FISIOPATOLOGIA DEL METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONOHIPOGLUCEMIASHIPERGLUCEMIAS

Regulacin de la glucemiaFase postprandrial: Dura 3-4 hs tras la comida Aumenta niveles de glucemia Se eleva la insulinemia lo cual aumenta la glucogenognesis, disminuye la glucolisis y neoglucognesis. Del hgado sale el 50% de la glucosa que le llega.b) Fase de ayuno: A las 8 hs de haber comido disminuye la glucosa y la insulina, se elevan la hormonas contrainsulares (GH, catecolaminas, cortisol y glucagn) lo cual aumenta la glucogenolisis y la neoglucognesis. La clnica de la hipoglucemia se debe al aumento de catecolaminas. Con glucemia inferior a 20 mg% aparece disfuncin cerebral (el cerebro puede usar como energa cuerpos cetnicos pero no FFA)

HipoglucemiaConcepto- Sntomas aparecidos con glucemia inferior a 50 mg%en plasma en el hombre (40 en sangre capilar) o 40 mg% en la mujer.- Dificultad diagnstica por: a) Sntomas poco especficos b) Umbral de glucemia para los sntomas variables c) Sntomas pueden variar en un individuo d) Puede haber sujetos normales con glucemias bajas bien toleradas ( < 45 mg% tras SOG) e) Pseudohipoglucemia por glucolisis (se tarda en analizar)

Hipoglucemias- Disminucin de produccin de glucosa Dficit hormonas contrainsulares (GH,cortisol..) Dficit de sustrato: desnutricin.Hepatopata Drogas (alcohol, propranolol; salicilatos)- Uso excesivo de glucosa * Con hiperinsulinismoInsulinomaFrmacos: Insulina exgena, sulfonilureasSepsis (citoquinas) * Sin hiperinsulinismoTumores extrapancreticosA) De ayunoB) Reactiva (postprandrial)- Idiopatica o funcional- Alimentaria: intolerancia fructosa, leucina, galactosemia- Diabetes Mellitus tipo 2 de comienzo

SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIAa) Simpatoadrenales- Sudor, temblor, hambre, ansiedad, palpitaciones, hipertensin- Por activacin adrenal, simptico y parasimptico- Preceden a los neuroglucopnicos- Puede no aparecer (hipoglucemias inadvertidas)Triada de Whipple: - Sntomas hipoglucmicos - Glucosa inferior a 45 mg/dl en plasma (para otros < 40)- Desaparecen al tomar azcar (no especfica)

SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIAb) Neuroglucopenia- Con glucemia < 40 mg/dl (umbral variable).- Sntomas progresivos segn nadir de glucemia y duracin: 1).- Trastorno cognitivo Irritabilidad, confusin, cefaleas, somnolencia, visin borrosa (simula embriaguez) 2).- Descoordinacin motora, espasmos tonicoclnicos convulsiones. Puede aparecer focalidad neurolgica. 3).- Bradicardia, hipotermia coma y muerteSi la hipoglucemia no se trata en 20 minutos, deja secuelasirreversibles

HIPOGLUCEMIA MAS FRECUENTESA) Diabetes. Consecuencia del tratamiento (insulinas, secretagogos) Favorecida por: Error en eo tratamiento, aumento de ejercicio disminucin de ingesta, alcohol, neuropataB) Idiopatica o funcional: En mujeres jvenes con ansiedad Sintomas adernergicos. Con frecuencia no coincide la hipoglucemia con la clnicaC) Insulinoma: Tumor (adenoma) o hiperplasia productora de insulina D) Hipoglucemia tumoral: Tumores mesenquimatosos de gran tamao (retroperitoneal..) Producen IGF ll

Algoritmo diagnstico en la hipoglucemia Test de ayuno (SOG de 5 hs poco til)l Con hiperinsulinismo (Ins/gluc < 0.30)- Pptido C inhibido: Facticia por insulina- Pptido C elevado: - Medir ADO para descartar toma de SU. - Insulinoma: > Prolinsulina. Localizar (TAC helicoidal, Sampling) Sin hiperinsulinismo - Descartar otra alteracin hormonal (Dficit de GH o cortisol o elevacin de catecolaminas) - Iniciar localizacin de tumor no pancretico Triada de Wipple: ( Sntomas, con glucemia < 45 mg%, cede al tomar glucosa) EspontneaNo espontneaNegativoDescarta insulinoma Hipoglucemia reactiva ?Positivo

DiabetesClasificacin. EtiopatogeniaClnica. Diagnstico

Definicin de diabetes Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia producida por defecto en la secrecin y/o accin de la insulina. La hiperglucemia crnica produce daos, disfuncin y fallo de varios rganos a largo plazo, fundamentalmente en los ojos, riones, nervios, vasos y corazn El defecto en la secrecin de insulina coexiste con frecuencia con defecto en su accin.

