Helicobacter Pylori en Niños

Dr Clider Arias AvalosMédico Pediatra

Octubre 2016

Historia 1875 Bottcher y Letulle descubren una bacteria en la base y en los bordes de úlceras gástricas.

1899 Walery Jaworski en Cracovia, bacterias alargadas de forma espiral en aspirado gátrico (Vibrio regula), siendo el primer investigador en informar la posible participación de este microorganismo en las enfermedades gástricas.

1906 Krienitz encuentra bacterias espirales en la mucosa de estómagos de pacientes que tuvieron cáncer.

1979 Robin Warren identifica una bacteria, estudiando las biopsias gástricas de un paciente con gastritis crónica activa.

1981 Marshall confirma y apoya los descubrimientos del patólogo Warren, y en 1982 logran el cultivo de la bacteria del moco obtenido de once pacientes con gastritis demostradas también en biopsias: Campilobacter Pyloridis

1985 Barry Marsall para demostrar la patogenicidad de la bacteria, se autoinfecta ingiriendo una cepa de bacilos cultivada.

1989: Se denominó Helicobacter pylori

Dr.T.V.Rao MD

3 Warren y Marshal ganadores del

Premio Nobel en el 2005

Epidemiología La prevalencia es baja en los países industrializados y alta

en países pobres o en vías de desarrollo, o en las comunidades de inmigrantes y medios económicamente menos favorecidos de los países ricos.

La prevalencia mundial de la infección por Hp es mayor a 50%.

En general, las tasas de seropositividad de Hp aumentan progresivamente con la edad.

En los países en desarrollo, la infección por Hp es marcadamente más prevalente en edades más jóvenes que en los países desarrollados

Las infecciones crónicas, como las del VPH, hepatitis B y C y H. pylori son responsables del 16% de todos los cánceres en el mundo y del 23% en los países de bajos y medianos recursos.

INFECCIÓN POR H Pylori A NIVEL MUNDIALCONTINENTE %

MÉXICO, AMERICA CENTRAL Y AMÉRICA DEL SUR 70 % - 90 %AFRICA 70 % - 90 %ASIA 70 % - 80 %EUROPA ORIENTAL 70 %EUROPA OCCIDENTAL 30 % - 35 %CANADA Y USA 30 %AUSTRALIA 20 %

La prevalencia en niños a nivel mundial se estima en

30 %, con cifras de seroprevalencia o seroconversión

de 24 % entre los 3 y 5 años, para llegar al 45 % en

edades de 16 a 20 años.

Torres J. Aspectos epidemiológicos y clínicos de la infección por H. pylori en niños. Rev Gastroenterol Mex 2000; 65 ( Supl 2 ): 13 - 19

El H pylori es habitante exclusivo del estómago de los humanos, por lo menos desde hace cien mil años o más, lo que hace suponer que huésped y hospedero han evolucionado juntos con importante

implicaciones que sólo se conocieron desde 1982.

Cadena Epidemiológica

Si bien es cierto que esta infección se manifiesta principalmente en el período de adultez, su contagio ocurre en la edad pediátrica.

En un estudio efectuado en Chile se encontró una prevalencia de infección por H. pylori en escolares sanos, de 18,1%, similar a la de países con el mismo nivel de desarrollo socioeconómico, lo que sugiere que, la mayor parte de la infección por H. pylori se adquiere en la segunda década de la vida.

Azevedo N, et al. The Epidemiology of Helicpbacter pylori and Public Health Implications. Helicobacter 2009; 14 (Suppl 1): 1-7.

Transmisión

Bianca Bauer. The Human Gastric Pathogen Helicobacter pylori andIts Association with Gastric Cancer and Ulcer Disease. Ulcers, 2011

Probablemente, la forma más frecuente de transmisión de la infección sea la

intrafamiliar, (entre hermanos y de padres a hijos), siendo especialmente importante

el papel de las madres en la transmisión de la infección, especialmente durante el

primer año de vida, y posteriormente, el papel de los hermanos mayores.

Azevedo N, et al. The Epidemiology of Helicpbacter pylori and Public Health Implications. Helicobacter 2009; 14 (Suppl 1): 1-7.

La bacteria se aloja casi exclusivamente en el estómago del ser humano en la niñez. Hay una infección desapercibida, ya sea

transmitida al compartir el chupón u otras vías como los juguetes en el jardín infantil, que van de boca en boca entre los niños. De todas formas, las vías principales de contagio aún no están del todo claras.

La leche humana contiene anticuerpos IgA anti-H. pylori y otros factores antimicrobianos que puede brindar protecciones los primeros meses de vida.

