Tripa Volumen 25 N°1 SVMI · 2013. 6. 9. · 1. Política Editorial La Revista Medicina Interna...

Medicina InternaMedicina InternaÓrgano Oficial de la Sociedad

Venezolana de Medicina Interna

Volumen 25 n° 1 2009

Revista Indizada en LILACS. Depósito Legal: pp198502DF405. ISSN: 0798-0418

C O n T E n I D O

EDITORIALXV Congreso Venezolano de Medicina Interna.Mario Patiño T; Ramón Castro .............................................................................................................. 1

ARTÍCULOS DE REVISIÓnUso racional del MedicamentoTrina Navas Blanco ................................................................................................................................ 3

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓn MÉDICA Y COMUnIDAD 1.El Secreto Médico

Ramón Castro ...................................................................................................................................... 15

2.Salud Mundial y el Reglamento Sanitario InternacionalAlejandro Rísquez Parra ...................................................................................................................... 21

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓnFuncion diastólica y ventricular en fumadores jóvenes. Luis Eduardo Giménez Baloa, Aurelys Elena López Solórzano............................................................ 24

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICInA InTERnASíndrome Metabólico en pacientes de un Servicio de Medicina Interna.María M. Barrios Briceño, Ana Victoria Terán Korowajczenko, María Inés Calatroni ...................... 44

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOS Paraganglioma con metástasis vertebral dorsalSissy M. Rodríguez, Elizabeth Hernández, Lucia Amendola .............................................................. 57

ÍnDICE ACUMULATIVO MATERIAS Y AUTORES Índice acumulativo de tablas de contenido, materias y autores. Volumen 24# 1-4, año 2008Mario Patiño T; Ronaima Blanco .......................................................................................................... 61

InFORMACIÓn PARA LOS AUTORES.......................................................................................... II

Fe de Errata .......................................................................................................................................... 66

C O n T E n I D O

EDITORIAL

ARTÍCULOS DE REVISIÓn

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓn MÉDICA Y COMUnIDAD

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓn

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOS

InFORMACIÓn PARA LOS AUTORES

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICInA InTERnA

ÍnDICE ACUMULATIVO MATERIAS Y AUTORES

Sociedad Venezolana de Medicina InternaAv. Francisco de Miranda, Edificio Mene Grande, Piso 6 - Oficina 6-4

Teléfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax)Caracas 1010 - Venezuela

e-mail: [email protected] / www.svmi.web.ve

Medicina InternaMedicina InternaÓrgano Oficial de la SociedadVenezolana de Medicina Interna

PresidenteMARIO J. PATIÑO TORRES

VicepresidenteJOSÉ A. PAREJO

Secretaria GeneralMARÍA E. MONSALVE

TesoreraMARITZA DURÁN

Secretaria de ActasGRACE GIESEN

BibliotecariaMARÍA INÉS MARULANDA

VocalesMARÍA A. VARGAS G.MIGUEL ÁNGEL CONTRERASERNESTO RONDÓNSALVATORE VERLEZZALUÍS VÁSQUEZ

REVISTA ÓRGAnO OFICIAL

EDITORAEVA ESSENFELD DE SEKLER

Comité EditorialMARIO J. PATIÑO TORRESCARLOS A. MOROS GHERSIROBERTO OCHOAMARCOS TROCCOLIRAMÓN CASTRO ÁLVAREZTRINA NAVAS BLANCOVIRGINIA SALAZARMARÍA INÉS MARULANDAHÉCTOR MARCANOAÍDA FALCÓN DE VARGAS

Consejo consultivo permanentePesidentes de los capítulos

Sociedad Venezolana de Medicina InternaAv. Francisco de Miranda, Edificio MeneGrande, Piso 6 - Oficina 6-4Teléfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax)Caracas 1010 - Venezuelae-mail: [email protected]

Administración y EdiciónFACUNDIA EDITORES C.A.Teléfonos: 258.1537 / 1906 Fax: 257.1962

Revista indizada en la Base de DatosLILACS Miembro de ASEREMEDepósito legal: pp198502DF405ISSN: 0798-0418

SociedadVenezolana de Medicina Interna

Junta Directiva Nacional2007 - 2009

Medicina InternaMedicina InternaÓrgano Oficial de la Sociedad

Venezolana de Medicina Interna

Volumen 25 n° 1 2009

C O n T E n I D O

EDITORIALXV Congreso Venezolano de Medicina Interna.Mario Patiño T; Ramón Castro .............................................................. 1

ARTÍCULOS DE REVISIÓnUso racional del MedicamentoTrina Navas Blanco ................................................................................ 3

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓn MÉDICA Y COMUnIDAD 1.El Secreto Médico

Ramón Castro ...................................................................................... 15

2.Salud Mundial y el Reglamento Sanitario InternacionalAlejandro Rísquez Parra ...................................................................... 21

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓnFuncion diastólica y ventricular en fumadores jóvenes. Luis Eduardo Giménez Baloa, Aurelys Elena López Solórzano ............ 24

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICInA InTERnASíndrome Metabólico en pacientes de un Servicio de Medicina Interna.María M. Barrios Briceño, Ana Victoria Terán Korowajczenko, María Inés Calatroni .............................................................................. 44

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOS Paraganglioma con metástasis vertebral dorsalSissy M. Rodríguez, Elizabeth Hernández, Lucia Amendola ................ 57

ÍnDICE ACUMULATIVO MATERIAS Y AUTORESÍndice acumulativo de tablas de contenido, materias y autores.Volumen 24# 1-4, año 2008Mario Patiño T; Ronaima Blanco .......................................................... 61

InFORMACIÓn PARA LOS AUTORES .......................................... II

Fe de Errata. .......................................................................................... 66

C O n T E n I D O

EDITORIAL

ARTÍCULOS DE REVISIÓn

MEDICInA InTERnA, EDUCACIÓn MÉDICA Y COMUnIDAD

TRABAJOS DE InVESTIGACIÓn

PRESEnTACIÓn DE CASOS CLÍnICOS


ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICInA InTERnA

ÍnDICE ACUMULATIVO MATERIAS Y AUTORES

I

1. Política EditorialLa Revista Medicina Interna (Caracas) es elórgano oficial de la Sociedad Venezolana deMedicina Interna, depósito legal pp.198502DF405, ISSN 0798-0418. Está indexa-da en el Index Medicus Latinoamericano(IMLA) y registrada en la Asociación deEditores de Revistas Biomédicas Venezola-nas(ASEREME), en la Biblioteca Regional deMedicina (BIREME, Brasil) y en la LiteraturaLatinoamericana en Ciencias de la Salud(LILACS, Brasil).

Es una publicación biomédica periódica queaparece en cuatro números al año y publicamanuscritos de gran interés en el área de laMedicina Interna.

El Comité de Redacción está constituido por eleditor y un número de miembros selecciona-dos por la Junta Directiva Nacional de laSociedad Venezolana de Medicina Interna.Tiene un Consejo Consultivo Permanente inte-grado por los Presidentes de los Capítulos y unComité asesor integrado por personalidadesque fungen de árbitros y que son selecciona-dos por la Junta Directiva Nacional y elComité de Redacción.

Los manuscritos que publica pueden ser deautores nacionales o extranjeros, residentes ono en Venezuela, escritos en castellano o eninglés, que pueden ser remitidos, pero de prefe-rencia entregados a la redacción de la revista.

Los manuscritos deben ser trabajos inéditos.Su aceptación por el Comité de Redacciónimplica que el mismo no ha sido publicado niestá en proceso de publicación en otra revista,en forma parcial o total. El manuscrito debe iracompañado de una carta de solicitud firmadapor el autor principal y el resto de los autoresresponsables del mismo. Al momento de su

entrega, el solicitante debe firmar una carta-acuerdo donde reconoce el carácter inédito delmanuscrito; en el mismo documento, firmadopor un representante de la redacción de larevista, la Sociedad Venezolana de MedicinaInterna se compromete a responder en unplazo no mayor de 60 días hábiles a partir deesa fecha, sobre la aceptación o rechazo delmismo sometido a consideración. En caso deser aceptado, en la carta-respuesta se le espe-cificará al autor, el volumen y el númerodonde el artículo será publicado. El Comité deRedacción al aceptar el manuscrito, no se haceresponsable del contenido expresado en el tra-bajo publicado. Aquellos manuscritos que nose acojan a las consideraciones indicadas, quesean rechazados por lo menos por dos árbitrosque dictaminen sobre su calidad y contenido, yque no cumplan con las instrucciones que semencionan a continuación, no serán publica-dos y devueltos en consecuencia a los autores.Debe usarse el formato word para todos losartículos.

2. Manuscritos para la publicación2.1. Tipo de artículo: La revista MEDICINAINTERNA publica editoriales, artículos derevisión, trabajos de investigación o experien-cias personales, artículos sobre MedicinaInterna, Salud Pública y Comunidad, reunio-nes anatomoclínicas, reportes de casos clíni-cos, noticias de la sociedad, cartas al editor,etc. Todo ello sin el compromiso rígido de queen cada número han de cubrirse todas y cadauna de las secciones.

2.2. Instrucciones a los autores2.2.1. Artículos originales o experienciaspersonales (5000 palabras o menos):Trabajos de investigación clínica o experimen-tal donde se describe un aporte relevante quepuede ser total o parcial, original en su con-cepción o contribuir con nuevas experiencias.

Medicina InternaINFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PÁGINA II MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009


Este tipo de artículo debe tener el siguienteformato en papel tipo bond 20, tamaño carta, adoble espacio y con márgenes de 25 mm. Debeenviarse un original y dos copias con un máxi-mo de 15 páginas, acompañado de la versiónimpresa del artículo en un CD y tres copias decada figura. Todas las tablas y figuras debenser reportadas en el texto y organizadas ennúmeros arábigos consecutivos.

Se aconseja el siguiente orden:Título: Conciso pero informativo. Seguida-mente los autores (aquellos que han participa-do activamente en la ejecución del trabajo,tanto en lo intelectual como en lo material):nombre, inicial del segundo nombre y apelli-dos. Nombres de los servicios, cátedras,departamentos e instituciones que participaronen la realización del estudio. Especificar jorna-da o congreso, nacional o internacional, dondeel trabajo haya sido presentado.

