¿NO TENDRÉ EL HELICOBACTER PYLORI?Enero 2017Mª José Richart

CASO CLINICO 1

Dra. una pregunta:Me han diagnosticado de RETINOPATÍA SEROSA, ¿tendré el HP?

DESPRENDIMIENTO SEROSO NEUROSENSORIAL DE LA RETINA DE ORIGEN DESCONOCIDO QUE AFECTA A LA MÁCULA Generalmente durante episodios de estrés emocional y típicamente a varones jóvenes entre 25 y 45 años . La mayoría de los casos tienen una recuperación funcional espontánea, pero a veces en los pacientes de mayor edad se puede cronificar con signos de descompensación del epitelio pigmentario retiniano y pérdida grave de visión.

CASO CLÍNICO 2Mujer, 65 añosHTA, DM2, DL

Enero 2016, control analítico programadoHallazgo ANEMIA.- Hb:11 g/dlASINTOMÁTICA

Febrero 2016, analítica confirmaciónSe confirma ANEMIA.- Hb:10,9 mg/dlSe inicia tratamiento con Hierro

CASO CLÍNICO 2

RESULTADOS ANALÍTICAHb.- 10,9 mg/dlVCM: 90,1 fLHierro: 42 µg/dlFerritina: 13µg/dlCapacidad total de saturación transferrina: 9,6%Sangre en heces: NEGATIVOTSH: 3,08 UI/ml

NO SÍNTOMAS DE ALARMA

CASO CLÍNICO 2

SE REMITE A DIGESTIVOMarzo 2016

Digestivo solicita GASTROSCOPIA, TEST UREASA Y BIOPSIA DUODENOMayo 2016 GASTROSCOPIA: Hernia hiatal no complicada, sospecha de antritis crónica; Test Ureasa positivoBIOPSIA: Duodenitis crónica leve inespecífica; gastritis crónica leve , con atrofia moderada; Helicobacter Pylori positivo

CASO CLÍNICO 2

Junio 2016Control digestivo.- TRATAMIENTO ERRADICADORSolicita Taukit y control analítico (MAP)Finaliza tratamiento con Hierro

Septiembre 2016Taukit negativoAnalítica.- Hb: 12,5 g/dl

HELICOBACTER PYLORI (Hp)

Descubierto en 1983, es una bacilo Gram -, vive en el estómago y duodenoInfección bacteriana crónica más común en seres humanosSe adquiere en edades más tempranas en países en vías de desarrolloAproximadamente la mitad de la población mundial se encuentra colonizada

PREVALENCIA INFECCIÓN Hp

Patologías asociadas

DIGESTIVAS.- La presencia de HP causa lesiones en el estómago y duodeno, estando asociado a un mayor riesgo de:

GastritisDuodenitisUlcera gástricaCáncer gástricoLinfoma, MALT, gástrico

Patologías asociadas

EXTRADIGESTIVAS

Anemia ferropénica resistente a tratamiento

Purpura trombopénica autoinmune

SÍNTOMASLa gran mayoría, ASINTOMÁTICOS

DISPEPSIADolor o molestia localizado en la parte central de la mitad superior del abdomen. Puede estar asociado a una sensación de plenitud en la región abdominal superior, saciedad precoz, distensión, eructos, náuseas y/o vómitos. Dispepsia no investigada. Pacientes que presentan por primera vez síntomas de dispepsia y pacientes que presentan síntomas recurrentes y a los cuales no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnóstico concreto.Dispepsia orgánica. Cuando existen causas físicas que explican los síntomas de dispepsia y éstas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. Se han identificado diversas causas de dispepsia orgánica. La úlcera no es la única causa de dispepsia orgánica.Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas (incluida la endoscopia) al paciente con dispepsia no se le observa ninguna causa orgánica o proceso que justifique la sintomatología.

ANEMIA

SÍNTOMASDISPEPSIASignos de alarma

AnorexiaNáuseas o vómitosPérdida de pesoSangre en hecesDisfagia u odinofagiaAusencia de respuesta al tratamiento con bloqueantes H2 o inhibidores de la bomba de protones

Está indicada la endoscopia en pacientes > 45/50 años o con signos de alarma.

DIAGNÓSTICO¿Cuándo está indicado realizar una prueba para diagnosticar y tratar Hp? (Test and treat)

Enfermedad ulcerosa activaLinfoma gástrico MALTHistoria previa de úlcera activa con síntomasPrevención cáncer gástrico en pacientes con cáncer y resección parcial

Dispepsia funcionalTratados con AAS en dosis bajas con historia de úlcera péptica previa

Anemia ferropénica refractaria al tratamientoPúrpura trombopénica idiopática

INDICACIONES REALIZAR TEST HpENFERMEDAD ULCEROSA ACTIVA

El Hp está presente en el 90-95% de las úlceras duodenales y en el 70% de las úlceras gástricas

LINFOMA GASTRICO MALTLa erradicación Hp puede curar el 60-70% de los linfomas de bajo grado.

