Atención inmediataReanimación neonatal

Atención inmediata

Objetivos reanimación inmediata

Vigilar la adaptación cardiorrespiratoria neonatal Cautelar el logro de una adecuada termorregulación

del neonato Fomentar el apego con sus padres y el inicio de una

adecuada lactancia Pesquisar precozmente la presencia de

malformaciones congénitas u otras patologías Realizar evaluación antropométrica e identificación

del neonato Efectuar profilaxis de algunas patologías neonatales

Atención inmediata | Evaluación inicial

Evaluación de esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color

Test de Apgar

Descartar malformaciones mayores

Antropometría y primera evaluación de edad gestacional

Malformaciones mayores

Atresia de coanas

Hernia diafragmática

Atresia esofágica

Hipoplasia pulmonar

Malformaciones renales / vías urinarias

Disrafias espinales

Genitales indiferenciados

Imperforación anal

Período de transición

Supervisión– Temperatura– Signos vitales– Condición clínica general

Emisión de orina y expulsión de meconio

LM – Alimentación complementaria

Educación materna– Fenómenos parafisiológicos– Cuidados del RN

Screening metabólico– Hipotiroidismo congénito– Fenilcetonuria

Reanimación neonatal

Alrededor de un 10 % de los RN. requieren algún grado de reanimación al nacer.

Alrededor de un 1 % requieren intensas maniobras de reanimación para sobrevivir.

Aquellos que sobreviven a una asfixia grave pueden quedar con severas secuelas.

Pasos iniciales

Mantención de la temperatura colocar el bebé sobre una superficie caliente bajo un calefactor

radiante precalentado.

Reevaluar

Despejar la vía aérea y ventilar

Evaluar frecuencia cardiaca

Si la evaluación inicial muestra que el neonato no ha podido establecer una respiración regular normal o si la frecuencia cardíaca es menor a 100 x’, se debe comenzar la reanimación.

La progresión hacia la siguiente etapa es inicialmente basada en la evaluación simultánea de 2 características vitales: frecuencia

cardíaca y respiración.

A: Vía aérea

Poner al neonato de espalda con su cabeza en posición neutral.

Tracción de la mandíbula o el uso de una cánula orofaríngea en niños hipotónicos

Aspiración sólo si VA está obstruída La obstrucción puede ser causada por partículas de meconio pero

también por coágulos de sangre, mucosidad espesa gruesa o vérnix, incluso en partos donde el meconio no está presente.

Aspiración faríngea agresiva puede retrasar el inicio de la respiración espontánea y causar espasmo laríngeo y bradicardia vagal

La presencia de meconio espeso en un bebé no vigoroso es el único indicio para considerar aspiración inmediata de la orofaringe.

La aspiración intraparto, la intubación de rutina y la succión de los bebés vigorosos nacidos a través de líquido teñido con meconio no son recomendables.

Sin embargo, si la intubación es prolongada o intentada sin éxito, debe aplicarse la ventilación con mascarilla, sobre todo si hay bradicardia persistente.

B: Ventilación

B: Ventilación

Si el esfuerzo respiratorio está ausente o es inadecuado, la ventilación es la prioridad.

En recién nacidos a término, se debe comenzar la ventilación con aire.

La mayoría de los niños que necesitan reanimación al nacer, responderán con un rápido aumento de la frecuencia cardíaca dentro de 30 s de la inflación pulmonar. Si aumenta la frecuencia cardíaca, pero el bebé no está respirando adecuadamente, ventilar a un ritmo de alrededor de 30-60 respiraciones/min tomando aproximadamente 1 s para cada inflación, hasta que la respiración espontánea sea adecuada.

Se debe continuar el soporte ventilatorio hasta que el bebé haya establecido una respiración regular normal.

Si, a pesar de la ventilación efectiva, no hay un aumento en la frecuencia cardíaca o la oxigenación (guiada por oximetría siempre que sea posible) sigue siendo inaceptable, utilizar una concentración más alta de oxígeno.

La intubación traqueal puede ser considerada en varios puntos durante la reanimación neonatal: SAM Ventilación bolsa-mascarilla es ineficaz o

prolongada. Cuando se realizan las compresiones torácicas. Circunstancias especiales

▪ Hernia diafragmática congénita, Pnac< 1000 g

Control con detección de dióxido de carbono exhalado, además de la evaluación clínica

C: Soporte circulatorio

C: Soporte circulatorio

Se debe iniciar compresiones torácicas si la frecuencia cardiaca es inferior a 60/ min a pesar de una ventilación adecuada.

Se debe utilizar una relación de 3 compresiones por 1 ventilación, es decir, aproximadamente 90 compresiones y 30 ventilaciones.

“y uno y dos y tres, ventila” Comprobar la frecuencia cardiaca después de

aproximadamente 30 s, y cada 30 s después. Suspender cuando FC> 60/ min.

D: Drogas

Las drogas rara vez se indican en la reanimación del recién nacido.

Preferir un catéter venoso umbilical. Si no se logra obtener una vía venosa, usar vía intraósea temporal

Adrenalina 0,01-0,03 mg/ kg IV, tan pronto como sea posible. 0,05-0,1 mg/ kg ET (no recomendada) No se deben administrar estas dosis altas por vía

intravenosa Puede repetirse cada 3-5 minutos

Expansor de volumen | Solución fisiológica Dosis 10 ml/kg. EV. En 5 -10 minutos.

