Dra. Myriam González Villanueva

Discutir la conceptualización del abuso y dependencia del alcohol desde la perspectiva del modelo cognitivo conductual.

Examinar los conceptos básicos y principios del modelo.

Analizar los diferentes estilos de atribución Identificar los elementos críticos en la relación

terapéutica. Discutir los componentes del tratamiento. Familiarizar con las técnicas y estrategias cognitivas –

conductuales a utilizarse en el tratamiento Conocer la utilización de las técnicas de la Terapia

Conductual Dialéctica el tratamiento de abuso y dependencia de alcohol.

“ Ningún tratamiento ha demostrado ser efectivo para todos los individuos diagnosticados con abuso o dependencia del alcohol. En los últimos años, el interés en el campo se ha centrado cada vez más en parear la modalidad de tratamiento con el paciente, para mejorar los resultados obtenidos. La hipótesis es que los resultados más beneficiosos pueden obtenerse si el tratamiento se prescribe en función de las necesidades de cada paciente y las características en lugar de tratar a todos los pacientes con el mismo diagnóstico de la misma manera”. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism : Project MATCH Monograph Series Volume 3

Terapia Cognitiva Conductual (TCC) Se basa en principios de aprendizaje social. Pone énfasis en ayudar al cliente en el entrenamiento de destrezas para hacer frente a los problemas, en lugar de usar alcohol.

Motivational Enhancement Therapy (MET) Emplea estrategias de motivación para la movilización de los recursos internos del cliente, refuerza el progreso del cliente, ofrece asesoramiento sobre posibles cambios, utiliza la empatía y trabaja el sentido de auto-eficacia.

12- Steps Facilitation (TSF) Se basa en el concepto de que el alcoholismo es una enfermedad médica y espiritual. Se trabajan los 12 Pasos de AA, se centra en la historia personal de alcoholismo, las consecuencias negativas, la tolerancia, la pérdida de control y el cliente auto-monitorea el uso, urgencia del alcohol.

El estudio reveló mejoras significativas y sostenidas en los tres grupos de tratamiento.

MET debe ser una parte integral en los programa de tratamiento que utilizan un modelo de Terapia Cognitivo Conductual.

Se debe alentar y apoyar el uso de programas comunitarios que utilicen 12 pasos, como Alcohólicos Anónimos.

Wanberg & Milkman (1998)

La terapia cognitiva es un sistema de psicoterapia que intenta reducir las reacciones emocionales excesivas y las conductas maladaptativas, mediante la modificación del pensamiento erróneo y las creencias desadaptativas, que subyacen a estas reacciones ( Beck, 1976).

Los programas cognitivo conductuales se centran en el entrenamiento de determinadas habilidades para responder de forma adecuada a los antecedentes y consecuencias ambientales e individuales (cogniciones y emociones) que mantienen la conducta de consumir alcohol y drogas.

Cognitivo se refiere a procesos mentales como pensar. Todo lo que ocurre en la mente incluyendo sueños, memorias, imagenes, pensamientos y atención.

Conductual se refiere a todo lo que hacemos. Esto incluye lo que se dice, cómo soluciona problemas , cómo usted se comporta, y las conductas que evita.

Terapia un acercamiento sistemático utilizado para combatir un problema, enfermedad o condición irregular.

Sugiere que el consumo de alcohol es adquirido y se mantiene por:

1. Comportamiento aprendido / Modelaje

2. Sistema de refuerzo: positivo, social y negativo

3. La respuesta condicionada

4. Las expectativas sobre los efectos del alcohol

5. La dependencia física

Los programas cognitivo conductuales se centran en el entrenamiento de determinadas habilidades para responder de forma adecuada a los antecedentes y consecuencias ambientales e individuales (cogniciones y emociones) que mantienen la conducta de consumir sustancias.

Las cogniciones desadaptativas y los déficit en habilidades de afrontamiento son consideradas como el mayor factor de riesgo para el uso de sustancias.

EMOCIÓN

PENSAMIENTO CONDUCTA 1. Las personas participan activamente en la construcción de sus realidades.

2. La gente responde a su interpretación mental del entorno.

4. Énfasis en el cambio de creencias y pensamientos disfuncionales.

La evaluación de los problemas psicológicos y emocionales se basa en la identificación de las creencias, actitudes, expectativas y atribuciones.

Focaliza en el presente (puede ir al pasado si

ayuda a comprender lo que está experimentando en el presente).

La relación entre terapista y cliente es una de

colaboración. Trabajan juntos en la evaluación, establecimiento de metas y el desarrollo de soluciones a los problemas.

