Medicina basadaen evidencia

ÁLVARO RUIZ

30Capítulo

S U M A R I O

• Introducción• Medicina Basada en Evidencia: lo que es y lo que no es

• Elementos en la toma de decisiones - Experiencia clínica individual; - Información proveniente deinformación; - Expectativas y deseos del paciente y de suentorno; - Consideraciones locales logísticas, económicas,legales y éticas.

• Proceso de la toma de decisiones en medicina clínica - Formación de una pregunta; - Búsqueda de literatura;- Evaluación de la información obtenida; - Clasificaciónde la información; - Traducción a la práctica clínica;- Evaluación de resultados luego de la aplicación.

• Críticas a la Medicina Basada en Evidencia• Conclusión

Introducción

Tradicionalmente, el ejercicio de la me-dicina se ha basado en una mezcla de lógicafisiopatológica, de experiencia clínica y deintuición. La evaluación de este ejerciciomuestra éxitos indudables, descubrimien-tos, avances y progreso acompañados dedesarrollo de nuevas herramientas diag-nósticas y de nuevas intervenciones. Pa-recería que el ejercicio ha seguido un pa-trón adecuado.

Sin embargo, cada uno de los elemen-tos que compone ese camino aparente-mente adecuado tiene debilidades y pro-

blemas potenciales. La intuición es, porsupuesto, la más débil de las tres, puestoque sus bases no son tangibles, sus resul-tados no son reproducibles ni fácilmenteevaluables. La intuición puede ser el re-sultado de la automatización de un co-nocimiento, o el desarrollo de destrezascomo resultado de la repetición de un pa-trón que se observa o que se produce. Lalógica fisiopatológica tiene limitantes por-que no siempre lo que es lógico concep-tualmente se traduce en un concepto apli-cable.

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Ejemplo Si se revisa la historia del uso debloqueadores beta en la insuficiencia cardíaca,la lógica indicaría que están contraindicados(como de hecho estuvieron) por su efecto de re-ducción del inotropismo. Conocimientos poste-riores contradijeron lo que la lógica había suge-rido la primera vez y ahora se sabe que no sólono están siempre contraindicados sino que tie-nen indicaciones formales.

La experiencia clínica es un aliado va-lioso del clínico, pero debe utilizarse conprecaución, puesto que no se trata de larecolección organizada, sistematizada ycompleta de unas intervenciones. Por elcontrario, hay un alto componente sub-jetivo, altas probabilidades de sesgo en elrecuerdo y cambio en las condiciones ex-ternas en las que se ejerce. Un clínico ten-derá a recordar sus casos buenos o los muymalos y posiblemente recordará con me-nos facilidad aquellos con complicacio-nes o los que significaron fracasos de lasintervenciones, especialmente si se encon-tró alguna razón o explicación potencial.

Como resultado de las debilidades delos componentes habituales de la prácti-ca, es altamente deseable que el clínicotenga una ayuda formal y sólida en su ejer-cicio, que complemente su entrenamien-to médico y que apoye su juicio clínico ysentido común. Idealmente este apoyodebe provenir de fuentes sólidas, queofrezcan información de buena calidad yque tengan amplia aceptación en la co-munidad científica internacional. Estasfuentes corresponden a la investigaciónclínica de óptima calidad.

Al proponer los resultados de investi-gación como componente fundamentalde la práctica clínica, se hace énfasis en lanecesidad de su utilización, en la impor-tancia de su evaluación y en lo inapro-piado que resultaría ofrecer cuidado mé-dico a un paciente únicamente con basescomo experiencia, autoridad o lógica fi-siopatológica, que son insuficientes y quedeben ser moduladas y matizadas por losresultados de investigación de óptima ca-lidad.

Medicina Basada en Evidencia: lo que es y lo que no es

La Medicina Basada en Evidencia(MBE) tiene dos principios fundamen-tales como base (1). El primero, la evi-dencia sola nunca es suficiente para latoma de decisiones clínicas, puesto quedebe siempre matizársela con el análisisde los beneficios y riesgos potenciales ycon los costos, dificultades e inconve-nientes.

En el segundo principio de la MBEse postula que la información que se uti-liza para la toma de decisiones clínicasdebe ser jerarquizada y calificada y queidealmente debería utilizarse evidencia,quiere decir información incontroverti-ble. En los casos en los que no haya evi-

dencia se establece una medida del valorintrínseco y de la extrapolabilidad de lainformación disponible.

