabolism o excesivo o por com binación de ambos factores fs llp lta la hipoxia circulatoria en

c) Hipoxia

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los trastornos que provocan estasis sanguíneo (hiperemia pasiva), en la insuficiencia circulatoria periférica {shock vascular) y en los procesos que obstruyen o dificultan el riego sanguíneo local a un órgano o tejido (hipoxia isquémica) que puede llevar h astia necrosis local (infarto).

d) Hipoxia histotóxica.Se refiere a interferencias con el metabolismo intermediario del 0 2 por acción de algunos tóxicos que a nivel de las células dificultan sus funciones, independientemente del hecho de que la presión parcial de 0 2 se halle dentro de límites normales. El sistema enzi- mático respiratorio (citocromooxidasa) está inactivado, y dificulta­do por agentes tóxicos. El ejemplo más conocido es el de la intoxicación con cianuro. También se señala que el exceso de cobal­to puede producir este tipo de hipoxia.

7 .6 .3 E fe c to s f is io p a to ló g ic o s d e la h ip o x ia

Al ser el 0 2 esencial para el metabolismo celular, aún en el más absolu­to estado de reposo, se pueden comprender los efectos fisiopatológi­cos de la hipoxia sobre las funciones y estructuras celulares y las de los órganos. En tal sentido, el organismo pone en juego diversos mecanis­mos compensadores para tratar de evitar o reducir los efectos de la

x hipoxia. Estos mecanismos compensadores para la hipoxia incluyen aumento de la profundidad (hiperpnea) y frecuencia respiratoria, me­diado por los quimiorreceptores aórticos y carotídeos; estimulación adrenérgica y liberación de catecolaminas; ésplenocontracción, que introduce más eritrocitos en la circulación y aumento de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico con incremento del gasto cardíaco. Otro mecanismo de compensación importante en la hipoxia crónica es la policitemia que se produce por un aumento de la eritropoyesis estimulada por la eritropoyetina; esta policitemia (absoluta, secun­daria a hipoxia) mejora la capacidad de transporte del 02 por la san­gre. También la acidosis, que puede acompañar los estados hipóxicos, facilita la disociación de la Hb02 (oxihemoglobina). La hipoxia mante­nida puede llevar también a hipertrofia cardíaca como mecanismo de compensación.Si la hipoxia es marcada y los mecanismos de compensación resultan insuficientes, se producen alteraciones progresivas del metabolismo celular responsables de diversos trastornos funcionales que pueden lle­var a alteraciones estructurales que, hasta un límite, pudieran ser reversibles si se restaura el suministro de 02, pero de continuar la hipoxia, pueden llegar a ser irreversibles.

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Las necesidades de 0 2 de los respectivos tejidos son muy variables. Por ejemplo, se ha establecido que el consumo de 02 por 100 g de tejido orgánico es, en cerebro de perro de 3,7 mL/min, cifra que es de 9,6 mL en el corazón y de 0,4 mL en los músculos del mismo animal. Mientras que el cerebro y el corazón, como órganos que están en continua acti­vidad, tienen consumos de 02 próximos a las necesidades máximas, el de los músculos estriados puede aumentar hasta 30-50 veces. Asimis­mo, los músculos están también en condiciones óptimas para cubrir sus necesidades energéticas a partir de la glucólisis anaerobia. Esto explica la diferente susceptibilidad de los distintos tejidos a la hipoxia, siendo de gran importancia el factor tiempo.En la hipoxia resulta afectado con más intensidad y mayor gravedad el sistema nervioso central, en particular, sus partes altas; el tejido nervio­so es el más sensible a la disminución del aporte de 0 2. De esta mane­ra, en el cerebro, las neuronas experimentan daño irreversible después de 3-5 min, mientras que el hígado, por ejemplo, necesita 1-2 h de isquemia para sufrir daño irreversible. Las células renales también son más resistentes a la hipoxia que las células cerebrales y dentro del mis­mo riñón son más sensibles las células del túbulo proximal.El efecto primario de la hipoxia es una alteración de la fosforilación oxidativa que tiene lugar en las mitocondrias. Al disminuir el aporte de 02 se pierde la fosforilación oxidativa y se torna lenta o cesa la genera­ción de ATP, que es la fuente de energía, lo cual tiene efectos extensos en muchos sistemas intracelulares que afectan la función y la estructu­ra celular, afectándose, sobre todo, la conservación de las membranas celulares y la actividad de las enzimas como la ATPasa. La disminución del ATP celular y el aumento concomitante del AMPc estimulan a una enzima, la fosfotructocinasa, lo cual origina aumento de la glucólisis anaerobia para mantener la fuente energética de la célula. La glucólisis anaerobia origina acumulación de ácido láctico y fosfatos inorgánicos por la hidrólisis de los ésteres de fosfato, con lo cual disminuye el pH intracelular.La disminución del ATP y ATPasa produce insuficiencia de la bomba de sodio y causa acumulación intracelular de sodio con salida de K intracelular al exterior de la célula. La ganancia neta de soluto se acom­paña de ganancia isosmótica de agua, lo cual provoca tumefacción í (ílular, y se alteran los sistemas intracelulares. A nivel sistémico, la pro­ducción aumentada de ácido láctico lleva a hiperlactacidemia y a la acidosis metabólica consecuente.A nivel del sistema nervioso, la reducción del aporte de 0 2 origina estos ( nmbios que se manifiestan por disfunciones nerviosas; se afectan pri­mero las funciones corticales y paulatinamente la de los centros infe­riores, ocurriendo al principio depresión o hiperexcitabilidad. La

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afectación de centros más inferiores apaga progresivamente los refle­jos que antes pueden aparecer exaltados (hiperreflexia), instaurándose una parálisis progresiva interrumpida por accesos convulsivos. Duran­te el desarrollo de estas manifestaciones participa el centro respirato­rio, a principio irritado y si la hipoxia progresa, se deprime hasta que se paraliza si el déficit de 0 2 persiste o aumenta. Lo mismo va sucediendo con la presión arterial y la frecuencia del pulso, y se llega al colapso en la hipoxia severa.Lo mismo que en el sistema nervioso, van apareciendo también pertur­baciones metabólicas y funcionales en otros órganos. En el corazón aumenta la glucólisis anaeróbica y el contenido ácido láctico. En el hígado hay disminución del glucógeno con aumento del fosfato inor­gánico, perturbándose las funciones hepáticas en la medida que avan­za el daño hepatocelular. También se perturba el metabolismo renal con reducción de la capacidad funcional, especialmente si la hipoxia es de tipo isquémico, que puede llevar a la necrosis tubular y a la insufi­ciencia renal aguda.

7.7 FORMAS PATOLÓGICAS DE RESPIRACIÓNLos diferentes trastornos de la función respiratoria pueden dar lugar a diversas formas patológicas de respiración que suelen ser, a la vez, ma­nifestaciones de las disfunciones que le sirven de base fisiopatológica. Por su interés fisiopatológico y clínico describimos aquí, brevemente, las principales formas patológicas de respiración.El término eupnea se utiliza para definir que la respiración es normal o fácil. Dentro de esta definición se aceptan las pequeñas variaciones de frecuencia y de ritmo acompañadas de cambios ocasionales del volu­men del aire de ventilación. Como consecuencia de las numerosas cir­cunstancias capaces de influir por vía nerviosa, refleja o humoral sobre los centros respiratorios, en condiciones patológicas se producen tras­tornos de la respiración que son difíciles de clasificar por su complica­do origen y base patogénica.

7 .7 .1 D is n e a . A s p e c to s f is io p a to ló g ic o s g e n e ra le s

Conceptualmente disnea significa respiración difícil o anormal en su acepción más amplia. Para el humano se acepta la definición de disnea como la sensación consciente y desagradable del esfuerzo respiratorio, lo cual se exterioriza subjetivamente como necesidad de respirar ("sed de aire"). Desde el punto de vista fisiopatológico la disnea, como difi­cultad respiratoria o respiración anormal, se corresponde con un au- mentó de trabajo de la musculatura respiratoria, el cual es su

U ¿

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componente objetivo que, por razones obvias, es más importante en medicina veterinaria.Si bien la disnea es uno de los síntomas más importantes que se en cuentran en la práctica clínica veterinaria, su fisiopatología no está atin bien aclarada. En condiciones fisiológicas, por lo general, la respiración se realiza imperceptiblemente; pero aún los animales por completo sanos pueden experimentar dificultad para respirar durante el ejercicio intenso, lo cual es considerado comé un fenómeno fisiológico (disnea fisiológica). En un contexto clínico, la disnea se refiere a un síntoma patológico, por tanto un fenómeno anormal, cuando ocurre en estado de reposo o al realizar pequeños esfuerzos. Esto se manifiesta no sólo por variaciones en el número y el tipo de los movimientos respiratorios, sino principalmente por la calidad de éstos por lo cual algunos inclu yen la disnea como arritmia respiratoria cualitativa, aunque por su puesto, incluye cambios cuantitativos.Es importante considerar, desde el punto de vista fisiopatológico y cll nico, que si bien la disnea es la manifestación clínica más importante de las enfermedades del sistema respiratorio, también puede presen­tarse en otras situaciones patológicas en que el sistema respiratorio es normal. De un modo completamente general, debemos esperar un au­mento en el trabajo respiratorio y, por tanto, en el esfuerzo de la mus culatura respiratoria que garantiza la respiración externa, cuando esta función se realiza en condiciones patológicas, es decir, insuficiente ad­misión de 02 y(o) cesión de C02, así como cuando el organismo Intenta compensar estados acidóticos (acidosis metabólica) por medio de una mayor eliminación de C02. En la mayoría de los estados fisiopatológi eos, en especial, trastornos cardiorrespiratoriós, se produce disnea cuan do el estímulo de la respiración excede la capacidad del animal dw responder a ese estímulo:a) El aumento del impulso de la respiración puede ser consecuencia

de:- Hipoxia.- Hipercapnia.- Acidemia.- Aumento de los impulsos aferentes que se originan en los pul­

mones (reflejo sensitivo de Hering-Breuer), vías aéreas altas, caja torácica y diafragma.

- Estímulo directo del sistema nervioso central (disnea neurógena).b) Anomalías mecánicas de los pulmones y (o) de la pared torácica.

En muchas situaciones patológicas pueden coexistir un aumento delimpulso respiratorio con una alteración de la mecánica respiratoria,

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La admisión suficiente de 0 ? y la eliminación de CO¿ están en peli­gro, sin aumento del trabajo respiratorio, en diversas circunstan­cias, tales como:- Disminución del 0 2 atmosférico (ejemplo: animales situados en

grandes alturas).- Aumento de la demanda y consumo de 0 2. Ejemplos: fiebre, ca­

lor, hipertiroidismo y ejercicio intenso (disnea fisiológica).- Cualquier trastorno de las funciones pulmonares responsables

de la ventilación alveolar y del intercambio gaseoso.- Trastornos cardiovasculares:

• Insuficiencia cardíaca (especialmente la izquierda).• Defectos valvulares (sobre todo insuficiencia y estenosis

mitral).• Insuficiencia circulatoria periférica.

- Alteraciones de la sangre con disminución de su capacidad de admisión y transporte de 02, aportado en condiciones norma­les: Ejemplos: anemia y anormalidades de la hemoglobina (metahemoglobinemia, carboxihemoglobinemia).

- Trastornos del centro respiratorio, bien en el sentido de disminu­ción de la excitabilidad (respiración de Cheyne-Stokes) o irritación en la acidosis, con el objetivo de ceder mayor cantidad de C02.

De manera que cuando hay variación en la saturación de 0 2, tensión parcial de C02 o el pH sanguíneo, hay un aumento de la actividad res­piratoria que puede ocasionar, en este casó, 1 disnea de hiperven­tilación (hiperpnea). Pero no sólo la variación de una de estas 3 cons­tantes químicas ocasiona aumento del trabajo respiratorio ya que en algunas enfermedades se presenta disnea, en un momento en que el quimismo sanguíneo aparece normal, por lo que deben existir meca­nismos reflejos que desempeñen un gran papel en estos casos.Se conoce que uno de los reflejos que regula normalmente la respira­ción es el de Hering-Breuer, desencadenado por cambios tensionales en los alveolos. Una disminución de esta tensión alveolar conduce, so­bre el vago, a estimular la actividad de la musculatura respiratoria y dilatación del tórax, hasta que la tensión progresiva de los alveolos en el acmé de la inspiración, desencadena la distensión refleja y se produ­ce la retracción pulmonar a expensas de la propia elasticidad. La inten­sidad de los movimientos es influida por la magnitud de las diferencias de tensión intraalveolares.Este mecanismo reflejo está, al parecer, alterado en muchas enferme­dades pulmonares y en el estasis pulmonar (congestión), que puede

2.Ul

PlfelOIVMÜLQQÍA DK I a IU IM A A UÓ N

sor, por ejemplo, un trastorno pret ot (Jo Id insuficiencia cardíaca it qulerda. En estas enfermedades estA alterada la posibilidad de disten sión alveolar por la rigidez alveolar que dificulta su distensión durante la inspiración y, por consiguiente, provoca por vía refleja una retrae- t lón insuficiente del pulmón durante la espiración, siendo así, causa de la respiración superficial que sólo puede compensar, hasta cierto pun- to, sus deficiencias funcionales por aumento de la frecuencia (con so~ brecarga adicional de trabajo).La disnea puede manifestarse, según las alteraciones fisiopatológicas de base, por diferentes alteraciones respiratorias que pueden involu- c rar trastornos en la frecuencia, trastornos de los tiempos de la respira* c lón y trastornos del ritmo respiratorio. El término hiperpnea se define como un incremento de la ventilación pulmonar y se caracteriza, sobre todo, por aumento en la profundidad de los movimientos respirato­rios, La hipopnea indica movimientos respiratorios muy disminuidos en profundidad, pero con cambio de frecuencia menos notable. El sue­ño puede producir hipopnea. Se puede observar también en casos de enfisema y parálisis de los músculos de la respiración, como ejemplos de factores mecánicos susceptibles de producir hipopnea. Los sedan­tes y narcóticos pueden deprimir la profundidad de la respiración más que su frecuencia.Entre las alteraciones de la frecuencia se pueden señalar la taquipnea (o polipnea) y la bradipnea. La taquipnea indica aumento de la fre­cuencia respiratoria (respiración rápida); se aplica el término con pro­piedad cuando la profundidad de los movimientos no está modificada, pero la frecuencia sí está aumentada. Al incrementarse la frecuencia, la taquipnea se acompaña de disminución de la amplitud respiratoria,La bradipnea es la disminución de la frecuencia respiratoria. La respira ción es poco frecuente y de mayor intensidad que la que corresponde a la taquipnea, lo cual se debe a obstáculos a la entrada (inspiración)o salida del aire (espiración) y se corresponde con la disnea inspiratorla, espiratoria o disnea combinada (mixta), que son las alteraciones de los tiempos de la respiración. La disnea inspiratoria se origina por obs­táculos a la entrada del aire en las vías respiratorias altas hasta su bi furcación (laringe, tráquea) y en la estenosis de ambos bronquios principales. En tales circunstancias, en cada inspiración se produce una presión negativa entre los alveolos pulmonares y el punto estrechado y, por vía refleja, una mayor actividad, no sólo de los músculos inspiratorios ordinarios, sino también de los auxiliares, prolongándose la inspiración.La disnea espiratoria se produce cuando hay obstáculos a la expulsión del aire del pulmón, porque para ello deben entrar entonces en acciónlos músculos espiratorios auxiliares y también determinadas partes de

11m

las paredes torácicas y abdominales, por el aumento de la presión intrapulmonar ahora existente. Se presenta la disnea espiratoria en los procesos patológicos que producen:

Pérdida de la elasticidad pulmonar.Espasmo de los músculos respiratorios.Espasmo de los músculos lisos (bronquioconstricción, como en el asma bronquial).Edema y secreciones viscosas y adherentes dentro de la luz bron­quial.

La disnea mixta es la forma disneica más frecuente, combinándose las manifestaciones de las disneas inspiratorias y espiratorias.Las alteraciones del ritmo respiratorio comprenden 3 tipos principales patológicos de respiración:a) Respiración de Cheyne-Stokes.b) Respiración de Kussmaul.c) Respiración de Biot.a) Respiración de Cheyne-Stokes.

Esta disnea consiste en la sucesión periódica de fases de apnea e hiperpnea; por ello es una forma de respiración periódica, que cons­tituye por lo regular un síntoma clínico amenazador. Después de un período de apnea, se reanuda el automatismo respiratorio, pero de manera irregular, iniciándose por respiraciones superficiales y de sucesión lenta, que progresivamente van aumentando en profundi­dad y frecuencia hasta hacerse de una gran amplitud (hiperpnea) para volver a decrecer paulatinamente, y tornarse al final casi imper­ceptibles, y continuar con otro período de apnea similar al anterior (Fig. 7.11a).El mecanismo fisiopatológico general de la respiración de Cheyne- Stokes se considera que es una disminución de la excitabilidad del centro respiratorio. La depresión del centro respiratorio puede ser provocada:1) Por disminución del aporte de C02 al centro respiratorio:

- Disminución de la tensión de C02 en la sangre.- Disminución del débito sanguíneo cerebral (al centro respira­

torio).• Alteraciones vasculares.• Insuficiencia cardíaca izquierda avanzada.• Hipertensión cefalorraquídea.

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Fig.

7.11.

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FlSIOPATOLOOlA VKltltlNAMIA

2) Depresión tóxica del centro respiratorio,- Barbitúricos.- Morfina.- Alcohol.- Coma diabético.- Uremia.

Este trastorno se observa en el coma urémico y en diversas afeccio­nes graves encefálicas, cardíacas y pulmonares, aunque puede pre­sentarse también durante el letargo inverna! propio de algunos animales (marmota, lirón, etc.). Experimentalmente, se puede pro­vocar este tipo de respiración en el perro mediante la inyección intravenosa de hidrato de doral o de carbonato amónico, así como por la administración de digital y muscarina.Desde el punto de vista fisiopatológico se comprende fácilmente que la disminución de la excitabilidad del centro respiratorio sea capaz de originar el período de apnea; cuando ésta ocurre y se prolonga, se va produciendo una disminución de la tensión de oxí­geno sanguíneo y un aumento de la tensión de C02. Cuando estas alteraciones alcanzan un determinado nivel, superior al elevado umbral de excitabilidad del centro respiratorio provocan nueva­mente los movimientos respiratorios que constituyen la fase hiperpneica. La hiperventilación que motiva este período del ciclo hace aumentar de nuevo la tensión de 0 2 y disminuye la del C02 sanguíneo, de modo progresivo. Cuando estas alteraciones son su­ficientemente acentuadas, los estímulos gaseosos del centro res­piratorio son inferiores al umbral de excitabilidad de sus neuronas, por lo cual de nuevo se suspende el automatismo del centro respi­ratorio y sobreviene el siguiente período de apnea, que repite el ciclo descrito.

b) Respiración de Kussmaul.Este tipo de respiración consiste en que cada movimiento espiratorioo inspiratorio está separado del siguiente por una pausa (Fig. 7.11b). A una inspiración profunda y ruidosa sigue una pausa; después vie­ne una espiración corta a veces con quejidos. A continuación la pau­sa espiratoria y de nuevo la inspiración. Se presenta en la acidosis, sobre todo en el coma diabético. En el perro la hemos producido tras la inyección intravenosa de ácido láctico.

c) Respiración de Biot. Es una variedad de disnea periódica denominada también respira­

dor: meningítica, así llamada por presentarse, aunque no exclusi-

238

hltUhAUHtmlA I)» LA UMPIKACIÓN

vament», en las meningitis. Consista en que después do una apnea brutea, cío duración variable, ocurren movimientos respiratorios re guiaras y de igual amplitud, sin que exista el ascenso y descenso < aracterístlco de la fase hiperpneica de la respiración de Cheyno- Stokes (Fig, 7.11c). Se presenta ocasionalmente en casos de menin qltls, encefalitis, golpe de calor, abceso cerebral, tumores y hemorragias cerebrales y traumatismos del cráneo.

7.8 TRASTORNOS PLEURALES

Son 2 los principales síndromes pleurales cuya fisiopatología interesa i onsiderar aquí:rt) Derrame pleural (síndrome de interposición líquida).b) Neumotórax (síndrome de interposición aérea).I n ambos casos la cavidad pleural, fisiológicamente virtual, se convier­te en cavidad real con un contenido determinado, que en el primer ( aso será líquido: hidrotórax, hemotórax o piotórax (empiema) o (juilotórax, y en el segundo será aire que penetrará a través de una perforación del parénquima o de la pared torácica. En el síndrome de interposición líquida nos interesa considerar el hidrotórax.

7.8 .1 H id r o tó r a x

El hidrotórax es el cúmulo de un exceso de líquido seroso en la cavidad pleural. Suele ser bilateral y el volumen varía de moderado a masivo, aunque también puede ser unilateral según su origen. El hidrotórax puede deberse a diversas causas, pero su mecanismo de producción no siempre está claro. Desde él punto de vista general, podemos consi­derar que su fisiopatología es la misma del edema y, en particular, cuan­do se estudia su fisiopatología, se debe explicar su presencia por un desequilibrio de las fuerzas hidrostáticas o proteinosmóticas trans- pleurales, un cambio de permeabilidad de la membrana, una reduc­ción del índice de reabsorción o diversas combinaciones de estos mecanismos.Una de las causas más frecuentes de hidrotórax es la insuficiencia car­díaca, por ello suele acompañarse de congestión y edema pulmonar; por lo regular es bilateral. Asimismo puede haber hidrotórax en cual­quier otra enfermedad que se acompañe de edema generalizado, ob­servándose con frecuencia en la insuficiencia renal y en las enfermedades hepáticas, sobre todo en la cirrosis. Igualmente se puede presentar hidrotórax en los estados de hipoproteinemias.

239

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

El liquido que comprime los pulmones dificulta la expansión dé éstos, produciendo con ello una insuficiencia ventilatoria restrictiva, que puede ser complicada por la coexistencia de otras perturbaciones. Coexiste con trastornos circulatorios por la compresión de los vasos torácicos y más aún si se acompaña de hidropericardio, que puede originar una insuficiencia cardíaca por opresión paracardíaca de tipo mecánico, si no resulta ésta la causa primaria.

7 .8 .2 N e u m o to ra x

El término neumotorax indica la presencia de gas en el espacio pleural. Puede ser espontáneo o traumático. El primero puede complicar cual­quier enfermedad pulmonar que produzca la ruptura de los alveolos y el paso del aire a las cavidades pleurales, bien directa o indirectamen­te, abriéndose paso por los espacios intersticiales y el mediastino. El neumotorax traumático se suele deber a la perforación traumática de las paredes torácicas o del pulmón. La ruptura del pulmón es la causa más común y puede ocurrir, por ejemplo, por la fractura traumática de una costilla o la ruptura espontánea precipitada por la tos o el ejercicio cuando existe debilidad primaria del parénquima, usualmente bulas enfisematosas.En el hombre, con su mediastino fuerte y continuo, puede producirse un neumotorax unilateral. En los animales no están las circunstancias absolutamente claras. En el caballo el neumotorax suele ser bilateral. Con técnicas histológicas se han detectado en el caballo, el perro y el gato, en la porción ventral del mediastino, orificios con un tamaño máximo de unas décimas de milímetro, aceptándose que existirían también en el animal vivo. En cualquier caso, el mediastino de los ani­males es en algunos puntos bastante más débil que en el hombre, por lo que puede romperse con facilidad. En las especies mencionadas el neumotorax no se limita frecuentemente a un sólo lado. En cambio en los conejos y otras especies (ovejas, bovinos, porcinos) puede estable­cerse un neumotorax unilateral.La presencia de aire reduce o pierde (si es neumotorax abierto en co­municación con el exterior) la presión negativa intrapleural que produ­ce una limitación de la expansión de los pulmones durante la inspiración, y aquí radica su significación fisiopatológica fundamental. Si la presión gaseosa es alta, el pulmón del lado afectado estará total o parcialmente colapsado (atelectasia). Según el grado de disminución del volumen pulmonar, que depende a su vez de la cantidad de gas que haya entrado en la cavidad pleural y de la colapsabilidad del pul món, habrá una pérdida correspondiente del retroceso elástico. La pér­

F is io p a t o l o g ía d e l a r e s p ir a c ió n

dida, o por lo menos, la disminución de la presión negativa intrapleural, dificulta también el retorno venoso al corazón. Pequeñas cantidades de aire en el espacio pleural pueden ser reabsorbidas con relativa rapi­dez, pero el neumotorax marcado puede producir una insuficiencia res­piratoria aguda y la hipoxia hipoxémica (arterial), fatal.

CAPÍTULO 8FISIOPATOLOGÍA DE LOS RIÑONES

8.1 INTRODUCCIÓNLos riñones son órganos vitales que tradicionalmente relacionamos con la excreción de productos de desecho del organismo. Precisamente, los riñones constituyen el emuntorio principal para la excreción de los pro­ductos de desecho (excepto el C02) del metabolismo^ Sin embargo, estos órganos tan complejos, poseen otras muchas funciones funda­mentales. Sobre todo, tienen a su cargo el mantenimiento del volumen y la composición de los líquidos corporales dentro de límites fisiológi­cos aceptables; son los órganos principales para regular la isotonía, isoionía y la isohidria, constantes fundamentales imprescindibles para el desenvolvimiento óptimo de las funciones orgánicas. Actúan asimis­mo en la regulación de la presión arterial y en la conservación de la concentración de eritrocitos por medio de la producción de eritropoyetina y posiblemente de las plaquetas mediante la trom- bopoyetina. Podemos resumir sus funciones fundamentales en 2: fun­ción depuradora y función homeostática.Las alteraciones funcionales de los riñones, por sus relaciones de causa y efecto en su origen y desarrollo comprometen el mantenimiento de la homeostasis y el equilibrio funcional del organismo en estado pato­lógico. La pérdida de la función renal, total o parcial, acarrea conse­cuencias fisiopatológicas que van desde cambios bioquímicos asintomáticos hasta la muerte cuando ocurre el fallo renal. En este capítulo estudiaremos los trastornos fundamentales del riñón anali­zando sus patomecanismos principales y las interrelaciones fisiopato­lógicas en su origen patogénico y su desarrollo.Como se recordará, la unidad funcional del riñón es la nefrona, de la que se presenta un esquema más o menos clásico en la figura 8.1. Los riñones de los mamíferos domésticos poseen desde 1 millón de nefronas, como en la cabra, hasta 5 millones como en el caballo, lo cual da una idea de la capacidad funcional de estos órganos. Como se sabe, cada nefrona es capaz de formar orina por sí sola. La formación y excreción de la orina es tan sólo el medio (no el fin) a través del cual los riñones cumplen su función depuradora y homeostática.

242

AKTtRIOLA (I ERENTE TUHÚ1.0 CONTORNEADO

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Fig. 8 .1 . Esquema clásico de la nefrona, unidad funcional del

F i s i o p a t o l o g ía v e t e r i n a r ia

En la estructura de la nefrona se destacan 2 elementos im portantes: el gbm éru lo y el sistema tubular, que están estrecham ente vinculados a una característica irrigación sanguínea que garantiza sus funciones. En su conjunto, el riñón es un órgano muy irrigado, pues recibe alrededor de 25 % del gasto cardíaco. La corteza renal es la más vascu larizada, pues recibe 90 % de la circulación renal total y en ella se encuentran todos los glomérulos. Como los lechos capilares tubulares derivan de las arteriolas eferentes que salen de los glom érulos, se com prende que los trastornos glom erulares con perturbación del flu jo sanguíneo, re­percuten sobre la irrigación sanguínea tubular y, por tanto , sobre su función. Como la medula renal está menos irrigada y sus capilares pre­sentan un hem atócrito notablem ente bajo, es muy susceptib le a cua l­quier reducción del riego sanguíneo en el riñón que puede incluso orig inar necrosis isquém ica.En la función renal podemos considerar que intervienen 3 subfunciones principales esquem áticam ente representadas en la figura 8 .2 .- Filtración g lom erular (u ltrafiltración): elaboración de la orina prim a­

ria o preorina.- Reabsorción tubu lar [gran parte del agua (99 % ), sales, glucosa y

am inoácidos filtrados en el glom érulo].- Excreción y secreción tubular de otros constituyentes de la orina.Para realizar sus funciones de regulación, la nefrona debe equilibrar los procesos de filtración , reabsorción y secreción de varias sustancias si­m ultáneam ente, y efectuar varias funciones por separado en el m ismo segm ento de la nefrona.De acuerdo con esto, los trastornos funcionales renales pueden estar producidos por alteraciones de la filtración g lom erular o de la función tubular. A la larga, las alteraciones glom erulares repercuten sobre la función tubular, y viceversa, las alteraciones tubulares influyen sobre la función glomerular, por lo cual al fina l, generalm ente ocurre el fallo glom érulo-tubular que involucra a toda la unidad funcional del riñón.Si tom am os como punto de referencia a la nefrona, y con carácter ge­neral, desde el punto de vista fisiopatológico se clasifican los trastor­nos renales en 3 grupos (según Hegglin):a) Trastornos predom inantes antes de la nefrona: se producen por a l­

teraciones circulatorias que reducen el aporte sanguíneo al riñón inicialm ente norm al.- Nefropatías vasculares (ejem plo: nefroesclerosis).- Fallo funcional circulatorio , como el aporte insuficiente de san

gre en la hipotensión, por ejemplo, fallo anterógrado de la Insu- ficiencia card íaca, shock vascular.

TÚBULO <

REABSORCIÓN TUBULAR „ /

SECRECIÓNTUBULAR

ORINA

Fig. 8.2. Subtunciones básicas de la nefrona a través de las cuales los ríñones cumplen sus funciones depuradora y homeostática.

F i s i o p a t o l o g ía v e t e r i n a r i a

b) Trastornos preferentes de la nefrona.- G lom eru lares: nefropatías g lom eru lares. E jem plos: g lom eru­

lonefritis, g lom erulonefrosis, etcétera.- Tubulares:nefropatías tubulares. Ejemplos: trastornos funciona­

les endocrinos, trastornos tubulares nefrotóxicos y glucosuria re­nal, etcétera.

c) Trastornos preferentem ente después de la nefrona, en las vías uri­narias a fe ren tes . E jem plos: ob strucc iones (n e fro iit ia s is , litia s is ureteral).

Si tom am os como punto de referencia el riñón, podemos considerar las enfermedades renales como de origen prerrenal (antes del riñón, causa circulatoria), renal (en el propio riñón) o posrenal (en las vías excretoras urinarias).

8.2 TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN GLOMERULAR

8 .2 .1 R e c u e n to e s t r u c tu r a l y f u n c io n a l

l a función del glomérulo es la filtración (u ltrafiltración) del p lasm a, a través de la cual se form a la orina prim aria que pasa a la cápsula de l3owman y luego al túbulo contorneado proxim al. El glom érulo es un órgano vascu lar epitelial destinado precisam ente a esta función de u ltra filtrac ión del p lasm a. El líquido reco lectado de la cápsu la de Bowman carece prácticam ente de proteínas, pero contiene electrólitos, como: sodio, potasio y cloruro y m oléculas orgánicas, com o: urea, creatinina y glucosa, en concentraciones iguales a las que se encuen­tran en el plasma. Por lo tanto, el glomérulo es selectivamente permeable a los solutos.

Desde el punto de vista estructural, el glom érulo se form a cuando la arteriola g lom erular aferente se divide en varias asas capilares que lue­go se reúnen para dar lugar a la arteriola eferente de m enor calibre que la aferente. El ovillo capilar g lom erular invagina el epitelio de la cápsu­la de Bowm an, de manera que tiene a su alrededor una sola capa de células epiteliales (epitelio visceral de la cápsula de Bow m an). El espa c io de la cápsula de Bow m an se tap iza exterio rm ente por célu las epiteliales que no tienen contacto con los capilares (epitelio parietal) y so continúa con la luz del túbulo proxim al. El glom érulo adopta enton* eos las características de ur, aparato con capas m últiples, por el cual puede pasar el u ltrafiltrado plasm ático. Para una mejor com prensión rio la estructura glom erular que tiene interés fisiológico y fislopatológl

F i s i o p a t o l o g í a d e l o s r i ñ o n e s

co, observe los esquemas de la figura 8 .3 . Desde el interior del capilar hasta el espacio urinario, la m em brana de filtración consta de:¿i) Una capa delgada de células endoteliales fenestradas.b) Membrana basal glom erular, que es la principal barrera para el paso

de m acrom oléculas; ésta tiene a su vez 3 capas:- Lámina rara interna (subendotelial).- Lámina densa central.- Lámina rara externa (subepitelial).

C) Células epiteliales viscerales (podocitos); los podocitos son células e stru ctu ra lm en te com ple jas que poseen p ro longaciones in te r­digitadas, incluidas en la lámina rara externa de la m em brana basal glom erular y separadas entre sí por hendiduras de filtración , que constituyen la barrera fina l para la entrada de m acrom oléculas al espacio de Bowm an. Las hendiduras de filtración están cubiertas por un diafragm a delgado.

La estructura glom erular está incluida en una m atriz extracelu lar que tiene un alto contenido de m aterial polianiónico, los proteoglicanos polianiónicos, en particular heparán-sulfato, que se distribuyen princi­palm ente a lo largo de las 2 lám inas raras de la m em brana basal glomerular. Se considera que estas glicoproteínas form an, al menos en parte, el llamado polianión glomerular, responsable de la barrera de filtración glom erular dependiente de la carga eléctrica. También una ( apa de sialoglucoproteínas aniónicas cubre la superficie de las células epiteliales, endoteliales y viscerales.Además, el ovillo de asas capilares tiene una estructura de sostén de­nominada mesangio, que contiene las llamadas células m esangiales, d© las cuales pueden haber varios tipos, cuyas funciones no se conocen por com pleto. Se cree que intervienen en la síntesis de prostaglandinas y en la síntesis de la m atriz mesangial y tam bién parecen tener algún papel en la extracción y m etabolismo de m acrom oléculas. Proliferan en catados patológicos tales como algunas glom erulonefritis.I n general, se considera que el proceso de filtración g lom eru lar es llm ilo r al proceso por medio del cual el líquido atraviesa los cap ilares ilité rn ico s con unas pocas d ife rencias im portantes. Los cap ila res glom erulares tienen una presión hidrostática más alta que los capila- ttn slstóm icos, el descenso de la presión a través del g lom érulo es m ínim a, y la perm eabilidad de los capilares g lom erulares es m ayor que la de los capilares s istém kos, propiedades que favorecen la ma- yoi u ltra flltradón .

M luíllt e de filtración glomerular rstA determinado por los factore* fun­daméntale* ilgulentes:

Preülón efectiva de filtración.Indice de* flujo plasm ático que penetra al glomérulo.Permeabilidad glomerular.Aren de superficie total de filtración, determ inada por el núm ero do glom érulos funcionales.

I a presión efectiva de filtración (PEF) (o presión hidrostática neta) es la tuerza impulsora de la filtración g lom eru lar y es igual a la presión hidrostática capilar (Pe) menos la suma de la presión coloidosm óticai apilar (Peo) y la presión en la cápsula de Bowman (PcB ) que se opo lien a la filtración (Fig. 8 .4 ). O sea:Presión efectiva = Presión - P~ Presión + Presión en la

de filtración capilar coloidosm ótica cápsula decapilar Bowm an

Se calcula que la presión sanguínea en los capilares glom erulares es de unos 70 m m H g (9 ,33 kPa) y a ella se oponen la presión coloidosm ótica, que es de unos 20 m m H g (2 ,67 kPa) y la presión en la cápsula de Bowm an (20-25 m m H g = 2 ,6-3 ,3 kPa), por lo cual la presión efectiva de filtración es de unos 30-35 m m H g (4-4,6 kPa).

El flu jo sanguíneo renal es re lativam ente constante , a pesar de am ­plias variaciones de la presión sistém ica , lo que se logra m ediante la autorregulación renal y esto perm ite m antener un índice de filtración g lom erular constante dentro de lím ites bastante am plios. El riñón re­cibe sangre a la presión arterial s istém ica . Las arteriolas g lom erulares aferentes tienen 2 puntos de resistencia que representan p ráctica­m ente todo el descenso de la presión entre la arteria y la vena renal, El descenso de la presión entre la term inación de la arterio la aferente y el com ienzo de la arterio la eferente (es decir, a través del g lom érulo) es insign ificante . Aún cuando el cam bio de presión h idrostática a tra ­vés del g lom érulo sea insign ificante , la presión h idrostática absoluta dentro del glom érulo variará de acuerdo con los cam bios relativos de la resistencia en las arterio las glom erulares aferentes y eferentes. La resistencia a rte rio la r a fe ren te reducida o la resistencia a rte r io la r eferente aum entada, elevarán la presión h idrostática g lom erular. Un aum ento de la resistencia arterio lar aferente o una d ism inución de la resistencia arterio lar eferente reducirán la presión h idrostática cap i­lar. Los cam bios de la presión h idrostática cap ilar afectan la fracción de filtració n .

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Id permeabilidad del glomérulo a una serie de moléculas está en fun «lón del tamaño, la forma y la carga de las moléculas, asi como de la eitiuc tura del glomérulo. la filtración de macromoléculas a través del glomérulo disminuye según aumenta el radio molecular eficaz, exis linndo una barrera en el glomérulo dependiente de las dimensiones. La membrana basal glomerular es la estructura principal, de la cual de pende1 la discriminación dimensional. También se ha demostrado que ni glomérulo puede discriminar entre distintas moléculas según su car- Un Héctrica, permitiendo mayor penetración de moléculas neutras y » ntIónicas en comparación con moléculas aniónicas de las mismas di­mensiones. Esta restricción dependiente de la carga es importante para la exclusión prácticamente total de la albúmina en el filtrado, pues la albúmina es una molécula aniónica (punto isoeléctrico aproximado de 4,5). Esta selección de carga depende de la presencia délos polianiones «jlomerulares de carga negativa citados con anterioridad, de lo que se díduce que la pérdida de este polianión glomerular dará lugar al au­mento de la filtración de proteínas (proteinuria).I a ultrafiltración del plasma a través de la pared del capilar glomerular está en función de la permeabilidad capilar y de la presión efectiva de filtración. La permeabilidad de la pared capilar fisiológicamente se ex­presa como Kf, el coeficiente de ultrafiltración que toma en cuenta la permeabilidad hidráulica y el área de superficie. Kf relaciona la presión de filtración neta con la velocidad de filtración (índice de filtración glomerular, IFG) y tiene las dimensiones mL/min (mmHg. Cuanto más alta sea la Kf más permeable será la pared capilar glomerular. Estas relaciones pueden expresane en fisiología con la ecuación:

IFG = Kf [Pe - (Peo + Pcb)]La superficie filtrante de todos los glomérulos supone aproximadamente 10 % de la superficie corporal de cada especie, o bien 10 cm2/g de riñón y es también un factor importante que influye en la filtración glomerular total. Es esencial que el filtro se comporte como una membrana pasiva; la energía metabólica sólo es necesaria para el man­tenimiento de su estructura y no de su función. Son características de la filtración, por consiguiente, una misma concentración a ambos la­dos y la independiencia del metabolismo.

8 .2 .2 M e c a n is m o s p a to g é n ic o s d e d is fu n c ió n g lo m e r u la r

A partir de las breves consideraciones fisiológicas anteriores sobre la función de filtración glomerular, podremos sintetizar las condiciones patogénicas de los trastornos de la función glomerular (Fig. 8.5). Los factores patogénicos fundamentales que pueden alterar la función

rniBtvyroLoaU i i n n t b in u n m

251

PlIlOPATOlOOlA VI II «INANIA

glomerular y, en particular, que reducen el índice de filtración glomerularson:a) Trastornos de las relaciones de presión.b) Disminución del flujo sanguíneo y plasmático renal y, en consecuen­

cia, glomerular.c) Trastornos de la permeabilidad glomerular.d) Disminución de la superficie de filtración.a) Trastornos de las relaciones d e p resión .

Reducen el índice de filtración glomerular al disminuir o desapare­cer la presión efectiva de filtración, lo cual puede ocurrir por:- Disminución de la presión hidrostática del capilar glomerular.

Ejemplo: en la hipotensión arterial.- Aumento de la presión tisular o tubular que determina la presión

en la cápsula de Bowman. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en el bloqueo u obstrucción tubular (cilindros, cálculos), como se mues­tra en la figura 8.7 o también en las obstrucciones más distales (ejemplo: uréteres), que producen el proceso patológico deno­minado hidronefrosis. Cuando la presión en la cápsula de Bowman, junto con la presión coloidosmótica del plasma capilar, igualan o superan la presión hidrostática capilar cesa la filtración glomerular (o disminuye), resultando en oliguria o anuria (oligoanuria) con sus consecuencias.

- Aumento de la presión coloidosmótica del plasma a valores muy elevados:• Hemoconcentración por deshidratación.• Hiperproteinemias (mieloma múltiple y otras disproteinemias).La hipertensión arterial no produce aumento del índice de filtra­ción glomerular debido al desencadenamiento del mecanismo de autorregulación de la circulación renal con espasmos de las arteriolas aferentes.

b) D ism inución d e l flu jo san g u ín eo y plasm ático renal.

Además de que puede disminuir la presión efectiva de filtración, reduce por sí el índice de vibración glomerular. Esto puede ocurrir en casos como:- Deshidratación.- Hemorragia.- S h o ck vascular.- Insuficiencia cardíaca.

252

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c) Trastornos de la permeabilidad glomerular.Son un componente importante de la fisiopatología glomerular «n muchos trastornos glomerulares y renales, tanto en las enfermada des inflam atorias (glom erulonefritis) como degenerativas (glomerulonefrosis), tóxicas e inmunológicas del glomérulo.Las lesiones anatómicas que afectan al glomérulo, como en el caso de glomerulonefritis, modifican la permeabilidad de éste. Es común en algunas circunstancias observar que la inflamación glomerular está asociada con perfusión reducida y, por lo tanto, disminución del índice de filtración glomerular. A un tiempo las modificaciones de la permeabilidad a macromoléculas como consecuencia de cam­bios de la membrana basal, las células epiteliales (podocitos), o am­bas, permiten el mayor pasaje de macromoléculas, lo cual puede expresarse en proteinuria. En muchas situaciones patológicas la membrana filtrante se esponja y, como consecuencia, se prolonga el trayecto de difusión, se inutiliza cierto número de glomérulos con lo cual disminuye también la superficie filtrante y se reduce el índice de filtración glomerular. En los glomérulos todavía filtrantes se dila­ta el sistema de filamentos reticulares (prolongaciones), con lo cual aumenta el diámetro de los poros y las hendiduras de filtración, que entonces se vuelven atravesables por las macromoléculas al perder­se la barrera glomerular dependiente de las dimensiones. Se ha su­gerido también que en muchos estados patológicos la pérdida del polianión glomerular provoca la pérdida de la barrera selectiva se­gún la carga, lo cual provoca la salida de moléculas aniónicas como la albúmina.

d) Disminución de la superficie de filtración.Se produce en los procesos que de manera aguda o crónica reducen el número de glomérulos funcionales, con lo cual se reduce el índice de filtración glomerular total en un grado que dependerá del núme­ro de nefronas funcionalmente inutilizadas. La disminución paulati­na del número de glomérulos y nefronas funcionales conduce a la insuficiencia renal crónica que puede llevar, por último, al fallo renal y al síndrome clínico de uremia. En muchos de estos casos, un me­canismo importante de alteración glomerular y, en consecuencia, tubular, es la hiperfiltración compensadora de los glomérulos fun­cionales que paradójicamente puede llevar a la lesión glomerular progresiva, complicando el desarrollo patogénico del proceso ini­ciado por la glomerulopatía de base. Se ha demostrado que una vez que cualquier enfermedad renal, glomerular o de otro tipo destruye un número suficiente de nefronas funcionales para reducir la filtra­ción glomerular de 30 % a 50 % de lo normal, ocurre inexorable­mente la progresión hacia el estadio final de insuficiencia renal,

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aunque con velocidad variable, incluso si la causa inicial de la lesión itninl (por ejemplo, infección, reacción inmunológica) se ha elimina» do, Mediante estudios experimentales en ratas con nefrectomla subtotal, se ha observado que aunque la hipertrofia compensadora de las nefronas restantes sirve para mantener la función renal en estos animales aparecen proteinuria o glomeruloesclerosis focal, que conducen a la larga a la hialinización total y si la exéresis renal es severa, sobreviene la muerte urémica de los animales. Los estudios con micropunción del resto de los glomérulos en estos animales muestra un aumento de la filtración glomerular en cada nefrona individualmente, del flujo sanguíneo glomerular y de la presión ca­pilar. Todo ello como respuesta de adaptación en los glomérulos hipertrofiados que sufren hiperfiltración. Estos cambios hemodi- námicos llevan al daño glomerular; la sucesión de alteraciones in­cluye lesión celular endotelial y epitelial, aumento de la permeabilidad glomerular a las proteínas, cúmulo de proteínas en la matriz mesangial y, por algún mecanismo no bien conocido, hialinización glomerular, con reducciones sucesivas en la cantidad de nefronas y un círculo vicioso de glomeruloesclerosis progresiva. Este mecanis­mo puede intervenir en la insuficiencia renal progresiva de muchas nefropatías crónicas.