CLASIFICACION DE LA DIABETESTipo 1: - autoinmune (LADA: desarrollo lento, en adultos) - IdiopticaTipo 2 Otros tipos - Defectos genticos de la clula beta - Defectos genticos en la acin de la insulina - Pancreatopatas - Endocrinopatas - Secundaria a drogas y agentes qumicos - Infecciosas - Formas genticas poco comunes - Otros sndromes genticos asociados a la diabetesDiabetes gestacional Aparece con el embarazo y desaparece tras l

Respuesta de insulina tras la SOGminutos 020406080100120140-350100150200160180250300Insulina (mU/ml) Normal DM 1 Obeso DM 2

PATOGENIA DE LA DM1Influencia gentica:- Tendencia familiar. - Concordancia para gemelos homocigotos del 50% - Riesgo con un hermano diabtico: 6.6%, si el padre es diabetico: 2.9%- Haplotipo Favorecedores: HLA DR3 ( riesgo x 3), y DR4 (riesgo x 4). Protector: HLA DR2 DQW8 (asociado al DR4 contiene valina, serina o alanina en posicin 57). La carga negativa le da una configuracin espacial al receptor HLAll que favorecedora de la reaccin inmune

Patogenia de la DM 1Factores ambientales:Virus: a) Ratas: producen diabetes coxsackie, picornavirus. y retrovirus (produce insulitis con Acs) b) Hombre: - Se ha demostrado la infectacin pancretica por virus CMV en diabticos de reciente comienzo. - En diabticos recientes hay Acs contra virus- Nutricin: - Lactancia artificial ( Acs antialbmina de vaca en DM 1)- Hormonas: Mas incidencia de la diabetes en la pubertad

INMUNIDAD EN LA PATOGENIA DE LA DM1 Inmunidad humoral: Anticuerpos (85-90% alinicio) - ICA: Anticuerpo contra Ag plasmtico de clulas de islotes. Inespecfico. No valor patognico. Muy especifico y sensible - IAA: anticuerpos antiinsulina. Valor patognico. - GADA 65: Acs contra glutmico decarboxilasa (produce GABA que acta como neurotransmisor en la clula beta). Valor patognico. Inmunidad celular- Aumentan linfocitos T helper y disminuyen los supresores. - Presentacin patolgica del HLA ll por la clula beta. En el islote hay Infiltrado de linfocitos T y B activados, de macrfagos, de clula K y NK, depsito de inmunocomplejos y presentacin de antgeno de clase ll en clulas capilares clulas beta

Fases de desarrollo de la diabetes tipo 1a) Islote normal Clulas beta teidas de marrn con inmunoperoxidasas b) Fase precoz:Desaparecen la clulas beta pero no las alfa ni las delta c) Insulitis: Inflitrado mononucleard) Fase tarda. Quedan linfocitos T citotxicos

FISIOPATOLOGIA DE LA DM1Desencadenante(virus)Cl Linfocito TLinfocito BAcsClula NKComplejo Ag-AcHLAll con Ag

Fases de la DM 1123451.- Predisposicin gentica (HLA)2.- Inmunidad celular3.- Inmunidad humoral (Acs, SIV patolgica)4.- SOG alterada5.- Diabetes clnica (< pptido C)Fase de luna de miel20%100%Tiempo de evolucin% de clulas beta

PATOGENIA DE LA DM2Factores ambientales:Obesidad abdominal: Estos adipocitos producen factores de resistencia: FFA, TNF alfa, leptina, RBP4 y disminuyen factor protector: adiponectina Sedentarismo: El ejercicio aumenta la expresin de GLUT4 La edad: Disminuye la secrecin de insulinaInteraccin entre factores genticos y ambientales Hiptesis del fenotipo ahorrador (recin nacido con bajo peso, o emigrantesInfluencia gentica: Ms importante que en la DM1 Poligenica. No se conocen los genes