Cambios en el pensamiento y la acción deben ser reforzadas a través del auto refuerzo como el factor determinante más poderoso para el mantenimiento del cambio.

Intervención breve y en tiempo limitado. Énfasis en la prevención de recaídas e

intervenciones psicoeducativas.

Las sesiones de terapia son estructuradas, con una participación activa del terapeuta y el cliente.

Primeros 20 min: 1. Evaluar uso de alcohol 2. Escuchar preocupaciones del cliente 3. Revisar y discutir la asignación Segundo 20 min. 1. Introducir y discutir el tema de la sesión 2. Relacionar el tema con las preocupaciones del cliente

Tercero 20 min. 1. Explorar entendimiento del cliente sobre el tema discutido 2. Asignación para la próxima sesión. 3. Revisar planes del cliente para la próxima semana y

anticipar potenciales situaciones de alto riesgo.

Interno vs. Externo: la causa del suceso reside en la persona (interno). Ej.: Beber porque soy muy débil vs.Beber porque ellos me presionaron (externo). Lo saludable es el estilo de atribución externo ( Heider (1958).

Estable vs. Inestable: creencia de que no se tiene nigún control sobre la circunstancia y que siempre va a ocurrir lo mismo (estable). Ej.: Yo no puedo controlar mi coraje vs. la creencia que se puede cambiar su respuesta y por ende cambiar el resultado ( inestable). Ej.: La próxima vez no me cojen. Lo saludable es un estilo atribucional inestable ( Weiner(1974).

Global vs. Específico: Generalizar vs. Ser específico. Ej.: nunca puedo controlarme vs. Ese día no me pude controlar. Lo saludable es el estilo específico ( Abramson, Seligman y Teasdale ,1978)

.

Barry, KL (2000)

Autoeficacia: confianza que tiene la persona en su habilidad para hacer frente con éxito en una situación particular sin consumir bebidas alcohólicas( Monti,2002).

Marlatt (2007), refiere que un bajo sentido de autoeficacia eatá asociado con recaída. Mientras que un nivel alto en el sentido de autoeficacia está asociado con abstinencia.

El sentido de autoeficacia aumenta en función del éxito.

Las expectativas positivas están relacionadas con una mayor probabilidad de recurrencia de la conducta.

1. Mejora el estado de ánimo, alivia el aburrimiento

2. Mejora funcionamiento social

3. Sensación de poder, excitación

4. Intensificación sexual

5. Alivia malestares físicos (duerme mejor)

6. Reduce tensión /relajación

Expectativas negativas se relacionan con una menor probabilidad de recurrencia de la conducta.

1. Deterioro cognoscitivo

2. Problemas de comportamiento

3. Agresividad

4. Imagen negativa de sí misma/o

La investigación sugiere que las expectativas juegan un papel muy importante en el progreso del uso al abuso del alcohol (Brown, 1993; Connors y Maisto,1988; Leigh, 1989ª).

El conocimiento de las expectativas del cliente, en cuanto a los efectos del alcohol pueden ayudar a entender la racionalización para su uso.

Basándose en las discrepancias entre los comportamientos del cliente y las esperanzas, seleccione estrategias para ayudar a lidiar con las razones para el uso de alcohol.

En la medida que aumenta la autoeficacia, el nivel de los efectos positivos disminuye.

Cuestionario de Expectativas sobre el alcohol

Cuestionario de Efectos del Alcohol

La Escala de los Efectos del Alcohol

Tip 35: Mejorando la Motivación para el Cambio en el Tratamiento de Abuso de Sustancia.

Marlatt (1985) describe el uso de una sustancia y la recaída como el resultado de multiples decisiones.

Decisiones Aparentemente Irrelevantes: decisiones que te acercan a factores de alto riesgo.

Ej. Guardar bebida en el hogar para visitas

Ej. No hacer planas para el fin de semana.

Análisis Funcional

Entrenamiento de Destrezas

Prevención de Recaída

Social

Medio Ambiente

Emocional

Cogniciones

Físico:

Espiritual

Programa de entrenamiento individualizado con el propósito de desaprender hábitos asociados al uso de sustancias y aprender nuevas destrezas que le permitan manejar efectivamente los factores de alto riesgo y le conduczan a un estilo de vida saludable.

