Traumatismo craneoencefalico

TRAUMA CRANEOENCEFALICO EN

PEDIATRIA

Guerson Moises Lopez Haro

29-MAR-16

Contenido • Introducción• Clasificación• Fisiopatología • Objetivos • Manejo en TCE Leve, moderado y grave• Lesiones especificas

Introducción • En México, el trauma es la 6ta causa de muerte,

donde el TCE tiene gran relevancia.

– + frecuente hombres (3:1)

– Jóvenes y adultos jóvenes 15-45 años

– Causa mas frecuente accidentes automovilísticos (75%)• Atropellamiento • Colisión

< 25 años

Martinez, A. V. (2011). Manual de Medicina de Urgencias. Mexico: Manual Moderno.

Introducción

• 75% TCE leve• 15% TCE moderado• 10% TCE grave

• En EEUU 1,700,000 LCT /año• 52,000 muertes

American College of Surgeons. (2012). Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual (9 ed.).Chicago, Il., Estados unidos.

Clasificación • Según Nivel de Conciencia sin tomar en cuenta

la lesión

Clasificación TCE

1. TCE Grave (10%) GCS 3-82. TCE Moderado (15%) GCS 9-123. TCE Leve (75%) : GCS 13-15


Fisiopatología• 20% O2 circulante• 15% GC Total

PPC= TAM-PIC= 50-150 mmHg

TAM: TAD+ (TAS-TAD) 3

PIC Normal por edades• Adultos: <10-15 mmHg• Niños: 3-7mmHg• Lactantes: 1.5-6 mmHg

Fisiopatología • Relación tensión-volumen en lesión cerebral

Doctrina de Monro-Kellie

El volumen total del contenido intracraneal debe permanecer constante (cráneo es un

contenedor rígido no expandible).

PIC normal


1300 ml 100-150 mll100-150 mll


Fisiopatología• Reflejo de Cushing– Hipertensión – Bradicardia– Irregularidad respiratoria

Triada clásica del aumento de la PIC agudo

«Solo 33% de pacientes, en su mayoría niños»

Tintinalli, J. E. (2011). Tintinalli Medicina de Urgencias (7 ed.). Mexico : McGrawHill

Fisiopatología• De la lesión cerebral traumática moderada-grave

Lesiones primarias

Contusión cerebral

Hematomas

Lesión axonica difusa

Desgarro o cizallamiento

1. Contusión Cerebral2. Hematomas

1. Subdural2. Epidural3. Intraparenquimatoso4. Ventricular5. Subaracnoideo

3. Lesión Axonica difusa4. Desgarro/cizallamiento de tejidos5. Perdida de función electroquímica6. Perturbación homeostasia neuroquímica7. Perdida de barrera hematoencefalica

Lesiones secundarias

1. Desplazamiento de Ca+ 2. Daño mitocondrial3. Generación Radicales libres4. Actividad Enzimática


Fisiopatología• De la lesión cerebral traumática moderada-grave

=

=

Lesiones secundarias

• Daño celular+

• Edema citotoxico+

• Edema extracelular

Aumento de la PICCompresión de tejidos

Isquemia cerebralherniación

Cascada secundaria


Fisiopatología• De la lesión cerebral traumática Leve

TCE leve

«disfunción neurológica de duración variable sin hemorragias manifiestas u otras lesiones macroscópicas con

GCS 13-15»

POR CAUSAS METABOLICAS,«FALTA DE ENERGIA»


OBJETIVOS EN TCE• URGENCIAS (objetivos)

1. Impedir mayor lesión secundaria2. Identificar masas tratables3. Detectar otras lesiones que puedan ser letales¿Cómo evitar o llevar al mínimo lesiones

secundarias?• Impedir hipoxemia*• Impedir hipotensión*• Impedir anemia (+)• Impedir hiperglucemia• Impedir hipertermia• Evaluar masas intracraneales

*Pacientes con hipoxemia E hipotensión= aprox 75%de morir

+ Pacientes con HTO <30%aumenta riesgo morir

Hipoxemia= PaO2 <60 mmHgHipotension= PAS <90 mmHg


Manejo de TCE Leve • Anamnesis

Mecanismo de lesión, antecedentes personales etc.

