1. Ulcera Pptica Miguel Gallardo Jimnez

2. Capas del estomago Mucosa Lamina propia Muscularis mucosae Cel. Principales: Pepsinogeno y Lipasa gstrica Cel. Parietales: Acido clorhdrico y Factor intrnseco (Jugo gstrico) Cel. Mucosas del cuello: Moco Submucosa Muscular Longitudinal externa Circular media Oblicua interna Serosa 3. Ulcera Pptica Enfermedad multifactorial que genera alteracin de la mucosa gstrica o duodenal que surge cuando se deterioran o agotan los factores de defensa de la mucosa por factores luminales agresivos como acido y pepsina. Las ulceras se extienden atraves de la muscular de la mucosa y suelen tener un dimetro de 5mm. 4. Ulcera Ulcera se refiere a la perdida de sustancia de cualquier parte de la superficie del cuerpo humano. Ulcera pptica: Perdida de sustancia que ocurre en las zonas del aparato digestivo que estn expuestas al acido y pepsina que secreta en el estomago. Zonas: 1/3 inferior del esfago, totalidad del estomago y duodeno adems en zonas con mucosa gstrica ectpica (divertculo de Meckel) 5. Factores que actan en la integridad de la mucosa Factores agresivos: Acido Pepsina Helicobacter pylori AINE Tabaco Alcohol cidos biliares Isquemia Factores defensivos: Bicarbonato Moco Flujo sanguneo Prostaglandinas Regeneracin celular Crecimiento celular 6. Clasificacin Segn localizacin: Gstrica Duodenal Esofgica Marginal o de boca anastomotica. En un divertculo de Merckel. Segn su actividad, clasificacin de Sakita: Lesin activa (subclasificacion dependiendo de caractersticas endoscpicas: A-1, A-2, H1, H2 y S2. Lesin en fase de cicatrizacin. Cicatriz de ulcera. 7. Segn Johnson: Tipo 1: Lesin en incisura angular. Tipo 2: Asociada con ulcera duodenal. Tipo 3: Prepilrica o astral. Tipo 4: Lesin del fondo gstrico Tipo 5: Ulceras mltiples. 8. Clasificacin de las lesiones producidas en la mucosa gastroduodenal Irrelevantes: Grado I: Petequias y equimosis. Grado II: Erosiones. Relevantes Grado III: Ulcera gstrica/duodenal. Grado IV: Hemorragia digestiva o perforacin gastroduodenal. 9. Segn su localizacin Ocurren 5 veces mas en el duodeno, y mas del 95% se encuentra en el conducto Pilrico. En el estomago se localizan casi siempre en el antro (60%) y en la unin de este con el cuerpo en la curvatura menor (25%). La ulceras ocurren con mayor frecuencia en varones con una relacin de 1.3:1. La aparicin de ulcera gstrica es mas frecuente entre 55 y 70 aos. Mientras que en ulcera duodenal aparece de 30 a 55 aos. 10. Epidemiologia La prevalencia de ulceras durante la vida es de 10%. De estos un 25% tienen complicaciones graves, que requieren asistencia hospitalaria. La prevalencia en personas infectadas por H. Pylori es del 10 a 20%. Se calcula que aprox el 50% de la poblacin adulta, el 20% de nios menores de 10 aos y el 80% de las personas >80 aos, estn infectadas por H. Pylori. 11. Etiologa Helicobacter Pylori. AINE Menos del 5 al 10% Hipersecrecin acida (Sndrome de zollinger Ellison) Enfermedad de Crohn. Linfoma Trastornos mdicos crnicos (cirrosis o nefropatas) Tabaquismo. Estrs. Situaciones idiopticas. 12. Ulceras relacionadas con H. Pylori Helicobacter Pylory es un bacilo espiral flagelado Gram (-) que se adquiere en la infancia. Productor de ureasa que se encuentra en el estomago cerca del 90-95% de los pacientes con Ulcera duodenal y del 60-80% de Ulceras gstricas. No todos los infectados desarrollan ulceras o gastritis, sino que la mayora pueden estar asintomticos durante toda su vida. H. Pylori solo puede colonizar el epitelio tipo gstrico. 