ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ESTOMAGO

DOCENTE: Dr. Washington Orellana

ALUMNAS: -Martha Apolo

-Paulina Becerra

- Adriana Cango

ANATOMÌA -CARA ANTERIOR-CARA POSTERIOR

PRESENTA 5 DIVISIONES ANATÒMICAS

1.- secreción superior , Cardia2.- Fundus Gástrico3.- Cuerpo gástrico 80% estómago4.- Píloro , orificio o válvula inferior5.- Duodeno

Relaciones Anatómicas Del El Estómago.

La cara anterior

cubierta por peritoneo parietal

cara inferior del lóbulo izquierdo del hígado,

diafragma y la pared abdominal anterior

Relaciones Anatómicas Del El Estómago. La cara posterior

transcavidad de los epiplones

“lecho gástrico”,

formado por el diafragma, bazo

porción superior de riñón izquierdo

suprarrenal izquierda, cuerpo y

cola del páncreas, mesocolón transverso y

una extensión variable de colon transverso

Vascularización

Tronco celiaco

Gástrica izquierda

Gastroesofágica anterior

Esplénica Gastroomental izquierda

Gástricas cortas Hepática común

Gástrica derecha (hepática propia)

Gastroomental derecha (gastroduodenal)

Venas Circulo venoso de la

curvatura menor

Vena gástrica izquierda

Vena gástrica derecha (pilórica)

Circulo venoso de la curvatura mayor

Venas gástricas

Gastroomental izquierda

Venas subpiloricas

GANGLIOS LINFÁTICOS

1. PARACARDIAL DERECHO

2. 2. PARACARDIAL IZQ

3. 3. A LO LARGO DE LA CURVATURA MENOR

4. 4. A LO LARGO DE LA CURVATURA MAYOR

5. 5. SUPRAPILORICO

6. 6. INFRAPILORICO

7. 7. A LO LARGO DE LA A. GÁSTRICA IZQUIERDA.

8. 8. A LO LARGO DE LA ARTERIA HEPÁTICA COMÚN

GANGLIOS LINFÁTICOS

9. ALREDEDOR DEL TRONCO CELIACO

10. EN EL HILIO ESPLÉNICO

11. A LO LARGO DE LA ARTERIA ESPLÉNICA

12. EN EL LIGAMENTO HEPATODUODENAL

13. DETRÁS DE LA CABEZA DEL PÁNCREAS

14. EN LA RAÍZ DEL MESENTERIO

15. A LO LARGO DE LA A. CÓLICA MEDIA

16. PARAAÓRTICOS

INERVACIÒN

HISTOLOGÍA GÁSTRICA

Mucosa.

Muscular de la mucosa.

Submucosa.

Muscular.

Serosa.

HISTOLOGÍA GÁSTRICA

El epitelio gástrico, formado

por una sola capa de células columnares,

comienza en la unión gastroesofágica (orificio cardial) con una delimitación precisa de la mucosa esofágica estratificada y más gruesa.

Las células epiteliales son del tipo mucoide,

contienen gránulos de mucígeno en sus porciones

más externas y un solo núcleo ovoide en su base.

MUCOSA

HISTOLOGÍA GÁSTRICA -Muscular de la

mucosa

-Submucosa

Comprende

los vasos y los linfáticos, así

como los

plexos nerviosos de Meissner.

fibras musculares

fibras conjuntivas y elásticas

Muscular Se compone de fibras musculares lisas dispuestas en tres capas

1. Circular (mediana), que cubre todo el estómago y se refuerza particularmente en la vecindad del píloro, donde sus fibras forman el esfínter.

2. Longitudinal (superficial).

3. Oblicua (profunda), que se continúa con la musculatura circular del esófago.

serosa

FUNCIONES MOTORAS.

Almacenamiento: Los alimentos en el estómago conduce a la relajación de

la musculatura del estómago.

Mezcla y propulsión: Ondas de constricción u

ondas de mezcla, comienzan en el cuerpo y

alcanzan el píloro, que también se contrae,

facilitando la retropulsión del alimento y la

consiguiente mezcla.