-Nauseas -Vómitos-Cefalea-Def. de memoria- Manifestaciones auditivas

o visuales-Convulsiones-Perdida de conciencia-debilidad

ESCALA ACE Valoración de la conmoción aguda

IMAGEN: TAC


Manejo de TCE Moderado

Manejo de TCE Grave


Revisión primaria y reanimación

• Vía área y ventilación– Se debe mantener una TA (fármacos)– 7 p’s para intubación

Guía para la secuencia de inducción e intubación rápida en el servicio de emergencias. Univ. Méd. ISSN 0041-9095, 175-198.

Premedicación • Lidocaína – Dosis 1.5mg /kg

• Fentanilo?– Dosis 5mcg/kg

Disminuye la PIC y el riesgo de hipertensión y taquicardia

Aumenta PIC transitoriamente pero disminuye PAM , sin embargo no baja el FSC


Inducción • Tiopental – Dosis 3-4 mg/kg

• Etomidato – Dosis 0.3 mg/kg

• Propofol 1-3 mg/kg (causa hipotensión)

Disminuye la PIC y el metabolismo cerebral y se debe administrar + opioide en px no

hipotensos ni hipovolémicos

No aumenta ni baja PIC pero tiene propiedades neuroprotectoras


• Rocuronio 0.6-1 mg/kg • Succinilcolina 1-1.5 mg/kg

Parálisis


Circulación • PAM > 80 mmHg o PAS >90 mmHg

Solución salina hipertónica al 3% -23.4%

No baja la PIC

Normotensos

Vasopresores

Norepinefrina 0.5 a 1.5 mcg/kg/min BIC

Hipotensos

Manitol 20%

Bolo de 1g/kg en 5 min


Estado neurológico• Utilizar escala de coma de Glasgow• Ver reflejos pupilares • Signos de focalización

Importante : reflejos pupilares antes de sedar


Procedimientos diagnósticos• TAC-

9.6%

13.5%

34%%

56.2%

Tratamiento anticonvulsivante

• Fenitoína – Impregnación 1g en adultos– Mantenimiento 100 mg c/8 hrs

• Diazepam o larazepam

• Epilepsia tardía

1. Convulsión después 1 semana2. Hematoma intracraneal3. Fractura de cráneo deprimida


Lesiones craneoencefálicas especificas

Presión directa + lido/epi y reparación

hernias

Contusión cerebral(por contragolpe)


HerniasTranstentorial del gancho del

hipocampo

-afecta III par craneal-fijación y midriasis ipsilateral

Transtentorial central

-afecta línea media en frontal, occipital

-miosis bilateral, babinsky bilateral, tono aumentado, posición

decorticacion


Herniascerebro amigdalina

Miosis, parálisis flácida y muerte repentina


• Bóveda o base• Según su situación

• Abierta o cerrada

Fractura de cráneo

LinealesEstrelladas

ConminutasDiastáticasdeprimidas

Vancomicina 1gCeftriaxona 2g

Fractura de cráneo

Hematomas

Hiperdenso: agudaIsodenso: subagudaHipodenso: cronico

• El TCE es un motivo de consulta muy frecuente en urgencias el cual tiene una morbimortalidad alta.

• 10% severos y 15% moderados los cuales necesitan atención rápida

• Se debe vigilar la TA, Estado de conciencia y función respiratoria para poder tomar decisiones correctas

• Controlar la PIC y evitar la cascada secundaria es fundamental en el manejo del paciente con TCE

• TAC es el estudio de imagen de elección y se debe tomar lo mas pronto posible después de haber estabilizado al paciente

Conclusiones

Bibliografía • American College of Surgeons. (2012). Advanced Trauma Life Support®

Student Course Manual (9 ed.). Chicago, Il., Estados unidos: American College of Surgeons.

• Martinez, A. V. (2011). Manual de Medicina de Urgencias. Mexico: Manual Moderno.

• Tintinalli, J. E. (2011). Tintinalli Medicina de Urgencias (7 ed.). Mexico : McGrawHill.

• Patricia Pérez Perilla1, A. M. (abril-junio de 2013). Guía para la secuencia de inducción e intubación rápida en el servicio de emergencias. Univ. Méd. ISSN 0041-9095, 175-198.

Traumatismo craneoencefalico

Health & Medicine

Transcript of Traumatismo craneoencefalico