Odontología y Medicina Interna 2014

Odontologa y Medicina Interna 06/05/2014 Carolina Osbn E. Universidad San Sebastin

Odontologa y Medicina Interna

Medicina Interna: Definiciones y Conceptos Curso de Odontologa y Medicina Interna

5 ao Odontologa USS 2014

Dr. Arturo San Martn Guerra

La medicina hacia 1800

El mdico practicaba por un lado la ciruga, y por otro la clnica

mdica, que inclua patologa interna y patologa externa.

Se enfocaba a hacer dg, a partir de semiologa clsica, el

conocimiento de la historia natural de la enfermedad, la anatoma

patolgica, y aplicaba tratamientos empricos disponibles.

Estudio de las causas?...muy poca ciencia.

A mediados del siglo XVIII

Surgen y se desarrollan, la fisiologa, bacteriologa, descubrimientos en qumica, fsica, y aparece la

medicina experimental

Se descubren nuevos hechos y adems las bases del mtodo cientfico.

Todo ello se vincula a la clnica mdica, y se puede ahora precisar la semiologa, evaluar nuevos y

antiguos tratamientos, etc., etc, hasta la practica actual basada en evidencia.

hacia 1880 aparece el termino Medicina interna, para reemplazar el de medicina clnica o clnica

mdica.

Y surge el trmino Medicina interna

Todo ello se vincula a la clnica medica, y se puede ahora precisar la semiologa, evaluar nuevos y

antiguos tratamientos, etc., etc, hasta la practica actual basada en evidencia.

hacia 1880 aparece el termino Medicina interna, para reemplazar el de clnica medica.

Medicina Interna: definicin y concepto

Una definicin: MI es una especialidad mdica que se dedica a la atencin integral del adulto enfermo,

enfocada al diagnstico y el tratamiento no quirrgico de las enfermedades que afectan a sus rganos y

sistemas internos, y a su prevencin.

Se distingue entonces de las otras grandes especialidades de la medicina: Ciruga, Pediatra, y

Obstetricia.

Se explicita su atencin integral al paciente

Mantiene su vinculo con el progreso de las ciencias bsicastanto biolgicas como sociales.

Desde all se reconstruye una visin holstica de cada enfermedad, tanto en sus aspectos clnicos, como

biolgicos, epidemiolgicos, sociales, etc., y en sus alternativas de manejo sanitario.


Definicin de Medicina Interna, SMS

Es una especialidad mdica que se ocupa de la atencin integral del adulto enfermo, caracterizada por su forma

de actuacin clnica humanizada, no quirrgica, que abarca desde la atencin primaria a la atencin terciaria.

Soc. Mdica de Santiago - Soc. Chilena de Medicina Interna, 2006

Definicin de Mdico Internista, SMS

Es el profesional mdico especialista en Medicina Interna (post-grado en un centro universitario y/o con

certificacin de la Comisin Nacional de Certificacin de Especialidades Mdicas), capacitado para

promover la salud, prevenir y resolver los problemas derivados de las enfermedades del adulto.

Es quien mejor posee las condiciones para formarse en una sub-especialidad clnica y en salud pblica.

Soc. Mdica de Santiago - Soc. Chilena de Medicina Interna, 2006

Medicina interna: Principales subespecialidades

Cardiologa

Broncopulmonar

Gastroenterologa

Reumatologa

Nefrologa

Infectologa

Endocrinologa

Nutricin y Diabetes

Medicina Intensiva

Neurologa

Hematologa

Geriatra

Medicina Familiar

Y el concepto de salud-enfermedad?

La enfermedad ha sido un fenmeno vital de fcil identificacin y de aparente fcil delimitacin.

En cambio, la salud tiene lmites ms imprecisos y significados ms errticos.

El individuo pasa de un estado a otro, repetidamente, a lo largo de su vida y en este continuo, identificar

los lmites de uno u otro se transforma en un problema de orden tcnico.

Salud y enfermedad son un contnuo, y en ese sentido deben ser entendidos. El concepto o nocin de

enfermedad no existe en ausencia del de salud y viceversa.

Modelo de historia natural de la enfermedad

A partir del concepto salud-enfermedad llegamos al modelo de historia natural de la enfermedad, donde

podemos distinguir: las etapas clinicas y subclinicas de cada enfermedad, el sustrato biologico de cada

etapa, pero tambien los principales determinantes sociales involucrados.

De este esquema podemos deducir las diversas intervenciones sanitarias aplicables. Permite definir las

intervenciones mas efectivas en prevencion, diagnostico, y tratamiento de las enfermedades.

Estas a su vez se situan en los campos de promocion y prevencion de la salud, dentro del modelo de

analisis de la salud pblica.


Ej. Historia natural del cncer de prstata

Referencias

Soc. Medica de Santiago, www.sms.cl

Qu es Medicina Interna?, Rev. Md. Chile, 2006


Enfermedades sistmicas y salud oral: una relacin biunivoca Curso de Odontologa y Medicina Interna

5 ao Odontologa USS 2014

Dr Arturo San Martn Guerra

Para realizar una buena atencin de salud oral

Ciertamente necesitamos un paciente que tenga al menos las siguientes condiciones generales

Ciertamente necesitamos un paciente que

Se mantenga consciente

Respire normalmente

Tenga una funcin cardiovascular normal

Este libre de agentes infecciosos a nivel local o sistmico

Tenga buena coagulacin

Necesitamos un paciente que

No presente una reacciones alrgicas,

Tenga buena condicin inmunitaria,

No use medicamentos que puedan alterar nuestros procedimientos dentales

Etc.

Etc.

Sin embargo, los pacientes que llegan a la consulta dental

Se caracterizan por

Sin embargo, los pacientes que llegan a la consulta dental

Se caracterizan por

Tienen cada vez de mayor edad,

Tienen cada mas enfermedades sistmicas,

O sea, cada vez con menos frecuencia encontraremos pacientes sin antecedentes mdicos de

relevancia

Las enfermedades sistmicas y la salud oral pueden relacionarse de distintas formas:

Las condiciones medicas pueden afectar el resultado del tratamiento dental,


O a su vez estas pueden descompensarse producto del mismo tratamiento dental.

En el caso de las enfermedades infecciosas, pueden adems contagiar al odontlogo, asistentes, y a

otros pacientes.

Cuales son las enfermedades de mayor relevancia en adultos en Chile?

Enf. Cardiovasculares (Enf. coronaria, HTA, DM, Dislipidemias, tabaquismo, obesidad)

Canceres (cuello tero, mama, vescula, prstata, gastrico)

Traumatismos (accidentes transito, laborales, violencia)

Infecciones Respiratorias y otras (neumona adulto)

Esto nos sita como un pas con una fuerte presencia de Enf. Crnicas No Transmisibles (ENTs), asociado al

perfil demogrfico que tenemos (alto envejecimiento), y al nivel de desarrollo que registramos (ingresos medio

altos, con alta desigualdad social).

Que enfermedades pueden presentar los adultos consultantes? (en base a estudio en consultantes dentales)

Enfermedades cardiovasculares (hipertensin arterial, arritmias, angina o infarto del miocardio,

insuficiencia cardiaca, uso de marcapasos)

Alergias (a medicamentos, ltex, otros)

Bronquitis crnica y/o asma bronquial

Diabetes mellitus

Que enfermedades pueden presentar los adultos consultantes:

Hepatitis A, B, y C.

VIH.

Alteraciones tiroideas

Tendencia al sangrado

Epilepsia

Ingesta regular de medicamentos

La mayora de estas enfermedades tiene elementos comunes

La prevalencia aumenta con la edad,

Son progresivas, a mas edad mayor avance,

Muchas cursan asintomticas, en forma subclnica,

El paciente desconoce que es portador,

Por tanto no lleva tratamiento adecuado,

Por otra parte, problemas de salud oral pueden promover enfermedades como:

La patologa del rea maxilofacial y su tratamiento puede tener importantes repercusiones en patologa

mdica.

Entre estas se encuentran:

Procesos infecciosos localizados o sistmicos, a partir de focos infecciosos orales.

Metstasis de canceres primarios de piso de boca.


Fenmenos alrgicos por el uso de materiales o frmacos frente a los cuales hay sensibilizacin.

Fenmenos tromboemblicos, por desplazamiento de clulas grasas u otros tejidos a travs de

la circulacin general.

La infeccin odontognica

Es aquella que tiene su origen en el propio diente o en los tejidos que lo rodean ntimamente, y progresa

a lo largo del periodonto hasta el pice, afectando al hueso periapical y desde esta zona se disemina a

travs del hueso y del periostio hacia estructuras vecinas o ms lejanas.

Su importancia radica en que puede ser el origen de infecciones que comprometan estructuras ms

alejadas (propagacin por continuidad y a distancia) como:

infecciones intracraneales, retrofarngeas, pleuropulmonares,

diseminaciones hematgenas que ocasionen problemas reumatolgicos, depsito sobre vlvulas

cardacas (endocarditis), etc. ..

Los condicionantes o factores que influyen en la propagacin de la infeccin dependen del balance entre

las condiciones del paciente y el microorganismo.

Entre los condicionantes microbiolgicos est la virulencia de los grmenes, que depende de las

cualidades y de la cantidad del mismo, que favorece la invasin y los efectos nocivos sobre el husped.

Entre los condicionantes del paciente existen factores sistmicos que determinan la resistencia del

husped, la cual puede estar alterada en situaciones como en el sndrome de inmunodeficiencia

adquirida, o en diabetes descompensadas, y factores locales que condicionan la propagacin de la

infeccin.

En cuanto a terapia farmacolgica y Salud Oral

Existen diversos medicamentos que afectan la normal fisiologa oral, y pueden afectar tambin los

procesos de atencin.

Los mas comunes son aquellos medicamentos que producen xerostoma (la sequedad bucal):

Antihistamnicos, Descongestivos, Analgsicos, Diurticos, Medicamentos para la hipertensin,

antidepresivos, y en general derivados de opiceos.

Los frmacos que se usan contra la osteoporosis, los bifosfonatos, utilizados por muchas mujeres

menopusicas, pueden provocar necrosis seas maxilares y mandibulares.

Deben ser objeto de especial atencin los corticoides, AB, descongestionantes, y otros en relacin a

patologa especifica.