Resumen y palabras clave: El resumen nodebe tener más de 200 palabras. Debe sintetizarel tipo y propósitos del estudio, métodos, resul-tados y conclusiones. Se deben incluir no menosde tres ni más de diez palabras clave, utilizandopara ello los términos de Medical SubjectHeadings (MeSH) o encabezamiento de materiamédica del Index Medicus Internacional.

Abstract: Debe de ir precedido del título eninglés y nombre de los autores. El resumen eninglés debe tener el mismo contenido que elresumen en español. Al final del abstractdeben colocarse las key words (palabras claveen inglés).

Introducción: Sin largos recuentos históricosni bibliográficos, debe contener el fundamentológico del estudio u observación y mencionarlas referencias estrictamente pertinentes.

Métodos: Debe describir claramente los crite-rios de selección de los pacientes objeto delestudio. Identificar los métodos, aparatos(nombre y dirección del fabricante entre parén-tesis) y procedimientos con detalles suficientes

para que otro investigador pueda reproducir losresultados. Se deben identificar los medica-mentos y productos químicos utilizados. Nousar nombres, iniciales o números de historiade los pacientes. Describir los métodos estadís-ticos con detalles suficientes, para que el lectorpueda verificar los datos informados.

Resultados: Deben presentarse siguiendo unasecuencia lógica sin describir todos los datos,excepto los más relevantes, detallados en lastablas o las ilustraciones. Las tablas deben serimpresas en el texto, a doble espacio e identi-ficados con números arábigos. Las ilustracio-nes deben estar dibujadas o fotografiadas enforma profesional e identificadas con númerosarábigos. Las fotos deben ser en blanco ynegro, bien contrastadas y con un tamaño queno exceda los 203 x 254 mm; las micro foto-grafías deben señalar el aumento en que hansido tomadas. Las medidas de longitud, talla,peso y volumen deben expresarse en unidadesdel sistema métrico decimal; la temperatura engrados Celsius; los valores de presión arterialen mmHg; los valores hematológicos y bioquí-micos, según el sistema internacional de uni-dades (SI). No utilizar más de 8 tablas, ilustra-ciones o fotografías.

Discusión: Haga énfasis en los aspectos nue-vos e importantes del estudio y en las conclu-siones que se deriven de él. Relacione lasobservaciones con las de otros estudios perti-nentes. Establezca el nexo de las conclusionescon otros objetivos del estudio. No haga afir-maciones generales, ni conclusiones o reco-mendaciones, que no sean respaldadas por losresultados del estudio.

Agradecimiento: A personas o instituciones porsu colaboración en la realización del estudio.

Dirección: para solicitud de separatas y envíode correspondencia.

Referencias: Deben numerarse en forma con-secutiva según el orden de aparición y reportar-se como números arábigos entre paréntesis en

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009 PÁGINA III

PÁGINA IV MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009

el texto. Para estilo de la cita ver más adelante.

2.2.2. La presentación de casos clínicos(2000 palabras o menos)Debe ser breve y organizada de la manerasiguiente: introducción, caso(s), comentarios,conclusiones y referencias bibliográficas. Nose debe incluir en ese tipo de artículo unaextensa revisión bibliográfica sobre el tema encuestión.

2.2.3. Los artículos de revisión (6 000 pala-bras o menos):Son solicitados directamente por el Comité deRedacción a los autores. Los originales podrán ser sometidos a revisiónde árbitros cuando el comité de redacción loestime pertinente. A petición del autor, éstepodrá corregir las pruebas de páginas.Las separatas deberán solicitarse previamentea la impresión y ser sufragadas por el (los)autor(es).

3. Estilo de las citasLas citas bibliográficas deben hacerse siguien-do las normativas internacionales publicadas:

3.1. International Committee of MedicalJournals Editors: Uniform Requirements forManuscripts Submitted to BiomedicalJournals. Ann inter Med 1997; 126:36-47.

3.2. Patrias K. Nacional Library of Medicine.Recommended formats for bibliographic cita-tion. Suplement: Internet Formats (2001 July).Betheda (MD), The Library.

3.3. Cómo citar recursos electrónicos(Consulta 30 de mayo de 1997). http://www.ub.es/biblio/citae-chtm A EstivalíEstivill(g).fbd.ub.es) y C Urbano([email protected]) Ecola UniversitariaAjordi Rubio i Balaguer de biblioteconomia idocumentació.

4. Ejemplos de citas usadas con mayor fre-cuencia:

4.1. Artículos de revistas periódicas:• Con menos de seis autores: Bell-Smythe SAM, Goatache LG, Vargas-Arenas RE, BorgesR, Celis de Celis S, Bracho G. Glomerulone-fritis lúpica: Relación entre severidad de laneuropatía y variables funcionales renales.Med Interna (Caracas) 2002; 18(l):23-34.• Con más de seis autores: Coppo R,Poircellini MG, Gianoglio B, Alessi D,Pefuzzi I, Amore A,et al. Glomerular permse-lectivity to macromolecules in reflux nephro-pathy. Clin Nephrol 1993;40(6):299-307.

4.2. Referencias de libros• Con autor (es) de libros: Wallace DJ, DuboisELO. Dubois Lupus Erythematosus.Philadelphia: Lea & Febiger; 1987.• Con editores recopiladores: Norman IJ,Redfern SJ, editors. Mental health care forelderly people. New York: ChurchillLivingstone; 1996.• Autores de capítulos: Christian CL. Etiologichypotheses for sistemic lupus erythematosus.En: Lahita RG, editor. Systemic LupusErythematosus. New York: Willey; 1987.p.65-79.

4.3. Referencias electrónicas• Artículo de revista en formato electrónico:Morse SS. Factors in the emergence of infec-tious diseases. Emerg Infect Dis (serial online)1995Jan-Mar (cited 1996 Jun 5); 1(1) 24 (scre-ens). Available from; URL:http://www.edc.gov/ncidod/EID/eid.htm.• Citas tales como "observaciones no publica-das", "comunicación personal", "trabajo enprensa", no deben ser incluidas en la lista dereferencias.

Dirección para recepción de los artículos:Dra. Eva Essenfeld de Sekler (Editora). SociedadVenezolana de Medicina Interna. AvenidaFrancisco de Miranda. Edificio Mene Grande. Piso6, Oficina 6. Teléfono: 2854026. email: [email protected] - [email protected]


PÁGINA IV MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009 PÁGINA 1

* Presidente SVMI** Presidente Comité Científico.

Mario Patino Torres* Ramón Castro Álvarez**

XV Congreso Venezolano de Medicina Interna

Med Interna (Caracas) 2009; 25 (1): 1 - 2 EDITORIAL

del Colegio Americano de Médicos (ACP)Capitulo de Venezuela, que celebra conjuntamentecon el Congreso su XVI Reunión Anual, la cualestará dedicada al Diagnóstico y Tratamiento delos Motivos de Consulta más frecuentes enMedicina Interna y donde intervendrán destacadosmiembros del ACP local e Internacional, entreellos la Dra. Virginia Hood y el Dr. George Meyer(USA); también cuenta con el auspicio de laSociedad Latinoamericana de Medicina Interna(SOLAMI) representada por los Drs. EduardoPenny (Perú) Presidente, José Luis Akaki (México)Secretario Permanente y Cristina Jiménez(Paraguay).

Otro importante soporte para nuestro congresolo representan los invitados especiales de la ClínicaMayo (Estados Unidos), Drs. Juan CarlosGuarderas, Salvador Álvarez, María ReginaCastro, Javier Aduen, Jorge Trejo, Jorge Pascual,Ricardo Paz Fumagalli y Andy Abril, quienes gus-tosamente han aceptado de nuevo acompañarnospara traer diversos tópicos de gran actualidad enMedicina Interna.

El Comité Científico y Organizador delCongreso rinde homenaje al Dr. Henrique BenaimPinto, figura cimera de la Medicina Interna enVenezuela, y para ello, durante el acto de instala-ción, el Dr. Juan Francisco Duque, dictará una con-ferencia en honor a su memoria.

Conjuntamente con la Cátedra de Historia de laMedicina, de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Oriente, de Ciudad Bolívar, la cualdirigen los Drs. Abigail Marín y Melania Marín, se

El XV Congreso Venezolano de MedicinaInterna se realizará este año 2009, en el HotelMargarita Hilton de Porlamar, Estado NuevaEsparta, del 18 al 23 de mayo, y contará con elapoyo de todos los Internistas del país, en especialcon los del Capitulo Neoespartano de la SVMI;representa el primer congreso de esta nueva etapa,ya que, en lo sucesivo, se harán anualmente, segúnmodificación estatutaria aprobada el pasado mesde diciembre 2008.

La Junta Directiva Nacional ampliada, con ungrupo importante de colaboradores, se ha constitui-do en Comité Organizador-Comité Científico e ini-ció la planificación y organización del congresodesde el año pasado, con la finalidad de presentarun programa atractivo, variado y actualizado; par-ticipan activamente los Drs. Carlos Moros Ghersi,Virginia Salazar, Eva E. de Sekler, Samir Kabbabe,Jeannette Reyes, Luis López Gómez, FélixAmarista, Carlos Fernández, Luis Gaslonde, Ánge-la Ceglia, Martin Nieves, Roberto Ochoa, HaydeeRíos, Eddie Kaswan, Héctor Marcano, RamezConstantino, Israel Montes de Oca, Ramón Soto,María del Pilar Mateo, Jaime Rodríguez Muir,Connye García, Grace Giesen, Mario Patiño, JoséAntonio Parejo y Ramón Castro (Presidente)

El magno evento de la SVMI tiene el auspicio

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009

través de un modelo de gestión diferente, conmodificaciones curriculares que le permitan alfuturo Internista ser más participativo en su forma-ción.