La MBE puede ayudar al clínico asolucionar, al menos parcialmente, mu-chos de los problemas diarios: ayuda adisminuir o al menos a cuantificar la in-certidumbre ante la necesidad de uso deuna intervención costosa o riesgosa; me-jora la toma de decisiones, que tradicio-nalmente se hace con bases débiles o almenos hace explícitas las debilidades;apoya al clínico a quien falta experien-cia o racionaliza las decisiones en aque-llos con experiencia no sistematizada;ofrece soluciones prácticas y rápidas a

� Punto Clave

La intuición essubjetiva, basadaen experienciano sistemática.

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quienes necesitan información urgentepero de buena calidad; ofrece estrategiassólidas para enfrentar la avalancha denueva información ante la que se enfren-ta. Finalmente le da herramientas prác-ticas de análisis que le permitan mane-

jar la presión de la industria farmacéuti-ca con medicamentos o intervencionesnuevas y le ofrece respuestas científicasa las inquietudes de sus pacientes y fa-miliares, especialmente en esta época deinformática e Internet.

Elementos en la toma de decisiones

En el proceso de toma de decisio-nes el profesional de la salud utiliza va-rias herramientas y fuentes de informa-ción, casi siempre de manera intuitiva.Para que el proceso dé los mejores re-sultados debería estandarizarse el uso dealgunas de las herramientas, hacerse ex-plícito el de otras y reconocer las venta-jas y beneficios de unas y las limitacio-nes de otras. Las más frecuentementeutilizadas son:

Experiencia clínicaindividualA lo largo del ejercicio, el profesional

acumula experiencia y adquiere habilida-des que provienen de la repetición de si-tuaciones en la atención médica. Se tratade una excelente fuente de informaciónque tiene, sin embargo, una seria limita-ción: dado que la recolección de experien-cias no es sistemática, puede ocurrir queel recuerdo esté sesgado o sea incomple-to. Y puesto que no tiene contraste (valedecir, un grupo control) no es un méto-do adecuado para evaluar la bondad y ries-gos de la intervención. Aún si todas lasexperiencias son buenas, no hay manerade saber si podrían haber sido mejores losresultados con otra intervención. La ex-periencia clínica merece consideración yrespeto, debe valorársela pero al mismotiempo debe reconocérsele que tiene li-mitaciones y que no puede ser la única

fuente de conocimiento para la toma dedecisiones.

El uso de la experiencia individual tie-ne otra limitación que debe conocerse: amedida que se acumulan casos similares,se tiende a reemplazar el conocimientopor la habilidad. En los tres dominios co-nocidos de la conducta humana, conoci-mientos, destrezas y actitudes están sin-tetizados los aspectos necesarios para latoma de decisiones. Se tienen conoci-mientos que permiten saber las causas ylos efectos, sus interacciones y los aspec-tos externos que pueden influirlas. En laactitud cuentan el interés por el conoci-miento, por la solución de problemas, lacuriosidad intelectual y la disposición paraencontrar soluciones a problemas a losque se da importancia. Finalmente la ha-bilidad o destreza permite reconocer pa-trones, aplicar soluciones, evaluar inter-venciones y ejercitar acciones que puedentener como base, o no, el conocimiento.

Ejemplo Se puede reconocer adecuadamen-te un patrón (dolor precordial opresivo acompa-ñado de disnea), identificar correctamente algu-nas características clínicas (palidez y cianosisperiférica, hipotensión y actitud de ansiedad ex-trema) y proponer un diagnóstico preciso (in-farto del miocardio con falla ventricular izquier-da). Más aún, se puede instaurar el tratamientoadecuado (trombolisis, analgesia, etc.), todo estosin tener conocimiento fisiopatológico de lascausas del dolor, de la razón para la aparición

� Punto Clave

La experiencia clínicapuede ser sesgaday no tiene controles.

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del síndrome coronario agudo, sin saber la razónpor la cual se usa o no oxígeno, se toma la deci-sión de trombolisis y no angioplastia (o vicever-sa). Se trata de la aplicación de experiencias re-petidas que dejaron huella como destrezas peroque no están respaldadas por conocimiento.