13. Helicobacter Pylori Acta modificando la secrecin de acido en el estomago. Coloniza preferentemente el antro gstrico, donde provoca una disminucin de la concentracin de somatostatina. Por lo que se pierde el efecto inhibitorio sobre la gastrina, con la consiguiente hipergastrinemia que origina aumento de cel parietales y aumento de secrecin acida. 14. En casi todas las ulceras duodenales y gstricas no relacionadas con AINE, H. Pylori es un cofactor necesario . 1 de cada 6 pacientes infectados presentan enfermedad ulcerosa. Cuando No se administra antibioticoterapia para su erradicacin, 85% de los pacientes tienen recurrencia en el primer ao. 15. Ulceras inducidas por AINE Quienes usan AINEs por tiempo prolongado hay una prevalencia de 10 a 20 % de ulceras gstricas y de 2 a 5% de duodenales. Los AINE no selectivos tradicionales inhiben las prostaglandinas a travs de inhibicin reversible de ambas COX-1 y COX-2. El acido acetilsalicilico causa inhibicin irreversible de COX-1 y COX-2 con afeccin de la agregacin plaquetaria. 16. Los coxib inhiben en forma preferente la COX-2 al tiempo que casi no acta sobre COX-1, la principal toxina que participa en la citoproteccin dela mucosa gstrica y duodenal. Los coxib reducen la incidencia de ulceras visibles en endoscopia en casi 75 en comparacin con los AINE no selectivos el riesgo de complicaciones se reduce hasta en 50%. Tiene un incremento 2 veces en la incidencia de complicaciones cardiovasculares (infarto miocrdico, infarto vascular cerebral y muerte) 17. Manifestaciones clnicas El patrn clnico tpico es dolor epigstrico quemante que aparece 1 a 3 horas tras las comidas, exacerbado por el ayuno y que mejora con la alimentacin y uso de anticidos. 18. Dispepsia En un 80 a 90% de los pacientes (caracterstica distintiva). Es corrosivo, sordo, constante o similar al hambre. No es lo bastante sensible ni especifica para servir de criterio diagnostico. Menos del 25% de los pacientes con dispepsia tiene una enfermedad ulcerosa. 20% no tiene sntomas precedentes. Es corrosivo, sordo, constante o similar al hambre. 19. Otras manifestaciones Nausea y vomito Diarrea Estreimiento Flatulencia Pirosis y regurgitaciones Eructos Perdida de peso Hipersensibilidad epigstrica localizada 20. Diagnostico En la ulcera pptica no complicada so normales las pruebas de laboratorio, pero se solicitan a fin de excluir complicaciones de la ulcera. Anemia: en una perdida aguda de sangre por ulcera con hemorragia. Leucocitosis: sugiere penetracin o perforacin de la ulcera. Amilasa srica alta: sugiere penetracin de la ulcera en el pncreas. Valor srico de gastrina en ayuno: para detectar sndrome de Zollinger-ellison. 21. Endoscopia Procedimiento de eleccin para el diagnostico de ulcera duodenal o gstrica. Permite detectar mas del 95% de las ulceras ppticas y adems permite obtener muestras biopsias y citologa. 22. Pruebas para H. pylori 23. Diagnostico diferencial En mas de la mitad de los pacientes con dispepsia no hay una explicacin orgnica evidente de sus sntomas y se clasifica como dispepsia funcional. Reflujo gastroesofgico atpico Enfermedad de vas biliares Pancreatitis aguda Colecistitis Rotura esofgica Vlvulo gstrico Roturo de aneurisma artico 24. Tratamiento no farmacolgico Medida higinico - dietticas Abstenerse de bebidas alcohlicas. Abstenerse de caf y te. Leche y derivados. Tabaco. 25. Abstenerse de frmacos ulcerogenicos (AINE, corticoides, reserpina y potasio). Establecer dieta fraccionada con 5 0 6 comidas al da, siendo variada y equilibrada. Utilizar un anticido 1 hora despus de cada comida. 