Otros aspectos del XV Congreso de MedicinaInterna son de especial atractivo: DiscusionesAnatomoclinicas, El Internista en acción, Perlasclínicas, Desayuno con el Profesor, Entrevista alexperto y almuerzos-conferencia, donde se preten-de destacar el razonamiento clínico a la luz de losavances tecnológicos de la Medicina actual.

Una interesante variedad de Talleres estará adisposición de los interesados, ameritando reservae inscripción aparte por razones de cupo limitado;entre ellos tenemos: Resucitación cardiopulmonaravanzada, Se me olvida todo: ¿qué hago?,Educación médica, Diagnóstico por imágenes,Nutrición, Sexología, Cuidados respiratorios,Calidad de medicamentos, Estimación del riesgocardiovascular y Arritmias cardiacas.

Se presentará también la Norma Venezolanapara el tratamiento de la Hipertensión Arterial,como un aporte de la Sociedad Venezolana deHipertensión Arterial en la búsqueda de mejorespautas para la prevención y tratamiento de estaimportante patología.

Finalmente queremos enfatizar nuestra invita-ción a compartir este magnífico programa científi-co en concordancia con el programa social, en elfraternal ambiente de cordialidad del puebloMargariteño.

rendirá homenaje mediante una exposición de car-teles alusivos a la vida y obra de Internistas funda-dores y miembros de la SVMI cuya trayectoria enla asistencia, docencia e investigación ha sidoejemplar, tal es el caso de los Drs. José María RuizRodríguez (Primer Presidente de la SVMI),Henrique Benaim Pinto, Adolfo Starosta, José A.Lamberti, José María España, Gustavo H.Machado, Mario Ogni Cechini, Otto Lima Gómez,Félix Pífano, Gabriel Trompiz, Rafael ErnestoVargas Arenas, Juan Montenegro, AntonioSanabria, Eduardo Jahn y también a Sir WilliamOsler considerado el Padre de la Medicina Internamundial.

El Programa está conformado por 38 Sim-posios, 15 Conferencias generales, 7 Conferenciasmagistrales, donde se tratarán diversos temas delvasto campo de la Medicina Interna: enfermedadesneurológicas, cardiovasculares, respiratorias, gas-trointestinales, infecciosas, inmunológicas, articu-lares, hipertensión arterial, diabetes, síndromemetabólico, enfermedad tromboembólica, disfun-ción eréctil, adulto mayor, patología médica delembarazo, osteoporosis, nutrición, oncologíamédica, sexología, etc.

La Ponencia Central del Congreso se titula: “53años de la Sociedad Venezolana de MedicinaInterna: hacia dónde vamos”; está centrada en larevisión de la actividad del Internista y de losPostgrados de Medicina Interna, en la vigencia yacción desplegada por la Sociedad desde su funda-ción en 1956 y en la propuesta de innovaciones a

EDITORIAL

* Ex-presidenta de la SVMI. Presidenta de la red de Sociedades CientíficasMédicas Venezolanas. Hospital General del Oeste.

Trina Navas Blanco*

Uso racional del Medicamento

Med Interna (Caracas) 2008; 25(1): 3 - 14 ARTÍCULO DE REVISIÓN

las drogas, con transportadores de drogas y los vin-culados con el HLA. Si bien es cierto que esto esun avance muy útil para la practica médica, debe-mos recordar que las descripciones clásicas de laprescripción y sus complicaciones han sido olvida-das o subvaloradas en la practica clínica, y queademás, se acompañan de otras complicacionesque son desconocidas para el médico (calidad demedicamento, ilícitos farmacéuticos), lo que haceextremadamente complejo el acto de la prescrip-ción. Debe retomarse la vía de la educación médi-ca para mejorar y complementar los conocimientosnecesarios para una prescripción adecuada (1).

Si esta revisión se hubiese realizado años atrás,se centraría en las directrices terapéuticas que rigenla relación farmacología – enfermo. Hoy, a la luzde la enorme problemática que rodea el uso delmedicamento, la orientación es totalmente distinta.La realidad local e internacional del medicamentoha dejado una huella tan profunda que, enVenezuela, nos ha llevado a trazar como meta, con-vertir la problemática del medicamento en unalínea de trabajo con directrices muy claras: 1) edu-car al médico y a la población sobre esta realidad,2) fijar posición, en calidad de expertos en salud,para emitir las opiniones pertinentes a ser tomadasen cuenta por los organismos rectores y dispensa-dores de salud y así brindar las opciones para mejo-rar la salud de cada región.

Los aspectos éticos de la prescripción son elpunto de partida de esta revisión, los cuales siem-pre deben considerar los principios de no malefi-cencia, beneficencia, autonomía y justicia. Elmédico debe buscar, a través de la prescripción, no

El medicamento es apenas una de las estrategiasen el arsenal médico para brindar salud al pacientey a la comunidad. Su acceso debe estar regido porlos principios universales de la ética médica ybasado en los avances y conocimientos científicos,para garantizae el máximo beneficio con el mínimode efectos colaterales.

La importancia del medicamento en la salud hasido tradicionalmente basada en sus beneficios.Las reacciones adversas a las drogas han sidocuantificadas en 2 millones de afectados por año ysólo en los Estados Unidos, se describen por lomenos 100.000 muertes.

Estas reacciones adversas son clasificadas fun-damentalmente en 2 grupos: aquellas relacionadascon la acción de la droga (ej: hipoglicemia) y lasindependientes de su modo de acción (hepatopatíao reacciones epidermolíticas de algunas drogas).La prevención de estas complicaciones se logra através del conocimiento de su mecanismo deacción y de reacciones adversas descritas.

Más recientemente la “farmacogenómica”,nueva rama de la Farmacología y la Medicina, hadescrito hasta el momento tres tipos de genes quese relacionan con efectos adversos medicamento-sos: los relacionados con enzimas que metabolizan


Tabla 1.- Fases de investigación y comercialización de un medicamento

Fase Características

Preclínica Identificación de la moléculaInvestigación en modelos experimentales

Clínica

Fase I Voluntarios Sanos Estudios de seguridad y farmacocinética

Fase II Voluntarios enfermos Estudios de seguridad y eficacia

Fase IIIVoluntarios enfermos Estudios multicéntricos, se estudia seguridad y eficacia en poblaciones especiales

Aprobación por la Agencia Reguladora

Fase IV Prescripción a juicio facultativoAplicación de la farmacovigilancia

Prescripción libre

Molécula original

Prescripción a Juicio facultativoDebe aplicarse la farmacovigilancia

Genéricos*Prescripción a Juicio facultativo. Debe aplicarse la farmacovigilancia. Debe tener la misma cantidad, calidad, bioequivalencia y dosis que el original Al vencimiento

de la patente

Copias*Prescripción a Juicio facultativo. Debe aplicarse la farmacovigilancia. Debe tener la misma formulación. No ha sido evaluada su bioequivalencia

*: Las definiciones pueden variar en su aplicación según el país.

PÁGINA 4 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 25 (1) - 2009

naturales y la medicina tradicional. Esto abarcatanto al personal de salud como a los pacientes.Cada día más, quizá debido al libre acceso a estosproductos o la promoción indiscriminada de losmismos, sumado a la falsa creencia de que ¡soninocuos, se desplaza inadecuadamente la prescrip-ción razonada hacia la medicina herbaria. La con-secuencia de esta conducta nunca ha sido medida,pero representa: el retardo de un tratamiento eficaz,por lo tanto el fracaso de la prevención secundariay la aparición de gran cantidad de complicaciones,que a veces no podemos explicarnos. Acarrea gra-ves costos en salud y productividad para la pobla-ción, por lo que los médicos debemos asumir unaactitud más seria y formarnos para identificar losriesgos de estas prácticas. Los médicos que deci-dan utilizar estas opciones deben formarse adecua-damente para cumplir con los principios básicos dela prescripción y de la ética médica.

Muy importante es recordar que un producto

hacer daño, ofrecer beneficios, respetar la autono-mía y no vulnerar la distribución de las cargas y losbeneficios de la sociedad (2).

Se debe recordar que un medicamento es elresultado de una larga cadena de investigacionesque, dentro de lo posible, garantizan la calidad,seguridad y eficacia de cada uno de ellos (Tabla 1)

Es muy importante que cada prescripción cuentecon el respaldo suficiente de estudios que garanticenla indicación segura, eficaz. Por otra parte, el médicodebe tener los conocimientos suficientes para evaluaresta información, lo cual justifica los largos estudiosde Medicina, que nos capacitan para ponderar losretos de la tecnología médica que, por supuesto,incluyen la fabricación de medicamentos.

En este contexto cabe destacar uno de los gran-des errores de las prescripciones médicas de laactualidad: el desconocimiento sobre los productos

USO RACIOnAL DEL MEDICAMEnTO


TRInA nAVAS BLAnCO

llamada demanda de repetición de la receta,lo que deberá ser razonado en función de supertinencia o no de acuerdo a la realidad decada paciente, 4) solicitud de tratamientopreventivo, lo que debe razonarse en fun-ción del beneficio y aplicabilidad en cadapaciente en particular. La mayoría de lasveces se da la combinación de todas estassituaciones que deben ser profundamenteanalizadas antes de cada prescripción.

2. Objetivo terapéutico (meta): En el caso deuna neumonía, se pueden definir variosobjetivos, los cuales serían: tratamientoantimicrobiano y la fiebre como metasprincipales, la tos se plantearía dependien-do de sus características. Cada medica-mento debe ser analizado para su aplica-ción, el antimicrobiano por ejemplo, deberesponder por lo menos 2 preguntas: 1)¿Qué tipo de germen se plantea?, 2)¿Amerita antimicrobiano?. La mera res-puesta a estas preguntas inicia un razona-miento lógico de la prescripción.