Información provenientede investigaciónProbablemente la más sólida de las

fuentes de información, es también la másvariable en calidad, puesto que los estu-dios que la originan pueden ser sesgadasseries de casos, sólidos experimentos clíni-cos aleatorizados, metaanálisis inapropia-dos, estudios de casos y controles impeca-bles, experimentos llenos de errores, etc. Ysolamente si se tiene entrenamiento for-mal en la apreciación crítica de la literatu-ra se podrá evaluar correctamente la vali-dez interna (cuán correcto es el estudiodesde el punto de vista metodológico ycientífico), interpretar adecuadamente losresultados (valor de los intervalos de con-fianza, verdadero valor de un resultado es-pecífico de reducción relativa de riesgo, etc).Finalmente, sólo con conocimientos am-plios en el tema, en el entorno y en la me-todología se podrá hacer la evaluación fi-nal y más importante, la validez externadel estudio, quiere decir su capacidad paraser extrapolada a la población de interés.En esta evaluación se tienen en cuenta nosolamente los criterios de admisión sinolas condiciones particulares de la enferme-dad en estudio, de la población en rela-ción con la condición de interés y con laintervención, entre otros aspectos.

Expectativas y deseos delpaciente y de su entornoNo basta con tener información de

buena calidad (evidencia) que apoye unaintervención en la que se tiene experien-

cia y destreza. Es importante conocer losdeseos y expectativas del paciente a quienserán aplicadas, saber cuáles son sus con-diciones y particularidades, que podríanhacer completamente inapropiada unaintervención calificada como perfecta.

Consideraciones localeslogísticas, económicas,legales y éticas

Finalmente, las consideraciones ge-nerales en relación con la intervencióndeben estar enmarcadas en los aspectoseconómicos y logísticos en particular ennuestros sistemas de salud, así como enlos aspectos legales y éticos que podríanhacer ilógica una intervención, o difícilde aplicar, o no proporcionada con el en-torno, o imposible por limitaciones téc-nicas o de recursos financieros o huma-nos.

En general estas fuentes de informa-ción para la toma de decisiones tienen lamisma importancia cada una y no podríahaber una jerarquía o un orden específi-co. Deben ser consideradas todas y cadauna en su momento particular. El idealsería que se pudiesen armonizar y teneren cuenta globalmente.

Este es justamente el proceso que pro-pone la Medicina Basada en Evidencia: ar-monizar e integrar todos estos componen-tes para que se dé valor a la experienciapero siempre a la luz de la evidencia (esdecir de información irrefutable prove-niente de investigación) y enmarcada enlas particularidades del sujeto a quien seaplicarán y en las condiciones y circuns-tancias que lo rodean. No hay ningunaintención en la propuesta de MedicinaBasada en Evidencia de quitar importan-cia a alguno de estos aspectos. Se trata dedarles el valor adecuado y proporciona-do. No se busca eliminar la experienciapersonal ni demeritarla, como tampoco

� Punto Clave

La calidad deinvestigación se mideen validez internay externa.

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dar una preponderancia irrestricta a la li-teratura científica de buena calidad.

Para la toma de decisiones en medici-na se necesita, de manera indispensable,información. Y la información debe ser só-lida. Si bien los procesos de Búsqueda deInformación y la posterior Clasificación se-gún su relevancia son muy importantes, elpaso realmente crítico es la Evaluación Crí-tica de la información encontrada.

Con frecuencia la medicina clínica sehace con bases curiosas: una de las másfrecuentes es la de hacer medicina basadaen apariencias, porque a veces parece serque un nuevo examen sirve o parece serque una droga ha mostrado ser útil. Sinembargo, la base sólida no existe. Tampo-co hay mucho sustento en quienes ejercenmedicina basada en conferencias: informa-ción recibida de expertos que a veces sí loson, a veces no tanto. Con frecuencia, im-pactan la facilidad de palabra o la capaci-dad para convencer (medicina basada engrandilocuencia o en vehemencia) aunqueno haya fundamento sólido en lo que seexpone. En situaciones clínicas serias, antela necesidad de decisión urgente se hacemedicina basada en emergencias, que solu-ciona problemas a través de lo primero quese ofrece o lo más fácil de hacer.

Aunque a veces la presión por usar lomás corriente favorece la selección de in-tervenciones que se muestran por estarde moda (medicina basada en efervescen-cia) o lo que recomienda el director delservicio o el profesor más importante (me-dicina basada en eminencia). También enmuchos casos se insiste en que los casosque ha acumulado a través de los años leda argumentos al clínico para proponer

su plan como el mejor o como probado,aunque solamente lo haya sido a travésde casos no sistemáticamente recolecta-dos (medicina basada en experiencia).