Algunos modelos de relacin entre enfermedad sistmica y salud oral, segn mecanismo accin

Enf. Sistmicas que afecten el curso de una lesin oral o su tratamiento. Por ej. Enf CV (HTA, DM2, Enf

Coronaria,), enf. bronco pulmonares (LCFA, asma), alergias (a medicamentos, insumos, y materiales en

general usados en trat. dental), canceres, trastornos de coagulacin

Enf que se generan desde una lesin o intervencin en salud oral (sepsis, ebsa, osteomielitis,

hemorragias,), o que son descompensadas por procesos patolgicos orales (diabetes mellitus).

Lesiones de la cavidad oral que son manifestacin de enf. Sistmicas o locales Por Ej. Infecciones (como

herpes, imptigo,) canceres (labio, otros), anemias. Estos trastornos a su vez son de inters dg y

afectaran potencialmente las intervenciones en salud oral.


Uso de Frmacos que afectan la salud oral (anestsicos, aines, AB, esteroides)

Enf que pueden contagiarse al odontlogo(SIDA, hepatitis B y C, virus herpes).

En sntesis

la salud oral y las enfermedades sistmicas tienen un compleja y multivariada relacin, que puede ir en

ambos sentidos (biunivoca).

Considerando el cambio demogrfico y epidemiolgico, cada vez se encontraran con mayor frecuencia

antecedentes mdicos en el paciente consultante en salud oral.


Infectologa: Conceptos generales Enfermedades infecciosas

Un problema de enorme magnitud en el pasado,

y en el presente?

Como abordarlo?

Situacin actual de las enfermedades infecciosas

La enorme magnitud de patologas infecciosas inicia un gran declive a inicios del siglo pasado (con mejoras en la

nutricin y la higiene, sumadas a las vacunaciones), y luego un gran avance con el inicio de la era antibitica.

Sin embargo, en la actualidad se constata:

Continua emergencia de nuevos agentes (HIV, Hantavirus, H1N1)

Re-emergencia de algunas infecciones (TBC, colera, otras)

nuevas formas de transmisin (ev, sistemas de refrigeracin, otros)

aparicin de resistencia microbiana a los AB

implicancia de algunos agentes en determinadas enfermedades crnicas (cncer cuello uterino, cncer

gstrico).

Grandes focos epidmicos del ltimo tiempo

Las enfermedades infecciosas siguen representando un importante problema de salud pblica

En el mundo, las EI ocasionan en conjunto 13,3 millones de muerte al ao (25% del total y segunda

causa de muerte general despus de enfermedades CV).

Las Enfermedades Infecciosas son la primera causa de muerte en la infancia y juventud.

En los pases en desarrollo, representan el 43% de las muertes: infecciones de vas respiratorias

inferiores, VIH y SIDA, enfermedades diarreicas, TBC, paludismo, sarampin.


En Chile, las enfermedades infecciosas

Si bien no representan tan alta proporcin (como grupo la sptima causa de muerte), no son un capitulo

superado ni mucho menos; y se presentan brotes epidmicos importantes en varios casos.

por el contrario nuestra situacin como pas es mixta, con enfermedades crnicas, ligadas al

envejecimiento de la poblacin y estilos de vida, y por otra parte enfermedades infecciosas

transmisibles, tanto emergentes como re-emergentes (VIH, TBC, y otras).

Por lo tanto, las Enfermedades Infecciosas seguirn teniendo un captulo destacado en la medicina del

siglo XXI, en Chile y en todo el mundo, y es necesario conocer los modelos mas adecuados para su

comprensin y abordaje.

Conceptos Generales en EI

Infeccin: ingreso y sobrevida del microorganismo en los tejidos del husped.

Colonizacin: proliferacin de un agente infeccioso en la piel, cavidad o vscera de un husped. Es un

proceso normal, que en los seres humanos se inicia con el nacimiento, estableciendo una flora

microbiana, generalmente comensal, pero potencialmente patgena.

Enfermedad Infecciosa: conjunto de manifestaciones clnicas, en rganos o tejidos habitualmente libres

de una infeccin especfica. Estas son causada por la agresin del agente y la reaccin defensiva del

husped.

Agentes de Enfermedad infecciosa

Una enfermedad infecciosa es aquella que ha sido provocada por un

microorganismo, en especial cuando se trata de bacterias, hongos, virus o

priones.

En el caso de otros agentes vivos patgenos (protozoos, parazoos, etc.),

se habla tambin de infestacin.

Patogenia de los microorganismos

Las infecciones estn producidas por grmenes patgenos, ya sean bacterias, virus u hongos

microscpicos, que invaden el organismo y se multiplican en l, produciendo adems en muchos casos

sustancias txicas.

Estos microorganismos para reproducirse, utilizan diversas sustancias nutritivas y, algunos de ellos,

oxgeno, que sustraen a las clulas del organismo invadido.

Los microbios pueden obstruir los vasos sanguneos o los conductos, y producir materiales de desecho

que son txicos para el organismo infectado.

Virus y bacterias

Los virus son los microbios ms pequeos, y atacan a casi todos los seres vivos, incluidas las bacterias.

Por s mismos, los virus no son organismos completos, ya que son incapaces de vivir y de reproducirse

fuera de las clulas de otro organismo

Por el contrario, las bacterias son organismos unicelulares mucho mayores que los virus, que pueden

sobrevivir por s mismas.


Los microbios que penetran en un organismo se alimentan y se reproducen empleando los tejidos de

dicho organismo, as, los virus utilizan estructuras qumicas y material gentico de las clulas invadidas

para poder multiplicarse.

Las bacterias se reproducen por duplicacin, es decir, que cada una de ellas origina dos individuos de su

misma especie

Antgenos

Antgenos: sustancias potencialmente nocivas. Son molculas grandes (generalmente protenas) que se

encuentran en la superficie de las clulas, virus, hongos o bacterias, toxinas, sustancias qumicas, drogas

y partculas extraas (como una astilla) representan a la mayora de los antgenos.

Las sustancias que contienen estos antgenos son reconocidas y destruidas por el sistema inmunolgico.

Esta caracterstica es fundamental en la produccin de las vacunas.

Existen antgenos exgenos y endgenos.

Toxinas

Las toxinas son protenas o lipopolisacridos que causan daos concretos a un husped. En los

vertebrados, las toxinas son destruidas por accin enzimtica principalmente en el hgado.

Pueden dividirse, en funcin de sus propiedades qumicas y segn su origen, en grupos fundamentales:

Exotoxinas (se conocen tres tipos: Enterotoxinas, Citotoxinas, Neurotoxinas), Endotoxinas, y Aflatoxinas

Categoras de anlisis de la EI


Enf Infecciosa Transmisible

EI Transmisible ser aquella generada por el paso de un agente especfico o sus toxinas, desde un

reservorio (persona o animal infectado), a un husped susceptible.

Es el resultado de la interaccin del agente, husped y ambiente, modulada por un mecanismo de

transmisin,

La interaccin de todos los factores que intervienen se analiza en lo que se ha denominado la cadena

epidemiolgica.

Las infecciones segn su origen

La infeccin que produce del contacto con objetos externos se llama exgena.

La infeccin causada por microorganismos que normalmente estn presentes en el cuerpo se denomina

endgena. Seria el caso de la diseminacin de bacterias de una periodontitis.

Hoy da se estima que el 70% de las enfermedades infecciosas en los seres humanos son de causa

endgena.

Las infecciones segn localizacin

Las infecciones pueden ser "localizadas" cuando afectan una pequea rea del cuerpo, habitualmente la

puerta de entrada, con incubacin breve, y respuesta inflamatoria local, mas anticuerpos locales (tipo

IgA). Por ejemplo, las enfermedades respiratorias virales, que afectan mucosa respiratoria.

Por otra parte cuando las infecciones afectan todo el organismo se consideran "generalizadas. Aqu hay

una diseminacin linfo-hemtica del germen y/o sus toxinas. Hay una incubacin mas prolongada, con

mas fases de inmunidad involucradas. Ejemplo son la fiebres tifoidea, y otras entricas.

Triada Epidemiolgica

Corresponde al modelo clsico usado para entender la

presencia de la enfermedad en un individuo o

comunidad.

Pueden distinguirse 3 reas principales:

Agente causal

Husped susceptible

Medio ambiente

Cadena Epidemiolgica

Corresponde a la serie de eslabones que intervienen en la transmisin de un agente, desde un reservorio o

fuente infectiva, a un husped susceptible.

El estudio de cada eslabn es de alta importancia para ver los mecanismos de propagacin de una EI, y al mismo

tiempo de control.


Agente causal: caractersticas

1. Transmisibilidad: capacidad del agente para propagarse de un husped a otro. Depende de:

la infectividad: capacidad para penetrar en los tejidos y multiplicarse

Frecuencia de contactos entre husped infectivo y susceptibles.

Tiempo durante el cual el husped infectivo elimine patgenos.

Resistencia del germen en ambiente externo.

Otros.

2. Patogenicidad: capacidad del agente para producir enfermedad.

-Hoy se usa mas un derivado; la virulencia, para aquellos grmenes que tienen tendencia a producir

enfermedad grave y muerte.

-La virulencia se mide mediante la letalidad o proporcin de casos mortales en relacin al total de

enfermos.

3. Espectro de la enfermedad: abanico de respuestas clnicas producidas por la infeccin:

Infeccin inaparente expresin clnica completa.

4. Inmunogenicidad: capacidad para inducir una respuesta inmunitaria especfica y duradera en el

husped.

Dinmica de la Transmisibilidad


Dinmica de la Patogenicidad

Reservorio y Fuente

Reservorio es el husped natural o hbitat (ser humano, animal, artrpodo, planta, suelo, etc.) en que el agente

etiolgico halla las condiciones indispensables para su supervivencia, y desde el cual pasa al husped susceptible

mediante los mecanismos de transmisin.

Cuando el reservorio es un animal vertebrado se habla de zoonosis.

Tambin pueden haber reservorios mixtos.

El reservorio ms importante para el se humano es el hombre enfermo (ya sea clnico, o subclnico), y los

portadores sanos.

De aqu que el tratamiento etiolgico eficaz sea una medida epidemiolgica importante, al actuar

directamente sobre el reservorio.

Fuente de Infeccin

Es el hbitat ocasional en el que el agente mantiene transitoriamente la capacidad para reproducirse:

secreciones, heces, sangre, agua, alimentos, etc.

Salmonella typhi : el hombre es fuente, y reservorio.

Hepatitis A: el hombre es el reservorio, y la fuente habitual es el agua o alimentos contaminados.

