YESID SAAVEDRA GONZÁLEZRESIDENTE MEDICINA INTERNA

UDEA

“Paciente joven con fiebre de origen desconocido, lesiones

en piel y mialgias”

Visita el blog perlas clínicas Visita el blog perlas clínicas (jrminterna.blogspot.com) para más casos (jrminterna.blogspot.com) para más casos clínicos y otros contenidos interesantes en clínicos y otros contenidos interesantes en

Medicina Interna. Medicina Interna.

HISTORIA CLÍNICA

Masculino , 42 años N: Gómez-Plata. R: BelloUnión libre, dos hijosConductor de volqueta

EAPaciente previamente sano hasta noviembre 17 de 2013, desde entonces inicia con síntomas gripales: odinofagia, escalofrios, malestar general y cefalea occipital, luego con fiebre hasta 38.6 y artralgias en tobillos, rodillas, caderas, sin claros signos de sinovitis. En la primera semana de diciembre inicia brote en piel “placa eritematosa en ambas piernas, no pruriginosa, no palpable, que desapareció rápidamente”. Persistió con cuadro febril por las siguientes semanas con presencia de dolor, eritema y calor en ambos tobillos, siempre en las noches, 2 semanas después el brote repite de igual forma en abdomen con un placa de similares características que desapareció rápidamente. Viajó a Yalí, nadó en el rio.

El paciente consultó en dos ocasiones al instituto de Medicina tropical donde “descartaron” leptospira y malaria. Por persistencia de los síntomas + sensación de alodinia, dolor de tipo muscular sobre todo en pantorrillas, urente de gran intensidad que le limita la marcha, decide consultar.

(27.11.13) GB: 7760 Plaq: 347000 Hb: 13.9 Hto:42.3

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos: LLA en la niñez. Qxs: Herida por proyectil de arma de fuego hace 15 años con

compromiso en el cuello, requirió traqueostomía y transfusión de glóbulos rojos.

Tóxicos: Consumo ocasional de licor hasta la embriaguez. Niega consumo de cigarrillo u otras sustancias.

Alérgicos: Niega alergias conocidas. Medicamentos: Ocasionalmente acetaminofén, loratadina,

omeprazol. Familiares: Abuela paterna diabética. Epidemiológicos: 06.08-26.11.13 trabajó en Nechí, previamente

estuvo en Urabá, también ha viajado a San Pedro, muchas veces tiene que amanece en campamentos. Niega contacto con animales, no tiene mascotas. No ha habido otras personas en su grupo familiar o del trabajo que hayan estado enfermos o con síntomas similares. A los 20 años secreción purulenta por la uretra, recibió dos inyecciones intramusculares de antibiótico (no recuerda cuál, posiblemente ceftriaxona)

Buenas condiciones generales, alerta, orientado.PA:126/76 FC: 120lpm FR:18 rpm T°C:37.2 Peso 79 kg

Cyc: mucosas secas, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas. Cuello sin masas ni adenomegalias.

Cp: RsCsRs, taquicardicos, sin soplos. Mv conservado. Sin sobreagregados

Abdomen: blando depresible, dolor a la palpación en punto de murphy, sin signos de irritacion peritoneal, sin hepato ni esplenomegalia. En region lumbar izquierda se palpa masa de 3x3 cm, semidura, dolorosa a la palpación, no movil.

Extremidades: dolor a la movilización de las articulaciones de la Rodilla, tobillos y codos, sin edemas, sin petequias, sin otras Lesiones. Rot simétricos ++/++

ENFOQUE CLÍNICO

Problemas principales y diagnósticos diferenciales

Enfoque inicial

Ayudas diagnósticas (Laboratorio – Imágenes)

HLG ESP Gases PCR Lactato VSG Renal CdeO

Leptospira

VDRL Hemoparásitos

Hemocultivo

Urocultivo

VIH TB HBV

HCV Coagulación

Hepático Ferritina LDH A. Úrico

CPK Iones

Glucosa

Complemento

ANAs ANCAs AntiDNA

FR Alp Crioglobulinas

Electroforesis

Inmuno globulinas

HLA-B Bx Piel

Eco Abdomen

TAC tórax SyC

TAC abdo SyC

Rx Tórax

Rx Pelvis

Angio TAC tórax

Ecocardio TT

Colonoscopia

RNM MMIIs

Biopsia de PielPoliarteritis nudosa (PAN): vasculitis medianos vasos con infiltrado de polimorfonuclear neutrofilo. Epidermis sin alteraciones