En los casos anteriores, el común de-nominador es la falta de elementos sólidosen la toma de decisiones. Al igual que cuan-do se ejerce medicina defensiva para evitardemandas (medicina basada en jurispruden-cia) o cuando se busca principalmente elbeneficio económico por encima del bien-estar del paciente (medicina basada en ge-rencia) o cuando se hace lo que recomien-da quién más fuerte habla o quien cedemenos o quien aparece como el más im-portante (medicina basada en prepotencia).

Idealmente la toma de decisiones debetener en cuenta todos los valiosos elementosmencionados previamente, pero que no sonsuficientes por separado para tomarlos comobase de una intervención. La experiencia esimportante pero casi nunca se la evalúa sis-temáticamente; la importancia de un dis-tinguido profesor de gran experiencia es in-dudable, pero existen los riesgos de sesgos;debe contemplarse el aspecto económico enlas decisiones pero como un condimento a laefectividad y seguridad y nunca como ingre-diente principal en el análisis de decisiones.

Si se quiere identificar el aspecto másimportante en la toma de decisiones, sinlugar a dudas es la demostración de la uti-lidad y seguridad de una intervención através de investigación de la mejor cali-dad. A esta modalidad de medicina, quebusca tener un sustento incontrovertibleen cada decisión y que exige la califica-ción de la solidez de las bases de las deci-siones se la conoce como Medicina Basa-da en Evidencia.

Proceso de la toma de decisiones en medicina clínica

El proceso de Medicina Basada en Evi-dencia es un proceso explícito que trasla-

da la evidencia de la investigación al en-torno clínico, al pie de la cama del pa-

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ciente. El proceso incluye varios pasosconcretos:1. El clínico necesita tomar una decisión

para la cual requiere información2. Se traduce la necesidad de informa-

ción en una pregunta concisa3. Se busca sistemáticamente y de ma-

nera completa la información dispo-nible en la literatura

4. Se evalúa la calidad de la información,a través de análisis crítico de la litera-tura

5. Se aplican los resultados a la clínica6. Finalmente se hace una revisión de los

resultados clínicos, para retroalimen-tar el proceso

Si bien el proceso se parece mucho alproceso habitual de la práctica clínica, tie-ne algunas diferencias importantes: en laclínica no siempre se hace una búsquedasistemática de la información, que pre-tenda ser completa. No siempre se hacela evaluación crítica de la información en-contrada. Y no siempre se hace la retroa-limentación del proceso a través de la ob-servación de los resultados obtenidosluego de la toma de decisiones.

El proceso de búsqueda de la literatu-ra, exhaustiva y sistemática para una pos-terior evaluación crítica, que necesita co-nocimiento de metodología deinvestigación, habilidades en la lectura crí-tica y bases bioestadísticas no es un pro-ceso factible en la vida real, en el diariotrajinar de la medicina clínica.

La importancia del proceso y el po-tencial resultado del uso racional de la evi-dencia hacen que se deba dar prioridadal ejercicio de Medicina Basada en Evi-dencia. Pero si bien debe buscarse quetodo clínico sea independiente en su ca-pacidad para hacer búsquedas y para ha-cer apreciación crítica de la literatura,también debe pensarse que hay caminosmás prácticos para encontrar las respues-tas a las preguntas habituales, a través de

lo publicado por personas que ya hicie-ron el trabajo.

El énfasis debería estar en buscar en loposible la mejor evidencia disponible a tra-vés de búsqueda en los sitios especializadosde información ya procesada; si no hay in-formación disponible, debe hacerse el proce-so largo de búsqueda, apreciación y recomen-dación final. El orden del proceso debeempezar entonces por las guías de prácticaclínica basadas en evidencia, por los con-sensos basados en evidencia y por las pu-blicaciones especializadas que tienen las re-comendaciones, basadas en evidencia, parauna mejor atención en la salud.

