HELICOBACTHELICOBACTER PYLORIER PYLORI

ManejoManejo

Mª Elena Jiménez Borillo

R2 MF y CRotatorio : Digestivo

Septiembre/ Octubre 2011

Epidemiología H.P: Prevalencia mundial

de la infección de HP > 50% (OMS;

2010)

Relacionado con: ulcera duodenal :

90% Ulcera gástrica :70% Cáncer gástrico :3% MALT :0,01%

La mayoría de los pacientes HP+: asintomáticos.

¿Cuando pensar en la posible infección por HP?:

Historia clínica :EdadAP/AF: - Úlcera péptica, gastritis, ADC.

- Cirugía gástrica - Infección HP familiares.

Epigastralgia. Pirosis. Dispepsia: • Distensión abdominal.• Saciedad precoz.• Náuseas.• Vómitos.• Pérdida del apetito

Signos y síntomas de alarma :Pérdida de peso.Vómitos.Disfagia.Sangrado digestivo. Masa abdominal palpable

DERIVAR (endoscopia).

EPIGASTRALGIAPIROSIS

DISPEPSIA

Identificación del H.P:OMS ACONSEJA PARA DISPEPSIA NO ESTUDIADA: - Antisecretor prevalencia de H.P es baja.

- Si >55 años Endoscopia .

RESTO, DECISIÓN: 2 estrategias de identificación inicial de infección:

Detección + endoscopia (test and scope)

Detección + erradicación (test and treat) (jovenes + dispepsia, sin sintomas de alarma: + coste -

efectiva)

Diagnóstico:

1,Pruebas no invasivas:

Test del aliento con urea marcada con C13/C14:

(Elección si no endoscopia)

Prueba de Antigenos fecales

(Elección si anterior no posible)

Serología de sangre (Estudios epidemiológicos)

2,Pruebas invasivas:

Test rápido de ureasa

(Elección si endoscopia)

Histología (antro, si el anterior es -)

Cultivo (investigación)

Enfoque molecular: PCR (experimental)

Confirmar que no han tomado: Confirmar que no han tomado: - IBP en las 2 ultimas semanas .- IBP en las 2 ultimas semanas .- ATB en las 4 últimas semanas.- ATB en las 4 últimas semanas.

Indicaciones de tratamiento:

ESTABLECIDAS:

Úlcera gástrica, duodenal, Linfoma tipo MALT. Tras resección Ca. Gástrico. Gastritis atrófica. Dispepsia no investigada AF de Ca. Gástrico. «Deseo del paciente» (OMS 2011)

CONTROVERTIDAS: ERGE Uso de AINE s Anemia ferropénica inexplicada

Elección de tratamiento:

FACTORES A CONSIDERAR PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO:

Prevalencia de la infección.Prevalencia de Ca. gástrico.Costes y presupuesto

disponible.Disponibilidad de bismuto y

encoscopia.Resistencia a antibióticos.

Etnia. Alergias o intolerancias

medicamentosas. Ttos anteriores y resultados. Efectividad de ttos locales. Facilidad de administración,

dosis y duración del tto. Efectos adversos

Alta: suponer infección

H.P.

Altas resistencia y el Altas resistencia y el fracaso de la terapia fracaso de la terapia triple en Españatriple en España

APRENDER A APRENDER A MANEJAR NUEVAS MANEJAR NUEVAS COMBINACIONESCOMBINACIONES

Regímenes de tratamiento:(Maastrich III)

IBP + 2 Antibióticos: OCA :

Omeprazol 20mg + Claritromicina 500mg +Amoxicilina 1gr (cada 12 horas 7 días)

OMC: Omeprazol 20mg + Metronidazol 500

mg + Claritromicina 500mg.(cada 12 h durante 7 días)

Fracaso: 30% (R macrólidos)

IBP(o Ranitidina Citrato Bismuto)+ 2 ATB: (casi no se usa):

- Más barata pero más difícil de ingerir- Tasas de erradicación similares

7 días : más coste-efectiva

10 dias: más eficaz

1ºELECCIÓN

SI ALERGIA PENICILINA

Terapia de rescate:

Repetir tratamiento con combinación diferente.

OLA:IBP+ Amoxicilina 1 g/ 12h +

Levofloxacino 500 mg /12h * 10 días.

IBP 20 mg/12h + tetracicilna 500mg/6h + bismuto 240 mg/6h + metronidazol 500 mg/8h * 10-14 días.

Teniendo en cuenta R

MEJOR TOLERADO QUE LA CUADRUPLE TERAPIA.

Tasas de erradicación 87%

(otros ttos 70-85%)( Maastrich III: 2º

opción)

Otras alternativas: TRIPLETERAPIA : ¿Alargarla a 14 días?