3. ¿Es el tratamiento P (primera elección) eladecuado?. En muchas oportunidades, eltratamiento ideal de una condición clínicadebe ser analizado para su administración.En el caso de la neumonía, un antimicro-biano ideal podría no serlo por alergia alproducto. Esto necesariamente lleva aplantear otras opciones para seguir el análi-sis. Este punto debe considerar la eficacia yseguridad de los medicamentos. Se conoceeficacia como la capacidad para modificarfavorablemente un signo, síntoma, pronós-tico o curso clínico de una enfermedad.Esto se evalúa a través de los ensayos clíni-cos controlados fase II o III. La seguridadse refiere al conocimiento de los efectoscolaterales y reacciones adversas al medi-camento (RAM); esto se analiza con lasinvestigaciones fase II, III y la aplicaciónde la farmacovigilancia. También debenconsiderarse los análisis de convenienciaen la aplicación a una población especial.como por ejemplo, pacientes ingresados en

natural no es un medicamento, podría ser un coad-yuvante en el tratamiento, pero no cumple con lospasos exigidos para la aprobación de un medica-mento, por lo tanto el conocimiento de sus efectoscolaterales y eficacia es limitado, así como el de lasinteracciones medicamentosas. La investigaciónmédica adecuada para implementar su uso comotratamiento es escaso y de mala calidad; se asumentrabajos de calidad insuficiente como pilares demodalidades terapéuticas. Por todo esto, las deci-siones basadas en medicina herbaria deben ser pro-fundamente analizadas por el prescriptor, y elpaciente debe ser educado para que conozca a queriesgos se expone.

La forma más sencilla para iniciar este análisises basarnos en el médico como individuo. Estedebe conocer los principios básicos de la prescrip-ción, y la metodología para optimizar esta activi-dad cotidiana. La OMS propone un sistema organi-zado de toma de decisiones que facilita la eficaciay seguridad de la prescripción, además exige elestudio continuo del médico para garantizar suactualización continua. Este sistema propuesto sedefine como guía de prescripción razonada. Suspasos y el significado de cada uno se resumen acontinuación:

1. Definición del problema: Se refiere a definirla situación clínica que amerita la interven-ción terapéutica. No sólo es el diagnóstico,se trata del elemento de la enfermedad queserá tratada. De esta forma cada indicacióntendrá un objetivo preciso, de forma razona-da y evitando la polimedicación. Ese ele-mento a ser tratado pertenece indefectible-mente a una persona, y la misma tiene deter-minantes que pueden ser importantes almomento de la prescripción. Ejemplos: 1)realidad clínica: si se trata de un pacientecon múltiples problemas médicos, probable-mente tendrá situaciones a tomar en cuentarespecto al metabolismo y sitios de accióndel medicamento, además de la interacciónmedicamentosa nueva que se introducirá, 2)problemas psicológicos y sociales, apoyofamiliar o del entorno y todo lo que puederepercutir en la adhesión al tratamiento, 3) la


un antimicrobiano que actúe contra neu-mococo.

4. Elegir un grupo efectivo según criteriospre establecidos: de la totalidad de fárma-cos activos, se seleccionará aquel que seajuste a las características médicas queanalizamos; es decir, un antibiótico conactividad bactericida antineumococo quesea utilizable vía parenteral, y sin alergiacruzada con la penicilina.

5. Definición del medicamento P: el análisisde precio nos podría llevar a definir lalevofloxacina como medicamento P.

Este excelente sistema de toma de decisiones esideal si todos los medicamentos que sean someti-dos al análisis cumplen con todos los puntos dereferentes a la calidad del medicamento. Es porello, que deben intensificarse todos los aspectosrelacionados con este tema. Por otro lado, deberespetarse la autonomía del paciente, y en la tomade decisiones debe incluirse al paciente respetandosu cultura y temores potenciales, sin olvidar que laeducación es el mejor instrumento en la relaciónmédico - paciente, y suma además conocimientosque le permitirán al paciente realizar una toma dedecisiones mucho más adecuada.

El uso racional del medicamento puede versedesvirtuado por situaciones particulares. Estassituaciones se entrelazan íntimamente y coexistenen la realidad, por lo que su análisis es difícil.Además, Entre ellas podemos citar:

1. Omisión de la indicación2. Alteraciones de la calidad del medicamen-

to3. Masificación del medicamento4. Responsabilidad del gran prescriptor5. Ilícitos farmacéuticos6. Farmacoeconomía

1. Omisión de la prescripción: el avance de laciencia ha permitido controlar grandesendemias de la humanidad, de esta formael promedio de vida del individuo ha

una unidad de terapia intensiva o caracte-rísticas propias del paciente: ej un adultomayor. El costo beneficio debe plantearsetambién en este punto. No es el costo aisla-do, es el contraste con los logros en saluddel paciente en comparación con otrosmedicamentos. Aquí deben aplicarse estu-dios de farmacoeconomía para una toma dedecisiones ideal.

4. Inicio del tratamiento: una vez analizada laprescripción ideal, debe tenerse claro: lavía de administración que se necesita tantopara el inicio del tratamiento como para elseguimiento, que dosis, que efectos colate-rales y precauciones de seguimiento sedeben tomar en cuenta durante toda suadministración. El médico no debe iniciarel tratamiento, sin tener claros todos estospuntos en su pensamiento.

5. Seguimiento y supervisión: Deben moni-torearse los cambios clínicos que hablande mejoría o no, la respuesta terapéuticapara poder tomar la decisión de mantenerel tratamiento o cambiarlo en el momentoindicado.También deben conocerse loscambios paraclínicos y cuándo se debenrealizar las respectivas pruebas para moni-torizar los efectos colaterales y/o la mejo-ría del paciente.

Por otro lado, la selección del medicamento Ptambién lleva a un razonamiento; simplificando elsistema de razonamiento de la OMS, deben cum-plirse los siguientes pasos (obviando el análisis delos pasos 1 y 2 incluidos en el análisis previo):

1. Definir el diagnóstico

2. Especificar el objetivo terapéutico

3. Realizar un inventario de fármacos efecti-vos: en este punto, el médico debe revisarlos medicamentos existentes en el arsenalterapèutico nacional, que cumpla con losestudios que justifiquen su uso. Así, sepodría llegar a la conclusión de que elmedicamento necesario es, por ejemplo,



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únicos logros de esta situación son lascomplicaciones previamente descritas, elausentismo laboral y escolar.

2. Alteraciones en la calidad del medicamen-to: La necesidad de masificar los medica-mentos, con la intención de que estos esténdisponibles para toda la población, haplanteado una situación que no es necesa-riamente real. La prescripción por princi-pio activo es una aspiración de muchosgobiernos, en especial del tercer mundo.Sin embargo, observaciones aisladas y laaparición reciente de algunos estudios quecomparan opciones terapéuticas con la ori-ginal, producen gran preocupación. Dosejemplos importantes de patologías parti-cularmente importantes son la osteoporo-sis y el cáncer.

a. Epstein y col. (6) en 2003, realizaronun estudio sobre la disolución y des-integración de las tabletas de alendro-nato 70 mg comparando la moléculaoriginal con copias u originales fabri-cadas fuera de Estados Unidos. Seevaluaron 12 copias. Se encontró que9 copias se desintegraban entre 2 y 10veces más rápido que la molécula ori-ginal, el resto lo hacía por lo menos 5veces más lento; otra presentación, apesar de que no entraba en ninguna delas dos opciones descritas, presentabagrandes diferencias entre las tabletasanalizadas. Es bien conocido que estamolécula tiene indicaciones precisasrelacionadas con las características dedisolución de la tableta y momento deingesta de la misma. La prescripciónde las opciones analizadas, todas ellaslatinoamericanas, demuestra que nose logrará el efecto terapéutico, muyprobablemente en presencia de esofa-gitis como efecto colateral importan-te. Además, ante el claro vacío decalidad que este hallazgo plantea, elmédico debe plantearse la necesidadde conocer los datos de bioequivalen-

aumentado sustancialmente, en paralelocon la calidad de vida. Todo este conoci-miento acumulado, ha permitido contarcon pautas de tratamiento que existencomo decisiones universales sencillas quedeben ser respetadas en pro de la salud delas comunidades. Un ejemplo vívido sonlas vacunas. Su eficacia ha sido demostra-da a través de los años y la tecnología nosofrece vacunas más seguras. El esquemade vacunación que ha funcionado, logran-do niveles adecuados de vacunación debemantenerse en el tiempo y mejorarse,nunca alterarlo en detrimento de su efica-cia. La decisión del gobierno venezolanode cambiar la administración clásica y efi-caz de la vacuna triple viral (parotiditis,sarampión, rubéola) por la doble (rubeola -sarampión) cuya cobertura es baja (3), es elejemplo más reciente con graves conse-cuencias sobre la salud del individuo. Elascenso de los casos de parotiditis en todaslas edades ha sido exponencial. Para lasemana 28 del año 2008, el boletín epide-miológico describió 5.476 casos acumula-dos, lo que denota un aumento progresivoy severo de una enfermedad previamentecontrolada por la vacunación. Este aumen-to se observó en las regiones más pobladascon mayor número de casos entre 15 y 44años, es decir, la población académica yeconómicamente activa. Las complicacio-nes que pueden acompañar a esta enferme-dad, en base a los hallazgos de Rojas yJiménez, en Chile, sobre 200 pacientesentre 1962 y 1965, son: orquitis 32%,meningitis 22%, pancreatitis 10,5% yooforitis 2,5%. López y colaboradoresseñalan la falta de vacunación como el fac-tor de riesgo más importante para la orqui-tis, basados en una casuística de estudio enuna zona de España (4). La meningitis esuna complicación a evaluar, ya que en larevisión de Jiménez Caballero, siempreacompañó a la orquitis y se describieron13 casos, para concluir igualmente que lavacunación es indispensable para evitartoda esta problemática (5). En síntesis, los


la interpretación de lo exigido.

