Notas de Medicina Interna

3
SESION DE CASO CLINICO: 14 DE NOVIEMBRE DE 2011 Hospital Ángeles PEDREGAL . CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 1 CASO CLINICO INTERROGATORIO FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: MERP Registro: 1000099999 ABO: 0 Habitación: xxx Edad: 75 años Rh: NEG Género: Masculino Ocupación: Ninguna Fecha de Nacimiento: 00/00/00 Religión: Católico Lateralidad: Diestra Interrogatorio: Directo Escolaridad: Preparatoria Lugar de originen: Catemanco, Veracruz Medico tratante: ABCD Residente: México, DF Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre: finado, ignora la edad, por cirrosis hepática. Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensión arterial sistémica. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios. Zoonosis: Negado Alimentación: Balanceada en cantidad y calidad Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día. Actividad física: Negado Viajes reciente: Negado Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: negados. Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes. COMBE: Negado Exposición a humo de leña: negado. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Alergias: Negadas Transfusiones: Negado Accidentes/ Fracturas: Negado Cirugías: Apendicetomía en infancia. Circuncisión en infancia. Varicocele izquierdo en la infancia Médicos: Hipertensión de 10 años de evolución. Diabetes Mellitus 2 de 10 años de evolución. Hiperplasia prostática benigna diagnosticada hace 2 años. Hipotiroidismo desde hace 1 año. EVC isquémico (territorio no especificado) con secuelas de déficit motor, presentando recuperación ad integrum hace 7 días. Medicamentos: Losartán 800mg/día,hidroclorotiazida 12.5 mg/día, metoprolol 100 mg/día, ácido acetil salicilico 100 mg/día. Metformina 500mg/día, glibenclamida 2.5mg/día. Tansulosina y finasterida a dosis no especificadas. Levotiroxina dosis no especificada. Infecto Contagiosos: Ninguno PADECIMIENTO ACTUAL Inicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparición súbita de bradilalia, bradipsiquia, desviación de la comisura labial a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro torácico derecho de predominio proximal. Además presenta presencia de labilidad emocional y llanto fácil. Los familiares niegan pérdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o pérdida del control de esfínteres. Por lo anterior, decide acudir al servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual. HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055 OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS 10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500

Transcript of Notas de Medicina Interna

Page 1: Notas de Medicina Interna

SESION DE CASO CLINICO: 14 DE NOVIEMBRE DE 2011

Hospital Ángeles PEDREGAL .CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 1

CASO CLINICO

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: MERP Registro: 1000099999 ABO: 0Habitación: xxx Edad: 75 años Rh: NEGGénero: Masculino Ocupación: Ninguna Fecha de Nacimiento: 00/00/00 Religión: CatólicoLateralidad: Diestra Interrogatorio: DirectoEscolaridad: Preparatoria Lugar de originen: Catemanco, VeracruzMedico tratante: ABCD Residente: México, DF Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESPadre: finado, ignora la edad, por cirrosis hepática. Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensión arterial sistémica.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSVivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.Zoonosis: NegadoAlimentación: Balanceada en cantidad y calidadHigiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día.Actividad física: Negado Viajes reciente: NegadoTabaquismo: NegadoEtilismo: Negado Toxicomanías: negados.Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.COMBE: NegadoExposición a humo de leña: negado.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOSAlergias: NegadasTransfusiones: NegadoAccidentes/ Fracturas: NegadoCirugías: Apendicetomía en infancia. Circuncisión en infancia. Varicocele izquierdo en la infanciaMédicos: Hipertensión de 10 años de evolución. Diabetes Mellitus 2 de 10 años de evolución. Hiperplasia prostática benigna diagnosticada hace 2 años. Hipotiroidismo desde hace 1 año. EVC isquémico (territorio no especificado) con secuelas de déficit motor, presentando recuperación ad integrum hace 7 días. Medicamentos: Losartán 800mg/día,hidroclorotiazida 12.5 mg/día, metoprolol 100 mg/día, ácido acetil salicilico 100 mg/día. Metformina 500mg/día, glibenclamida 2.5mg/día. Tansulosina y finasterida a dosis no especificadas. Levotiroxina dosis no especificada.Infecto Contagiosos: Ninguno

PADECIMIENTO ACTUALInicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparición súbita de bradilalia, bradipsiquia, desviación de la comisura labial a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro torácico derecho de predominio proximal. Además presenta presencia de labilidad emocional y llanto fácil. Los familiares niegan pérdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o pérdida del control de esfínteres. Por lo anterior, decide acudir al servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASÓrganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.Urinario. Interrogado y negado.Genital masculino. Interrogado y negadoGenital femenino. N/AMúsculo esquelético. Interrogado y negado.Vascular periférico. Interrogado y negado.Endocrinológico. Interrogado y negado.Piel. Interrogado y negado.Sistema nervioso. Interrogado y negado.Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.

EXPLORACIÓN (Al ingreso)

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS

10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500

Page 2: Notas de Medicina Interna

SESION DE CASO CLINICO: 14 DE NOVIEMBRE DE 2011

Hospital Ángeles PEDREGAL .CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 2

SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIATA 176/83mmHg, FC 64lpm, FR 21rpm, T 36.5 °C. SatO2 95% (FiO2: 21%). Talla 1.67m, Peso 77kg, IMC 27.6kg/m2.

EXPLORACION FISICA

Hábito externo: Paciente masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, regular estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies de angustia. Marcha no valorada. Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis normoactiva. Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema.

EXPLORACION NEUROLOGICA Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados. Lenguaje bradilalico y disartria cerebelosa. Afecto con tendencia al llanto de carácter explosivo.Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial asimétrica por desviación de la comisura labial conservando movimiento en músculos faciales frontales, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados. Sensibilidad y fuerza:

Cerebelo: Dismetrías y diadococinesia normal, incoordinación motora al caminar por lateropulsión indistinta.Meníngeos: Ausentes. Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.

LABORATORIO Y GABINETEGlicemia capilar: 152g/dL.

[Favor de integrar síndromes neurológicos y localizar la topografía de la lesión dentro de sus diagnósticos etiológicos]

Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMISupervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMIAsesor: Dra. Yolanda AburtoJefe Titular: Dr. Enrique Juan Díaz GreeneAdjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS

10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500

3+3+

3+

3+

3+

3+

F F

Sensibilidad conservada en cuatro

extremidades

2+2+

4/5 5/5

5/55/5

Paresia parcial central

derecha