Vol. IV Nmero 2-2009: 41-46

El Residente

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Meningitis bacteriana aguda. Mitos yrealidades de una urgencia neurolgicaHctor Orrego-Castellanos,* Marlon Merlos Bentez**

RESUMEN. La meningitis bacteriana es una urgencia neurolgica que no admite demora en su abordaje e inicio detratamiento, ya que de la prontitud en su atencin depende en gran medida la mortalidad y secuelas que pueden llegara ser devastadoras, aunque ahora ya se cuente con mayor disponibilidad de antibiticos efectivos, mejores centros deatencin hospitalaria y avances en las estrategias de tratamiento, y con el uso, por ejemplo, de dexametasona. La mor-talidad asociada a esta entidad a nivel mundial permanece an en rangos poco alentadores. Por esto, nos proponemospresentar algunos elementos de juicio para el clnico en la toma de decisiones para el manejo oportuno de la entidad ybasados en pruebas de la meningitis bacteriana, pasando por alto los aspectos aclarados suficientemente en revisionessobre el tema.Palabras clave: Meningitis aguda, meningitis infecciosa, infecciones del sistema nervioso central.

ABSTRACT. Bacterial meningitis is a neurological emergency which brooks no delay in its approach and initiation oftreatment, since it largely depends mortality and sequelae. Despite the increased availability of effective antibiotics,improved hospital facilities and advances in treatment strategies, for example, the use of dexamethasone, mortalityrates associated with this disease remains unacceptably high. Therefore, we propose to present some evidence for clin-ical decision making on management of bacterial meningitis, we also intentionally overlooked aspects already clarifiedabout this topic.Key words: Acute meningitis, infectious meningitis, central nervous system infections.

* Residente de Tercer ao de Neurologa. Jefe de Residentes.** Residente de Tercer ao de Neurologa.

Instituto Nacional de Neurologa y NeurocirugaManuel Velasco Surez.

Direccin para correspondencia:Hctor Orrego-CastellanosInstituto Nacional de Neurologa y Neurociruga,Subdireccin de Neurologa. Insurgentes Sur 3877, Tlalpan,Mxico, D.F. hectorregomerp@yahoo.es

Recibido: 22 de junio del 2009Aceptado con modificaciones: 4 de agosto del 2009

La meningitis bacteriana aguda es una de las patologasinfecciosas agudas del sistema nervioso ms importan-te a nivel mundial, 10 veces ms frecuente en los pasesen vas de desarrollo que en los desarrollados. EnMxico, ha sido casi 9 veces ms frecuente que la en-cefalitis viral y la meningitis tuberculosa juntas (semana53, ao 2004, del 28 diciembre al 3 enero). A pesar de

la reduccin importante de casos y de su fatalidad anivel mundial luego de mediados de la dcada de losaos treinta del siglo pasado, las secuelas siguen siendodevastadoras y su mortalidad nada despreciable. Lospacientes con meningitis, en su mayora, son atendidospor el internista, el mdico de urgencias y el mdicogeneral. La oportunidad de modificar su curso clnico,si es tratada adecuadamente desde temprano, debe serel aliciente para el mdico tratante. Por lo anterior, lameningitis bacteriana aguda es una urgencia neurolgica y,como tal, su abordaje deber realizarse de forma ex-pedita, con la misma rapidez con que se maneja un es-tado epilptico, la hipertensin intracraneana y otrasentidades afines. Por otra parte, las guas clnicas exis-tentes estn basadas en la mejor evidencia disponible,pero sta es derivada de muy pocos ensayos clnicosaleatorios controlados, doblemente cegados y la efecti-vidad de los antibiticos basados en modelos animalesde experimentacin.

La etiologa puede ser intuida por la edad y otrascaractersticas especficas del paciente (S. pneumoniae en

OPININ Y PUNTO DE VISTA

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adultos de 18 a 59 aos cobrando importancia la Lis-teria monocytogenes en mayores de 60 aos, diabticos,alcohlicos e inmunocomprometidos).

Como consecuencia del avance en medidas sanita-rias y de vacunacin, el Streptococcus pneumoniae ha llega-do a ser el patgeno ms comn en la meningitisbacteriana despus del periodo neonatal. La mortali-dad por meningitis por neumococo oscila entre el 15al 37% de acuerdo a reportes internacionales y sus se-cuelas se estiman entre 30 y 52% de los adultos so-brevivientes.1,2

Las caractersticas del lquido cefalorraqudeo enlas diferentes neuroinfecciones, el tratamiento antibi-tico una vez establecido el diagnstico, estn disponi-bles en cualquier libro de texto o publicacin; porello, esta revisin pasar intencionadamente por altodichos aspectos, para enfocarnos en algunos de loscontroversiales que cobran importancia en la toma dedecisiones en el abordaje inicial.