Portador: persona que sin presentar evidencia clnica disemina MO : paciente en fase de incubacin o

convalecencia, persona sana con una colonizacin o infeccin inaparente.

Junto a los casos subclnicos son de importancia epidemiolgica porque constituyen una fuente de contagio

importante.

Puerta de salida en el reservorio

Vas respiratorias (sarampin, neumona)

Va intestinal (tifus, amebiasis, clera),

Mucosas y piel (virosis, sfilis, sarna)

Extraccin por picaduras de insectos (paludismo, rabia, tifo, etc.).


Modo de transmisin

Mecanismos de transmisin: son las vas y medios usados por el agente infectivo para pasar del reservorio o

fuente a un husped susceptible.

Los principales mecanismos son los siguientes:

Los mecanismos directos de transmisin, donde el agente patgeno pasa de una persona la otra sin la

intervencin de objetos intermediarios. Esto implica un contacto fsico directo, por Ej. beso, relacin sexual, y

frecuentemente con las manos contaminadas. Esto ocurre en la mayora de las enfermedades de transmisin

sexual, y la sarna, y otras (conjuntivitis, mononucleosis, respiratorias).

Son importantes la capacidad de sobrevida del germen, puerta de entrada, dosis infectiva, y otros

Tambin estn la transmisin vertical (madre-hijo), y la parenteral (jeringas, sondas, otros)

En los mecanismos indirectos de transmisin, que son los mas frecuentes, no hay encuentro fsico entre el

reservorio y el nuevo husped, sino que se realiza a travs de un elemento vivo o inanimado, que lleva al agente

patgeno desde el reservorio hasta el nuevo husped.

Aqu pueden transcurrir periodos mas prolongados, y son grmenes mas resistentes, que pueden sufrir

modificaciones intermedias.

Aqu se incluyen la transmisin area a distancia , por gotitas eliminadas al hablar, estornudar, etc., en el

caso de las IRAs.

Pero en las infecciones respiratorias tambin existe la transmisin area de corta distancia, y el contacto

fsico directo, por lo que ambos modos de transmisin pueden combinarse.

Mecanismo de transmisin

Vehculos inanimados: aire (gotitas de Pflugger), agua, alimentos, polvo.

Vectores: los animales (especialmente los insectos) actan como vectores de microbios patgenos en

dos formas:

como vector mecnico cuando solamente acarrean al agente patgeno, como sucede con el bacilo de

Eberth transportado por las moscas;

como vector biolgico cuando el microorganismo realiza parte de su ciclo vital en el cuerpo del vector

(paludismo, tifo, etc.)

Puerta de entrada al nuevo husped

Muchos de los microbios patgenos tienen mas de una puerta de entrada al organismo.

De acuerdo con la forma habitual de entrar se distinguen infecciones cuya puerta de entrada es: el

aparato respiratorio (difteria, lepra, viruela, etc.), el aparato digestivo (disentera, tifoidea,

intoxicaciones alimenticias), la piel y mucosas (sarna, ttanos, paludismo, etc.).

En este ltimo caso hay ciertas infecciones , como las venreas que se introducen por las mucosas y

otras que lo hacen por la piel. Para penetrar por ella pueden hacerlo por su propia actividad o a travs

de heridas en la epidermis o por inoculacin, mordeduras, picaduras, etc.


Husped susceptible

El husped es la persona (o animal) que proporciona el ambiente necesario para la multiplicacin del

agente en condiciones naturales.

El desarrollo de la infeccin depender de la exposicin a la fuente de contagio, y de la susceptibilidad

del husped.

La susceptibilidad del husped depender de su inmunidad y resistencia, edad, nutricin, ocupacin,

enfermedades previas, estilo de vida, viajes, y otros factores.

Inmunidad y Resistencia Inmunidad: es la forma en que el cuerpo identifica y se defiende (resiste) de los microorganismos, virus y

sustancias reconocidas como extraas y que son potencialmente perjudiciales para el organismo.

Esta resistencia puede ser en todos los grados, desde la susceptibilidad casi total hasta la resistencia completa.

Por lo tanto "resistencia" e "inmunidad" son trminos relativos que implican nicamente que un hospedador es

ms o menos susceptible a una infeccin dada que otro.

Inmunidad natural

La inmunidad puede ser natural o adquirida; y esta ultima puede ser pasiva o activa.

Inmunidad natural es aquella que no se adquiere a travs del contacto previo con el agente infeccioso,

es innata e inespecfica.

Son elementos integrantes de esta inmunidad natural, la indemnidad de piel y mucosas, la respuesta

mucosa, el reflejo de tos, y la respuesta inflamatoria local en general, etc., etc.

En gran parte esta determinada genticamente, con diferencias raciales, y tambin entre individuos,

adems vara segn la edad del husped.

Inmunidad adquirida

Inmunidad adquirida Cualquier forma de inmunidad no innata, sino que se adquiere a lo largo de la

vida. Puede ser adquirida en forma pasiva o activa.

a) La inmunidad adquirida pasiva es aquella que se adquiere mediante transferencia de anticuerpos pre-

formados. Puede lograrse por: inmunidad transplacentaria (muy til, por ej en sarampin, rubola,

parotiditis, pero variable entre agentes, e individuos), dem va leche materna (muy tiles para entero

patgenos), o inmuno profilaxis (til en sarampin, hepatitis, y otras). (Definir profilaxis y subtipos,

diferenciar de prevencion y proteccin, etc.)

En general proporciona una resistencia efectiva, inmediata, pero de duracin variable, en tanto se

agotan los anticuerpos.

b) La Inmunidad adquirida activa es inducida despus de un contacto real con un antgeno. El organismo

afectado produce anticuerpos en forma activa y las clulas linfoides adquieren la capacidad para

responder a los antgenos. Es especfica, y mas tarda, puede incrementarse por exposicin repetida al

antgeno.


Las ventajas de la inmunidad activa incluyen resistencia a largo plazo (basada en la produccin de

anticuerpos) y respuestas inmunitarias mediadas por clulas; las desventajas, el lento inicio de la

resistencia y la necesidad, en ocasiones, de contacto prolongado o repetido con el antgeno.

En esencia se logra mediante la enfermedad clnica, subclnica o inaparente, o por vacunacin.

Otros factores del husped

La edad del husped se asocia a ciertos niveles de inmunidad, y a otros factores como nutricin,

enfermedades previas, etc., que definen cierto riesgo mayor en nios y ancianos.

El riesgo ser mayor en desnutridos.

La ocupacin y los viajes se asocia con riesgos ocupacionales especficos.

Las enfermedades cardiovasculares, diabetes, inmuno supresin, ABterapia, y otros generan mayor

riesgo.

El uso de drogas, y algunas practicas sexuales, implica mayor riesgo ante infecciones.


Enf. Infecciosas: Infecciones de la Mucosa Oral

Como enfocar el control de infecciones en atencin dental?

Sin soslayar la responsabilidad y riesgo que tiene el atender pacientes con sida, stos representan

cuantitativamente un riesgo bajo; la mayora de ellos cuando su enfermedad ha sido declarada o cursan estadios

avanzados, son atendidos en centros especializados

la decisin de control infeccioso dental la deberan originar enfermedades mas frecuentes en el medio y mas

posibles de ocurrir en la consulta diaria, como son abscesos, infeccin secundaria a procedimientos quirrgicos y

extracciones (endocarditis); enfermedades transmisibles como hepatitis, tuberculosis, faringitis, dermatitis,

herpes.

Infecciones en pacientes peditricos

Los menores, como otros grupos de poblacin son vectores de ciertos tipos de procesos infecciosos, como

infecciones virales y bacterianas de vas respiratorias altas.

son portadores sanos de cndida albicans. Sufren "prima" infecciones de varias familias virales como son

parotiditis, sarampin, varicela.

es la poca mas probable de tener contacto con hepatitis y herpes. Esta es una poca caracterizada por las

faringitis y amigdalitis de tipo repetitivo, las cuales son infecciones bacterianas de fcil transmisin.

Mucosa oral e Infecciones

Los tejidos orales muestran excelente resistencia a la infeccin ya sea de grmenes propios de la cavidad oral o

patgenos externos.

Sus mecanismos protectores incluyen:

1. Humedad de la cavidad oral por la saliva

2. Inmunoglobulinas, especialmente IgA

3. Lisozimas

La resistencia a las infecciones puede estar disminuida en:

pacientes diabticos

procesos malignos

malnutridos

inmunodeficiencias primaria o secundarias

tratamiento con drogas citotxicas

xerostoma, etc.

La mayora de las infecciones orales son inespecficas en cuanto a su agente causal.

En otras el germen es perfectamente identificable y produce una alteracin especfica.

Diagnstico elementos clnicos + elementos auxiliares: cultivo viral o bacteriolgico, histopatologa y

tests inmunolgicos


Algunos antecedentes clnicos en EI

En el diagnstico de infecciones de la boca es importante tener en cuenta los siguientes puntos:

si existen pacientes en su grupo familiar o que vivan cerca, con las mismas manifestaciones

clnicas

si se trata de una lesin recurrente

si existe una historia que sugiera trasmisin por contacto sexual u ocupacin

si existe evidencia de infeccin sistmica

cmo se inici la enfermedad

Etc

Si las lesiones orales son sospechosas de manifestar un cuadro sistmico, debe investigarse:

Fiebre

Malestar

dolor de cabeza

dolor de garganta

enfermedad respiratoria

dolor articular

Linfoadenopatas

Rush

dolor o lesiones aisladas en otros rganos o tejidos

Rino Faringo Amigdalitis

Hablamos de faringitis en general, o de rino, o

amigdalitis,si estn adems afectadas estructuras

especificas (mucosas + tejido linfoide).

En su mayora son virales (mismos virus que resfros y

gripes), y en una minora bacterianas (strepto B, staphylo,

hemophylus, etc.)

Sntomas y signos en faringitis

Dolor dificultad al tragar, enrojecimiento, febrcula, malestar general.

Si se prolonga, se agrega pus, cefalea, adenopatas, aumento

volumen tonsilar, etc., se va apuntando a sobreinfeccin

bacteriana.


Tratamientos en faringitis

Virales:

medidas generales,

reposo,

lquidos,

rgimen blando,

analgsicos, aines

Bacterianas:

dem +

antibiticos (PN Benzatina, Amoxi, Ciprofloxac, )

Prevencin de complicaciones: otitis, flegmn amigdaliano, fiebre reumtica

Infecciones Orales Especficas

Virales: Herpes simplex, Herpes Zoster, Varicela, Herpangina, Sarampin, Enf. Pie-mano-boca.