Vaciamiento: se produce principalmente cuando se relaja la porción distal del

antro y el píloro

La gastrina y el volumen del alimento son factores que estimulan el vaciamiento

FISIOLOGÌA DEL ESTÒMAGO JUGO GÁSTRICO Y SUS COMPONENTES

Glándulas PilóricasSecretan moco, pepsinógeno y lo que es más importante,

gastrina. El pepsinógeno se transforma en pepsina en presencia del pH ácido generado por el ClH.

Glándulas oxìnticas células mucosas que secretan moco, células principales que

secretan pepsinógeno, y las células parietales u oxínticas que secretan HCl y factor intrínseco

Contiene agua, sales (NaCl y NaHCO3), ácido clorhídrico, pepsina y factor intrínseco o de Castle, que se secretan

por dos tipos de glándulas

La secreción de ácido se clasifica:

Fase cefálica .• (estímulos visuales, olfativos y

degustación de alimentos,• actuando a través de la estimulación

vagal)

Fase gástrica• estimulación mecánica • estimulación química

Fase intestinal• por estímulos hormonales que se

liberan al llegar los alimentos al duodeno

• con la absorción de aminoácidos

La regulación de la secreción

1.-Gastrina. Es el más potente estimulante de

la secreción ácida gástrica. Su secreción

se induce en situaciones de hipoclorhidria

2.-Estimulación vagal. Estimulación

colinérgica de los receptores

muscarínicos M2 de la célula parietal.

3.-Histamina. Se une a los receptores H2 de

la célula parietal lo cual aumenta la

secreción.

ESTIMULACIÓN

La regulación de la secreción

1) pH gástrico o duodenal. Al disminuir

el pH gástrico o duodenal disminuye la liberación de gastrina

2) Grasas. Su presencia en el duodeno

disminuye la secreción ácida gástrica.

3) Otros. La hiperglucemia y la

hiperosmolaridad en el duodeno inhiben la

secreción gástrica por mecanismos

desconocidos.

INHIBICIÓN.

Defensa de la mucosa gástrica

Barrera de moco y bicarbonato.

Barrera mucosa gástrica.

El flujo sanguíneo.

Prostaglandina.

• secretada por las células epiteliales. Actúa como primera barrera.

• los hidrogeniones pasan a través de ella, pero de forma lenta, lo cual permite que sean neutralizados por el bicarbonato.

1.-Barrera de moco y bicarbonat

o.

• formada por las superficies apicales y las uniones intercelulares del epitelio gástrico.

• capacidad de reparación de la mucosa frente a las agresiones, regeneración epitelial.

2.-Barrera mucosa gástrica

• aporta la energía necesaria• facilita la eliminación de los

hidrogeniones

3.-El flujo sanguíneo

• sobre todo E2.• Estimulando la secreción de

moco y bicarbonato, favoreciendo el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica

• Promoviendo la renovación de las células en respuesta al daño mucoso.

4.-Prostaglandin

as

Secreción neuroendocrina

• Cardial o superior

• Fúndico u oxíntico • células A secretoras de

glucagón y células C

• Pilórico• secretor de gastrina en las

células G, de somatostatina y serotonina

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

Agudas o crónicas y se deben a un desequilibrio entre la acción del acido péptico y defensas de mucosa

Las úlceras pépticas son defectos focales de la mucosa gástrica o duodenal que se extienden hasta la submucosa o hasta una capa más

profunda.

EPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA 2% EN EEUU

La MORTALIDAD la ulcera gástrica es + q la duodenal, afectando a los ancianos

COMPLICACIONES

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA

Hipersecreción y compromete mecanismos de defensa de la mucosa frente a esta activación acido péptica

Las úlceras se debe a infección por H. pylori o uso de NSAID, o ambos

H. Pilory

HIPERPLASIA CELULAS G ANTROMastocitosis sistémica TraumatismosQuemadurasFactor genético

otras anomalías que causan úlcera péptica

Otros:

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI UREASA

GASTRITIS, ULCERA, LINFOMA

Ureasa q convierte la urea en: amoniaco y

bicarbonato, amortiguando el acido

de estomago

El amoniaco daña las células epiteliales x lo q

la Hp causa alteración en secreción acido

Por efecto inhibidor de células D del antro q

secretan somatostatina inhibidora de la gastrina (cel G)