Es importante señalar que el glomérulo tiene un papel central en la anatomía y fisiología de los riñones y, por tanto, en el acontecer fisio­patológico de las nefropatías. Todo lo demás gira sobre su estructura y su función de modo que a menudo el daño de los glomérulos trastorna otros segmentos de la nefrona. En las etapas avanzadas de la mayor parte de las glomerulopatías también ocurre el daño estructural y fun­cional de los túbulos, del tejido intersticial y los vasos sanguíneos del riñón.Las glomerulopatías pueden ser primarias (ejemplo: glomerulonefritis primaria), en la cual los glomérulos pueden ser afectados de manera exclusiva o principal, y secundarias, en las que los glomérulos pueden ser dañados por diversos factores y mecanismos en el curso de muchas enfermedades generales de diversos tipos. Entre los principales meca­nismos de lesión glomerular se señalan los mecanismos inmunológicos, la pérdida de polianión glomerular y los cambios hemodinámicos con hiperfiltración y daño glomerular progresivo, explicado anteriormente. Los mecanismos inmunológicos desempeñan un papel importante en el origen patogénico de muchas formas de glomerulopatías, sobre todo de glomerulonefritis tanto en el hombre, donde es más frecuente, como en animales. En éstos se han desarrollado diversos modelos experi­mentales de estas nefropatías inmunológicas, como por ejemplo, la glomerulonefritis antimembrana basal glomerular.

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F i s i o p a t o l o g Ia v e t e r i n a r i a

Los mecanismos ¡nmunológicos principalmente involucrados en las glomerulopatías pueden estar mediados por anticuerpos, por la acti­vación de la vía alternativa del complemento y quizás también pudiw ran estar mediados por células. Los mecanismos ¡nmunológicos mediados por anticuerpos pueden incluir la formación de complejos inmunes in situ, por ejemplo, por antígenos insolubles fijos (intrínse­cos) tal como sucede en la glomerulonefritis antimembrana basal glomerular, así como el depósito de complejos inmunes circulantes, bien sea por antígenos endógenos o antígenos exógenos (ejemplo: pro­ductos infecciosos).En un modelo experimental, es posible producir la enfermedad antimembrana basal glomerular al inyectar preparados de mem­brana basal de rata en conejos. Una vez que los conejos han teni­do tiempo de responder al estímulo antigénico de las membranas basales de rata, el suero de conejo, rico en anticuerpos antimem­brana basal glomerular, se inyecta en las ratas, las cuales desarro­llan entonces la glomerulonefritis, denominada nefritis de Masugi, quien estudió este modelo clásico en 1933, en el que se produce un depósito lineal de IgG y complemento a lo largo de la membrana basal.En las nefritis por complejo inmune, los complejos antígeno-anticuer- po circulantes, que no necesariamente tienen relación con los antígenos glomerulares, se depositan en los glomérulos e inician una serie de fenómenos que llevan a lesión glomerular.La agresión inmunológica en el glomérulo desencadena daño glomerular por varios mecanismos posibles. Uno de los mecanismos plenamente comprobado es el mediado por complemento y los leucocitos neutrófilos polimorfonucleares. La activación del sistema del complemento inicia la producción de agentes quimiotácticos (principalmente, C5a) y son atraídos los neutrófilos que liberan proteasas y otras enzimas que pro­ducen lesión en la membrana basal glomerular. También el sistema de coagulación puede ser mediador de la lesión glomerular, y pueden par­ticipar tal vez otros mediadores.

8 .2 .3 E fe c to s f is io p a to ló g ic o s d e l f a l lo g lo m e r u la r

El resultado general del trastorno glomerular severo es el estableci­miento del síndrome fisiopatológico del fallo glomerular, que puede dar lugar a diferentes alteraciones fisiopatológicas y clínicas, de las cuales señalamos a continuación las más importantes:a) Disminución de la irrigación glomerular e insuficiente filtración to­

tal. Como señalamos, los glomérulos funcionales pueden sufrir cam­

2S6

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bios hemodinámicos con hiperfiltración, que puede llevar después al daño glomerular progresivo.

h) Con valores de filtración fuertemente disminuidos, retención en san­gre de:

Productos de desecho del metabolismo nitrogenado (urea, creatinina) con aumento del nitrógeno no proteico (NNP). Esto se conoce como hiperazoemia, hiperazotemia o simplemente, azoemia. Además, la reabsorción pasiva de la urea que pudiera ser filtrada estará aumentada durante el proceso de aumento de la reabsorción proximal de sal y agua que acompaña a la hipoperfusión renal, lo cual contribuye a la hiperazoemia.Fosfatos: hiperfosfatemia. La hiperfosfatemia puede contribuir a la acidosis metabólica y al desarrollo de hipocalcemia, hiper­paratiroidismo secundario y a alteraciones óseas como conse­cuencia.Agua y electrólitos. Si el daño glomerular es bastante severo como para reducir bastante el índice de filtración glomerular puede producirse oliguria. En forma aguda, el descenso del índice de filtración glomerular que puede ocurrir, por ejemplo, en la glomerulonefritis aguda, tiene lugar en presencia de un túbulo todavía funcionante capaz de aumentar la reabsorción proximal de sal y agua reduciendo de tal modo aún más el volumen de orina excretada.

c) Proteinuria. La proteinuria suele ser la evidencia más importante de glomerulopatía clínicamente significativa (véase más adelante fisio­patología del síndrome nefrótico en el epígrafe 8.5).

ti) Edema. El edema puede ser consecuencia de la retención renal hldrosalina, como parte del proceso que en su grado extremo lleva a oliguria. También el edema puede estar relacionado con la hipoproteinemia (hipoalbuminemia) si ocurre proteinuria mar­cada.

0) Hipertensión arterial. Patogénicamente puede estar condiciona­da por retención renal hidrosalina, al expandir el volumen del líqui­do intravascular y extracelular total. Si estos cambios de volumen están acoplados con un aumento de la liberación de renina, la ma­yor resistencia vascular, producida por la angiotensina II, contribui­rá a esta hipertensión nefrógena.

t) Hematuria. Se presenta sobre todo en los casos de glomerulonefritis focal o cuando hay daño capilar severo que permite el escape de eritrocitos también a través del glomérulo. Estos eritrocitos además pueden originar cilindros y aparecer cilindruria.

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F is i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r ia

8.3 TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN TUBULAR

8 .3 .1 A s p e c to s f is io ló g ic o s y f is io p a to ló g ic o s p r e v io s

La gran mayoría de las sustancias que componen el filtrado glomerular se reabsorben total o parcialmente en los túbulos; otras se secretan y otras, como ocurre con el potasio, se reabsorben en el túbulo proximal y se secretan en el túbulo distal.Una gran parte de los elementos se reabsorben siguiendo las leyes físi­cas de la difusión (transporte pasivo, que no requiere energía); pero otras sustancias se reabsorben o eliminan por un mecanismo activo, con gran consumo de energía metabólica, lo cual explica las grandes necesidades de oxígeno del riñón. El transporte activo se verifica con­tra un desnivel electroquímico y en éste participan los sistemas enzimáticos. La cantidad de sustancia capaz de atravesar la membrana por unidad de tiempo está limitada por su capacidad funcional, por lo que el transporte activo, a diferencia del pasivo, puede ser saturable. Asimismo puede inhibirse el transporte de una sustancia por otra quí­micamente parecida (inhibición competitiva). La acusada especificidad del sistema de transporte para el substrato se estima que obedece a que los electrólitos o no electrólitos transportados se han de unir tran­sitoriamente a un transportador específico, que tal vez es una proteí­na. Los principios funcionales del transporte activo son, en síntesis: dependencia del metabolismo, inhibición competitiva, transporte "con­tra corriente" y limitación (saturación) de la capacidad transportadora en las concentraciones altas.Podemos distinguir 2 tipos de reabsorción tubular:a) Reabsorción limitada, en la que puede alcanzarse una capacidad

máxima de absorción (el llamado máximo tubular, Tm) Entre las sus­tancias para las cuales se da este mecanismo (sustancias con um­bral) tenemos, por ejemplo, la glucosa, aminoácidos, etcétera.

b) Reabsorción ilimitada, sin Tm, en la que el proceso está regulado en función de la homeostasis general. Este tipo de reabsorción forma parte de los mecanismos que regulan la isoionía, isotonía e isohidria.

Los procesos de reabsorción ilimitada, que afectan al sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, etc., desempeñan un importante papel en la homeostasis y cualquier trastorno de ellos tendrá graves consecuen­cias para el animal. Gran parte de estos procesos están regulados por hormonas, destacándose la ADH y la aldosterona. La ADH regula la reabsorción facultativa del agua en el túbulo distal y colector, y la aldosterona estimula la reabsorción del Na* y la excreción del K+, con­tribuyendo al mantenimiento de la homeostasis. También la hormona

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paratiroidea (PTH) actúa sobre el riñón regulando la reabsorción del calcio y estimulando la excreción de fosfato. Los túbulos alterados pue­den tener perturbada su respuesta a la acción hormonal. Al trastornar­se la homeostasis o las disfunciones endocrinas modifican la función tubular, sin que exista alteración renal primaria.Cuando se altera la función tubular, lo cual puede suceder por muy diversas causas, se observan cambios notables en la composición de la orina y, si no es compensada, se altera también la composición de los líquidos orgánicos con perturbaciones de la homeostasis, que pueden traer como consecuencias alteraciones hidroelectrolíticas, ácido-bási­cas y trastornos en otros órganos y sistemas.Es importante tener en cuenta que con frecuencia las tubulopatías, con trastorno de la función tubular, pueden ser limitadas en sus altera­ciones y síntomas por trastornos extrarrenales. Esto ocurre, fundamen­talmente, cuando aumenta la oferta de una determinada sustancia con Tm y se sobrepasa el umbral renal para ésta y, en estas condiciones, la sustancia aparece en la orina sin que en realidad exista una alteración funcional primaria del túbulo. El ejemplo más claro lo tenemos en la diabetes mellitus, en la cual la hiperglicemia puede provocar mayor filtración de glucosa por el glomérulo y sobrepasar el máximo tubular renal para ésta, y ocurre glucosuria. En cambio en la glucosuria renal la causa reside en la incapacidad del túbulo para reabsorber la cantidad normal de glucosa que le llega sin que necesariamente exista hiperglicemia.Lo mismo ocurre con ciertas aminoacidurias, que son la consecuencia de un aumento de aminoácidos en sangre (por ejemplo, en casos de cirrosis hepática).De manera resumida podemos decir que la insuficiencia tubular puede ser más o menos amplia y perturbar a todas o sólo a algunas de las funciones encomendadas al epitelio tubular, aunque corrientemente son varias a la vez. Las más notables son las perturbaciones que expe­rimenta la reabsorción del agua, favorecida por la ADH y la de los electrólitos estimulada por la aldosterona y otros corticoides. Puede ocurrir alteración de la llamada función estenúrica del riñón, a través de la cual el riñón concentra o diluye la orina de acuerdo con las nece­sidades homeostáticas. Si bien las alteraciones glomerulares condu­cen, sobre todo, a la retención de desechos del metabolismo (urea, creatinina, fosfatos, sulfatos), las alteraciones funcionales tubulares son responsables de diversas alteraciones de la homeostasis, que pueden provocar desequilibrios hídricos, electrolíticos y ácido-básicos, los cua­les ponen en precario la armonía funcional del organismo, pues pue­den tener importancia flslopatológlcn para otros órganos y funciones,

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

como la función cardiovascular, la respiratoria, la n euro muscular, la gastrointestinal, etcétera.

8 .3 .2 M e c a n is m o s p a to g é n ic o s p r in c ip a le s d e d is fu n c ió n t u b u la r

Aunque las tubulopatías pueden tener muchas causas específicas que no interesa considerar aquí, pueden tener en común los siguientes mecanismos patogénicos fundamentales en su origen y desarrollo:- Perturbaciones metabólicas de las células tubulares.- Variaciones en la concentración de hidrogeniones.- Aumento de la velocidad del flujo de la orina primaria y(o) de la

carga tubular.- Obstáculos en el flujo tubular (bloqueo tubular).La mayoría de los procesos^de transporte tubular renal dependen del metabolismo, por lo cual, cuando se trastorna el rendimiento metabólico de las células tubulares, por diferentes causas, se pre­sentan alteraciones de la función renal. Éstas pueden tener su ori­gen en procesos inflamatorios del intersticio (ejemplo: nefritis intersticial), en procesos degenerativos de las células epiteliales, que pudieran llegar hasta la necrosis de las células tubulares, re­ducción del riego sanguíneo (isquemia renal), por defectos metabólicos específicos (ejemplo glucosuria renal, cistinuria, fosfaturia, síndrome de Fanconi en el perro) y también pueden te­ner un origen iatrógeno, por la aplicación de fármacos de acción específica, por ejemplo, diurética. Un papel importante en la fisio­patología renal desempeñan los trastornos en la reabsorción del Na+ por su alta dependencia del metabolismo y el consumo de 0 2 y por su influencia en los mecanismos de transporte de otros solutos y el manejo renal del agua.De particular importancia para la reabsorción tubular de determinadas sustancias, es la concentración de hidrogeniones que determina el pH de la preorina, ya que éste determina la proporción existente entre la porción molecular y la porción disociada de un ácido o una base. Esto, a su vez, influye decisivamente sobre la capacidad de reabsorción. Las

^m oléculas sin disociar atraviesan mejor, por lo general, las membranas biológicas que los iones análogos. Así, por ejemplo, el ion C03H“ que recibe H^CC^hy, se desdobla en C02 + H20 ; mientras que el ¡on C03H no es reabsorbido, las moléculas de C02 y H20 formadas en un medio ácido pueden atravesar la pared tubular sin utilizar energía metabólica ( o sea, pasivamente) y luego en la célula tubular se vuelve a generar el bicarbonato. Esto es incapaz de realizarlo el ion NH41 en medio ácido;

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la fracción fácilmente difusible de NH3 es inferior a 1 % del amoníaco total, mientras que en la zona alcalina (pH entre 8 y 9) puede aumentar hasta 50 %. Cuanto más alcalino es el medio, más amoníaco abandona pasivamente el túbulo.Pueden producirse también trastornos en la reabsorción y secreción cuando aumenta la velocidad del flujo de la preorina y(o) la carga tubular de solutos osmóticamente activos. Esto puede ocurrir en las nefronas funcionales cuyos glom érulos sufren cambios hemodinámicos e hiperfiltración compensadora en los procesos pa­tológicos con disminución del número de nefronas funcionales, de modo que en esas nefronas, individualmente, aumenta el flujo san­guíneo y plasmático glomerular (flujo plasmático renal efectivo) y el índice de filtración glomerular, aumentando el flujo tubular, así como la carga de solutos que no son eliminados por las nefronas afecta­das. Así, queda un tiempo muy reducido para la reabsorción y, por otra parte, aquí y en otros trastornos que aumentan la carga tubular, el exceso de solutos aumenta la presión osmótica de la orina tubular que provoca atracción osmótica de agua, y produce como resultado una poliuria de tipo osmótico. Un trastorno de esta clase puede presentarse, por ejemplo, endógenamente, en el fracaso aislado del mecanismo transportador de glucosa en el túbulo renal proximal (glucosuria renal), en la diabetes mellitus, donde la hiperglicemia, produce diuresis osmótica al sobrepasar el umbral renal (máximo tubular) para la glucosa y también, al administrarse sustancias osmóticamente activas como urea, glucosa a 50 % (hipertónica), manitol, etcétera.( amo puede apreciarse, la fisiopatología tubular es muy compleja y os en gran parte responsable, de la gran variabilidad que presen- Inn las nefropatías en general e incluso una misma enfermedad it»nal en el curso de su desarrollo. Resulta imposible exponer aquí, tlfldo el alcance de este texto, cada uno de ios trastornos específi­cos de la función tubular respecto al transporte de sustancias (leobsorción y secreción) que determina la composición final de la orina y el comportamiento de la homeostasis. Por ello, sólo se re- , sumirán los aspectos fisiopatológicos fundamentales de las princi­póles formas de insuficiencia tubular, que agrupamos en las ( otegorlas siguientes:0) Insuficiencia de la reabsorción tubular,b) Insuficiencia por necrosis tubular,1) Insuficiencia por bloqueo tubular,d) Insuficiencias parciales (o especifico*) de la función tubular.

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r ia

8.3.2.1 Insuficiencia de la reabsorción tubular

La pérdida de la capacidad reabsortiva tubular ocurre en muchas situa­ciones patológicas de los riñones y tiene serias implicaciones fisiopato­lógicas, si tenemos en cuenta que, aproximadamente, 99 % del filtrado glomerular debe ser reabsorbido en los túbulos para conformar la ori­na final y regular la homeostasis. La insuficiente reabsorción tubular suele ser un trastorno común de las nefropatías crónicas, y con fre­cuencia implica trastornos de la función estenúrica del riñón, con pér­dida de la capacidad de concentrar la orina, lo que trae como conse­cuencia la emisión de una orina muy diluida y, por tanto, de baja den­sidad específica o baja osmolalidad.La reabsorción del agua libre es una de las principales funciones de los túbulos renales y de los riñones. La reabsorción de agua es regulada por la osmolalidad del líquido extracelular (puede ser referida como la osmolalidad del plasma) y la presión sanguínea y, en condiciones fisio­lógicas, esta regulación, en la cual desempeñan un papel importante la ADH y la aldosterona, resulta en la excreción de una orina concentrada cuya densidad específica suele ser, normalmente, superior a la del plas­ma (decimos que es orina hiperestenúrica). En general, para las dife- rentes especies, la densidad específica de la orina oscila entre 1,020 y 1,040. En el perro, se toma como valor de referencia 1,030 pues se considera una especie con una gran capacidad de concentrar la orina, según algunos autores, superior a la del humano. En el bovino, la den­sidad específica de la orina puede ser inferior a 1,020 en vacas altas

L productoras de leche."^La causa más común de disminución de la capacidad renal de concen­

tración es el fallo renal, especialmente como consecuencia de insufi­ciencia renal crónica, así como en la fase diurética (poliúrica) de la insuficiencia renal aguda por necrosis tubular no fatal. La insuficiente reabsorción tubulares una consecuencia común de la nefritis intersticial crónica en diferentes especies, y muy en particular en el perro, en el cual es una de las nefropatías más frecuentes. También la insuficiente reabsorción tubular con alteración de la capacidad de concentración se puede presentar en otras situaciones patológicas, entre las cuales, se señalan (Fig. 8.6).- Diabetes insípida (tanto la verdadera, por falta de ADH, como la

nefrogénica, por insensibilidad tubular renal a la ADH).Hipoadrenocorticismo.

- Concentración excesiva de glucocorticoides.Piómetra en perras.Fallo hepático,

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F is i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

- Hipercalcemia.- Pielonefritis.- Deficiencia de potasio (hipopotasemia marcada).- latrógena: administración de diuréticos.- Hiponatremia.El sodio desempeña un papel importante en la fisiopatología tubular y en la insuficiente reabsorción y capacidad renal de concentración. Fisiológicamente, la reabsorción del Na+ es el más importante proceso de transporte tubular, pues depende de modo extraordinario del meta­bolismo; tal es así, que se considera que el consumo de 02 de todo el riñón es directamente proporcional a la cantidad de Na+ transportado^ Cuanto más Na+ filtran los glomérulos y, en consecuencia, más Na+ es reabsorbido, mayores el consumo de 0 2 del riñón y viceversa. Además, se cree que muchos de los procesos de transporte activo tubular com­prenden el cotransporte de sodio, de modo que, cuando se perturba la reabsorción de Na+, se altera también el transporte de agua y otros solutos (glucosa, aminoácidos, K+, H+, Ca++, etc.). Cuando las células tubulares están pobres en el Na+ intracelular-como sucede, por ejem­plo, en las ofertas muy bajas de este ion, como en los estados de hiponatremia-, disminuye la estimulación de la ATPasa de membrana a cargo del Na+ y se desdobla menos ATP y, como consecuencia, se dis­pone de menos energía para el transporte activo, lo que afecta la capa­cidad de reabsortiva tubular.Como se conoce, la reabsorción tubular de Na+ está sometida a diver­sos mecanismos reguladores; de particular importancia es la acción hormonal de la aldosterona, pues cuando ésta falta, como ocurre en los animales adrenalectomizados, se produce la muerte por falta de sodio, al incrementarse la natriuresis. También muchos medicamentos diuréticos ejercen sus efectos, sobre todo, por su acción natriurética. Debido a la estrecha relación existente entre el transporte de Na+ y el del agua, la natriuresis va acompañada de poliuria.En muchas nefropatías y sobre todo en los procesos inflamatorios nefrointersticiales, se presentan trastornos de la reabsorción renal de Na+. En este sentido, se puede destacar el ejemplo de la nefritis intersticial crónica en perros que presentan marcada poliuria, con la eliminación de una orina de baja densidad específica, deshidratación y sed (polidipsia). Durante la nefritis intersticial disminuyen frecuente­mente a la vez, la irrigación renal y la filtración glomerular, por lo cual disminuye la cantidad de Na+ filtrado. Esta limitación no suele bastar para compensar la insuficiencia de la reabsorción tubular de Na'. La excreción renal de este elemento puede sobrepasar en ? o 3 veces la cifra normal. En la nefritis intersticial existe insuficiencia del eslabón

F i s i o p a t o l o g í a d e l o s r iñ o n e s

efectory, aunque ia hiponatremia y la reducción de la volemia pueden desencadenar híperaldosteronismo secundario, falta la respuesta renal a esta hiperfunción adrenocortical. El organismo no puede compensar sus pérdidas de Na+ y sufre una progresiva deshidratación. La disminu­ción del índice de filtración glomerular trae como consecuencia reten­ción de sustancias obligadas de la orina, lo cual sólo puede corregirse administrando Na y líquido.En estudios experimentales realizados en perros a los cuales se les in­dujo hiponatremia, durante los períodos de severa deshidratación e hiperazoemia, se comprobó que los animales hiponatrémicos perdían la capacidad de concentrar la orina y cuando se les administraba Na+ recuperaban esta capacidad. Uno de los mecanismos a través del cual la hiponatremia severa (120 mmol/L; normal 130-150 mmol/L) puede provocar este trastorno es por su efecto en la osmolalidad del plasma. El Na+, como catión fundamental del líquido extracelular, es el princi­pal determinante de la osmolalidad plasmática efectiva, que a su vez es uno de los mecanismos reguladores de la secreción de ADH hipotalámica por medio del estímulo de los osmorreceptores hipotalá- micos. Al ocurrir hipoosmolalidad como consecuencia de la hiponatremia no se estimularía la liberación de ADH.Otro mecanismo por el cual la hiponatremia puede interferir con la capacidad del riñón para concentrar la orina es evitando la producción y el mantenimiento de un gradiente de osmolalidad corticomedular adecuado. El Na+ y su anión acompañante (CI-) representan alrededor de 50 % de las partículas en el intersticio medular renal, contribuyendo a determinar la hiperosmolalidad normal de éste, lo cual es un impor­tante factor en el llamado mecanismo de contracorriente necesario para la función de dilución y concentración de la orina que se realiza en la medula renal. El establecimiento y mantenimiento del gradiente de osmolalidad corticomedular depende de la bomba de Cl“ en el asa gruesa ascendente de Henle. Como en la hiponatremia severa existe hipoclo- remia concomitante, puede estar afectada esta función del asa de Henle, ocasionando la pérdida de la hiperosmolalidad del insterticio medular renal. Esto previene la reabsorción del agua y con ello la capacidad de concentración, trayendo consigo una poliuria acuosa y la emisión de una orina de baja densidad específica.De lo expuesto anteriormente puede deducirse que los procesos pato­lógicos que pueden provocar hiponatremia marcada, también pueden ocasionar trastornos en la reabsorción tubular y en la función estenúrica del riñón.Como se sabe, de la irrigación sanguínea renal la medula tan sólo reci­be alrededor de 10 % de la sangre, estando más irrigada la corteza que recibe 90 % del flujo sanguíneo que penetra al riñón. Por ese motivo, el

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

metabolismo de la medula es acusadamente anaerobio, lo cual a la vez le permite soportar mucho mejor las isquemias que la corteza renal, si bien, después de prolongadas deficiencias de irrigación sanguínea, la dotación enzimática de la medula se regenera con más lentitud que la de la corteza. Tras oligohemias intensas y prolongadas de los riñones (como las que se presentan a consecuencia de nefritis intersticiales) primero se normaliza la función de la corteza. En cambio para la rege­neración de la función medular se necesita más tiempo durante el cual existe una fase de poliuria con orina isotónica (isostenuria) o débil­mente hipotónica (hipostenuria).También pueden presentarse alteraciones del mecanismo renal de con­centración como consecuencia de aumentos de la presión arterial. La irrigación de la medula no está sujeta a autorregulación como la de la corteza. Por ello, la hipertensión arterial origina una irrigación propor­cionalmente mayor de la medula renal al disminuir la alta molalidad osmótica y provocar de esta manera una mayor capacidad de concen­tración.En la piómetra de la perra se afecta la capacidad de concentración renal. Son síntomas destacados de este proceso la poliuria y la polidip- sia. En este caso apenas aumenta la concentración osmótica en el seno de la medula renal y la administración de ADH carece de efecto antidiurético. La orina en estos animales suele ser isotónica o hipotónica con respecto al plasma, si bien la concentración de ADH en sangre corresponde a la del animal normal.En los rumiantes se puede presentar un trastorno de la reabsorción del agua de naturaleza muy especial. Mediante secreción de cantidades muy grandes de K+ en los túbulos distales aumenta tanto la presión osmótica del contenido del túbulo, que llega a ser superior a la existen­te en el intersticio medular. Por esta razón no sólo no se reabsorbe agua en los túbulos colectores, sino que incluso entra agua a los túbulos procedente del intersticio por atracción osmótica. El resultado es una poliuria (osmótica). En tales condiciones, el riñón es casi insensible a la ADH y muchas veces se produce el efecto inverso de la ADH: tras su administración, se refuerza la poliuria, en lugar de producirse la acción antidiurética.También por vía refleja pueden producirse trastornos de la diuresis, sobre todo en condiciones de estrés. Se conoce que la inyección de líquidos inertes en la vena yugular de la vaca provoca aumento de la diuresis 5-10 min después. En otras experiencias se ha comprobado que el ordeño o la acción de mamar origina una antidiuresis en ovejas y cabras. En los rumiantes, la ADH ejerce influencias extrarrenales y en estos animales parece que participa en las alteraciones de la permeabi­lidad de la mucosa de los preestómagos. La influencia ejercida sobre la

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reabsorción por la mucosa ruminal prevalece frecuentemente sobre los fenómenos que cabría esperar de la osmolalidad plasmática. En la ove­ja puede observarse con regularidad que se produce oliguria tras el consumo de alimento, incluso cuando baja la presión osmótica del plas­ma arterial.Entre las principales consecuencias fisiopatológicas de la insuficien­cia de la reabsorción tubular, de manera resumida se señalan lassiguientes:- Poliuria.

^ Isostenuria: este término significa que el riñón ha perdido la función estenúrica, o sea, su capacidad para diluir y concentrar la orina de modo que ésta tiene aproximadamente igual densidad específica que la del plasma, es decir, la orina es isotónica (iso=igual) con el plasma. Suele ser un signo grave de disfunción renal.

- Deshidratación con sus consecuencias.- Polidipsia: la sed puede contribuir a reducir la depleción de volu­

men. Si coexiste deshidratación hipotónica por hiponatremia, no habrá sed (adipsia), lo que agravaría la hlpovolemia. Aunque pudie ra ocurrir hipersecreción de aldosterona y ADH, los túbulos lesiona­dos pudieran ser insensibles a la acción de estas hormonas.

- Acidosis metabólica: se produce al fallar los mecanismos renales de regulación del equilibrio ácido-básico, con retención renal de H 1 y(o) pérdida de bicarbonato.

8 3 .2 .2 In s u fic ie n c ia p o r necros is tu b u la r

Aunque la necrosis tubular puede producirse como consecuencia de una gran variedad de causas, son dos los mecanismos generales que la pueden originar:a) Proceso nefrotóxico (necrosis nefrotóxica): por sustancias tóxicas di­

versas , orgánicas o inorgánicas , endógenas o exógenas. Ejemplos:- Tetracloruro de carbono.- Tolueno.- Ion mercurio, compuestos mercuriales (ejemplo: cloruro de mor-

curio utilizado para producir nefrosis experimental).- Oxalatos de diferentes orígenes (plantas, hongos, etc.).

Acción tóxica de la hemoglobina en las hemólisis intensas. Plantas tóxicas.

Fn el caballo se ha reproducido la necrosis experimental mediante la administración oral de dlcromato de potasio, así como al cloruro de

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F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

mercurio. Éste último también se ha utilizado experimentalmente en perros y otras especies.

b) Proceso tubulorréxico (necrosis nefroisquémica): por todas las cau­sas que pueden provocar isquemia renal, especialmente, causas extrarrenales. Ejemplos:- Shock vascular (deshidratación severa, hemorragia aguda exter­

na, etcétera).- Insuficiencia cardíaca.- Nefropatías vasculares.- Embolia de la arteria renal (descrita en caballos).Con la necrosis del epitelio se pierde toda capacidad de reabsorción y de secreción tubular. Como consecuencia de la necrosis, hay des­trucción de la integridad de la pared tubular y el filtrado glomerular, al pasar por el túbulo necrosado escapa o difunde hacia el intersti­cio renal, produciéndose oliguria o anuria (oligoanuria) con reten­ción de desechos del metabolismo y perturbaciones severas de la homeostasis. En la producción de la oligoanuria pueden participar otros mecanismos, además del escape retrógrado de orina tubular hacia el intersticio renal. La necrosis tubular es una de las causas más importantes de insuficiencia renal aguda cuya fisiopatología se describe más adelante.

8.3.2 .3 In s u fic ie n c ia p o r b lo q u e o tu b u la r

Puede deberse a la formación de cilindros en los túbulos o cálculos, que obstruyen el flujo de la orina primaria (Fig. 8.7) con variaciones de la presión de filtración (verdadero bloqueo tubular). El bloqueo produ­ce por detrás del obstáculo, aumento de la presión intratubular e in­cremento de la presión en la cápsula de Bowman, que puede contrarrestar la presión efectiva de filtración, al reducir o anular la fil­tración glomerular. Con el' tiempo esto puede llevar a la atrofia glomerular.Puede existir bloqueo extratwbular con afectación primaria de las vías aferentes de excreción (pelv is renal, uréteres) jjor cálculos^ tumores, etc. En estos casos se afecta todo el riñón (puede ocurrir la líamada hidronefrosis, como cuando se obstruye experimentalmente el uréter por ligadura quirúrgica), mientras que el bloqueo afecta sólo a la nefrona.El bloqueo tubular causa oliguria (o anuria), con orina hiperestenúrica (muy concentrada) y marcad.a retención de los componentes de la ori na. El bloqueo tubular puedle ser un mecanismo acompañante de la necrosis tubular.

ATRO

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F i s i o p a t o l o g ía v e t e r i n a r i a

8.3 .2 .4 In s u fic ie n c ia s p a rc ia le s o espe cíficas d e la fu n c ió n tu b u la r

Se trata de alteraciones específicas del transporte tubular de determi­nadas sustancias por afecciones tubulares renales primarias o secun­darias. Aquí sólo se mencionarán algunos ejemplos que sirvan para tipificar este tipo de trastorno, que ha sido menos estudiado en los animales. Pueden darse varias insuficiencias parciales a la vez.a) Síndrome de Fanconi.

El síndrome de Fanconi es un síndrome de insuficiencia tubular múl­tiple que ha sido descrito en humanos y en perros. El síndrome de Fanconi canino aparentemente es un defecto metabólico hereditario que se ha reportado en perros adultos de ambos sexos en varias razas caninas, aunque con mayor frecuencia en perros besenji. Aunque en el humano se conoce el defecto hereditario, puede constituir una for­ma de nefropatía tóxica (plomo, cadmio, tetraciclina vencida). Los estudios de la función renal indican pérdidas urinarias excesivas de glucosa (glucosuria aún con glicemia normal), sodio, potasio, fósfo­ro, ácido úrico, bicarbonato y aminoácidos. La glicemia es normal y los electrólitos son normales a principios del trastorno, pero en las etapas tardías se presenta hipofosfatemia, hipocaliemia y acidosis metabólica. Clínicamente se presenta poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Por último, se puede desarrollar insuficiencia renal y uremia.

b) Diabetes insípida nefrogénica.Se presenta poliuria acuosa por incapacidad tubular para la reabsorción de agua debido a insensibilidad tubular a la acción de la ADH. Aunque se administre ADH no hay respuesta renal (seudoendocrinopatía). Puede ser un trastorno congénito, pero pue­de presentarse en e\ desarrollo de diversas nepropatías con trastor­no tubular, por ejemplo, en la nefropatía tubular hipopotasémica en que la depleción marcada de potasio origina daño tubular e in­sensibilidad a la ADH.Puede presentarse también en las necroesclerosis y otras nefropatías crónicas.

a) Glucosuria renal.En este trastorno existe incapacidad de las células del túbulo proximal para reabsorber la glucosa normalmente filtrada por los glomérulos. En condiciones fisiológicas no se excreta glucosa por la orina y es una sustancia con máximo tubular. Puede ocurrir glu­cosuria cuando se sobrepasa el máximo tubular (por ejemplo, en el perro entre 160-180 mg/dL, o sea, 8,8-9,9 mmol/L) como sucede on la diabetes mellitus, o por defecto tubular, como en este caso, on

F i s i o p a t o l o g í a d e l o s r i ñ o n b i

que se habla de glucosuria renal (diabetes mellitus renal), trastorno conocido en el hombre y descrito rara vez en animales domésticos. Al parecer se produce por un trastorno en el metabolismo oxidativo de las células tubulares con insuficiente generación de ATP para el mecanismo transportador específico de la glucosa. Experimental” mente se puede producir glucosuria renal en perros mediante la administración de floridzina, un alcaloide extraído de la corteza de la raíz del manzano.

d) Aminoacidurias.Ocurre cuando el túbulo proximal no recupera los aminoácidos fil­trados por el glomérulo. Puede suceder por oferta excesiva de aminoácidos a la orina tubular como en la cirrosis hepática, o por incapacidad tubular (aminoaciduria renal). En el humano se cono­cen varios tipos de aminoaciduria. Un ejemplo en animales es la cistinuria del perro.

e) Reabsorción excesiva de fósforo.Obedece a que el túbulo renal reabsorbe en exceso el P filtrado a pesar de existir suficiente cantidad de hormona paratiroidea. Se describe como síndrome de Albright de seudohipoparatiroidismo debido a que el túbulo no responde a la acción inhibidora de la PTH sobre la reabsorción del P (es también una seudoendocrinopatía). Como consecuencia se presenta hiperfosfatemia, que puede acompañarse de hipocalcemia y tetania.Debe tenerse presente que en determinados trastornos endocrinos sin nefropatía tubular primaria, puede estar perturbada la reabsorción de algunas sustancias. Ejemplos:- Hipoaldosteronismo por insuficiencia corticoadrenal.

Disminuye la reabsorción de sodio (hipernatriuresis), lo cual pue de llevar a hiponatremia y deshidratación hipotónica; disminuya, sin embargo, la excreción de K+ e H+.

- Híperaldosteronismo primario (síndrome de Conn).- Incrementa la reabsorción de Na+ y aumenta la excreción de K 1 e

H+.-- Diabetes insípida verdadera. Falta de secreción de ADH por lo

que falla la reabsorción facultativa del agua por los túbulos distalos y colectores, ocurriendo poliuria acuosa.

Hasta aquí hemos visto los trastornos de la función glomerular y tubular por separado. Es necesario tener en cuenta que corrientemente estos tmstornos se presentan combinados, como fallo glomérulo-tubular, que compromete toda la función renal. Al estudiar la insuficiencia renal en

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

su conjunto, se verán de manera más integral los aspectos fisiopatoló­gicos más importantes de los trastornos de la función renal.

8.4 TRASTORNOS DE LA DIURESIS

El término diuresis se utiliza en el sentido de eliminación urinaria. El flujo urinario puede estar disminuido o aumentado. La disminución dé la diuresis reconoce los grados de oliguria, término que expresa que la cantidad de orina es poca, por ello insuficiente para cubrir las necesidades depuradoras y homeostáticas, y de anuria, que define la falta de formación de orina. La poliuria define un aumento de la diu­resis. La mayor seguridad de determinar la existencia de estos trastor­nos demanda la medición física de la orina emitida en un período de 24 h, lo cual desde el punto de vista clínico no es a menudo practica­ble. La poliuria debe diferenciarse de la polaquiuria, término que ex­presa aumento de la frecuencia de la micción (por ejemplo, en las cistitis), pero que no significa necesariamente aumento de la diuresis.Con anterioridad hemos hecho referencia a la oliguria, anuria y la poliuria en diferentes situaciones. En este acápite intentaremos siste­matizar los principales mecanismos fisiopatológicos de estos trastor­nos de la diuresis, que son alteraciones importantes que pueden presentarse en diversas situaciones patológicas tanto renales como

^ extrarrenales y tienen importancia fisiopatológica y clínica.

8 .4 .1 O lig o a n u r ia

La oligoanuria es un término que abarca la oliguria y la anuria como \v 2 grados diferentes de un mismo proceso fisiopatológico con bajo

gasto urinario, o sea diuresis disminuida. La oligoanuria implica fisiopatológicamente incapacidad renal para excretar de modo ade­cuado los productos de desecho del metabolismo y regular la homeostasis, por lo que suele ser la base fisiopatológica de la insu­ficiencia renal aguda, cuyos mecanismos fisiopatogénicos se tratan conjuntamente aquí:El estudio de la fisiopatología de la oligoanuria y, por tanto, de la insu­ficiencia renal aguda, puede simplificarse clasificándola en:a) Oligoanuria (insuficiencia renal aguda, IRA) prerrenal (extrarrenal o

por inadecuada perfusión renal.b) Oligoanuria (IRA) renal o por nefropatía parenquimatosa.c) Oligoanuria (IRA) posrenal.

F i s i o p a t o l o g í a d e l o s r i ñ o n e s

a) Oligoanuria prerrenal.Esta oligoanuria es de carácter funcional y cursa, en principio, con integridad estructrural del riñón. Se produce por inadecuada perfusión renal (riego sanguíneo) que puede ser consecuencia de:- Cardiopatías.

• Insuficiencia cardíaca.• Trastornos valvulares.• Taponamiento cardíaco.

- Insuficiencia circulatoria periférica (insuficiente volumen san­guíneo de perfusión).• Deshidratación por diferentes causas.• Hemorragias.• Quemaduras, etcétera.

- Obstrucción del flujo arterial renal.• Embolia.• Coágulo.• Disección, ejemplo, ligadura quirúrgica experimental de la

arteria renal.Independientemente de la causa de la isquerfiia renal, el resulta do será el mismo si el parénquima del riñón se halla intacto. Se reducirá el índice de filtración glomerular por disminución de la presión de filtración al producirse vasoconstricción de la arteriola aferente. El índice de filtración glomerular se reduce menos que el flujo plasmático renal total. La reducción marcada del filtrado glomerular estimula la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y por consiguiente la reabsorción de agua, con lo cual se elevará la concentración intraluminal de urea y retardará el flujo de orina a lo largo del túbulo, cambios que favorecen la reabsorción de urea, pero que no tienen efecto sobre la reabsorción de creatinina, La perfusión renal disminuida estimula la liberación de renina y, por lo tanto, la secreción de aldosterona (hiperaldosteronismo secundario), que lleva a un aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo distal. A su vez, la velocidad reducida del flujo urina rio tubular favorecerá la reabsorción de agua en el túbulo colec tor, aún en ausencia de ADH. No obstante, si la volemia está suficientemente contraída o el gasto cardíaco suficientemente reducido se producirá la estimulación no osmótica de la libera dón de la ADH que originará aún una mayor reabsorción de agua

F is io p a to lo g ía v e t e r in a r ia

por los túbu los d ista l y colector. Otro fac to r que puede co n trib u ir a la retención renal h idrosalina es la redistribución del flu jo sanguí­neo de la corteza externa a la interna que suele ocurrir en respuesta a la hipoperfusión renal. Todo esto trae como resultado oligoanuria y como consecuencia la insuficiencia renal aguda prerrenal, proce­sos que pueden ser reversibles si los mecanismos de com pensacióno las medidas terapéuticas adecuadas y oportunas (restauración de la volem ia, m ejoram iento de la circulación, etc.) m ejoran el riego sanguíneo renal. De lo contrario , la isquemia renal de suficiente in­tensidad y duración puede dar lugar a lesiones estructurales (inclu­so necrosis n e fro isq u ém ica ) y puede en tonces co n vertirse en oligoanuria (e insuficiencia) renal por daño parenquim atoso . La f i­siopatología de la o ligoanuria prerrenal se resume en el esquema de la figura 8.8 .

b) Oligoanuria renal (nefropatía parenquim atosa).

Este tipo de oligoanuria y la insuficiencia renal aguda que puede resultar, puede deberse a glom erulopatía (lesión g lom erular), como por ejemplo, la g lom erulonefritis, con dism inución severa de la per­meabilidad y la filtración g lom erular debido a los m ecanism os de proliferación y obliteración glomerular. Puede deberse, asim ism o, a daño tubulo intersticial, como por ejemplo, necrosis tubular, o pue­de deberse a una com binación de am bos, es decir, lesión o altera­ción glomerulotubular. El bloqueo tubular, por ejemplo, por cilindros; puede tam bién orig inar oligoanuria (véase figura 8 .7 ). Una de las causas más frecuentes e im portantes de oligoanuria e insuficiencia renal aguda es la necrosis tubular aguda.La necrosis tubular, com o ya se trató , puede ser orig inada por un m ecanism o nefro isquém ico (p ro fund izac ión del m ecan ism o de o lig o an u ria p re rre n a l por isq u em ia ren a l) o un m e can ism o nefrotóxico. En el paso de la etapa de oligoanuria prerrenal a la renal, con frecu e n c ia opera el m ecan ism o de la co a g u la c ió n intravascular disem inada a nivel de la m icrocirculación, que agrava la isquem ia preexistente de la nefrona y puede d eterm inar una necrosis tubular aguda (isquemia posglom erular) y, en los casos más avanzados, una necrosis cortical bilateral (isquemia preglom erular).En la fisiopatogénesis de la o ligoanuria pueden partic ipar varios mecanismos probables, los cuales se presentan en el esquem a de la figura 8 .9 e incluyen:

Escape retrógrado de la orina filtrada por el g lom érulo hacia el intersticio renal debido a la destrucción de la integridad tubular (tubulorrexis).

Fig. 8

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NEFR0ISQUEM1A, NEFROTOX1NASDISMINUYE FLUJO SANGUÍNEO RENAL

2. INSUFICIENCIA DE LA FILTRACION GLOMERULAR, POR VASOCONS­TRICCIÓN PREGLOMERULAR PERSISTENTE:•ACTIVACIÓN DE AGENTES

VASOCONSTRICTORES:- ANGIOTENSINA -TROMBOXANO* CATECOLAMINAS

•PÉRDIDA D^ EFECTOS VASO­DILATADORES:- PROSTAGLANDINAS- CALICREJNA

4. DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR POR ALTERACIONES FUNCIONALES GLOMERULARES INTRÍNSECAS

Fio. 8.9. Mecanismos fisiopatológicos do la oligoanuria por nocrosls tubular,

F is io p a t o l o g ía d e lo s r iñ o n e s

- Obstrucción mecánica (bloqueo tubular) por cilindros y restos ce­lulares que d ificu lta el paso de la orina a través del túbu lo lesio­nado . Esto au m en ta la p resión in tra tu b u la r p roxim a l a la obstrucción , lo cual eleva la presión en la cápsula de Bow m an, y como consecuencia, se reduce tam bién la filtración glom erular. Adem ás, se ha sugerido que la obstrucción tu b u la r produce un reducido flu jo sanguíneo arterio lar g lom eru lar aferente, p o s i­blem ente m ediado por la producción local de angiotensina.

- Insuficiencia de la filtración g lom eru lar por vasoconstricción preglom erular persistente. Esta vasoconstricción puede estar me­diada por la activación de agentes vasoconstricto res, como: la ang iotensina , el trom boxano y las cateco lam inas y(o) la pérdida de efectos vasod ilatadores (p rostag land inas, ca licre ína). La ac­tivación del sistem a renina angiotensina puede desem peñar, se­gún se cree, por experim entos en anim ales, un papel im portante. Debido al deterioro de la reabsorción de sodio y agua en el túbulo proxim al, aum enta la concentración de cloruro de sodio, que llega a la m ácula densa. Los sensores en este lugar desencade­nan una m ayor lib erac ión de ren ina por las cé lu las yuxta- glom erulares, produciendo concentraciones locales elevadas de angiotensina a lrededor de los g lom érulos y sus arterio las que produciría la vasoconstricción de las arterio las renales, p rinci­palmente de los vasos aferentes. Con la dism inución consiguiente del flu jo sanguíneo renal, habrá una caída repentina de la in tensidad de filtración glom erular. A un tiem po la isquem ia se convierte en facto r de daño tubu lar ad icional.

- D ism inución de la filtración g lom erular por a lteraciones funcio nales g lom erulares intrínsecas provocadas por los factores pa togénicos del daño tu b u la r (isquem ia, nefro toxinas).