Qu tanto puedo confiar en elexamen clnico?

Las manifestaciones clnicas de la meningitis se insta-lan en un periodo de 24-48 horas si stas no son mo-dificadas por el uso de antibiticos, la mayora de lasveces orientados al tratamiento de otras hiptesisdiagnsticas diferentes de meningitis3 (61% de 435adultos con meningitis recibieron algn antibiticoantes de su admisin hospitalaria en un estudio viet-namita). La trada de rigidez de cuello, cefalea y alte-racin del estado de alerta (definida como puntaje enescala de Glasgow < 14) tiene una sensibilidadaproximada del 44% y la ausencia de los tres excluyeel diagnstico con una sensibilidad cercana al 99%.No obstante, la mayora de pacientes tienen al menos2 de 4 manifestaciones a saber: fiebre, cefalea, rigidezde cuello y alteracin del estado de alerta. La explo-racin general, al igual que la neurolgica, deber sercompleta.

Algunos de los signos descritos en meningitis seenlistan en el cuadro I. De stos se discutirn los pun-tos crticos en cuanto al apoyo que ofrecen para eldiagnstico. En primer lugar, muchas de las descrip-ciones originales4-6 no son las utilizadas en la prcticaclnica actual, lo que vuelve an ms ambigua su co-rrecta interpretacin.

La rigidez de cuello ha sido entendida como elsigno ms especfico en meningitis pero se repor-ta del 50-90% de los casos y con frecuencia au-sente en pacientes comatosos. En contraste, la ri-gidez de cuello tambin puede ser un signo dehemorragia subaracnoidea, ttanos, infeccionessistmicas asociadas a fiebres altas, etc. Tambinse ha reportado hasta en el 13% de adultos hos-pitalizados (35% de los ancianos ingresados),cuyo diagnstico final no fue meningitis, es decir,meningismo. Esta precisin diagnstica no es me-jorada con el signo de Brudzinski cuya sensibili-dad no supera el 10%.

Una revisin sistemtica7 que comprendi desde1966 hasta 1997 agrup estudios tanto retrospectivos yprospectivos, sumando 845 episodios de meningitis enpacientes de entre 16 y 95 aos. Los resultados son re-sumidos en el cuadro II. Destaca la alta sensibilidad delsigno de la sacudida o jolt accentuation, muy por encimade los signos clsicos que se describen en el cuadro III.Descrito en 19918 y poco utilizado hasta la fecha, steque se describe en el cuadro III, combinado con la espe-cificidad del resto de signos, se convierte en una buenaherramienta clnica.

Previamente a la puncin lumbar,debo contar con tomografa en

todos los pacientes?

Al sospechar clnicamente meningitis, el mdico ruti-nariamente solicita una tomografa axial computariza-da (TAC), previo a la realizacin de la puncin lum-bar (PL). La PL disminuye leve y transitoriamente lapresin a travs del espacio subaracnoideo, como re-sultado de la evacuacin de lquido y la fuga subse-cuente por la perforacin de la aracnoides. En la pre-sencia de lesiones inflamatorias (empiema subdural,absceso, toxoplasmosis) tumor, hemorragia, etc., elgradiente de presin generado por la PL puede des-plazar estructuras del cerebro y tallo cerebral consti-tuyendo una herniacin cerebral. En contraposicin,el solicitar la TAC podra retrasar el diagnstico defi-nitivo de meningitis y el inicio del tratamiento anti-bitico de una urgencia mdica con la probabilidadde incrementar su letalidad.9 Ms an, se sabe que elretraso en el inicio del tratamiento empobrece el pro-nstico. Este retraso en el diagnstico generado por

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Cuadro I. Signos menngeos.

Rigidez de nuca Rigidez y espasmo de los msculos del cuello, con dolor al movimiento voluntario activo y al pasivo

Kernig: Podlico: Paciente acostado; levantar un MP en extensin y sostenido por el taln. El sujeto no puede mante-ner extendido su miembro, que flexiona forzosamente a nivel de la rodilla Limitacin dolorosa de la extensin de la pierna sobre la rodilla, con flexin inicial del muslo sobre

el abdomenCon el paciente supino con las caderas y rodillas flexionadas a 90. La incapacidad de extender lasrodillas ms all de 135 sin causar dolor en la espalda baja o la cara posterior del muslo

Ceflico: Al incorporar pasivamente al enfermo se flexionan las rodillas venciendo la resistencia que seles opone

