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PROTOCOLO EN MANEJO DE LAANEMIA EN DIALISIS

Lic. LUIS HUAMAN CARHUAS - 2013

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INTRODUCCION:

> La anemia es una complicación frecuenteen la enfermedad renal crónica (ERC), queaumenta conforme disminuye el filtradoglomerular, y precisa tratamiento enmuchos casos desde los estadios 3 y 4.

> Una vez iniciado el tratamiento sustitutivocon diálisis, la anemia se agrava, y eshabitual que el 85-90% de pactes.Requiera EPO, Fe, etc.

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Tratamiento de la anemia

> El tto. específico de la anemiarenal es el empleo de AEE enasociación con ferroterapiaadecuada, sin olvidarcompensar posiblesdeficiencias nutricionales quepueden aparecer comoresultado de las restriccionesdietéticas, la anorexia y laspérdidas en diálisis.

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Criterios de Diagnóstico

> Hb mínima en todos pctes = 11 gr/dl (grado A)> Rango de Hb recomendado:

Pctes s/disf. Cardiaca severa= 11-13 gr/dl (A)Pctes c/disf. Cardiaca severa= 11-12 gr/dl (A)

> No se recomienda Hb > 13 gr/dl, excepto en angina(C).

Hemoglobina Objetivo.

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Evaluación de la anemia

A. Clínica:> Pérdidas sanguíneas via

digestiva, ginecológica, otransdialisis.

> Evaluar posible toxicidad poraluminio, déficit de á. fólico,malnutrición, hemólisis opresencia de hemoglobinopatías.

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B. Exámenes de Laboratorio (B):> Hb.> Recuento de reticulositos> Ferritina> % saturación de Transferrina

(TSAT> Proteina C reactiva (PCR)> Constantes corpusculares.

Evaluación de la anemia

En casos específicos solicitar exámenes aux. adicionales.

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Manejo de la anemia

Basado en la adm. de 1 o más de lossiguientes fármacos:a) Agentes Estimulantes de EPO (AEE)(grado A):> EPO> Darbepoetina> Activador continuo de receptor de EPO

b) Fe Intravenoso (A)c) Acido fólico (A)d) Vit. B12 (A)e) Vit. C (C)

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Manejo de la anemia

> Las dosis de medicamentosindicados deben ajustarse deacuerdo a la rpta. al tto. y a losresultados de laboratorio.

> Los pctes. con Hb dentro devalores deseables, deben seguircon dosis de mantenimiento.

> La primera medida es laevaluación y corrección del déficitabsoluto funcional de hierro.

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I. MANEJO DEL HIERRO

a) Evaluación de Fe disponible paraEritropoyesis (grado B)

> El Dx. De déficit de Fe y suplemento se basaen nivel de ferritina y TSAT.

> Son útiles a pesar de su variabilidad.> Deben medirse simultáneamente PCR> Evaluación cada 3 meses> Cuando PCR elevado, ferritina y TSAT

pierden valor diag.> Constantes corpusculares: anemia

microcítica se asocia a déficit de Fe.> % de células rojas hipocrómicas (>10%)

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Pruebas para evaluar Fe disponible

Prueba Valores Interpretación Observación

Ferritina<200 ug/l

200-800

800

Déficit absoluto

Rango recomendado

Sobresaturación

Tomar muestradespués de 7 d,de ultima dosis deFe EV.Su valor seincrementa 2 – 4veces eninflamación aguda,enf. Hepáticas yen neoplasias.

Saturaciónde

Transferrina(TSAT)

< 20%

20 – 45%

Déficit funcional

Rango recomendado

Tomar muestraam.Sensibilidad 90%Especificidad 40%Tiene variacióndiaria.Se eleva eninflam. aguda ycrónica

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Prescripción de Hierro (B)

> Debe ser adm. Via EV.> No recomendable el Fe Dextrán> Pctes. en HD adm. diluidos 100 mg en

200 ml de SS según nec.> Dipac, pueden recibir cant. Total/sem

en una sola dosis, diluido, en 30 min.> Dosis única de Fe sacarato= 500mg> Fase Corrección de anemia es 1000 mg

de Fe en 6 – 12 semanas.> Mantenimiento: 100 mg c/ 2 – 4 sem.> Parámetro ideal para prescripción es

respuesta al tto. con EPO.