Se deben utilizar con clientes con motivación al cambio, que se encuentren en la etapa de acción de cambio (Monti,2002)

1. Destrezas interpersonales: ◦ Comunicación no verbal

◦ Asertividad

◦ Destrezas de conversación

◦ Dar y recibir retrocomunicación

◦ Escuchar activamente

◦ Dar una crítica constructiva

◦ Como recibir una crítica con relación a la bebida

◦ Cómo decir no

◦ Resolviendo problemas de pareja

◦ Desarrollando una red de apoyo

Destrezas Intrapersonales:

Manejo de la insidia

Solución de problemas

Aumentando actividades placenteras

Manejo del coraje

Manejo del pensamiento negativo

Decisiones aparentemente irrelevantes

Plan de emergencia

Racional de las destrezas

1. En términos generales

2. Relacionados con el proceso de recuperación

Guías o pasos para ejecutar la destreza

Modelar la destreza

Ensayo de la destreza

Ejercicio de práctica

Prevención de recaídas fue una frase acuñada en la década de los 70 para describir un modelo teórico de tratamiento y proveer un “término sombrilla” que incluyera una serie de estrategias de intervención cognitivo-conductual, diseñadas para prevenir la progresión del lapso a la recaída, en individuos con dependencia del alcohol (Marlatt y George1984, Marlatt y Gordon,1985).

Uno de los objetivos principales es ayudar a los

clientes a identificar situaciones personales de alto riesgo y proporcionar destrezas de afrontamiento para manejar efectivamente esas situaciones.

Marlatt & Gordon proponen el primer modelo de Prevención de recaída en el 1985.

Crítica: “El proceso de recaída es interactivo y fluctuante y en algunos individuos, no se puede interrumpir ( Edwards,1987).

Witkiewitz & Marlatt, 2004 proponen el Modelo Dinámico de Recaída en el que interactúan varios factores.

Jill 49 años, desempleada y divorciada. Busco ayuda en la clínica para tx. Ambulatorio Meta reducir consumo de alcohol Historial prolongado en el pasado de (multiples

sustancias) 15 años sin usar sustancias y 13 años de uso esparádico

de alcohol. En los último dos años después de su segundo divorcio

comienza a utilizar alcohol con más frecuencia Pierde el trabajo y se levanta todos los días firme de que

hoy no voy a beber. Comienza en la busquedad de empleo. Si logró un entrevista se siente contenta y piensa me merezco un palo y bebe para celebrar, El día que no logra nada se pone triste y piensa me merezco un palo, y bebe para aliviar la tristeza.

1. Ayudar al cliente a entender la recurrencia como un proceso y como un evento, enseñarles a identificar las señales de peligro.

2. Ayudar al cliente a identificar sus situaciones de alto riesgo y desarrollar respuestas de manejo tanto cognitivas como comportamentales.

3. Ayudar al ciente a mejorar sus destrezas de comunicación y sus relaciones interpersonales y a incrementar su red de apoyo social.

(Witkiewitz& Marlatt, 2007)

4. Ayudar al cliente a manejar efectivamente sus estados emocionales negativos.

5. Ayudar al cliente a identificar y manejar el “craving” y las señales o claves que preceden al “craving”.

6. Ayudar al cliente a identificar y debatir las distorsiones cognitivas.

7. Considerar el uso de medicación dirigida a reducir los riesgos de recurrencia.

(Witkiewitz& Marlatt, 2007)

1. Relación terapéutica 2. Método Socrático 3. Re-estructuración cognitiva 4. La técnica de la flecha descendiente 5. Reatribución 6. Registro diario de pensamiento 7. Técnicas de distracción

Establecer afinidad y confianza

Establecimiento de límites

Confidencialidad

Mantener la credibilidad

Mantener el espíritu de colaboración

Lucha de poder

Método de intervención que anima al cliente a contemplar, evaluar y sintetizar diversas fuentes de información.

El terapista formula preguntas de tal forma que éstas ayudan a los clientes a examinar sus pensamientos, a refexionar sobre conclusiones erróneas y a descubrir una mejor solución para los problemas.

Facilita la introspección.

A Estímulo activante

B Pensamiento / creencia / actitudes

C Emociones, conducta y sensaciones físicas

D Identificar y debatir el pensamiento racional y sustituirlo por un pensamiento racional

E Nuevo pensamiento efectivo

F Nueva emoción, nuevo conducta

1. Pensamientos de todo o nada Ej.: Ya me di la primera, ya lo dañe, así que sigo bebiendo.

2. Generalizaciones Ej.: Todo el mundo bebe 3. Filtro mental 4. Descalificación de lo positivo 5. Conclusiones apresuradas / leer la mente 6. Magnificar / minimizar 7. Razonamiento emocional 8. Debo, tengo, me merezco 9. Etiqueta 10. Personificar 11. Proyección

1. Sin estar bajo los efectos del alcohol no se puede disfrutar de ninguna actividad social, eso no es vida

2.No puedo dejar la bebida.