Algunos de los pasos propuestos me-recen ser comentados:

Formulaciónde una preguntaEl Capítulo 2 se ha referido al proce-

so de formulación de una pregunta y deuna hipótesis, a sus condiciones y carac-terísticas mínimas y a cómo el tipo de pre-gunta depende de la utilidad que se le vaa dar a la información. Una pregunta quetenga claros los componentes mínimosnecesarios podrá orientar al clínico a labúsqueda y posterior aplicación evalua-ble de los resultados del proceso. La pre-gunta, debe recordarse, debe tener clari-dad en la población de estudio, que estédefinida de manera inequívoca y que co-rresponda con el sujeto o grupo de suje-tos a quienes se aplicarán los resultados;debe tener definición clara, precisa y quepermita la reproducción de la interven-ción que se evalúa así como de la interven-ción de control; finalmente debe haber cla-ridad en los desenlaces con los cuales seevaluarán los resultados.

Búsqueda de literatura

Este paso era importante pero impen-sable como obligatorio hasta hace muy

� Punto Clave

El clínico confrecuencia debetomar decisionessin evidencia.

� Punto Clave

La MBE formula unapregunta, hace unabúsqueda y la critica.

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pocos años. La razón fundamental, la es-casa disponibilidad de literatura en el me-dio habitual clínico y las dificultades parahacer búsquedas con los aparatosos, nosiempre presentes y casi nunca comple-tos tomos del Index Medicus, que pro-ducían más de un dolor de cabeza por noestar, por la falta de las hojas que se nece-sitaban o porque ofrecían referencias di-fíciles de conseguir para la solución delproblema.

En el momento hay dos elementosimportantes que han permitido la solu-ción del problema y la disponibilidad in-mediata o muy fácil y casi ilimitada deinformación al médico clínico en un am-biente convencional:a. Internet, los computadores y las re-

des de información. Hoy en día sepueden hacer búsquedas gratuitas entiempos mínimos a través de conexióna la Red Mundial, en muchos sitios.Las conexiones están cada vez más fre-cuentemente disponibles en bibliote-cas, hospitales, oficinas y hogares, asícomo en sitios públicos (cafés, restau-rantes, aeropuertos y salas de espera).

b. Bases de datos específicas de informa-ción ya recolectada y procesada. Nosiempre es práctico hacer una búsque-da de la literatura cuando se va a to-mar una decisión. Pero siempre espráctico y adecuado utilizar la búsque-da y evaluación que alguien con ex-periencia hizo y puso a disposición enuna colección de recomendaciones.Las guías de práctica clínica, las reco-mendaciones y consensos hechos con baseen evidencia y las colecciones de in-vestigación y de metaanálisis como laBiblioteca Cochrane o las publicacio-nes periódicas de información sóliday sistemáticamente recolectada comoEvidencia Clínica permiten el ejerci-cio práctico y adecuado de la medici-na: se puede buscar cuál es el soporteen investigación de buena calidad para

una intervención y se puede en pocotiempo calificar la racionalidad de unadecisión según el sustento que puedaencontrarse.

Evaluación de lainformación obtenidaSe busca analizar la calidad de la in-

formación a través de preguntas como:¿cuál es la validez del estudio? ¿cuál es lageneralizabilidad de los resultado? Y ¿cuá-les son los resultados y cómo se interpre-tan a la luz del concepto de significaciónclínica?

La primera pregunta sobre validez in-terna del estudio busca evaluar si el re-sultado puede ser tomado como cierto osi puede deberse a factores externos. Debemencionarse que el proceso para llegar ala aceptación de un resultado debe seguirlos siguientes pasos:1. El resultado puede deberse a un sesgo:

El sesgo se refiere a una desviación sis-temática de la información, siempreen el mismo sentido.

Ejemplo Si se hace un estudio en madresde niños con malformaciones congénitas parapreguntarles por medicamentos tomados duran-te el embarazo, habrá un número significativa-mente mayor de madres que recuerden exposi-ción a fármacos en comparación con aquellasmadres de niños normales. La diferencia puedeestar dada porque la madre de un niño anormaltiene más razones para recordar, ha tenido másoportunidades para revisar lo que pasó en suembarazo y se le ha preguntado más por partede quienes buscan explicar la malformación delniño si recibió medicamentos. En este estudiohay una asimetría: las madres de niños anorma-les tienen más estímulos para recordar y proba-blemente los resultados lo reflejen. Es difícil enestos casos asumir que la diferencia es real.