Bacterianas: Difteria, TBC, Escarlatina, Gonorrea, Sfilis.

Micticas: Candidiasis.

Enfermedades Virales Infecciones por virus herpes

Virus herpes simplex tipo 1

Virus herpes simplex tipo 2

Virus varicela zoster

Virus Epstein Barr

Citomegalovirus

Herpes virus humano tipo 6 (peditrico)

Virus herpes tipo 8 (Kapossi)

Virus herpes: epidemiologa

Afectan al ser humano. Tipos 1,2,6,7,8

Distribucin mundial sin patrn estacionario

Recurrencia (latencia en los tejidos, principalmente piel y sistema nervioso)

Prevalencia relacionada con mltiples factores de riesgo: nivel socioeconmico (menor-mayor), edad

(mayor edad- mayor frecuencia), etc.

Lesiones por herpes simplex


Herpes Simplex tipo 1: clnica

Infeccin de nios y jvenes, generalmente asintomtica. En Chile, 90% seroprevalencia en adultos.

Infecta piel y mucosa facial, zona peribucal, perinasal, mejillas, aunque tambin puede dar lesiones

genitales y de SNC.

Permanece latente en ganglios sensitivos del nervio trigmino.

Frente a ciertos estmulos como LUV, estrs, trauma local, fiebre, infecciones, etc. el HSV-1 se reactiva,

Clnica de la forma recurrente: ardor y eritema previo a la aparicin de vesculas en forma de ramillete

que se rompen espontneamente formando una costra que sangra si se intenta remover. Se resuelve en

5 a 7 das.

Dg. Diferencial con: imptigo, aftas autoinmunes, herpangina, varicela, otros.

Mayor riesgo en pacientes con cncer, diabticos, inmunodeprimidos, en tratamiento con corticoides,

trasplantados, VIH, y otros. En ellos

Aparecen lesiones en otros rganos: queratitis herptica, encefalitis herptica, neuritis

herptica, esofagitis herptica, neumona o neumonitis herptica, otras.

Precisan tratamiento de sostn intensivo, y derivados del aciclovir, as como tratamiento de su

enfermedad de base.

Gingivoestomatitis herptica

Es la primoinfeccin por virus herpes simplex, que afecta intensamente la mucosa oral.

Generalmente hay fiebre, dolor, gran enrojecimiento de las mucosas, seguido por aparicin de vesculas

que se rompen con facilidad dejando ulceras dolorosas en labios, encas, mucosa oral, paladar, y lengua.

Cursa con adenopata submaxilar.

curacin espontnea de 10 a 14 das.

mas frecuente en nios mal nutridos o convalecientes de algn proceso infecciosos de las vas

respiratorias y digestivas.


Virus Varicela Zoster

El virus varicela- zoster es el agente causal de la varicela y del herpes zoster, patologas que representan

la primoinfeccin y la reactivacin de VZV, respectivamente.

La varicela es una enfermedad generalizada, altamente contagiosa y de curso benigno en la infancia.

En nuestro pas, el 10% de los adultos permanece susceptible a la infeccin.

Esta se adquiere desde un individuo con varicela o herpes zoster. El virus ingresa por va respiratoria, se

multiplica, origina viremias primaria y secundaria y finalmente alcanza sus rganos blanco (piel, SNC y

pulmones).

A partir de las lesiones en piel, el VZV ingresa a los terminales nerviosos sensitivos y establece latencia

en neuronas y clulas satlites de ganglios que inervan la zona

La varicela tiene un perodo de incubacin de 11 a 21 das. Se manifiesta con fiebre moderada, malestar

general, mialgias y lesiones maculoeritematosas que progresan a vesculas y luego a costra, comenzando

en el cuero cabelludo y tronco y diseminndose a las extremidades proximales.

Es caracterstico que se observen lesiones en diferentes estadios simultneamente, progresando en 6 a

12 h una vescula a costra (Erupcin polimorfa). Las costras desaparecen en 5 das a 4 semanas.

En las mucosas se presentan lceras, secundarias a la rpida rotura de vesculas. El paciente es

contagioso desde 2 das antes hasta 5 das despus de iniciada la erupcin, o hasta que todas las

lesiones formen costra. Las posibles complicaciones son: sobreinfeccin de lesiones por Streptococcus B

hemoltico grupo A (fasceitis necrotizante), infeccin viral del sistema nervioso central y neumonitis

varicelatosa.

Herpes Zoster

El herpes zoster en general se presenta en mayores de 50 aos que previamente se infectaron con

varicela. En esto influira la disminucin natural de la inmunidad celular con la edad

El herpes zoster se inicia con parestesia, prurito o dolor en un dermatoma, 1 a 3 das antes de que se

presenten las lesiones vesiculosas sobre un fondo eritematoso, de iguales caractersticas clnicas a las

descritas en la varicela, pero circunscritas.

Las vesculas se forman en 2 a 5 das y en 2 a 3 semanas evolucionan a pstulas y costras. Con frecuencia

se observa compromiso del nervio trigmino en su rama oftlmica, o de T3 o L4. La mayor dificultad del

herpes zoster es el manejo de la neuralgia post herptica (NPH).

El nmero de nios y jvenes con herpes zoster es cada vez mayor. En ellos se debieran estudiar

posibles cuadros de inmuno supresin (ej. leucemia o el VIH-Sida).


Tratamiento infecciones herpticas

Cuadros leves y moderados: medidas generales, aines, otros.

Herpes simplex y varicela zoster grave, se indica aciclovir oral (mientras mas precoz mejor)

Herpes zoster; valaciclovir oral

Trat contactos varicela: embarazada, recin nacidos expuestos, pacientes con trat. Inmunosupresor:

gammaglobulina hiperinmune.

Aciclovir: Dosis oral usual en adultos y adolescentes

Tratamiento de herpes simple (genital o labial): 200 mg 5 veces al da a intervalos de 4 horas, omitiendo

la dosis nocturna, generalmente durante 5 das.

Profilaxis de infecciones reiteradas por el virus del herpes genital en pacientes inmunocompetentes 400

mg de aciclovir dos veces al da, es decir, cada 12 horas.

Tratamiento de la recurrencia de infeccin por herpes simple en inmunocomprometidos: 200 mg cada 6

horas o 400 mg cada 12 horas, interrumpiendo el tratamiento a intervalos de 6 a 12 meses.

Profilaxis de infeccin por herpes simple en inmunocomprometidos: 200 mg cada 6 horas; tras

trasplante de mdula o con dificultad de absorcin intestinal: 400 mg cada 6 horas.

Infeccin por herpes zoster y varicela: 800 mg 5 veces al da a intervalos de 4 horas, omitiendo la dosis

nocturna, generalmente durante 7 das

Herpangina

Agente causal: virus coxsackie A 12 y otros enterovirus.

Es ms comn en nios menores de 10 aos en los meses de verano.

Es de comienzo brusco y con fiebre, dolor de cabeza, algunas veces vmito, postracin y dolor

abdominal.

Aparecen lesiones pequeas (1 a 2 mn), papulovesiculares, discretas y grisceas sobre una base

eritematosa que evolucionan a lceras mayores en los pilares anteriores, paladar blando y mucosa

farngea.

La inmunidad a la infeccin es generalmente permanente por anticuerpos neutralizantes.


Sarampin

Afecta principalmente a nios y ocurre en pases afectados, bajo la

forma de epidemia algunas veces al ao.

Agente causal: virus RNA del grupo paramixovirus.

Cuadro clnico: Comienza con fiebre, malestar, tos, conjuntivitis,

fotofobia, lagrimeo y lesiones eruptivas de la piel y mucosa, que

comienza en la lnea del pelo y bajo el odo, para extenderse al cuello,

pecho, y espalda.

Las lesiones orales comienzan dos a tres das antes del rush cutneo y

constituyen un signo prodrmico muy importante para el diagnstico

precoz.

Este signo aparece en el 97% de los casos y es patognomnico del

sarampin manchas pequeas, irregulares, rodeadas de un halo

eritematoso.

Estas lesiones maculares aumentan en nmero y coalescen para

formar otras grandes manchas de Koplik

Ocasionalmente pueden acompaarse de petequias farngeas y

palatinas, inflamacin generalizada, congestin, aumento de

volumen y ulceracin focal de la enca, paladar.

El diagnstico se basa en la historia y cuadro clnico

Enfermedad de Pi, Mano y Boca

Agente Causal: enterovirus Coxsackie A 16.

Primariamente afecta a nios entre 6 meses y 5 aos.

Se caracteriza por la aparicin de lesiones maculo papulares,

exantematosas, y vesculas de la piel, que afecta particularmente a manos,

pies, brazos, y ocasionalmente nalgas.

El paciente relata coriza, fiebre en bajo grado, anorexia,

linfoadenopata ocasional, nuseas y vmitos.

Intraoralmente aparecen mltiples y pequeas lesiones vesiculosas y

ulcerativas.

Los sitios ms comunes son paladar duro, lengua y mucosa oral. La

lengua puede aparecer roja y edematosa.

El diagnstico se basa en la historia y cuadro

clnico.

Debe hacerse diagnstico diferencial con:

Gingivoestomatitis herptica primaria, Herpangina

Eritema multiforme y Afta.


Enfermedades Bacterianas Difteria

Enfermedad infecciosa aguda que afecta a las amgdalas, faringe,

laringe y nasofaringe.

Agente Etiolgico: corinebacterium difteriae.

Afecta principalmente a nios menores de 15 aos no inmunizados.

Manifestaciones clnicas: decaimiento, malestar, fiebre y

ocasionalmente, dolor de cabeza.

Examen clnico: leve enrojecimiento y edema de la faringe con

linfoadenopata cervical.

Cavidad Oral: se caracteriza por formar una pseudomembrana que comienza

en las amgdalas expandindose a otras superficies.

Esta membrana es gris, delgada, fibrinosa y con un exudado de aspecto

gelatinoso, la cual contiene clulas necrticas, leucocitos y bacterias,

alternada con reas ulceradas de la mucosa.

Tiende a ser adherente y se desprende al raspado dejando una superficie

levemente sangrante.

Ocasionalmente se forma en la vula, paladar blando y enca.

Complicaciones: miocarditis y polineuritis.

El diagnstico historia + cuadro clnico + pruebas bacteriolgicas para identificar el germen.