Aumento de concentración de

mediadores locales y citosinas en respuesta a la

HP

Toxinas vacA y cagA, células inflamatorias,

reclutamiento y activación de

inmunológicos locales,

apoptosis

SECRECIÓN DE ÁCIDO Y ÚLCERA PÉPTICA

Monoaminooxidasa

Clasificación de Johnson de la úlcera gástrica

Clasificación Tipos de lesión Riesgo de re sangrado %

Mortalidad sin tratamiento %

IA Sangrado pulsátil 55 % 11%IB Hemorragia en capa o

goteoIIA Vaso visible en el fondo de

la úlcera43% 11%

IIB Coágulo adherido a la base de ulcera

22% 7%

IIC Base cubierta de hematina, o mácula plana

10% 3%

III Úlcera sin estigmas de hemorragia fondo limpio

5% 2%

CLASIFICACIÒN DE ÙLCERAS PÈPTICAS FORREST

PREVALENCIA en consumidores crónicos 25% (15% GASTRICA Y 10% DUODENAL)

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN LA ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

la incidencia anual de úlcera péptica es de 15 a 20%

Complicaciones de los NSAID:

requieran Tto QX por alguna complicación GI

es 10 veces mayor

FACTORES DE RIESGO DE

COMPLICACIONES GI POR NSAID

Edad >60 años

Cuadro GI previo Dosis altas de NSAID

Uso concomitante de esteroides y tto anticoagulante.

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS EN LA ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

TABAQUISMO, STRESS Y OTROS FACTORES

Incrementa secreción acido gástrico y reflujo duodeno gástrico, disminuye la producción gastroduodenal de prostaglandinas

drogas como el crack, se relacionó con el padecimiento de úlceras

pépticas yuxtapilóricas con propensión a la perforación

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ÙLCERA GASTRICA

ÙLCERA DUODENAL

2-3H después de las comidasY NOCHE

DIAGNOSTICO

EMPIRICO en pacientes jóvenes iniciar tto.BIOPSIA

Un estudio doble del tubo digestivo superior con medio de contraste baritado

Gastrinoma es necesario realizar determinaciones de la gastrina basal en suero.

COMPLICACIONES

SANGRADO

OBSTRUCCION

PERFORACION

GRUPO DE ALTO RIESGO

Los pacientes con choque, hematemesis, necesidad de transfusión mayor de

cuatro unidades en 24 h y

signos endoscópicos de alto riesgo (sangrado activo de vaso visible)

ESTATIFICACION DE RIESGO HEMORRAGIA DE TUBO

DIGESTIVO ALTO.

TRATAMIENTO MEDICO DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA

INDICACIONES

Sangrado Perforación

ObstrucciónFalta de respuesta al tratamiento o falta de

cicatrización.

Sutura simple de una úlcera

hemorrágica

Se les coloca un parche sencillo en una úlcera

perforada, o gastrectomía dista

PUD se les practica

HSV , vagotomía y drenaje (V + D) y vagotomía con gastrectomía distal

VAGOTOMÍA DE CÉLULAS PARIETALES

Corta el suministro

nervioso vagal

Conserva la inervación vagal

del antro y el píloro

Sustituido por tratamiento

prolongado con PPI

PROCEDIMIENTO DE TAYLOR

Vagotomía troncal posterior y

seromiotomía anterior

PROCEDIMIENTOS PARADIGMÁTICOS DE VAGOTOMÍA Y DRENAJE

Vagotomía troncal con piloroplastia

Vagotomía troncal con gastroyeyu

nostomía

VAGOTOMÍA TRONCALComprende cortar segmentos de las dos

ramas del nervio vago Este procedimiento interrumpe la

inervación del estómago, el hígado, la vesícula biliar, conducto, páncreas,

intestino delgado, y la mitad del intestino grueso, por el nervio vago.

La vagotomía selectiva sólo interrumpe la rama del nervio vago que inerva el

estómago. La vagotomía de células parietales

comprende cortar únicamente las partes del nervio vago controlan a las células

del estómago que secretan ácido.