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Efectos adversos del Fe.

> Riesgo de sobrecarga del Fees baja si la terapia estadirigida al reemplazo de laspérdidas que ocurren en HD.(1-3 gramos/año)

> El tratamiento con hierrodebe ser discontinuadodurante las infeccionesbacterianas agudas.

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II. MANEJO DE ERITROPOYETINA

a) PRESCRIPCION (Grado A)> Se inicia post corrección de déficit de Fe

disponible para eritropoyesis, y PA enrangos aceptables.

> Via SC para EPO beta, y EV para EPO alfa> Dipac, EPO beta SC.> En caso de usar EV, > dosis 30 – 50 %.> Dosis inicial es: 50-150 UI/kg/sem.> La cant. de EPO/sem. puede adm. En 1

sola dosis.> Control Hb c/2-4 sem. post inicio de adm.

de EPO o variación de dosis hasta estab.

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> En pctes con adecuadas reservas de Fe yKt/V, albúmina > 3.5 y PTHi<400 pg/ml,el incremento sem esperado de Hb es 0.3gr/dl.

> Incremento Hb < 0.7 en 2-4 sem, subirdosis de EPO en 50%.

> Incremento Hb > 2.5 gr en 2-4 sem, bajardosis de EPO en 25%.

> Si 3 meses de Tto. no hay rpta de Hbpropuesta, evaluar posible déficit absolutao funcional de Fe.

> EPO no suspender en intercurrencia deenf. SOP, o hemorragias agudas.

MANEJO DE ERITROPOYETINA

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Resistencia a EPO

Falla en obtener la Hb objetivo luego de4-6 m de tto en pcte c/adecuadasreservas de Fe (Grado B), las causasprobales: Infeccion/inflamación Pérdida crónica sangre o hemólisis Hiperparatiroidismo Toxicidad por Al. Hemoglobinopatias Deficiencias a. fólico, Vit B12, vit C Neoplasias, malnutrición, uso de IECA Subdialisis.

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Efectos adversos de la EPO

> Aprox. 23% desarrollan HTA oincremento.

> Manejo consiste en reducir dosis,iniciar antihipertensivos o > dosis

> No es necesario susp. EPO frente aHTA, salvo refractaria a tto.

> No requiere > dosis de heparinapara evitar trombosis.

> En caso de aplasia pura de celrojas (APCR) asociada a EPO,suspender y usar inmunosup. oplasmafériesis y transf. Paq. Glob.

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III. DARBEPOETINA

Darbepoetina alfa, es un fármacoestimulador de la eritropoyetina.Se usa de acuerdo a los siguientescriterios: La dosis es de 1 mcgr/kg cada 2-

4 semanas. Via recomendada es SC.

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IV. TRANSFUSION SANGUINEA (A)

> Se indica en casos deanemia severa:

Hb < 7 gr/dl sintomática

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SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA ANEMIA

> Los controles de Hb serán cada mes entodos los pctes.

> Indicador: anemia evitada, % de pctes.con Hb ≥ 11 g/dl.

> Al menos el 85% de pctes. tratados endialisis deberá tener Hb ≥ 11 g/dl.

Formula del indicador:

N° pctes con Hb ≥ 1 g/dl

N° pctes atendidos en el periodoX 100

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Criterios de alta, referencia y CR

Los pacientes que se atienden enunidades de dialisis extrahospitalariasserán referidos a hospital en caso deanemia severa (Hb ≤ 7 g/dl) refractariaa tratamiento.

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