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SESIÓN DE RESIDENTES CASOS CLÍNICOS SOCMIC 2015 Residentes Medicina Intensiva Josman Monclou Palomino

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SESIÓN DE RESIDENTESCASOS CLÍNICOS SOCMIC 2015

Residentes Medicina Intensiva

Josman Monclou Palomino

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Caso Clínico

• Mujer de 65 años, sin hábitos tóxicos.

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:- Sin factores de riesgo cardiovascular.- Síndrome ansioso-depresivo.- Fibromialgia y artrosis en seguimiento por Reumatología del Hospital del

Mar.- IQ: Varices de MID intervenida en 2 ocasiones.- 48 horas previas al ingreso se había realizado extracción dentaria.

• TRATAMIENTO HABITUAL:- Ibuprofeno 600mg/8h.- Paracetamol 1g/8h.- Sedotime (Ketazolam) 15mg/24h.

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Enfermedad actual

- Cuadro de 48 horas de evolución.

- Malestar general con epigastralgia y vómitos.

- Sensación distérmica.

- Dudoso síndrome miccional.

CONSTANTES:

- Afebril.

- TA: 170/80 mmHg.

- FC: 130 lpm en ritmo sinusal.

- FR: 22rpm. SatO2 basal: 97%.

- Glicemia: 570mg/dl con cetonemia de 0.5mg/dl.

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Exploración física

- Postrada.

- Palidez mucocutánea, piel fría y diaforética.

- Deshidratación leve.

- Livideces en EEII, gran hipoperfusión periférica.

- AC normal.

- Crepitantes en ambos campos pulmonares y algún sibilante disperso.

- ABD levemente doloroso a la palpación profunda de predominio en epigastrio.

- NRL sin focalidad.

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Exploraciones complementarias- ANALÍTICA:Glicemia 435mg/dl; Urea 38mg/dl, Creatinina 1.63mg/dl, Sodio 138mEq/l, Potasio 4.7mEq/l, Cloro 100mmol/l, CK 296UI/l, Bilirrubina total 0.26mg/dl,GOT/GPT 36/25U/l,Fosfatasa alcalina 85U/l, Procalcitonina 0.23ng/ml, PCR 0.2mg/dl, TroponinaT ultrasensible 2160ng/L, ProBNP 4460pg/mL, Hb 14.3mg/dl,Leucocitos 13650 (N 78%, L 19.8%), Plaquetas 295.000, TP 1.09,INR 0.94.

- GASOMETRÍA VENOSA: pH 6.9, pCO2 58, HCO3 11.4, EB -21. Láctico 17mmol/l

- ECG: RS a PR normal, QRS estrecho con morfología de BRDHH.

- RX TÓRAX: ICT>0.5, ensanchamiento mediastínico (probable rotación), aumento de la trama broncovascularen ambos campos pulmonares.

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Orientación clínica

Cuadro agudo

+

Clínica inespecífica

+

Acidosis metabólica normoclorémica (AG 39)

Acidosis láctica

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Diagnóstico diferencial

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Diagnóstico diferencial

1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar

2. Shock séptico

3. Isquemia intestinal

4. Pancreatitis

5. Intoxicaciones

6. Insuficiencia hepática aguda

7. Shock cardiogénico

8. Feocromocitoma

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Diagnóstico diferencial

1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar:

Glucemia > 300, pH<7.3, bicarbonato<15, osmolaridadelevada.

Ausencia cetonemia, paciente no diabética. Nivel de conciencia.

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Diagnóstico diferencial

2. Shock séptico:

Hipoperfusión periférica, extracción dentaria, dudoso síndrome miccional.

Ausencia focalidad infecciosa, afebril, sin elevación de parámetros inflamatorios, PCT(-), hipertensión.

Ecocardiografía

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Diagnóstico diferencial

3. Isquemia intestinal:

Clínica abdominal, Lactato elevado.

Ausencia de factores de riesgo cardiovascular ni embólico. CPK normales.

4. Pancreatitis Aguda:

Clínica abdominal inespecífica, Taquicardia, Hiperglicemia.

No SIRS.

TC abdominal, Amilasa

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Diagnóstico diferencial

5. Intoxicaciones:

Clínica digestiva, acidosis láctica.

No antecedentes de tóxicos, no enolismo.

Niveles de tóxicos, anamnesis, osmolaridad medida

Fármacos: Metformina, Salicilatos, Paracetamol. Drogas: Cocaína, enol.Tóxicos: Metanol, etilenglicol.

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Diagnóstico diferencial

6. Insuficiencia hepática aguda:

Clínica abdominal, hiperlactacidemia.

No alteración de enzima hepáticas, coagulación normal, bilirrubina normal. Ausencia de encefalopatía hepática

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Diagnóstico diferencial

7. Shock Cardiogénico:

Isquemia miocárdica, signos de insuficiencia cardica, hipoperfusión tisular.

Hipertensión arterial, no edema agudo de pulmón, ECG sin alteraciones agudas. Hiperglicemia.

EcocardiografiaCateterismo cardíaco

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Diagnóstico diferencial

8. Feocromocitoma

Antecedente de cirugía previa.Hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, distermia, clínica abdominal. Acidosis láctica, hiperglicemia.

No crisis hipertensivas previas.

TC Abdominal, Catecolaminas

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Diagnóstico diferencial

1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar

2. Shock séptico

3. Isquemia intestinal

4. Pancreatitis

5. Intoxicaciones

6. Insuficiencia hepática aguda

7. Shock cardiogénico

8. Feocromocitoma

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Pruebas complementarias

• Tóxicos:

Etanol (-)Metanol (-)Paracetamol (-)Drogas (-)

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Diagnóstico diferencial

1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar

2. Shock séptico

3. Isquemia intestinal

4. Pancreatitis

5. Intoxicaciones

6. Insuficiencia hepática aguda

7. Shock cardiogénico

8. Feocromocitoma

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Pruebas complementarias

• Ecocardiografía:

VI no dilatado, FE estimada 20% con acinesiade segmentos medios y apicales.

Cavidades derechas no dilatadas ynormocontráctiles.

Sin valvulopatias.

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Diagnóstico diferencial de disfunción ventricular transitoria

• Aturdimiento miocárdico de causa isquémica.

• Miocarditis.

• Feocromocitoma.

• Efecto agudo de la cocaína y otros tóxicos.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Lesión medular

• Síndrome Tako-Tsubo

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Orientación diagnóstica

FEOCROMOCITOMA

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Pruebas complementarias

• TC abdominal:

Hígado: zonas parcheadas mal definidas de hipocaptación en lasdiferentes fases realizadas y que podrían corresponder a alteracionesperfusionales.Masa adrenal derecha heterogénea, aunque predominantementehipercaptante, de 50 mm de diámetro axial.Pinza aortomesentérica con marcada disminución de la distanciaentre ambas estructuras que comprime a la vena renal izquierda y ala tercera porción duodenal.Dilatación de estómago, duodeno y de algunas asas de delgado deforma segmentaria y sin evidenciarse causa obstructiva en estaexploración a excepción de la pinza aortomesentérica.

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Orientación diagnóstica final

FEOCROMOCITOMA

• Tanto los antecedentes, la clínica y los hallazgos son compatibles con esta entidad.

• Los hallazgos ecocardiográfícos y los del TC abdominal.

• Diagnóstico: catecolaminas en plasma y sus metabolitos en orina durante 24 horas.

Metanefrinas en orina: 2395mcg/24h

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MUCHAS GRACIAS