3. Masificación de la disponibilidad delmedicamento: Nada más cerca de la reali-dad en lo que se refiere al acceso del medi-camento en los países pobres. Sin embar-go, el principio de equidad y de no vulne-rar la distribución de las cargas y los bene-ficios de la sociedad en el momento de latoma de decisiones, nos obliga a: 1) recor-dar todos los ciudadanos del mundo debenrecibir opciones terapéuticas que garanti-cen su seguridad y eficacia, no se trata delcosto solamente, es el costo beneficio -efectividad el que realmente importa, 2)La responsabilidad de los gobiernos delmundo en garantizar el acceso al medica-mento de calidad, exigiendo a sus fabri-cantes los estándares necesarios paragarantizar la salud más perfecta posiblepara los pueblos del mundo. Esto es facti-ble si se cumplen todos los reglamentos ylegislaciones disponibles; en caso de noexistir esta reglamentación, la solución escrearlos a partir de los principios éticos.

4. Responsabilidad del gran prescriptor: lla-memos gran prescriptor a los gobiernosdel mundo. Como hemos esbozado, ellostienen la responsabilidad de velar poradquirir el medicamento ideal, pero másallá, deben realizar legislaciones, vigilan-cia, favorecer a las entidades reguladoraspara que se encuentren a la par de la tecno-logía y conocimiento, de manera tal decontar con personal capacitado para unejercicio ideal de sus responsabilidades.Este punto, garantizaría que los ejemploscitados en los análisis previos no existie-ran. Un ejemplo de la enorme responsabi-lidad del gran prescriptor, es la crisis del2006 en Panamá con el dietilenglicol (unproducto antitusígeno para diabéticos) y elsíndrome de parálisis e insuficiencia renal.Esta droga fue aprobada por la Caja deSalud de Panamá y causò muertes asocia-das con su ingesta; Este producto es un ilí-cito farmacéutico, acompañado de graves

cia de estas opciones terapéuticas.

b. Enfermedades oncológicas: la tomade decisiones sobre el uso de citostá-ticos es una de las decisiones más crí-ticas de la práctica médica. Tanto elmédico como el paciente se preparanpara una situación difícil, en la cualsiempre se teme el resultado, a pesarde los estudios clínicos de los cualespuedan disponer. Un medicamento decalidad, en este caso, no brinda unbeneficio inmediato. Según el estadiode la enfermedad, puede ofrecer cura-ción o sobrevida con calidad, con losconsabidos riesgos de la medicación.El estudio de calidad de Víal y col; (7)

en relación con la calidad de fabrica-ción de los genéricos de docetaxel,demostró enorme deficiencia de lascopias y genéricos estudiados en suscomponentes, hecho que tiene crucialimportancia en el comportamientofarmacodinámico del producto. Loshallazgos mas importantes fueron queel 90% de los productos estudiadoscontenían cantidad insuficiente de ladroga, alto nivel de impurezas oambas. De tal forma que es de espe-rarse que la respuesta terapéutica deestas opciones no sea similar a laestudiada con la molécula original yasí, se concluye que el resultado tera-péutico será distinto, lo que obliga aplantear la necesidad de estudios debioequivalencia.

Estos dos ejemplos de patologías en lascuales es imperativo el uso de medicamen-tos, le plantea al médico una gran pregun-ta: ¿Debe prescribirse por principio acti-vo? La respuesta en pro de la equidad queplanteamos en los principios bioéticos dela práctica médica es que todos los medi-camentos deben ofrecer al médico estudiosrelativos a calidad de medicamento, inclu-yendo bioequivalencia, por lo que se debeestar preparado para realizar la exigencia y



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restringir la falsificación, el hurto, el contra-bando y la falsificación. La situación con laheparina Baxter (8), en la que impresiona laintención exclusivamente criminal, señalala necesidad de una acción universal, envías de una buena prescripción, en especialcuando los entes reguladores tienen sobresus hombros pesos que probablemente nopuedan resolver sin un compromiso mun-dial frente a esta problemática.

La lectura crítica de la literatura, es el instru-mento más utilizado por el médico en ejerciciopara decidir su prescripción en forma adecuada. Elmédico que utiliza esta vía debe estar en plenoconocimiento de su metodología. Los puntos críti-cos para evaluar un trabajo aplicado a tratamientose basan en la idoneidad de la metodología deinvestigación, de esta forma existen guías para laevolución de estas investigaciones que se resumenen las siguientes preguntas y cálculos (9,10,11):

1. ¿Hubo asignación aleatoria de los pacien-tes a los grupos?

a. ¿Se mantuvo en secreto la asignaciónal azar para el que realiza la seleccióny asignación de los pacientes a losdiversos grupos?

2. ¿Se mantuvo enmascarada la asignacióndurante toda la investigación?

3. ¿Eran similares los grupos al inicio del tra-tamiento?

4. ¿Se tratò a los grupos de la misma forma?

5. Evaluar los valores encontrados en lainvestigación referentes a: RiesgoRelativo, Reducción absoluta y relativa deriesgo, Número necesario para tratar, inter-valos de confianza.

6. Para aplicar los hallazgos, las preguntasmas importantes son:

a. ¿Se pueden aplicar los resultados a mi

errores del gran prescriptor.

5. Ilícitos farmacéuticos: esto es un problemamundial. La OMS define los productos fal-sificados como aquellos que deliberada yfraudulentamente son rotulados de formaidéntica a un producto legítimo. La falsifi-cación puede aplicarse tanto a productos demarca como a genéricos, puede incluirmedicamentos falsificados con los ingre-dientes correctos o con los ingredientesequivocados, sin ingredientes activos, coningredientes activos insuficientes o conenvase falso. Detrás de todo esto hay inten-ción de lucro con un componente criminal.El conocimiento de esta situación por losgobiernos debe definir líneas de ataque, locual se logra a través del conocimiento delproblema, integración de las autoridadessanitarias, policiales y tributarias; sólo asíse controla la venta ilegal, el contrabando yla compra a vendedores dudosos. Un estu-dio presentado en el 1er Foro de IlícitosFarmacéuticos, realizado en Venezuela enel año 2005, definió que una gran cantidadde médicos no estaba en capacidad de iden-tificar una situación clínica relacionada conilícitos farmacéuticos. Al realizar unaencuesta sobre el conocimiento del área, el53% de los médicos respondió que conocíael termino “Ilícitos farmacéuticos” y, alevaluar en estos la calidad del concepto,sólo el 31% tenía el conocimiento correcto,lo que genera una gran realidad: menos del20% es capaz de conocer el problema. Alevaluar la capacidad de reconocer un pro-ducto ilícito, sólo el 13% podía identificar-lo, y las situaciones en que los médicos setoparon con esta situación y la identificaronse relacionaron con falla terapéutica a dro-gas tan importantes como productos bioló-gicos (eritropoyetina), prednisona, antire-trovirales y anestésicos, todas situacionespotencialmente mortales. Estos escasosdatos, señalan la importancia de la educa-ción del médico en esta problemática, sóloasí podrá encontrarse la vía de implantarsoluciones locales e internacionales para


las recomendaciones del Task Force onComunity Preventive Services en el uso dedos intervenciones: control glicémico ydespistaje de complicaciones crónicascomo: retinopatía diabética, microalbumi-nuria, neuropatía periférica y lesiones enlos pies. Define la macro organizacióncomo: las instituciones preparadas para laatención del paciente con las situacionesplanteadas y el manejo de casos, que serefiere al médico con los conocimientos deatender al paciente y utilizar los recursosque se les ofrece. Esta combinación resul-tò eficiente y costo-efectiva. 13 La simpli-cidad de este hallazgo es sólo aparente,pues señala la necesaria relación del siste-ma de atención a un paciente.

2. Rubio Terres y col. demuestran, a través demodelos matemáticos, la eficacia del trata-miento en la exacerbación de la bronquitiscrónica con dos opciones antimicrobianas,concluyendo que ambas tienen eficienciaterapéutica similar y que, en el mejor delos casos, se podría tener un ahorro de 14Euros por paciente tratado con estos medi-camentos (14). De esta forma se van constru-yendo esquemas que aporten el beneficiodeseado.

3. Una de las prescripciones más subutilizadaes la vacuna Antineumocócica en ancia-nos. Jiménez y col. demuestran en unainvestigación farmacoeconómica el bene-ficio clínico y de costos que la introduc-ción de la vacuna ofrece. Esto es, con uncosto de US$ 97.593.633 en los siguientes5 años al inicio de la indicación, basadosen 3 neumonías neumocócicas por cada100.000 personas y una eficacia de lavacuna de 66%, el programa resultaría enel beneficio neto de US$ 127.142.481, uncosto beneficio de 2,30 y un beneficio porcaso prevenido de US$ 2.656. Siguiendocon la importancia de las vacunas, particu-larmente en el adulto, estos análisis justifi-can un costo en salud sin mitos, con reali-dades sustentables y evaluables (15).

paciente?: Esto se relaciona al juicioclínico capaz de comparar la condi-ción clínica del paciente y del indivi-duo que se incluyó en la investigación.

b. ¿Cuál sería el grado de beneficiopotencial del paciente?

c. ¿Cuál es la decisión del paciente alconocer la opción y sus consecuencias?

También es necesario comprender el conceptode calidad del medicamento. En la actualidad, seconsidera que la calidad del medicamento se basaen la obtención de un producto de acuerdo con lasbuenas prácticas de manufactura y calidad integraldel medicamento. Este concepto lleva implícitouna enorme complejidad. Las buenas pràcticas demanufactura implican todas las técnicas, pautas yreglamentos, infraestructura y condiciones, queexigen las autoridades regulatorias, inclusiva laOMS, en la fabricación de medicamentos. El con-cepto de calidad integral se mezcla con las buenasprácticas de manufactura y resulta en la investiga-ción de los principios activos que serán luegomedicamentos (cumplimiento de todas las etapasde investigación), la obtención del producto, lagarantía de una cadena de distribución adecuada,así como del almacenamiento y dispensación.

La farmacoeconomía también es una rama de laMedicina en la que debemos formarnos paraimplementarla en nuestra área de trabajo, así comolo debe hacer el gran prescriptor.