GB: 12800 PMN:9800 Linfo:2100 Eo:100 Mono:900

Hb:13.2 Hto:37.6 VCM:84 ADE:13 Plaq:399000

ESP (HUSVF)Poikilocitos: no se observan. Anisocitos: no se observan

Gases Arteriales pH:7.434 PCO2:37 O2:74.6 HCO3:24.7

PCR:5.69 -> 5.5

Lactato:19.9 -> 15

VSG:55 -> 68

Cr:1 BUN:7

CdeOClaro, pH:6.5 Densidad 1005Proteínas, bilirrubina, urobilinogeno, sangre, cetónicos, nitritos, leucocitos: negativo

Gram: negativo

VDRL: no reactivo

IgM Leptospira*2: negativo

Gota gruesa*3: no se observan

Hemocultivos*2: negativo

Urocultivo: negativo

VIH: no reactivo

Tuberculina:0

HBsAg: no reactivoHBeAg: no reactivoIg AgSHB: reactivo (103)Ig AntiCore: reactivoIg AntiE: reactivo

Ig HCV:no reactivo

TTPa:34.8 TP:12.3 INR:1.1

BT: 0.4 BD:0.12AST:30 (15-46)ALT: 54 (5-34)GGT:323FA:153Albumina:4

Ferritina: 246.4 ->160

LDH:353 -> 160

A. Úrico: 6 -> 5.1

CPK:88 ->50

Na:137 Cl:103 K:4 Ca++ ionizado:1.21 Ca++:9.3 Mg:2.2

Glucosa:142Hb1Ac:5.5

C3:152 (90-180)C4:35.2 (10-40)

ANAs: negativos

Anti DNA: negativo

ANCAs: negativos

FR: <1.0 (neg)

Anticoagulante Lúpico: 1.42 (positivo)

Crioglobulinas: no reactivo

Electroforesis proteínasAlbumina: 4.01 gr/dL (54.2%)Alfa 1 Globulina 0.25gr/dL (3.4%)Alfa 2 Globulina 0.92gr/dL (12.4%)Beta globulina: 0.85gr/dL (11.5%)Gamma Globulina: 1.37gr/dL (18.5%)Totales: 7.4gr/dL

Inmunoglobulina A: 244mg/dL (N)

Inmunoglobulina G: 1590mg/dL (N)

Inmunoglobulina M: 65mg%dL (N)

Tipificación DNA: HLA B07 - B57

Ecografía AbdomenHígado de tamaño y contorno normales, no se observan lesiones focales ni infiltrativas . Vesícula biliar distendida con paredes delgadas, no se observan cálculos en su interior.Bazo de tamaño normal. Lo visualizado del páncreas de aspecto normal Ambos riñones de contornos y de tamaño adecuadoa, se conserva la diferenciación corticomedular, sistema pielocolectór sin dilatacionesAorta de calibre normal, no se observan dilataciones aneurismáticas. Vejiga poco distendida, no evaluable.OPINIÓN: Ecografía abdominal dentro de límites normales

AngioTAC abdomenLa aorta es de curso y calibre normales en todo su recorrido. En la fase simple no hay evidencia de calcificaciones en su pared ni imágenes densas que sugieran hematomas murales. El llenado con el medio de contraste es homogéneo, sin imágenes de defecto que sugieran trombos. No hay evidencia de engrosamientos murales que sugieran compromiso inflamatorio.Troncos supraaórticos sin alteraciones. Arterias ilíacas y femorales de curso y calibre normales. La ramas principales de la aorta tiene calibre normal desde su ostium y no presentan engrosamiento mural ni imágenes de defecto en lo visualizable. Corazón de tamaño normal.Tráquea y bronquios principales permeables. Parénquima pulmonar sin evidencia de consolidaciones, nódulos o atelectasias. Lo evaluable del hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo, glándulas adrenales, riñones y vejiga de aspecto tomográfico normal. Tracto gastrointestinal sin signos obstructivos.Se observan algunos ganglios retroperitoneales que por tamaño no alcanzan característica de adenopatía. Estructuras óseas sin alteraciones.Conclusión: Angiotac de aorta toracoabdominal sin hallazgos valor patológico

Ecocardio TT

Ventrículo izquierdo de tamaño normal, sin hipertrofia, con contractilidad segmentaría y función sistólica normal. Fracción de eyección estimada en 62 %.Función diastólica normal.Estructuras valvulares: sin alteraciones Cavidades derechas de tamaño, contractilidad y función sistólica normales.No hay trombos ni masas intracavitarias.Presión sistólica de arteria pulmonar de 40 mmHg.

CONCLUSION: Función sistólica normal. Leve hipertensión pulmonar.

ColonoscopiaIleoscopia terminal normal.Colonoscopía total normal.Hemorroides internas grado II no complicadas.

Se obtuvieron algunos resultados de estudios solicitados y se llegó al diagnóstico final

Cuál consideras que es el diagnóstico final de éste paciente?

Danos tu respuesta! Participa en el Reto Clínico del mes de Junio en perlas clínicas (jrminterna.blogspot.com)