- A lteración de la cap&cidad celu lar tu b u la r de regu lar su vo lu­men. Esto puede ser consecuencia de la d ism inución transito ria de la perfusión renal o una alteración del m etabolism o celu lar secundario a la exposición a una nefrotoxina. Si la célula tubu lar no puede extraer el sodio en form a activa éste se acum ula y ocasiona h inchazón y la consiguiente com presión de los te ji­dos, interfiriendo con el flu jo urinario y la perfusión renal, que a su vez afecta al m etabolism o celular. Se crea un círculo vicioso que puede llevar a la insuficiencia renal aguda. Esta a lteración se previene con m anito l (h ipertónico).

Estos mecanismos probables se plantean a partir de los estudios experimentales en animales, de donde se deduce que no existe un mecanismo único y tal voz puedan participar combinaciones do

Í U

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

éstos, predom inando uno u otro según la causa desencadenante de la necrosis tubular aguda.

c) O ligoanuria posrenal.

Se debe a la obstrucción del f lujo de orina en cualquj^r-^^untojdjeias vías ej&retoras aferentes después del túbulo colector (por encim a de ía vejlga)7com o consecuencia de uropatías obstructivas (cá lcu­los, com presiones extrínsecas, ligadura accidental del uréter duran- te la histerectom ía, ligadura quirúrgica experim ental).

8.4.2 Poliuria

Los m ecan ism os de las poliurias con ejem plos de situac iones p ato­lógicas se resum en en el esquem a de la figu ra 8 .1 0 . Existen 2 g ran ­des tipos fis iopato lóg icos de po liuria :a) Po liurias acuosas o h ipotón icas.b) P io liurias o sm óticas^ /a) Poliurias acuosas o h ip o tó n ica s.

Desde el punto de vista fis iopato lóg ico se producen por una dis-m inución e n la reabsorción fa cu lta t iv a ..de agua a nivel de lostú bu ios contorneados distales y de ios tú bu los co lectores, ca rac­terizándose por la producción de una orina, d ilu ida de baja den­s id a d e s p e c íf ic a (h ¡p o s te n u r ia ) . In c lu y e 3 m e c a n is m o s fis iopatogénicos, 2 de los cuales se relacionan con la ADH y el te rcero con la pérd ida de la h ipe rosm o la lid ad del in te rs tic io m edular renal, en la cual la secreción de ADH y la sensib ilidad t u b u la r a é s ta s p u e d e n se r n o rm a le s . La p é rd id a de la h iperosm olalidad in terstic ia l m edular im plica d isfunción del m e­can ism o de contracorriente y con ello incapacidad para concen­tra r la orina.

b) Poliurias osm ó tica s.

La base fis iopato lóg ica de las poliurias osm óticas es un aum ento en la carga tubu lar de solutos que increm enta la presión osm ótica de la orina tubular, lo cual orig ina d ism inución de la reabsorción de agua e incluso , atracción osm ótica de ésta ; p roduciendo d iu ­resis osm ótica . El aum ento de ía carga tubu la r puede ser p rim a­rio o secundario . El increm ento prim ario ocurre, por e jem plo , en la d ia b e te s m ellitus debido a la h iperg licem ia y la g lucosuria al sobrepasarse el um bral renal para la glucosa (m áxim o tu b u la r), tras el uso de d iuréticos osm óticos (g lucosa 50 % , urea, m an ito l), cuando aum enta la urea en sangre (h iperazoem ia) y en los estrés

F is io p a t o l o g ía d e io s r iñ o n e s

emocionales. El aum ento secundario de la carga tu b u la r se pro­duce por d ism inución del núm ero de túb u los (nefronas) fu n c io ­nales. Esto ocurre en la insu fic iencia renal crón ica y en la fase poliúrica o d iurética de la insufic iencia renal aguda por necrosis tubular cuando com ienzan a recuperarse a lgunas nefronas, cu­yos glom érulos filtran un exceso de so lutos que se ha acum ulado en sangre duran te la fase oligoanúrica precedente. En las poliurias osmóticas la orina puede ser h iperestenúrica (a lta densidad es­pecífica) o isotónicas con respecto al p lasm a, en cuyo caso se dice que hay isostenuria , trasto rno que fis io p ato ló g icam en te s ig ­nifica pérdida de la capacidad renal de d ilución y concentrac ión , como ocurre com únm ente en las nefro patías tu b u lo in te rstic ia le s crónicas en las cuales tam bién puede p artic ip a r el m ecan ism o poliúrico por pérdida de la h iperosm olalidad in terstic ia l m edular renal.

8.5. FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME NEFRÓTICO

Este es un síndrom e clín ico-hum oral cuya base fis iop ato lóg ica fu n ­dam ental es la h ip e rp e rm e ab ilid a d g lo m e ru la r a las p ro te ín as plasm áticas con prote inuria m arcada y el consecuente desarro llo de edema, que son, aunque no las únicas, sus a lterac iones ca rac te rís t i­cas fundam entales.Aunque no se descarta la posible partic ipación del defecto tubular, se ha determ inado , tan to en estud ios de casos c lín icos , com o en modelos an im ales experim entales, que el cam bio g lom eru la r es el origen de la p rote inuria en el s índrom e nefró tico . Los facto res pato­génicos, por lo general inm unológicos y (o) tó xicos , en d iferentes situaciones pato lóg icas (tan to nefropatías g lom eru lares prim arias como las g lom eru lopatías que acom pañan a d iversas enferm edades sistém icas com o el lupus eritem atoso d isem inado , am ilo id osis , dia­b e t e s m e l l i t u s , e t c . ) , c o n d u c e n a l c a m b io g lo m e ru la r con hiperperm eabilidad a las p rote ínas p lasm áticas. La perm eabilidad g lom erular aum entada puede deberse a la pérdida de la barrera g lom erular depend iente de las d im ensiones (aum ento del d iám etro de los poros y hend iduras de filtrac ió n ) y a la pérdida de la barrera selectiva según la carga , perm itiendo el escape, sobre todo , de m o­léculas an ió n icas com o la a lbú m ina . Por ese m otivo la p rote ína excretada es predom inantem ente a lbúm ina (a lb u m in u ria ), aunque tam bién se pueden perder por la orina o tras p rote ínas com o las inm unoglobulinas y los facto res de la coagu lac ión .

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F is io p a t o l o g ía d e lo s r iñ o n e s

Com o co n secu en c ia de la p ro te inu ria in tensa se p ro d uc irá una h ipopro te inem ia , esencia lm ente h ipoalbum inem ia , s iem pre que las pérdidas excedan la sín tesis hepática . Se considera que, al parecer, por lo m enos un fac to r im portante que contro la la sín tesis hepática de proteína es la presión co lo idosm ótica (o ncótica) que perfunde el h ígado. De este m odo, la h ipoalbum inem ia provoca un aum ento no específico de la sín tesis hepática de p rote ína , de m anera que el es­quem a de proteína p lasm ática resu ltante representa el equ ilib rio entre la m ayor pérdida de proteína por la orina y el aum ento de la síntesis hepática . Cuando la pérdida de proteína es m ayor que la sín tesis, descenderá la concentración p lasm ática . Com o resu ltado de la h ipoalbum inem ia se produce edem a, cuya fis iop ato log ía se m uestra en el esquem a de la figura 8 .11 .La h ip o a lb u m in em ia d e te rm in a una d ism in u c ió n de la p resión c o lo id o sm ó tica de l p la sm a (h ip o o n q u ia ) con a u m e n to de la extravasación de líquido hacia los espacios in terstic ia les, aum entando el volum en líquido in terstic ia l. La extravasación de líqu ido tiende a p roducir h ip o vo lem ia , la que , al d ism in u ir el flu jo san g u ín eo y p lasm ático renal, p roduce aum ento de la reabsorción de sodio y agua en el túbu lo proxim al (desequilib rio g lom eru lo tub u la r) y la ac­tivac ión del s istem a ren ina-ang io tensina que con lleva a h ip e ra l­dosteronism o secundario con aum ento de la reabsorción tu b u la r d ista l de N a+. En m odelos an im a les se ha co m p ro b ad o que la reabsorción de sodio tam b ién aum enta considerab lem ente en el túbu lo colector. En el aum ento de la reabsorción de N a+ tam bién se ha va lorado la p artic ipación de una horm ona "n a tr iu ré tica " no iden- ^ tificada aún , la cua l, en cond iciones norm ales, favo rece la e lim in a­ción del sod io (n a triu res is) deprim iendo la reabso rción proxim al o b lig a d a de éste en re sp u e sta a una e xp a n s ió n del vo lu m en p lasm ático . Com o éste se encuentra d ism inu ido en el s índ rom e nefró tico , no se producirá la horm ona, contribuyendo de esta m ane­ra a una m ayor reabsorción proxim al de sodio.El m ecanism o ren ina-ang io ten sin a-a ldo steron a con au m en to de la reab so rc ió n de so d io p uede fa c i l ita r la lib e ra c ió n de la A D H , in cre m e n tan d o la re ten c ió n renal de ag u a . La re ten c ió n renal h id r o s a l in a p ro v o c a la e x p a n s ió n is o s m ó t ic a d e l l íq u id o extrace lu la r, fa vo rec ien d o el aum en to del líq u id o extravascu la r y con ello el edem a.El cuadro clín ico del s índ rom e nefró tico es p redecib le sobre la base de su fis iopato log ía . El edema será proporcional a la h ipoproteinem ia y tiende a ocurrir, sobre todo , en las partes declives del cuerpo . Si el edema es m arcado puede inclu ir h id ro tó rax, con sus consecuencias, ascitis y, eventua lm ente , puede ser anasarca.

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F is io p a t o l o g ía d e lo s r iñ o n e s

Otras alteraciones que pueden acom pañar al síndrom e nefrótico son la h iperlipidemia, lip iduria, m enor resistencia a las infecciones y las com ­plicaciones trom boem bólicas con sus consecuencias.El m ecanismo de la hiperlipidemia (hipercolesterolem ia con aum ento de las lipoproteínas de baja densidad e hipertrigliceridem ia con au­mento de las lipoproteínas de m uy baja densidad) no se ha aclarado aún, pero, al parecer depende de la h ipoalbum inem ia. Se han realiza­do las observaciones im portantes siguientes:a) Si se eleva la presión oncótica del plasma m ediante albúm ina o

dextrán, se reduce !a hiperlipidemia en anim ales de laboratorio .b) La velocidad de sín tesis de lipoprote ínas está aum entada en es­

tados de h ipoalbum inem ia , lo m ism o que la s ín tesis de o tras pro te ínas.

c) Puede ser necesaria la albúm ina para el proceso norm al del m etabo­lismo de las lipoproteínas.

La mayor susceptibilidad a las infecciones pudiera guardar relación con la p érd id a u r in a r ia de in m u n o g lo b u lin a s . Las co m p lic a c io n e s trom boem bólicas pueden deberse a un estado de hipercoagulabilidad de la sangre que puede estar favorecido por:- Pérdida de factores anticoagulantes (ejemplo, antitrom bina III) y ac

tividad antiplasm ina a través de los glom érulos perm eables.- Aum ento de factores procoagulantes (trom bocitosis, aum ento de

factores V, VII, VIII y de fibrinógeno).

8.6 FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA RENAL ^La insuficiencia renal es un concepto fisiopatológico que traduce In in ca p a c id a d de l riñ ó n p ara c u m p lir su fu n c ió n d e p u ra d o ra y hom eostática. De acuerdo con la velocidad de instauración del fracaso de la función renal se puede producir la insuficiencia renal aguda y In insuficiencia renal crónica.

8 .6 .1 In s u f ic ie n c ia re n a l a g u d a

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrom e clínico-hum oral re sultante de la supresión brusca de la función renal cualquiera que sen su causa . Suele trae r com o consecuencia p ro fundas a lte rac iones hom eostáticas y la retención de productos de desecho del m etabolis mo, acom pañándose, por lo general, de o ligoanuria, aunque eventual- mente puede ocurrir la IRA no oligúrica.

F is io p a t o l o g ía v e t e r in a r ia

Los m ecanism os fisiopatológicos de IRA son básicam ente los mismos que pueden provocar oligoanuria aguda y fueron tratados anterior­mente al considerar los trastornos de la diuresis. No obstante, en la figura 8 .1 2 se presenta un resum en in teg ra l de los m ecan ism os fisiopatogénicos principales de IRA. En su origen y desarrollo , la IRA suele ser una com plicación en el curso de un proceso patológico pre­existente y su fisiopatología puede ser variab le en relación con la causa y los m ecanismos patogénicos que determ inan el fracaso renal agudo. Una de las causas más im portantes de IRA es la necrosis tubu lar aguda como resultado de procesos nefroisquém icos o nefrotóxicos. U tilizare­mos como modelo para nuestra descripción, la IRA por necrosis tubular (Fig. 8 .13).

^ La IRA por necrosis tubu lar tiene una primera fase oligoanúrica. Los mecanismos de esta oligoanuria se expusieron anteriorm ente (véase trastornos de la diuresis y figura 8 .9 ). Como consecuencia de la insufi­ciente filtración g lom erular hay retención de productos de desecho del m etabolismo, especialm ente el nitrogenado, con hiperazoem iáí/Esto se puede detectar por un gran aum ento de la urea y la creatinina en sangre, que de modo rutinario se utiliza com o indicador del grado de disfunción renal. La hiperazoem ia puede, a su vez, estar favorecida por el aum ento del catabolism o proteico.La insuficiente filtración glom erular puede determ inar tam bién una dism inución en la excreción de fosfatos y sulfatos. La hiperfosfatem ia consecuente puede contribuir al desarrollo de hipocalcem ia.Una de las consecuencias fisiopatológicas más im portantes de la fase oligoanúrica, en la IRA por necrosis tubular, y en general, en toda for­ma de IRA, es la hiperpotasem ia por insuficiente excreción renal del potasio. La h iperpotasem ia es la alteración electrolítica más im portan­te de la insuficiencia renal aguda en la fase oligoanúrica y si sobrepasa las 8-10 m m ol/L puede ser fatal por sus efectos fisiopatológicos card ía­cos (véase hiperpotasem ia en el capítulo 3, acápite 3 .5 .3 , dedicado a la fisiopatología del metabolismo). Aparte de la insuficiente excreción renal de K+, otros m ecan ism o s pueden c o n tr ib u ir al d esa rro llo de la hiperpotasem ia, éstos son:- Acidosis m etabólica.- Aum ento de la glucogenólisis por estrés.

Aum ento del catabolism o proteico intracelular.Estos m ecan ism o s p rovocan d esp laza m ie n to del K + del líqu ido intracelular al líquido extracelular y aunados a la incapacidad renal para excretar K +, provocan la hiperpotasem ia.

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Otra consecuencia fisiopatológica de la IRA es el desarrollo de acidosis m etabólica. Ésta se produce fundam entalm ente por insuficiente excre­ción renal de H+ al fa lla r los mecanismos renales de regulación del equilibrio ácido-básico y en su producción pueden contribu ir tam bién los fosfatos y los sulfatos retenidos que, como son aniones, reducen el b icarbonato plasm ático . La acidosis m etabólica nefrógena provoca como respuesta hiperventilación com pensadora en un intento por au mentar la elim inación de C 0 2 y norm alizar la relación C 0 3H 7 C 0 3H2 en la ecuación de Henderson- Hasselbach.También como consecuencia de la oligoanuria ocurre retención renal hidrosalina que puede conducir a hipervolemia, mucho más si el an i­mal continúa ingiriendo agua. Esto puede llegar a provocar edema generalizado (anasarca).Si a un tiempo el ingreso de agua no se acom ­paña de un ingreso equivalente de Na puede ocurrir h iponatrem ia y, adem ás del edem a e x tra ce lu la r puede o cu rr ir h ip e rh id ra ta c ió n intracelular al penetrar agua al interior de las células com o consecuen­cia del desequilibrio osm ótico. El edema puede afectar la función de otros órganos, por ejem plo, si ocurre edema pulm onar se perturbará la función resp iratoria , que puede ser más grave si a la vez coexiste hidrotórax. El h idrotórax y el hidropericardio pueden afectar tam bién la función cardíaca y pueden constitu ir un cofactor en el desarrollo de insuficiencia cardíaca. El facto r patogénico principal de insuficiencia cardíaca es la hiperpotasem ia, pero en su desarrollo tam bién pueden co n trib u ir adem ás del h id ro tó rax , edem a p u lm o n ar y el posib le hidropericardio, la acidosis metabólica descompensada y la hipervolemia con la hipertensión nefrógena. Estos últim os factores producen sobre­carga mecánica del corazón. En el origen de la h ipertensión, además de la hipervolem ia, puede contribuir el sistema renina-angiotensina, con aum en to de la re s is ten c ia va scu la r p e rifé rica por el e fecto vasoconstrictor de la angio":ensina II.Si la fase oligoanúrica no es fa ta l, la necrosis tubular es reversible y la recuperación paulatina de las nefronas determ ina una segunda fase p o liú rica (o d iu ré tica ) en la IRA , ca rac te rizad a por una po liu ria fisiopatológicam ente ineficaz, ya que por sí sola no resuelve adecuada mente la retención nitrogenada ni los trastornos hidroelectrolíticos, que incluso pudieran agravarse. Las nefronas que recuperan su fu n ­ción sufren hiperfiltración glom erular com pensadora y el aum ento con­secuente de la carga tubu lar de solutos, lo cual determ ina poliuria osmótica. Los túbulos, aún lesionados, pierden sodio y potasio en abun dancia de modo que el problema fisiopatológico de la hiperpotasem ia de la fase oligoanúrica puede convertirse ahora en hipopotasem ia. Los desequilibrios graves de los electrólitos causados por el trastorno de la función tubular concom itantes con diuresis intensa, son la causa de

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muerte en esta etapa. El riñón muestra incapacidad para d ilu ir y con­centrar la orina por lo que puede presentarse isostenuria. Tres factores principales pueden influ ir sobre la intensidad de la d iuresis:- Grado de hiperazoem ia en la fase oligoanúrica. Si el nivel de NNP es

muy alto , al recuperarse la filtración g lom erular será m ayor la carga de solutos.

- Grado de expansión del líquido extracelular. Si este volum en es m a­yor que el norm al entrarán en juego fuerzas natriuréticas con mayor elim inación de sodio y agua filtrados.

- Velocidad de recuperación de la capacidad de reabsorción tubular.Por últim o, si el anim al sobrevive a la fase d iurética, se instaura una tercera fase de recuperación con el posible restablecim iento de las fu n ­ciones renales.La IRA puede acom pañarse de las a lteraciones fis io p ato ló g icas y c lín i­cas propias de la enferm edad de base y en gran m edida su evo lu­ción y p ronóstico dependerán de éstas. La IRA puede te rm in a r en el desarro llo del cuadro clín ico de urem ia y el an im al puede m orir en com a u rém ico d e te rm in ad o por el co n ju n to de las a lte rac io n es hom eostáticas y hum orales que se producen como consecuencia de la insuficiencia renal.

8 .6 .2 In s u f ic ie n c ia re n a l c ró n ic a

La insuficiencia renal crónica es un síndrom e clínico hum oral que resul­ta de la pérdida sostenida y progresiva de la función renal. Se produce como consecuencia de muy diversas nefropatías que tienen com o co­mún denom inador patogénico la dism inución paulatina del número de nefronas funcionales. A medida que d ism inuye la función renal se va desarrollando el síndrom e desde una etapa sin alteraciones clínicas evidentes (asintom ática) hasta la etapa en que se m anifiestan un con­junto de alteraciones fisiopatológicas y síntom as clínicos, cuyo destino final es el fa llo de la función renal, base fisiopatológica del síndrom e clínico conocido con el nombre de urem ia.El significado inicial del térm ino "u rem ia", introducido por primera vez por Piorry y Lehrtier en 1840, era "orina en la sangre", como conse­cuencia de la retención de com ponentes urinarios debido a la insufi­ciencia renal. Hoy se entiende que la urem ia es un síndrom e clínico y no únicam ente una anom alía bioquím ica (h iperazoem ia). Se caracteri za no sólo por insuficiencia de la función excretora renal, sino tam bién por una serie de trastornos m etabólicos y endocrinos concom itantes con la disfunción renal y otras alteraciones sistém icas (hem atológlcas,

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gastrointestinales, cardiovasculares, óseas, neurom usculares). Por tan­to , podemos entender que la uremia es el síndrom e clínico que resulta de la insuficiencia renal crónica sintom ática que en su fase term inal, con reducción severa de la función renal, pone en peligro la vida y produce con frecuencia la m uerte urém ica.Entre los principales procesos patológicos que pueden producir insufi­c ie n c ia re n a l c ró n ica p o d em o s s e ñ a la r la n e fr it is in te rs t ic ia l g lom erulonefritis crónica, pielonefritis, am iloidosis, nefrolitiasis, nefro- calcinosis, tuberculosis renal bilateral, riñón poliquístico, hidronefrosis, nefroesclerosis, pérdida traum ática de un riñón, ausencia congénita de un riñón (agenesia). La insuficiencia renal crónica ocurre com únm ente en perros y aunque es menos frecuente en perros jóvenes, en éstos últimos puede ocurrir como consecuencia de displasia renal, térm ino que se refiere a un desarrollo desorganizado del parénquim a renal de­bido a diferenciación anorm al, que se caracteriza por la presencia en el riñón de estructuras inapropiadas para el estado de desarrollo del ani­mal. La displasia renal se ha descrito en varias razas caninas y en algu­nas se ha probado tener una base fam iliar.Un resumen de la fisiopatio logía de la insuficiencia renal crónica so presenta en la figura 8 .14 .En los últimos años se ha desarrollado la teoría de las nefronas intactas según la cual la insuficiencia renal es consecuencia de una marcada dism inución del número de nefronas funcionales. Las nefronas que aún conservan su capacidad funcional sufren, individualmente, hiperfunción com pensadora. Ocurren cam bios hem odinám icos en los glom érulos con aum ento del flujo y la presión capilar e incremento del índice de filtración g lom erular (h iperfiltración). A estas nefronas les com pete eli­m inar la carga osmótica correspondiente a la totalidad de la población nefrónica del anim al sano, cuya retención es m ayor en la medida que va dism inuyendo el número de nefronas funcionales. Con ello aum en­ta la carga tu b u la r de so lu to s en las n efro nas fu n c io n a le s con hiperosm olalidad tubular, lo cual produce poliuria osm ótica. En una primera etapa se presenta la llamada fase hipostenúrica, con poliuria hipotónica, esto es, la elim inación de una orina de baja densidad espe­cífica que traduce el com prom iso m edular y tubulodistal renal con pér­dida de la capacidad de concentración y conservación, por un tiem po, de la capacidad de dilución. Posteriormente, a medida que dism inuye la población de nefronas no dañadas, se retienen más solutos, en e s ­pecial productos nitrogenados (creatinina, urea) y con ello la carga osm ótica aum enta y se produce una poliuria isotónica con el plasma, lo que significa que el riñón ni concentra ni d iluye la orina, o sea, isostenurla,

Fig.

8.14.

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*Desde el punto de vista fisiopatológico, si bien los cam bios hemodiná- micos y glom erulares y la hiperfiltración glom erular constituyen, en principio, cam bios com pensadores benéficos, se ha com probado en modelos experim entales que tales cam bios pueden tener un efecto adverso, pues conducen al daño glom erular progresivo como se expli­có con anterioridad (véase trastornos de la función g lom erular en el epígrafe 8 .2 ), lo cual puede ser un factor patogénico im portante en el desarrollo de la insuficiencia renal crónica y la uremia term inal, inde­pendientem ente del daño inicial del riñón. En perros con insuficiencia renal crónica se ha observado que la h iperfiltración adaptativa y las alteraciones hem odinám icas ¡ntrag lom erulares conducen al pasaje transcapilar de proteínas plasm áticas, depósito de m acrom oléculas en el m esangio, g lom eruloesclerosis y a la obsolescencia funcional de nefronas previam ente sanas. Incluso se ha considerado que la pérdida de nefronas ocurre a una velocidad constante; es posible evaluar la progresión del fa llo renal crónico m ediante el com portam iento de la creatinina sérica.Las alteraciones fisiopatológicas pueden ir cam biando y com plicándo­se con el desarrollo de la insuficiencia renal crónica. Como consecuen­cia de la poliuria osm ótica en una primera etapa puede producirse deshidratación.A la poliuria puede contribuir también la pérdida de la hiperosmolalidad del intersticio medular renal que suele ocurrir en diversas nefropatías cró­nicas (nefritis intersticial crónica, pielonefritis). Con frecuencia la poliuria y la deshidratación se acompañan de polidipsia. Sin embargo, con el pro greso de la insuficiencia, cuando disminuye mucho el filtrado glomerular total, se reduce la eliminación renal de agua y sodio y la retención renal hidrosalina puede conllevar a hipervolemia y al desarrollo de edema nefrógeno. Si hay proteinuria, la hipoproteinem ia puede contribuir al edema por dism inución de la presión coloidosm ótica.La excreción de productos de desecho del m etabolism o nitrogenado tiene lugar sobre todo por filtración glomerular. Incluso com únm ente se miden la urea y la creatinina como índices de la retención de pro ductos de desecho nitrogenados; es la creatinina un indicador mucho más preciso de la filtración glom erular pues la urea puede estar sonríe tida a otras influencias, tanto renales (ejem plo: velocidad del flu jo url nario tubular) como extrarrenales (proteína dietaria, catabolism o tisular, etc.) Se considera, al menos en estudios con perros, al igual que en hum anos, que el producto de la velocidad de filtración glom erular por la creatinina sérica es constante. La concentración de creatinina sérica se eleva en la medida que dism inuye el filtrado glom erular. Como con secu en c ia de la red u cc ió n del f i lt ra d o g lo m e ru la r se p ro d u ce hiporazoemia. Antes se creía que la hiperazoem ia y dentro de ella l<i

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urea, era la responsable de la constelación sintom ática de la urem ia, razón por la cual el té rm ino urem ia fue em pleado com o sinón im o d e in s u f ic ie n c ia re n a l, p e ro h o y se a t r ib u y e a m e c a n is m o s m ultifacto ria les que incluye , adem ás de a lgunos desechos posib le­m ente tóxicos (e jem plos, m etilguan id ina , ácido guan id insucc ín ico ) las dem ás a lteraciones hom eostáticas que caracte rizan la in su fic ien ­cia renal crón ica .La d is m in u c ió n de la f i l t r a c ió n g lo m e ru la r to t a l p ro d u c e h iperfosfatem ia , que contribuye a provocar h ipoca lcem ia . O tro fa c ­to r p a to g én ico de h ip o ca lce m ia es la d ism in u c ió n de la 1 ,2 5 d ih id roxico leca lc ifero l com o consecuencia del daño parenqu im atoso renal. La d ism inución de la 1 ,25 (O H)2 vitam ina D3 ocasiona d ism i­nución de la absorción in testina l del calcio . Com o consecuencia de la h ip o ca lcem ia se p rod uce un h ip e rp a ra tiro id ism o se cu n d ario (nefrógeno) que increm enta la resorción osteoclástica de los huesos y conlleva a la llam ada osteod istro fia renal, con desm inera lizac ión d ifusa de d iversos huesos, que com o consecuencia se ab lan dan . Por e jem plo , típ icam ente en el perro se produce la llam ada "q u ijada de gom a", por la a fección p articu la r del hueso esponjoso de los m axi­lares. Com o consecuencia los m axilares se pueden d o b la r con fa c ili­dad . Las a lteraciones óseas pueden producir c lau d icac ió n , m archa ríg ida , deform aciones y fractu ras por traum atism os leves. Las áreas de re so rc ió n o s te o c lá s t ic a s su b p e rió s t ic a p ueden d e s tru ir las inserciones óseas de los tendones, lo cual da lugar a la e levación y estiram iento del periostio , do lo r óseo e incapacidad para sostener el peso del cuerpo .Las a lteraciones del potasio pueden va ria r en la in su fic ien c ia renal c rón ica . C oncom itan te con la poliuria osm ótica com únm ente suele producirse h ipopotasem ia , sobre to d o si el ingreso de potasio está restring ido . En fase avanzada , sin em bargo , o si la in su fic ien c ia se agud iza , e puede ser favo rec ida por aum ento de la ingestión de K, la acidosis m etabólica y el aum ento del catabo lism o .O tra consecuencia fis iop ato lóg ica im portante es la acidosis m eta m oniopoyética renal lo que, ju n to a la incapacidad de au m en ta r la excreción de ácido titu lab le (fo sfa to s) y cierto grado de a lte rac ión de la reabsorción de b icarbonato , contribuyen a la incapacidad de excre tar de m odo adecuado el ácido neto producido en el m etabo­lism o . Los H + re ten id o s t itu la n los a m o rtig u ad o re s del líq u id o extrace lu lar con h ipocarbonatem ia. Com o consecuencia de la acidosis se produce h iperventilac ión com pensadora y aparece, en ocasiones, la llam ada resp iración de Kussm aul.En los rum iantes, a d ife rencia de los m onogástricos, en los tra sto r­nos renales suele producirse a lca losis m etabólica con h ipopotasem ia

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e hipoclorem ia. El hallazgo más característico en estos anim ales es la hipocloremia que es atribuida al íleo funcional (paralítico) con secues­tro del C I' en el tracto gastrointestinal.La hipopotasem ia bien pudiera ser la resp o n sab le del íleo in te s tin a l. Com o con secu en cia de la hipoclorem ia, se produce un desplazam iento del C 0 3H~ intracelular al plasma para m antener el balance aniónico con hipercarbonatem ia y alcalosis m etabólica , trastorno que puede entonces contribu ir a la hipopotasem ia. Por ello puede producirse tam bién aquí aciduria para­dójica.La hipopotasem ia en el bovino con fa llo renal puede ser causada por varios factores interrelacionados, que incluyen:a) A lcalosis m etabólica: con desplazam iento del K+ hacia el líquido

intracelular.b) A norexia : la d ieta es la p rincipal fu en te de ingreso de K en ru­

m iantes.c) Elevados niveles de renina en rum iantes en com paración con otras

especies, como un m ecanismo eficiente de ahorro del Na, cuyo in­greso es habitualm ente pobre en la dieta.

d) Excreción de K en la sa liva en sustituc ió n del Na en an im ales h iponatrém icos, bajo la influencia de la aldosterona.

La excreción de m agnesio por el riñón está generalm ente reducida en la insuficiencia renal crónica y se presenta, por lo regular, tanto en rum iantes como en no rum iantes, hiperm agnesem ia, cuya im portancia estriba en que suele producir depresión del sistem a nervioso central.La insuficiencia renal crónica puede tener tam bién varios efectos fis io ­patológicos sistém icos, de los cuales se resumen los más im portantes.Las alteraciones cardiovasculares más interesantes son la hipertensión y la insuficiencia card íaca, por lo general, congestiva (hem odinám ica). La h ip e rte n s ió n se p ro d u ce so b re to d o com o re su lta d o de la hipervolemia cuando se reduce m arcadam ente la filtración glom erular total y ocurre retención renal h idrosalina. En algunos casos pudiera contribuir tam bién el sistem a renina-angiotensina-aldosterona. Por su parte, en el origen de la insuficiencia cardíaca pueden partic ipar varios factores patogénicos:a) Acidosis m etabólica descom pensada y las alteraciones del potasio

(hipopotasem ia o hiperpotasem ia).b) Sobrecarga m ecánica por la hipervolemia y la hipertensión.c) Anem ia.

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En cuanto a las alteraciones respiratorias, además de la hipen/en-tilación y la respiración de Kussmaul, ya mencionadas, puede producirse tam­bién edema pulmonar y alteraciones pleurales (hidrotórax, pleuritis urémica).Dentro de las alteraciones hematológicas debemos destacar la anemia y las diátesis hemorrágicas. El mecanismo principal de la anemia es la insuficiente producción de eritropoyetina, cuya producción disminuye en la medida que progresa la insuficiencia renal. Otros factores que pueden coparticipar en el origen de la anemia en la insuficiencia renal crónica son:- Destrucción aumentada de eritrocitos (hemolisis) debido a las alte­

raciones tóxicas y homeostáticas de la uremia. En el humano y en animales se ha descrito el llamado síndrome urémico hemo-lítico. En la insuficiencia renal disminuye la vida media de los eritrocitos.

- Depresión funcional de la medula ósea, no sólo por la disminución de la eritropoyetina, sino también por influencia de las alteraciones tóxicas y homeostáticas.

- Pérdidas de sangre debido a las diátesis hemorrágicas.Las diátesis hemorrágicas se producen por trastornos plaquetarios. En la insuficiencia renal crónica disminuye la producción de trombopoyetina por el riñón, dando lugar a trombocitopenia. Además, se producen trastornos funcionales plaquetarios, en particular, defectos de la agre­gación plaquetaria y disminución de la liberación del factor plaquetario III.Las alteraciones digestivas incluyen principalmente anorexia, náuseas, vómitos y diarreas (nefrógenas), y, en ocasiones, fenómenos hemorrágicos gastrointestinales.Pueden ocurrir alteraciones neurológicas con disfunción tanto del sis­tema nervioso central como el periférico (neuropatía periférica), que pueden ser debidas a las influencias de las alteraciones tóxicas urémicas y a los trastornos de la homeostasis. En estadio avanzado, la insufi­ciencia renal crónica descompensada (uremia) puede ocasionar el coma urémico. Las alteraciones del potasio desempeñan un papel importan­te en los trastornos neuromusculares. Sin embargo, a pesar de la hipocalcemia no suele ocurrir tetania, en lo que puede influir la acidosis, que mantiene el Ca++ elevado, la hipopotasemia y la hipermagnesemia. La acidosis también favorece la movilización del calcio de los huesos por acción de la PTH.

CAPÍTULO 9 FISIOPATOLOGÍA

DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS

9.1 GENERALIDADES

Con el desarrollo filogénico, a medida que la vida fue avanzando desde los organismos unicelulares hasta los más complejos formados por te­jidos altamente especializados, se hizo necesaria la evolución de siste­mas integradores capaces de transmitir información fundamental de una parte a otra del organismo. En los seres unicelulares todas las fun- ciones vitales se realizan en la misma célula mientras que, a medida que nos elevamos en la escala biológica, los diversos territorios orgáni­cos sufren una espedalización cada vez mayor. En éstos, la adaptación mutua de los funcionalismos orgánicos condiciona la unidad funcio­nal, pues la vida resultaría imposible si entre los grupos celulares que se asocian en diferentes órganos, no existiera una armonía fisiológica.La armonía funcional del organismo en su conjunto, se logra por 2 sis­temas de regulación, integración o coordinación: el sistema nervioso y el sistema endocrino. Éstos se diferencian entre sí, por la rapidez de sus reacciones, por las vías que conducen sus estímulos y por las funciones que regulan y coordinan. Ambos sistemas de integración biológica no actúan, empero, de un modo aislado y totalmente independiente en­tre sí, sino que están estrechamente vinculados en sus funciones reguladoras e integradoras.Las glándulas endocrinas y los productos de su secreción interna, las hormonas, desarrollan importantes funciones necesarias para la con­servación del medio interno (homeostasis) en equilibrio dinámico con el medio externo y sus influencias cambiantes, el crecimiento, el desa­rrollo, y la reproducción, que garantiza la conservación de la especie. Es decir, que las secreciones hormonales regulan, juntamente con el sistema nervioso, diversos procesos fisiológicos importantes. Como ta­los procesos intervienen en todas las fases de la salud y la enfermedad, el estudio de la fisiopatología de las glándulas endocrinas presentai (‘levante importancia, mucho más si tenemos en cuenta que todos los procesos patológicos tienen un componente endocrino. En fisiopato logia debemos considerar como un principio fundamental que todo proceso patológico, como reacción compleja del organismo como un

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todo comprende, de alguna manera, ta participación de un compo­nente endocrino que hace posible, juntamente con el sistema nervio­so, la respuesta integral del organismo en ese proceso. A un tiempo, las alteraciones funcionales endocrinas, primarias o secundarias, en sus relaciones de causa y efecto e interrelaciones esenciales, involucran, en su origen y desarrollo, a todo el organismo.En este capítulo, se exponen las principales alteraciones funcionales de las glándulas endocrinas más importantes: eje hipotálamo-hipofisiario, glándulas adrenales, tiroides y paratiroides, analizando sus mecanis­mos e interrelaciones fisiopatológicas fundamentales de acuerdo con el carácter docente de este libro. No se incluyen los asuntos relaciona­dos con la fisiopatología de las gónadas (ovarios y testículos), pues éstos, son objeto de estudio más especializado en las disciplinas que abarcan la reproducción animal, según la organización del plan de es­tudio. La fisiopatología de la diabetes mellitus se consideró al estudiar los trastornos del metabolismo de los glúcidos en el capítulo 3 corres­pondiente a la fisiopatología del metabolismo. En diferentes partes del libro se han hecho referencias a diferentes trastornos endocrinos que, de manera primaria o secundaria, son parte de la fisiopatología de diferentes procesos patológicos como causa o como efecto.Consideramos conveniente realizar un breve comentario sobre algu­nos puntos importantes necesarios para comprender mejor la fisiopa­tología de las disfunciones endocrinas.Como regularidad esencial los sistemas orgánicos tienen una continui­dad anatómica que es esencial para su función. Por definición, un sis­tema orgánico es una agrupación morfológica y funcional de órganos, o sea, de órganos que tienen un plan común de estructura, un origen común y guardan relación mutua anatómica y topográfica, como por ejemplo: sistema digestivo, sistema cardiovascular, sistema nervioso, etc. En contraste, las glándulas endocrinas están ampliamente disemi­nadas por el organismo, sin interconexiones, salvo el sistema car­diovascular y la sangre y, en algunos casos, la inervación autónoma. Por definición, las glándulas endocrinas carecen de conductos excretores y vierten las hormonas directamente en la sangre; las hormonas pue­den tener muchas acciones en lugares muy alejados de las glándulas que las liberan. También sabemos que varias hormonas pueden interactuar para regular funciones aisladas y definidas. Por ejemplo, la hormona del crecimiento (GH, STH), la hormona adrenocoticotrópica (ACTH), la tiroxina, el cortisol, la insulina, el glucagón y la adrenalina ejercen influencia sobre la glicemia. Por ese motivo quizás es un error considerar al sistema endocrino como un sistema en sentido estricto. La integración de la fisiología endocrina depende de interacciones fun­cionales más que de continuidad estructural. De hecho, podemos decir

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que son muy pocos los procesos bajo control hormonal que quedan bajo la regulación de una sola hormona y son muy pocas las hormonas que tienen una sola función.Un factor importante es la integración neuroendocrina. El sistema ner­vioso y las glándulas endocrinas son los mediadores principales de la adaptación fisiológica y de la respuesta del organismo como un todo. Algunas glándulas se consideran incluso extensiones del sistema ner­vioso. Las glándulas endocrinas como el sistema nervioso, ejercen tam­bién funciones vegetativas y adaptativas. Entre los tipos de integración neuroendocrina podemos mencionar, por ejemplo, la regulación hipotalámica de la función hipofisiaria, la combinación de reacciones neurales y endocrinas a los estímulos, y el control neural, mediante la inervación autónoma, de la secreción endocrina.Otro aspecto que debemos recordar es el referente a la regulación de la secreción hormonal pues muchos trastornos endocrinos tienen como base una alteración de esta regulación. Tanto la síntesis como la secre­ción de las hormonas están sometidas a un estricto control de origen humoral y nervioso que responde a todas las modificaciones del medio interno con contrarreacciones bien definidas. Prácticamente es axio- mático que toda glándula endocrina normal es a la vez supresible y reactiva a los estímulos adecuados. A menudo, en la regulación de la secreción hormonal interviene todo uncido de fenómenos bioquímicos.Particular importancia en la regulación de la secreción hormonal tiene el denominado mecanismo de retroalimentación (feedback) negativa, que debiera llamarse mejor retrocontrol. La homeostasis se mantiene en gran medida por este servomecanismo balanceado. Las necesida-

, des biológicas de los tejidos, variables según los procesos fisiológicos, posiblemente son las principales responsables de iniciar los ajustes fi­siológicos de la actividad hormonal, con el objetivo de mantener el equilibrio funcional.En general, se dice que cada glándula tiene tendencia básica a secretar excesivamente su propia hormona, pero una vez logrado el efecto fi­siológico normal de ésta, o sea, una vez que ha sido satisfecha la nece­sidad biológica, en alguna forma llega información que regula la secreción hormonal. Por otra parte, si la glándula secreta demasiado poco, los efectos fisiológicos de la hormona disminuyen, aminora, asi* mismo, la retroalimentación, con la cual, en condiciones fisiológicas, se logra la estimulación de la glándula por el elemento regulador, y ésta comienza a secretar cantidades adecuadas de hormona. En esta forma se controla la intensidad de secreción de cada hormona según las necesidades fisiológicas. Gran parte de los trastornos endocrinos (endocrinopatías) son estados en los cuales hay superproducción o subproducción de Alguna hormona. La superproducción patológica de

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una hormona implica que el mecanismo de control de su producción ya no es supresible. La subproducción patológica de una hormona im­plica que el mecanismo que controla la producción de esa hormona ya no responde normalmente; ha perdido su capacidad de reserva para responderá una deficiencia de la hormona. En consecuencia, la mayo­ría de las endocrinopatías son trastornos de la homeostasis.En este asunto de la regulación endocrina debemos tener en cuenta que un sistema endocrino representa una sucesión ordenada de acon­tecimientos biológicos cuya primera etapa es el reconocimiento bioquímico de una necesidad biológica que, a su vez, produce regula­ción (estimulación o inhibición) de la liberación de una hormona deter­minada. La etapa final son los acontecimientos bioquímicos en la célula diana o célula "blanco", que satisface esa necesidad biológica ya apun­tada. La alteración de cualquiera de las etapas da por resultado un trastorno endocrino. En este sentido, desde el punto de vista fisiopato­lógico es importante tener en cuenta que, en lo fundamental, el efecto de una determinada hormona sobre el organismo depende de 2 facto­res principales:- Cantidad de hormona biológicamente activa que es sintetizada en

la célula secretoria de la glándula endocrina y liberada a la circula­ción para actuar sobre el órgano efector (órgano diana o "blanco").

- Sensibilidad del órgano efector a esa hormona.La capacidad de respuesta del órgano efector (por tanto, de las células diana) depende de los receptores específicos para la hormona. Es el receptor el que permite reconocer a la hormona activa. La interacción de la hormona en el receptor inicia una serie de acontecimientos bioquímicos a nivel de la célula diana que dan por resultado los efectos fisiológicos finales, cuya naturaleza depende, principalmente, del tipo de célula sobre la que se está ejerciendo la acción. Por ejemplo, el glucagón actúa sobre los adipocitos acelerando la lipólisis; sobre los hepatocitos, acelerando la glucogenólisis y estimulando la captación de aminoácidos, y sobre las células (3 para fomentar la secreción de insulina.De acuerdo con los 2 factores mencionados, se suele considerar endocrinopatías verdaderas a las disfunciones endocrinas causadas por las variaciones de la cantidad de hormona biológicamente activa que debe actuar sobre el órgano (o los órganos) efector. Cuando el defecto funcional radica en el órgano efector, por ejemplo, por insensibilidad a una hormona determinada, nos referimos a una seudoendocrinopatía, aunque sus efectos fisiopatológicos y clínicos pueden ser similares a cuando existe el defecto hormonal. Como ejemplos de seucJoen- docrinopatías podemos mencionara la diabetes insípida nefrogénica V al seudohipoparatiroidismo. No obstante, existe una gama do posibllí*

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dades patogénicas de disfunciones endocrinas cuyos mecanismos fundamentales se consideran brevemente a continuación.

9.2 MECANISMOS PATOGÉNICOS GENERALES DE LOS TRASTORNOS ENDOCRINOS9 .2 .1 A s p e c to s c o n c e p tu a le s

Los trastornos endocrinos pueden ser diversos y en correspondencia con ios mecanismos patogénicos que los determinan pueden existir diferentes categorías de disfunciones endocrinas. Cuando una glándu­la endocrina produce una cantidad aumentada de una determinada hormona, denominamos al trastorno hiperfunción endocrina, que se define, por lo general, con el prefijo hiper más el nombre de la glándu­la o la hormona afectada. Así, por ejemplo, puede ser hiperpituitarismo, hipertiroidismo, hipercorticoadrenalismo o hiperaldosteronismo. Si la secreción hormonal está disminuida con respecto a la normalidad, hablamos de hipofunción endocrina, utilizándose también con fre­cuencia el término insuficiencia. Ejemplos: hipopituitarismo, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, insuficiencia corticoadrenal, etc. Muchos síndromes endocrinos se conocen con nombres específicos principalmente por los apellidos de los investigadores que los descri­bieron por primera vez. Ejemplos: síndrome de Cushing (exceso de glucocorticoides), síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario), síndrome de Addison o enfermedad de Addison (insuficiencia corticoadrenal crónica), etcétera.Las interrelaciones endocrinas son complicadas y, en ocasiones, los tras tornos endocrinos no aparecen únicamente como consecuencia de una producción aumentada o disminuida de una hormona, sino también a causa de alteraciones del equilibrio entre 2 o más hormonas. En glán dulas que secretan más de una hormona, puede ocurrir que la hipofunción o la hiperfunción sea parcial o total.Los trastornos endocrinos, por lo general, pueden ser primarios o so cundarios. Un trastorno endocrino es primario cuando la causa del defecto funcional radica en la propia glándula. Los trastornos secun darios (en algunos casos, terciarios) indican que la causa del defecto funcional no radica en la propia glándula, sino que puede ser el resul­tado de una alteración en los mecanismos de regulación. Por ejemplo, la excesiva estimulación del tiroides por la hormona tirotrópica hipofisiaria (TSH) produce hipertiroidismo secundario; los procesos patológicos que tienden a producir hipocalcemia causan en consecuen da hiperparatiroidismo secundario; las situaciones patológicas que acti­van el sistema renina angiotensina conducen al hiperaldosteronismo secundario.