Diagnstico diferencial: faringitis bacteriana, faringitis vrica, mononucleosis infecciosa, sfilis y

candidiasis.

Tuberculosis

Agente Causal: bacilo mycobacterium tuberculoso.

TBC pulmonar es la ms frecuente pero puede afectar

otros tejidos mucosa oral.

Vas de Infeccin:

grmenes en el esputo y entran a la mucosa a

travs de una prdida de continuidad (alvolo en

cicatrizacin, lcera traumtica, etc.)

Hematgena el bacilo se instala en la

submucosa donde prolifera y provoca la ulceracin de

la mucosa: lengua, paladar y labio.

Usualmente es una lesin ulcerativa, irregular, dolorosa y

profunda, con bordes solevantados e indurados.

Si est expuesta a trauma puede confundirse con una lcera

traumtica y cancerosa.


Diagnstico se basa en:

Historia

imagen clnica

exmenes de laboratorio que permitan identificacin del bacilo en frotis o biopsia por tincin

especial (Ziehl-Nielsen)

prueba de la tuberculina o PPD para investigar sensibilidad y tambin cultivo bacteriolgico

Sfilis

Agente Causal: Treponema palidum

La forma adquirida de la enfermedad es contrada luego

del contacto sexual aunque se puede contraer por

contacto con pacientes infectados.

Clnica: durante el curso manifiesta tres estados:

En el estado primario la lesin se desarrolla 3

semanas despus del contacto en el sitio de

inoculacin chancro sifiltico (el 95% se

desarrolla en los genitales pero ha aumentado la

incidencia en otros sitios como la mucosa oral)

Lesin ulcerada cubierta de una membrana

amarillenta, indurada + linfoadenitis regional. Cura

espontneamente dentro de 3 a 8 semanas.

Imagen: Ulcera sifiltica del dorso de la lengua, cerca al borde, color amarillento, con halo rojizo y era indolora

El estado secundario 6 semanas despus del chancro.

Se caracteriza por erupcin difusa en piel y mucosas.

Estas lesiones son indoloras, mltiples, de color blanco-grisceo y se disponen sobre una superficie

ulcerada altamente infecciosas.

Sufren regresin espontneas en pocas semanas, aunque se pueden observar exacerbaciones muchos

meses o aos despus.

El estado terciario o sfilis tarda afecta SNC y cardiovascular.

Etapa no infecciosa.

La lesin principal es el goma sifiltico y consiste en procesos inflamatorios granulomatosos focales con

necrosis central.

Oralmente compromete especialmente, a la lengua y paladar, presentndose como una masa ulcerada o

perforacin en el caso del paladar.

Diagnstico: se hace bajo tres criterios:

Reconocimiento de manifestaciones clnicas

Demostracin de microorganismos

Demostracin de anticuerpos especficos (VDRL).


Gonorrea

Agente etiolgico: neiseria gonorrheae.

Primariamente afecta a los rganos genitourinarios.

La infeccin extragenital se debe a contacto oro-genital o por manos infectadas.

Clnicamente la estomatitis gonoccica puede parecerse a:

Eritema multiforme

Liquen plano erosivo

Estomatitis herptica

La faringitis y tonsilitis gonoccica tambin pueden ser observadas vesculas o lceras con

pseudomembrana gris o blanca.

Diagnstico historia + cuadro clnico + cultivo en medios especiales.

Tincin Gram diplococos intracelulares Gram negativos.

Escarlatina

Agente causal: estreptococo alfa hemoltico que libera una toxina

eritrognica.

Clnica: luego de un perodo de incubacin de 3 a 5 das se presenta

severa faringitis y tonsilitis junto con dolor de cabeza, fiebre y vmito.

Puede presentarse aumento de volumen y sensibilidad en los ganglios

linfticos. Al segundo o tercer da aparece un rush cutneo como

consecuencia de la injuria txica sobre el endotelio vascular el cual

produce dilatacin de los pequeos vasos con la consecuente

hiperemia.

Intraoralmente:

La mucosa, especialmente palatina aparece congestionada y la

faringe de un color rojo. Las amgdalas y pilares estn

usualmente edematosos y recubiertos de un exudado gris.


La lengua se cubre de una mancha blanca y las papilas fungiformes se muestran edematosas e

hipermicas proyectndose sobre la superficie como pequeas "bolitas rojas". La cubierta

blanca se pierde rpidamente en la punta y bordes dejando una superficie roja, brillante y

suave.

Las complicaciones se deben a generalizacin del cuadro o a hipersensibilidad a la toxina e incluyen:

Abscesos

Rinitis

Sinusitis

otitis media

Mastoiditis

Glomerulonefritis

fiebre reumtica y artritis

Enfermedades Fngicas Candidiasis

Enfermedad infecciosa causada por el hongo Candida Albicans que pertenece a la flora normal de la cavidad

oral, tracto gastrointestinal y vaginal.

Esta enfermedad es considerada oportunista y es la ms comn en el mundo.

Debido al abuso de los antibiticos, la candidiasis ha aumentado en frecuencia al producirse un desequilibrio en

la flora oral.

Tambin como consecuencia de terapias inmunosupresivas y con drogas citotxicas en pacientes con

procesos malignos (leucemia y linfoma, e inmunodeficiencias)

La candidiasis oral es una enfermedad autolimitante, pero en ocasiones puede extenderse a la faringe o an al

pulmn, infeccin que a menudo es fatal.

La candidiasis usualmente se clasifica en:

1. Mucocutnea: incluye la candidiasis oral y la oro-farngea, adems de otras mucosas y sitios cutneos

2. Sistmica: involucra especialmente los ojos, el rin y la piel a travs de un compromiso hematgeno.

Candidiasis Mucocutnea Crnica

Se caracteriza por compromiso cutneo, cuero cabelludo y dedos de los pies.

Se presenta en pacientes que exhiben variadas anormalidades:

sistema inmune celular

deficiencia de Ig A

actividad fungicida a la cndida disminuida y son usualmente resistentes al tratamiento comn.

En este grupo podemos mencionar:

Candidiasis mucocutnea crnica familiar

Candidiasis mucocutnea crnica localizada

Candidiasis mucocutnea crnica difusa


Candidiasis Orales

Candidiasis pseudo membranosa aguda:

Forma ms comn de la enfermedad.

Ocurre frecuentemente en enfermos debilitados, crnicos y en nios.

Las lesiones orales se caracterizan por la aparicin de placas blancas, blandas, levemente solevantadas

que afectan principalmente a la mucosa de la mejilla y lengua, pudiendo comprometer paladar, enca y

piso de boca.

Al retirarlos con gasa dejan una mucosa eritematosa o levemente sangrante.

Candidiasis eritematosa aguda:

Se presenta como secuela de la anterior o en forma primaria.

Consiste en lesiones rojas o eritematosas dando el aspecto de una C.

pseudomembranosa aguda a la que se le ha retirado la placa blanca,

frecuentemente ubicadas en dorso de lengua y paladar duro.

Candidiasis hiperplsica crnica:

En esta forma las lesiones orales consisten en placas blancas que no se

desprenden fcilmente, firmes, observndose en labios, lengua y mejillas.

Esta lesin persiste por aos.


Candidiasis crnica eritematosa:

Esta forma de candidiasis es la ms frecuente de encontrar en pacientes portadores de prtesis acrlica.

Se presenta como una inflamacin rojiza, difusa en el paladar duro a menudo en conjunto con queilitis

angular y comprometiendo el dorso de la lengua donde se aprecia zona rojiza, depapilada, a veces con

zonas blanquecinas e incluso "papilomatosas" o "granulomatosas.


VIH-SIDA y lesiones cutneas en pacientes infectados Infeccin por VIH/SIDA

El VIH o Virus de la Inmunodeficiencia Humana, es el causante del sndrome de inmuno deficiencia

adquirida (SIDA)

se transmite de una persona a otra, por va sexual, sangunea, y perinatal.

Se le llama SIDA a una etapa avanzada de la infeccin producida por este virus, cuando ya se han

desplegado las distintas enfermedades oportunistas que pueden causar finalmente la muerte del

paciente.

Etiologa

HIV virus RNA , de la familia de los retrovirus por transcribirse

el RNA a DNA

Subfamilia de los lentivirus que se caracterizan por producir

enfermedades lentamente progresivas y fatales.

Se han identificado dos formas de virus de

inmunodeficiencia: el HIV-1 que es el ms comn, y el HIV-2,

que causa una enfermedad menos agresiva.

EVOLUCION DEL VIH-SIDA

CHILE, 1986-2005

La epidemia de VIH-SIDA se inici en Chile en 1984, con 6 personas afectadas, distribuidas en las

regiones V, VIII y Metropolitana.

Todos estos casos eran hombres entre los 27 y 42 aos. En 1985 la Regin Metropolitana notifica la

primera mujer en el pas.

Entre 1984 y 2004 han muerto 5.043 personas por SIDA y, hasta el 2005, se han notificado 15.870 casos

de VIH o SIDA.

Tendencias: predominio del contagio heterosexual, feminizacin de la epidemia.

Ciclo Viral

El momento crtico en la infeccin por HIV es la

unin de la protena env gp120 a la molcula

CD4 (abundantes en linfocitos CD4 y en menor

cantidad en monocitos/macrfagos) de la

membrana celular de las clulas husped.

Producida la unin se produce la internalizacin

del virus en la clula husped en un proceso que

participa la gp41.

Posteriormente se rompe el core liberando el

RNA al citoplasma de la clula husped.


Fisiopatologa

El HIV es adquirido a travs de la exposicin de la sangre del husped o de sus membranas mucosas con

sangre o secreciones infectadas.

Los modos de infeccin son tres:

Relacin sexual

Directa exposicin a la sangre del husped: drogas intravenosas, y transfusin de sangre o

derivados contaminados.

Transmisin vertical o perinatal: embarazo, trabajo de parto o lactancia.

El poder citoptico del HIV se manifiesta en deterioro funcional del linfocito infectado y los no-

infectados

En su mxima expresin, destruye a la clula husped y de esta manera, en un perodo variable (meses,

aos), depleta de linfocitos CD4 al sistema linftico.

Clulas T coordinan la respuesta inmune de otras clulas (otros linfocitos T, linfocitos B, clulas natural

killer, etc.), la consecuencia es una inmunodeficiencia progresiva y profunda dejando al husped a

merced de infecciones por patgenos comunes y oportunistas, y favoreciendo la aparicin de neoplasias

Clnica

Despus de la exposicin al virus, 50 a 80% de los pacientes presenta el Sndrome Retroviral Agudo

(SRA) que es el equivalente a la "infeccin primaria" de otras ETS.