Si la exposición a H. pylori es muy intensa, los anticuerpos maternos transmitidos al niño por la leche pueden no evitar la infección temprana.

Strömqvist Ml, et al. Human milk k-casem an dinhibition of Helicobacter pylori adhesion to human gastric mucosa. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;21:288-96.

Bunn JEG, et al. Maternal milk anti-Helicobacter pylori IgA modulates pattern of Helicobacter pylori

FACTORES DE PATOGENICIDAD1.-Factores de patogenicidad que contribuyen a la colonización de la mucosa gástrica: Ureasa: transforma la urea en amoniaco Sistemas antioxidantes: superóxido dismutasa, peroxidasa, peroxirredoxinas, etc Flagelos Adhesinas: HpaA, BabA, SabA, OipA

2.-Factores de Patogenicidad que contribuyen al daño de la mucosa(citotoxinas): VacA: (vacuolating citotoxin)

CagA: (cytotoxin-associated gene A): no todas la H.p la tienen. Implicada en carcinogénesis

(inactiva proteínas supresoras de tumores)

3.-Otros factores de patogenicidad: LPS: capa lipopolisacárida externa o cadena específica O, el núcleo oligosacárido y el lípido A Tip α (FNT- α inducing protein) Fosfolipasas: A2 y C de membrana externa Enzimas: mucinasas, lipasas, proteasas, catalasas, dismutasas, fosfatasa alcalina y ácida

gammaglutamiltranspeptidasa

Mecanismo de Infección1.-Hp penetra a la capa mucosa del estómago y se adhiere a la superficie de la capa mucosa epitelial gástrica.

2.-Produce amoniaco a partir de la urea, para neutralizar el ácido gástrico.

3.-Migración y proliferación de Hp al foco de infección.

4.-Se desarrolla la ulceración gástrica con destrucción de la mucosa, inflamación y muerte de las células mucosas.

Patogénesis MolecularBianca Bauer. The Human Gastric Pathogen

Helicobacter pylori andIts Association with Gastric Cancer and Ulcer

Disease. Ulcers, 2011

Virulencia de la cepa

Genotipo del

Hospedero

Factores Medio-

ambientales

El resultado de la infección por H. pylori refleja una interacción entre:

Manifestaciones clínicas En niños es inespecífica y asintomática en el 80% de

casos. Dolor epigástrico. Mejoría del dolor tras ingerir alimentos o antiácidos. Exacerbación del dolor tras ingerir sustancias irritantes

como condimentos, gaseosas o cítricos. Distensión abdominal. Sensación de plenitud. Menos frecuente: nauseas, vómitos, melena. Malignidad es poco frecuente en niños. Extradigestivos: anemia, talla baja, cefalea, DAR(?).

Posibles asociaciones: Anemia ferropénica refractaria:

-Secuestro del hierro en el antro por receptores de la bacteria-Secuestro por la lactoferrina (que está elevado en estos ptes.)-Microerosiones, sangrado crónico.

Talla Baja:-Por la anemia ferropénica-Aumento de niveles de Leptina (aumenta saciedad)-Disminución de niveles de Ghrelina (disminución de apetito, GH)

Púrpura Trombocitopénica Idiopática:-Similitud de los anticuerpos antiplaquetarios con la citotoxina asociada al gen CagA

Franceschi, F. et al. Clinical effects of Helicobacter pylori outside the stomach. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013

Diagnóstico: ¿A quienes investigar Infección por Helicobater pylori?

A.-Requerido en : Durante la búsqueda de la causa de los síntoma gastrointestinales sugestivos de

enfermedad orgánica, lo suficientemente graves como para justificar una endoscopia superior

B.-Considerar en: En los niños con familiares de primer grado con cáncer gástrico. En los niños con anemia por deficiencia de hierro refractario en el cual otras causas se han

descartado.

C.-No justificado por la evidencia actual: En la otitis media, infecciones del tracto respiratorio superior, enfermedad periodontal,

alergia a los alimentos, el SMSL, púrpura trombocitopénica idiopática, baja estatura.

Koletzko S, et al. Evidence based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53:230-43.

Métodos DiagnósticosNO INVASIVOS INVASIVOS

Serología Endoscopía

Tets del aliento con Urea C13(>6 a: S: 96.6%, E: 97.7, <6ª: S y E: 60%)

Histología

Detección de antígenos en heces (S:97%, E: 97%)

Test de ureasa

Anticuerpos en orina y saliva(no ofrecen buenos resultados)

Cultivo de la mucosaP. Urruzuno Tellería. Manejo de la infección por Helicobacter pylori en el niño

An Pediatr Contin. 2012;10(4):192-200

Test del Aliento

La prueba de oro o gold standard : positividad de 2 de los tests basados en la biopsia de la mucosa gástrica.