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9 .2 .2 M e c a n is m o s p a to g é n ic o s p r in c ip a le s d e h ip o fu n c ió n e n d o c r in a

Los mecanismos principales de las hipofunciones endocrinas (o insufi­ciencias) caen dentro de una o más de las siguientes categorías fisiopa- tológicas fundamentales (Fig. 9.1).a) Hiposecreción hormonal.

1) Hipofunción primaria de la glándula endocrina.La hiposecreción hormonal puede resultar como consecuen­cia de:- Atrofia glandular.- Neoplasia, primaria o metastásica que afecta la glándula.- Destrucción glandular, por ejemplo, puede ocurrir por tumo­

res, infecciones, mecanismos inmunológicos, amiloidosis, cal­cificación, etcétera.

- Defectos biosintéticos hormonales.2) Hipofunción secundaria de la glándula endocrina.

- Insuficiente estimulación de la glándula endocrina por la hor­mona trópica correspondiente.Ejemplos:• Hipotiroidismo secundario como consecuencia de hipopitui-

tarismo tirotrópico o panhipopituitarismo, por deficiente estimulación del tiroides por la TSH.

• Insuficiencia corticoadrenal secundaria por déficit de ACTH hipofisiaria.

- Inhibición de la estimulación de la glándula por metabolitos reguladores. Ejemplo:• La hipercalcemia de causa extraendocrina puede provocar

hipoparatiroidismo secundario.- Carencia de precursores hormonales. Ejemplos:

• Deficiencia de l2 como causa de hipotiroidismo secundario bocioso (bocio enzoótico, en el hombre: bocio endémico).

• Deficiencia de proteínas, con afectación de la biosíntesis de las hormonas proteicas o polipeptídicas.

Bloqueo metabólico de la síntesis hormonal. Ejemplos:• Hipotiroidismo secundario por la administración o inges­

tión de sustancias antitiroideas (tiocianato, tiourea, tiouracilo), exceso de yoduro.

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3) Hipofunción terciaria. Es un caso particular donde existe un tras­torno hipotalámico primario con hipopituitarismo consecuente y la hipofunción de la glándula "blanco" periférica. Ejemplos: hipotiroidismo terciario, de causa hipotalámica.

b) Hipofunción endocrina como consecuencia del fallo (insuficiencia del órgano "blanco" (efector) terminal a la acción de alguna hormo­na. En este caso, de acuerdo con el concepto expuesto anteriormen­te, se trata de una seudoendocrinopatía. Ejemplos:1) Diabetes insípida nefrogénica, por insensibilidad de los túbulos

renales (distales y colectores) a la acción de la hormona antidiurética (ADH).

2) Seudohipoparatiroidismo por fallo en la respuesta ósea y (o) re­nal a la hormona paratiroidea (PTH).

c) Disfunción endocrina como resultado de la producción de una hor­mona anormal por una glándula endocrina. Ejemplos:1) Hipoparatiroidismo seudoidiopático: la glándula secreta hormona

paratiroidea biológicamente ineficaz, tal vez por un defecto en la transformación de la prohormona paratiroidea a una forma activa.

2) Síndrome adrenogenital (hiperplasia corticoadrenal congénita), por error innato del metabolismo, con deficiencia de C-21 y C-11 hidroxilasas con perturbación de la biosíntesis del cortisol, y la pro­ducción de mayores cantidades de diversos precursores del cortisol (pregnandiol, 17a hidroxiprogesterona), así como andrógenos.

3) Cretinismo bocioso: el bloqueo de la síntesis de tiroxina (TJ origina aumento de la secreción tiroidea de mono y diyodotirosinas (T, y T2).

d) Incrementada degradación o excreción de la hormona.

9 .2 .3 M e c a n is m o s p a to g é n ic o s p r in c ip a le s d e h ip e r fu n c ió n e n d o c r in aLos estados de hiperfunción endocrina pueden ocurrir en asociación con las categorías fisiopatológicas siguientes (Fig. 9.2):a) Hipersecreción hormonal como resultado de:

1) Hiperfunción primaria de una glándula endocrina:Puede ocurrir por tumores, neoplasias (una de las causas más frecuentes) e hiperplasia glandular o por mecanismos inmuno- lógicos (autoinmunológicos):- Hipertiroidismo primario.- Síndrome de Cushing primario.- Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario).

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2) Hiperfunción secundaria de una glándula endocrina.Se produce cuando la glándula endocrina es excesivamente esti mulada por factores trópicos adenohipofisiarios o metabolitos reguladores de la secreción hormonal, siempre que la glándula sea capaz de responder funcionalmente. Ejemplos:- Hipertiroidismo secundario (tirotrópico) por excesiva

estimulación por la TSH (hiperpituitarismo tirotrópico).- Hiperaldosteronismo secundario ("funcional") por activación

del sistema renina-angiotensina.- Hiperparatiroidismo secundario: en los procesos patológicos

que causan hipocalcemia (por ejemplo, insuficiencia renal eró nica).

- Síndrome de Cushing secundario: excesiva producción de glucocorticoides por exceso de ACTH como en el hiperpitui­tarismo adrenocorticotrópico por adenona de la adenohi pófisis.

3) Fallo funcional de los mecanismos de retrocontrol (retroalimon tación o feed-back). Ejemplos:- Hipersecreción de TSH en el hipotiroidismo primario 0

hipotiroidismo secundario por carencia de l2 o por sustancias antitiroideas o bociógenas.

- Hipersecreción de ACTH como consecuencia de la deficiencia de cortisol en la insuficiencia corticoadrenal primaria.

4) Hiperfunción endocrina ectópica. Ocurre por la producción d<* hormonas o sustancias similares con acción hormonal por tejidos no endocrinos. Ocurre, por lo general, en diferentes formas de tumores y neoplasias que adquieren tal capacidad, y no están sujetos al control homeostático que se observa en los tejidos endocrinos normales. Ejemplos:- Seudohiperparatiroidismo: diversos tumores producen sus

tancias capaces de estimular la resorción osteoclástica de los huesos. Un ejemplo bien caracterizado es el seudohiperpa ratiroidismo, que ocurre en asociación con adenocarcinoma derivado de las glándulas apocrinas del saco anal en los perros (sobre todo viejos), que produce la llamada hipercalcemia humoral de enfermedad maligna.

- Síndrome de Cushing ectópico.Secreción inadecuada de ADH.Secreción ectópica do MSI ISecreción ectópica de erltropoyetlna, etcétera,

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b) Hiperfunción endocrina por disminuida destrucción o excreción de la hormona. Ejemplo:- En las hepatopatías graves, con insuficiente degradación y excre­

ción hormonal, debido a lo cual se acumula la hormona en exce» so. Así puede ocurrir, por ejemplo, híperaldosteronismo, hiperestrogenísmo, etcétera.

c) Excesiva respuesta funcional del órgano "blanco" (efector).d) Hiperfunción endocrina iatrógena: resulta de la administración

exógena excesiva o prolongada de preparados hormonales. El ejem­plo más típico es el síndrome de Cushing iatrógeno tras la adminis­tración prolongada de corticoesteroides (por ejemplo, en el tratamiento de enfermedades alérgicas o inflamatorias). Potencial mente puede producirse de modo experimental cualquier síndrome de hiperfunción endocrina por este mecanismo. Las hormonas exógenas pueden bloquear los mecanismos de regulación homeostática de la secreción hormonal con sus efectos consecuen­tes, por lo cual se dice que el uso terapéutico de hormonas es un "arma de doble filo". Por ejemplo, el uso indiscriminado do glucocorticoides, si bien produce las alteraciones del síndrome d© Cushing, inhibe la liberación de ACTH por la adenohipófisis, lo que después resulta en atrofia de la corteza adrenal.

9.3 FISIOPATOLOGÍA DEL EJE HIPOTÁLAMO- HIPOFISIARIO

9.3.1 Breve recuento estructural y funcional

La hipófisis y el hipotálamo constituyen una unidad anatómica y fun­cional inseparable, que es la base fundamental de correlación e inte- gración neuroendocrina. La hipófisis o glándula pituitaria es una pequeña glándula situada en una depresión del esfenoides, denomi­nada silla turca, en la base del cerebro, y está unida al hipotálamo por el tallo hipofisiario, estructura de gran importancia en la interrelación y regulación funcional hipotálamo-hipofisiaria.La hipófisis está constituida por 2 partes principales embriogé nicamente distintas (Fig. 9.3): una glandular, la adenohipófisis y otra nerviosa, la neurohipófisis. La adenohipófisis, de origen ectodérmlco, se desarrolla a expensas de una evaginación emanada de la pared dorsal de la faringe primitiva, llamada bolsa de Rathke, mientras que la neurohipófisis procede de una evaginación del suelo del tercer ventrículo, por lo cual prácticamente es una prolongación del hipo tálamo.

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La adenohipófisis comprende en los animales 3 partes principales de­nominadas pars distalis, pars tuberalis y pars intermedia y en muchas especies, esta porción glandular rodea por completo a la pars nervosa. La pars distalis es la más grande de las 3 y contiene varias poblaciones de células endocrinas que secretan las numerosas hormonas adenohipofisiarias. Estas células son abastecidas por abundantes ca­pilares con fenestraciones en sus extensiones citoplasmáticas periféricas. La pars tuberalis funciona principalmente como estructu­ra de sostén de la red vascular, que forma el sistema portal hipotálamo- hipofisiario. La pars intermedia forma la unión entre la pars distalis y la pars nervosa, tapizando el lumen residual de la bolsa de Rathke; puede contener 2 tipos celulares uno de los cuales se conoce, en el perro, que sintetiza y secreta ACTH igual que las células corticotrópicas de la pars distalis.Clásicamente, se ha considerado que la adenohipófisis y en particular la pars distalis, comprende 3 tipos celulares principales: células acidófilas (eosinófilas), basófilas y cromófobas; pero este concepto se ha venido modificando en la medida que se han ido individualizando los tipos celulares específicos productores de las diferentes hormonas. Dos va­riedades de células acidófilas, las somatotropas y las lactotropas secretan la hormona somatotrópica (STH, GH) y la prolactina (hormona lactotrópica). Un mismo tipo celular basófilo, las gonadotropas, secretan las gonadotropinas (FSH y LH o ICSH) mientras que células basófilas tirotrópicas secretan la TSH. La ACTH y MSH, así como las lipotropinas (y=LPH y (3=LPH) se atribuyen a células corticotropas y lipotropas. Al­gunos consideran que la ACTH se sintetiza como un gran precursor (prohormona), que contiene no sólo la ACTH, sino también hormona (3-lipotrópica, que mantiene la secuencia de aminoácidos de la (3-MSH. Éstos y otros péptidos biológicamente activos como las endorfinas y encefalinas requieren de segmentaciones proteolíticas de la molécula de la prohormona conocida como proopiomelanocortina.La secreción de las hormonas trópicas adenohipofisiarias está regulada por el hipotálamo. Como se conoce, las células nerviosas hipotalámicas agrupadas en diferentes núcleos hipotalámicos sintetizan compuestos biológicamente activos con efectos hormonales, los cuales son verti­dos en la circulación sistémica o en el sistema porta-hipotálamo-hipo- fisiario. Estas neurosecreciones constituyen un elemento esencial de las relaciones neuroendocrinas y de la integración de las respuestas nerviosas y humorales a diversos estímulos del medio exterior e inte­rior. Algunas de estas sustancias actúan como neurotransmisores a ni­vel de la sinapsis en el nervio no secretor. La neurosecreción es la encargada de convertir la información neural en información bioquí­mica.

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La estructrura de las sustancias que se han logrado aislar y que han sido definidas como verdaderas hormonas, es peptídica, por lo cual a las neuronas que las producen se les llama peptidérgicas. Así, el hipotálamo produce 2 hormonas octapéptidas muy conocidas, la hor­mona antidiurética (ADH) o vasopresina y la oxitocina, que son libe­radas a la circulación general a través de la neurohipófisis. Además el hipotálamo produce las llamadas hormonas (o factores) de liberación (RH: releasing hormones o, RF: releasing factors) y las hormonas (o factores) de inhibición, que alcanzan la adenohipófisis, estimulando o inhibiendo la liberación de las hormonas trópicas adenohipofisiarias por los tipos celulares respectivos. Entre las hormonas o factores hipotalámicos conocidos se señalan:- Hormona liberadora de TSH (TRH) (es un tripéptido).- Hormona o factor liberador de corticotropina (CRH o CRF).- Hormona o factor liberador de STH (GHRF o GHRH).- Somatostatina, que es la hormona inhibidora de GH o STH.- Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que es un

decapéptido que actúa tanto sobre la FSH como la LH.- Factor liberador de prolactina (PRF).- Factor inhibidor de prolactina (PIF).- Factor liberador de MSH (hormona melanocitoestimulante (MSHRF).- Factor inhibidor de MSH (MSHIF)Actualmente, se considera que el factor inhibidor de la prolactina (PIF) es una amina biógena, la dopamina, y, a un tiempo, que la TRH tiene una potente acción sobre la liberación de la prolactina.El hipotálamo establece, a su vez, estrechas relaciones con otras es­tructuras del encéfalo a través de diferentes vías. En estas conexiones desempeña un papel importante la rica inervación por neuronas prin­cipalmente monoaminérgicas que enlazan con las neuronas pepti­dérgicas neurosecretoras, influyendo sobre su función. Se cree que las neuronas monoaminérgicas terminan sobre el cuerpo celular (soma neuronal) (que es la forma ordinaria) o en el final de los axones (for­ma axoaxónica) de las neuronas peptidérgicas y utilizan aminas biógenas como neurotransmisores (dopamina, noradrenalina y serotonina). Esto ha dado origen al criterio de que la fisiología de la neurona peptidérgica está sometida a un control neurológico supe­rior. Se conoce que la dopamina, por ejemplo, interviene en la libera­ción de GnRH y que es la responsable de la inhibición tónica de la proiactina, mientras que la serótina tiene un efecto inverso con res­pecto a estas hormonas.

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La gran cantidad de hormonas producidas por el eje hipotálamo- hipofisiario da una idea de su amplio espectro funcional y, en conse­cuencia, las implicaciones fisiopatológicas de las alteraciones que lo pueden afectar.La hormona del crecimiento o somatotrópica (STH,GH) es un polipéptido complejo con gran especificidad de especie que tiene, sobre todo, un efecto estimulante sobre el crecimiento de los animales jóvenes, ac­tuando sobre el metabolismo como una hormona fundamentalmente anabólica y ejerce también un potente efecto estimulante sobre la pro­ducción de leche. La GH tiene efectos sobre el metabolismo de las pro­teínas, lípidos y carbohidratos. De manera resumida, sus principales funciones metabólicas son: antagonizar el efecto de la insulina sobre el metabolismo de los glúcidos, por lo cual tiene efecto hiperglicemiante; estimular la entrada de los aminoácidos a las células y la síntesis de proteínas, efecto vital para el crecimiento; uno de sus efectos más im­portantes es la estimulación de la síntesis de proteínas y de colágeno en el cartílago; y, además, estimula la lipólisis con lo cual aumentan los ácidos grasos libres en sangre a partir de los triglicéridos de los adipocitos, acción que parece estar mediada por las catecolaminas, Los efectos de la STH sobre el crecimiento requieren la presencia de insulina y de las hormonas tiroideas.Con anteriordad se pensaba que la GH ejercía sus efectos directamente sobre los tejidos periféricos, pero hoy se sabe que gran parte de sus acciones están mediadas por factores hormonales conocidos en la ac tualidad como factores de crecimiento de tipo insulínico (insulín-likv growth factor- 1 y 2, IGF-1 e lGF-2), que se producen principalmente en el hígado y otros tejidos. Estos factores reciben este nombre por su semejanza estructural con la proinsulina; se conoce también con el nombre, ya menos utilizado, de somatomedinas. Existen receptores para estas sustancias en condrocitos (cartílagos), hepatocitos, adipocitos, células musculares, glándula mamaria y otros tipos de cé­lulas.Se ha logrado sintetizar la GH para uso clínico en humanos y animales. La hormona somatotrópica, tanto la sintética como la obtenida por la vía de la biotecnología (por ejemplo, la somatotropina bovina recom- binante), ha abierto grandes perspectivas con vistas a su uso para In­crementar la producción láctea y mejorar el crecimiento de los animales destinados al consumo, adelantos que incluyen la utilización del IGF-1, todo lo cual es objeto de intensa investigación actualmente. En térmi' nos generales, la respuesta de la producción láctea a la somatotropina bovina involucra cambios coordinados en el metabolismo en muchos tejidos como el adiposo y el mamario, además de incrementar el con sumo de alimento y el flujo sanguíneo mamario, que sirven de soporte

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a la incrementada síntesis de leche, efectos que parecen estar mediados por IGF-1. El IGF-1 se ha encontrado también en el calostro de vacas, lo cual parece ser importante en los terneros neonatos, por considerarse que en éstos hay una maduración retardada del mecanismo responsable para la secreción dé IGF-1.La liberación de la GH está controlada por la hormona liberadora de GH (GHRH) y por la somatostatina (hormona inhibidora), que son 2 péptidos producidos por neuronas secretoras (peptidérgicas) situadas en la región de la eminencia media, cuyos axones terminan directamente en el espacio perivascular del plexo capilar portal de la hipófisis. En la liberación de la GHRH intervienen los núcleos ventromedial y arcuato y el sistema límbico. Los estímulos que llegan al núcleo ventromedial pasan por el núcleo arcuato antes de arribara la eminencia media, lo que no ocurre con los originados en el sistema límbico. El receptor encargado de detectar cambios en la glucosa sanguínea se encuentra situado en el núcleo ventromedial, el cual transmite sus señales por vía adrenérgica a un a-receptor ubicado a nivel inferior, en el que actúan el glucagón, la vasopresina y la arginina como estimuladores a-adrenérgicos. El núcleo arcuato cuenta con neuronas dopaminérgicas capaces de actuar sobre aquellas que sintetizan GHRH, causando su liberación. Se sabe que la clorpromacina bloquea la libera­ción de GH actuando como inhibidor postsináptico en el sitio del receptor de la dopamina. El papel del sistema límbico está relacionado con el incre­mento de la secreción de GH durante el sueño, que parece estar mediada por serotonina pues se considera que las terminaciones nerviosas del sis­tema límbico son serotoninérgicas. A esta región se le ha atribuido una función intermedia en la secreción de GH inducida por pirógenos.La hormona adrenocorticotrópica (ACTH) estimula principalmente la se­creción de glucocorticoides por la zona fascicular de la corteza adrenal y en menor grado sobre los sexocorticoides de la zona reticular y los mineralocorticoides de la zona glomerular. En adición, también posee al­gún efecto melanocitoestimulante. Con anterioridad se hizo referencia a algunos péptidos biológicamente activos asociados a la ACTH. Desde el ori­gen se reconoció a las lipotropinas por su capacidad para movilizar los lípidos desde el tejido adiposo, aunque esta reacción no se ha demostrado en otras muchas especies. Tanto la p como la y-LPH, lo mismo que la ACTH, tienen actividad melanocitoestimulante, aunque no tan intensa como la MSH, que es responsable de la pigmentación cutánea por su acción sobre los melanocitos. La ACTH es regulada por la CRH (o CRF) hipotalámica y por retrocontrol negativo por los niveles de cortisol plasmático producido por la corteza adrenal, que actúa a nivel hipotalámico (CRH) e hipofisiario (ACTH).La hormona tirotrópica (TSH) actúa sobre la glándula tiroides, estimulan­do la secreción de las hormonas tiroideas. Es una glucoproteína" secretada por las células tirotrópicas de la adenohipófisis. La TSH osti

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muía la vascularización de la glándula tiroides y la hipertrofia de las células foliculares tiroideas,y afecta prácticamente todos los pasos de la síntesis de las hormonas tiroideas, actuando a través del AMPc. Tam­bién se considera que tiene acciones extratiroideas, como la estimulación de-la-ÍTpólisis. La secreción de TSH es controlada por la hormona liberadora tirotrópica (TRH) hipotalámica y por las hormonas tiroideas (T3 y T4) por retrocontrol negativo. Se ha encontrado TRH no sólo en el hipotálamo, sino también en otras partes del cerebro (glándula pineal, tálamo, tallo cerebral y cerebelo). La neurosecreción hipotalámica de TRH está influida por estímulos provenientes del sistema nervioso cen­tral, que pueden ser trasmitidos por la vía de la sustancia reticular, por la propia TSH mediante un mecanismo de retroalimentación de asa corta, las hormonas tiroideas, posiblemente, de acuerdo con datos ex­perimentales en animales, mediante un mecanismo de retroalimenta­ción positivo (en animales tiroidectomizados se ha comprobado que la hipofisectomía no previene la disminución de TRH) y otros factores (glucocorticoides, GH, prolactina, variaciones de la temperatura, serotonina). Además de estimular la TSH, la TRH estimula también la secreción de prolactina, LH y GH por la adenohipófisis. La somatostatina tiene efecto sobre la acción tirotrópica de la TRH, al actuar sobre las células tirotropas, al igual que ocurre con las hormonas tiroideas. En la figura 9.4 se representa en forma resumida la regulación de la secre­ción de TSH y TRH.La prolactina es la hormona de la lactación, estimulando la secreción láctea en estrecha relación con otras hormonas (tiroxina, GH, cortisol, hormonas ováricas). En algunas especies tiene efecto luteotrópico (ra­tas, perras) y en general, en los vertebrados, también se le atribuyen otros efectos sobre la reproducción, crecimiento, regulación osmótica, acción sobre estructuras ectodérmicas y sinergismo con las hormonas gonadales. La prolacti'na se produce por las células lactotrópicas y su regulación depende principalmente del factor liberador hipotalámico (PRF) y el factor inhibidor (PIF) que hoy se sabe es la dopamina; aunque otros factores hipotalámicos pueden actuar sobre la liberación de la prolactina, principalmente la TRH, así como otros factores (estrógenos, succión del pezón, melatonina producida por la glándula pineal o epífisis, ingestión de alimentos, etcétera).Las gonadotropinas FSH y LH (hembra) o ICSH (machos) cumplen una función importante por su efecto estimulante sobre las gónadas (ova­rios y testículos) y en consecuencia, las funciones relacionadas con la reproducción. Su secreción se produce por las células gonadotropas, estando regulada por la GnRH hipotalámica y las propias hormonas sexuales. La GnRH ha sido sintetizada y su uso en la producción abre un campo prometedor con vista a mejorar los índices de reproducción de las especias económicamente Importantes.

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El sistema hipotálamo-neurohipofisiario es también muy importante en io que se refiere a la producción de ADH y oxitocina por los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo. Estas hormonas via­jan a través de los axones del fascículo hipotálamo-neurohipofisiario hasta la neurohipófisis, ligadas débilmente a una proteína portadora denominada neurofisina. Desde la neurohipófisis son liberadas a la cir­culación general tras los estímulos apropiados.La ADH tiene acción antidiurética que le confiere el nombre, estimulan­do la reabsorción facultativa del agua por los túbulos distales y colec­tores de los riñones, desempeñando un papel importante en la regulación del volumen líquido y la osmolalidad.La oxitocina estimula la eyección láctea y las contracciones uterinas, especialmente en el momento del parto.El hipotálamo es una de las estructuras más importantes del sistema nervioso central, formada por una encrucijada de neuronas con meca­nismos de ida y vuelta, con 2 grandes funciones vitales: la autocon- servación y la preservación de la especie, que se cumplen a través de múltiples funciones de regulación e integración nerviosa vegetativa y neuroendocrina. El hipotálamo recibe señales procedentes de casi to- das las fuentes posibles del sistema nervioso, actuando como centro de convergencia de toda la información relacionada con el bienestar corporal y el mantenimiento de la homeostasis, en íntima relación con los factores del medio.Del conocimiento de la gran cantidad de funciones orgánicas, metabólicas y relacionadas con la reproducción que controlan el hipotálamo y la hipófisis, es fácil suponer la amplitud de los trastornos fisiopatológicos que pueden tener asiento en estos órganos, de los cuales, por razones obvias sólo estudiaremos los más importantes, Vamos a dividir el estudio de los trastornos hipotálamo-hipofisiarios en 2 grupos:- Trastornos de la adenohipófisis, que son las endocrinopatías pura

mente glandulares (adenohipofisiopatías).- Trastornos hipotálamo- neurohipofisiarios. Aquí estudiaremos prin­

cipalmente la diabetes insípida y el síndrome de secreción inadecua­da de ADH.

9.3.2 Trastornos de la adenohipófisis

9.3.2.1 H ip o fu n c ió n de la a d e n o h ip ó fis is (h ip o p itu lta r ls m o )

La hipofunción de la adenohipófisis se conoce con el nombre de hipopltultarismo. Los hlpopltultarlimos pueden ser parciales o relati­

F is io p a to lo g ía v e t e r i n a r ia

vos, cuando se afecta la secreción de una o más de las hormonas adenohipofisiarias, y absolutos o totales, cuando se afecta la función * de toda la glándula, y ocurre una insuficiente secreción de las hormo­nas adenohipofisiarias, en cuyo caso se les denomina panhipopi­tuitarismo.a) Hipopituitarismos parciales.

Entre los hipopituitarismos parciales podemos considerar brevemente los siguientes:1) Hipopituitarismo somatotropo.

Se produce por insuficiente secreción de STH (GH), y se manifies­ta principalmente por alteraciones (retraso) del crecimiento. Cuan­do ocurre en animales jóvenes origina el llamado enanismo hipofisiario en sentido estricto (nanosomía pituitaria); se distin­guen 2 formas principales:- La forma tumoral, debido sobre todo a craneofaringeomas,

que trastornan la adenohipófisis. Esta forma puede manifes­tarse como panhipopituitarismo si el tumor destruye toda la glándula.

- La forma idiopática, de causa aún desconocida. En el ratón se ha reportado un enanismo congénito y hereditario, relaciona­do con la aplasia de las células eosinófilas (somatotropas); se han descrito casos en perros.

En general, el enanismo consecuente a la falta simple de STH es raro de observar, y se presenta, por lo regular, en unión de tras­tornos en la secreción de otras hormonas adenohipofisiarias.Se ha descrito la deficiencia de STH en perros adultos, y se ha denominado también a este trastorno síndrome seudo Cushing. Se ha presentado en animales de diversas razas, caracterizándo­se sobre todo por hiperpigmentación cutánea, alopecia (caída del pelo) bilateral, que afecta el tronco, el cuello, la cola y la parte proximal de las extremidades, así como otros trastornos cutá­neos como la queratosis, la atrofia glandular sebácea y piel del­gada, con disminución de la elastina dérmica.

2) Hipopituitarismo corticotropo.Se produce por insuficiente secreción aislada de ACTH, lo cual se considera un trastorno raro de observar pues, tras la actuación de determinadas noxas, como, por ejemplo, rayos X, falla prime­ro la función gonadotropa, luego la tirotropa y, por último, al destruirse como mínimo 2/3 de la adenohipófisis, la función adrenocorticotropa.

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La hiposecreción de ACTH condiciona una hipofunción de la cor­teza adrenal (hipocorticoadrenalismo, hipocortisolismo) secun­daria que afecta principalmente la zona fascicular y la zona reticular, pero no la zona glomerular donde se producen los mineralocorticoides (aldosterona). En consecuencia, la secreción de glucocorticoides está disminuida al igual que sus metabolitos (17-cetoesteroides) en la orina.En este caso de deficiencia de ACTH no se presentan los trastor­nos de pigmentación cutánea (melanodermia) característicos de la insuficiencia corticoadrenal primaria (síndrome de Addison), en cuyo caso la disminuida secreción de cortisol, al fallar la re- troalimentación negativa (feed-back), produce un aumento de la ACTH y, en asociación con ésta, de la hormona MSH, las que pro­ducen hiperpigmentadón. Como ésta no se presenta en la insufi­ciencia primaria de ACTH, en la literatura al respecto se suele describir como enfermedad de Addison "blancos".

3) Hipopituitarismo tirotropo.La insuficiente secreción de TSH origina como consecuencia un hipotiroidismo secundario (hipotiroidismo trofoprivo). Es posible que algunas formas de hipopituitarismo tirotrópico sea de ori­gen hipotalámico y en tal caso el hipotiroidismo consecuente será de tipo terciario. En humanos se ha descrito hipotiroidismo hipotalámico por ausencia del cuerpo calloso, lo que ha sugerido la posible existencia de un centro superior de regulación hipotalámica en cuanto a secreción o producción de TRH. En ge neral, la deficiencia de TSH se considera que es rara en animales. Como dato para la diferenciación diagnóstica del hipotiroidismo secundario frente al primario sirve la capacidad del tiroides para almacenar yodo, que en el hipotiroidismo hipofisiario (o hipo- tálamo) es normal cuando se administra TSH. En el hipotiroidismo secundario por deficiencia de TSH falta siempre el bocio.

Puede ser consecuente a la atrofia sistematizada de las célula basófilas gonadotrópicas adenohipofisiarias, aunque también pudiera tener origen hipotalámico o del tronco encefálico por In gran influencia de éstas y otras estructuras sobre la fundón gonadotrópica y sexual, siendo difícil distinguir una deficiencia hipotalámica de otra hipofisiaria. El hipopituitarismo gonadotropo provoca el subdesarrollo de los órganos genitales y de los carac teres sexuales secundarios. En la etapa prepuberal provoca retra so de la pubertad. Este trastorno suele ir acompañado de trastornos metabólicos, que se manifiestan en forma de un acu

4) Hipopituitarismo gonadotropo.

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sado depósito de grasa (distrofia adiposo-genital), así como en trastornos del equilibrio hidromineral. En los animales constituye una causa importante de infertilidad y esterilidad. Se produce preferentemente sobre una base constitucional, en particular, cuando las condiciones de manejo y alimentación son inadecua­das. La fisiopatología de las gonadotropinas se estudian con mayor profundidad en las asignaturas dedicadas a la reproduc­ción animal.

b) Panhipopituitarismo: insuficiencia hipofisiaria.El panhipopituitarismo implica insuficiencia endocrina hipofisiaria, por lo general, como resultado de la destrucción de la adenohipófisis, con deficiente secreción de todas las hormonas que se producen en esta glándula, trastorno que parece ser más común, sobre todo en perros y gatos, que las deficiencias parciales. Puede ocurrir en ani­males jóvenes o adultos.La causa más común de panhipopituitarismo en animales adultos es un adenoma cromófobo (no funcional) de la pars distaiis, con destrucción del tejido funcional endocrino. Otras posibles causas incluyen: destrucción inflamatoria, necrosis isquémica (infartos por invasión de células tumorales, embolismo parasitario, shock vascular descompensado, coagulación intravascular diseminada), necrosis difusa asociada con toxemia, invasión por neoplasias de tejidos adyacentes (meninges, hueso esfenoides, cavidad nasal, cra- neofaringeomas), etc. Tal como se conoce en el humano, el panhipo­pituitarismo también se denomina enfermedad de Simmonds o caquexia hipofisiaria y ha sido diagnosticada en perros. Cuando el panhipopituitarismo se produce por necrosis aséptica postpartum de la hipófisis, recibe el nombre de síndrome de Sheehan, que se puede presentar tras complicaciones obstétricas (por ejemplo, shock obstétrico, hemorragias obstétricas).El panhipopituitarismo juvenil en perros pastores alemanes y otras razas caninas puede tener origen hereditario (trastorno autosómico recesivo simple) y se relaciona en este caso con incapacidad del ectodermo orofaríngeo de la bolsa de Rathke para diferenciarse y formar células secretoras adenohipofisiarias. La otra causa más co­mún es el craneofaringioma, un tumor benigno derivado de la órofaringe ectodérmica del conducto faríngeo craneal (bolsa de Rathke).En el plano fisiopatológico, el panhipopituitarismo incluye todos los síndromes de insuficiencia endocrina que dependen de la adenohipófisis, al faltar las hormonas trópicas correspondientes. Al tener en cuenta al amplio espectro funcional de la adenohipófisis, los déficits funcionales serán numerosos. En los animales jóvenes

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ocurre enanismo hipofisiario en sentido amplio y en los adultos puede ocurrir una notable pérdida de peso (caquexia hipofisiaria de Simmonds) con atrofia muscular debido a la falta del efecto anabólico proteico de la STH. En general, las alteraciones funcionales se corres­ponden con los síndromes de hipofunción de las glándulas periféricas: hipotiroidismo secundario, insuficiencia corticoadrenal, hipo- gonadismo y con frecuencia diabetes insípida por falta de ADH y, por tanto, poliuria, deshidratación, polidipsia, etc. En ocasiones, los animales también desarrollan ceguera, cuando las lesiones afectan al quiasma óptico próximo a la adenohipófisis.

9.3.2 .2 H ip e rfu n c ió n de la a d e n o h ip ó fis is (h ip e rp itu ita r is m o )

Los estados hiperfuncionales de la adenohipófisis se denominan hiperpituitarismos, que suelen ser fundamentalmente parciales con hipersecreción de alguna (o más de una) hormona específica, dando lugar a diferentes trastornos (síndromes) según la hormona afectada. Pueden producirse hiperpituitarismos orgánicos o lesiónales, las más de las veces debidos a adenomas funcionales que afectan algún tipo celular específico con hiperproducción de la hormona que secretan esas células y también pueden ocurrir hiperpituitarismos funcionales, bien como consecuencia de hiperexcitabilidad anormal de la regulación hipotalámica (meningoencefalitis, tumores cerebrales) o por fallo de los mecanismos de retroalimentación negativa que controlan a las hor­monas hipofisiarias correspondientes. Por ejemplo, la hipofunción pri­maria de la corteza adrenal, al disminuir la secreción decortisol producirá aumento de la secreción de ACTH. La deficiencia de \2 origina hipotiroidismo y al disminuir las hormonas tiroideas aumenta la secre­ción de TSH. Entre las diferentes formas de hiperpituitarismo se descri­ben brevemente los siguientes:a) Hiperpituitarismo somatotropo.

Su origen puede ser un adenoma eosinófilo de las células somato- trópicas, con hipersecreción de STH.El cuadro clínico dependerá del momento de instaurarse la anoma­lía. Si la hipersecreción se produce antes de cerrarse las epífisis, afee* lando, por consiguiente, al organismo en desarrollo, resulta de ello un gigantismo hipofisiario proporcionado, presentando el animal un crecimiento exagerado de los huesos en longitud y aumento de tamaño en las diferentes partes del cuerpo y articulaciones, pero conservando las proporciones. En cambio, si la hipersecreción do STH tiene lugar cuando las epífisis se cerraron, o sea, después de finalizar el crecimiento, el resultado es la acromegalia. Los huesos ya no pueden crecer en longitud por lo que se vuelven anchos y re­

FrJivVATOLOGÍA VETERINARIA

chonchos, con mayor desarrollo de las partes distales y las forma­ciones anatómicas que forman arcos (de ahí el nombre de acromegalia=aumento de los arcos): huesos de la cara, nariz, ore­jas, mandíbula, arcos intervertebrales etc., y una marcada esplac- nomegalia (cardiomegalia, hepatomegalia, macroglosia, espleno- megalia, etc.) y engrasamiento de la piel.Como la STH inhibe la utilización periférica de glucosa, esta hor­mona ejerce intensa acción d iabetógena, provocando hiperglicemia, que suele producirse principalmente en los casos de acromegalia. Como respuesta a la hiperglicemia se produce inicialmente hiperinsulinismo reactivo. Si la hiperinsulinemia no puede compensar las mayores exigencias se instaura una diabe­tes que denominamos idiohipofisiaria, la cual puede ser reversi­ble con la curación precoz de la acromegalia. En caso contrario, la hiperglicemia mantenida puede llevar al agotamiento de las células de los islotes de Langerhans del páncreas con insuficiente producción de in su lina , estableciéndose una d iabetes metahipofisiaria, del tipo de la diabetes mellitus típica con poliuria, polidipsia, polifagia, etc. Debe señalarse que ei exceso de STH es principalmente diabetógeno cuando el organismo no dispone de otra posibilidad de utilización de la glucosa y las uniones epifisiarias ya están cerradas. Así, por lo regular no se produce diabetes mellitus en el gigantismo hipofisiario y, por ejemplo, en la mujer tampoco en la acromegalia del embarazo. Se considera que la STH tampoco es diabetógena en la rata, que exhibe durante toda su vida las uniones epifisiarias abiertas.El síndrome de la acromegalia simple se observa sólo esporádi­camente en los animales; se ha reportado acromegalia en perros acompañados de diabetes mellitus y tumores eosinófilos de la ade- nohipófisis asociados con diabetes, pero sin acromegalia, en caba­llos y perros. Desde el punto de vista constitucional se consideran como acromegálicos los perros San Bernardo, Boxer y Bulldog.

b) Hiperpituitarismo adrenocorticotrópido: enfermedad de Cushing.La hipersecreción de ACTH, puede estar producida primariamente por hiperfunción de las células corticotropas de la adenohipófisis, pero también puede tener su origen en la intensificación del estímu­lo hipotalámico específico [liberación aumentada de la hormona (o factor) liberadora de corticotropina] como sucede en las situaciones de estrés. La excesiva producción de ACTH puede estar asociada con tumores de la adenohipófisis, liberándose la hormona de una ma­nera autónoma, es decir, no regulada. En este caso se produce hiperplasia secundaria de la corteza adrenal con hipersecreción glucocorticoides causando la entidad clínica, conocida como enfer­

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medad de Cushing, que ha sido descrita en perros. Cuando el exce­so de glucocorticoides no es de origen hipofisiario se le denomina síndrome de Cushing (véase hiperfunción de las glándulas adrenales en el acápite 9.6.2.2).

c) Hiperpituitarismo tirotrópico.La hipersecreción de TSH tiene como consecuencia un hipertiroidis- mo, en este caso secundario que se acompaña de agrandamiento del tiroides, o sea, bocio hiperfuncional. La TSH ejerce importantes efectos sobre muchos aspectos de la función tiroidea, algunos de los cuales fueron expuestos anteriormente. Con frecuencia este hipertiroidismo secundario se acompaña de exoftalmos, que se con­sidera puede ser producido por un factor productor de exoftalmos asociado a la TSH. Experimentalmente, se ha comprobado que la administración de TSH a diversas especies de animales induce exoftalmía a causa de depósito de líquido de edema rico en mucopolisacáridos en el tejido retroorbitario, que empuja el globo ocular hacia afuera. Se ha logrado separar a las actividades tirotrópicas y a las que producen exoftalmía mediante cromatografía de extractos hipofisiarios bovinos, aunque en el humano se consi­dera la posibilidad de un mecanismo autoinmunitario mediado por anticuerpos o por células. Cuando se presenta aislado, el exoftalmos mejora con frecuencia irradiando la hipófisis o muchas veces tam­bién aplicando hormonas tiroideas. A la inversa, se puede producir la agravación del exoftalmos cuando la hiperfunción tiroidea se tra­ta terapéuticamente con sustancias que bloquean la síntesis de tiroxina. Asimismo, con esta terapéutica empeora el bocio, que se presenta debido al excesivo estímulo proliferativo de la TSH sobre los epitelios foliculares.Desde hace tiempo se conoce en el hombre la presentación de un shock por activación hipotalámica del tiroides -vía TSH- después

f de emociones intensas. Este fenómeno se observa también frecuen- [ temente en animales de peletería (por ejemplo, en conejos) en los \V que la actuación de ruidos excesivos provoca tales estados de shock.

d) Hiperpituitarismo gonadotropo.Este estado se caracteriza por aumento de la secreción de gonadotropinas, principalmente la FSH y también, aunque en me­nor grado, de la LH. El exceso de FSH trae como consecuencia ova­rios poliquísticos debido al exagerado crecimiento folicular, estado que puede determinar hiperestrogenismo y exacerbación sexual (nin­fomanía).Como ya se señaló, los trastornos endocrinos relacionados con las funciones reproductivas es motivo de estudio especial por las

F is i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

disciplinas correspondientes. No se han detectado anormalida­des con la secreción de prolactina en los animales domésticos, aunque sin duda deben presentarse en determinadas situaciones patológicas.

9.3.3 Trastornos hipotálamo-neurohipofisiarios

9.3.3.1 Trastornos generales

Con relación a las alteraciones de la función neuroendocrina hipotalámica, existen más datos experimentales que clínicos. Al ser el hipotálamo una encrucijada de centros y vías es, a veces, prácti­camente imposible desglosar de sus afecciones las endocrinopatías puras.Entre las más importantes disfunciones hipotálamo-neurohipofisiarias se mencionan las siguientes:a) Diabetes insípida, que estudiaremos con más detalle.b) Síndrome de exceso de ADH (o secreción inadecuada).c) Síndrome adiposogenital. Esta afección se caracteriza por obesidad

extrema juntamente con hipoplasia gonadal. El animal tiene un ape­tito voraz y signos de letargía, somnolencia, sensibilidad al frío y con frecuencia poliuria y polidipsia. El síndrome es causado por le­siones neoplásicas o destructivas que afectan al hipotálamo y el ló­bulo posterior. En el humano se describe la llamada distrofia adiposogenital de Babinski-Fróhlich (síndrome de Fróhlich), que se ha observado en muchachos en la cual, por la localización de un proceso tumoral o destructivo en la región hipotálamo-hipofisiaria, aparece una obesidad de distribución feminoide y un retardo del desarrollo púberaI. En este cuadro, el proceso lesionaI afecta tanto a los probables centros metabólicos (apetito, peso, forma) como al sexual, regulador de la secreción gonadotrópica, lo cual hace, por una parte que aparezca la obesidad anormal y por otra, que no se ponga en marcha la secreción de gonadotropinas, provocando hipoplasia gonadal y poco desarrollo de los caracteres sexuales se­cundarios.

d) También se han atribuido a trastornos hipotalámicos, alteraciones tan diversas como la obesidad, la delgadez, el hipertiroidismo e hipotiroidismo, hipogonadismo, trastornos del crecimiento, trastor­nos del apetito (apetito voraz y obesidad y anorexia nerviosa; véase los dibujos esquemáticos de la figura 9.5), trastornos de la termorregulación, etc. En muchos casos, no se conocen bien^sus mecanismos de producción.

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9.3.3.2 Fisiopatología de la diabetes insípida

La diabetes insípida es un trastorno caracterizado, fundamental­mente, por una marcada poliuria acuosa y polidipsia apremiante. Desde el punto de vista fisiopatológico se distinguen 2 tipos fun­damentales de diabetes insípida, aunque con cuadro fisiopatoló­gico y clínico similar:a) Diabetes insípida verdadera, por deficiencia en la ADH.b) Diabetes insípida nefrogénica, por insensibilidad tubular renal

a la acción de la ADH. En este caso se tra ta de una seudoendocrinopatía.

Un resumen de los aspectos fisiopatológicos fundamentales de la dia­betes insípida se presenta en la figura 9.6.La causa inmediata de la diabetes insípida verdadera es la hipoincrecióno falta de liberación de la hormona antidiurética (ADH) que se produce principalmente en los núcleos supraópticos del hipotálamo (en menor medida también en los núcleos paraventriculares): es liberada a la cir­culación sanguínea a través de la neurohipófisis. Podemos señalar 3 mecanismos principales que pueden dar lugar a la diabetes insípida verdadera:- Fallo hipotalámico en la síntesis de ADH por las neuronas

neurosecretoras.- Fallo de los osmorreceptores hipotalámicos para detectar el incre­

mento de la presión osmótica del líquido éxtracelular.- La ADH no alcanza la neurohipófisis o no es liberada por ésta a la

circulación sanguínea.Algunos casos de diabetes insípida verdadera pueden ser el resultado de un defecto bioquímico heredado en la síntesis de ADH y su neurofisina correspondiente, tal como ha sido bien caracterizado en las ratas de la raza Brattleboro. También en perros se han registrado casos de diabetes insípida originada por una hipofunción de naturaleza genética, igual que se conoce en humanos, de las células neurosecretoras del hipotála-mo. Más frecuentemente, esta forma de diabetes insípida se desarrolla como resultado de compresión y destrucción de la neurohipófisis, del tallo hipofisiario o del núcleo supraóptico hipotalámico, lo cual puede ocurrir como consecuencia de tumores, infecciones, inflamaciones (encefalitis, meningitis) etc. En caballos se ha observado diabetes insípida asocia­da a un tumor de la pars intermedia, aunque no se sabe con exactitud si

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se debe a una deficiencia primaria de ADH o secundaria a antagonismo de ADH por la hipercortisolemia que existe frecuentemente. No es raro que la diabetes insípida se presente como afección acompañante a otras alteraciones hipofisiarias. Sobre la base de experimentos con ani­males se sabe que el cuadro clínico de la diabetes insípida se origina cuando está destruido 90 % del núcleo supraóptico o al interrumpirse la relación entre esta región nuclear y la neurohipófisis, pues el correc­to funcionamiento tirotrópico y adrenocorticotrópico se ha manifesta­do como importante requisito para la instauración de la enfermedad.En las correlaciones endocrinas, las tiroides desempeñan un papel res­tringido, por lo menos en estado fisiológico. Se sabe que las hormonas tiroideas tienen una acción diurética que se opone a la ADH, aunque su influencia parece ser despreciable en estado fisiológico. Al faltar la ADH puede incrementarse el efecto diurético de estas hormonas. Las corre­laciones corticoadrenales son, en cambio, más importantes, lo cual está basado en varias observaciones:

Experimentalmente, la destrucción de los núcleos hipotalámicos no determina una diabetes insípida, excepto cuando se respetan la adenohipófisis y la corteza de la glándula adrenal. Sin embargo, la hipofisectomía y la adrenalectomía bilateral, compensan los efectos de la falta de ADH.En casos clínicos de diabetes insípida, el desarrollo de una insufi­ciencia adrenal provoca una reducción de la poliuria. Si se inyecta acetato de desoxicorticosterona (DOCA) o cortisona aumenta, a ve- ces, la poliuria.Los esferoides corticoadrenales parecen antagonizar a la ADH por 3 mecanismos:• Reducción de la sensibilidad tubular renal a la ADH.• Inhibición hipotalámica de la producción de ADH.• Retención hidrosalina, que eleva el volumen plasmático y dismi

nuye, por lo tanto, las necesidades de ADH.Más que un simple antagonismo, fisiológicamente es más justo conce hir ©I problema de la acción coordinada de estas hormonas (ADH, Ulucocorticoides, aldosterona) en el mantenimiento del equilibrio hldrosallno.Algunas sustancias, como por ejemplo, el alcohol, inhiben la liberación de ADH, y originan poliuria.