GASTROYEYUNOSTOMÍAElección en

pacientes con obstrucción de la salida gástrica o

enfermedad grave de la

porción proximal del

duodeno.

se realiza anastomosis

entre la porción proximal del yeyuno y la

parte más baja de la curvatura

gástrica mayor, ya sea

en posición antecólica o retrocólica

PILOROPLASTIAÚtil en algunos pacientesque requieren

Piloroduodenotomía

Cicatrización limitada o focal en la región

del píloro

Cuando la gastroyeyunostomía entraña

dificultades técnicas

Se realiza incisión de 2-3cm a cada lado del anillo pilórico

Se colocan puntos separados de inversión a través de todas las capas para aproximar mucosa seda 4- 0

Se colocan puntos de tracción con seda 2-0 y se atan a los márgenes superior e inferior del anillo pilórico

PILOROPLASTIA DE FINNEY

Se coloca punto de tracción en el margen superior de la parte media del píloro y el 2do punto une un sitio 5cm proximal del anillo pilórico en la curvatura mayor con un sitio 5cm distal al anillo pilórico en el duodeno. Se suturan entre si con seda 2-0 , Se hace incisión en U. Se sutura mucosa posterior con puntos separados seda 4.0 y anterior con puntos de inversión. 

PILOROPLASTIA DE JABOULAY

VAGOTOMÍA CON ANTRECTOMÍA

Tasa extremadamente baja de recurrencia

• Aplica en pacientes afectados de enfermedad ulcerosa péptica complicada

Enfermedad ulcerosa gástrica, la resección se extiende hasta un punto proximal que incluya la úlcera• Se debe evitar en pacientes

hemodinámicamente inestables, y con inflamación y/o cicatrización extensas del duodeno proximal

• Restablecer la continuidad gastrointestinal

GASTRODUODENOSTOMÍA TIPO BILLROTH I

GASTROYEYUNOSTOMÍA ANTECÓLICA TIPO BILLROTH II.

En la antrectomía se deja de manera sistemática un remanente gástrico de 60 a 70%, se debe evitar realizar una reconstrucción mediante gastroyeyunostomía en Y de Roux

La intervención en Y de Roux es un procedimiento excelente para evitar que el contenido duodenal entre al estómago y al esófago.

Predispone a la aparición de úlceras marginales o estasis gástrica, o ambas.

Úlcera gástrica tipo I

• Gastrectomía distal sin vagotomía

Úlceras gástricas tipos II y III

• Gastrectomía distal con vagotomía

Elección del procedimiento quirúrgico para úlcera péptica

Tipode úlcera

Indicación de la operación

Si hay o no infección por H. pyloricNesidad de tratamiento con NSAID,

Experiencia y la preferencia personal del cirujano

Estado del paciente

Condiciones intraabdominales

ÚLCERA PÉPTICA SANGRANTE

Hemorragia causa frecuente de muerte

Opciones quirúrgicas

Ligadura del vaso

mediante

sutura

Ligadura por sutura

y operación quirúrgica definitiva

para úlcera sin

resección

Resección gástrica

Hospitalización Úlcera péptica sangrante

La hemorragia recurreen el hospital

Quirófano

20% riesgo alto 80% riesgo bajo

Cede la hemorragia

Egreso

La hemorragia recurre

Persiste la hemorragia>4 PRBC en 24 h

Úlcera erosiva profunda hacia un vaso grande

Inestabilidad hemodinámicaRx hemostático no disponible

Falta de disponibilidad de endoscopista

>60años // ulcera >2cm

Rx endoscópico hemostáticoConsulta cirujano

ReanimaciónPPI por goteo IV continuo EGD

PPI de por vidaPrueba + Rx para H. pylori

Evitar NSAID/ASA, si es posible

Sí ¿Choque? No Sí ¿Transfusión? No Sí ¿Hemorragia activa en la EGD? No Sí ¿Vaso visible en la EDG? No Sí ¿PT, PTT o plaquetas anormales? No

Procedimientos que se utilizan son • Sutura de la úlcera, sin vagotomía• V + A

Riesgo de la V + D • posibilidad mayor de resangrado

Piloromiotomía• acceso a úlceras duodenales sangrantes de la pared posterior• maniobra de Kocher controla la hemorragia• material de sutura grueso montado en una aguja resistente para

colocar puntos “en ocho” o un punto en “U” • se completa practicando una vagotomía troncal

pared anterior del duodeno abierto se sutura sobre el borde proximal o distal de la úlceraEl cierre del duodeno se recubre con epiplón y el duodeno se debe descomprimir

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PARA LA ÚLCERA PÉPTICA HEMORRÁGICA

Intervención quirúrgica para úlcera péptica hemorrágica

Si

SíNo

No

Úlcera gástrica

Úlcera duodenal

Tipos 1, 2, 3

Gastrectomía distal**

¿Inestabilidad hemodinámicao riesgo quirúrgico alto?