Brudzinski: Ceflico: Flexin de las rodillas al producir la flexin de la cabezaPlvico contralateral: Flexin de la pierna sobre el muslo y ste sobre la cadera. Se produce flexin dela rodilla contralateralDe la mejilla o malar: Presin con un dedo sobre las mejillas, debajo de los malares. Se produce flexinde los codos y elevacin de los brazosPubiano: Presin o percusin sobre la snfisis del pubis = flexin de ambas extremidades inferiores

Fenmeno del dedo Al realizar maniobra de Kernig podlico se produce extensin del hallux (como simulando el signo degordo de Edelman: Babinski)Binda: Girando rpidamente alternada y pasivamente la cabeza, se levanta el hombro opuestoMaran o nuca Aparicin de Babinski en decbito dorsal, al flexionar la cabeza y al mismo tiempo se le impide laplantar: flexin de las rodillas presionndolas contra la camaFlatau: Midriasis al provocar el Brudzinski ceflicoSigno de Parrot: Midriasis al pellizcamiento de la piel del cuelloSkeer: (En meningitis TB) aparecimiento de aro peripupilarBikele: Codo flexionado, hombro abducido y elevado, externamente rotado, resistencia a la extensin del

hombroMagnus: (Tambin presente en lesin piramidal). Al girar la cabeza hacia un lado el paciente extiende el brazo

rostral y flexiona el caudalLewinson: Al pedir al paciente que toque su pecho con la barbilla, ste apertura la boca en un intento por lograrloGuilland: Pinchar la piel del cuadrceps femoral o apretar la parte interna flexin del muslo y rodilla contralateralLeichterstein: Al percutir con fuerza los nudillos, el paciente extiende ambos brazos o gritaLafora: Hipersensibilidad e hiperpata al estimular suavemente la mucosa nasalSignorelli: Hiperestesia extrema al realizar la maniobra de FoixAmoss: Se pide al paciente que se levante del decbito supino y trepe la cama paso a paso con los brazos

formando un trpodeTrpode o tripoide: Estando el paciente sentado en la cama, se le pide que se acueste, necesitando ocupar ambos brazos

para ir descendiendo paso a paso con los brazos formando un trpodeArnos: Al pedirle al paciente que se levante del decbito supino con los brazos cruzados, no lo puede ejecutarSigno de Trousseau Fenmeno vasomotor, huella que deja el dedo o un objeto romo al pasar por la superficie cutnea(Raya meningtica):Jolt accentuation o Acentuacin de cefalea: se le pide al paciente que gire su cabeza horizontalmente de 2 a 3 rotacionessigno de la sacudida: por segundo. Un aumento en la cefalea basal constituye un signo positivoGatillo de escopeta: Posicin clsica de flexin del tronco con hiperextensin del cuelloJacoud: (En meningitis TB): Presencia de bradicardia al realizar maniobra del signo de BrudzinskiLesague: (En nios). Al levantar al nio por las axilas, permanece en el aire con las piernas flexionadas

la TAC puede ser de minutos hasta 24 horas, deacuerdo a los recursos del hospital donde se encuen-tre el clnico.

As mismo, los costos en el abordaje diagnsticose incrementan sustancialmente si se incluye una TACde rutina.

La incidencia de la herniacin cerebral como com-plicacin de PL no est bien definida pero se sabeque aun en presencia de papiledema el riesgo puedellegar a ser menor del 1.2%.10-12

El estudio ms representativo a este respecto13 in-cluy 301 adultos con meningitis bacteriana y sirvi

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de base para las recomendaciones actuales de la Infec-tuous Diseases Society of America, con nivel de evidenciaII y grado de recomendacin B (de acuerdo a la es-tratificacin de la evidencia en su revisin). Las pre-sentaciones clnicas que se asociaron a hallazgos anor-males en la TAC en dicho estudio fueron: Edad 60 aos, historia de patologa del sistema nerviosocentral (masa intracraneal, EVC, infeccin focal) esta-do de inmunocompromiso (postrasplante, terapia in-munosupresora, VIH-SIDA) historia de crisis 1 se-mana previo a la presentacin y alteraciones puntualesen el examen neurolgico (alteracin del estado dealerta, incapacidad de responder 2 preguntas conse-cutivas de forma correcta o cumplir 2 rdenes, alte-racin de los movimientos oculares, campos visualesanormales, parlisis facial, debilidad de una o ms ex-tremidades, alteraciones en el lenguaje). En los pa-cientes que no cumplieron ninguna de estas caracte-rsticas se obtuvo un valor predictivo negativo de97%. A estas caractersticas se recomienda agregar lapresencia de papiledema como marcador de hiper-tensin intracraneana.

En pacientes con sospecha demeningitis bacteriana, qu tan rpido

deben iniciarse los antibioticos?