Terapia secuencial: Metaanalisis (Italia):- 5 días: omeprazol 20 mg+ amoxicilina 1g/12 h- 5 días :IBP + claritromicina500 + metronidazol 500/12h

Terapia concomitante. Es igual que las secuencial pero a la vez durante 7 días. Misma eficacia.

Reservando levofloxacino para pautas erradicadoras alternativas cuando fracasa la triple terapia clásica o las terapias secuenciales.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110 Abril 2010.

¿Cuando derivar?

Si paciente mayor de 50 años

Si presenta síntomas o signos de alarma.

Si fracaso de tto médico / persistencia de molestias tras tto adecuado

Test del aliento/ Ag fecales : 1 mes tras erradicación.

Si úlceras gástricas: Test de la Ureasa.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ERRADICADOR :

EVITAR LAS RECURRENCIAS DE LA ENFERMEDAD

ULCEROSA

Comprobar erradicación:

LA ERRADICACIÓN LA ERRADICACIÓN DEPENDE DE LA DEPENDE DE LA ADHERENCIA AL ADHERENCIA AL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Vacunas:

OMS: El enfoque ante H.P.:

A corto plazo: Dx y tto. A largo plazo :posible aparición de una vacuna

Fase experimental.

Mecanismos inmunológicos naturales de la mucosa digestiva.

Buscar técnica apropiada para inmunización oral.

Resultados de trabajos experimentales han confirmado que la inmunización con vacunas puede ser profiláctico o terapéutico.

EN PEDIATRIA: Protocolo de diagnóstico y

seguimiento de la infección por Helicobacter pylori en niños de la asociación española de pediatria.

¿ERRADICAR?«Aunque no se ha reportado ningún caso de adenocarcinoma gástrico asociado a H. pylori en edades pediátricas, no cabe duda de que en estos pacientespueden desarrollarse a largo plazo lesiones precancerosas, como atrofia y metaplasia de la mucosa gástrica. En algunosniños infectados por la bacteriaexiste además la predisposiciónpara el desarrollo de linfomaMALT (tejido linfoide asociado amucosa) a nivel gástrico»

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf

No hay indicación deerradicación a los padres de

niños a los que se ha erradicado HP.

La relación de infección porH. P. y dolor abdominal recurrente, aún es

controvertida aunque existen publicacionesrecientes que apoyan esta manifestación clínica.

Ante una dispepsia:

1º : Historia clínica 2º : Investigar la posible existencia de una lesión o iniciar un tto empírico.

En nuestro medio 1º: tratamiento empírico antisecretor (coste-efectiva.) 4 semanas.

Valorar : si los síntomas han remitido interrumpir tratamiento.

En el caso de que los síntomas no mejoren SINTOMAS PREDOMINANTES:

- Si tipo dismotilidad procinéticos 4 semanas.- Si tipo ulceroso doblar dosis de los IBP 4 semanas.

Valorar : si los síntomas han remitido STOP tratamiento.

Si recidivas sintomáticas ¿endoscopia o investigación del H. pylori y erradicación?.

Ideas clave: Pensar en Infección HP ante epigastralgia, pirosis y dispepsia

persistente. Evaluar los síntomas de dispepsia : leve o esporádicos

higiénico-dietéticas y/o el tto sintomático puntual (antiácidos, anti-H2 o IBP).

Descartar signos y síntomas de alarma. Confirmar que no han tomado IBP ni ABT previos a la

prueba. Pruebas de elección:

Test del aliento con urea marcada con C13/C14 Test rápido de ureasa

Si la prevalencia muy elevada :suponer infección y dar tto empírico .

La triple terapia : 1º Elección: OCA.; 2º Elección : OLA. La pauta de 7 dias es la más aceptada por su mayor

simplicidad, mejor cumplimentación y menor número de efectos secundarios.

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20treatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1001110Indicaciones, métodos diagnósticos y tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la II Conferencia Española de Consensohttp://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082005000500007&script=sci_arttext&tlng=es

http://www.aegastro.es/aeg/ctl_servlet?_f=15&menu=8&grupo=1&dummy=1319388163507

http://grupoinfeccsomamfyc.wordpress.com/2011/02/26/antibioticos-helicobacter/

http://www.fisterra.com/guias2/ulcera_peptica.asp

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Helicobacter%20pylori%20treatment%20in%20the%20era%20of%20Gut%202010

http://www.aegastro.es/docs/MBE/2v125n08a13078424pdf001.pdf

http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol33_n6/04

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/14/14v31n06a13123599pdf001.pdf

http://www.guiasgastro.net/guias_full/textos/Dispepsia.pdf

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/h_pylori.pdf

Gisbert JP.Tratamientos de rescate ante el fracaso erradicador deHelicobacter pylori . Gastroenterol Hepatol. 2011;34(2):89—99