3.Todo el mundo bebe.

4 .Para que voy a intentar quitarme si eventualmente voy a caer de nuevo

.

5. Yo puedo beber con control.

6. Hoy ha sido un día difícil, me merezco un palo.

7. Las peleas de mi esposa me llevan a volver a beber.

8. Siento que no puedo dejar de beber.

Identificar las distorciones Ej.: Generalizacíon El enfoque directo –Sustitúyalo por un pensamiento

racional Definir términos. Fracasado Examinar las pruebas –: Qué prueba hay para esta

suposición? Técnica experimental – Cómo puedo poner a

prueba ese pensamiento para descubrir si es valido?

Analisis de costo beneficio - enumere las ventajas y desventajas del pensamiento.

La técnica del abogado del diablo – enumere todos

los pensamientos tentadores que tiene justo antes del impulso de beber,entregue el papel al terapista y pídale que represente al diablo que lo tienta para hacerle caer,usted tiene que rebatir al diablo.

Técnica de encuesta – haga una encuesta para poner a prueba el pensamiento.

La técnica doble – Qué le diría a otra persona?

Pensar de forma matizada – ver las cosas de forma

más realista, con matices de gris.

(Burns , 1993)

Debajo del pensamiento negativo pregúntese: “si eso fuera cierto, Qué significaría para mí?

Resiento no poder beber en la fiesta

Ya no puedo divertirme

Las personas no van a querer estar conmigo

Mi trabajo se va a afectar cuando pierda las conexiones

Mi carrera va a sufrir

Lo perderé todo

Reatribución : Piensa en todos los factores que contribuyeron al problema y se centra en resolverlo o aprender de él, en vez de culparse o culpar a otros.

Registro diario de pensamiento: Anotar los pensamientos negativos.

Técnicas de distracción: Concentrarse en otra actividad, llamar al padrino

1. Registros de conductas / itinerarios 2. Experimentos conductuales 3. Ensayo de conductas / ensayo de roles 4. Manejo de refuerzo 5. Asignaciones 6. Exposición 7. Modelaje 8. Control de estímulos (evitar factores de riesgo/ escapar) 9. Contra-condicionamiento 10. Técnicas de imaginación 11. Manejo de problemas 12. Relajación 13. Asertividad

La evidencia para apoyar el uso de DBT en el tratamiento de la dependencia de sustancias es cada vez mayor y reconocido por las autoridades destacadas en el campo, como SAMHSA (2008) (adjudico el premio Ciencia y Servicio a un programa de DBT en Portland, Oregon) y el NIDA (publico un artículo recomendando el uso de DBT con desórdenes concurrentes)

Linehan( 2002) realizó un estudio comparando DBt con

Programas de Tx. Comunitarios con mujeres dependientes a varias sustancias y con un diagnóstico de Personalidad Fronteriza. Los sujetos en DBT se lograron mantener más en Tx. Mayor reducción en el consumo y aunque ambos tx. Evidenciaron ser efectivo en términos de funcionamiento social y el ajuste en general, DBT evidenció que los sujetos lograron mantener la mejoría al cabo de 16 meses.

DBT sobresale en ayudar a los pacientes en aprender destrezas

efectivas para la regulación emocional y cómo lidiar con los pensamientos.

El tratamiento incluye cinco funciones esenciales: 1. Fortalece la motivación al cambio 2. Fortalecimiento de las capacidades del paciente 3. La generalización de nuevas conductas(planificación anticipada) 4. La estructuración del ambiente(romper el puente) 5. Mejorar las capacidades del terapeuta y la motivación

Destrezas que ayuda a centrarse en una cosa a la vez en el momento presente, y haciendo esto se puede controlar mejor y calmar las emociones abrumadoras

. Ayuda a aprender a identificar y separar los pensamientos de juicio de la experiencia. Estos pensamientos de juicio a menudo son el combustible de las emociones abrumadoras

Ayuda a desarrollar una destreza muy importante en la DBT, llamada la MENTE SABIA (Linehan, 1993a).

Mente sabia es la capacidad de tomar decisiones saludables sobre la vida basada tanto en el pensamiento racional y sus emociones.