No existen datos prospectivos al respecto, pero la l-gica clnica hace pensar que a mayor tiempo de evo-lucin peor ser el resultado en relacin a la mayorcantidad de microorganismos y antgenos en el lqui-do cefalorraqudeo (LCR). As mismo, la esteriliza-cin retardada del LCR ms all de 24 horas es fac-tor de riesgo para secuelas neurolgicas.14,15 Lasrevisiones sistemticas de este aspecto proponen queel inicio deber ser anterior a que el paciente demues-tre deterioro de su estado clnico y de alerta; ms an,existen dos estudios que han ido ms all, evaluandoel resultado de iniciar la administracin de los anti-biticos a pacientes con sospecha de meningitis, antesde arribar al hospital, sugiriendo beneficio derivadode esta medida. Lo que est claro es que si cualquierprocedimiento, como por ejemplo la toma de TAC,implicar retraso en la toma de muestra de LCR, elantibitico (junto con la administracin de la primeradosis de dexametasona) deber ser iniciado inclusoantes de este estudio y por consiguiente antes de la

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puncin lumbar; frente a ello, la IDSA recomienda latoma previa de hemocultivos.

Cul es la importancia de agregardexametasona al manejo? Se debe

usar o no usar?

La meningitis bacteriana aguda conlleva alta mortali-dad y discapacidad, incluso si es tratada con los anti-biticos apropiados. El Streptococcus pneumoniae es elcausante de al menos el 80-85% de todos los casosde meningitis bacteriana aguda en adultos.

El papel de los esteroides ha sido controversial: dis-minuyen la inflamacin en modelos animales. Del mis-mo modo, el desenlace de la enfermedad se correla-ciona con la severidad de la inflamacin. Los primerosestudios en humanos demostraron beneficios con eluso de esteroides en nios con meningitis por H. in-fluenzae tipo b y por neumococo. Posteriormente sehan publicado estudios que abogan por el uso de este-roides en adultos.16 Sobre este tema, existen dos revi-siones sistemticas publicadas por los mismos autoresen 2003 y 2004.17 En stas, los estudios contemplarondosis desde 16 a 40 mg/da durante 3 hasta 7 das, cu-briendo en la mayora de los estudios 4 das. El este-roide se inici antes o junto con la primera dosis deantibitico y el rango de mortalidad fue de 11 a 45%.Los puntos finales de evaluacin variaron pero en lamayora fueron muerte y discapacidad neurolgica.

Muerte: En el grupo con esteroides fallecieron me-nos pacientes (12%) comparados con placebo (22%)(Riesgo relativo de 0.6, IC 0.4-0.8) (5 ensayos clni-cos, totalizando 623 pacientes). La reduccin absolu-ta del riesgo o desenlace fatal fue del 10%. Al estrati-

ficar la muestra de acuerdo al patgeno implicado(neumococo, meningococo u otros), aunque con di-ferente mortalidad, la medida del efecto del esteroidefue similar.

Discapacidad neurolgica: definida como uno oms dficits neurolgicos, pudo ser analizada en 3 es-tudios, sumando 340 pacientes. La proporcin depacientes con secuelas neurolgicas fue menor en elgrupo con esteroide (14%) que en el placebo (22%)con significancia estadstica en el borde (Riesgo relati-vo 0.6, IC 0.4-1.0, p = 0.05).

Efectos adversos del esteroide se reportaron en391 pacientes y ocurrieron de forma similar en am-bos grupos. De peculiar inters es el temor al san-grado de tubo digestivo alto, el cual ocurri en el1% del grupo con esteroide y en el 4% del grupoplacebo.

En resumen, la recomendacin actual es usarlosdesde antes o junto con la primera dosis de antibiti-co por un promedio de 4 das, lo cual puede variarde acuerdo a cada caso particular. La dosis prome-dio ser de 24 a 34 mg/da dividido en 3-4 dosis.

Conclusin

Se ha pretendido mostrar la evidencia disponiblepara la toma de decisiones en algunos de los pun-tos claves en el abordaje de la meningitis bacterianaaguda, sabiendo de antemano que para su buenaatencin es necesario mantener la sospecha clnicaen todo momento, haciendo uso juicioso de losmtodos de ayuda diagnstica e iniciar su trata-miento tan pronto como el paciente sea incluidocomo sospechoso.

Cuadro III. Precisin (%) de los signos clnicos clsicos en estudios prospectivos.

Signo Sensibilidad Especificidad VPP VPN Precisin diagnstica general

Kernig 5 95 27 72 70Brudzinski 5 95 27 72 70Rigidez nuca 30 68 26 73 58*Estudio de 297 adultos con sospecha de meningitis. Meningitis definida como pleocitosis > 5 leucocitos

Modificado de: Thomas K, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernigs sign, Brudzinskis sign. Clin InfectDis 2002; 35: 46-52.

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