La fármacoeconomía es el estudio de los costosy beneficios que ofrecen los tratamientos y las tec-nologías médicas; combina epidemiología, econo-mía, análisis de decisiones y bioestadística. Se basaen modelos matemáticos aplicados a diversassituaciones que permiten simular la realidad y faci-litar la toma de decisiones (12). Algunos ejemplos:

1. Norris y colaboradores presentaron unarevisión sistemática de la efectividad y efi-ciencia del manejo de casos y del manejode la enfermedad, aplicado a la diabetesmellitus, basados en el cumplimiento de



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familia y es parte de nuestra cultura. Describe esteestudio que el 74% de las personas evaluadas habíautilizado esa opción por lo menos una vez en lavida, el 46% lo realizaba sin consultar a un prove-edor y los proveedores frecuentes, cuando se con-sultaban, eran “curiosos”. El 81% utilizaba terapiaherbaria, los motivos de consulta más frecuentesfueron la fiebre (41%) y alteraciones gastrointesti-nales (29%). La suspensión de la terapia se basó enla cura de la enfermedad o el síntoma en 47%, noobservar cambios en 27% y efectos colaterales en6,5%. Entre los más importantes. El 78% no locomunicó a su médico y en el 42% de los casos sedebió a que el médico no lo preguntó. Este traba-jo, en conjunto con la experiencia de Rengel y col.en el Hospital General del Oeste donde se demos-tró que los pacientes con múltiples enfermedadescrónicas utilizaban la terapia herbaria como opciónterapéutica, que no conocían la diferencia entremedicamento y producto natural, sumado al datoque un porcentaje de pacientes con enfermedadrenal terminal había utilizado la medicina herbariacomo un recurso terapéutico, nos señalan la severi-dad de la realidad en nuestro país (18).

Uno de las limitaciones más graves de la medi-cina alternativa y/o complementaria, es la falta deequidad en su uso. La equidad se refiere al derechode recibir el tratamiento adecuado para una situa-ción clínica dada, independientemente del lugar delmundo donde el enfermo se encuentre. La OMS,cumpliendo otro principio ético, el de la autono-mía, y basado en el respeto de las diferencias cul-turales ha avalado las pràcticas de la medicina tra-dicional. Sin embargo, a la luz de la justicia, nece-sidades y realidad médica de cada país, aunado aun buen número de aprovechadores sin escrúpulos,producen una combinación mortal, que ha produci-do un monstruo de difícil control, y que sólo perju-dica al paciente, particularmente al de menosrecursos económicos y culturales, que no cuentacon el juicio o los medios para mejorar su situa-ción. Un ejemplo dramático de esta situación, lorepresenta la situación de la malaria en Ghana.

Desde dos puntos de vista, avalados ambos porla OMS, analizamos cómo puede perjudicarse lasalud de una población completa, por la inadecua-

4. Como último punto, analizo las terapiasalternativas, particularmente la herbaria,por su gran difusión y fácil acceso a lapoblación. Existen múltiples mitos que tra-tan de justificar el uso, y son manejadostanto por los médicos como por la pobla-ción en general. Estos son: inocuidad, uni-versalidad, eficacia y seguridad. Ningunade estas características es real, ya que altener efectos colaterales e interacción medi-camentosa, no deberían ser usados indiscri-minadamente; por otro lado los estudiosque demuestren eficacia terapéuticas sonescasos, de calidad insuficiente y pocosconcluyen a favor de la opción herbaria. Portodas estas razones, los médicos debemosesforzarnos en tener acceso al conocimien-to de la medicina herbaria para poder edu-car adecuadamente a nuestros pacientes, ylos pacientes deben asumir una conductamás responsable en cuanto a sus cuidadosde salud y las decisiones que toman.

Eissenberg (16) define a la medicina no conven-cional como: “Intervenciones médicas no enseña-das ampliamente en las escuelas de Medicina o uti-lizadas en el sistema hospitalario en USA” y sedefinen generalmente como Medicina Comple-mentaria: Tratamiento utilizado en conjunto con lamedicina convencional y Medicina Alternativa:Medicina utilizada en sustitución de la medicinaconvencional. Recientemente se ha usado el tèrmi-no “agentes nutracéuticos”, lo cual es alarmente,pues reclasifica productos con cierta y velada per-misividad, con la que no estamos de acuerdo.

En Venezuela estamos iniciando la definicióndel problema pero aun no existen estudios suficien-tes. Actualmente nos encontramos motivando a losinvestigadores para que incursionen en esta área.Un estudio realizado en la Universidad deCarabobo17 demostró que en los usuarios de lasopciones alternativas del país hay un predominiodel sexo femenino, más del 50% son obreros o des-empleados y la fuente de referencia más frecuentefue un familiar, lo que señala que probablemente laenseñanza de este tipo de práctica se inicia en la


el gasto en salud. Es obvio que el respeto a la cul-tura de los países y a la autonomía debe ir paraleloa la educación y a la planificación en salud, demanera tal que la ignorancia y el descuido no seanlas excusas de la interpretación de los derechos éti-cos de los pacientes. La OMS debe cuidar estecumplimiento (19,20).

Los pacientes juegan con una cantidad impor-tante de conceptos adquiridos de fuentes inadecua-das, donde se toman como criterios veracesmuchos mitos que rigen en sus decisiones. Entreellos podemos citar mitos y desconocimientossobre el significado de la prescripción propiamen-te dicha, aplicar la automedicación a situacionesinadecuadas, la indicación a terceras personas porexperiencias anecdóticas, particularmente en losproductos herbarios, vitaminas y similares. Se creeerróneamente que no tienen efectos colaterales, seasume que son iguales a los medicamentos, no secomunica al médico sobre su uso y, más reciente-mente, en muchos de nuestros países, la indiscrimi-nada campaña publicitaria que no brinda educacióny promociona opciones terapéuticas sin sustentoscientíficos adecuados sobre todo tipo de productos.

Estamos frente a situaciones que generan crisisglobales, tales como, agentes infecciosos (porejemplo, gripe aviar), contrabando de medicamen-tos o la transculturización de hábitos, entre los quees interesante mencionar el ascenso de la diabetesen los países asiáticos o el uso de la medicina her-baria para patologías crónicas.

Una vez analizadas todas estas situaciones rela-cionadas con la calidad del medicamento, noshemos planteado varios escenarios para solucionarla situación. Una vía va relacionada con el médicoy el personal de salud y la otra con la población engeneral. Para ello, tenemos varias metas a cumpliry algunas cumplidas.

Con respecto al médico y al personal de salud,hemos planteado 1) ofrecer educación en Calidaddel Medicamento que se inició en este año 2008como un Curso de Ampliación o Diplomado conuna cohorte de 12 médicos que serán multiplicado-res del mensaje, la segunda cohorte será dedicada a

da participación del gran prescriptor y las conse-cuencias de los pésimos sistemas sanitarios (19,20).

En un lamentable comentario del libro“Estrategias de la medicina tradicional 2002 -2005”, editado por la OMS, se señala una realidadque nunca debe ser avalada: “Algunas poblacionessimplemente no pueden permitirse el lujo de pagarfármacos químicos”. Esto debido a la asignaciónper capita de 6 US$ para la salud en Ghana. Seseñala también que el costo de antimaláricos es de1,10 US$, comparado con la automedicación y lamedicina herbaria que equivale respectivamente a0,53 y 0,10 US$. De ninguna manera, esto puedeser un razonamiento válido, debido a que las pro-pias estadísticas del país, señalan la no solución delproblema a través del tiempo, y eso lo podemosilustrar de la siguiente forma: para el año 2000 lasNaciones Unidas determinaron que la prevalenciapor malaria en Ghana era de 15,344 por 100.00habitantes, los niños de 0 a 4 años tenían una pre-valencia de 448 por 100.000 casos reportados, lamuerte general era de 70 por 100.000, definidatambién como mortalidad general de 13%, en losmenores de 5 años del 22% y una mortalidadmaterna del 9%. Además se cuantificó que duran-te la enfermedad los pacientes son cuidados por sufamilia y se calculó que en la familia había sacrifi-cio de la actividad productiva en los cuidadores del52%, en las mujeres el tiempo empleado para cui-dar era aproximadamente de 5 días, los hombresperdían entre 3,20 y 5,87 días de trabajo, y aquellosque no dejaron de trabajar, el 100% del tiempo dis-minuyen su tiempo laboral en un 53%, que equiva-le a 3,71 – 5,30 en hombres y 3,26 – 5,06 en muje-res. Esto tiene una repercusión monetaria de 48,9millones de cedis lo que equivale a 237.083 millo-nes de US$. El sentido común señala la enormediscrepancia de interpretación sobre lo que se pier-de en el aspecto laboral y lo que se invierte ensalud. Se desprenden dos grandes reflexiones: 1)la equidad no existe, pues los ghaneses tienen elmismo derecho a recibir la solución de sus proble-mas de salud, ya que con las opciones herbarias nose resuelve el problema y 2) el gran prescriptor esel responsable de la inversión inadecuada en lasáreas analizadas y debe cambiar su planificaciónpara mejorar los parámetros de costo beneficio en



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una decisión inadecuada a nivel de salud públicapuede acarrear grandes consecuencias de morbi-mortalidad incontrolables. Es nuestro deber que losmédicos tomen cada día más conciencia de la res-ponsabilidad ética frente al análisis de la disponibi-lidad de opciones terapéuticas tradicionales y notradicionales, así como su compromiso con la edu-cación de su paciente, la cual inicia en la consulta,pero debe ir más allá de la misma. Esto debe ir enparalelo con la disposición del gran prescriptor,cuya responsabilidad masiva es de primera impor-tancia, para crear las políticas de calidad y ofreci-miento de las opciones más adecuadas para la pre-vención y control de las enfermedades e incremen-to de la calidad de vida de nuestras poblaciones.

En conclusión no hay respuesta sencilla, elmédico debe conocer esta realidad, empaparse yconcientizar su responsabilidad, y entender que elproblema es de todos, que nos queda un largocamino de educación que depende de la iniciativade los médicos y el apoyo que puedan recibir deinstituciones, y que el plazo no es cortos, son yserán años de difusión de la información paralograr la meta del uso racional del medicamento.