Otros ejemplos de sesgos incluyen laasignación por parte del investigadorde los pacientes para un estudio de un

� Punto Clave

Hay infinidad derecursos en Internet,muchos gratuitos.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA • epidemiología clínica aplicada532

medicamento nuevo, en el que él con-fía: puede asignar a aquellos en mejo-res condiciones o a aquellos que pro-bablemente sigan con más juicio eltratamiento al medicamento nuevo deestudio, mientras que asignará al tra-tamiento convencional a quienes ten-gan más riesgos, más probabilidad decomplicaciones, más dificultades en laadherencia, etc.

2. El resultado puede deberse al azar: Conalguna frecuencia los resultados sonsimilares y pueden deberse a efecto delazar.

Ejemplo Si se comparan dos tratamientos, Ay B, para una infección, y uno de ellos (A) contro-la adecuadamente la infección en el 71% de lospacientes y el otro (B) solamente controla al 68%de los pacientes, no puede hablarse de una ver-dadera diferencia. Si se hubiera repetido el estu-dio podría haberse obtenido el mismo resultadoen números pero invertido: la intervención (A)mejoró al 68% de los pacientes y la (B) al 71%. Opuede obtenerse un resultado cercano, como 70%y 69%, ó 73% y 71%, etc. Debe evaluarse la po-sibilidad de que el resultado se deba al azar.

Para este propósito se hacen pruebasestadísticas que ofrecen un resultado,conocido como valor de p, cuya inter-pretación es exactamente la probabi-lidad de que el resultado pueda de-berse al azar. Si el estudio no tiene unanálisis adecuado, o si se utilizó laprueba incorrecta, o si la significaciónestadística no está dentro de los lími-tes establecidos por la comunidadcientífica internacional, puede llegar-se a conclusiones falsas. Más impor-tante aún, si no se consideran los in-tervalos de confianza, descritos en elCapítulo 11 sobre Medidas de Aso-ciación, los resultados pueden ser erró-neamente interpretados.

3. El desenlace puede ser el resultado deotros factores intervinientes, que gene-

ran confusión. La presencia de facto-res que pueden influir el resultado di-ferentes de los factores evaluados debeser siempre tenida en cuenta. No so-lamente el colesterol aumenta el ries-go de sufrir un infarto del miocardio.Este riesgo está también relacionadocon la edad, con el sexo, con otros fac-tores.

Ejemplo En un estudio reciente sobre saluden un área urbana cercana a un aeropuerto seencontró que quienes vivían cerca al aeropuertotenían más altas tasas de enfermedades, de sui-cidios y de cáncer que quienes vivían en otrasregiones de la misma ciudad. La conclusión deque vivir cerca de los aeropuertos está asociadacon mayor morbilidad es, sin embargo, falsa, yaque la verdadera asociación existe con el estadosocioeconómico: se enferma más quien es po-bre, y vive cerca de los aeropuertos quien debeaceptar la opción más económica de vivienda: yentre las más económicas está la de vivir cercade donde hay ruido, cerca de los aeropuertos.Vivir cerca de los aeropuertos es un factor deconfusión, asociado con ser pobre e indirecta-mente asociado con enfermarse más, pero a tra-vés de ser pobre. Otro ejemplo claro es la falsaasociación que podría aparecer entre el consu-mo de café y el cáncer de pulmón. La verdaderaasociación con el cáncer la tiene el cigarrillo, peroéste a su vez está asociado con el consumo decafé.

4. Al final, y solamente después de haberdescartado sesgos, azar y factores de con-fusión como responsables del desenlace,se puede aceptar la relación entre éste yla intervención que se estudió.

La segunda pregunta, sobre la gene-ralizabilidad de los resultados, se refiere asi los datos obtenidos en la investigaciónpueden aplicarse a nuestra población. Loscriterios de inclusión y de exclusión que usael investigador para decidir cuáles pacien-tes pueden entrar a su estudio son los que

� Punto Clave

Se evalúan validez,magnitud yaplicabilidadde los resultados.

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Medicina basada en evidencia 533

sirven al clínico para decidir si puede ono aplicar los resultados en su sitio de tra-bajo. Si el paciente podría haber sido ele-gido para el estudio se considera que pue-de también beneficiarse de los resultados.

Finalmente, se evalúa cuáles fueron losresultados y cuál su precisión, cuál es lasignificación estadística y cuál la signifi-cación clínica. Un resultado estadística-mente significativo puede no tener apli-cación clínica porque el resultado es muypequeño o de poco impacto clínico, oporque los riesgos sobrepasen a los bene-ficios aunque éstos sean claros, o porquelos costos hagan poco adecuado buscar elpotencial efecto positivo.