Ninguna de las pruebas no invasivas diagnostica la enfermedad gastroduodenal.

El objetivo principal del diagnóstico no es la detección del Hp, sino saber la causa de los síntomas, y en este sentido, no recomiendan la estrategia de «test and treat» (la detección del Hp mediante un test no invasivo y su tratamiento en caso de positividad), puesto que no provee información de la afectación gastroduodenal.

El test del Aliento y la detección de antígenos en heces son importantes luego del tratamiento para verificar su erradicación.

En un estudio italiano se concluyó que la endoscopía era sólo necesario en aquellos niños con dispepsia e historia familiar de úlcera y/o infección con Hp, en mayores de 10 años de edad y si los síntomas tenían más de 6 meses de duración.

P. Urruzuno Tellería. Manejo de la infección por Helicobacter pylori en el niño. An Pediatr Contin. 2012;10(4):192-200Guariso et al. Indicattions to upper gastrointestinal endoscopy in children with dyspepsia. J Pediatr Gastroenterolr Nutr. 2010;50:493-9.

McColl K. N Engl J Med 2010;362:1597-1604

TratamientoDepende de estos criterios :1. Estudio histopatológico positivo o cultivo positivo de biopsia. Los

estudios serológicos no son útiles para definir actividad.2. Ulcera gástrica o duodenal (endoscopía) y H. pylori identificado

por histopatología.3. Historia previa de enfermedad ulcerosa gástrica o duodenal más

infección activa por H. pylori documentada. 4. Ulcera definitiva en estudio radiológico contrastado, cráter

ulceroso, más una prueba no invasiva positiva. 5. Linfoma MALT más infección documentada por H. pylori (muy raro

en niños). 6. Gastritis atrófica con metaplasia intestinal y H. pylori

documentado.

Tratamientos de erradicación de Helicobacter pylori

ENFERMEDAD RECOMENDACIÓN EVIDENCIA

Ulcera duodenal y gástrica 1 ALinfoma MALT 1 AGastritis severa 1 BResección de carcinoma in situ 1 BDispepsia funcional 2 CHistoria familiar de adenocarcinoma gástrico 2 CERGE en tratamientos prolongados con omeprazol 2 B

Necesidad de tratamiento con AINE 2 C

Estómago operado por enfermedad ulcerosa 2 BIndividuos Asintomáticos 3 CPatologías extradigestivas 3 C

1 Muy recomendada

2 Aconsejable3 DudosaA InequívocaB De apoyoC Equívoca

EsquemasESQUEMA DOSIS DURACION

Amoxicilina Claritromicina Omeprazol

50 mg/kg/día bid20 mg/kg/día bid 1mg/kg/día bid

10 - 14 días10 - 14 días1 mes

Amoxicilina MetronidazolOmeprazol

idem20 mg/kg/día bididem

idem10-14 díasidem

Claritromicina MetronidazolOmeprazol

idemIdemidem

Idemidemidem

“Las tasas de erradicación en la mayoría de los países occidentales han caído a niveles inaceptables, probablemente debido a aumento en la resistencia a antibióticos. En particular la resistencia a claritromicina fue identificada como uno de los factores importantes…”

J. Gisbert, J. Pajares, European J of int Med, 2010

Esquemas alternativos Cambiar inhibidor de bomba de protones (lansoprazol): 1,5mg/k/d Asociar citrato de bismuto: 8mg/k/d Terapia secuencial:

-Amoxicilina - omeprazol x 5 días, luego claritromicina – tinidazol - omeprazol Tetra : furazolidona – bismuto – amoxicilina – omeprazol Probióticos: Lactobacillus y Bifidobacterium Jugo de arándano, yogurt y lactoferrina bovina.

Gotteland M, et al. Systematic review: are probiotics useful in controlling gastric colonization by Helicobacter pylori?. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1077-86.

Nelson Ramirez. Helicobacter pylori infection in children. Rev Soc Bol Ped 2006; 45 (2): 102 - 7

Lavado de manos No usar utensilios mal lavados, no tomar ni

comer de vasos y platos usados por otras personas sin lavar.

No consumir alimentos ni agua contaminada.

Aún no hay vacuna

Prevención

Gracias

“La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto

que es cada vez más difícil encontrar a alguien que

esté completamente sano”. Aldous Huxley