El SRA se produce entre 1 a 6 semanas post entrada del HIV.

Este sndrome, similar a la mononucleosis, se caracteriza por cefalea, fiebre, adenopatas generalizadas

persistentes, faringitis, rash cutneo, mialgias, artralgias, trombocitopenia, leucopenia y diarrea. Las

adenopatas son simtricas, mviles, de entre 0,5 a 2 cm de dimetro, y de localizacin cervical posterior

y lateral, y submandibular y axilar.

Laboratorio: reduccin de los linfocitos con conservacin de la relacin CD4/CD8, para posteriormente

ascender en base a los CD8 invirtiendo la relacin CD4/CD8.

El antgeno p24 del core viral (antigenemia) se detecta coincidiendo con la aparicin de los sntomas

hasta la seroconversin (anti core p24), que ocurre entre 2 a 12 semanas post entrada del HIV.

La infeccin tiene un perodo de latencia clnica que dura en promedio 8-10 aos y que concluye con las

enfermedades oportunistas (EO) propias del SIDA

Una vez que un paciente ha evolucionado a SIDA el promedio de sobrevida sin tratamiento es de 9 a 24

meses.

Etapas de la enfermedad

PERIODO DE VENTANA: es el tiempo desde que una persona adquiere el VIH, hasta que pueda

detectarse a travs del examen de sangre (3 meses en Chile). En este perodo no existen anticuerpos

contra el VIH suficientes para ser detectados por la tcnica.

PERSONA QUE VIVE CON VIH/SIN SINTOMAS : quien vive con el virus puede no tener sntomas durante

muchos aos (8-10 aos)

.


SIDA: Etapa en que aparecen signos y sntomas de enfermedades como consecuencia del debilitamiento

del sistema inmunolgico por el VIH. Esta fase puede ser prevenida y revertida a travs de la asistencia a

controles de salud peridicos, el autocuidado de la salud y el uso de medicamentos.

Diagnstico

Clnico: SRA o EO.

Pruebas de laboratorio:

mtodos serolgicos:

deteccin de anticuerpos contra el virus, ej: ELISA-HIV y Western Blot.

mtodos virales directos:

cuantificacin viral

deteccin de antgenos virales como el p24

PCR del material gentico del HIV

cultivo viral.

Deteccin anticuerpos anti HIV (Enzyme linked immunosorbent assays: ELISA)

Fundamental para la pesquisa, detecta anticuerpos contra todas las protenas virales, en especial p24,

gp41, gp120 y gp160.

Tiene una sensibilidad y especificidad de 99,9%.


Western Blot (WB): Se separan las protenas del HIV y se analizan con anticuerpos especficos para cada fraccin

proteica; es la prueba confirmatoria , luego de ELISA.

Cuantificacin viral (carga viral): mide la cantidad de partculas virales circulantes. Muy til para evaluar estado

clnico de la enfermedad y eficacia de tratamiento antiviral.

Un resultado es positivo slo si el ELISA para HIV es confirmado por un test de Western Blot.

Clasificacin

De todas las clasificaciones, la ms utilizada en este

momento es la del CDC, que combina la categora clnica

con la prueba de laboratorio ms relevante: CD4.

A: Asintomtico o SRA.

B: Sintomtico no A no C.

C: Enfermedades oportunistas

SIDA: A3, B3, C1, C2, C3.

Enfermedades que constituyen diagnstico definitivo, sin confirmacin de infeccin HIV, en pacientes sin

otras causas de inmunodeficiencia

Candidiasis del esfago, trquea, bronquios o pulmones

Criptococcosis extrapulmonar

Criptosporidiosis >1 mes de duracin

Infeccin por Citomegalovirus (CMV) de cualquier rgano, excepto hgado, bazo o ganglios linfticos, en

pacientes >de 1 mes de edad

Infeccin por Herpes simplex, mucocutnea (>1 mes de duracin), o de bronquios, pulmones o esfago.

Sarcoma de Kaposi en pacientes


Caso 2: erupcin vesiculosa agrupada

Esta foto corresponde a una enferma con herpes zoster. Cuando el zoster se

presenta en una persona joven sin otro factor conocido de inmunodepresin debe

sospecharse una infeccin por el VIH. En este caso fue confirmada por el estudio

serolgico.

Caso 4: ppulas blanquecinas

Estas lesiones indoloras, bajo la forma de ppulas blanquecinas, perladas, firmes,

umbilicadas, corresponden a Molluscum contagiosum. Pueden verse en la

poblacin general pero son ms frecuentes en infectados por VIH. Habitualmente

son mltiples y localizadas en cuello, rostro, pliegues axilares e inguinales, regin

anogenital.

Caso 5: ndulos verrucosos

Las lesiones de mano que se observan en la figura pertenecen a un enfermo

infectado por el VIH. Son verrugas virales producidas por papilomavirus humano

(PVH). Pueden observarse en la poblacin general, pero adquiere mayor intensidad

en el infectado por aquel virus. Se tratan con criociruga o agentes tpicos (cido

tricloroactico o crioterapia con nitrgeno lquido).

Caso 6: chancro en boca

Esta foto pertenece a un enfermo infectado con el VIH y que consult por un

chancro sifiltico gigante de boca. El diagnstico se sospech por tratarse de una

lesin ulcerada de fondo indurado, indolora y con adenopatas satlites que

deformaban la regin. La confirmacin se tuvo con el VDRL reactivo 32 UI. Cur con

benzetacil 2.400.000 UI i/m semanal por 3 semanas.

Caso 7: lesiones violceas frontales

Consult por lesiones drmicas diseminadas, de color violceo amarronadas,

sobreelevadas e indoloras, como las que se observan en su frente. Neg

repercusin general y fiebre. No se vieron lesiones en la mucosa oral ni en las zonas

genitales y perianales. En el resto del examen fsico se palparon adenomegalias

generalizadas de 1 cm de dimetro.

La sospecha inicial fue de histoplasmosis sistmica. La biopsia de piel fue

compatible con una sfilis. El VDRL de 64 UI confirm ese diagnstico. Tratado con

benzetacil desaparecieron las lesiones.

El diagnstico final fue de sfilis secundaria.


Caso 8: queilitis angular

Lo que se observa en esta foto es una queilitis angular. Se caracteriza por ser una

lesin de la comisura bucal, eritematosa con grietas y fisuras. Plantea diagnstico

diferencial con una lesin de sfilis secundaria. Es causada por Candida albicans,

aunque otros agentes como Streptococcus pyogenes y Staphylococcus spp. pueden

asociarse.

Caso 9: ulceras bucales

Estas fotos son de 3 enfermos con aftosis bucal. Se trata de una afeccin que suele ser frecuente y recurrente en

los pacientes infectados por VIH. Se caracteriza por grandes lceras dolorosas que dificultan la alimentacin.

Pueden extenderse al esfago y sobreinfectarse. Ocasionalmente deben ser biopsiadas para descartar otras

enfermedades como el linfoma.

Caso 10: lesiones escamo costrosas

Paciente con serologa positiva para el VIH conocida desde 5 aos antes. ltimo

control en policlnica haca ms de 1 ao, habindose negado a recibir tratamiento

antirretroviral.

Fue internado en el hospital por un cuadro de 2 semanas de evolucin caracterizado

por fiebre de 38 C, lesiones cutneas mltiples, caracterizadas por costras con

sangre; adems de presentar dermatitis seborreica. Se realiz raspado de las lesiones

para su estudio microbiolgico, hacindose diagnstico por examen directo y cultivo

de histoplasmosis.

Caso 11: placas blancas mucosa oral

En el enfermo de la figura se hizo diagnstico de candidiasis orofaringea

seudomembranosa, que es la forma ms frecuente de presentarse esta enfermedad en

esa localizacin. Las placas blancas, similares a leche cortada, se desprendan con la

esptula, dejando una mucosa eritematosa. Otro patrn es el eritematoso que se

caracteriza por parches mucosos rojos.

La presencia de un muguet oral, en este paciente que no tena otro factor de riesgo, hizo

sospecharse la infeccin por el VIH y se solicit ese estudio serolgico que fue positivo.


Caso 12: lesiones intraesofgicas

Estas fotografas corresponden a esofagitis en enfermos con SIDA, en la primer figura

la causa fue Candida spp. y en la segunda, viral.

Las 3 principales causas de esofagitis en el infectado por el VIH son: Candida albicans,

VHS y CMV.

Los enfermos con esofagitis manifiestan tener disfagia y/o dolor retroesternal,

aunque ocasionalmente la enfermedad es asintomtica. Como la causa mictica es la

ms frecuente, cuando un infectado VIH presenta esos sntomas, puede iniciarse

tratamiento emprico con ketoconazol o fluconazol. Si no mejora est indicado

realizar una endoscopa con biopsia de la lesin.

El VHS suelen ocasionar ulceraciones poco numerosas, pequeas y de localizacin

proximal, en cambio CMV habitualmente produce ulceraciones ms superficiales, de

mayor tamao, distribuidas a todo lo largo del esfago. Aunque el aspecto

macroscpico sea sugestivo, la histologa es la que hace el diagnstico etiolgico.

Caso 13: erupcin en placas escamosas

A este enfermo, infectado por el VIH y que estaba en tratamiento por una

pneumocistosis pulmonar, se le diagnostic adems una dermatitis seborreica

extensa de cara.

Aunque la dermatitis seborreica puede observarse en cualquier persona, es ms

frecuente, ms intensa, ms extensa y con ms componente inflamatorio en el

infectado por el VIH. Su intensidad es tanto mayor cuanto ms severa es la

inmunodepresin. Por eso cuando un enfermo tiene una dermatitis seborreica con

las caractersticas descritas, se le debe proponer la realizacin de una serologa

para VIH.

Esta enfermedad se caracteriza por una erupcin en placas, eritemato-escamosas, que asientan en los surcos

nasogenianos, cejas, pestaas, zonas de la barba, cuero cabelludo, regin retroauricular, cara anterior de trax,

axilas e ingles.

Pityrosporum ovale es el germen implicado como posible causa de la dermatitis seborreica.