26. Tratamiento Los objetivos de tratamiento son: Desaparicin del dolor. Cicatrizacin de la ulcera Erradicacin de H. Pylori Eliminacin y control de las causas. Frmacos: Antisecretores de cido Protectores de la mucosa Frmacos que favorecen la cicatrizacin mediante erradicacin de H. pylori 27. Antisecretores de cido a. Inhibidores de la bomba de protones. Omeprazol (20 a 40 mg) Esomeprazol (40mg) Rabeprazol (20mg) Lanzoprazol (30mg) Dexlazoprazol (30-60mg) Pantoprazol (30 mg) Cura el 90% de la ulceras duodenales despus de 4 semanas y 90 %de ulceras gstricas despus de 8 semanas, si se administra 1 vez al da (30 minutos antes del desayuno). Su empleo por largo tiempo puede ocasionar disminucin leve de vitamina b12, hierro y absorcin de calcio. 28. b. Antagonistas del receptor H2 Ranitidina (300mg) Famotidina (40 mg) Nizatidina (300mg) Cimetidina (800mg) inhibe metabolismo heptico citocromo P450 que puede causar ginecomastia o impotencia. Una vez al da al acostarse. En 6 y 8 semanas se obtienen cicatrizacin de ulceras duodenales y gstricas de 85 a 90% 29. Protectores de la mucosa a. Bismuto: accin antibacteriana directa contra H. Pylori. b. Misoprostol: anlogo de prostaglandina que provoca la secrecin gastroduodenal de moco y bicarbonato. Profilctico para disminuir la incidencia de ulcera en pacientes que tomas AINES no selectivos. 4 veces al da . c. Anticidos Estimulan la cicatrizacin al mejorar mecanismos de defensa protectores de la mucosa. No se utilizan como tratamiento de primer lnea. 30. Erradicacin de H. Pylori 1. Tratar con rgimen contra H. Pylori por 10- 14 das. 2. Despus de completar el curso para erradicar H. Pylori continuar el tratamiento con inhibidor de bomba de protones 1 vez al da por 4-6 semanas. 3. Confirmar la erradicacin de H. Pylori con prueba de urea en aire espirado, prueba de antgeno fecal o endoscopia con biopsia al menos 4 semanas despus de completar el tratamiento. 31. Tratamiento triple estndar Inhibidor de la bomba de protones, oral, 2 veces al da. Claritromicina 500mg, va oral, 2 veces al da. Amoxicilina 1g, va oral, 2 veces al da (metronidazol 500 mg , va oral, 2 veces al da). 32. Tratamiento cudruple estndar Inhibidor de la bomba de protones, va oral, 2 veces al da. Subsalicilato de bismuto, 2 tabletas va oral, 4 veces al da. Tetraciclina 500 mg, va oral, 4 veces al da. Metronidazol 200 mg va oral, 4 veces al da o 500mg 3 veces al da. 33. Tratamiento cudruple seriado Inhibidor de la bomba de protones, va oral, 2 veces al da. Das 1-5: amoxicilina 1g, 2 veces al da. Da 610: claritromicina 500mg y metronidazol 500 mg ambos por va oral 2 veces al da. 34. Complicaciones 1. Hemorragia del tubo digestivo 2. Ulcera perforada 3. Ulcera penetrante 4. Obstruccin pilrica 35. Hemorragia del tubo digestivo La mitad de todos lo episodios de hemorragia del tubo digestivo alto se deben a una ulcera pptica. En cerca del 80 % de los individuos la hemorragia cesa de manera espontanea y se recupera sin problemas. La tasa de mortalidad por hemorragia es de 7%. 36. Manifestaciones clnicas 20% de los pacientes no tienen sntomas precedentes de dolor, principalmente quienes consumen AINE. Emesis en pozos de caf. Melena y hematemesis. Hematoquezia. 37. Tratamiento En tratamiento endoscpico con termo coagulacin o aplicacin de pinzas endoscpicas es el estndar, ya que reduce el riesgo de recurrencia de la hemorragia, numero de transfusiones y la necesidad de una operacin subsecuente. Para ulceras hemorrgicas activas se utiliza un combinacin de adrenalina seguida de termo coagulacin o aplicacin de una grapa. 38. lcera perforada Menos del 5% de los pacientes se perfora la ulcera, principalmente la pared anterior del estomago o el duodeno. Consecuencia del uso de AINE o cocana. La perforacin provoca peritonitis que causa dolor sbito intenso y generalizado del abdomen que lleva a los pacientes a buscar atencin inmediata. 