Mckay,M.; Wood.J.& Brantley,J.(2007)

Dedicamos mucho tiempo recordando el pasado. Preocupandonos por posibles problemas futuros. Nos aislamos y no expresamos la emoción Evitamos involucrarnos en actividades placenteras Utilizamos drogas, alcohol, cigarrillos, comida en

exceso, medicamentos no recetados. Nos desquitamos con otras personas (manipular,

agresividad) Conductas auto- destructivas. Ej.: cortarse, alarse el

pelo, correr a velocidad un auto. Nos resignamos a vivir en dolor y miseria

Aceptación y Cambio - aceptar la experiencia sin juicio Volviendo a la mente-Capitulación es negarse a ver ningún

camino, pero uno de alcohol o drogas, sin considerar jamás otro camino. Volviendo a la mente es el primer paso para abrirse a otra opción.

La buena voluntad es el estado de hacer lo necesario en cada

situación. Se trata de centrarse en la eficacia. significa tratar de solucionar cada situación, negándose a tolerar el momento. ( Willingness)

Terquedad se niega a hacer lo que se necesita en la situación. voluntariedad puede significar renunciar a, o puede significar tratar de solucionar cada situación, negándose a tolerar el momento. (willfulness)

1. Aceptación radical

2. Detener la conducta autodestructiva y sustituir por conductas saludables

3. Estrategiás para calmarnos Ej.: velas, fuentes de agua, un paisaje bonito, un masaje, baño

1. Aceptación y Cambio

2. Detener la conducta autodestructiva y sustituir por conductas saludables

3. Distraerse de sus pensamientos utilizando memorias placenteras, imágenes positivas (un abrazo)

Técnicas de Distracción

Actividades placenteras

Distraerse de sus pensamientos utilizando memorias placenteras, imágenes positivas (un abrazo)

Desviar la atención de nosotros poniendo la atención en otras personas

Distraerse realizando alguna tarea

Contar (respiraciones, 100-7 etc.)

Busque relajarse y calmarse (música, incienso, escuchar una fuente de agua)

Conectarnos con un poder superior (fe) .

Visualizar un lugar seguro

Usar anclajes

Re – enfocarte en tus valores

Realizar tiempo afuera ( realizar actividades para cuidar de nosotros).

1. Identificar la emoción

2. Describir la emoción ( sonido, intensidad, acción con la cúal la relaciona, pensamientos que guardan relación con la emoción).

3. Respiración consciente (mindful breathing)

4. Cambiar el foco de atención

5. Conciencia de las emciones sin juzgar (mindfulness)

6. Reducir vulnerabilidades

7. Aumentar consciencia hacia las experiencias positivas

8. Enfrentar las emociones vs. escapar

9. Actuar de forma opuesta a las urgencias no saludables

10. Solución de problemas- hacer lo que es efectivo

Volviendo a la mente-Capitulación es negarse a ver ningún camino, pero uno de alcohol o drogas, sin considerar jamás otro camino. Volviendo a la mente es el primer paso para abrirse a otra opción.

La buena voluntad es el estado de hacer lo necesario

en cada situación. Se trata de centrarse en la eficacia. significa tratar de solucionar cada situación, negándose a tolerar el momento.( Willingness)

Terquedad se niega a hacer lo que se necesita en la situación. voluntariedad puede significar renunciar a, o puede significar tratar de solucionar cada situación, negándose a tolerar el momento. (Willfulness)

Identificar pensamientos detonadores

Difusión del pensamiento

Pensamientos de afrontamiento

Balance entre emoción y pensamiento

Reestructuración cognitiva

Las distintas investigaciones de los equipos de McCrady y de O’Farrell han marcado la pauta en este sentido. Los diferentes estudios del equipo de O’Farrel, se comprobó que la terapia conductual familiar era eficaz para reducir el consumo de alcohol, mantener la abstinencia a largo plazo y reducir los problemas legales, familiares y sociales.

Resultados similares fueron encontrados en donde los alcohólicos del grupo de tratamiento en el que se había incluido a las esposas, consumían menos alcohol al año de seguimiento que los que habían recibido un tratamiento individual estandar.

Craft incluyen los siguientes componentes en el tratamiento: entrevista motivacional, entrenamiento en manejo de contingencias para reforzar la abstinencia, entrenamiento en comunicación, identificación de factores de alto riesgo.

Los resultados mostraron que los participantes del grupo Craft obtenían mejores resultados que otros modelos diferentes de intervención familiar ( Al-Anon y la intervención de confrontación del Johnson Institute). (Meyers y Wolfe, 2004)

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