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La diabetes insípida nefrogénica, como se señaló, se produce por in­sensibilidad de los túbulos renales distales y colectores a la acción de la ADH. Esta falta de respuesta renal como órgano efector de la ADH puede ser de naturaleza hereditaria o adquirida. La diabetes insípida nefrogénica adquirida es más frecuente y puede obedecer a:- Trastornos electrolíticos. Los ejemplos más típicos son la hipopo-

tasemia marcada y la hipercalcemia crónica. Se sabe que la deficien­cia marcada de potasio produce daño tubular renal, la llamada nefropatía tubular hipopotasémica, con insensibilidad tubular a la ADH. La hipercalcemia inhibe la unión de la ADH al receptor tubular, bloqueando con ello la actividad de la adenilciclasa.

- Nefropatías crónicas de muchas causas, que originan poliuria resis­tente a la ADH.

- Medicamentos. Ejemplos: carbonato de litio, demeclociclina y el metoxiflurano, que impiden la acción de la ADH sobre los túbulos,

El efecto fisiopatológico más importante de la diabetes insípida es la marcada poliuria acuosa, con la emisión de una gran cantidad de orina muy diluida (hipostenúrica). Para que se tenga una idea, en el caballo afectado se pueden excretar en 1 día hasta 100 L de orina, lo cual significa algo más de 3 veces su volemia. Esto obliga a una inges­tión grande de líquido que se consigue mediante la sed muy intensa que se representa (polidipsia), yes absolutamente apremiante. Debido a esto, las experiencias realizadas con animales enfermos de diabetes insípida, consistentes en hacerles pasar sed, provocaban unos sínto mas que ponían en peligro la vida de los animales, ya que tanto la poliuria como la concentración de la orina persisten sin variación. Si no se logra mantener el equilibrio hídrico con un ingreso equivalente a las pérdidas urinarias puede ocurrir una deshidratación hipertónica, por la mayor pérdida de agua que de sodio, con hipernatremia, hipercloremla, policitemia relativa (hemoconcentración) y el consiguiente aumento de la hemoglobina. La deshidratación hipertónica ocasiona también deshidratación intracelular responsable de la polidipsia. La hipovolemia resultante en casos extremos, juntamente con el aumento de la visco­sidad de la sangre pueden conllevar al shock vascular periférico de tipo hipovolémico con sus consecuencias.

El peso corporal de los animales afectados puede disminuir con rapidez en el curso de pocas horas, a causa de la gran pérdida deagua.

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9.3.3.3 Síndrome de exceso de ADH

También se denom ina síndrom e de secreción inadecuada de ADH y se caracteriza por secreción persistente, no controlada por los m ecanis­mos normales (osm olalidad y volum en plasm ático) con la excreción de una orina concentrada a pesar de la hipoosm olalidad de la sangre. Este síndrom e puede estar asociado a disversos procesos patológicos que afectan al sistem a nervioso central (encefalitis, m eningitis, tum ores ce­rebrales, abscesos cerebrales, traum atism o craneal) con aum ento de la secreción de ADH o puede surgir como resultado de la producción ectópica de ADH en casos de neoplasias, principalm ente pulm onares y en diversos trastornos pulm onares (neum onías, absceso pulmonar, tu ­berculosis). El estrés por traum atism o y cirugía, así como algunos me­d icam entos (n ico tina , tiac idas, c ic lo fosfam ida , barb itúricos, cloro- propam ida, m orfina, etc.) pueden estim ular una excesiva secreción de ADH.Como consecuencia del exceso de ADH aum enta la reabsorción tubular renal de agua que conlleva a hiponatrem ia y a hipoosm olalidad del plasma (h iperhidratación hipotónica). La supresión de la aldosterona y la inhibición de la reabsorción de sodio por los túbulos proximales de­bido a la expansión del volum en líquido conducen a una mayor excre­ción urinaria de sodio a pesar de la h ipoosm olalidad. Sin em bargo, regularmente no se produce edema clínico. Cuando el Na desciende por debajo de los 120 m m ol/L pueden aparecer alteraciones fundam ental­mente neurológicas por hiperhidratación intracelular de las neuronas, y se pueden presentar confusión, vóm itos, convulsiones y coma.

9.4 FISIOPATOLOGÍA DEL TIROIDES

9.4 .1 B re v e r e c u e n to fu n c io n a l

La glándula tiro ides, desempeña numerosas funciones im portantes en el organism o a través de su producción horm onal, representada por las h o rm o n as y o d a d a s , la t iro x in a (te tra y o d o tiro n in a , T4) y la triyodotironina, T3), así como por la calcitonina (CT), relacionada con el m etabolismo de calcio.La glándula tiroidea es única entre las glándulas endocrinas por 2 razo­nes principales: 1) utiliza un elemento quím ico específico, el yodo (l?) en su síntesis horm onal y 2) el arm ado final de las horm onas tiroideas yodadas (T3 y T4) ocurre extracelularm ente, dentro del lumen folicular, sobre la arm azón m olecular de la glucoproteína tiroglobulina, que for­ma el coloide fo licular. La tirosina es un com ponente esencial/de las hormonas tiro ideas. El yodo se conjuga con residuos tirosíllcos on l¿)

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tiroglobulina para formar, sucesivamente, monoyotirosina y diyodotiro- sina, que se combinan, por condensación para formar las 2 yodotironi- nas biológicamente activas, la tiroxina (T4) y la trigodotironina (T3) secretadas por la glándula tiroidea.Debe recordarse que el tiroides tiene estructura lobulada y su unidad anatomofuncional son los folículos tiroideos limitados por un epitelio simple cuyas características varían de acuerdo con el estado funcional de la glándula. Por ejemplo, tras el estímulo de la TSH, las células se hacen más altas y secretan más coloide en forma de tiroglobulina. Un tipo especia! de células, las llamadas células parafoliculares tipo C del tiroides, que constituyen una clase independiente de células endocri­nas, producen la calcitonina.Al ser el yodo un componente esencial de las hormonas tiroideas, su metabolismo guarda una relación importante con la fisiología tiroidea. Es necesario un aporte adecuado de yodo para la síntesis hormonal de acuerdo con las necesidades y los procesos del metabolismo biosintético, Deben desarrollarse sin interferencias para que la glándula pueda cum­plir su función, que en los animales superiores, en el más amplio senti­do, es la de producir la cantidad de hormonas necesarias para subvenir las necesidades de los tejidos periféricos.El yodo ingerido es absorbido en el intestino delgado en forma de yoduros, que pasa a la sangre y luego al líquido extracelular donde se deposita para ser utilizado según las necesidades. Del yodo ingresado en forma de yoduros, el tiroides capta la mayor parte por un mecanis­mo activo (bomba de yodo) que requiere energía. El tiroides es el prin­cipal órgano en captar y acumular yodo, aunque otros tejidos (mucosa gastrointestinal, riñón, glándula mamaria y glándulas salivales) tienen también alguna capacidad. El yoduro captado por el tiroides, bien es oxidado por la acción de una peroxidasa y organificado (unido a com­puestos orgánicos, en este caso como yodotirosinas), o bien es libre de volver de nuevo al líquido extracelular. La captación de yoduro está influido fundamentalmente por la TSH y también por el sistema ínter no de autorregulación a través del cual la actividad de transporte d# yoduro y su respuesta a la TSH, varían inversamente al contenido glan dular de yodo orgánico. El proceso de captación de yoduro puede sai defectuoso o ser bloqueado por inhibidores competitivos (ejemplos: perclorato y tiocianato).Como se señaló, la formación de monoyodotirosina y doyodotirosina en la tiroglobulina, después de la oxidación y organificación del yoduro, se sigue de la síntesis mediante acoplamiento, de las yodotironinas activas T4 y T3, que requiere también condiciones oxidativas. La tiro globulina es ía forma de almacenamiento de las hormonas tiroideas. La liberación de las hormonas tiroideas a la sangre requiere la proteólisis

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de la tiroglobulina dentro de la célula fo licu lar previa endocitosis colo i­dal, que es estim ulada tam bién por la TSH y conlleva la fo rm ación de fagolisosom as.Normalm ente, se secreta m ayor cantidad de T4 que de T3, pero ésta última es de 3 a 5 veces más activa e incluso en la actualidad se consi­dera que la T4 es más bien una hormona p lasm ática (p rohorm ona) que da lugar por m onodesyodación a la T3, que es entonces la horm o­na tisular. De este modo, la mayor parte de la T3 (3,5,3'-L-triyodotiron¡na) se form a en los propios tejidos periféricos a partir de la T4 por desyoda- ción en el anillo externo (en 5'). También puede ocurrir desyodación en el anillo interno (en 5) produciéndose la llam ada triyodotiron ina in­vertida (3 ',5 ',3 '-L-triyodotiron ina o rT3, o sea, reverse T), que es un producto inactivo . En sentido teleológico , este esquem a de activa­ción (T3) - desactivación (rT3) puede ser un proceso regulatorio . Duran­te la vida fetal, la enferm edad aguda y crónica, la desnutrición o el ayuno, aum enta la producción de rT3 con menos producción de T3, lo cual se ha interpretado como un posible m ecanism o hom eostático de defensa para bajar los niveles de la horm ona catabólica T3 durante m om entos de estrés, que perm itiría al organism o conservar proteínas.La m ayor parte de las horm onas tiro ideas son transportadas en el plas­ma ligadas a proteínas, principalm ente g lobulinas (Thyroid b ing in g g lo b u lin , TGB). Pequeñas cantidades de T4 pueden estar unidas a a lbúm inas y prealbúm inas. La m ayor parte de la T4 (99 ,95 %) es ligada a TBG. La T3 es tam bién ligada a TGB, pero su afin idad es m enor que la T4 y m ayor cantidad de T3 puede circular librem ente en sangre, de lo que depende su m ayor potencia de acción, pues se considera que las fracciones libres son las horm onas activas. La regulación de las horm o­nas libres depende de la concentración de TBG y la cantidad de T4. Un incremento de TBG dism inuirá la hormona libre y un descenso de TBG increm entará la horm ona libre. A un tiempo el aum ento de T4 incre­m entará la hormona libre y viceversa. Los niveles de horm ona libre son m antenidos por un m ecanism o de retroalim entación que involucra a la TSH producida por la hipófisis, la cual, a su vez, está regulada por la TRH hipotalám ica, bajo la influencia de factores neurales. Es decir, que Ia T4 y T3 inhiben la secreción adenotripofisiaria de TSH por un m eca­nismo feed-b a ck negativo. Este m ecanismo, según se cree, involucra la producción de una proteína inhibitoria que bloquea la liberación de TSH, y ocurre tam bién reducción de los receptores a la TRH en las célu­las tirotropas de la adenohipófisis. La som atostatina ejerce un efecto inhibitorio aditivo al de la T4 - T3, sobre la TSH. La hipófisis desyoda con rapidez la T4 a T3 actuando ésta última sobre receptores nucleares do manera inversam ente proporcional a la secreción do ISIH. Aunque; l«i I , es la hormona intracelularm ente activa on suprim ir la liberación do TSH, la T4 es la fuente princ ipal y menos variable do 1 , nuc lo.n Por oso rnn

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tivo, la elevación de T4 conduce a una más prolongada supresión de la liberación de TSH que la de T3. Es interesante observar que la hipófisis no incrementa la TSH, que pudiera conducir ai bocio en la deficiencia de yodo, cuando se mantiene la T3 sérica y la T4 disminuye.Tiene interés fisiopatológico el hecho de que la función tiroidea, como ocurre con otros órganos endocrinos, está estrechamente regulada para mantener la constancia en el medio interno, aunque la regulación tiroidea, parece ser más compleja y extensa que la de otras glándulas. Ya se conoce el papel del hipotálamo y la adenohipófisis. El núcleo paraventricular del hipotálamo secreta la TRH, que llega a la ade­nohipófisis por la circulación portal hipofisiaria para actuar sobre las células tirotropas que producen la TSH. La TRH actúa sobre receptores específicos que activan la adenilciclasa. Además, existe un mecanismo hormonogénico autorregulador, que ya se mencionó, y que está en relación con el yodo orgánico intraglandular, de modo que la glándula puede cambiar la síntesis hormonal ante variaciones de la disponibili­dad del yodo como sustrato. A través de los mecanismos de autorregu­lación se intenta mantener la constancia en el depósito ("pool") hormonal. La respuesta autorreguladora afecta fundamentalmente a la actividad del mecanismo de transporte de yoduro. Un exceso de yoduro inhibe el transporte de yoduro por el tiroides. Si el exceso es mantenido se bloquea la organificación, lo cual se conoce como efecto agudo de Wolff-Chaikoff con un patrón descendente de la organificación ante dosis crecientes de yoduro.Se debe señalar también que el sistema nervioso adrenérgico y las aminas bioactivas tienen efecto regulador sobre la función tiroidea. La magnitud de la inervación adrenérgica del tiroides varía con la especio animal. En general, las catecolaminas y otras aminas como la serotonina tienen efecto estimulante de la secreción de las hormonas tiroideas. So sabe que la noradrenalina también tiene efecto estimulador sobre la TSH y, la dopamina, efecto inhibidor, lo cual se ha comprobado experi­mentalmente en la rata. El efecto estimulante de la noradrenalina pu diera ser mediado por la TRH.Las hormonas tiroideas tienen una influencia decisiva sobre el metabo­lismo, crecimiento y morfogénesis, así como sobre el sistema car- diovascular, el sistema digestivo, el sistema nervioso, la termorregulación y las funciones sexuales, y los efectos fisiopatológicos de las disfunciones tiroideas repercuten sobre todas estas funciones. Prácticamente se puede afirmar que ningún tejido u órgano escapa al efecto adverso de la carencia o exceso de las hormonas tiroideas.I I tiroides también produce calcltonlna (CT) por las células parafoliculares, que interviene, juntamente con la hormona paratiroidea (PTH) y la 1,25 (OH)} coleciilclferol (vitamina Da acllva), en la regulación del Ca, La CT

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tiene un efecto hipocalcemiante, y se considere una hormona de ur­gencia para prevenir la hipercalcemia. El trastorno fisiopatológico más importante relacionado con la CT es el hipercalcitoninísmo.A continuación se exponen resumidamente los principíales trastornos funcionales del tiroides. Podemos considerar antes en resumen que existen una serie de sitios potenciales de regulación y {ó) alteración del estatus funcional tiroideo:

Efectos hormonales y del medio sobre el sistema nervioso central.Liberación de TRH y somatostatina (inhibidora de la liberación de TSH) por el hipotálamo.Regulación de la liberación de TSH por T4, T3, TRH, somatostatina, glucocorticoides y otros factores. La ACTH y los glucocorticoides inhiben la liberación de TSH.

- Cambios en la secreción hormonal tiroidea.Regulación de la producción de T, a partir de T„ en los tejidos periféricos. 4Regulación de la velocidad de degradación de T3.Alteraciones en la cantidad y afinidad de receptores nucleares para la T.

Las alteraciones en la economía tiroides pueden ser mediados por cam­bios en:

índice de secreción tiroidea.Proteínas ligadoras (concentración y afinidad).Transporte celular.Metabolismo periférico.

9.4.2 Hipotiroidismo

9.4.2.1 Mecanismos patogénicos principales

fcl hipotiroidismo define el estado fisiopatológico / clínico de la hipofunción tiroidea y es uno de los trastornos endocrinos más fre­cuentes que se presentan en los animales. Es el trastorno del tiroides más comúnmente diagnosticado en perros de diferentes razas. Un gran numero de anormalidades estructurales y funcionales pueden condu­cir a la producción deficiente de hormonas tiroideas, y ¿on ello al cua dio de hipotiroidismo. En la figura 9.7 se presenta un cuadro general en el que se trata de resumir los principales mecanismo^ y situaciones patogénicas de hipotiroidismo,

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9.7.

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Pueden observarse varias categorías principales: 1) Hipotiroidism o pri­mario. 2) H ipotiroidism o secundario. 3) H ipotiroidism o terciario . Una form a especial de hipotiroidism o sería el síndrom e de resistencia hor­monal de los tejidos periféricos a las horm onas tiro ideas, que por co­modidad los incluim os junto al síndrom e de resistencia horm onal del tiroides a la TSH que sí sería una form a de hipotiroidism o prim ario, por estar afectada prim ariam ente la glándula tiro ides. La resistencia de los tejidos periféricos a las horm onas tiro ideas y del tiroides a la TSH los planteamos com o m ecanism os hipotéticos pues no conocem os que se hayan descrito en anim ales, aunque sí en hum anos.El mecanismo más claro de hipotiroidism o prim ario es el tiroprivo, por deficiencia, de cualquier origen, del parénquim a tiro ideo. Se corres­ponde con la tireoidectom ía experimental en anim ales y puede ser el resultado de diversas anom alías del tiroides. En el caso de los perros es de frecuente ocurrencia la presencia de parénquim a tiroideo accesorio en el m ed iastino que, en ocasiones, puede su fr ir transfo rm ació n neoplásica. Este tejido tiroideo accesorio puede hallarse en cualquier lugar desde la la rin g e al d ia frag m a y au n q u e carece de cé lu las parafoliculares tiene estructura y función sim ilar a la de los lóbulos tiroideos principales. Por ta l razón, los intentos de producir h ipoti­roidismo en el perro por medio de la tiro idectom ía experim ental no siempre dan los resultados esperados. En los perros, las enfermedades más com unes que afectan a la glándula tiro ides son el colapso fo licu lar primario (id iopático) y la tiro id itis linfocítica.La tiro id itis lin focítica es un trastorno auto inm unológ ico (tiro id itis auto inm une) m uy s im ila r a la conocida enferm edad o tiro id itis de Hashimoto del hum ano descrita por primera vez en 1912. Se han des­crito evidencias que sugieren un patrón poligénico de herencia sim ilar al observado en la enfermedad hum ana. El m ecanism o autoinm uno­lógico puede res id ir en la producción de autoanticuerp os (inm u- nog iobulinas) contra los receptores de TSH , la tiro g lob u lina y un antígeno m icrosóm ico y, por la in filtración linfocítica característica, pudiera estar involucrado tam bién el m ecanism o de toxicidad m edia­do por células. Se considera que el defecto básico pudiera consistir en una deficiencia, genéticam ente condicionada, de las células T supresoras antígeno-específicas. Como consecuencia hay un ataque incontrolado de células T-citotóxicas a las células fo liculares y sim ultáneam ente una participación incontrolada de células T-cooperadoras en la form ación de anticuerpos antitiro ideos por parte de los linfocitos B.Los anticuerpos contra los receptores de TSH tienen gran interés pues se han d istinguido inm unoblobulinas que al com binarse con los reeep tores de TSH im itan su acción (inm unoglobulinas estim ulantes del tiroides) y otras que, sin em bargo, no estim ulan , como las anterioras,

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la síntesis horm onal, sino el crecim iento tiroideo. También se han de tectado inmunoglobulinas bloqueadoras de las anteriores. En la tiroiditis de Hashimoto, al parecer predom inan las inm unoglobulinas estim u­lantes del crecim iento, aunque pudiera ocurrir tam bién la existencia de inm unoglobulinas bloqueadoras de las que estim ulan la función . En cualquier caso, en la tiro id itis de Hashimoto se desarrolla el agranda- m iento tiroideo conocido como bocio, sin que exista h iperfunción; por el contrario , por lo regular, hay daño parenquim atoso e hipotiroidism o.Otros mecanismos de hipotiroidism o son los defectos biosintéticos con- génitos de las hormonas tiro ideas que pueden afectar a varias fases de la síntesis hormonal con el resultado com ún de una m enor producción de horm onas (T4 y T3) y, como consecuencia, m ayor secreción de TSH por fallo de la retroalim entación negativa y el consiguiente aum ento del tam año del tiroides (bocio com pensador) que en determ inado mo- mentó puede coexistir con un estado bocioso, pero eutiro ideo y, por tanto , eum etabólico. Los defectos biosintéticos principales pueden ra­dicar en:- La captación de yoduro.- La organificación de yodo (yodaciones orgánicas).

El acoplam iento de las yodotirosinas para fo rm ar yodotironinas (T„y T 3).La deshalogenasa de yodotirosina (ausencia de la enzim a) que ga­rantiza la desyodación intratiroidea y tal vez en te jidos periféricos. Esto afecta el recicla je in tra tiro ideo del yoduro derivado de la deshalogenación; puede estar aum entada la liberación de monoyo dotirosinas y d iyodotirosinas y las pérdidas de yodo.Síntesis anormal de yodoproteínas o tiroglobulina anorm al (ovejas, bovino).

Al menos en hum anos se ha reportado un síndrom e de resistencia hor­monal con incapacidad del tiro ides de responder a la TSH y el consi­guiente hipotirodism o (congénito). También se ha señalado, como se ndicó antes un trastorno por resistencia de ios tejidos periféricos a las lorm onas tiro ideas cuya explicación más probable pudiera ser una

deficiencia de receptores nucleares para las horm onas tiro ideas. Al parecer, las células tirotropas productoras de TSH tam bién participan de esa resistencia, por lo cual aquélla no se suprim e por las horm onas tiroideas y la m ayor estim ulación del tiroides producirá bocio, posible mente con eutiroidism o.r i hipotiroidism o secundario típico es el trofoprivo por trastornos en la m tlm uloción del tiroides debido a deficiente secreción de TSH, tal como ot urro en el panhipopitultarlim o o el hipopituitarismo tirotrópico. Cuan

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do la deficiencia es de origen hipotalám ico se le denom ina hipotiroi­dismo terciario , que puede ocurrir por lesiones h ipotalám icas y ausen­cia del cuerpo calloso, con deficiente liberación de TRH por el núcleo paraventricu lar h ipotalám ico o cuando se produce más som atostatina, que tiene efecto inhib idor de la TRH sobre las células tiro tropas, ade­más de que actúa tam bién sobre el tiroides inhibiendo la acción de la TSH. Por razones obvias, en el hipotiroidism o tro foprivo no ocurre el bocio.Los otros m ecanism os de hipotiroidism o secundario , de m ayor impor­tancia que el h ipotiroidism o trofoprivo , incluyen la deficiencia de yodoo por la acción de sustancias antitiroideas, llam adas tam bién boció- genas. En ambos casos puede tener lugar la form ación de bocio como aum ento com pensatorio de la g lándula. La d ism inución de la síntesis de las horm onas tiro ideas provoca fallo de la retroalim entación negati­va y m ayor producción de TSH que actuando sobre el tiro ides causa h ip e rp la s ia e h ip e rtro f ia del e p ite lio fo lic u la r com o fen ó m en o com pensador y el bocio.El bocio es un concepto que com prende los aum entos de tam año del tiroides, aunque se pueden encontrar d iferentes criterios. En general, en su sentido más am plio , el bocio abarca todos los aum entos de ta ­maño del tiro ides, ya sea por hiperplasia, h ipertrofia , degeneración, inflam ación, neoform aciones; en sentido estricto , generalm ente acep­tado, el bocio com prende los aum entos de tam año del tiro ides de na­turaleza no inflam atoria ni tum oral.Desde el punto de vista histopatológico se describen, en general, va­rias clases de bocio (ejem plos: bocio difuso parenquim atoso , bocio di­fuso coloidal, bocio nodular, e tc .), que no interesa considerar aquí.El bocio por deficiencia de yodo, aunque puede presentarse en casos individuales, es de usual presentación en zonas o áreas cuyos suelos y el agua son deficientes en yodo, por lo que su incidencia puede ser paralela al bocio endém ico del hom bre. En los anim ales este tipo de bocio se conoce como bocio simple o enzoótico. También puede ocurrir por normas inadecuadas de m anejo, específicam ente cuando los an i­males ingieren a lgunas plantas que tienen sustancias biociógenas o este tipo de com puesto es adm inistrado por a lguna razón a los anim a­les. Las sustancias antitiro ideas actúan en com ún inhibiendo de alguna manera la síntesis de horm onas tiro ideas, aunque el modo de acción puede ser diferente. Por ejemplo:- Inhibición de la captación de yoduro:

• T iocianatos (habas, col).• Percloratos,

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- Inhibición de la síntesis de hormonas (yodación):• T iouracilo .• Propiltiouracilo .• M etiltiouracilo .

- Destrucción del tejido tiroideo.• Grandes dosis de yodo radiactivo (I131).

Las altas dosis de yoduros o el exceso de éstos en la dieta com o se ha reportado en potros, tam bién causa bocio, aunque lo más com ún es el bocio por deficiencia de yodo, que puede ocurrir en cualquier m am ífe­ro; es más frecuente en lechones y corderos neonatos, así com o en terneros y potros, en especial cuando las madres gestantes sufren de­ficiencia de yodo de tal modo, que las crías nacen con bocio congénito .Es im p o rtan te señalar, por su in terés c lín ico , que en g en era l el hipotirodism o congénito y el que tiene lugar durante el desarrollo ori­gina un cuadro conocido com o cretinism o, m ientras que el h ipo ti­roidism o del organism o adulto da lugar regularm ente al m ixedem a. El cretinism o se ha descrito en varias especies anim ales y, por supuesto , en el hum ano. Por ejemplo, en los lechones se ha descrito la entidad conocida como "cuello grueso de los lechones". En el cretinism o, aun ­que existe dism inución general del crecim iento, es característico que el crecim iento esquelético se inhibe más que el de los tejidos b landos. Como resultado de esta desproporción los tejidos blandos (por ejem ­plo, la piel) suelen crecer "excesivam ente" (en sentido relativo), dando al cretino un aspecto de baja estatura, corto, obeso y rechoncho.En caso de hipotiroidism o grave prolongado, especialm ente en adu l­tos, ocurre m ixedem a, caracterizado por una especie de edema gene­ralizado por acum ulación de mucina (m ucopolisacáridos) hidrófita en los espacios intersticiales, principalm ente en el corión de la derm is, por lo que produce un engrasam iento notable de la piel. En el perro esto ocurre principalm ente en la cara y cabeza y, al igual que en el hom bre, la acentuación de los pliegues normales de la piel y el engrasam iento de los párpados da una expresión "triste" característica.A lgunas situaciones fisiopato lógicas particulares pueden m odificar el m etabolism o fisiológico de las horm onas tiroideas y con ello su fu n ­ción. Resulta particularm ente interesante destacar, al m enos, el efecto de las enferm edades y la m alnutrición, así como el efecto de algunas drogas, y los llamados "pobres convertidores".Como ya se apuntó, una variedad de condiciones fisiopato lógicas re­conocidas en el hum ano y algún#! en perros, en situaciones clínicas o experim entales, están asociadas con un descenso de la concentración

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sérica d eT 3 como resultado de una dism inuida conversión extratiroidea (en tejidos periféricos) d e T 4 en T3, lo que se conoce com o síndrom e de baja T3 o síndrom e del "enferm o eutiro ideo". Esta situación ha sido asociada con enferm edades (sobre todo crón icas), desnutric ión o m alnutric ión aguda o crón ica (in c luso ayun o ), c iru g ía , d iabetes, hepatopatías y nefropatías y, en el hum ano, en fetos y neonatos. En muchas de estas situaciones se encuentra elevada la T3 invertida (rT3) excepto, en hum anos, en la insuficiencia renal crónica. A diferencia del humano, en los perros, por ejemplo, el ayuno, aunque reduce la T3 ro causa cambios significativos en la r l\ . Esta diferencia de especie no ha sido aún explicada, pero se ha postulado que en alguna medida puede sqr ligada a la com parativam ente lim itada cetogénesis durante el ayu­no en los perros. También se ha encontrado en los perros aum ento de la rT3 en la insuficiencia renal crónica, a diferencia del hum ano. En la diabetes m ellitus inducida por aloxán en perros se ha encontrado un significativo descenso en la pero sólo una dism inución no significa­tiva de T3 y lo m ismo se ha encontrado en casos con diabetes espontá­nea; sin em bargo, am bas horm onas dism inuyen significativam ente en casos de cetoacidosis diabética en perros. Con anterioridad se explicó la posible significación de estos cam bios como un m ecanism o regula­dor hom eostático en condiciones a lteradas para reducir el efecto catabólico de la T3.Aparte de lo anterior, tam bién se ha sugerido que una proporción de perros hipotiroideos convierten pobrem ente la T4 en T3 y, adem ás, no responden a la sup lem entación oral con L-tiroxina, aunque sí a la triyodotironina. Este defecto de conversión (desyodación en 5' de la T4) asociado con hipotiroidism o no conocem os que se halla docum entado en el hombre. Es posible que un gran porcentaje de esos casos de "po­bres convertidores" tengan de hecho enferm edades no tiro ideas, solaso concom itantes con hipotiroidism o, así com o absorción intestinal li­mitada de T4 o elevada T4 sérica ligada a proteínas.Adicionalm ente, d iversas drogas pueden alterar el m etabolism o hor­monal tiroideo tanto por cam bios en el m etabolism o periférico o en el plasma o su ligazón celular. A lgunas de las sustancias que pueden inhi­bir la conversión periférica de T4 a T3 incluyen :su lfan ilurea, glucocor- ticoides, quinidina, salicilatos. Especial importancia tienen los glucocorti- coides, pues se ha com probado que su adm inistración exógena o su hipersecreción en casos de hiperadrenocorticism o espontáneo, si bien no afecta de modo significativo la concentración de T¿, sí reduce la T3. Se ha sugerido que los glucocorticoides tienen un efecto inhibitorio directo sobre la hidrólisis lisosóm ica, aunque tam bién se conoce su <»fecto inhibitorio sobre la secreción de TSH, lo cual en casos crónicos de h iperadrenocorticism o (por ejemplo, síndrom e do Cushing) puede conllevar a h ipotiroidism o secundario.

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9.4.2.2 Efectos fisiopatológicos principales del hipotiroidismo

Los efectos generales del hipotiroidism o sobre varios órganos y funcio ­nes se resumen en la figura 9 .8 . Compárese con la figura 9 .10 , que refleja los principales efectos del h ipertiroidism o.Las alteraciones fundam entales consecuentes son en gran medida in­dependientes de trastornos subyacentes como causa de hipotiroidism o, pero sí están más estrecham ente relacionados con el grado de d efi­ciencia horm onal. En m uchos casos, com o se señaló , la respuesta bociógena com pensadora, por ejemplo, en la deficiencia de yodo, pue­de llegar a lograr un estado eutiroideo a pesar del bocio.En general, podemos decir que el h ipotiroidism o origina un estado hipom etabólico. Considerando las funciones m etabólicas de las hor­monas tiro ideas, ocurren en consecuencia alteraciones metabólicas fu n ­dam entales:- El m etabolism o basal puede d ism inuir hasta en 50 % .- Como consecuencia de lo anterior se reduce notablem ente el con­

sum o de 0 2.- Se reducen el número de m itocondrias y las enzim as oxidativas.- D ism inuye la calorigénesis: esto se refleja por hipoterm ia ligera e

intolerancia al frío .- Dism inuye la síntesis y, sobre todo, la degradación de proteínas con

balance nitrogenado ligeram ente positivo; la dism inución de la sín­tesis proteica se traduce en retardo del crecim iento del esqueleto y tejidos blandos. En el cretinism o se inhibe más el crecim iento esque­lético. Dism inuye la secreción de la GH y su efectividad. En conse­cuencia, los anim ales jóvenes crecen menos. Aum enta, adem ás, la perm eabilidad capilar o las proteínas.

- Dism inuye la absorción intestinal de la glucosa (hipoglicem ia) con len ifica c ió n de su captación por los tejidos por m enor respuesta a la insulina.

- Dism inuye la síntesis y degradación de los lípidos, sobre la ú ltim a, con tendencia a su acum ulación y a la obesidad. Puede ocurrir h ipercolesterolem ia en el hipotiroidism o tiroprivo y d ism inución de los ácidos grasos libres con reducción de la respuesta lipolítica de GH, catecolam inas y el ayuno.

La reducción significativa del metabolismo basal y general repercute sobre la función cardiovascular y respiratoria. Por ello, d ism inuye el gasto cardiaco como consecuencia de la reducción del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca (bradlcardla), reflejo tam bién de la pérdida de

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los efectos ¡notrópicos y cronotrópicos de las horm onas tiro ideas. Se produce una d ism inución del flu jo sanguíneo a todos los tejidos, al d ism inuir la presión arterial y aum entar el tiem po de circulación. En consecuencia, tam bién se reduce la función respiratoria , eventualm en­te afectada por derram e pleural con d ism inución de la capacidad ventilatoria y la d ifusión.Las alteraciones digestivas son originadas por 3 m ecanism os fisiopato- lógicos principales: infiltración de la pared gastro intestinal, malabsor- ción intestinal y d isfunciones neurovegetativas. Suele ocurrir anorexia (hipofagia), hiposialia, hipoclorhidria gástrica, d ism inución de la ab­sorción de la glucosa y estreñim iento por h ipom otilidad intestinal.Las hormonas tiro ideas son im portantes para el desarrollo y función del sistema nervioso. En el hipotiroidism o dism inuye la actividad gene­ral del sistema nervioso, en particular, la función neurona!, que produ­ce em botam iento, pereza, som nolencia, dism inución de la excitabilidad y los animales son más sensibles al frío . En las d isfunciones nerviosas influye tam bién la reducción del flu jo sanguíneo cerebral. Suele haber debilidad m uscular e hipotonía, con lentificación de la contracción y relajación muscular, así com o retraso de la respuesta refleja.Como parte de las alteraciones hem odinám icas del h ipotiroidism o, el flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glom erular están d ism i­nuidos con diuresis escasa, con afectación de la excreción renal de agua, cuya retención en los tejidos hidrofílicos, produce un aum ento del agua total del organism o, a pesar de que el volum en plasm ático está redu­cido. El aum ento del agua corporal es en gran parte responsable del aum ento del peso corporal y tam bién favorece la h iponatrem ia.En el h ipotiro id ism o pueden desarro llarse varias anom alías hema- tológicas. Al d ism inuir los requerim ientos de 0 2 y la producción de eritropoyetina, se reduce el número de eritrocitos dando lugar a ane­mia. Aunque el número de leucocitos puede ser norm al, d ism inuye la capacidad fagocitaria aum entando la susceptib ilidad a las infecciones. Disminuye la adhesividad plaquetaria, lo cual, junto a un m ecanismo de coagulación intrínseco defectuoso, por d ism inución de los facto­res VIII y IX, así como al aum ento de la fragilidad capilar, puede favore­cer las diátesis hem orrágicas.O irás alteraciones que pueden señalarse son: d ism inución de la sensi­bilidad a la adrenalina, alteraciones dérm icas, dism inución de la pro­ducción de huevos en las aves y a lte ra c io n e s de las fu n c io n e s («'productivas como dism inución de la libido sexual, de la fertilidad y ciclos ostrales anorm ales. Se presentan alteraciones dérm icas con la piel seca, gruesa y quebradiza, derm atitis y pérdida del pelo.

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9 .4 .3 H ip e r t i r o id is m o9.4.3.1 Mecanismos patogénicos principales

El h ipertiro id ism o define el estado fis iop ato lóg ico y c lín ico de la hiperfunción tiroidea con hipersecreción de las horm onas tiroideas. Con frecuencia, se utiliza el térm ino tirotoxicosis para expresar el com plejo fisiológico y bioquím ico que se produce cuando el organism o está so­metido a una cantidad excesiva de horm onas tiro ideas y que, sobre esta base, no necesariam ente tiene un origen tiro ideo. A lgunos auto­res reservan el térm ino hipertiroidism o para aquellas alteraciones en las cuales (a tirotoxicosis es consecuencia de hiperproducción horm o­nal por la propia g lándula.En la figura 9 .9 , se resumen los principales mecanismos patogénicos del h ipertiroidism o. Desde el punto de vista fisiopato lógico podemos distinguir varios tipos patogénicos de hipertiroidism o, térm ino que usa­remos con preferencia con independencia de su origen.a) El hipertiroidismo prim ario se produce por trastornos prim arios de la

glándula tiroidea con m ayor producción autónom a, no regulada, de las hormonas tiro ideas. A quí se pueden incluir el adenom a tóxico hiperfuncionante, el bocio m ultinodulartóxico , el carcinom a tiroideo hiperfuncionante y, en ocasiones, algunas form as de tiro id itis. Una forma im portante de hipertiroidism o se conoce com o bocio hiper- plásico difuso hiperfuncionante, denom inada tam bién enferm edad de Graves (en la literatura anglosajona) y enferm edad de Basedow

, (en la literatura europea) y tam bién algunos le nom bran enferme- ( dad de Graves-Basedow.^ El hipertiroidism o se ha descrito en varias especies anim ales (perros,

gatos, caballos, ovejas, vacas), pero con m ayor frecuencia en gatos. Con seguridad no se diagnostica más por la escasa aplicación de las técnicas endocrinológicas en medicina veterinaria . Se ha planteado como causa más com ún de hipertiroidism o en felinos al adenom a tiroideo funcional (h iperplasia adenom atosa), aunque con más fre­cuencia se describen casos de hipertiroidism o por anticuerpos sim i­lar a la enfermedad de Graves del hom bre. El bocio hiperplásico difuso hiperfuncionante o enfermedad de Graves tiene un m ecanis­mo fisiopatológico autoinm unológico , por la producción de autoan- ticuerpos que, en este caso, incluyen inm unoglobulinas estim ulantes del tiroides (IET) e inm unoglobulinas estim ulantes del crecim iento tiroideo (ICT). Estos anticuerpos antim icrosom ales y(o) antinucleares tiroideos, actúan contra los receptores de TSH mimetizando su acción, por lo cual provocan hiperfunción secretora y aumento de tam año (bo­cio hiperplásico difuso) del tiroides. La mayor producción de T , y bloquea la liberación de TSH por retroalimentaclón negativa.

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b) El hipertiroidismo secundario se produce cuando tiene lugar una mayor producción de TSH por la adenohipófisis (hiperpituitarismo tlrotrópico) que induce hiperfunción del tiroides y bocio. Este tras­torno, como ya fue descrito al estudiar las alteraciones de la adenohipófisis se suele acompañar de exoftalmos, cuya presencia es un indicador de que el hipertiroidismo es de origen hipofisiario.

c) Puede ocurrir también hipertiroidismo iatrógeno, por ejemplo, cuan­do clínica o experimentalmente se administran hormonas tiroideas en exceso. Se señala también el hipertiroidismo por yoduro, cuyo mecanismo no está bien explicado.

d) El hipertiroidismo ectópico tiene lugar cuando se producen hormo­nas tiroideas por tejidos no tiroideos, por ejemplo, en tumores (ova­rios, testículos, placenta) y en carcinomas tiroideos metastásicos.

9.4.3.2 Efectos fisiopatológicos principales d«l hipertiroidismo

Los efectos generales fisiopatológicos del hipertiroidismo sobre varios órganos y funciones se resumen en la figura 9.10 Compárese con los efectos del hipotiroidismo, que aparecen en la figura 9.8.Ln contraposición al hipotiroidismo, el hipertiroidismo condiciona un oslado fisiopatológico hipermetabólico y muchas de las alteraciones metabólicas son contrarias a las descritas en el hipotiroidismo:

Aumento del metabolismo basal (hasta en 50 %).Aumento del consumo de 0 2.Aumento de las enzimas oxidativas.Aumento del número de mitocondrias y tumefacción mitocondrial.Aumento del metabolismo energético y la producción del calor; esto se refleja en hiperfagia, ligera hipertermia e intolerancia al calor.Aun cuando hay una utilización superior de 0 2, lo mismo que el consumo de substratos en el metabolismo oxidativo, la producción do energía y el gasto calórico, los mecanismos para la realización del trabajo muscular son menos eficientes que lo normal y el pro­ducto final de la utilización de energía tiende a ser calor en lugar de trabajo productivo. A pesar del aumento de la calorigénesis, el cen­tro termorregulador hipotalámico actúa normalmente, incremen­tando la termólisis favorecida por la mayor irrigación cutánea y la hiperhidrosis en animales que sudan.Aumenta la síntesis y sobre todo la degradación de proteínas, con balance nitrogenado negativo, pérdida de peso, atrofia y debilidad muscular; puede ocurrir ligera hipoalbumínemm.

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- Aumenta la absorción intestinal de glucosa, lo cual junto al aumen­to de la glucogenólisis puede conllevar a hiperglicemia con aumen­to de la insulina como respuesta.

- Aumenta la síntesis, pero principalmente la degradación de los lípi- dos, en especial triglicéridos y colesterol, con aumento de los ácidos grasos libres. La movilización de ácidos grasos libres (lipólisis) tras ayuno, catecolaminas y GH está acentuada, lo cual favorece la cetosis y la esteatosis hepática.

El hipermetabolismo hipertiroideo y la necesidad de aumentar la termólisis aumentan las demandas cardiocirculatorias, incrementándose el gasto cardíaco por aumento del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. El exceso de hormonas tiroideas tiene una acción estimuladora cardíaca directa, mediada, posiblemente, por alteraciones de las pro­teínas contráctiles y de la función del retículo sarcoplásmico. Además, parece estar involucrada una actividad adrenérgica exagerada, lo cual pudiera deberse al aumento de los receptores (3-adrenérgicos. En el hipertiroidismo es característica la taquicardia y con frecuencia se pro­ducen arritmias. La sobrecarga cardíaca puede llevar a la insuficiencia cardíaca hemodinámica de gasto aumentado. La actividad respiratoria está aumentada para satisfacer la mayor demanda de 02, producién­dose respiración muchas veces disneica, favorecida por la debilidad de los músculos respiratorios.Entre las alteraciones digestivas más sobresalientes, se pueden señalar el aumento del apetito (hiperfagia), aunque en la tirotoxicosis grave puede haber anorexia, aumento de la motilidad gastrointestinal, que puede favorecer la aceleración del vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal con malabsorción y diarrea por hipermotilidad, aumento de la absorción de la glucosa y disfunciones hepáticas. Aunque la inges­tión de alimentos puede estar aumentada con frecuencia no es sufi­ciente para subvenir las necesidades del hipermetabolismo y por ese motivo puede haber pérdida de peso. Las disfunciones hepatocelulares pueden estar provocadas por la hipoxia (por el alto consumo de 02), la depleción de glucógeno y(o) la carencia de proteínas, así como la esteatosis hepática por la excesiva movilización de ácidos grasos libres.Como consecuencia del hipertiroidismo también se producen disfun­ciones neurológicas, con activación de la función neuronal, hiperexci- tabilidad, ansiedad, inquietud, sensibilidad al calor, fatiga frecuente y temblores. Aunque la basefisiopatológica de las neurodisfunciones no está del todo aclarada, en parte son reflejo del incremento de la activi­dad adrenérgica, pues se ha planteado que tales alteraciones mejoran con los antagonistas adrenérgicos. Aunque el flujo sanguíneo cerebral está aumentado en el hipertiroidismo, la diferencia arteriovenosa de 02 está disminuida y la extracción de óste no está alterada, lo que se

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correlaciona bien con la aparente incapacidad de las hormonas tiroideas para aumentar el consumo de 02 en el tejido cerebral de animales de experimentación.No obstante, la falta de aumento en el consumo de 0 2, no excluye que las hormonas tiroideas induzcan otras alteraciones en el metabolismo cerebral. Es evidente que existe una asociación importante entre el sis­tema nervioso adrenérgico y las hormonas tiroideas, pues muchos de los efectos producidos por el exceso de éstas (taquicardia, gasto car­díaco aumentado y potenciación de la glucogenólisis, lipólisis y termogé- nesis), recuerdan los producidos por la epinefrina. Se ha sugerido que las hormonas tiroideas aumentan el número de receptores (3-adre- nérgicos, y que de este modo pueden potenciar la respuesta adrenérgica.Las alteraciones musculares más significativas son la debilidad y la fatigabilidad. Aunque la base bioquímica de la debilidad no está clara, se cree que puede estar relacionada con la relativa incapacidad muscu­lar para fosforilar la creatina.En los trastornos hipertiroideos en animales se ha descrito poliuria y polidipsia. Hay aumento del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular. Disminuye el agua total del organismo, aunque puede es­tar aumentado el volumen plasmático.Las alteraciones hematológicas principales incluyen aumento de la masa eritrocitaria por potenciación de la eritropoyesis, que parece ser debi­da a un efecto directo de las hormonas tiroideas sobre la medula me­diado por receptores (3-2 adrenérgicos y una mayor producción de eritropoyetina. La liberación de 0 ? por la hemoglobina es mayor, lo cual se ha atribuido a un aumento cfel contenido de 2,3-difosfoglicerato intraeritrocitario. Se ha señalado que puede ocurrir un aumento del factor VIII de la coagulación como posible consecuencia del aumento de la actividad adrenérgica. En el hipertiroidismo también aumenta la susceptibilidad a las infecciones.