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médicos hospitalarios relacionados con la gestióndel medicamento, se han dictado cursos cortos encongresos y en talleres donde han asistido alrededorde 300 personas. Aspiramos con el nuevo personalformado aumentar el nùmero de eventos en partici-pación .2) Exportar el mensaje a otras regionesdonde es común la problemática del medicamento,y lograr una actividad educativa y de promocióncomún por lo menos en Latinoamérica. 3) acercar-nos a los medios de comunicación para masificar elmensaje 4) opinar formal y públicamente sobre eltema con lo cual se informarà a los pacientes ypoblación en general.

Como se ha expresado previamente es impor-tante: a) reconocer las motivaciones de la publica-ción (diferenciar entre promoción y educación, b)identificar la fuente adecuada (información prove-niente de universidades o de organismos brindado-res de salud son los adecuados), c) entender que lostestimonios no son un criterio científico y rechazareste tipo de información, d) reconocer las ofertasengañosas (curas milagrosas o a plazos, tratamien-to curativo de enfermedades crónicas), e) publica-ciones adecuadas (revistas medicas vs. revistas deentretenimiento), f) Las publicaciones descargadasde Internet deben ser interpretadas con su médico,g) tener acceso a discutir toda la información quequiera interpretar con su médico y h) conocer quetiene derecho a saber que tratamiento recibe, cua-les son sus efectos colaterales y sus beneficios, lasprecauciones durante su uso, y que el médico tieneel deber de responder a todas sus preguntas.

Un ejemplo de la labor asumida, es la declara-ción pública a través de comunicados de la Red deSociedades Científicas Médicas Venezolana, ins-tando a la reflexión sobre el uso racional de losproductos naturales y el respeto ético y de la legis-lación venezolana en cuanto a la su promoción.Esta vía, se mantendrá en uso para alertar a lapoblación y poner al tanto a todos nuestros médi-cos de la realidad referida a opciones terapéuticasinadecuadas.

Estamos frente a un reto educativo, tanto de lacomunidad médica como de la población en gene-ral, con implicaciones incalculables, puesto que

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MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓN MÉDICA Y COMUNIDAD

Med Interna (Caracas) 2009; 25 (1): 15 - 20

IntroducciónSecreto es un término impactante y llamativo

que despierta la curiosidad al solo mencionarlo; esuna palabra derivada del latín “Secretum” que seutiliza para designar “Lo que cuidadosamente setiene reservado y oculto” (1).

Las causas que generan el secreto son de 3tipos:

1. Secreto Natural: es el que se deriva de unaverdad que al revelarse va a producir dañoa la persona involucrada.

2. Secreto Prometido o Promiso: es aquel queobliga a mantenerlo por una promesalibremente otorgada.

3. Secreto Comiso o Pactado: es el que obli-ga por la voluntad expresa de quien lo con-fía y por un pacto o contrato con el cual secompromete a no revelarlo, el que lo reci-be. Cuando el pacto o contrato está rela-cionado con el ejercicio de una profesiónse denomina Secreto Profesional (2).

La medicina es una profesión donde el Secretose origina en base a la relación médico-paciente, lacual se considera una comunicación privilegiada;

ese privilegio le asegura al paciente que lo revela-do al médico no será divulgado a otras personas.

OrígenesEl origen del Secreto Médico está íntimamente

relacionado con el Juramento Hipocrático el cualrepresenta el comportamiento médico ideal al cualdebe aproximarse todo médico de excelsa vocacióny formación.

El Juramento Hipocrático fue proclamado enGrecia hace mas de 20 siglos (Siglo V A.C.) y, aun-que no se ha determinado su autoría exacta, todaslas evidencias lo identifican con la escuela MédicaHipocrática, cuyo representante mas destacado fueHipócrates (3).

Hipócrates era un famoso practicante y maestrode la Medicina, oriundo de la Isla de Cos, contem-poráneo de Sócrates y además Asclépida, que era ladenominación que se daba a los miembros de lafamilia o del gremio que tenía su origen enAsclepio, el Dios de la Curación. (Asclepio en laMitología Griega, Esculapio en la MitologíaRomana) (3-5).

A Platón se deben los mayores aportes para elconocimiento de Hipócrates, y en sus textos desta-caba la obra del Padre de la Medicina, no solodesde el punto de vista curativo, sino también ladisposición para enseñar su arte a los numerososdiscípulos que iba formando en sus viajes de ciu-dad en ciudad (4,6).

El Juramento Hipocrático se puede considerar

El Secreto Médico

Ramon Castro Alvarez*

* Médico Internista. Docente del Post-Grado de Medicina Interna U.C.V. Hospital Militar deCaracas. ExPresidente de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna.ExPresidente de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna.

EL SECRETO MÉDICO

un código de conducta para el médico, consta deuna serie de enunciados en ocho párrafos y en elpenúltimo de ellos se refiere explícitamente alSecreto Médico: “Lo que en el tratamiento, o inclu-so fuera de el, viere u oyere, aquello que jamásdeba trascender, lo callaré, teniéndolo por secreto”.Esto muestra claramente el valor de la confidencia-lidad que los médicos tienen la obligación de man-tener para generar la confianza que debe existirentre el médico y su paciente; en otras palabras, elSecreto Médico nace como un deber moral delmédico para con su paciente y su importancia es detal magnitud que, con el transcurso del tiempo havenido a ocupar un espacio fundamental en elmarco de los Derechos de los Pacientes.

EvoluciónEl Secreto Médico como expresión de confi-

dencialidad en la relación médico-paciente se hamantenido y fortalecido durante siglos, a pesar dehaber encontrado algunos detractores que, inexpli-cablemente, no han valorado su profunda raízética; salvo raras excepciones se ha venido cum-pliendo de generación en generación y se ha enten-dido la obligación de preservarlo aun después de lamuerte (2,4,5,7). Además su cumplimiento se ha hechoextensivo al resto del equipo de salud y administra-tivo que acompañan al médico en sus labores pro-fesionales.

Diversos códigos de ética, enunciados y apro-bados en grandes eventos internacionales estánrelacionados, directa e indirectamente, con la con-fidencialidad, y con otros valores cuya base es elJuramento Hipocrático, contribuyendo así a darlevigencia en la época contemporánea; entre esoscódigos podemos mencionar los siguientes: 1)Código de Nuremberg (1947) relacionado conexperimentación en seres humanos; 2) CódigoInternacional de Ética Medica de Londres (1949),que trata sobre los deberes de los Médicos; 3) LaDeclaración de Helsinski (1964) sobre laInvestigación en seres humanos; 4) La Declaraciónde Ginebra (1948) sobre la fidelidad profesional;5) La Declaración de los Médicos de Francia(1973) sobre el Aborto; 6) La Declaración de Tokio(1975) sobre los Derechos de los detenidos y pri-sioneros; 7) La Declaración de los Médicos de

Europa (1976) sobre los derechos de enfermos yagonizantes; 8) La Declaración de Lisboa (1981)sobre los derechos de los pacientes; 9) Política dela Asociación Medica Británica (1959) (2,3).

Es indudable que la aparición de los diversosCódigos en las diferentes épocas ha marcado laevolución de los mismos teniendo como base elJuramento Hipocrático; ya hemos mencionado queen un principio el Secreto Medico era un deber delmédico y luego ha tomado el carácter de derechodel paciente. El otro aspecto evolutivo a destacar esque en el modelo Hipocrático, propio del pensa-miento Griego de la época antigua, el médico era elexperto que tomaba las decisiones más convenien-tes para el paciente, es decir se aplicaban los prin-cipios éticos de beneficencia y no maleficencia. Enel modelo posthipocrático, ya en el Siglo XVIII, elpensamiento es más liberal y el médico desempeñael papel de Consultor o Socio, se toman en cuentalos valores y creencias del paciente y se consolidael respeto por los derechos humanos. En estemodelo se cumplen los principios de Beneficenciay Autonomía (7).

Los derechos fundamentales de los pacientesson:

1. La Confidencialidad.2. El Consentimiento informado.3. La Segunda opinión.4. La Protección contra los abusos de poder.5. La Privacidad e Intimidad.6. El Acceso a la historia clínica.

Aspectos Legales del Secreto Médico.Según el distinguido Profesor Dr. Augusto

León, la inviolabilidad del Secreto Profesional haquedado formalizada en las legislaciones de lospaíses del mundo civilizado, señalando además quela revelación del secreto solo es posible siguiendoel “Principio del justo motivo” en la siguientes cir-cunstancias; A) por autorización del confidente B)en el caso del secreto profesional interdisciplinarioC) por mandato de la Ley (2,8).

La nueva Constitución de la RepúblicaBolivariana de Venezuela (9).


Fue aprobada por la población venezolanamediante referendo constituyente, el 15 de diciem-bre de 1999 y entró en vigencia el 24 de marzo de2000 al ser publicada en la Gaceta Oficial; como enla anterior Constitución, allí quedan establecidosuna serie de artículos, de obligatorio cumplimien-to, que guardan relación directa e indirecta con losderechos humanos y el secreto profesional; entreellos podemos mencionar:

Artículo 19: El Estado garantizará a toda per-sona, conforme al principio de progresividad y sindiscriminación alguna el goce y ejercicio irrenun-ciable, indivisible e interdependiente de los dere-chos humanos. Su respeto y garantía son obligato-rios para los órganos del Poder Público, de confor-midad con esta constitución, con los tratados sobrederechos humanos suscritos y ratificados por laRepública y con las leyes que los desarrollen.

Artículo 23: Los tratados, pactos y convencio-nes relativos a derechos humanos, suscritos y rati-ficados por Venezuela, tienen jerarquía constitucio-nal y prevalecen en el orden interno, en la medidaen que contengan normas sobre su goce y ejerciciomas favorables a las establecidas en esta constitu-ción y en las leyes de la República, y son de apli-cación inmediata y directa por los Tribunales ydemás órganos del Poder Público.