PREVENCIÓN DE CÁNCER GÁSTRICOEn pacientes con cáncer gástrico precoz tras resección endoscópica

INDICACIONES REALIZAR TEST HpDISPEPSIA FUNCIONAL

En poblaciones con prevalencia elevada, > 20%, es coste-efectivo testar y tratar a <50 años sin síntomas de alarma

TRATADOS CON AASA dosis bajas se testará en el caso de antecedentes de ulcus péptico

ANEMIA FERROPENICA REFRACTARIALa erradicación mejora la absorción del hierro

PURPURA TROMBOPENICA IDIOPATICALa erradicación mejora la respuesta al tratamiento

DIAGNÓSTICONo indicación de testar y tratar Hp

Reflujo gastroesofágico

Tratamiento prolongado con IBP

Metaplasia intestinal

Déficit de Vitamina B12

Pacientes > 50 años o con signos o síntomas de alarma

Dispepsia en zonas con baja prevalencia de Hp

NO INDICACIÓN DE TESTAR Y TRATARASINTOMÁTICOS CON HISTORIA PREVIA DE ÚLCERATRATAMIENTO CRÓNICO CON AINEs

Menos efectivo que tratamiento de mantenimiento con IBP

METAPLASIA O ATROFIA GÁSTRICA, DÉFICIT VITAMINA B12FAMILIARES DE PRIMER GRADO DE CÁNCER GÁSTRICOSI NO SE VA A TRATAR

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS S

E Ventajas Inconvenientes

INVASIVOSHistológicos 88-95% 90-95% Información de la lesión

biopsiadaPersonal entrenado

Cultivo 80-90% 95-100% Alta EAntibiograma

S variablePersonal entrenado

Test rápido ureasa 90-95% 90-95% Barato FN si IBP, anti H2, antibióticos o bismuto*No válido para control erradicación

NO INVASIVOSTest del aliento 95% 95% VPP y VPN elevados

Útil comprobar erradicaciónFN si IBP, antibióticos o bismuto*

Serología Elisa 80-95% 90-95% VPN elevadoSe puede usar en tto IBP o sangrado

VPP bajo (infecciones pasadas)No para comprobar erradicación

Antígeno en heces 94,7% 97,5% VPP y VPN elevadosPara comprobar erradicaciónBarato

FN si IBP, antibióticos o bismuto*

S: sensibilidad; E:especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; FN: falso negativo*Se recomienda suspender el tratamiento con IBP dos semanas antes y el de antibióticos y bismuto 4 semanas antes

QUE MÉTODO UTILIZAR

GASTROSCOPIA INDICADA.- Test ureasa

GASTROSCOPIA NO INDICADA.- Test de urea en el aliento Determinación antígeno bacteriano en heces

PREVALENCIA ALTA.- Puede ser útil Test serológico para detectar IgG para Hp (ELISA)

Útil si no se puede retirar el tratamiento con IBP

QUE MÉTODO UTILIZARLos test no invasivos son de elección, no se recomiendan como estrategia única de diagnóstico en los mayores de 55 años.En niños menores de 6 años el test del aliento puede presentar mas falsos negativos.El test del aliento y el test antigénico en heces requieren que el paciente no tome antibióticos al menos 4 semanas antes de la prueba, IBP y bismuto dos semanas antes, antihistamínicos H2 un días antes.Imprescindible interrumpir el tratamiento con IBP 2 semanas antes de la endoscopia.

TRATAR EN CASO DEGASTRITISULCERA GÁSTRICA O DUODENALLINFOMA MALT GÁSTRICO¿PARIENTES 1º GRADO PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO?ANEMIA FERROPÉNICA SIN CAUSA APARENTEPURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICAPACIENTES EN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON AINEs, CON SANGRADO GASTROINTESTINAL

A TODO PACIENTE DIAGNOSTICADO DE Hp SE LE DEBE OFRECER LA OPCIÓN DE TRATAR

TRATAMIENTO

Pylera®.- Cada cápsula contiene 140 mg de subcitrato de bismuto potasio (equivalente a 40 mg de óxido de bismuto), 125 mg de metronidazol y 125 mg de clorhidrato de tetraciclina.

*La terapia cuádruple con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) podría ser una alternativa como tratamiento erradicador de primera línea, una vez que su eficacia sea confirmada en nuestro medio.† Existe una nueva formulación con todos los antibióticos incluidos en una única cápsula.# La tetraciclina clorhidrato/hidrocloruro por separado no está comercializada en Espana; ˜ se puede emplear en su lugar doxiciclina (100 mg/12 h), aunque la experiencia es mucho más limitada y existen dudas sobre su equivalencia terapéutica.§ Se sugiere reevaluar cuidadosamente la necesidad de erradicar la infección.

CONFIRMAR ERRADICACION

CONFIRMAR AL MENOS A LAS 4 SEMANAS DEL TRATAMIENTO

TEST DEL ALIENTO O TEST ANTIGÉNICO EN HECESPacientes con úlceras duodenales sintomáticas.

No es necesaria la comprobación en pacientes asintomáticos

TEST UREASAEn casos de úlcera gástrica, linfoma gástrico MALT, gastritis atrófica, resección parcial por cáncer gástrico

QUE PASO CON EL CASO CLÍNICO 1

Se remitió a digestivo Realizado test del aliento, positivoSe trató

Se remitió a oftalmólogoCSCR (Central Serous Chorioretinophaty)Quistes serosos palpebrales

GRÁCIAS

BUEN FIN DE SEMANA