Caso 14: lesiones tumorales infiltradas

Las lesiones que se observan en estas figuras corresponden a sarcoma de

Kaposi. El paciente desconoca hasta entonces su serologa en relacin al VIH,

hacindose diagnstico simultneo de ambas enfermedades. El primero fue

confirmado por biopsia y la infeccin viral por estudio serolgico. Al

diagnosticarse sarcoma de Kaposi en un infectado por VIH, se hace adems

diagnstico de SIDA.


El sarcoma de Kaposi es el tumor ms frecuente relacionado con el SIDA.

Se observa preferentemente en hombres homo y bisexuales.

Si bien no se conoce su etiologa se piensa que el herpes virus humano 8 pudiera estar

implicado en su desarrollo.

Se diferencia del Kaposi clsico en que se observa en personas jvenes, las lesiones son

mltiples y de evolucin rpida. La piel es la localizacin ms frecuente, pero tambin

puede comprometer aparato digestivo, respiratorio, ganglios linfticos, etc. Las lesiones

cutneas son de color vinoso, infiltradas, a veces nodulares o ulceradas, pudiendo, como

en este caso, ser confluentes. En las mucosas son similares, aunque las que asientan

sobre paladar duro son planas. Si bien en su inicio la enfermedad es asintomtica, con la

evolucin puede causar dolor, necrosarse, sangrar y producir obstruccin. Tienen un

origen multicntrico, a partir del endotelio capilar o linftico. El compromiso linftico

explica el importante linfoedema que puede observarse en los casos evolucionados.

Caso 15: lesiones cutneas diseminadas

Este enfermo, usuario de droga intravenosa (UDIV), conoca estar infectado por el

VIH desde 2 aos antes. Consult por las lesiones cutneas diseminadas que se

observan. La biopsia mostr que se trataba de un linfoma tipo B de alto grado.

En el infectado VIH el linfoma es una neoplasia menos frecuente que el sarcoma de

Kaposi, pero ms frecuente que en la poblacin general. Su comportamiento en

general es agresivo y suele responder mal a los tratamientos. Su localizacin es

habitualmente extranodal en: sistema nervioso central, aparato digestivo, piel, etc.

Es posible que el virus de Epstein Barr desempee un importante papel en su

desarrollo.

Caso 16: lesin infiltrativa de labio

Este enfermo consult por una lesin infiltrativa y ulcerada de labio. Por la intensidad de la infiltracin pareci

no corresponder a un afta. Por eso se decidi hacer una biopsia con el fin de conocer su etiologa. El

anatomopatlogo inform que corresponda a un linfoma no Hodgkin. Al conocerse este diagnstico se solicit

una serologa para VIH que fue positiva.


Comentario final

En la actualidad, cuando se diagnostican ciertas enfermedades no habituales en el pacientes que se est viendo,

hay que sospechar la posibilidad de que el enfermo est infectado por el VIH.

Esto sucede con la tuberculosis y todas las otras enfermedades oportunistas que marcan el estado sida, el

linfoma no Hodgkiniano especialmente de localizacin extranodal, una meningitis viral, el prpura

trombocitopnico autoinmune (PTA), el sndrome mononucletico, el herpes zoster en persona joven, el herpes

simple extenso, intenso y duradero; la dematitis seborreica extensa e intensa, el muguet orofaringeo sin otra

causa que lo explique, las candidiasis en general, etc.


Unidad II: Infeccin odontognica-EBSA

Manifestaciones sistmicas y buco dentales de infecciones

Van a depender de

Condicionantes microbiolgicos

-Virulencia de los grmenes

- Caractersticas del inoculo

Factores del husped

-Factores sistmicos- respuesta inmune

-Factores locales

Factores condicionantes de inters:

- Diabetes mellitus

- Inmunodeficiencia adquirida (VIH-Sida)

- Inmunodeficiencias primarias, etc.

- Cncer

- Anemia aplastica, neutropenia, etc.

- Lupus eritematoso sistmico

- Glomrulo nefritis crnica

Complicaciones infecciosas a distancia, de causa odontogenica

Sepsis

Abscesos por diseminacin hematgena

-pulmonares, neumona necrotizante.

-cerebral

-heptico, esplnico, renal, etc.

Endocarditis infecciosa

Trombosis de senos venosos cerebrales

Meningitis

Endocarditis Infecciosa

La endocarditis infecciosa es una infeccin del revestimiento de las cmaras y vlvulas del corazn,

causada por bacterias, hongos u otras sustancias infecciosas.

La endocarditis normalmente es un resultado de una infeccin de la sangre. Las bacterias u otra

sustancia infecciosa pueden entrar en el torrente sanguneo durante ciertos procedimientos mdicos,

incluyendo procedimientos dentales, y viajar al corazn, donde se pueden establecer en las vlvulas

cardacas daadas.

Las bacterias pueden proliferar y formar cogulos infectados que se desprenden y viajan al cerebro, los

pulmones, los riones o el bazo.

La mayora de las personas que desarrollan una endocarditis infecciosa tienen una cardiopata o

problemas en las vlvulas subyacentes. Sin embargo, un microorganismo que comnmente se encuentra


en la boca, el Streptococcus viridans, es responsable de cerca del 50% de todos los casos de endocarditis

bacteriana, generando los cuadros lentos o subagudos

Otros culpables comunes abarcan Staphylococcus aureus y el enterococo. El Staphylococcus aureus

puede infectar las vlvulas cardacas normales y es la causa ms comn de endocarditis infecciosa en los

consumidores de drogas intravenosas. Hace los cuadros rpidos o agudos

Las causas menos comunes de endocarditis infecciosa abarcan pseudomonas, serratia y cndida.

Los siguientes factores aumentan las posibilidades de desarrollar endocarditis:

Vlvulas cardacas artificiales

Cardiopata congnita ( comunicacin interauricular, conducto arterial persistente y otras)

Problemas de las vlvulas cardacas (tales como una insuficiencia mitral)

Antecedentes de cardiopata reumtica

Leiones en endocarditis infecciosa:

Los sntomas de endocarditis pueden desarrollarse lentamente (subagudos) o de repente (agudo). La

fiebre alta es el sntoma clsico y puede persistir durante das antes de aparezca cualquier otro sntoma.

Se acompaa de un sd txico importantes con astenia, adinamia, sudoracin, palidez, inapetencia,

artralgias, mialgias, dificultad respiratoria, etc.,.

Al examen fsico, con o sin soplos cardiacos audibles, esplenomegalia, manchas rojas en plantas y

palmas (lesiones de janeway).

Exmenes de comprobacin diagnstica

- Hemocultivo, y pruebas de sensibilidad (para detectar bacterias)

- Radiografa del trax

- Recuento sanguneo completo, que puede revelar anemia leve

- Tomografa computarizada del trax

- Ecocardiografa (ecografa del corazn)

- Tasa de sedimentacin eritroctica (ESR)

- Ecocardiografa transesofgica

Endocarditis Infecciosa: profilaxis procedim. Dentales, cavidad oral, y otros

Profilaxis estndar: amoxi, 2 grs. 1 hora antes del procedimiento.

Intolerancia va oral: ampi, adultos 2grs. IM o EV, 30 minutos antes.

Alrgicos a PN: clindamicina, 600 mg oral,; cefalexina, 2 grs. oral, azitromicina, 500 oral, claritromicina

500 mg oral, 1 hora antes


SEGUNDO CERTAMEN

Reumatologa: Definicin y enfermedades principales Artritis, Artrosis, Lupus, .

Que son?

Porque conocerlas en salud oral?

Evolucin histrica y definicin

Las enfermedades reumticas han sido reconocidas desde la

Medicina clsica, encontrndose el trmino "rema" en los escritos

hipocrticos.

La asociacin del "reumatismo" con las enfermedades articulares,

fue establecida en el siglo XVII por Baillou en "El libro del

reumatismo y dolor de espalda".

A Sydenham debemos el primer intento de aislar especies morbosas

dentro de las dolencias agrupadas bajo el trmino de "reumatismo".

La clnica y anatoma patolgica de las enfermedades reumticas

lleg a estar bien definida en la primera mitad del siglo XX,

En 1940 Comroe utiliz por primera vez el trmino de

"reumatlogo" para designar al especialista dedicado al estudio de

esta disciplina de la Medicina Interna.

Hasta 1950 se conoca muy poco sobre la fisiopatologa y tratamiento de las enfermedades reumticas,

estando basados nuestros conocimientos actuales en el avance exponencial de la Medicina en los

ltimos decenios.

Definicin actual de la especialidad: La Reumatologa es la disciplina de la Medicina Interna que se

ocupa del estudio de las enfermedades del tejido conectivo y de los trastornos mdicos del aparato

locomotor.

Que son los reumatismos?

Es el nombre corriente para las enfermedades no traumticas que afectan al sistema msculo

esqueltico, incluyendo enfermedades del tejido conectivo, es decir el campo actual de la reumatologa.

Estas son enfermedades frecuentes, que causan dolor e incapacidad, pero que rara vez son mortales.

En esta denominacin comn de reumatismo se encuentran 6 categoras de enfermedades msculo

esquelticas, que son:

Lumbago,

Reumatismo peri-articular (alrededor de la articulacin) o trastornos que afectan a las partes

blandas en distintas regiones,

Artrosis,

Artritis inflamatorias (artritis reumatoide y otras)

Enfermedades seas (osteoporosis y otras)

Enfermedades del tejido conectivo (Lupus, Sjogren, y otras).


Enfermedades Difusas del Tejido Conectivo

Este grupo de enfermedades incluye:

Artritis reumatoide (AR)

Lupus eritematoso sistmico (LES)

Esclerosis sistmica progresiva

Dermatomiositis

Polimiositis

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Vasculitis

Sndrome de Sjgren

Las enfermedades difusas del tejido conectivo comparten:

Artritis

Fenmeno de Raynaud

Vasculitis

Poliserositis

Neumonitis intersticial

Glomerulonefritis

Compromiso del sistema nervioso central (SNC)

Sndrome de Sjgren

Fiebre

*Se diferencian por aspectos clnicos y de laboratorio.

Que hace un reumatlogo?

El reumatlogo es un mdico internista, especializado en

enfermedades que afectan el sistema msculo-esqueltico o

aparato locomotor. Es un mdico especialmente entrenado

para establecer el diagnstico, tratamiento y pronstico de

estos cuadros.

Dentro de estas enfermedades destacan Artrosis

(Osteoartritis), Artritis, dolor lumbar crnico, osteoporosis,

tendinitis, enfermedades del tejido conectivo (Lupus,

Esclerodermia, Polimiositis, etc.), y Fibromialgia.