39. El 40% de las perforaciones de ulceras se sellan en forma espontanea por la adherencia de epipln o rganos adyacentes a la lesin. El tratamiento conservador es mas apropiado en enfermos que no son elegibles para medias quirrgicas. 40. lcera penetrante Un 15% de UG y hasta un 25-50% de UD penetran en rganos vecinos, como pncreas, via biliar, hgado, epipln gastrohepatico y mesocolon. Lo pacientes refieren un cambio en la intensidad y ritmo de los sntomas ulcerosos. El dolor se torna mas intenso y constante, puede irradiarse a espalda. 41. Tratamiento Ha disminuido con la introduccin de nuevas estrategias teraputicas. No responde a los anticidos o alimentos. Los pacientes deben recibir inhibidores de la bomba de protones va intravenosa y vigilarse muy de cerca. 42. Obstruccin pilrica En menos del 2% hay obstruccin por edema o estenosis cicatrizal del ploro o el bulbo duodenal. Los sntomas ,as frecuentes son saciedad temprana, vomito y perdida de peso. 43. Tratamiento Quirrgico Aparicin de antagonistas de los receptores H2. Inhibidores de la bomba de protones. el conocimiento del papel que Helicobacter Pylori desempea y la efectividad de la terapia erradicadora. La esclerosis endoscpica y la embolizacin selectiva guiada por radiologa. Han relegado a la ciruga a unas situaciones muy concretas. 44. Indicaciones 45. Consiste en hacer una seccin de los nervios implicados en la secrecin cida, manteniendo el nervio de Latarjet (rama del vago anterior responsable de la inervacin pilrica, imprescindible para un buen vaciado gstrico) por lo que no precisa de piloroplastia asociada. Tiene un alto indice de recidivas, con baja mortalidad. Vagotoma supraselectiva (Vagotomia gstrica o de cel. parietales) 46. Consiste en seccionar ambos nervios vagos antes de su ramificacin, en el esfago distal. Dado que denerva el tubo digestivo, debe asociarse a una tcnica que asegure el vaciado gstrico (habitualmente una piloroplastia, aunque una gastroyeyunostoma cumplira el mismo papel). Actualmente queda relegada a situaciones de urgencia. (perforaciones o hemorragias) Vagotoma troncular bilateral mas piloroplastia 47. Es la anastomosis ms fisiolgica y la ms deseable, aunque slo factible si existe un buen remanente gstrico. Cuando se realiza una reseccin gstrica, como norma general tenemos 3 opciones para la reconstruccin: Gastroduodenostomia tipo Billroth I 48. Cada vez menos empleada, por ser la que ms complicaciones origina a medio y largo plazo, pero necesaria si la cantidad de estmago resecada es importante, situacin en la que tambin se puede optar por una Y de Roux Gastroyeyunonostomia tipo Billroth II 49. Consiste en subir un asa de yeyuno al mun gstrico (gastroyeyunostoma) y a unos 50-60 cm de esta anastomosis, realizar la yeyunoyeyunostoma (lugar donde se unen las dos ramas de la Y) o pie de asa (con el asa de yeyuno que est en continuidad con el duodeno y constituye la otra rama de la Y). Esos 50-60 cm de distancia son importantes para prevenir el reflujo alcalino. La anastomosis en Y de Roux es muy verstil y se utiliza en muchas situaciones dentro de la ciruga digestiva (ciruga resectiva de la va biliar o del esfago, ciruga baritrica...). Gastroyeyunostomia en Y de Roux 50. Complicaciones de la ciruga Ulcera recurrente. Sndrome del antro retenido. Sndrome del remanente gstrico pequeo. Sndrome de asa aferente. Gastritis por reflujo biliar Sndrome del asa eferente. Sndrome dumping. Diarrea postvagotomia. Cncer gstrico. 51. Gracias.. Miguel Gallardo Jimnez