En el proceso de Medicina Basada enEvidencia el aspecto más importante esla consideración de que debe buscarse elsustento de mejor calidad, la informaciónque incontrovertiblemente pueda consi-derarse como cierta: a esto se llama evi-dencia. Si bien no siempre existe o se lapuede encontrar, es adecuada y recomen-dable la intención de ejercer siempre conla mejor base disponible. Y la mejor basedisponible la proporciona la investigaciónde buena calidad.

Calificación dela informaciónSi el médico va a entrar en el proceso

de búsqueda de información sólida y sucalificación, los aspectos ya vistos en ca-pítulos previos sobre los diseños de in-vestigación le son particularmente útiles.En la actualidad hay muchas posibles cla-sificaciones de la solidez de la informa-ción, que pueden variar de un país a otro,de una especialidad a otra o simplementede un autor a otro. Lo importante es quese puede establecer una jerarquía en losniveles de solidez (llamados niveles de evi-dencia, término que puede ser incorrectosi se considera que se trata de calificar laevidencia, pero correcto si se trata de una

descripción. Debe recordarse que el signi-ficado de la palabra evidencia en españoles el de información incontrovertible).

Los experimentos clínicos son la me-jor herramienta para la evaluación de unaintervención, así que la más sólida evi-dencia proviene de Experimentos, quecumplan las condiciones básicas: que seancontrolados, que la asignación se haya he-cho mediante el azar, que se haya contro-lado de manera adecuada el azar y los fac-tores de confusión y sesgos. Se presentala clasificación propuesta por Guyatt ycolaboradores en su libro User´s Guidesto the Medical Literature (2).

Nivel 1ASi se encuentra un Experimento Clí-

nico que cumpla estas condiciones, la in-formación ofrecida tendrá la mejor cali-ficación posible y las recomendacionesque de allí surjan tendrán la máxima so-lidez y la más amplia aplicabilidad. Tam-bién se utiliza esta clasificación si la evi-dencia proviene de una RevisiónSistemática de la Literatura (homogénea,con Experimentos Clínicos de buena ca-lidad).

Nivel 1BSi la información proviene de expe-

rimentos con limitaciones como incon-sistencias en los resultados o fallas me-todológicas no definitivas, puede seraceptada por provenir de un diseño só-lido aunque no perfecto. En este casohay claridad sobre la relación entre ries-gos y beneficios y los resultados puedenser aplicados con certeza a casi todas laspoblaciones.

Nivel 1C�����La información proviene de experi-

mentos clínicos con poblaciones diferen-tes a aquella en la cual se quiere aplicar elresultado, pero no hay estudios directa-mente con poblaciones iguales. Si se con-

� Punto Clave

Hay niveles de calidaden información (nivelde evidencia).

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA • epidemiología clínica aplicada534

sidera que los resultados son extrapola-bles y la relación entre riesgo y beneficioes clara, puede aceptarse esta informaciónaunque tenga limitaciones, por esta ra-zón se la clasifica como 1C.

Nivel 1CInformación proveniente de estudios

observacionales, lo cual hace que la con-fianza en la extrapolabilidad de los re-sultados sea solamente intermedia y debeaceptarse que las recomendaciones pro-venientes de este nivel pueden cambiarcuando haya más información disponi-ble.

Nivel 2ASi bien la información proviene de ex-

perimentos clínicos correctamente con-ducidos y analizados, la relación entre ries-gos y beneficios no es clara, principalmenteporque los resultados no lo son. Las reco-mendaciones son intermedias en fuerza ypueden cambiar según las circunstanciasdel paciente, que deben ser tendidas encuenta para la toma de decisiones.

Nivel 2BNo sólo no es clara la relación entre

riesgos y beneficios sino que la informa-ción proviene de experimentos clínicoscon limitaciones o defectos metodológi-cos no fatales, pero que limitan su valor.Las recomendaciones son débiles y las re-comendaciones diferentes a las propues-

tas por los estudios pueden ser tan váli-das como éstas.

Nivel 2CInformación no clara sobre riesgo-be-

neficio y no proveniente de estudios ex-perimentales sino observacionales. Las re-comendaciones con esta base son muydébiles y las alternativas pueden inclusoser mejores.