9 .4 .4 H ip e r c a lc i to n in is m o

El hipercalcitoninismo define el trastorno endocrino caracterizado por una excesiva producción de calcitonina (CT).La calcitonina es una hormona polipeptídica compuesta de 32 resi­duos de aminoácidos producida por las células parafoliculares (células C) del tiroides, que constituyen una segunda población celular de esta glándula, distinta embriogénicamente de las células foliculares que pro­ducen la T4 y T3. Las células C conforman la glándula ultimobranquial de las especies submamlferas. Aunque la calcitonina fue descubierta mÁs recientemente que la PTH, fllogónicamente su aparición temprana

I IIIOIWIUIOCtlA VeratlNAHIA

en peces elasmobranquios primitivos precede a la primera aparición de la PTH en anfibios.La calcitonina, juntamente con la PTH y la 1,25 (OH)2 colecalciferol, participa en la regulación del metabolismo del calcio. La calcitonina y la PTH actuando en forma concentrada proporcionan un mecanismo dual de control por retroalimentación negativa para conservar la con­centración de Ca en los líquidos extracelulares dentro de límites estre­chos. Este mecanismo podemos representarlo de la forma siguiente:

Se considera que la PTH es el factor principal en la regulación, minuto a minuto, de la calcemia bajo condiciones normales, lo que puede es­tar relacionado con el hecho de que en la mayor parte de los mamífe­ros superiores, que viven en medio relativamente bajo en Ca y alto en P, la protección contra la aparición de hipocalcemia por la PTH es una función que sostiene la vida. Sin embargo, la CT parece funcionar más como una hormona de urgencia para:a) Prevenir el desarrollo de hipercalcemia durante la absorción

posprandial rápida de calcio.b) Proteger contra la pérdida excesiva de calcio y fósforo del esqueleto

materno durante la preñez.Por ejemplo, las vacas tiroidectomizadas sin una fuente de calcitonina presentan hipercalcemia de importancia después de un alimento con calcio en comparación con vacas control intactas alimentadas con die­ta similar.La administración de CT o la estimulación de la secreción endógena da por resultado el desarrollo de grados variables'de hipocalcemia e hipofosfatemia, efectos que son más evidentes en animales jóvenes o viejos con aumento de la velocidad de remodelación ósea. Las acciones de la CT y la PTH son antagónicas en cuanto a resorción ósea, pero sinérgicas respecto a la disminución de la reabsorción tubular renal de fósforo. Los efectos hipocalcemiantes de la CT son, principalmente, resultado de la disminución de la entrada de Ca del esqueleto al plas­ma debido a inhibición temporal de la resorción ósea estimulada por la PTH, mediante bloqueo de la osteólisis osteocítica y osteoclástica.La concentración de Ca++ en el plasma y líquido extracelular es el estí­mulo fisiológico principal para la secreción de CT por las células parafoliculares "C". La CT es secretada continuamente bajo condlclo

PTH CTA

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nes de normocalcemia, pero su secreción aumenta grandemente como respuesta a la elevación de la calcemia. Cuando se produce hipercalcemia a largo plazo se produce hiperplasia de las células parafoliculares. La secreción de CT aumenta como reacción a la ingestión de alimentos ri­cos ejn calcio, incluso antes que ocurra elevación del calcio hemático, lo que explica una mediación de la estimulación de su secreción por hor monas gastrointestinales. Se ha demostrado que varios péptidos, inclui­dos glucagón, gastrina y colecistoquinina, estimulan la liberación de CT en condiciones experimentales en animales. En el cerdo, la instilación do calcio en el estómago desencadena la liberación de gastrina y CT. Tam bién las catecolaminas p-adrenérgicas estimulan la liberación de CT.Los síndromes clínicos coexistentes con anomalías de la secreción de CT se identifican con menor frecuencia que los trastornos de la PTH y otras hormonas, tanto en el hombre como en animales, tal vez debido a la no inducción de anormalidades metabólicas específicas.El hipercalcitoninismo se ha descrito en humanos y en varias especies animales, especialmente en toros, con neoplasias (carcinomas) tiroideos medulares (ultimobranquiales) derivados de las células parafoliculares C. La mayor frecuencia en toros está relacionada con la alimentación rica en calcio, muchas veces por encima de los requerimientos de este tipo de animal. Las vacas bajo condiciones dietéticas similares usual mente no desarrollan lesiones ultimobranquiales, quizás debido a los altos requerimientos fisiológicos de calcio impuestos por la preñez y la lactancia. En los toros se describe frecuentemente la osteopetrosis (afee ción caracterizada por aumento de la densidad ósea) después de la ingestión excesiva de calcio, que es una afección similar a la denomina da calcinosis enzoótica (entequé seco, entequé osificante) que afecta, sobre todo, a rumiantes y caballos que ingieren plantas que contienan glucósido de 1a,25- dihidroxicolecalciferol o una sustancia que Imita su acción calcinogénica. Ejemplos de estas plantas son la NievembetXflfi veitchii (familia Solanaceae) especies de Solanum (5. estuviale, S. torvun), S. m alacoxylon), y Cestrum d iurnum (jazmín diurno, rey por un día), Se ha comprobado, por ejemplo, que la 5. m alacoxylon cuenta con Im sistemas enzimáticos necesarios para la síntesis de 1a, 25-(OHU ■ l)1 a partir de la vitamina D3. En ovejas se ha provocado experimentaímenle la calcinosis enzoótica con N ievem bergia veitchii. En estos caso*, produce hipercalcemia, sobre todo, por aumento de la absorción In testinal del calcio por efecto de la 1a,25 (OH) - D3 que conlleva ti hiperplasia de las células parafoliculares del tiroides y al hipercal citoninismo, desarrollándose como consecuencia osteopetrosis, calcl ficación de los tejidos blandos (calcinosis), osteonecrosis y la evolución a un hipoparatiroidismo por atrofia de las células endocrinas paratlroi deas. Alteraciones similares se han descrito en casos experimentales en conejos, El desarrollo de osteopetrosis fisiopatológicamente se rolado

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na con una velocidad baja de recambio esquelético (hueso densamen­te mineralizado) al disminuir la actividad osteolítica por el hipercal- citoninismo.También se ha descrito hipercalcitoninismo en perros por carcinoma tiroideo medular acompañado de diarrea acuosa crónica. Igual que en el hombre, los carcinomas medulares (de células parafoliculares) pue­den secretar otras sustancias humorales como prostaglandinas, sero- tonina y bradiquinina, lo que puede originar un amplio espectro de alteraciones funcionales como, por ejemplo, la diarrea acuosa. Con fre­cuencia, tanto en humanos como en animales, los tumores de células C coexisten con neoplasias de otras glándulas (adenomatosis endocrina múltiple).No conocemos de la descripción de síndromes específicos que resulten por falta de secreción de CT (hipocalcitoninismo). Sin embargo, los ani­males tiroidectomizados experimentalmente son menos capaces que los normales de manejar el ingreso de calcio y pueden desarrollar hipercalcemia.

9.5 FISIOPATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARATI ROI DEAS

9.5.1 Consideraciones fisiológicas

Filogénicamente, las paratiroideas aparecen por primera vez en anfi­bios, coincidiendo con la transición de la vida acuática a la terrestre, por lo cual estas glándulas están presentes en todos los vertebrados que respiran aire. Las glándulas paratiroideas en la mayor parte de las especies animales consisten en 2 pares de glándulas situadas en la re­gión cervical anterior, por lo general, en estrecha relación con el tiroides, lo que confiere su nombre. Los porcinos y ratas tienen un solo par de glándulas.La hormona paratiroidea (PTH) es un polipéptido de 84 aminoácidos, cuya secuencia está bien conocida en bovinos, porcinos y humanos, y se produce por las células principales de la glándula, a partir de una molécula precursora (prehormona, pro-PTH), que es desdoblada enzimáticamente para dar lugar a la PTH activa.La principal función de la PTH consiste en la regulación de la homeostasis fosfocáldca, sobre todo, la calcemia y particularmente la concentra­ción del calcio iónico en el líquido extracelular, que es, a la vez, el prin­cipal elemento regulador de la secreción de PTH por un mecanismo do retroalimentación negativa. En la regulación del metabolismo del Ca

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también participan la calcitonina y la 1,25 dihidroxicolecalciferol. La acción reguladora de la PTH se realiza directamente sobre los huesos y los riñones e indirectamente sobre la absorción intestinal del calcio. Este último efecto es mediado por la 1,25 (OH)2 colecalciferol y la PTH estimula la actividad enzimática de la 1 -alfa-hidroxilasa que convier­te el 25-OH-colecalciferol en la hormona activa en el riñón. A nivel del hueso la PTH estimula la resorción ósea incrementando la actividad osteoclástica, con lo cual facilita la movilización del calcio desde los huesos (osteólisis), que constituyen el depósito principal de este mi­neral, a la sangre. Los efectos renales consisten principalmente en estimular la excreción de fosfato (disminuye su reabsorción tubular) y la reabsorción del calcio filtrado por el giomérulo, además de estimu­lar la actividad de la 1-alfa-hidroxilasa. La acción de la PTH se lleva a cabo por mediación del 3-5AMP cíclico, que se produce por activa­ción hormonal específica y directa de la enzima adenilciclasa en el hueso y el riñón. El aumento resultante de la concentración de 3,5- AMPc en la corteza renal y huesos, activa otros procesos intracelulares que explican los efectos fisiológicos de la hormona. Al aumentar el 3,5-AMPc en el parénquima renal, se incrementa la excreción urinaria de éste.De los efectos fisiológicos de la PTH se deduce que existe una estre­cha relación entre paratiroides, huesos y riñones, en el mantenimiento de la homeostasis fosfocálcica, lo que es importante tener en cuenta desde el punto de vista fisiopatológico. Ciertas alteraciones primarias de uno de estos 3 factores suelen provocar una reacción secundaria de los otros 2. Así se explica que, si bien es cierto que las hiperfunciones paratiroideas primarias pueden determinar alteraciones óseas y rena­les, ciertas afecciones renales primitivas (por ejemplo, insuficiencia re­nal crónica) pueden igualmente producir una hiperfunción paratiroidea y lesiones óseas secundarias. A su vez, ciertas perturbaciones primiti­vas del metabolismo fosfocálcico, falta de aporte o malabsorción, por ejemplo, causan la hiperplasia paratiroidea y alteraciones óseas y, por último, lesiones óseas primitivas (raquitismo, osteomalacia) puoden motivar una hiperplasia paratiroidea secundaria.En general, los trastornos que pueden presentarse en las disfunciotm 4* paratiroideas son consecuencias de:

Alteraciones en la concentración del calcio extracelular (Ca M) y suacción sobre la irritabilidad neuromuscular.La acción de la hormona sobre los huesos y el riñón.El depósito de calcio en los tejidos blandos (calcificación metastásica),de varios órganos y tejidos, con sus efectos correspondientes.

¿49

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r ia

9 .5 .2 H ip o p a r a t i r o id is m o

El hipoparatiroidismo es el estado fisiopatológico que resulta de la se­creción deficiente de hormona paratiroidea. Cuando el trastorno se debe a insensibilidad de los órganos blancos (huesos y riñones), a la acción de la PTH se le denomina seudohipoparatiroidismo, que consti­tuye una seudoendocrinopatía.En el esquema de la figura 9.11, se resumen los aspectos más impor­tantes de la fisiopatología del hipoparatiroidismo. En el esquema se señalan los principales mecanismos patogénicos que puedan dar lugar al hipoparatiroidismo.El llamado hipoparatiroidismo idiopático tal como se ha descrito en perros, suele estar asociado con paratiroiditis linfocítica difusa, que resulta en degeneración extensa de las células adelomorfas y su reem­plazo por tejido conectivo fibroso. Ciertos casos han sido atribuidos a mecanismos autoinmunes. Experimentalmente, se ha inducido destruc­ción del parénquima secretorio e infiltración linfocítica en perros me­diante inyecciones repetidas de emulsiones tisulares paratiroideas.El hipoparatiroidismo también puede originarse por invasión y des­trucción de las paratiroides por neoplasias primarias o metastásicas. El hipoparatiroidismo iatrógeno puede ocurrir tras intervenciones quirúr­gicas en el cuello, por ejemplo, para corregir afecciones tiroideas e in­cluso para extirpar adenonas paratiroideos que provocaban hiperparati- roidismo primario; cuando por descuido se interrumpe el flujo sanguí­neo a las paratiroides y también tras la aplicación de radiaciones. Expe­rimentalmente, se puede provocar hipoparatiroidismo tras las paratiroidectomía, modelo quede manera habitual utilizamos en nues­tros experimentos docentes.También puede ocurrir hipoparatiroidismo por atrofia trópica de las paratiroides tras hipercalcemias prolongadas como en el exceso de vi­tamina D, secreción ectópica de PTH (seudohiperparatiroidismo), las metástasis óseas y en la calcinosis enzoótica.Ciertos casos de hipoparatiroidismo en animales y el hombre se atribu­yen a la incapacidad de convertir la molécula precursora (pro-PTH) en PTH biológicamente activa quizás por carencia de la enzima específica (endopeptidasa) en las células paratiroideas principales (adelomorfas).El seudohipoparatiroidismo ocurre por incapacidad de las células "blan­co" renales y óseas de responder a la PTH, al parecer, por un complejo defectuoso o deficiente de receptor-adenilciclasa con insuficiente for­mación de 3,5-AMPc, que es el mediador de las acciones hormonales de la PTH en riñones y huesos. En este trastorno también se produce hipocalcemia severa, aún cuando las paratiroides pueden ser hiper

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plásicas y secretar más PTH inmunorreactiva. El seudohipoparatiroidismo no se corrige con administración exógena de PTH, lo cual permite dife­renciarlo del hipoparatiroidismo verdadero.El efecto fisiopatológico y el cambio bioquímico más importante del hipoparatiroidismo es la hipocalcemia. Ésta se produce principalmente por disminución de la osteólisis al reducir la actividad osteoclástica con la consiguiente disminución de la resorción ósea y menor flujo de Ca1 1 de los huesos a la sangre y al líquido extracelular. La deficiencia de PTH también reduce la reabsorción tubular renal de calcio y al disminuir la formación de la 1,25-(OH)2 colecalciferol, también disminuye la absor ción por la hiperfosfatemia que acompaña al hipoparatiroidismo, al disminuir la excreción renal de fosfatos. El exceso de fosfato inhibe la hidroxilación renal de la 25-OH-colecalciferol y también al secretarse más fosfato al intestino reduce la absorción del Ca al formar con éste complejos insolubles, aparte de que, por la ley de acción de las masas, la propia hiperfosfatemia tiende a producir hipocalcemia.La consecuencia fisiopatológica fundamental de la hipocalcemia es la tetania debido al aumento de la excitabilidad neuromuscular, con espasmofilia y convulsiones tónico-clónicas. Para más detalles, véase fisiopatología de la hipocalcemia, en el capítulo 3, acápite 3.6.1 corres­pondiente a fisiopatología del metabolismo.Las manifestaciones de la tetania hipocalcémica se traducen en con vulsiones tónico-clónicas de los músculos del tronco y extremidades, órganos huecos y vasos sanguíneos y los casos graves de tetania sobreaguda manifiesta conducen, por ello, rápidamente a la muerte. También pueden ocurrir formas de tetania latente que puede hacerse clínicamente patente cuando el animal es excitado o sometido a sobre­cargas. La paratiroidectomía total provoca la muerte, lo cual demues­tra el carácter vital de la glándula y la PTH. En perros y gatos se presenta la tetania hipocalcémica paratireopriva, por lo general, entre los 3-5 d postablación con convulsiones de la extremidades y luego de todo el cuerpo. Las parálisis musculares espásticas ocasionan disfagia espástica debido al trismo. La parálisis de la musculatura respiratoria y el larin- goespasmo pueden conducirá la insuficiencia respiratoria con hipoxia, hipercapnia y la consecuente acidosis respiratoria que puede compli­carse con acidosis metabólica (acidosis mixta) por hiperlactacidemia debido a las convulsiones musculares. Se presenta también hiperreflexla, especialmente osteotendinosa y trastornos cardíacos. En las aves la paratiroidectomía puede tener consecuencias variables. Por ejemplo, los patos mueren a las 8-12 h de la operación con coma hipocalcémico, mientras que en gallinas y capones no se consigue provocar una hipocalcemia de larga duración.

* Fig

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F i s i o p a t o l o g í a d e l a s g l á n d u l a s e n d o c r i n a *

9 .5 .3 H ip e r p a r a t ir o id is m oEl hiperparatiroidismo es el estado fisiopatológico caracterizado por una excesiva producción de PTH. Básicamente se distinguen 2 formas de hiperparatiroidismo: el hiperparatiroidismo primario y el hiperparatiroi­dismo secundario y una tercera forma conocida con el nombre de seudohiperparatiroidismo. En la literatura se encuentra descrito también el hiperparatiroidismo terciario que se origina a partir del secundario.

9.5.3.1 H ip e rp a ra t iro id is m o p r im a r ioEste trastorno se produce por secreción excesiva, autónoma, es decir, no regulada, de la PTH, a consecuencia de una anomalía primaria de la glándula paratiroides, que secreta la hormona aún en presencia de hipercalcemia.El hiperparatiroidismo primario puede ser consecuencia de adenomas, hiperplasia o carcinomas funcionales, que provocan hipersecreción de la PTH. En la figura 9.12, se muestran esquemáticamente los aspectos más importantes de la fisiopatología del hiperparatiroidismo primario,El efecto fisiopatológico metabólico fundamental del hiperparatiroi dismo primario es la hipercalcemia. La excesiva producción de PTH pro­voca una intensa actividad osteoclástica y osteocítica con aumento de la movilización (resorción ósea) del calcio (y fosfato) de los huesos con­ducente a hipercalcemia. La PTH en exceso también aumenta la reabsorción tubular renal de Ca++, lo que contribuye a la hipercalcemia. En una primera fase puede excretarse menos calcio por el riñón (hipocalciuria), pero en la medida que se incrementa la hipercalcemia, puede aumentar el calcio filtrado por los glomérulos renales y cuando el Ca hemático excede el umbral renal se produce entonces hipercalciuria, a pesar del hecho que la PTH actúa estimulando la reabsorción del Ca++ por los túbulos renales. El otro factor que contri­buye a la hipercalcemia es el aumento de la absorción intestinal del Ca, estimulada por la 1,25 (OH)2 colecaIciferol cuya síntesis renal se halla incrementada por la acción del exceso de PTH.Por otra parte, el exceso de PTH produce hipofosfatemia por inhibición de la reabsorción tubular de fosfato promoviendo su excreción renal, a menos que exista compromiso de la función renal que ocasione reten­ción renal de fosfato. En una primera fase aumenta la excreción urina ria de P (hiperfosfaturia) que lleva a la hipofosfatemia; pero en un estadio más avanzado del proceso, sobre todo en la medida que se deteriora la función renal, puede sobrepasarse la capacidad del riñón para excretar fosfato, y en este momento puede ocurrir entonces hiperfosfatemia, pues, además del P retenido, continúa movilizándose fosfato desde los

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La excesiva resorción ósea, en la medida que sobrepasa la capacidad de remodelación ósea, va lesionando los huesos en la forma de la

^osteítis fibroquística (conocida, en ocasiones, como enfermedad d© Von Recklinghausen). Los huesos son corroídos por los osteoclastos (osteólisis osteoclástica y también osteocítica), mostrando notable descalficicación, a veces con formación de quistes de hueso que van siendo sustituidos por tejido fibroso, causando marcada fragilidad ósea con predisposición a las fracturas, claudicación y cojera. La clau­dicación debida a fractura de huesos largos puede ocurrir después de traumatismos físicos menores. Las fracturas compresivas de los cuer pos vertebrales pueden provocar disfunción motora y (o) sensitiva al ejercer presión sobre la medula espinal. En perros con hiperparati roidismo primario, la resorción excesiva de hueso esponjoso del crá neo y la hiperostosis de los maxilares dan lugar a aflojamiento y caída de los dientes y a que el animal no pueda cerrar la boca conveniente­mente; en ocasiones, ocurre obliteración parcial de la cavidad nasal.Como consecuencia del aumento de la resorción ósea por el exceso de PTH, se produce un aumento de la actividad osteoblástica que tiene carácter compensatorio, lo cual da lugar a un incremento de la formación ósea y una elevación consecuente de la fosfatasa alcalina sérica. Se considera que la hiperactividad osteoblástica compensado- ra se produce en respuesta al estrés mecánico en el hueso debilitado por la excesiva resorción de Ca atribuible a la actividad osteoclástica, Sin embargo, la resorción suele ser mayor que la formación, lo que da lugar a un balance esquelético neto negativo.Aparte de las alteraciones señaladas, el hiperparatiroidismo primario puede conllevar otros efectos fisiopatológicos de importancia como resultado de la hipercalcemia, la calcificación de diversos órganos y tejidos y los propios efectos del exceso de PTH.Desde el punto de vista fisiopatológico, podemos considerar que el exceso de PTH acoplado con un descenso del fosfato sérico por el efecto fosfatúrico, tiene un efecto protector renal al mantener relati­vamente bajo el producto de solubilidad de Ca x P en animales con hiperparatiroidismo primario. Si junto a la hipercalcemia se eleva el producto de solubilidad calcio x fósforo, por ejemplo, en el gato, por encima de 50, puede ocurrir calcificación metastásica al depositarse cristales de fosfato cálcico en diversos órganos y tejidos, como son; los alveolos pulmonares, túbulos renales, glándula tiroides, glándu las adrenales, paredes arteriales, músculos etc. Se han descrito casos de hiperparatiroidismo primario en gatos con producto de solubilidad Ca x P de 150.I a hipercalcemia y la fosfaturia predisponen a la formación de cálcu \o% renales de fosfato de calcio y oxalato de calcio (nefrolitiasis) con

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

sus efectos consecuentes para la función renal. El riñón puede su­frir también calcificación metastásica (nefrocalcinosis) y estas al­teraciones pueden llevar a la insuficiencia renal. Se ha descrito p o liu ria , po lid ipsia e isostenuria en anim ales con h iper­paratiroidismo primario, alteraciones atribuidas a la hipercalcemia. La hipercalcemia puede provocar poliuria bien causando lesiones histológicas, o bien, en ausencia de lesiones, al interferir con la acción de la ADH en los túbulos colectores (diabetes insípida nefrogénica).Suelen presentarse alteraciones neuromusculares con disminución de la activ idad del sistem a nervioso centra l y periférico , hiporreflexia, hipotonía muscular, debilidad y fatiga muscular, as­tenia, atrofia muscular y las posibles calcificaciones musculares, anomalías debidas a la hipercalcemia. Igualmente se producen al­teraciones cardíacas, sobre todo, disminución de la relajación car­díaca durante la diástole, más las alteraciones consecutivas a las calcificaciones del miocardio y los vasos coronarios.Pueden producirse también alteraciones digestivas entre las que se señalan, además de la inapetencia, el estreñimiento; el dolor abdominal; la predisposición a las úlceras pépticas gastro- duodenales, en las cuales pudiera desempeñar un papel patogénico importante el aumento en la secreción de gastrina, que puede pro­ducirse por el exceso de PTH. Pueden ocurrir, además, alteraciones pancreáticas como resultado de la calcificación del páncreas.La calcificación de bronquios y aíveolos conlleva también a disfunción respiratoria. Otros efectos adicionales del exceso de PTH pueden ser el aumento de la excreción urinaria de potasio (puede producir hipopotasemia), de bicarbonato (acidosis metabólica) y de 3,5 AMPc. Como consecuencia de la hipercalcemia puede ocu­rrir hiperplasia de las células parafoliculares "C" del tiroides con hipercalcitoninismo, que no logra descencer la calcemia a los nive­les normales.

9.5 .3 .2 H ip e rp a ra t iro id is m o s e c u n d a rio

El hiperparatiroidismo secundario es un estado de hiperfunción paratiroidea reactivo funcional, que se produce como respuesta a cual­quier situación patogénica que origine hipocalcemia. Por tanto, des­de el punto de vista práctico, este trastorno es más frecuente que el hiperparatiroidismo primario. Su fisiopatología se resume en la figu­ra 9.13. —

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F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r ia

En general, se distinguen 2 tipos patogénicos principales dehiperparatiroidismo secundario:a) Hiperparatiroidismo secundario nefrogénico (de origen renal).b) Hiperparatiroidismo secundario nutricional.a) Hiperparatiroidismo secundario nefrogénico.

Suele ser una complicación fisiopatológica de las nefropatías cró­nicas y de la insuficiencia renal crónica (véase fisiopatología de la insuficiencia renal crónica en el capítulo 8, acápite 8.6.2) como fenómeno reactivo funcional, en respuesta a la hipocalcemia que frecuentemente se produce en las nefropatías de evolución pro­gresiva. Como ya se expuso en el capítulo dedicado a la fisiopato­logía de los riñones, la hipocalcemia resulta de la hiperfosfatemia debido a la insuficiente excreción de fosfato en la medida que se va reduciendo la filtración glomerular total, y de la disminución de la absorción intestinal de calcio como consecuencia de la disminu­ción de la síntesis renal de 1,25 (OH)2 colecalciferol, debido a la destrucción paulatina del parénquima renal funcional. Como con­secuencia de la excesiva producción de PTH, en respuesta a la hipocalcemia se pueden llegar a producir alteraciones óseas seve­ras (osteodistrofia fibrosa renal) al aumentar la resorción ósea osteocítica y osteoclástica. La movilización del calcio de los huesos tiende a normalizar la calcemia, pero el aumento de la resorción ósea de larga duración da lugar a la mencionada osteopatía metabólica coexistente con insuficiencia renal crónica. Como con­secuencia del daño renal progresivo, el fosfato continúa siendo retenido a pesar del hiperparatiroidismo secundario.Aunque la afección esquelética puede ser generalizada algunas par­tes son más afectadas y las alteraciones aparecen en forma tem­prana tal como sucede con la resorción del hueso alveolar y la pérdida de lámina dura dentaria, con pérdida de dientes, que pue­den dislocarse fácilmente y que interfieren con la masticación. Tam­bién ocurre marcada resorción del hueso esponjoso de los maxilares, los cuales se ablandan y se pliegan o doblan fácilmente, dando lugar a la llamada "mandíbula de goma".Como consecuencia de la hiperfunción, las glándulas paratiroideas aumentan por hiperplasia. Aunque las paratiroides no son autó­nomas, la concentración de PTH en la sangre, con frecuencia pue­de exceder incluso la del hiperparatiroidismo primario. En este tipo de hiperparatiroidismo secundario coexistirán las alteraciones con secuentes de la insuficiencia renal crónica ya estudiadas,

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b) Hiperparatiroidismo secundario nutricional.En él el aumento de la secreción de PTH es un mecanismo compen­satorio inducido por desequilibrios en la nutrición o en los estados con necesidades aumentadas de calcio, que no son de modo ade­cuado suplidas por la dieta. El trastorno ocurre comúnmente en perros, gatos, ciertos primates no humanos, animales de laborato­rio, animales exóticos y de zoológico y también en animales de granja; por lo general, son más afectados los animales en crecimiento por sus elevadas necesidades de calcio. Muchos casos de distrofias diag­nosticadas como raquitismo y osteogénesis imperfecta en gaticos y cachorros son manifestaciones de este tipo de hiperparatiroidismo secundario.Entre los principales desequilibrios dietéticos de importancia patogénica en el hiperparatiroidismo secundario nutricional se pue­den señalar:- Deficiencia de Ca en la dieta:

• Mayoría de los granos.• Plantas ricas en oxalatos.

- Exceso de fósforo en la dieta con calcio normal o bajo; ejemplo: en carnívoros (perros, gatos) alimentados exclusivamente con carne (sobre todo corazón e hígado).

- Malabsorción intestinal del calcio (véase fisiopatología de la hipocalcemia en el capítulo sobre fisiopatología del metabolismo en el capítulo 3, acápite 3.6.1).

- Deficiencia de vitamina D.- Estabulación prolongada (por ejemplo, en países fríos).- Necesidades aumentadas de Ca no suplidas con la dieta (lactación,

gestación, crecimiento).La hipocalcemia producida por cualquiera de estos factores es­timula una mayor producción de PTH, como una respuesta fisio­lógica compensatoria, y la movilización consecuente de calcio de los huesos, puede contribuir a normalizar la calcemia. Sin embargo, si se mantiene el desequilibrio y la hipocalcemia, lo hiperplasia compensadora de las paratiroides continúa y pued© conducir al desarrollo de las alteraciones óseas típicas del hiperparatiroidismo.Cuando en el hiperparatiroidismo secundario, las glándulas paro tiroideas crónicamente hiperestimuladas, hiperplásicas e hiperactivas, pierden su sensibilidad a la influencia supresora (reguladora) de las

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concentraciones normales de calcio y secretan cantidades anormalmente elevadas de PTH, ocurre lo que en la actualidad se denomina hiperparatiroidismo terciario, cuya fisiopatología ulterior dependerá de la causa inicial del hiperparatiroidismo secundario (por ejemplo, urémico o no urémico).

9.5.3.3 SeudohiperparatiroidismoEl seudohiperparatiroidismo ocurre por la producción ectópica de PTHo factores humorales, generalmente, por tejidos no endocrinos neoplásicos, que inducen hipercalcemia por estimulación de la resor­ción osteoclástica de hueso e incremento de la reabsorción del calcio por los túbulos renales, conformando parte de los denominados sín­dromes paraneoplásicos que se han descrito en el hombre y los animales. Se conoce que diversos tumores producen factores humorales osteolíticos inductores de hipercalcemiajDor una acción similar a la de la PTH, aún sin ocasionar metástasis oseas, que tam­bién originan hipercalcemia; se han señalado, además de la PTH ectópica, otros factores osteolíticos como polipéptidos parecidos a la PTH, factor activador de osteoclastos, prostaglandinas (princi­palmente de la serie E) e interleucinas.Uno de los síndromes paraneoplásicos mejor estudiados en la ac­tualidad con seudohiperparatiroidismo, es la hipercalcemia humo­ral maligna que se ha descrito en animales, sobre todo, en perros viejos, en asociación con adenocarcinoma derivado de las glándu­las apocrinas del saco anal y también en casos de linfoma. En es­tos tumores se han aislado la proteína relacionada con PTH (PTH rP, PTH related protein), así como el denominado factor transfor­mador del crecimiento (Transforming growth factor-a o TGF a ) y TGF que tienen efecto estimulante sobre la resorción osteoclástica. La PTHrP tiene una secuencia de aminoácidos en 70 % similar a la PTH en los primeros 13 aminoácidos N-terminales y actúa activan­do ios receptores para la PTH en huesos y riñones.Como consecuencia del seudoh iperparatiro id ism o ocurre hipercalcemia e hipofosfatemia, así como alteraciones óseas y las disfunciones correspondientes a la hipercalcemia (debilidad gene­ral, vómito, bradicardia, poliuria, polidipsia, disminución de la ac­tividad neuromuscular, hiporreflexia, etc.). Como consecuencia de la hipercalcemia se suprime la secreción de la PTH, lo cual puede llevar a la atrofia trópica de las paratiroides y al hipoparatiroidismo (véase hipoparatiroidismo en el acápite 9.4.2).

F i s i o p a t o l o g ía d e l a s g l á n d u l a s e n d o c r i n a !

9.6 FISIOPATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS ADRENALES

9 .6 .1 B re v e r e c u e n to fu n c io n a l

Las glándulas adrenales, situadas medialmente y por delantQ de los riñones, están constituidas por 2 partes distintas desde el punto de vista de su embriogénesis, estructura y función: la corteza adrenal y la medula adrenal.La corteza adrenal es de origen mesodérmico y consta de células epiteliales abundantes en citoplasma, que se disponen en 3 zonas que de afuera hacia adentro se denominan zona glomerular, zona fascicular y zona reticular. La zona glomerular representa alrededor de 10-15 % de la corteza y es responsable de la secreción de los mineralocorticoides, cuyo representante principal es la aldosterona. La zona fascicular constituye la mayor parte, alrededor de 70-80 % de la corteza adrenal, y en ella se producen los glucocorticoides de los cuales son los principales: el cortisol (h idrocortisona) y la corticosterona, predominando uno u otro según la especie; por ejem pío, en el hombre predomina el cortisol y en la rata, el ratón y el conejo predomina la corticosterona, y es el bovino un intermedio al respecto. La zona reticular comprende aproximadamente 5-10 % de la corteza y produce los sexocorticoides (principalmente andrógenos) y también glucocorticoides. En perros normales la proporción entre las zonas fascicular y reticular, controladas por la ACTH, respecto a la glomerular es de 8: 1 .La importancia vital de la corteza adrenal se comprendió tras la des cripción, por primera vez, en 1855 de la insuficiencia corticoadrenal primaria por Sir Thomas Addison. Sabemos que la adrenalectomía experimental en los animales domésticos siempre termina en la muerte, al perderse las funciones vitales de las hormonas corticoadrenales, en especial de la aldosterona.Las hormonas esferoides de la corteza adrenal tienen como precursor al colesterol, que puede ser captado o sintetizado, a partir del acetato, por las células corticoadrenales. El proceso bioquímico de In osteroidogénesis comprende en total numerosas transformaciones químicas gobernadas enzimáticamente.I os mineralocorticoides, como la aldosterona, reciben este nombro ni tener en cuenta que su efecto biológico principal se ejerce sobre «I metabolismo mineral, teniendo diversos efectos sobre el transporte iónico por células epiteliales que dan como resultado, sobre todo, In retención do sodio y la pérdida de potasio. Como se sabe, las células

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epiteliales de los túbulos renales, las glándulas sudoríparas y las glán­dulas del sistema digestivo presentan mecanismos controlados enzimáticamente para el transporte de electrólitos a través de las membranas celulares, cuyas "bombas" de electrólitos responden a los mineralocorticoides reteniendo el sodio y el cloro y eliminando el potasio. A través de estos efectos y particularmente por su acción sobre el túbulo distal de la nefrona, la aldosterona regula el meta­bolismo del sodio (y cloro) y del potasio, influyendo en la regulación de la volemia y el volumen líquido extracelular y en la presión arterial. Al afectar el intercambio iónico influye también sobre el equilibrio ácido-básico.Los principales factores que participan en la regulación de la secre­ción de aldosterona incluyen la hiponatremia, la hiperpotasemia, la hipovolemia, el sistema renina-angiotensina y la ACTH, planteándo­se además la acción una hormona adrenoglomerulotropa de núcleos posteriores hipotalámicos. La ACTH tiene una ligera acción estimu­lante sobre la secreción de aldosterona, aunque este efecto no es mantenido. Una elevación de la concentración plasmática de potasio estimula la secreción de aldosterona, aunque se suprima la activi­dad de la renina plasmática. A la inversa, un descenso de la concen­tración plasmática de potasio suprime la secreción de aldosterona, aunque la hipopotasemia estimula la liberación de renina por el apa­rato yuxtaglomerular. El control de la secreción de aldosterona, so­bretodo, por el conocido sistema renina-angiotensina, se representa esquemáticamente en la figura 9.14.Toda una serie de circunstancias y factores pueden estimular la se­creción de renina, pero en general se admite que son 3 los mecanis­mos reguladores de la liberación de la renina por las células del aparato yuxtaglomerular:- Mecanismo barorreceptor por medio del cual influyen las modifi­

caciones de la presión transmural y el flujo sanguíneo, a través de la arteriola aferente. La integridad de este mecanismo parece ser dependiente de las prostaglandinas (en particular, prostaciclina (PGI2) de la pared arteriolar.

- Mecanismo nervioso simpático (adrenérgico), principalmente p- receptor.

- Proporción de cloruro sódico en el flujo tubular distal que influye sobre las células de la mácula densa.

Los glucocorticoides (cortisol, corticosterona) reciben este nombre, por su efecto regulador principal sobre el metabolismo de los glúcidos, aunque también tienen otros efectos de importancia fisio

F i s i o p a t o l o g í a d e l a s g l á n d u l a s e n d o c r i n a »

lógica, fisiopatológica y clínica. Los principales efectos biológicos podemos resumirlos como sigue:- Acción estimulante de la gluconeogénesis, elevando la glicemia o

incrementando el glucógeno hepático. La elevación de la glicemia se ve favorecida también por su acción antagónica a la insulina, al decrecer la utilización periférica de la glucosa.

- Actividad catabólica sobre las proteínas con balance nitrogenado negativo y efecto antianabólico. Acelera la hidrólisis de proteínas e inhibe la captación de aminoácidos por el hígado, estimulando la gluconeogénesis a partir de aminoácidos glucogénicos.

- Efecto catabólico sobre las grasas estimulando por una parte la mo vilización de ácidos grasos, y por otra, el almacenamiento (depósi­to) graso en determinadas zonas corporales (abdomen, cara).

- Efecto mineralocorticoide, estimulando la reabsorción de sodio (y agua) y la excreción de potasio (e H+).

- Acción antiinflamatoria y antialérgica.• Reducen la permeabilidad capilar.• Previenen la vasodilatación por reducción de la histamina e incre

mentó de la sensibilidad a las catecolaminas que ejercen efecto vasoconstrictor.

• Reducen la diapédesis de leucocitos y su migración a través de los tejidos afectados.

• Estabilización de los lisosomas.• Inhibición de la actividad de los fibroblastos y la formación del

colágeno (afectan así la cicatrización de las heridas) y granuloma- Acción inmunosupresora.

• Atrofia timolinfática.• Efecto linfopénico (linfolítico) y eosinopénico.• Reducción de la formación de anticuerpos.Acción eritropoyética.Función muscular normal.Efecto de retrocontrol negativo (feed-back) para la regulación de la secreción de ACTH y el factor liberador de la corticotropina (CRF o CRH).

Por sus efectos biológicos, los glucocorticoides desempeñan un pa peí importante en la respuesta neuroendocrina a las situaciones de estrés.

Fig. 9

.14.

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F i s i o p a t o l o g í a d e l a s g l á n d u l a s e n d o c r i n a »

El control de la secreción de glucocorticoides se esquematiza en la finí ira 9.15 y sintéticamente se puede representar en la forma siguiente:

(corticothropin releasing CFR factor o CRH)

Los sexocorticoides adquieren importancia fisiopatológica cuando se producen en exceso como consecuencia de algún defecto enzimático del proceso de la esteroidogénesis en la corteza adren«il regulado por la ACTH, así como en la hipofunción ovárica y In ovariohisterectomía total (efecto masculinizante).Por su parte, la medula adrenal es un órgano neurosecretor, embrioló gicamente distinto de la corteza adrenal, pues deriva de células del neuroectodermo primitivo (cresta neural) que se diferencian en 2 II neas para formar las células cromafines (feocromocitos) y la*, ganglionares autónomas. En la medula adrenal se producen las cate colaminas adrenalina y noradrenalina cuyo precursor es el aminoácido L-tirosina. Su secreción es estimulada por diversos factores como In acetilcolina, serotonina, bradiquinina, histamina, tiramina, hipoxia, hipovolemia e hipotensión, glucagón y la hipoglicemia, desempeñan do un papel importante, como hormonas de urgencia, en la reacción de alarma en situaciones de estrés.Las catecolaminas se unen a receptores específicos de los tejidos blancos, denominados tradicionalmente receptores alfa (a ) y beta (p). Cuando las catecolaminas se liberan de los lugares de almacenamiento y de la medula adrenal, tienen lugar profundos efectos sobre el músculo liso, tejido adi­poso, hígado y metabolismo glucídico, miocardio, cerebro, elementos for mes de la sangre, numerosos órganos endocrinos y el miometrio. Estos efectos se exageran cuando las catecolaminas se liberan en excoso (feocromocitomas) o se administran en cantidades excesivas.

9 .6 .2 T r a s to rn o s fu n c io n a le s d e la c o r te z a a d re n a l

9.6.2.1 Hipofunción corticoadrenal: hipocorticoadrenalismoo insuficiencia corticoadrenal

Los aspectos fundamentales do la fisiopatología de la insuficiencia corticoadrenal se resumen en la figura 9.16.La Insuficiencia corticoadrenal puede sor primaria o secundarla,

ESTIMULACIÓN 1- TRAUMA2. CALOR3. FRÍO4. NORADRENALINA5. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS6. MIEDO, SUSTO7. SUJECIÓN8. DOLOR9. ENFERMEDADES DEBILITANTES10. INTERLEUCINA-111. OTROS ESTÍMULOS INESPECÍFICOS (ESTRESORES)

ZONA FASCICULAR DE LA CORTEZA ADRENAL

GLÁNDULA ADRENAL

GLUCOCORTICOIDESCORTISOiycORTICOSTERONA

TEJIDOSBLANCOS

Fig. 9.15. Control de la secreción de glucocorticoides.

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'M B D C O S tS 'TUBERCULOSIS ADRENAL 'CALQFC ACIÓN METASTÁSICA

-71A83R£S METASTÁSICOS F M iD METABÓUCO DE LA BIOSÍNTESIS HORMONAL

• 9HBK3ÓN DE LA FUNCIÓN CELULAR CORTICAL INDUCIDA POR FÁRMACOS ÍEJj MTTOTANO)HSURCI ENCIA CORTICOADRENAL SOMGÉN1TA (CERDOS, PERROS). ETC.

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♦RESISTENCIA A LOS ESTRES

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HPERHIDRATACION BJTRACELULAR

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TRASTORNOSCARDÍACOS

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INSUñCIENCIA CIRCULATORIA PERIFÉRICA

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GLUCOCORTICOIDES

!♦ GLUCOCORTICOIDES |

CORTEZAADRENAL

NO SE PRODUCEN TRASTORNOS DE PIGMENTACIÓN (MELANODERMIA)

FALLO DEL MECANISMO DE RETROCONTROL NEGATIVO

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TRASTORNOS DE LA PIGMENTACION (MELANODERMIA)_________________

Fig. 9.16. Rsiopatología de la insuficiencia corticoadrena!.

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

a) Insuficiencia corticoadrenal primaria.Esta insuficiencia se puede producir por cualquier afección primariade la glándula adrenal que deteriore su capacidad de secretar cortisol,aldosterona o ambos tipos hormonales. Entre sus principales situa­ciones patogénicas se pueden señalar:- Adrenalectomía (por ejemplo, experimental).- Atrofia, generalmente por mecanismo autoinmune (puede estar

asociada a otras endocrinopatías de mecanismo autoinmune).- Lesiones inflamatorias y(o) degenerativas.- Infarto (necrosis adrenal).- Hemorragia (bacteriémica, traumática, por defecto hemostático).- Amiloidosis.- Tuberculosis adrenal.- Tumores metastásicos.- Fallo metabólico en la producción hormonal (ejemplo: defectos

enzimáticos como la 1 1-hidroxilasa, y 21- hidroxilasa, que blo­quean la síntesis de cortisol).

- Inhibición de la función celular cortical inducida por fármacos (corticoadrenolíticos) (ejemplo: o, p, DDD o mitotano).