PATOGENIA DE LA DM 21.- Resistencia a la insulina (RI) Favorecida genticamente. Es anterior al dficit de insulina2.- Alteracin en la secrecin de insulina Se suma al anterior para que aparezca la DM 2. Puede predominar el factor 1 o 2 pero la insulinemia no es suficiente para controlar la glucemia3.- Aumento de la produccin heptica de glucosa Consecuencia de los dos anteriores

PATOGENIA DE LA DM 2Resistencia a la insulina (RI) Transmisin gentica Favorecida por factores ambientales Alteraciones detectadas: a) Menor transporte transmembrana de glucosa (menor translocacin de GLUT4) b) Menor eficiencia de glucgeno sintetasa

SECRECION DE INSULINA EN LA DM 21.- Disminucin del pico de secrecin precoz 2.- Disminucin de la secrecin de 24 hs 3.- agotamiento de la clula beta (ley de Starling)DISMINUCION DE LA MASA DE CELULA Aumenta la apoptosis (muerte celular programada) Favorecedores: amiloide, FFA, hiperglucemia, SU Disminuye: tratamiento con insulina La neoformacin es normal

Fases de desarrollo de la diabetes tipo 2Resistencia a insulinaHiperinsulinismoHiperglucemiaNormoglucemiaIncremento de riesgo CCVMenor secrecin de insulinaFase compensadaFase de diabetesNo hiperinsulinismoHiperglucemia Factores genticos y ambientales

DIAGNOSTICO DE DM1.- Glucemia plasma al azar 200 mg/dl con sntomas cardinales 2.- Glucemia plasmA en ayunas 126 mg/dl en ms de una ocasin3.- Glucemia plasma 2 hs tras SOG 200 mg/dl Glucemia capilar no vale como diagnostico, si como sospecha

Otros criterios diagnsticos en la DMATG (alteracin de la tolerancia a la glucosa) (IGT) Glucemia en plasma a las dos horas de la SOG entre 140 y 200 mg/dl AGA (alteracin de la glucemia en ayunas) (IFG): Glucemia plasmtica en ayunas entre 100 y 126 mg/dlNormalidad: Glucemia en plasma en ayunas menor de 100 mg/dlRealizacin de la SOG: (EADPG) - Con 75 grs de glucosa o 1.75 gr/kg en nios. Extracciones basal y a las dos horas . La ADA slo la indica en el embarazo con 100 grs ADA 2004

Criterios EADPG (IDF 2005) - Realizar SOG si una glucemia > 110 mg/dl (en cualquier momento) .Diabetes si glucemia basal > 126 mg/dl,,o a las 2 hs de la SOG con 75 grs > 140 mg/dl DIAGNOSTICO DE DIABETES EN EMBARAZOCriterios ADA (2001) Screening en embarazadas con riesgo Test OSullivan (50 grs de glucosa),entre la semana 24 y 28 , si a la hora glucemia > 140 mg/dl, hacer SOG con 100 grs. Diabetes si 2 o ms valores son superiores a: Ayunas 95 mg/dl1 h 180 mg/dl2 hs 155 mg/dl3 hs 140 mg/dl

Clnica de la diabetesAsintomtica durante aos (DM 2). Sin embargo ya tiene efectos perjudiciales CCV por producir alteracin en la coagulacin, lpidos, hipertensin o disfuncin endotelial Cardinal: Poliuria polidipsia, polifagia, prdida de peso. Otras: astenia, infeccionesComplicaciones - Agudas: Cetoacidosis diabtica. Coma hiperosmolar Coma hipoglucmico. Acidosis lctica - Crnicas: Por microangiopata: Retinopata y Nefropata Neuropata perifrica y autonmica Macroangiopata: IAM, Ulceras en pie, Claudicacin intermitente

Diagnstico diferencial entre la DM 1 y DM 2 DM tipo 1 DM tipo 2

Edad Joven < 40 aos Adulto > 40 aosIncid familiar Escasa MayorPresentacin Brusca LentaPeso Delgado ObesoPatogenia Dficit de insulinaResistencia a la insulinaAnticuerpos GADA, IAA NegativosPptido C Bajo (< 2 ng/ml) AltoCpos cetnicos Presentes Ausentes o escasosTratamiento Slo insulina (vital) ADO e insulina (no vital) La diabetes tipo LADA (latent autoinmune diabetes adult) se caracteriza por ser una DM tipo 1, de aparicin lenta en adultos, con Acs positivos, y que terminan necesitando insulina para su control