Artículo 28: Toda persona tiene el derecho deacceder a la información y a los datos que sobre símisma, o sobre sus bienes, consten en registros ofi-ciales o privados, con las excepciones que esta-blezca la ley, así como de conocer el uso que sehaga de los mismos, y su finalidad, y de solicitarante el Tribunal competente la actualización, larectificación o la destrucción de aquellos, si fuesenerróneos o afectasen ilegítimamente sus derechos.Igualmente, podrá acceder a documentos de cual-quier naturaleza que contengan información cuyoconocimiento sea de interés para comunidades ogrupos de personas. Queda a salvo el secreto de lasfuentes de información periodística y de otras pro-fesiones que determinen la ley.

Artículo 48: Se garantiza el secreto o inviolabi-lidad de las comunicaciones privadas en todas sus

formas, no podrán ser interferidas sino por ordende un Tribunal Competente, con el cumplimientode las disposiciones legales y preservándose elsecreto de lo privado que no guarda relación con elcorrespondiente secreto.

La nueva ley de ejercicio de la medicina.Entró en vigencia luego de su publicación en la

Gaceta Oficial el 3 de agosto de 2000 y de ella transcri-bimos el Capitulo VI dedicado al Secreto Médico: (10,11).

Artículo 46: Todo aquello que llegare a conoci-miento del médico con motivo o en razón de suejercicio, no podrá darse a conocer y constituye elSecreto Médico. El Secreto Médico es inherente alejercicio de la Medicina y se impone para la protec-ción del paciente, el amparo y salvaguarda delhonor del médico y de la dignidad de la ciencia. ElSecreto Médico es inviolable y el profesional estáen la obligación de guardarlo. Igual obligación y enlas mismas condiciones se impone a los estudiantesde la Medicina y a los miembros de profesionales yoficios paramédicos y auxiliares de la medicina.

Artículo 47: No hay violación del SecretoMédico en los casos siguientes:

• Cuando la revelación se hace por mandatode la Ley.

• Cuando el paciente autoriza al médicopara que lo revele.

• Cuando el médico, en su calidad de exper-to de una empresa o institución, y previoconsentimiento por escrito del paciente,rinde su informe sobre las personas some-tidas a exámenes, al Departamento Médicode aquella.

• Cuando el médico ha sido encargado por laautoridad competente para determinarsobre el estado físico o mental de una per-sona.

• Cuando actúa en el desempeño de sus funcio-nes como médico forense o médico legista.

• Cuando hace la denuncia en los casos de

RAMOn CASTRO ÁLVAREZ


EL SECRETO MÉDICO

enfermedades notificables de que tenga cono-cimiento ante las autoridades sanitarias.

• Cuando expide un certificado de naci-miento o de defunción o cualquiera otrorelacionado con un hecho vital destinado alas autoridades judiciales, sanitarias, deestadísticas o del registro civil.

• Cuando los representantes legales delmenor exijan por escrito, al médico, larevelación del secreto. Sin embargo, elmédico podrá, en interés del menor, abste-nerse de dicha revelación.

• Cuando se trate de salvar la vida o el honorde las personas.

• Cuando se trate de impedir la condena deun inocente.

• Cuando se informe a los organismos gre-miales médicos, de asuntos relacionadoscon la salud de la comunidad, en cuantoatañe al ejercicio de la medicina. Estainformación no releva de la obligación aque se refiere el ordinal 1º del artículo 25de esta ley.

Artículo 48: Cuando lo considere necesario, elmédico podrá suministrar información sobre la saluddel paciente a los familiares o representantes de este.

Artículo 49: El pronóstico grave puede sermantenido en reserva, pero si el médico teme unaevolución incapacitante, o un desenlace fatal debe-rá notificarlo oportunamente según su prudentearbitrio, a los familiares o a sus representantes.

Artículo 50: El médico puede compartir el secre-to con cualquier otro médico que intervenga en elcaso, quien, a su vez, queda obligado a no revelarlo.

Artículo 51: El paciente tiene derecho a cono-cer la verdad de su padecimiento. El médico tratan-te escogerá el momento oportuno para dicha reve-lación y la forma adecuada de hacerla.

Artículo 52: El médico debe respetar los secre-tos que se le confíen, o de que tenga conocimientopor su actuación profesional, aun después de lamuerte del enfermo.

Artículo 53: En los procedimientos relativos altransplante de órganos, el médico se sujetará estricta-mente al principio del secreto profesional, sin prejui-cio de lo dispuesto en el artículo 31 de la presente ley.

Tipos de Secreto (2)1. Según las causas que obligan a mantener el

Secreto: A) Natural B) Prometido oPromiso (ya comentados en laIntroducción)

2. Según el confidente:a) Secreto Compartido: Cuando el secre-

to se comparte con otro médico enprocura de conseguir colaboración delcolega para el mejor tratamiento delpaciente.

b) Secreto Derivado: cuando, obligato-riamente el personal encargado de laatención del paciente, se entera, direc-ta o indirectamente del Secreto médi-co y sus implicaciones.

Como consecuencia de todas estas incidenciasdel Secreto Médico relacionadas con sus principa-les actores (Médico-Paciente) y demás personasinvolucradas, se van a producir una serie de situa-ciones o dilemas que tienen mucho que ver con laformación ética de los personajes y con el descono-cimiento de aspectos legales que pueden variarsegún los diferentes países; en relación de lo ante-rior se mencionan algunos de ellos:

Estudiantes de Medicina y Enfermeras(2,5,8,10-13)

El Artículo 46 de la nueva Ley de ejercicio de laMedicina establece que el Secreto Médico esinviolable; tanto el profesional de la Medicinacomo los estudiantes de medicina y los miembrosde profesiones y oficios paramédicos, y auxiliaresde medicina, están en la obligación de guardarlo,con las excepciones que la misma ley establece.


La mayoría de las violaciones al SecretoMédico por profesionales, estudiantes y personalparamédico y auxiliar se deben a desconocimientode principios éticos, muchas veces elementales,por una deficiente formación en nuestras escuelasde Medicina y por fallas de información y vigilan-cia de los comités de Bio-ética de las institucionesoficiales y privadas; de hecho en algunas de ellasno se han instalado o funcionan precariamente (14).

CónyuguesPocas veces se encuentran referencias en rela-

ción al rol de los cónyugues de médicos y médicasrespecto a su participación en la inviolabilidad delSecreto Médico; a tal efecto mencionamos la cita delDr. Augusto León en su libro Ética y Medicina, apropósito del trabajo de Escardo, quien insiste enque el profesional de la Medicina debe ser herméti-co con su pareja para todo lo relacionado con elSecreto Médico; sin embargo señala también que elmédico necesita “el reposo de la confidencia, el des-ahogo de la inquietud confiada y el apoyo de laincertidumbre compartida”. En consecuencia plan-tea la necesidad de que se extienda a los cónyuguesde médicos y médicas la obligatoriedad de la discre-ción incluida la eventualidad de que alguno de elloscumpla también funciones de secretaria o secretario.La violación del secreto médico por esposas y/oesposos no solo expone a la pareja a sancionesmorales y penales, sino que también se expone a simismo, ya que, en el nuevo Código Penal (15) el artí-culo 189 establece pena de prisión de 5 a 30 díaspara “el que por razón de su estado, funciones, arteu oficio tenga conocimiento de algún secreto y lorevele produciendo así algún perjuicio”.

Fuerza Armada nacional (2,16)

A pesar de que en algún momento pudiese exis-tir alguna presión de los superiores sobre los subal-ternos médicos militares y/o civiles de institucio-nes médicas militares, el artículo 102 de la Ley delEjercicio de la Medicina establece con precisiónque “los médicos dedicados al servicio de laMedicina Institucional deberán ejecutar su trabajoprofesional, de acuerdo con las normas y condicio-nes que rigen el acto médico, basado en el respetoa la dignidad de la persona, en la relación médico-paciente, en la responsabilidad individual y en el

Secreto Profesional”; es obvio que aunque no lomencione el precitado artículo, las excepciones sonlas mismas que aparecen en los códigos y leyes quetienen relación con la materia.

Servicio Médico de Empresas.Las implicaciones laborales en relación al

Secreto Médico constituyen un aspecto muyimportante en cualquier empresa; en este caso elprofesional debe tener muy claro que debe mante-ner con firmeza sus principios de ética médica y noconfundir sus obligaciones con el paciente y su res-ponsabilidad con la empresa (2,12,13). Debe estar muyatento a los compromisos que el paciente-aspirantea un cargo ha asumido con la empresa, en especial,autorizaciones suscritas con anterioridad al exa-men médico anual, o al examen médico de ingreso,donde aceptan ciertas condiciones que relevan almédico de la inviolabilidad del Secreto Médico, locual tiene mucha vigencia en lo referente a consu-mo de drogas ilícitas y a la infección por VIH.

Manipulación Genética (17)

Los grandes avances en el conocimiento delGenoma Humano, Clonación, Inseminación inVitro, “vientres prestados”, etc. representan un retopara el médico contemporáneo, ya que dichosavances obligan al profesional a resguardar la con-fidencialidad haciéndola mas elevada y firme en elsentido de considerarla mas como un deber delmédico que como un derecho del paciente.

Influencia del Dr. Luis Razetti (13,18)

En Venezuela la emblemática figura del Dr. LuísRazetti ha sido rectora de la ética médica; su brillan-te trayectoria ha sido honrada por la AcademiaNacional de Medicina mediante la publicación desus obras y por la creación de la conferencia anualLuis Razetti en homenaje a su memoria. Aunque suproyecto Código de Moral Médica aprobado por laAcademia de Medicina y publicado en la GacetaMédica de Caracas, no llegó a ejecutarse, constituyeun aporte extraordinario para todo el gremio médicojunto con sus numerosos ensayos sobre múltiplestópicos, incluido el secreto médico, hasta su famosaobra Moral Médica.

RAMOn CASTRO ÁLVAREZ


Referencias

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10. Nueva Ley del ejercicio de Medicina. Gaceta Oficial Nº 37.006.

Caracas 3 de agosto de 2000. Capítulo VI: Del Secreto Medico: p17-19.

11. Pérez Lozano A. Ética en la práctica Médica. 4ª edición

Tripa Volumen 25 N°1 SVMI · 2013. 6. 9. · 1. Política Editorial La Revista Medicina Interna...

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