- Insuficiencia corticoadrenal congénita (cerdos y perros), etcétera.La insuficiencia corticoadrenal, de acuerdo con la rapidez de su desarrollo, puede ser aguda o crónica. La forma aguda ("crisis adrenal") es de más rara presentación y se corresponde al cuadro que se produce como consecuencia de la adrenalectomía experi­mental, cuyas alteraciones fisiopatológicas y clínicas resultantes constituyen una emergencia médica. La forma crónica fue descri­ta por primera vez en humanos por Sir Thomas Addison en 1855 como cuadro clínico independiente y se le conoce como "enfer­medad de Addison".Una causa catastrófica de insuficiencia corticoadrenal aguda (con "crisis adrenal aguda") es ia ocurrencia de una extensa hemorra­gia corticoadrenal que muchas veces acompaña a bacteriemias fulminantes, que progresan con rapidez al shock severo, coma y muerte. Este cuadro conocido en el hombre como síndrome de Waterhouse-Friederichsen también ha sido descrito en animales. Experimentalmente puede producirse por una alta dosis de heparina, que tiene acción anticoagulante.En la insuficiencia corticoadrenal primaria falta o está muy dismi­nuida la secreción de las hormonas corticoadrenales; es de mn

F i s i o p a t o l o g í a d e l a s g l á n d u l a s e n d o c r in a s

yor importancia fisiopatoiógica la falta de aldosterona y glucocorticoides. Las consecuencias principales de esta carencia hormonal se recogen en la figura 9.16.Debido a la deficiente secreción de aldosterona, que reviste gran importancia en este trastorno, se produce insuficiente

I reabsorción tubular renal de sodio, lo cual puede llevar a la hiponatremia y depleción salina. Inicialmente, junto con el Na ',

r por vía renal se pierde agua. Las pérdidas acuosas se agravan J por trastornos gastrointestinales concomitantes (vómitos y

diarreas) a causa del déficit de glucocorticoides, lo cual puede conducir a deshidratación. La alta ingestión de sal agrava el cuadro. Como se pierde proporcionalmente más sodio que agua, la hiponatremia resultante produce hipoosmolalidad del líquido extracelular (hipotonía), dando lugar a deshidratación hipotónica (secundaria). Esto condiciona una distribución anor­mal del agua, con paso de líquido al interior de las células, que origina hiperhidratación intracelular y causa adipsia. Por la des­hidratación extracelular (hipotónica) se presenta hipovolemia e hipotensión arterial, que en casos graves puede conducir al shock vascular (periférico, hipovolémico) al coma y a la muer te. La hipovolemia y la hiponatremia aumentan Ja liberación de renina por el aparato yuxtaglomerular, por lo cual en la insuficiencia corticoadrenal primaria ocurre hiperreninemia. La hipovolemia disminuye el rendimiento cardíaco y crónicamente* disminuye el tamaño cardíaco. La disminución del flujo san guineo renal reduce la filtración glomerular y puede produr ii se insuficiencia renal (prerrenal) con hiperazoemia, disminuyendo la diuresis.Asimismo, la deficiencia de aldosterona decrece la excreción ro nal de potasio y se presenta hiperpotasemia, que desempeña un papel im portante en las alteraciones card íacas y neuromusculares (véase fisiopatología de la hiperpotasemia on el capítulo 3, acápite 3.5.3). Al disminuir la reabsorción tubular de Na'1 se altera el intercambio iónico con H+ cuya excreción renal disminuye, lo cual conlleva a la acidosis metabólica. En ©I desarrollo del proceso, esta acidosis se puede agravar por lo influencia de otros factores patogénicos (retención renal de fosfatos, hiperlactacidemia por aumento de la glucólisls anaerobia al instaurarse hipoxia circulatoria).Como consecuencia de la producción disminuida de glucocor ticoides se presenta hipoglicemia, especialmente on los períodos de ayuno, al disminuir la gluconeogénesis, La falta de cortisol disminuyo In movilización de proteínas y grasas de los tejidos,

l ’ H IO lW O lO alA VETERINARIA

con lo que se deprimen otras funciones metabólicas del orga­nismo, por el entorpecimiento en el metabolismo energético y depleción del glucógeno hepático. Estos trastornos, juntamen­te con las alteraciones hidroelectrolíticas condicionan la adinamia, debilidad y astenia características de la insuficiencia corticoadrenal primaria. La carencia de glucocorticoides dismi­nuye la respuesta presora de las catecolaminas, lo cual contri­buye a la hipotensión. Al carecer de glucocorticoides el animal se torna muy lábil ante los insultos y estados de alarma por disminuir su capacidad de adaptación, es decir, es menos resis­tente a los estrés.Al disminuir la secreción de cortisol se suprime la retroalimenta- ción negativa, que conduce a una mayor liberación de ACTH y MSH, por cuyos efectos melanotrópicos se produce la hiperpigmentación característica (melanodermia) de la insufi­ciencia corticoadrenal primaria que no se presenta en la secun­daria.Además de la hemoconcentración (policitemia relativa) al dis­minuir el volumen plasmático, se produce linfocitosis y eosinofilia.

b) Insuficiencia corticoadrenal secundaria.En esta insuficiencia suele estar afectada principalmente la secre­ción de glucocorticoides (hipocortisolismo), como consecuencia de una disminución de la secreción de ACTH por la adenohipófisis. La insuficiente secreción de ACTH puede ocurrir como resultado de:- Trastorno hipotalámico hipofisiario.

• Panhipopituitarismo.• Hipopituitarismo corticotropo.

- Administración crónica de glucocorticoides.Como en esta insuficiencia está disminuida la ACTH y los factores melanotropos relacionados con esta hormona (MSH, (3-lipotropina), no se presentan los trastornos de pigmentación (melanodermia) típicos de la insuficiencia corticoadrenal primaria, por lo que se conoce como "Addison blanco". La corteza adrenal responde cuan­do se administra ACTH, detalle que, junto a la ausencia de altera­ciones en la pigmentación son útiles para la diferenciación diagnóstica con la insuficiencia corticoadrenal primaria. Además, como la producción de mineralocorticoides permanece práctica­mente invariable, faltan en la insuficiencia corticoadrenal secun­daria trastornos esenciales del metabolismo electrolítico.

__________________________________________________________________________________________________F is io p a t o l o g ía d e l a s g l á n d u l a s e n d o c r in a s

9.6.2 .2 H ip e rfu n c ió n d e la co rte za a d re n a l ^ /

La hiperfunción de la corteza adrenal comprende 3 síndromes princi­pales:a) Síndrome de Cushing (hipercortisolismo).b) Hiperaldosteronismo.c) Síndrome adrenogenital (hiperplasia corticoadrenal congénita).a) Síndrome de Cushing.

El síndrome de Cushing caracteriza un hiperfuncionamiento adrenocor- * / tical con predominio de la excesiva producción de glucocorticoides»» cuyos efectos dominan el conjunto de las alteraciones fisiopatológi- cas y clínicas características de este trastorno. Fue descrito por prime­ra vez este trastorno por Harvey Cushing en 1932 en humanos y ha sido descrito en animales, sobre todo en perros. En el esquema de la figura 9.17 se presenta la fisiopatología del síndrome de Cushing.En cuanto a su origen el síndrome de Cushing puede ser:1 ) Síndrome de Cushing primario o adrenal: Se produce por la

hipersecreción autónoma (no regulada) de cortisol por la corteza adrenal comúnmente debida a hiperplasia corticoadrenal prima­ria, adenomas o carcinomas funcionales de la glándula. En este caso, el exceso de cortisol inhibe por retroalimentación negativa la producción de ACTH por la adenohipófisis.

2) Síndrome de Cushing secundario (hipofisiario o dependiente de la hipófisis): En este tipo, la excesiva producción de glucocorticoi­des es el resultado de un aumento en la secreción de ACTH por la adenohipófisis (hiperpituitarismo corticotrópico), como conse­cuencia de: microadenomas o macroadenomas hipofisiarios, carcinomas funcionales hipofisiarios y también de adenomas de células secretoras de ACTH de la pars intermedia, frecuentes en caballos y perros. El exceso de ACTH causa hiperplasia adreno- cortical bilateral con hipersecreción de glucocorticoides. Esta for­ma, conocida también como enfermedad de Cushing, es una de las causas más frecuentes de hipercortisolismo o hiperadreno­corticismo, tanto en el hombre como en los animales.

3) Síndrome de Cushing ectópico: Se origina por la producción de ACTH por tejidos o glándulas normalmente no secretores de ésta, generalmente a causa de tumores diversos (carcinomas broncó- genos, pulmonares, timomas, carcinoma medular tiroideo, etc.).La ACTH ectópica causa hiperplasia corticoadrenal con mayor producción de qlucocorticoides, los cuales reducen la secreción de ACTH adononlpofisiaria.

*71

F i s i o p a t o l o g í a d e l a s g l á n d u l a s e n d o c r i n a *

4) Síndrome de Cushing iatrógeno: Se produce por la administro ción prolongada de cortisol o esteroides sintéticos similares o ACTH. El cortisol o esteroides exógenos suprime la secreción de ACTH y al suspenderse la administración de estas hormonas puo de producirse insuficiencia corticoadrenal secundaria.

orno consecuencia del exceso de glucocorticoides (hipercortiso lemia) mantenido durante mucho tiempo se producen numerosa', alteraciones fisiopatológicas y clínicas características, debidas a los efectos fisiológicos exagerados de estas hormonas, sobre todo poi sus acciones sobre el metabolismo glucídico, proteico y lipídico.El cortisol aumenta la gluconeogénesis hepática activando enzimas, tales como: la piruvatocarboxilasa, la fructosa 1-6 difosfatasa y la glucosa-6-fosfatasa, incrementando el glucógeno hepático y la hi perglicemia. A esta hiperglicemia contribuye la inhibición de la utili zación periférica de la glucosa al oponerse a la fosforilación en el músculo y el.tejido adiposo. De este modo se produce diabetes adrenal. La hiperglicemia así provocada induce hiperfunción de las células de los islotes de Langerhans del páncreas con aumento de la insulina, pero con el tiempo se puede producir el agotamiento tl las células (3 y disminuye la insulina, originándose la diabetes mellltusLa hiperglicemia produce glucosuria al sobrepasar el umbral renal para la glucosa y esto causa poliuria (osmótica). La poliuria caracte rística del síndrome de Cushing resulta también de la disminución de la reabsorción renal de agua a causa del antagonismo del cortisol con la ADH. Con la poliuria también suele ocurrir polidipsia.El exceso de cortisol aumenta el catabolismo proteico, provocando un balance nitrogenado negativo, y reduce la incorporación de los aminoácidos en los músculos. En consecuencia, incrementa la moví lización de proteínas tisulares, disminuyendo las proteínas celulares con excepción del hígado, tubo digestivo y plasma. Este efecto pro duce varias consecuencias:- Atrofia y debilidad muscular.- Atrofia de la piel, que se torna delgada y frágil, lo cual favorece la.

aparición de estrías rosadas características, sobre todo en la zonni del abdomen.

- Disminución del tejido del sostén de los capilares lo que, asocia do con una disminución de la síntesis de colágeno, condiciona It* diátesis hemorrágica por aumento de la fragilidad capilar.Osteoporosis: la movilización de las proteínas de los huesos re duce la matriz ósea;.a un tiempo, el aumento de la resorción óse< y la disminución de la síntesis de colágeno contribuyon a I*

H i s i o p a t o l o g ía v e t e r i n a r i a

osteoporosis, que suele afectar sobre todo a las vértebras, favo­reciendo la aparición de alteraciones neurológicas y fracturas.

El exceso de cortisol también altera el metabolismo lipídico, ocasio­nando sobre todo depósito anormal de grasa, que tiene lugar prin­cipalmente en el tronco (obesidad troncular) y la región cervicodorsal (perros con cuello grueso), así como en la región de la cara. En el humano es típica la llamada "cara de luna llena". El cortisol favore­ce la síntesis de ácidos grasos de cadena larga y la cetogénesis, pro­bablemente por aumento de la insulina, contribuyendo a la producción de esteatosis hepática la que, junto con el aumento del glucógeno hepático puede ocasionar hepatomegalia. La grasa troncular, la debilidad muscular y la hepatomegalia contribuyen a producir el abdomen péndulo característico de los animales con sín­dromes de Cushing. Ocurre también hipercolesterolemia asociada a la esteatosis hepática. El daño hepático puede ser responsable del aumento de la fosfatasa alcalina sérica y otras alteraciones consecu­tivas a la disfunción hepática.Como se conoce, los glucocorticoides ejercen también un ligero efec­to mineralocorticoide. En consecuencia, en el síndrome de Cushing aumenta la reabsorción renal de Na+ y con ello, la excreción de H+ que, junto al aumento de la eliminación de K+ puede llevar a hipopo- tasemia y a la alcalosis metabólica ligera. La hipopotasemia contri­buye a la debilidad muscular.La hipercortisolemia produce aumento del angiotensinógeno e in­cremento de la sensibilidad vascular a las catecolaminas, factores que contribuyen a la hipertensión arterial. También se pueden pro­ducir alteraciones hematológicas; como consecuencia de la acción lítica sobre linfocitos y eosinófilos se produce linfopenia y eosi- nopenia, en tanto que aumenta la eritropoyesis con policitemia y la granulocitopoyesis neutrófila con leucocitosis (neutrofílica). Se pro­duce, además, depresión ¡nmunológica por lo que puede estar dis­minuida la resistencia a las infecciones.I os animales con síndrome de Cushing también suelen desarrollar alopecia (caída del pelo) en zonas simétricas. Si el exceso de cortisol se acompaña de excesiva producción de andrógenos se producirá masculinización; en las hembras es apreciable por el aumento de tamaño de clítoris. En los machos no castrados, los andrógenos adrenales pueden conllevar a la atrofia testicular.

b) Hiperaldosteronismo.El hiperaldosteronismo define el estado de hiperfunción corticoa­drenal con hipersecreción de aldosterona, la principal hormona

F i s i o p a t o l o g í a d e l a s g l á n d u l a s e n d o c r i n a s

mineralocorticoide. Se distinguen por su origen 2 formas de hiperaldosteronismo:1) Hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn).2) Hiperaldosteronismo secundario.1) Hiperaldosteronismo primario.

Este trastorno se conoce también como síndrome de Conn por ser este autor quien lo describiera por primera vez en humanos en 1955. Se produce por hipersecreción autónoma o no regulada de aldosterona dependiente, por lo general, de un adenoma secretor o asociado a hiperplasia corticoadrenal bilateral. Los prin­cipales aspectos de la fisiopatología del hiperaldosteronismo pri­mario se resumen en la figura 9.18.La aldosterona en exceso aumenta la reabsorción tubular renal de sodio lo que tiende a provocar hipernatremia y, como consecuen­cia, aumento del volumen líquido extracelular por incremento, en un principio, de la retención renal de agua que sigue a la reabsorción del Na+ y por un mayor ingreso líquido debido a la polidipsia. El aumento del líquido extracelular eleva la volemia y el gasto cardía­co provocando hipertensión arterial, que en los animales domésti­cos sólo se produce cuando se liberan grandes cantidades de aldosterona. Un mecanismo contribuyente a la hipertensión pue­de ser el aumento de la resistencia vascular por el incremento de la

vv sensibilidad (respuesta presora) vascular a las catecolaminas.^ O tro efecto fisiopatológico importante es la hipopotasemia por

aunaentfi^de la excreción renal de K+..La hipopotasemia es res­ponsable dela^steñlFy^deMiHaTmuscular y de los episodios transitorios de parálisis muscular, así coma -da^aileiaciages car- clí_a£as* Cuando la hipopotasemia llega a ser marcada puede pro­ducirse la nefropatía tubular hipopotasémica con poliuria por diabetes insípida nefrogénica que es resistente a la administra- 'ción de la ADH. El aumeñtcTde la excreción de hidroqeniones en intercambio con Na+ y la hipopotasemia determinan alcalosis me-

'tabólica (hipopotasémica). En el hiperaldosteronismo primario disminuye la liberación de renir.a por el aparato yuxtaglomerular a diferencia del hiperaldosteronismo secundario.Aunque potencialmente el hiperaldosteronismo pudiera acompa­ñarse de edema, llama la atención que en casos de hiperaldostero­nismo primario o cuando se administra un exceso de aldosterona u otro mineralocorticoide (por ejemplo, desoxicorticosterona o DOCA) no suele producirse edema debido al llamado fenómeno de "esca­pe" de sodio cuyo mecanismo aún no está bien conocido. En si-

J/Ü

I h m c j c a t u io o Ia v e t e r i n a r i a

tuaciones de gran retención de sodio y expansión del volumen líqui­do extracelular, tal como ocurre en el exceso de aldosterona, tiene lugar un rechazo del sodio en el túbulo proximal, lo cual aumenta la excreción de sodio (fenómeno de escape) actuando como un meca­nismo que previene el edema. Se cree que este fenómeno pudiera deberse a la expansión del volumen extracelular que disminuye la reabsorción tubular proximal de sodio y(o) a través de la liberación de una posible hormona natriurética, en respuesta a la expansión del volumen extracelular. No ocurre, sin embargo, el escape al efec- to kaliurético de la aldosterona por lo que se sigue perdiendo potasio.

2) Hiperaldosteronismo secundario.El hiperaldosteronismo secundario es un trastorno endocrino reactivo funcional que se produce en todas aquellas situaciones patológicas que activan el sistema renina-angiotensina que, como respuesta fisiológica, incrementan la secreción de aldosterona. De aquí se infiere que todos los casos de hiperaldosteronismo secundario se acompañan de elevación de la renina plasmática, a diferencia del hiperaldosteronismo primario.Los factores fisiopatológicos que aumentan la renina y provocan hiperaldosteronismo secundario se muestran de manera resumi­da en la figura 9.19 e incluyen todos los fenómenos que disminu­yen el flujo o presión sanguínea renal (isquemia renal), como por ejemplo, los estados hipovolémicos (deshidratación, tal como ocurre en la diarrea aguda o en vómitos profusos; hemorragias; depleción de sodio) y(o) que reducen el volumen sanguíneo arterial efectivo o con secuestro de sangre en las venas, como en la cirrosis, insuficiencia cardíaca congestiva o en la constricción de la vena cava que se ha utilizado como modelo experimental, así como en los estados hipoalbuminémicos, tal como sucede en el síndrome nefrótico ya estudiado. En muchos de estos estados (insuficien­cia cardíaca, síndrome nefrótico, cirrosis) se presenta edema, en cuya evolución el hiperaldosteronismo secundario con aumento de la reabsorción de sodio y expansión del líquido extracelular desempeña un papel fisiopatológico de importancia. En el caso de la cirrosis, además del aumento de la renina-angiotensina, puede estar deteriorada la degradación hepática de la aldosterona, lo que contribuye al hiperaldosteronismo. También se puede pro­ducir hiperaldosteronismo secundario en el aumento primario de la renina inducido por tumores renales productores de renina. Una forma especial de hiperaldosteronismo secundario es el sín­drome de Bartter por hiperplasia de las células yuxtaglomerulares del riñón e hiperreninemia descrito en humanos, aunque no co nacemos su presentación en animales,

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F i s i o p a t o l o g ía d e l a s g l á n d u l a s e n d o c r i n a »

Si se logra restablecer el volumen sanguíneo y con ello se norma­liza el riego renal después de la retención de sodio y agua, la actividad renina-angiotensina-aldosterona puede regresar al va­lor control después de cumplir su función como respuesta fisioló- gica compensadora. En el hiperaldosteronismo secundario no suele ocurrir hipopotasemia por el efecto kaliurético de la aldosterona, excepto que la hipopotasemia tenga otra causa o se utilicen diuréticos como tratamiento de los estados edematosos.La explicación pudiera ser una disminución del aporte tubular distal de líquido y sodio como resultado de una reducción del índice de filtración glomerular, que estimula la reabsorción proximal de sodio y agua, y con ello menos sodio que se tiene que reabsorber en intercambio con potasio en el túbulo distal.En los trastornos edematosos con hiperaldosteronismo secunda­rio no se produce el fenómeno de escape a los efectos de reten- ción de sodio de la aldosterona.

c) Síndrome adrenogenital.El síndrome adrenogenital o hiperplasia corticoadrenal bilateral con- génita se ha considerado como una enfermedad metabólica de la esteroidogénesis de la corteza adrenal, como consecuencia de defec­tos enzimáticos que interfieren en la regulación enzimática de la sínte­sis hormonal. Aunque en el humano se han descrito varios defectos enzimáticos, en los animales se conocen sobretodo la deficiencia abso­luta o relativa de las enzimas C-21-hidroxilasa y de C-11-hidroxilasa, con lo cual se suspende o lentifica mucho la síntesis de cortisol, ocu­rriendo, por tanto, hipocortisolismor lo cual indica que en este síndro me existe hipofunción e hiperfunción combinadas de la corteza adrenal,Al faltar o disminuir el cortisol ocurre el fallo del mecanismo de retroa limentación negativa aumentando la secreción de ACTH (hipei pituitarismo corticotrópico) por la adenohipófisis. El exceso de ACTII * induce la hiperplasia corticoadrenal bilateral secundaria, pero al estai interrumpida la síntesis de cortisol por el defecto enzimático, aumenta la formación de andrógenos corticoadrenales (véase la figura 9.20).La producción aumentada de andrógenos y, eventualmente, de estrógenos, por la corteza adrenal hiperplásica origina inhibición de la función gonadotropa de la adenohipófisis, instaurándose una hipofunción gonadal secundaria. Puesto que el defecto es congénico, la hipersecreción de andrógenos puede provocar sus efectos duran te el desarrollo fetal, causando en las hembras desviaciones morfológicas con masculinización (virilización) de los genitales in temos y externos (seudohermafroditismo femenino), tal como se ha observado en cabras, terneras y cerdas. En el macho, el exceso da andrógenos adrenales puede ocasionar seudopubertad precoz

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r ia

(adrenal), con virilismo disociado, esto es, exagerado desarrollo de los órganos sexuales secundarios, pero con infantilismo gonadal debido a la inhibición gonadotrópica. Por el efecto anabolizante de los andrógenos, el crecimiento resulta acelerado temporalmen­te (gigantismo temporal: macrogenitosomía), pero ocurre el cierre precoz de las epífisis y al final los animales pueden quedar con talla pequeña.

9 .6 .3 T ra s to rn o s fu n c io n a le s d e la m e d u la a d re n a l

9.6.3.1 Hiperfunción de la medula adrenal: feocromocitomas

La hiperfunción de la medula adrenal es el estado caracterizado por hipersecreción de las catecolaminas adrenalina y noradrenalina, que suele tener como base patogénica un tumor hiperfuncionante de las células cromafines (feocromacitos), denominado feocromocitoma.Los feocromocitomas pueden ser benignos o malignos, funcionales o no funcionales. La hipersecreción de catecolaminas responsables de las alteraciones que caracterizan al síndrome se produce en los feocromocitomas funcionales. Estos tumores hiperfuncionantes han sido descritos en humanos y en diversas especies animales como en caninos, caballos, bovinos y ovinos. En humanos y en bovinos, en algunos casos, se ha reportado evidencia de herencia autosómica do­minante. Los feocromocitomas pueden secretar adrenalina, noradrenalina o ambas y las alteraciones fundamentales estarán en dependencia de cuál hormona predomina. Como se sabe, la adrenalina estimula los receptores a y p-adrenérgicos én tanto la noradrenalina prim ariam ente estim ula los receptores a-adrenérgicos. La predominancia de los receptores alfa y beta también puede cambiar según las condiciones fisiológicas o patológicas, existiendo a la vez un espectro de estos receptores (av a 2, p1# p2) que determina la sensi­bilidad de los diferentes tejidos y órganos a las catecolaminas, y los efectos ante el exceso de estas hormonas. Sólo se hará referencia a los aspectos fisiopatológicos más importantes. La persistencia o no de las alteraciones dependerá de si la secreción excesiva es paroxística o constante.En primer lugar deben destacarse las alteraciones cardiovasculares que incluyen como trastornos fundamentales la hipertensión y la taquicardia (palpitaciones), así como arritmias, miocardiopatía, que pudiera llegar a la insuficiencia cardíaca y alteraciones en el flujo sanguíneo, princi­palmente por vasoconstricción (cutánea, renal y de otros tejidos) con aumento de la resistencia vascular total y redistribución de la circula­ción. La muerte puede ocurrir por colapso circulatorio.

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F is i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r ia

La hipertensión es una de las alteraciones más llamativas y puede ocu­rrir en forma paroxística (crisis hipertensivas) debido a la secreción ex­cesiva en picos de corta duración (minutos u horas) o en forma crónica debida a la hipersecreción constante de catecolaminas. La hipertensión es causada por los efectos cardíacos y vasculares de las catecolaminas. Los efectos cardíacos son principalmente mediados por receptores p-adrenérgicos y los efectos vasculares por receptores a (constricción de venas y arterias) y |3 (vasodilatación). Como se sabe la adrenalina y la noradrenalina son potentes estimulantes del corazón que aumentan la fuerza, la frecuencia y la amplitud de sus contracciones con lo que contribuyen a elevar la presión arterial. La adrenalina causa aumento solamente de la presión sistólica debido a su efecto vasodilatador so­bre el músculo estriado hasta un punto en que es muy escaso el cam­bio en la resistencia vascular total; pero la noradrenalina incrementa las presiones sistólicas (por el efecto cardiotrópico) y diastólica (por el efecto vasoconstrictor periférico con aumento de la resistencia vascular), por lo cual tiene mayor efecto hipertensor que la adrenalina. Debido al aumento de la presión diastólica la noradrenalina pudiera provocar bradicardia refleja en tanto la adrenalina sólo produce taquicardia pues no modifica la presión diastólica. Las catecolaminas mejoran el riego sanguíneo coronario por vasodilatación, lo que está en relación con el aumento del trabajo cardíaco. Debe recordarse que en caso de producir­se una crisis de taquicardia paroxística puede disminuir el volumen sistólico con hipotensión arterial. Si la hipertensión es crónica se produ­cirán, como consecuencia, alteraciones vasculares, en especial en ojos y riñones, con sus secuelas, incluida la insuficiencia renal. A un tiempo, la hipertensión mantenida impone una sobrecarga mecánica al corazón y puede contribuirá la insuficiencia cardíaca hemodinámica (congestiva).Por el efecto vasoconstrictor se reduce el flujo sanguíneo a muchos órganos como la piel, las mucosas y los riñones. La vasoconstricción cutánea y de las mucosas determina la palidez característica, y la vasoconstricción renal modifica la función renal con aumento de la renina- angiotensina-aldosterona, que puede ser un factor contribu­yente de la hipertensión.En los feocromocitomas, tal como se ha descrito en humanos y anima­les, pueden ocurrir miocardiopatías como la degeneración del miocardio, miocarditis y la necrosis miocárdica, aunque los mecanismos de estas alteraciones no están bien establecidos; pero pudieran estar determi­nadas por la hipertensión, un efecto tóxico directo de las catecolaminas, aumento del trabajo cardíaco y pudieran contribuir las concentracio­nes elevadas de ácidos grasos libres por el efecto metabólico lipolítico de las catecolaminas. La alteración cardíaca pudiera ser tan severa que las alteraciones fundamentales serán consecuencia de la insuficiencia cardíaca y no de la hipertensión.

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El exceso de catecolaminas produce también alteraciones metabólicas, entre las cuales se destacan: la hiperglicemia, el aumento de los ácidos grasos libres por incremento de la lipólisis en el tejido adiposo y el incremento del metabolismo basal, entre otras.La hiperglicemia es una alteración prácticamente constante encontra da en casos de feocromocitomas. En su origen pueden estar involu erados varios mecanismos debidos al efecto de las catecolaminas, sobre* todo, a las acciones metabólicas de la adrenalina:a) Aumento de la glucogenólisis hepática por activación de la

fosforilasa, a lo cual contribuye también la estimulación de la secre ción de glucagón por las células alfa de los islotes de Langerhans del páncreas, que también tiene un marcado efecto glucogenolítico.

b) Aumento de la degradación del glucógeno muscular a ácido láctico, que puede ser utilizado por el corazón o que reingresa al hígado para resintetizar glucosa. La formación de ácido láctico puede estar favorecida por la hipoxia muscular (glucólisis anaerobia) producida por el efecto vasoconstrictor a-adrenérgico de las catecolaminas,

c) Aumento de la ACTH y de los glucocorticoides, que a su vez incre mentan la gluconeogénesis.

d) Inhibición de la secreción de insulina por el páncreas con reducción de la utilización periférica de la glucosa.

Como consecuencia de la hiperglicemia puede haber glucosuria en ca sos de feocromocitomas.Los efectos hipermetabólicos de las catecolaminas también se mani fiestan sobre los lípidos por aumento de la movilización de ácidos grasos (lipólisis), que pueden ser utilizados con fines energéticos. Asimismo, aumenta el consumo de oxígeno y el metabolismo basal, elevándose también la producción de CO , incluso más que el consumo de 0 ; , incrementando el cociente respiratorio ("acción calorígena" de la adre nalina).Otras alteraciones metabólicas que pueden desarrollarse son: la acidosls metabólica, la hiperazoemia y los trastornos electrolíticos, que pueden variar en dependencia del compromiso de la función renal, así como de otras alteraciones asociadas al feocromocitoma. Éste con frecuencia produce otras hormonas o factores hormonales, como por ejemplo, ACTH, calcitonina, PTH y péptido intestinal vasoactivo (VIP). Esto Indica la capacidad endocrina pluripotencial de algunos de estos tumores, Así, por ejemplo, puede ocurrir hipocalcemia debido a la calcitonina. El VIP puede originar diarrea acuosa por hipersecreción intestinal. Se ha reportado también elevación de la creatinin-fosfoquinasa, que pudiera explicarse en parte por la hipoxia muscular secundaria a ln vasoconstricción periférica.

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

Además de las disfunciones mencionadas puede ocurrir también sudo- ración excesiva (hiperhidrosis), temblores y piloerección, midriasis, taquipnea, íleo y estreñimiento. El estreñimiento, en algunos casos, puede explicarse por inhibición adrenérgica de la motilidad intestinal y relajación del músculo liso del intestino. También puede ocurrir policitemia, sobre todo por esplenocontracción, así como por la pro­ducción por el tumor del denominado factor estimulante de los eritrocitos.

CAPÍTULO 10 FISIO PATOLOGÍA

DEL SISTEMA NERVIOSO

10.1 INTRODUCCIÓN

El sistema nervioso, junto a las glándulas endocrinas, asegura las fun ciones de control e integración del organismo y garantiza las relacio nes que éste mantiene con su medio con el cual el organismo se encuentra en equilibrio dinámico.El sistema nervioso es único en la gran complejidad de reacciones de control que puede llevar a cabo. Puede recibir literalmente millones de datos de información a través de su complejo aparato sensorial, y lúe go integrarlos todos para lograr las respuestas adecuadas. Sus funcio nes son desarrolladas por las diversas divisiones que lo integran, conformando un sistema de gran complejidad estructural y funcional que no sólo controla y armoniza las funciones de los órganos y las relaciones del organismo con el medio, sino que interactúa con ellos y, en su desarrollo, mantiene estrechas relaciones de dependencia mu tua. Esto explica que sus trastornos primarios pueden afectar el funcio namiento de otros órganos, la postura, el movimiento coordinado y armónico, el equilibrio, etc., y a la vez, puede sufrir las consecuencias de las alteraciones funcionales de otros órganos y sistemas como el cardiovascular, respiratorio, hematopoyético, etcétera.Tradicionalmente se le ha otorgado a las alteraciones del sistema ner vioso, en medicina veterinaria, una menor importancia práctica, tal ve/ por el menor nivel de desarrollo de los conocimientos sobre fisiología y patología de este sistema si se compara con la gran importancia que, por razones obvias, tiene en medicina humana. Con frecuencia en la práctica clínica veterinaria se desdeña la exploración del sistema ner vioso y se presta poca atención a las manifestaciones funcionales que resultan de sus alteraciones, lo que puede responder a muchos facto res, entre otros, la necesidad de un gran conocimiento sobre la estrue tura y la función, premisas para una adecuada comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de las neurodisfunciones.En este capítulo se exponen las bases fisiopatológicas fundamentales de las principales alteraciones funcionales del sistema nervioso, ospe cialmente aquellas que consideramos más importantes para el trabajo

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clínico. El alcance de este libro no permite una exposición detallada de cada una de las alteraciones de los diversos componentes estructurales y funcionales del sistema nervioso, por lo cual se hace énfasis en las disfunciones más generales. Esto es posible, además, debido a que el sistema nervioso, con su alto nivel de especialización y su función prin­cipal de coordinación, muestra pocas posibilidades de respuesta en la enfermedad y por ello sus formas de disfunción son más limitadas. También se expondrá un número limitado de síndromes que más bien se utilizarán como modelos, para que el estudiante alcance una mejor comprensión de las alteraciones funcionales básicas del sistema ner­vioso en situaciones concretas.Gomo se sabe, las enfermedades orgánicas del sistema nervioso se acom­pañan de trastornos permanentes o transitorios de los tejidos nervio­sos o de mecanismos anormales que producen neurodisfunción, con lesión tisular o sin ella. En todo caso, debe tenerse en cuenta que el funcionamiento normal requiere de la integridad estructural y funcio­nal y muchas veces el grado de extensión del defecto funcional depen­de del nivel de alteración. Es evidente que si la lesión afecta a un nervio periférico la alteración será muy localizada, pero si radica en un nivel superior del sistema nervioso central, las disfunciones serán más gene­ralizadas.

10.2 FORMAS PRINCIPALES DE NEURODISFUNCIÓN

A pesar de los numerosos mecanismos por medio de los cuales la enfermedad o lesión puede afectar al sistema nervioso, éste dispone de un número limitado de formas de respuesta a las influencias noci­vas debido a su función esencialmente coordinadora. La transmisión de impulsos a lo largo de las fibras nerviosas puede ser aumentada o deprimida en grados diversos, siendo el grado extremo el fallo com­pleto en la transmisión. Debido a la estructura del sistema nervioso, en la que los impulsos nerviosos pasan de neurona a neurona interconectadas por sinapsis y a partir de descargas de las células nerviosas, también puede haber una actividad intrínseca de células individuales aumentadas o disminuidas que conducen a un incrementoo disminución de los impulsos descargados por las células. El resulta­do final es el mismo si el disturbio es de la conducción o de la descar­ga de impulsos y éstas son las 2 únicas maneras en que se manifiesta la enfermedad del sistema nervioso. En un sentido amplio, las neurodisfunciones pueden dividirse entonces en 2 formas: actividad disminuida (hipofunción) o actividad aumentada o exagerada (hiperfunción). Éstas suelen subdividirse en 4 formas comunes de disfunción nerviosa:

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F i s i o p a t o l o g í a d e l s i s t e m a n e r v io s o

a) Excitación o irritación.b) Liberación.c) Parálisis (o deficiencia).d) Choque nervioso.a) Excitación o irritación.

La actividad incrementada del órgano reactivo ocurre debido a un incremento en el número de impulsos nerviosos recibidos, bien por excitación de las neuronas correspondientes o por facilitación del paso (conducción) del estímulo. La excitabilidad de las células ner­viosas puede ser aumentada por muchos factores incluidos los me dicamentos o drogas estimulantes, inflamación y grados moderados de aquellas influencias como la^ÍTpoxja)y la hipoglicemia, que en una forma más severa pudieran causaf depresión de la excitabili­dad. Sabemos que una hipoxia moderada incrementa la excitab11i• dad, pero si esCóntiñüa o más severa sausará depresión de la función e incluso muerte de las neuronas. También la hipoglicemia puede originar aumento de la excitabilidad, usualmente manifiesta por convulsión hipoglicémica, como la que ocurre tras la administración de dosis altas de insulina o en la hipoglicemia de los lechones lactantes; pero si la hipoglicemia es suficientemente severa o pro longada causaría una encefalopatía hipoglicémica fatal. Diversas enfermedades bacterianas, virales y neurotóxicas que afectan al sis tema nervioso central se acompañan de hiperexcitabilidad. Las prin cipales alteraciones que denotan esta hiperexcitabilidad son las convulsiones y los t e m b l o r e s musculares cuando se afecta el siste­ma motor, y la hiperestesia y la pá restésia cuando se afecta el siste­ma sensitivo. Estas alteraciones pueden ser locales o generalizadas en dependencia del nivel del sistema nervioso afectado.

b) Liberación.El mecanismo de liberación ocurre cuando un centro nervioso infe­rior o neurona inferior, que normalmente es controlado por un cen* tro superior queda "liberado" del control de éste último respecto a sus efectos inhibitorios. Por ejemplo, fisiológicamente la neurona motora superior en el encéfalo (neuronas motoras piramidales o extrapiramidales) controlan a la neurona motora periférica espinal, de donde salen las fibras nerviosas a los músculos. Si se lesiona o interrumpe la primera motoneurona (superior) la segunda motoneurona (inferior) queda liberada y en consecuencia aumenta la descarga de los impulsos a los músculos, originando una exagera ción de su actividad (hiperreflexia, parálisis espástica, hipertonía),l n ausencia del cerebelo los movimientos combinados de los mlem* bros son incoord¡nados y exagerados en todos sus modos de acción (velocidad, rango, fuerza y dirección) y ocurre la ataxia (incoordl*

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F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

nación) cerebelosa por un mecanismo de liberación. Otro ejemplo ocurre cuando la corteza cerebral libera de su control a los centros subcorticales, los cuales entran en hiperfunción, perturbándose la armonía funcional de los órganos internos, tal como se expuso en el capítulo de "Nosología y patogénesis general" al explicar la teoría corticovisceral de patogénesis.En general, los fenómenos de liberación están presentes constante­mente mientras actúan las lesiones causales, en tanto los fenóme­nos excitatorios fluctúan con la recuperación y agotamiento de la energía de las células nerviosas.

c) Parálisis (o deficiencia).La deficiencia o depresión de la actividad puede ocurrir con depre­sión de la actividad metabólica de las células nerviosas, y ocurre la parálisis completa cuando el tejido nervioso es destruido. Tal depre­sión de la actividad (hipofunción) puede resultar de un fallo en el suministro de oxígeno y otros nutrientes esenciales (como la gluco­sa), bien directamente por su ausencia (hipoglicemia, hipoxia ané­mica, hipoxia arterial o hipóxica) o indirectamente por fallo de la circulación local. La infección de la célula nerviosa puede causar en los inicios excitación (ejemplo: la forma furiosa de la rabia), luego depresión de la función y, por último, la parálisis completa cuando la neurona muere (forma paralítica de la rabia, por ejemplo).Los signos de parálisis son constantes y se manifiestan por paresia o parálisis muscular cuando se afecta el sistema motor, y por hipostesia o anestesia cuando el afectado es el sistema sensitivo. En un sentido más estricto el término parálisis se usa comúnmente para reflejar la incapacidad de la actividad motora, es decir, es el trastorno princi­pal de la motricidad.

d) Choque nervioso.El choque ocurre como resultado de una lesión aguda del sistema ner­vioso (encéfalo, medula espinal), que causa daño en la vecindad inme­diata a la lesión; pero que puede existir, en adición, un cese temporal de la función en partes del sistema nervioso no directamente afecta­das. La pérdida de la función en estas áreas es temporal y usualmente persiste sólo unas horas. Un buen ejemplo es el aturdimiento que resul­ta tras un golpe en el cráneo o el choque nervioso que resulta de concu­sión. El choque espinal ocurre sólo temporalmente después de lesión espinal en animales, aunque en el perro, según el área de lesión pudie­ra durar hasta 6 meses, y en el humano hasta 1 año. La concusión es una "sacudida" temporal de las neuronas, sin producir hematomas o hemorragia, fenómenos que ocurren en la contusión.Debido a estas formas limitadas de reacción del sistema nervioso ante las más variadas influencias nocivas, es difícil con frecuencia, la

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F is io p a t o l o g ía d e l s is t e m a n e r v io io

determinación del tipo de lesión. Las alteraciones dependen tam bién de la evolución y rapidez de instauración. Por ejemplo, un tu­mor de desarrollo lento en la medula espinal producirá un cuadro de alteraciones diferente al trauma agudo.

10.3 MECANISMOS DE LAS DISFUNCIONES BÁSICAS DEL SISTEMA NERVIOSO

Las principales neurodisfunciones básicas pueden ser referidas a los siguientes aspectos funcionales fundamentales del sistema nervioso, que merecen nuestra atención por su interés fisiopatológico y por el hecho de que, en general, cualesquiera que sean, las afecciones o en­fermedades neurológicas, con independencia de la causa, se manifies­tan clínicamente por alguna (o algunas) de tales alteraciones fun­cionales: /

Alteraciones del trofismoV /

) - Trastornos de la sensibilidad vÉstos son aspectos importantes que se deben tener en cuenta en el examen o exploración clínica particular del sistema nervioso, por lo cual tienen también su semiología, su semiotecnia y su semiografía, esenciales para los fines diagnósticos. Sólo expondremos, de acuerdo con nuestro interés fisiopatológico los principales mecanismos pato­génicos de estas neurodisfunciones.

1 0 .3 .1 A lte r a c io n e s d e l t r o f is m o : a t r o f ia n e u ro g é n ic ao n e u r o t r ó f ic a

El trofismo, en sentido fisiológico, se refiere a las condiciones óptimas de nutrición, desarrollo, renovación y vida de ciertos tejidos como la piel, los músculos y los huesos, y de las articulaciones. El estado trófico de tales tejidos está regulado por el sistema nervioso y su alteración funda mental es la atrofia. La atrofia es un proceso regresivo (hipobiótico) que puede tener muchas causas, por lo cual pueden haber varios tipos de atrofia (circulatoria, endrocrlna, por desuso, por agotamiento, etc.), que no interesa considerar aquí. Cuando tal atrofia so debe a alteraciones en la Inervación trófica se denomina atrofia neurogénica o neurotrófk a

7 - Alteraciones de la reflectividad.N- Clonus,

V - Alteraciones del tono muscular. 5 - Trastornos de la motricidad. \ X(■> - Ataxia. ■/'

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F i t o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

Se sabe, por ejemplo, que la piel está íntimamente relacionada con el sistema nervioso no sólo por su inervación, sino también por su afini­dad embriológica pues ambos proceden del ectodermo. Se ha plantea­do incluso que la piel es la envoltura externa del sistema nervioso. La eutrofia cutánea depende de las fibras vegetativas y sensitivas aferentes; en éstas últimas, porque al transmitir las impresiones sensitivas que informan la presencia de cualquier agente nocivo, motivan una res­puesta defensiva; las fibras vegetativas, por su parte, ejercen influencia rectora sobre la vasomotricidad y, por tanto, en la irrigación sanguí­nea, el funcionamiento glandular y directamente sobre la piel. Esto explica que muchas alteraciones del sistema nervioso se manifiesten por alteraciones distróficas cutáneas.Gran importancia tiene la atrofia muscular neurotrófica. Fisiológica­mente, los centros tróficos de los músculos estriados son las células del asta ventral de la medula; es decir, que el trofismo muscular está bajo control de la neurona motriz (motoneurona) periférica (segunda motoneurona) de las astas ventrales, medulares, y de su equivalente, los núcleos motores somáticos de sustancia gris que se encuentran diseminados en toda la altura del neuroeje y que sirven de punto de partida a las fibras motoras de los nervios craneales. Los estímulos tróficos son conducidos por los nervios motores hasta el músculo, de esta forma, cualquier lesión del nervio o de las células de donde par­ten, originará la atrofia del músculo o de la parte del músculo que ese nervio o fibras motoras inervan. Por ejemplo, la sección del nervio ciático en su origen da lugar a atrofia muscular distal de la extremidad co­rrespondiente. Ocurre atrofia muscular en las lesiones del asta ventral (síndrome del asta ventral) como acontece en la poliomielitis. Algunas enfermedades producen atrofia muscular por este mecanismo (Fig. 10.1).

1 0 .3 .2 A lte r a c io n e s d e la r e f le c t iv id a d

La reflectividad es una de las principales propiedades funcionales del sistema nervioso a través de la cual el organismo reacciona a los estí­mulos y tiene por ello importancia fisiológica, fisiopatológica y clínica. Muchas actividades fisiológicas y la respuesta a muchos estímulos di­ferentes se realizan por mecanismos reflejos. Con frecuencia las altera­ciones de los reflejos, cuyo examen constituye un método objetivo fácil de comprobar en los animales, a diferencia de la sensibilidad, confor­man las primeras manifestaciones de las lesiones del sistema nervioso y sirven para evaluar el estado funcional general de éste; incluso cuan­do se pretende anestesiar a un animal con fines explorativos o quirúr­gicos se evalúan los reflejos. La actividad refleja es fundamental para el normal funcionamiento del organismo y es necesaria para el manteni miento de le postura, lo marcha y los movimientos. ,

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10.1.

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F i s i o p a t o l o g í a d e l s i s t e m a n e r v io s o

Conceptualmente el reflejo puede definirse como la respuesta motriz o secretora, independiente de la voluntad, provocada inmediatamente después de la aplicación de un estímulo sensitivo o sensorial.Para que el reflejo se produzca es indispensable la integridad del arco reflejo. Las alteraciones de la reflectividad pueden ser de 2 tipos:a) Hiporreflexia o arreflexia.b) Hiperreflexia.Los mecanismos de estos trastornos se esquematizan de manera sen­cilla en la figura 10.2 con un carácter general, es decir, sin considerar los reflejos particulares y de diferentes tipos que existen.En general podemos plantear que la hiporreflexia o arreflexia puede deberse a:- Interrupción de la vía sensitiva del arco reflejo.- Alteración o daño en el centro reflejo, incluyendo la alteración de la

neurona o neuronas intercalares que tenga.- Interrupción de la vía motora o secretora (eferente) encargada de

llevar el estímulo del centro al órgano efector, sea músculo o glán­dula.

- Imposibilidad del órgano efector (músculo o glándula) de realizar la respuesta. En este caso la disfunción no es en realidad nerviosa, sino del órgano efector.

Desde un punto de vista general, la hiperreflexia tiene como base fisiopatológica el mecanismo de liberación, cuando es patológica. Esto es, cuando se producen alteraciones en la primera neurona motora o motoneurona superior (piramidal o extrapiramidal), en cualquier sitio de su trayecto produciendo la liberación, de su control o inhibición, de la segunda motoneurona o neurona motora periférica situada en el asta ventral de la medula. La actividad refleja es una propiedad de la neurona motora periférica que al quedar liberada da lugar a una ma­yor descarga de impulsos y a la hiperreflexia. Así se produce, por ejem­plo, la hiperreflexia osteotendinosa o profunda como ex?norariAn rl°

El clonus o clono (del griego Klonos: agitación) consiste en una serie de contracciones involuntarias rítmicas, determinadas en un grupo mus­cular por la extensión brusca y pasiva de los tendones; para que el clonus s© produzca es necesario, casi siempre, que la estimulación

los reflejos.