Traducción a la prácticaclínicaLa transferencia del conocimiento a

la práctica implica un proceso activo des-pués del proceso de evaluación, que tienecomo lineamientos la clasificación que sepropuso de la solidez de la información.Sea cual sea el método empleado es útiltener una clasificación que permita hacerexplícitos los resultados del proceso debúsqueda y evaluación.

Evaluación de resultadosluego de la aplicaciónProbablemente el paso más útil para

el acerbo global de conocimientos y pro-bablemente el menos aplicado. Una vezque se toma la decisión individual y se laaplica al paciente debería tenerse en mente(actitud) que se trató de un proceso quedebe evaluarse para que los resultados re-troalimenten los futuros procesos.

Críticas a la Medicina Basada en Evidencia

A lo largo del capítulo se han comen-tado los aspectos que se han criticado alproceso de Medicina Basada en Eviden-cia. Se debe reconocer en primer lugarque, si bien hay información útil quesugiere un mejor desempeño cuando se

la aplica, no hay aún datos sólidos quepermitan establecer que, en condicio-nes iguales, tiene mejor desempeño elmédico que aplica el proceso o tienemejores resultados el paciente a quiense le aplican.

� Punto Clave

Ante la falta deevidencia se debeaplicar juicio clínico.

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Medicina basada en evidencia 535

El temor frecuente de parálisis ante lafalta de evidencia es infundado pero muygeneralizado. El médico no bien familiari-zado con el concepto de MBE puede pen-sar que solamente se actúa cuando hay in-formación sólida y proveniente de estudiosimpecables. Dado que sabe, por experien-cia, que no siempre existe tal informacióny que los estudios impecables son escasos,puede temer que deba quedarse paraliza-do en esas situaciones. La respuesta queofrece la MBE es la de cuantificar o califi-car la solidez de la información disponibley actuar en consecuencia: con gran con-fianza cuando hay evidencia, con menosconfianza cuando no la hay pero siempreactuar. En algunos casos tendrá que basar-se el clínico tan sólo en experiencias pre-vias ante la falta (real, por supuesto) de in-formación sólida proveniente deinvestigación de buena calidad.

Uno de los temores más reales de quie-nes practican medicina es que ante cadasituación de conflicto con un paciente sevean obligados a realizar interminablesbúsquedas bibliográficas, a gastar largasjornadas leyendo y criticando informa-ción y a realizar ingentes esfuerzos paraclasificar la información, obtener la evi-dencia y producir una recomendación quefinalmente pueda ser aplicada al pacienteque está, entretanto, abandonado a susuerte. Si bien el proceso de búsqueda deinformación, crítica y producción de unaconducta es la base de la MBE debe co-nocerse que cada vez con más frecuenciase encuentran las recomendaciones quequienes recorrieron ya el camino hicie-ron, de manera práctica y muchas vecesestructurada, en forma, por ejemplo, deGuías de Práctica Clínica Basadas en Evi-dencia.

Conclusión

En el proceso de práctica de la medi-cina, es indispensable basar las decisio-nes en la mejor y más sólida informacióndisponible, quiere decir en evidencia. Elmétodo propuesto permite sistematizar labúsqueda y la evaluación de la informa-ción, y facilita la evaluación de las deci-siones tomadas. La necesidad enorme delectura para actualización hace indispen-sables métodos de búsqueda sistematiza-dos, comprehensivos y eficientes. Actual-mente existen muchas publicacionesespecializadas (Evidence Based MedicineJournal), Evidencia Clínica (Clinical Evi-dence), bases de datos (The Cochrane Co-llaboration), y Páginas de Red dedicadas(HIRU, ACP on line, BMJ) que ayudanal médico ocupado, presentándole a ve-ces no sólo la información sino los meta-

análisis existentes o una apreciación crí-tica de ella, y con no poca frecuencia,guías de práctica basadas en la metodolo-gía propuesta.

La toma de decisiones con bases sóli-das de evidencia tiene una probabilidadde éxito mucho mayor que la basada enintuición, experiencia no sistematizada o“lógica fisiopatológica” no probada. Lamejor decisión, debe aclararse, no siem-pre es la menos costosa, por lo cual el pro-ceso de práctica con Medicina Basada enEvidencia no puede equipararse con re-ducción de costos. Se busca la mejor de-cisión, la más eficaz (operativa en condi-ciones ideales), la más efectiva (útil encondiciones reales) y la más eficiente (laque produce los mejores resultados conlos menores costos y riesgos).

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