Cmo trabaja el reumatlogo?

Su trabajo es eminentemente clnico. Esto quiere decir que la

historia clnica y el adecuado examen fsico sern la clave, en la

mayora de los casos, para establecer un diagnstico.

Casi ninguna enfermedad reumtica cuenta con algn

examen de laboratorio que haga el diagnstico preciso y los

anlisis siempre deben ser interpretados en el contexto clnico

del paciente. No hacerlo lleva a diagnsticos errneos y


tratamientos equivocados.

Por otro lado, el reumatlogo debe evaluar si los sntomas son producidos o no por enfermedades de

diagnstico comn. La artrosis, por ejemplo, es un fenmeno encontrado con frecuencia en las radiografas,

pero los sntomas que aparecen en una persona de edad no necesariamente son causados por ella.

Osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad sistmica que se caracteriza por

una disminucin de la masa sea y un deterioro de la micro

arquitectura de los huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad

de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas.

Debido a la osteoporosis, aproximadamente la mitad de todas las

mujeres mayores de 50 aos tendr una fractura de cadera, de mueca,

o de vrtebras (huesos de la columna) durante su vida.

La causa principal de la prdida sea es la disminucin de los niveles de

estrgenos en las mujeres en el momento de la menopausia, tambin

secundaria a otras enfermedades endocrinas, y ojo con los CC

El dg es por clnica, y Densitometra sea.

La prevencin es ingesta de calcio, vitamina D, segn edad, y ejercicio.

El trat es similar, mas frmacos especficos (ojo c/ bifosfonatos).

Artrosis

Uno de los reumatismos ms frecuentes es la Artrosis u Osteoartritis.

La Artrosis es una enfermedad que afecta primariamente a la gente

de mayor edad y, en la mayora de los casos, se considera que es el

resultado del "uso y desgaste" de la articulacin por una falla en el

cartlago articular que permite el suave movimiento de las

articulaciones.

La artrosis aparece tambin como una cicatriz en la articulacin despus de un tiempo de ser atacada

por una artritis. La Artritis significa inflamacin articular y su punto de partida es una delgada capita de

clulas que reviste las articulaciones.

Artritis Reumatoide

La Artritis Reumatoide es otra forma comn de artritis, que afecta a muchos millones de personas en

todo el mundo. A diferencia de la Artrosis, la AR es un desorden autoinmune una condicin en la cual el

cuerpo se ataca a s mismo.

La causa exacta es desconocida.

La artritis reumatoide es una enfermedad sistmica, inflamatoria, crnica, de etiologa desconocida, que

afecta a las articulaciones con invalidez variable, por destruccin articular.


Lupus Eritematoso Sistmico

El LES es una enfermedad autoinmune generalizada, de etiologa multifactorial (herencia, hormonas,

autoinmunidad, drogas, LUV).

Afecta a piel (rostro y cuerpo) y mucosas (bucal), serosas internas (pleura, pericardio, mb sinovial en

articulaciones), riones, mdula sea, y snc.

Tiene curso crnico, con agudizaciones,

Tiene manifestaciones cutneas, articulares, sistmicas (rin, medula sea, circulacin, otros)

Se trata segn gravedad y forma de presentacin, usando AINEs, Corticoides, y citotxicos.

Las enfermedades reumatolgicas y la salud oral

Porque es importante conocerlas en salud oral?

Pueden presentar lesiones en mucosa oral,

El odontlogo puede hacer dg temprano,

Algunas enfermedades pueden influir en tratamientos dentales,

lo mismo pueden hacer algunos de los frmacos usados mas a menudo,

Por otra parte, los tratamientos dentales pueden influir en el curso de una enfermedad reumatolgica,

Otros


Artritis Reumatoide: caractersticas, diagnostico, y tratamiento

La Artritis Reumatoide es una forma comn de artritis, que afecta a

muchos millones de personas en todo el mundo. A diferencia de la

Artrosis, la AR es un desorden autoinmune una condicin en la cual el

cuerpo se ataca a s mismo.

La artritis reumatoide es una enfermedad sistmica, inflamatoria, crnica

de etiologa desconocida que afecta primariamente a las articulaciones,

con invalidez variable, por destruccin articular.

La AR produce distintos grados de incapacidad. Entre el 5% a 20% de los

casos puede ser auto limitada, pero entre un 60 y 90% tienen una evolucin

con deterioro progresivo

Etiologa

Su causa exacta es desconocida.

Prevalencia de 0.5-1 por mil personas, en la poblacin general.

Concordancia en gemelos del 10% enfermedad hereditaria

Es ms frecuente en mujeres que en hombres (7:1).

La edad de inicio est entre los 25 y los 50 aos

Los pacientes con artritis reumatoide presentan invalidez en el 10-15% de los casos en 20 aos, y gran

deterioro funcional en general.

Patogenia

Inflamacin y destruccin articular por tejido de granulacin que compromete la unin del cartlago,

hueso y sinovial.

Se cree que puede desencadenarse por un agente infeccioso (micoplasma, virus de Epstein-Barr, CMV,

parvovirus, rubeola).

Comienza con la neoformacin de vasos en la membrana sinovial trasudacin de lquidos y migracin

de linfocitos, liberacin de citoquinas, activacin de complemento, formacin de complejos antgeno-

anticuerpo en la membrana sinovial y quimiotaxis de polimorfonucleares al lquido articular

fagocitosis de los complejos inmunolgicos, liberacin de enzimas lisosomales.

Los macrfagos liberan TNF - IL-1 que inducen expresin de molculas de adhesin del endotelio y

activacin de metaloproteinasas se forma una proliferacin vascularizada de la sinovial con clulas

inflamatorias, formando un tejido invasor (pannus) que degrada cartlago y hueso.

Esto se debe a la presentacin de antgenos por el HLA DR4 y aumento de la respuesta inmune los

antgenos que se presentan son protenas propias

El autoanticuerpo en plasma ms caracterstico pero poco especfico es el Factor Reumatoide (70-80%)

IgM dirigidas contra el segmento Fc de IgG

La IgM y los complejos inmunolgicos activan el complemento potente pro inflamatorio.

De forma intraarticular se producen inmunoglobulinas G (IgG) contra IgG (factor reumatoide tipo IgG).

Tambin se ve en endocarditis bacterianas, tuberculosis, cirrosis, sndrome de Sjgren, etc.


Proceso inflamatorio articular

Clnica: segn etapa de la enfermedad:

prdromo con sntomas generales

fases crnicas con destruccin articular y afectacin sistmica

En el 10% de los casos, se observa evolucin brusca con poliartritis, fiebre, linfadenopatas y esplenomegalia.

Sntomas constitucionales: rigidez matinal (de 30 minutos a varias horas), fatiga, fiebre, anorexia, baja de peso,

debilidad.

Compromiso articular:

Dolor espontneo y a la palpacin que aumenta con el movimiento y rigidez matinal (superior a 1 hora)

en episodios intercurrentes o un curso persistente y destructivo.

Sinovitis articular: derrame articular, hipertrofia de la membrana sinovial y aumento de la cpsula

articular: produce deformacin de articulaciones y de los tejidos periarticulares (atrofia muscular,

infiltracin de tendones, alteraciones vasculares y ruptura de tendones).

La inflamacin es perifrica tendinitis, bursitis, artritis simtrica de pequeas articulaciones

(interfalngica proximal, metacarpofalngica y metatarsofalngica)

El compromiso articular central de la artritis reumatoide es tardo, respetando la columna (excepto

cervical).


Manifestaciones extraarticulares:

Empeoran el pronstico. Se asocian a aumento de ttulos o niveles de factor reumatoide.

Ndulos reumatoideos: (25%) se observan en superficies extensoras y periarticulares con presin

mecnica (tambin en pleura y meninges) son granulomas de tejido subcutneo y tendones con un

centro necrtico, no son inflamatorios.

Vasculitis: (8%) provocan lceras cutneas (uas y dedos), necrosis drmica, infartos viscerales (renal).

Ndulos reumatoideos

Pleuritis, pericarditis, miocarditis: Formas agudas y febriles con ttulos de factor reumatoide alto y

leucocitosis.

Mononeuritis mltiple: por Vasculitis de los vasos vasa nervorum. Provoca disminucin de la fuerza del

pie y mueca.

Mielopata por subluxacion atlanto-axial o medio-cervical.

Manifestaciones pleuro-pulmonares: Ndulos reumatoideos en el pulmn, fibrosis pulmonar,

neumonitis, pleuresa.

Manifestaciones oculares: xeroftalmia por asociacin con enfermedad de Sjgren, epiescleritis,

escleritis.

Otros: esplenomegalia, anemia, atrofia muscular, atrofia de la piel.

Osteoporosis.

Compromiso ocular en la artritis reumatoidea

A: Epiescleritis;

B: Escleritis;

C: Escleritis necrotizante en artritis reumatoidea


Exmenes:

Radiografa:

o al comienzo de la enfermedad osteoporosis, inflamacion periarticular y edema de partes

blandas.

o AR tarda erosiones, disminucin del espacio articular simtrico y quistes seos.

o Anemia de enfermedades crnicas, trombocitosis, y leucocitosis.

VHS > 30mm/h.

Factor reumatoide elevado en el 80% de los casos.

Lquido Articular: 10.000 polimorfonucleares/mm3, tienen cuerpos de inclusin que son el resultado de

la fagocitosis de los complejos inmunes e Igs

Biopsia del pannus

Diagnstico:

Debe cumplir al menos 4 criterios ( los 4 primeros deben haber estado por lo menos durante 6 semanas):

Rigidez Articular matutina y durante 1 hora.

Artritis de 3 o ms reas articulares: hinchazn de tejidos blandos o derrame durante 6 semanas al

menos en 3 de 14 reas articulares tpicas (metacarpofalngicas, interfalngicas proximales, muecas,

codos, rodillas, tobillos, metatarsofalngicas).

Artritis de articulaciones de las manos (metacarpofalngicas, interfalngicas proximales)

Artritis simtrica.

Ndulos reumatoideos.

Factor reumatoide plasmtico aumentado.

Radiografa de manos y muecas con razgos tpicos de AR.

Curso y Pronstico

90% se mantienen con un curso latente con exacerbaciones y mejoras.

Factores de mal pronostico (85% de los casos): factor reumatoide positivo, ndulos reu

Odontología y Medicina Interna 2014

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