1 0 .3 .3 C lo n u s o c lo n o ^

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

tendinosa sea continua. En cierto modo, el clonus está constituido por una serie rítmica de reflejos tendinosos, pero se diferencian del reflejo en que la excitación o estimulación se prolonga de tal manera que, habiendo terminado la primera contracción, se produce ense­guida- una segunda, y así sucesivamente hasta lo que se denomina clonus inagotable. Puede ser inhibido por una excitación periférica cualquiera ejercida en un punto alejado de aquel donde se produce el clonus.El clonus representa fisiopatológicamente una hiperexcitabilidad del arco reflejo por supresión de la.accjónirenadora o reguladora (meca­nismo de liberación) que ejerce normalmente la vía piramidal o extrapiramidal.

1 0 .3 .4 A lte ra c io n e s d e l t o n o m u s c u la r

Desde el punto de vista fisiológico suele definirse el tono muscular como la involuntaria tensión permanente del músculo que está vo­luntariamente relajado. En otras palabras, es un estado de contrac­ción permanente, involuntaria, de grado variable y no fatigante, de carácter reflejo, encaminada, bien a conservar una actitud o postura,o a mantener dispuesto el músculo para una contracción voluntaria subsiguiente.El tono es creado en el propio músculo mediante el llamado reflejo miotático (del griego myos: músculo; tasis: tensión) llamado también reflejo de extensión de Liddel-Sherrington, o sea, la contracción de un músculo por su elongación pasiva (estiramiento). El centro medular del tono forma parte de un arco reflejo simple. Sobre este centro medular actúan centros o estructuras superiores, algunos de los cua­les son dinamógenos o facilitadores del tono, mientras que otros son inhibidores o frenadores del tono. Los centros superiores que actúan sobre la neurona del asta ventral son: corteza cerebral, núcleos grises de la base, cerebelo, sustancia o formación reticular y centros y vías vestibulares, que inhiben o facilitan el tono.Existen 2 tipos de motoneuronas. Las motoneuronas alfa, que están situadas en el asta ventral de la medula, son fásicas y tónicas y están relacionadas con las fibras musculares activas que producen el movi­miento. Las motoneuronas gamma (y), por el contrario, inervan los receptores aferentes de tracción (origen del reflejo miotático) son sen­sibles al dolor, pero no intervienen en la contracción activa, y son responsables del mantenimiento del tono muscular.

F is i o p a t o l o g i 'a d e l s i s t e m a NERVIO*! I

Las alteraciones principales del tono muscular son la hipertonía, lahipotonía y la distonía.a) Hipertonía (Fig. 10.3).

La hipertonía expresa el aumento del tono muscular. Generalmen te obedece a lesiones localizadas en el sistema piramidal o extrapi ramidal antes que sus fibras lleguen a la motoneurona (gamma) periférica del asta ventral de la medula espinal, participando, por tanto, el mecanismo de liberaciónfeuede observarse entonces la relación patogénica entre la parálisis espástica, la hiperreflexia y la h ipertonía. Se pueden inclu ir como ejem plos: la rigidez extrapiramidal, la espasticidad de origen piramidal (menos impor tante en animales), así como la rigidez de descerebración. Los re­flejos miotáticos se tornan hiperactivos al no recibir las influencias inhibidoras descendentes. La lesión experimental transversa del mesencéfalo, a la altura del tubérculo cuadrigémino superior o del núcleo rojo, más o menos, libera del control cerebral al tronco en­cefálico, al cerebelo y a la medula espinal. Esto produce la fuerte contracción continua de los grupos de músculos extensores (son más potentes que los flexores), de manera que si se coloca al ani mal en posición erecta sin sostén se mantendrá parado, o no po­drá levantarse si se deja caer. En este caso se produce la rigidez do descerebración en que predominan los mecanismos excitadores que controlan la postura o los músculos extensores, y están supri midos los mecanismos inhibidores lo mismo que los excitadores de los músculos flexores. Estos mecanismos son mediados por las vías reticuloespinales y vestibuloespinales (descendentes); si se crea una nueva lesión a nivel de los núcleos véstibulares, desaparee© la rigidez. En este estado están aumentados los reflejos miotáticos tónicos en lugar de los fásicos y hay una mayor descarga eferente gamma hacia los músculos extensores.

b) Hipotonía.La hipotonía (flacidez) es la reducción del tono. Sus mecanismo*- principales se muestran en el esquema de la figura 10.4.Puede ser debida a shock nervioso cerebral o espinal, que puede- ser el resultado de lesiones agudas del encéfalo o la medula espinal, y que tiene el efecto de suprimir temporalmente toda In actividad refleja motora. También es una alteración común d< enfermedad cerebelosa. Las demás situaciones patogénicas prln cipales incluyen:

Hipotonía de origen medular por lesiones del asta ventra(motoneurona periférica).

LESIONES EN a SISTEMA PIRAMIDAL 0 EXTRAPIRAMIDAL ANTES QUE SUS FIBRAS LLEGUEN A LA MOTONEURONA (GAMMA) DEL ASTA VENTRAL

EJEMPIOS:•3G D E2 EXTRAPIRAMIDAL «eSF*STlC»AD DE ORfGEN PRAMDAL (SÍNDROME PIRAMIDAL)

•fflGDEZ DE DESCEREBRACIÓN

LIBERACIÓN DELA MOTONEURONA PERIFÉRICA

TI HIPERTONÍA MUSCULAR I

Fig. 10.3. Mecanismo general de ia hipertonía muscular.

-

LESIONES DELAS RAÍCES MEDULARES. Ejs.: - COMPRESIÓN DISCAL -TABES DORSAL -ANESTESIA RAQUÍDEA

Fig. 10.4. Principales situaciones patogénicas de hipotonía muscular.

F i s i u p a t o l o g Ia v e t e r i n a r ia

- Hipotonía por lesiones de las raíces medulares, por ejemplo:• Compresión discal.• Tabes dorsal.• Anestesia epidural.• Tumores medulares.

- Hipotonía por trastornos de los nervios periféricos, por ejemplo: polineuropatías.

- Hipotonías por trastornos musculares primarios, por ejemplo, en las distrofias musculares.

c) La distonía es una alteración del tono, a veces con estadios de hipotonía o de hipertonía, o de ambos a la vez.

1 0 .3 .5 A lte ra c io n e s d e la m o t r ic id a d

La alteración fundamental de la motricidad es la parálisis, que pudiera definirse como la imposibilidad de realizar activamente el movimien­to que corresponde a un músculo o grupo de músculos, y se debe a una alteración funcional u orgánica en un punto cualquiera de los elementos que componen el sistema motor, desde la corteza cerebral hasta el músculo. El sistema motor comprende las vías piramidales, originadas en la corteza cerebral y responsable de los movimientos voluntarios, el sistema extrapiramidal originado en el cuerpo estria­do, el núcleo rojo, el núcleo vestibular y el techo del cerebro medio, los fascículos descendentes que forman estas vías, las neuronas mo­toras de las astas ventrales de la medula espinal de donde salen las fibras nerviosas que inervan los músculos y también el sistema neuromuscular.

%Como se sabe, el nivel de desarrollo de la vía piramidal guarda rela­ción con el desarrollo cerebral y se encuentra más avanzado en los animales con un nivel más elevado en la escala fitogénica. En los ani­males tiene un mayor desarrollo en perros y monos, y tiene mayor y importancia en el hombre. En los animales con pezuñas (ungulados)-^ es de menos importancia, de modo que las lesiones de la corteza motora en los animales de granja no produce déficit considerable de la motilidad y la marcha. Los principales núcleos motores en estos animales son, fundamentalmente, subcorticales y comprenden el sis­tema extrapiramidal, y la mayoría de los movimientos coordinados son controlados por estímulos nerviosos originados en el cuerpo es­triado.

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F i s i o p a t o l o g í a d e l SISTEM A NERVIOIll i

Un grado menor de incapacidad motriz que la parálisis se denomina paresia (del griego parens: pereza), en la cual es posible realizar par cialmente el movimiento de un músculo o grupo de músculos; en este caso, el movimiento es más lento, o menos armónico. O sea, la paresia es una parálisis incompleta, aunque su causa es la misma, sólo que la alteración no lesiona en su totalidad el conjunto neuromotor. Cuando la imposibilidad de realizar el movimiento radica, en una causa osteoarticular, hablamos de impotencia funcional, lo cual no constitu ye realmente parálisis o paresia.Existen 2 formas principales de parálisis que dependen fisiopatológi camente de la neurona motora que sea afectada. Cuando se afecta o lesiona la motoneurona superior o primera neurona motora (central) la parálisis es espástica, mientras que si se lesiona la neurona motora periférica (segunda motoneurona o neurona motora inferior) radicada en el asta ventral de la medula, la parálisis es flácida. Por esta razón, el tipo de parálisis que presente el animal es indicativo del sitio de la lesión.La parálisis espástica, de origen central se produce por un mecanismo de liberación, ya explicado. Como se afecta le neurona central general mente abarca muchos músculos. Al principio puede haber flacide/ (hipotonía), pero después se produce espasticidad (hipertonía) o contractura de los músculos. Como quedan liberados los arcos reflejo;» espinales se presentan también hiperreflexia y clonus, junto con la hipertonía, y no hay atrofia muscular verdadera. Puede disminuir con el tiempo el volumen del músculo afectado por la falta de movilidad (atrofia por desuso).La parálisis flácida (periféfica) producida por lesión de la motoneurona espinal se acompaña de hiporreflexia o arreflexia de los músculos afee tados, de acuerdo con el nivel de la lesión, así como de hipotonía y, como está afectado el centro trófico de los músculos, se produciría atrofia muscular neurogénica.La parálisis que afecta un miembro se denomina monoplejía (plejía: parálisis); si afecta la mitad del cuerpo se llama hemiplejía y si se afee tan 2 miembros homólogos se designa como paraplejía en tanto la cuadriplejía define la parálisis que afecta las 4 extremidades.Una forma particular de parálisis es el fenómeno (o síndrome) de Schlfí Sherrington, que es mucho más común en perros y más raro en los animales grandes. El síndrome de Schiff-Sherrington se produce por lesiones agudas y severas de la medula espinal toracolumbar (entre los segmentos T, y L3) y se caracteriza por parálisis espástica (hipertónica) con rigidez cíe extensión de las patas delanteras mientras se produc# parálisis flácida (hipotónica) de las extremidades traseras.

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

» En general, las parálisis pueden estar determinadas por diversos facto- res patogénicos. Además de los que pueden tener carácter traumático

..u x \ se pueden señalar:í> - Estadios finales de la encefalomielitis y encefalomalacia y lesiones A similares de la medula espinal, así como meningitis.

- Enfermedades tóxicas y metabólicas que afectan al sistema nervio­so (o neuromuscular) en sus más severas formas. Ejemplos:• Mordeduras de serpientes.• Intoxicaciones.• Parálisis por garrapatas (debido al efecto de una neurotoxina).• Botulismo (toxina del Clostridium botu linum ).

• Tétanos (Clostridium tetani).

• Tetania de la lactación en yeguas.• Tetania hipomagnesémica en vacas y terneros.• Alteraciones del potasio.• Tetania hipocalcémica.-• Lesiones inflamatorias, neoplásicas o traumáticas de las vías mo­

toras.Otras alteraciones funcionales de la motilidad afectan en particular a los movimientos involuntarios, que tienen, fundamentalmente, una base fisiopatológica extrapiramidal (síndromes extra piramidales). Sólo se señalan las disfunciones principales de los movimientos involuntarios, que incluyen, entre otras: temblores, mioclonias, tics, fasciculaciones y las convulsiones.Los temblores son sacudidas continuas y repetidas (involuntarias) de los músculos esqueléticos, que son usualmente visibles y palpables. Pueden ser suficientemente severos y causar incoordinación e imposi­bilidad para la marcha. Fisiopatológicamente resultan de contraccio­nes alternantes y rítmicas de músculos que tienen funciones opuestas. Un ejemplo es el temblor intencional o de acción (durante el movi­miento) de las alteraciones cerebelares.Las mioclonias son bruscas contracciones de tipo clónico, limitadas a un fascículo; rara vez afectan al músculo íntegro, excepto cuando éste es pequeño.Los tics son movimientos de sacudidas espasmódicas que se producen a intervalos mayores que el temblor; son lo suficientemente expandi­dos para ser visibles y causados por músculos que están con frecuencia bajo control voluntario, lo cual puede ocurrir como consecuencia de lesión traumática de un nervio espinal.

400

F i s i o p a t o l o g í a d e l s i s t e m a n e r v i o i o

Las fasciculaciones representan la contracción espontánea de una uni­dad motora. Son sacudidas contráctiles de sectores de músculos, bre­ves, arrítmicas y limitadas a un fascículo muscular, incapaces, por tanto, de producir movimientos.Las convulsiones son contracciones musculares violentas que afectan a una parte o a todo el cuerpo y ocurren, como regla, en relativamente cortos períodos, aunque, por ejemplo, en los estadios finales de las encefalitis pueden ocurrir con tal rapidez que pueden dar la impre sión de ser continuas. Las convulsiones pueden ser clónicas, tónicas y más comúnmente tónico-clónicas. En las convulsiones clónicas los espasmos musculares repetidos alternan con períodos de relajación, Las convulsiones tónicas o tetánicas son menos comunes y se mani­fiestan por prolongados espasmos musculares sin intervenir períodos de relajación; ejemplo: intoxicación con estricnina y tétanos; aunque en la mayoría de los casos hay un breve período de convulsiones clónicas al principio. Las convulsiones pueden originarse en cualquier lugar del prosencéfalo, incluido el cerebro, tálamo y tal vez el hipotálamo. No obstante, la causa inicial puede estar en el sistemo nervioso fuera del cráneo y en algunos casos junto a otros sistemas, por lo cual en veterinaria se suelen dividir las convulsiones en intracraneales y extracraneales.Las convulsiones intracraneales pueden presentarse en situaciones como:- Encefalomielitis.- Meningitis.- Encefalomalacia.- Edema agudo del cerebro.- Isquemia cerebral, incluida la hipertensión endocraneana.- Lesiones locales causadas por traumas (concusión, contusión), abs

s , cesos, tumores, parásitos, hemorragia.- Epilepsia idiopática hereditaria.

^ E l estado epiléptico significa convulsiones continuas; es común en pe rros, aunque se presente en otras especies animales (gatos, vacas, ca bras, etc.). Esta es una afección frecuente en humanos Experimentalmente puede producirse convulsiones tonicoclónicas ge neralizadas con la administración intravenosa de una solución de aleo hol alcanforado.las convulsiones extracraneales, pueden presentarse en varias sitúa dones patogénicas:

Hipoxia cerebral (por ejemplo, en la insuficiencia cardíaca aguda),

hdini'ATOLOalA VMl'RINARIA

Enfermedades tóxicas y metabólicas que afectan al sistema nervio­so; ejemplos:• Encefalopatía hepática.• Hipoglicemia (hipoglicemia de los lechones, hiperinsulinismo por

adenoma pancreático, administración de insulina).• Hipomagnesemia (tetania de la lactación en yeguas y vacas).• Intoxicaciones (compuestos inorgánicos, plantas tóxicas, hongos). Defectos congénitos y hereditarios, sin lesiones (descrito en bovinos).

10.3.6 Ataxia

la palabra taxia es sinónimo de coordinación y puede definirse como la combinación de contraccciones de los músculos agonistas, antago­nistas y sinérgicos, que tienen por objeto lograr movimientos volunta­rios armónicos, coordinados y mesurados. El centro más importante de la coordinación de los actos en que intervienen los músculos es el cerebelo, aunque en el complejo mecanismo de la coordinación parti­cipan también:- La corteza cerebral (sistema piramidal y extrapiramidal).

Las vías de la sensibilidad propioceptiva (consciente e inconsciente). F.l laberinto y las vías vestibulares.La visión.Las múltiples y complejas conexiones nerviosas entre estos centros, que incluyen algunos núcleos del tallo cerebral, el más importante de los cuales es el núcleo rojo.

Ll término ataxia indica un estado patológico de incoordinación de los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de la motilidad ni de los músculos. Patogénicamente se producirá ataxia en las situaciones siguientes:

Lesiones o disfunciones del cerebelo o de sus principales conexiones (ataxia cerebelosa).Lesiones de los cordones dorsales de la medula espinal (síndrome cordonal dorsal). Los fascículos de Goll y Burdach (gracilis y cuneatus) conducen la sensibilidad propioceptiva (ataxia espinal).I csiones o disfunciones del laberinto, el nervio y las vías vestibulares (ataxia laberíntica). Ésta puede ser provocada experimentalmente en el cobayo, al aplicarse unas gotas de cloroformo en el oído del animal, presentando las alteraciones atáxicas y nistagmo al cabo de 5 10 min, que tienen un carácter reversible,

F is i o p a t o l o g í a d e l s i s t e m a n e r v io s o

- Lesiones de la corteza cerebral (ataxia cerebral) menos frecuente en animales.

- Lesiones de los nervios periféricos (ataxia periférica) (ejemplo: polineuritis).

Clínicamente la ataxia puede ser estática o dinámica (el animal en mo­vimiento).

1 0 .3 .7 T ra s to rn o s d e la s e n s ib i l id a d

Las alteraciones de la sensibilidad son de más difícil interpretación en los animales que en el hombre, pues en éste último, las sensaciones tienen un componente subjetivo que se integra en la conciencia y que puede referir al médico que explora. En los animales debemos basar­nos en una valoración objetiva y tal vez por ello se diagnostiquen me­nos los trastornos del sistema sensitivo, al contrario de las alteraciones de la motilidad. Aunque pueden ocurrir diferentes síndromes sensiti­vos, sólo se mencionarán las alteraciones más generales que incluyen:- Hiperestesia: sensibilidad incrementada.- Hipostesia: sensibilidad disminuida.- Anestesia: pérdida completa de la sensibilidad; ésta puede ser es­

pontánea, por lesiones de las vías sensitivas, o artificial tal como la que obtenemos cuando se aplica un anestésico local o general, con diferentes fines (exploración, cirugía).

10.4 TRASTORNOS DE LA NEUROTRANSMISIÓN

La transmisión de los impulsos nerviosos de neurona a neurona o de las neuronas a las estructuras efectoras (glándula, músculos) desem­peña un papel esencial en la fisiología del sistema nervioso. Los neurotransmisores son compuestos químicos que hacen pasar los im­pulsos eléctricos a través del espacio sináptico para llegar a la neurona siguiente o a la estructura efectora que ha de ejecutar la respuesta. Las sinapsis químicas ofrecen ventajas evolutivas sobre las sinapsis eléctri­cas simples, en lo concerniente al procesamiento de datos y a la com­plejidad de la posible respuesta. Los neurotransmisores pueden ser excitadores como el glutamato, o inhibidores como el ácido gamma- aminobutírico (GABA) y pueden desempeñar funciones como hormo­nas circulantes (por ejemplo, noradrenalina) o participar en otras funciones (por ejemplo, la serotonina en la inflamación).

10 .4 .1 A s p e c to s f is io ló g ic o s

F i s i o p a t o l o g ía v e t e r i n a r i a

Diferentes compuestos químicos, toxinas, anticuerpos o las enzimas que destruyen, imitan, aumentan o bloquean los efectos de estos neurotransmisores, pueden producir cambios difundidos o locales en el sistema nervioso (por ejemplo, atropina, organofosforados, estricnina, toxina tetánica, etc.). Por tanto, los procesos patológicos pueden afec­tar la respuesta, la excitación, la inhibición y la transmisión de los im­pulsos.En los últimos años los investigadores han prestado gran atención a los neurotransmisores y mecanismos de transmisión nerviosa, espe­cialmente en relación con los procesos de enfermedad. Muchas altera­ciones patológicas del humano y los animales que antes no tenían explicación, ahora se conoce que se deben a disfunciones de los neuro­transmisores y(o) la neurotransmisión. Como quiera que el tema es muy amplio, se resumirán los mecanismos principales de los trastornos de los neurotransmisores y la neurotransmisión y se hará énfasis en los mecanismos fisiopatológicos de bloqueo de la neurotransmisión colinérgica mioneural.Muchos neurotransmisores son bien conocidos y otros aún se hipotetizan como posibles neurotransmisores. Las principales sustan­cias neuro-transmisoras se relacionan a continuación:a) Neurotransmisores excitadores.

1) Aminas: acetilcolina (Ach).2) Aminoácidos:

- Conocidos:• Ácido L-glutámico.• Ácido L-aspártico.

- Supuestos:• Ácido L-cisteico.• Ácido L-homocisteico.• Ácido sulfínico L-cisteico.• Ácido sulfínico L-homocisteico.

3) Péptidos: sustancia P.b) Neurotransmisores inhibidores.

1) Aminas:- Acetilcolina: acción inhibitoria muy pequeña.- Epinefrina.

F i s i o p a t o i o g í a DEL SISTEM A NERVIO»! I

- Norepinefrina.- Dopamina.- Serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT).

2) Aminoácidos:- Conocidos:

• Ácido gamma-aminobutírico (GABA).• Glicina.• Taurina.

- Supuestos:• Prolina.• Beta-alanina.• Hipotaurina.• L-alfa-alanina.• L-serina.• L-cistationina.

3) Péptidos (opioides).- Encefalinas.- Endorfinas.

1 0 .4 .2 M e c a n is m o s g e n e ra le s p r in c ip a le s d e a l te r a c ió n d e la n e u r o t r a n s m is ió n

Si se parte del modelo esquemático de una neurona con su axón, ter minación nerviosa, hendidura sináptica y el blanco (nervio, músculo, célula secretora) (Fig. 10.5), se puede plantear los sitios potenciales cJp Interrupción de la neurotransmisión y sus mecanismos, de manera es quemática.íi) Sistema de transporte axonal: por interferencia del flujo axoplásmleo

de información genética y substratos (sustancias precursoras), enzimas y organelas desde el cuerpo celular hasta la terminación nerviosa (Fig. 10.6).

b) Membrana axonal: por interferencia con la permeabilidad de la mem brana oxónica a la conductancia iónica, causando una hiperpo larización o despolarización inapropiada (Fig. 10.7).

HENDIDURASINÁPTICA

TERMINACIÓNNERVIOSA

fig . 10.5. Modelo esquemático de una neuronacon su axón, terminación nerviosa, hendidura sináptica y el blanco.

1. INTERFERENCIA DEL SISTEMA DE TRANSPORTEAXONAL

---------------------- F ~FALLO DEL FLUJO AXOPLASMICO DE INFORMACIÓN GENÉTICA, SUBSTRATOS VITALES, ENZIMAS Y ORGANELAS DESDE EL CUERPO CELULAR HASTA LA TERMINACIÓN NERVIOSA

O

2. INTERFERENCIA CON LA PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA AXÓNICA A LA CONDUCTANCIA IÓNICA

HIPERPOLARIZACION O DESPOLARIZACIÓN INAPROPIADA

Fig. 10.6. Sitios potenciales de interrupción de la neurotransmisión: Fig. 10.7. Sitios potenciales de interrupción de la neurotransmisión:1. Sistema de transporte axonal. 2. Membrana axonal.

F i s i o p a t o l o g ía v e t e r i n a r ia

c) Sustancias precursoras (Fig. 10.8).- Interferencia con la disponibilidad de sustancias precursoras. Ejem­

plos:• Triptófano para sintetizar serotonina (5-HT).• Tirosina para sintetizar norepinefrina.

- Interferencia con el transporte o ingreso en la terminación ner­viosa.

d) Síntesis (Fig. 10.9).- Interferencia con la disponibilidad de enzimas, cofactores e iones

necesarios.- Alteraciones en las asas de retroalimentación (feed-back) nece­

sarias para el control de la síntesis.e) Almacenamiento: alteración de las estructuras o complejos de al­

macenamiento que protegen al neurotransmisor de la destrucción enzimática u otras formas de inactivación (Fig. 10.10).

f) Organelas y enzimas, las cuales mantienen los procesos necesarios para el metabolismo y la actividad del neurotransmisor de la célula (Fig. 10.11).- Déficit de substratos energéticos para alimentar las reacciones

bioquímicas.- Inhibición o destrucción de enzimas necesarias para la síntesis de

transmisor e inactivación del exceso de neurotransmisores.g) Liberación (Fig. 10.12).

- Interferencia con los efectos calciodependientes en la liberación del neurotransmisor.

- Alteraciones de la membrana presináptica que impiden:• La liberación por exocitosis, la cual involucra la fusión con la

membrana de la terminación nerviosa.• La función de vías menos definidas, tal como la difusión a tra­

vés de la membrana o el pasaje a través de canales especiales en la membrana.

h) Receptores (Fig. 10.13).- Bloqueo competitivo del sitio receptor que impide el acceso del

neurotransmisor a éste.- Bloqueo fisiológico por la acción de sustancias en otros recepto*

res, que causa una acción opuesta en el mismo tejido neuroefector,

1 . in te r fe r e n c ia c o n l a d is p o nib ilidad d e s u s ta n c ia s p r e c u r s o r a s b. in te r fe re n c ia ccm e l tr a n s p o r t e o in g r e s o en t a te rm in a c ió n NERV IOS A

Fig. 10 .8 (3): Sustancias precursoras del neurotransmisor.

I 4. SINTESIS

L' ■•.HTEBfERENOACONLA 0)$PCM6IUO»OE ENZIMAS,COf ACTORES E IONES NECESARIOS b ACERACIONES EN LAS ASAS DE RETHOAUMENTACICH «CESARIAS PAflA H CONTROL OE LA SINTESIS

Fig . 10 .9 (4): Síntesis del neurotransmisor.

5. a lm a c e n a m ie n to

■ ■ ■........ALtEHACIÓN Oí l AB tflHUtClURAS O COMPLEJOS IH. ALMACENAMIENTO CHIC PROTEGI N AL NLUHOIIJANSMHJOH OE LA DESTRUCCIÓN I N/IMAIICA U OtnAU l'ORMAH OC INACTIVACIÓN

Ai li ACITILCOUNA

Fig. 10.10 (ft); Almacenamiento del neurotransmisor en \<\ terminación nervlc

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F i s i o p a t o l o g í a d e l s i s t e m a n b r v i o i o

- Sensibilidad alterada del neurorreceptor debido a:• Cambios en la afinidad.• Cambios en el número de receptores.

i) Sitio posreceptor (Fig. 10.14): cambios en las respuestas iónicas nor­males del tejido blanco a la interacción neurotransmisor-receptor.

j) Inactivación (Fig. 10.15).- Interrupción de los sistemas enzimáticos.- Interrupción de los sistemas activos de reingreso neuronal del

neurotransmisor.Como puede apreciarse son numerosas las posibilidades patogénicas generales a través de las cuales pueden ocurrir alteraciones de la neurotransmisión.

1 0 .4 .3 M e c a n is m o s p r in c ip a le s d e b lo q u e o d e la n e u r o t r a n s m is ió n c o l in é rg ic a

Se tomará la neurotransmisión colinérgica como modelo de un sistema de neurotransmisión para explicar sintéticamente los principales me canismos de bloqueo o disfunción. El neurotransmisor colinérgico es lo acetilcolina (abreviadamente: Ach).La Ach es una amina fundamentalmente excitadora con efectos inhibitorios muy escasos. Bioquímicamente resulta de la combinación de colina con acetil CoA facilitada por la colinacetiltransferasa. Sus prin­cipales sitios efectores son los siguientes:a) En el sistema nervioso central:

- Corteza cerebral (memoria).- Núcleos basales (regulación motora).- Tallo cerebral:

• Centro emético.• Formación reticular: efectos en el despertar y la vigiliaMedula espinal: colateral de las alfamotoneuronas a las células de Renshaw.

b) En el sistema nervioso periférico:* Todas las terminaciones nerviosas preganglionares (incluyendo

la medula adrenal); receptores nicotínicos.Todas las terminaciones nerviosas posganglionares parasimpá ticas (muscarínicas).

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F i s io p a t o l o g i 'a d e l s i s t e m a n e r v io s o

- Es el neurotransmisor simpático posganglionar en las glándu­las sudoríparas (efectos muscarínicos).

- Las uniones neuromusculares somáticas eferentes (efectos nicotínicos) donde actúa como neurotransmisor para la con­tracción muscular (unión mioneural, placa motriz).

La síntesis se efectúa en la terminación nerviosa donde está presen­te la colinacetiltransferasa y, como se dijo, su fuente precursora es la colina, que debe ingresar con la dieta. El almacenamiento se pro­duce en vesículas de la terminación nerviosa y existen pequeñas can­tidades libres en el citoplasma de la terminación nerviosa. Su liberación se realiza por exocitosis, que depende de la presencia de Ca++ y el arribo del potencial de acción a la terminación nerviosa. Actúa sobre 2 tipos de receptores, muscarínicos y nicotínicos. Los receptores muscarínicos se encuentran en el parasimpático posgan­glionar y en el simpático posganglionar, en las glándulas sudoríparas. Los receptores nicotínicos se hallan en el simpático y el parasimpático preganglionar. Su inactivación se produce por una enzima, la acetilcolinesterasa en la hendidura sináptica, convirtiendo la Ach en colina y acetato.En la figura 10.16 presentamos un sencillo modelo esquemático de las principales fases de la neurotransmisión colinérgica mioneural, y en el esquema de la figura 10.17 se muestra la secuencia de activa­ción de los elementos contráctiles del músculo.Los principales mecanismos de bloqueo de la neurotransmisión colinérgica se representan en la figura 10.18 y puede resumirse de la manera siguiente:a) Trastornos en la síntesis o la liberación del neurotransmisor (Ach)

en la unión mioneural. Ejemplos:- Botulismo: la neurotoxina del Clostridium botulinum interfiere

con el Ca++ inhibiendo la liberación de la Ach.- Parálisis por garrapatas (tick paralysis): la neurotoxina inocu­

lada por diferentes tipos de garrapatas interfiere con la sínte­sis o la liberación de la Ach.

b) Degradación acelerada de la Ach después de su liberación normal en la terminación nerviosa, pero antes de unirse al receptor acetilcolínico. Éste es un mecanismo teórico hipotético, pues no co nocemos casos clínicos netos de este mecanismo.

Fig, 10,10. Esquoma ulmplllloado de las principales fases do la nourolransmlilón oollnrtrglofi.

POTENCIAL DE ACCIÓN

TERMINACIÓNNERVIOSA

VESÍCULAS SINÁPTiCAS CON ACETILCOLINA (Ach)

CANALES DE Ca+

RETÍCULO SACROPLÁSMICO ^ C a++<

1 APERTURA DE LOS CANALES f DE Ca+ + PRESINÁPTICOS. ■/

2 LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA (Ach).3. ACOPLAMIENTO DE LA Ach A, S U S _

RECEPTORES (RAch) CON INCREMENTO DEL FLUJO DE Na+ Y K+ .

[.APERTURA DE LOS CANALES DE Na .5 APERTURA DE LOS CANALES DE

’ Ca++ EN LOS TÚBULOS TRANSVERSOS Y RETÍCULO SARCOPLÁSMICO.

Fig. 10 .17 . Dibujoesquemático de la secuencia de activación de los elementos

contráctiles del músculo en la transm isión colinérgica.

(ACETILCOLINA: Ach) EN LA UNIÓN MIONEURAL.

MIOFIBRILLA

2. DEGRADACIÓN ACELERADA DE LA ACETILCOLINA DESPUÉS DE SU LIBERACIÓN NORMAL, PERO ANTES DE UNIRSE AL RECEPTOR ACETILCOLÍNICO.

"^ R E C E P T O R nsismm,3. BLOQUEO COMPETITIVO (ANTAGONISMO 0 INHIBICIÓN COMPETITIVA).

[ÁciT> RECEPTOR rmsm4. DEFICIENCIA DE RECEPTORES ACETILCOLiNICOS

EN LA MEMBRANA POSTSINÁPTICA.

(Ach^>

5. BLOQUEO POR DESPOLARIZACIÓN

Ach>|Ach>|Ach r

4 Í

RECEPTOR

AdVQ8B DESPOLARIZACIÓNPERSISTENTE

Plg. 10.18, Prlnolpaloi meoBnlimon de bloqueo do lo nourotrarmmlilón oollnóigloe.

F iSIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO

c) Bloqueo competitivo de la neurotransmisión (antagonismo o inhibi­ción competitiva).- latrogénico: sustancias químicamente afines a la Ach bloquean

competitivamente los receptores acetilcolínicos, aunque no pro­vocan despolarización. Ejemplo: el curare o su alcaloide la d-tubu- curarina.

- Miastenia gravis adquirida: se producen anticuerpos contra los receptores acetilcolínicos. Se han propuesto varios mecanismos:• Bloqueo del receptor por impedimento espacial.• Inducción de ruptura y extrusión de las membranas postsi-

nápticas en la hendidura sináptica. n.• Causan disminución de la síntesis de receptores de Ach y dis­

minuyen su inserción en la superficie de membrana.• Aumentan el ancho de la hendidura sináptica.

d) Deficiencia de receptores acetilcolínicos en la membrana postsi­náptica. Ejemplo:- Miastenia gravis congénita: enfermedad descrita en perros de di­

versas razas. Se han propuesto varios mecanismos:• Fallo en la síntesis de receptores.• Acelerada degradación de receptores.• Defectuosa inserción en la membrana postsináptica.• Baja afinidad por la Ach.• Anormalidades estructurales de la unión neuromuscular.

e) Bloqueo por despolarización. Se produce por la persistencia de la despolarización de la membrana postsináptica, lo cual impide la repolarización necesaria para que la placa terminal sea receptiva para nuevos estímulos. Esto provoca el bloqueo efectivo de la neurotransmisión.- Sin perturbación de la acetilcolinesterasa. Ejemplos:

• Estimulación neural repetitiva (aumenta la Ach).• Inyección intraarterial de Ach.• Veneno de la araña viuda negra.

- Con perturbación de la colinesterasa. Ejemplos:• Medicamentos o sustancias inhibidores de la acetilcolinesterasa

(anticolinesterásicos).* Neostigmina.* Eserina.* Compuestos organofosforados (asuntol, «steladón, etcétera).

FlSlOPATOLO GÍA VETERINARIA

Los demás sistemas de neurotransmisión también pueden sufrir tras­tornos, dando lugar a perturbaciones funcionales del sistema ner­vioso e incluso a enfermedades específicas que por razones de espacio no podemos exponer aquí. Se mencionan sólo algunos ejem­plos:- Los temblores pueden estar mediados por (3-adrenoceptores en

el sistema nervioso central y músculos esqueléticos, involucrando trastornos en el sistema de la norepinefrina.

- La deficiencia en la síntesis de dopamína origina en el hombre la clásica enfermedad de Parkinson, por pérdida de la función dopaminérgica en la sustancia negra del encéfalo (vía nigro- neoestriatal).

- Los trastornos en el sistema serotoninérgico pueden originar de­presión, mioclonias y migraña.

- Entre los trastornos funcionales asociados a las alteraciones en el sistema del ácido gamma-amino-butírico se pueden señalar, por ejemplo:• Tétano: la toxina tetánica bloquea la liberación del GABA y la

glicina.• Epilepsia (convulsiones): la administración de drogas que blo­

quean el mecanismo del GABA a nivel central induce convul­siones.

• Trastornos espásticos por alteración de la neurotransmisión por GABA en la medula espinal.

- La toxicidad de la estricnina está asociada al bloqueo competiti­vo para los sitios de la función glicinérgica sobre las motoneuronas alfa de la medula espinal.

10.5 ALTERACIONES FUNCIONALES CARACTERÍSTICAS EN ALGUNOS SÍNDROMES NEUROLÓGICOS1 0 .5 .1 S ín d ro m e s m e d u la re s

La medula espinal constituye un órgano donde tienen asiento nu­merosos actos reflejos, sirviendo a la par como órgano de conduc­ción de la sensibilidad y motricidad y de intermediario entre los centros nerviosos superiores y las partes subordinadas del tronco y miembros.Aparte de los centros coordinadores de los distintos reflejos la medu­la espinal tiene otros centros vegetativos de importancia. Como ór-

F is i o p a t o l o g í a d e l s i s t i í m a Nfcttvituii

gano de conducción la medula posee fascículos fundamentales (fav cículos propios) del sistema interno cuyas fibras conectan segmen­tos medulares vecinos y el aparato de conducción propiamente* dicho que comprende las vías nerviosas ascendentes (sensitivas o centrípetas) y las descendentes (motoras o centrífugas), agrupa dos en los cordones dorsales, laterales y ventrales de la sustancia blan^3.Las alteraciones funcionales como consecuencia de las afecciones de la medula espinal dependerán del sitio de la lesión y las estructuras involucradas. Seleccionamos sólo algunos síndromes típicos para ilus trar las neurodisfunciones básicas fundamentales estudiadas breve mente con anterioridad.

)1 0 .5 .¿ ^ S ín d ro m e c o rd o n a l d o rs a l

Se produce por lesión (por ejemplo: sección) de los cordones dorsales, afectando los fascículos de Goll y Burdach, que son sensitivos (Fig. 10.19), En consecuencia las alteraciones fundamentales son trastornos do I<1 sensibilidad y ataxia, por debajo de la lesión:- Trastornos ligeros de la sensibilidad nociceptiva.~ Disminución (hipostesia) de la sensibilidad táctil superficial.- Ataxia por la pérdida de las impresiones cinestésicas (sensibilidad

propioceptiva).- No se presenta parálisis

1 0 .5 .3 S ín d ro m e d e l a s ta v e n t r a l

La lesión del asta ventral (motora) interrumpe los impulsos de toda procedencia que descargan a través de la unidad motora, producién dose las disfunciones principales siguientes (Fig. 10.20):- Parálisis flácida.- Hipotonía muscular.- Hiporreflexia o arreflexia.- Atrofia muscular neurogénica (atrofia muscular espinal progresiva),

Alteraciones importantes de las reacciones eléctricas.Un ejemplo típico del síndrome del asta ventral es el que acompaña a la poliomielitis.

419

CORDONLATERAL

LESIÓN DE LOS CORDONES DORSALES DE LA MÉDULA (FASCÍCULOS DE GOLL Y BURDACH)

1. TRASTORNOS DE LA SENSIBILIDAD POR DEBAJO DE LA LESIÓN: •ANESTESIA PROPIOCEPTIVA •TRASTORNOS LIGEROS DE LA

SENSIBILIDAD NOCICEPTIVA •HIPOSTESIA TÁCTIL SUPERFICIAL

2. ATAXIA ESPINAL: POR LA PÉRDIDA DE LAS IMPRESIONES ANESTÉSICAS PRECISAS PARA LA COORDINACIÓN MOTORA

CORDONES VENTRALES

Fig. 10.19. Principales trastornos funcionales en el síndrome cordonal dorsal.

LESION DEL ASTA VENTRAL:SE AFECTA LA SEGUNDA MOTONEURONA O NEURONA MOTORA PERIFÉRICA

SE INTERRUMPEN LOS IMPULSOS DE TODA PROCEDENCIA QUE DESCARGAN A TRAVÉS DE LA UNIDAD MOTORA:1. PARÁLISIS PLÁCIDA, HIPOTÓNICA2. HIPORREFLEX1A O ARREFLEXIA3. ATROFIA MUSCULAR ESPINAL PROGRESIVA4. ALTERACIONES DE LAS REACCIONES

ELÉCTRICAS DE LOS MÚSCULOS

Fig. 10 .20 Principales trastornos funcionales en e' síndrome de asta ventrai

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r i a

1 0 .5 .4 S ín d ro m e p ir a m id a l o e x t r a p ir a m id a l

Cuando se lesionan las vías piramidales o extra pira mida les se produce la liberación de la motoneurona periférica localizada en el asta ventral espinal. En consecuencia, y con carácter bastante general, se pueden producir alteraciones que contrastan con las del síndrome del asta ven­tral (Fig. 10.21).- Parálisis espástica.- Hipertonía muscular.- Hiperreflexia y clonus.- No hay atrofia muscular neurogénica; con el tiempo pudiera produ­

cirse atrofia por desuso.- No son características las alteraciones eléctricas.

1 0 .5 .5 S ín d ro m e d e h e m is e c c ió n la te r a l d e la m e d u la ( s ín d ro m e d e B ro w n -S e q u a rd )

Se produce cuando se secciona una mitad de la medula en sentido dorsoventral (Fig. 10.22). Se producen alteraciones homolaterales y contra latera les (véase la figura 10 .22 ). Las alteraciones vasomotoras dependen del nivel de lesión cuando se afecta el sis­tema sim pático torocolum bar. La anestesia term oalgésica contralateral se explica puesto que los fascículos espinotalámicos son cruzados en la medula.

1 0 .5 .6 S ín d ro m e r a d ic u la r d o rs a l

Se produce por lesión o compresión de la raíz dorsal del nervio espinal (sensitiva) (Fig. 10.23). Produce alteraciones irritativas (hiperexcitabilidad sensitiva) consistente en dolores y parestesias de distribución seg­mentaria y disfunciones deficitarias que incluyen:- Defectos sensitivos (hipostesia o anestesia) de distribución

segmentaria.- Disminución o pérdida de los reflejos musculares clínicos, por interrup­

ción del brazo aferente de tales reflejos.- Hipotonía global.- Exaltación de la reacción idiomuscular a causa de la hipotonía.- Ataxia por pérdida de la sensibilidad profunda.

LESIÓN EN LOS CENTROS MOTORES SUPERIORES O SUS VÍAS (FASCÍCULOS MOTORES) EN CUALQUIER PARTE DE SU TRAYECTO (PRIMERA NEURONA MOTORA O MOTONEURONA CENTRAL) ANTES OE ALCANZAR EL ASTA VENTRAL (SEGUNDA MOTONEURONA)

LA NEURONA MOTORA PERIFERICA QUEDA LIBERADA (MECANISMO DE LIBERACIÓN) DEL CONTROL DE LA MOTONEURONA CENTRAL

1. PARALISIS ESPINAL ESPASTICA, HIPERTONICA2. HIPERREFLEXIA3. NO HAY ATROFIA MUSCULAR4. EXCITABILIDAD ELÉCTRICA NORMAL (MÚSCULOS

TENSOS, PERO NO COMPLETAMENTE PARALIZADOS PUES PUEDEN LLEGAR IMPULSOS MOTORESPOR OTRAS VÍAS)

1 0 .2 1 P r in c ip a le s t ra to rn o s fu n c io n a le s e n el s ín d ro m e p ir a m id a l o e x t r a p ir a m ld a l

ALTERACIONESCONTRALATERALES

(/1 >* V» '»

PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD TÉRMICA Y DOLOROSA (ANESTESIA TERMOALGÉSICA) DEBIDO A QUE LOS FASCÍCULOS ESPINOTALÁMICOS SON CRUZADOS EN LA MÉDULA ESPINAL

wI/¡'AM í

W r XA y 1

ALTERACIONESHOMOLATERALES

POR DEBAJO DE LA LESIÓN:1. PARÁLISIS MOTORA ESPÁSTICA2. PARÁLISIS VASOMOTORA

(POR EXCLUSIÓN DE LA INERVACIÓN SIMPÁTICA)

3. ANESTESIA TÁCTIL Y PROFUNDA (CORDONES DORSALES Y FASCÍCULOS CEREBELOSOS)- SE CONSERVA LA SENSIBILIDAD TÉRMICA Y DOLOROSA

FASCICULO ESPINOTALÁMICO LATERAL-

FASCÍCULO ESP|NOTALÁM|CO VENTRAL ■

Rs-10.22. Principales trastornos funcionales del síndrome de hemisección lateral medular (BROWN-SEQUARD).

RAÍZ DORSAL DEL NERVIO ESPINAL

rLESIÓN DE LA RAÍZ DORSAL DEL NERVIO ESPINAL

TRASTORNOS IRRITATIVOS TRASTORNOS DEFICITARIOS

DOLORES Y PARESTESIAS DE DISTRIBUCIÓN SEGMENTARIA

1. DEFECTOS SENSITIVOS: HIPOSTESIAO ANESTESIA DE DISTRIBUCIÓN SEGMENTARIA

2. HIPORREFLEXIA O ARREFLEXIA DE LOS REFLEJOS MUSCULARES CLINICOS

3. HIPOTONÍA4. ATAXIA POR ANESTESIA PROFUNDA

Fig.1&23. Prindpaies trastornos funcionales en el síndrome radicular dorsal

F i s i o p a t o l o g í a v e t e r i n a r ia

1 0 .5 .7 S ín d ro m e c e re b e lo s o

Las alteraciones funcionales fundamentales pueden resumirse en las siguientes:a) Trastornos de la coordinación de los movimientos activos: ataxia ce-

rebelosa.Como ya se mencionó, el cerebelo es el órgano principal responsabi­lizado con la coordinación de los movimientos. Estos trastornos in­cluyen 2 tipos principales de alteraciones:1) Falta de mesura del movimiento en el espacio y el tiempo. Esto se

denomina discronometría. Comprende:- Dismetría: principalmente hipermetría, es decir, el movimien­

to va más allá de lo normal, lo cua se explica por el mecanismo de liberación del control cerebelar de los impulsos corticales y extrapiramidales que viajan a los músculos.

- Asinergia (disinergia).- Adiadococinesia: esto significa falta de progresividad en el

movimiento.- Trastornos de los movimientos oculares (nistagmo cerebeloso).

2) Descomposición del movimiento (temblor atáxico, intencional).b) Hipotonía'.

En las alteraciones que afectan al cerebelo no se presenta parálisis.

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Impreso en la UEB de producciones gráficas cooperadas ENPSES - MERCIE GROUP

OT: 0043/ 06 Ejemplares:950 +31

Fecha: Septiembre, 2006