Procedimiento de CsendesProcedimiento de PauchetProcedimiento de Kelling-Madlener

Sutura + TV/DSutura + TV/A

¿BMI <21 o duodeno difícil?

Tipo 4

Hemorragia recidivante

Hemorragiarecidivante

Úlcera duodenal*

Úlcera gástrica

1) Bx y sutura2) Resección en cuña

Sutura

*Agregar PPI de por vida**Agregar TV para tipo 2 + 3

ÚLCERA PÉPTICA PERFORADA 20% de pacientes >60 años con úlcera perforada refiere uso de NSAID

indicada la intervención quirúrgica,

tratamiento no quirúrgico en el paciente estable sin peritonitis

En perforación aguda y pérdida GI de sangre sospechar de segunda úlcera.

Opciones de tratamiento

• Cierre simple con parche

• Cierre con parche y HSV

• Cierre con parche y V + D

Alta tasa de mortalidad en úlcera gástrica

perforada• Edad más avanzada

• Aumento de enfermedades concurrentes

• Retraso en la búsqueda de atención médica

• Mayor tamaño de las úlceras

SUTURA SIMPLE EPIPLOPLASTÍA

SUTURA DUODENAL + VAGOTOMIA + GASTROENTEROSTOMIA RESECCION EN CUÑA +

SUTURA DIRECTA

Sí

Intervención quirúrgica para úlcera péptica perforada

Resección en cuña y TV/D o HSVO

Gastrectomía distal incluyendo perforación***

No

No

Sí**

Parche + HSV,O

Parche + TV/D

Úlcera duodenal*

Bx + parcheO

resección en cuña

Úlcera gástrica*

Parche

¿Antecedente de úlcera crónica?O

¿Perforación con Rx?O

¿Necesidad de NSAID/ASA?

Úlcera gástrica* Úlcera duodenal*

¿Inestabilidad hemodinámica?O

¿Riesgo quirúrgico alto?O

Perforación >24 h

* En todos los pacientes, hacer prueba y tratar H. pylori; si no se realiza vagotomía (hoy en día, la mayoría de los pacientes), considerar PPI permanente** Evitar vagotomía troncal y evitar gastrectomía si el BMI <21*** Considerar la adición de vagotomía para úlcera gástrica tipos 2 y 3

ÚLCERA PÉPTICA OBSTRUCTIVA

• Tto antisecretor y aspiración nasogástrica

Úlceras agudas + edema o disfunción motriz

ÚLCERA PÉPTICA INTRATABLE O QUE NO CICATRIZA

Paciente tenga un cáncer no detectado

No cumpla con el tratamiento

El paciente tenga Helicobacter pylori a pesar de un resultado negativo

Qx

•Enfermedad ulcerosa péptica que no cicatriza ni responde al tratamiento

•Recurrencia múltiple•Úlceras grandes •Complicaciones•Sospecha de cáncer gástrico

Las úlceras gástricas tipo IV pueden ser difíciles de resecar como parte de una gastrectomía distal y se han descrito varias técnicas para tratar estas lesiones más proximales

Escisión de úlcera Antrectomía Procedimiento de Pauchet

Procedimiento deKelling-Madlener

Gastrectomía subtotalEsofagogastroyeyunostomía en Y

de RouxProcedimiento de Sendes

BIBLIOGRAFIA• SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Novena edición. 2010.

Editorial McGrawHill. Paginas 890-923• Video “Vagotomia Troncular Laparoscopica”. Disponible en :

http://youtu.be/VZ6s7oVLLgM• Video “Laparoscopic Truncal Vagotomy and

Gastrojejunostomy”. Disponible en : http://www.webop.de• Video “Anastomosentechnik gastrointestinal,

Ösophagojejunostomie nach Y-Roux”. Disponible en : http://www.webop.de/surgeries/98

• Video. “GIST - distale Magenresektion nach Roux-Y“. Disponible en : http://www.webop.de/surgeries/147

• Vídeo. “Ulcera duodenal perforada - Sutura laparoscópica”. Disponible en : http://youtu.be/fzTyUKxEcy8

Gracias…