Respuesta

Respuesta satisfactoria Recuperación de la FC Inicio de la respiración espontánea Mejoría del color → Desaparece cianosis

central

Respuesta no satisfactoria: Mala técnica de reanimación Shock hipovolémico o acidosis Malformaciones congénitas Neumotórax Asfixia grave y prolongada

ASFIXIA PERINATAL

Asfixia perinatal

No hay definiciones precisas y uniformes

Definida como un sindrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal intrauterina

Enfermedad asfíctica (Sociedad Española de Neonatólogos) proceso patológico que tiene un recién nacido aquejado de una encefalopatía aguda, con afectación Hipóxico-isquémica de otros órganos, en que se ha establecido un mecanismo asfíctico durante el parto.

Causa importante de secuelas neurológicas y cognitivas

Daño cerebral producido es un proceso evolutivo que puede ser tratado si se interviene precozmente, evitando injuria cerebral secundaria

Asfixia perinatal | Fisiopatología

Restricción de flujo placentario y/o oxigenación supera las capacidades fisiológicas de compensación del feto

Fenómeno de redistribución

Criterios ACOG APGAR inferior a 3 a los 5 minutos pH cordón <7.00 Manifestaciones sistémicas de asfixia, incluyendo EHI

moderada a severa

Elegibles de tratamiento RNT <6Hr que presenten Evento intraparto tipo asfíxico Necesidad de reanimación neonatal APGAR <5 a los 5 minutos pH AU <7.00, o déficit de base superior a -15mEq/L Evidencia postnatal de encefalopatía moderada-severa por

examen clínico y EEG anormal

Asfixia perinatal | Etiología

▪ 10% antes del inicio del T de P▪ 90% durante el parto y el expulsiv0

Causas obstétricas más frecuentes

Alteraciones intercambio gaseoso placentario

DPPNI

PP sangrante

Prolapso de cordón

Circulares irreductibles

Alteraciones flujo sanguíneo placentario

HTA con toxemia gravídica

Hipotensión materna

Alteraciones de contractilidad uterina

Distocias de presentación Nalgas, tronco

Asfixia materna

Corioamnionitis, diabetes graves y eritoblastosis fetal

Asfixia perinatal | Cuadro clínico

SNC Encefalopatía hipóxico-isquémica Inicia con disminución del tono

muscular, abolición de reflejos y compromiso de consciencia (somnolencia estuporcoma)

Convulsiones (sutilestónico-clónicas) Compromiso del tronco

▪ Apneas, falta de reflejo fotomotor y corneal Clasificación de Sarnat, no aplicable a

RNPT

Asfixia perinatal | Cuadro clínico

Sistema cardiovacular Insuficiencia cardiaca, predominio derecho

▪ Polipnea, TC con ritmo galope y cianosis▪ Hepatomegalia, hipotensión arterial▪ Rx cardiomegalia y congestión pulmonar▪ ECG depresión ST, inversión T en precordio

izquierdo Isoenzimas cardiacas elevadas sobre el 10% Importante descartar otras cardiopatías

congénitas, que provocan cuadros clínicos similares

Asfixia perinatal | Cuadro clínico

Sistema respiratorio Hipoxemia y acidosis HTPP Sindrome de aspiración meconial

Asfixia perinatal | Cuadro clínico

Riñon y vías urinarias IRA, NTA

▪ Oliguria, retención de compuestos nitrogenados e hipertensión

SSIADH

Atonía de vías urinarias parálisis vesical

Asfixia perinatal | Cuadro clínico

Sistema digestivo Disminución del tránsito, úlceras de

estrés, necrosis intestinal. ECN?

Asfixia perinatal | Cuadro clínico

Sistema hematológico e hígado Estrés medular

▪ Leucopenia, leucocitosis con desviación izquierda y trombocitopenia

Asfixias graves hay consumo de productos de coagulación CID

Elevación de transaminasas, GGT, amonio

Protrombina puede estar disminuída

Asfixia perinatal | Cuadro clínico

Compromiso metabólico Acidosis metabólica

▪ Muestra de AU <7.11▪ AAP <7.00

Hipocalcemia

Asfixia perinatal | tratamiento

I. Reanimación en sala de partosII. Manejo posterior, según

clasificaciónLeve SFA

Apgar <3 (1’) y <7 (5’)

pH AU >7.11

Ausencia de síntomas

Moderada Condiciones anteriores

Apgar 3-5 (5´) y/o pH AU <7.11 en ausencia de síntomas

Grave Apgar <3 (5´)

pH AU <7.0

Manifestaciones clínicas de asfixia (SAM, EHI, etc)

Depresión leve• CSV por 4-6 hr. • Si está asintomático puede ser enviado con su madre

Depresión moderada

• Observar por 12 – 24 hr.• Si hay compromiso del sensorio hospitalizar• En lo posible EEG de urgencia

Depresión grave• Hospitalización en UCI para observación, monitoreo continuo de signos vitales

Encefalopatía Hipóxico-isquémica

Afección neurológica caracterizada por compromiso de conciencia, alteración del tono, de los reflejos, a veces acompañado de convulsiones.

Evoluciona en horas o días, después de la reanimación

Encefalopatía Hipóxico-isquémica

Diagnóstico Evento centinela en T de P Estado fetal inquietante Necesidad de reanimación >10 min o Apgar =< 5

(5’) Alteración del examen neurológico después de la

reanimación Compromiso asfíxico de al menos otro órgano o

sistema Sin antecedentes perinatales:

▪ RNM▪ Troponina T, CK-MB▪ Anatomía patológica

EHI Perlman

Criterios de inclusión:1.Evento centinela: alt. LCF, rotura uterina,

DDP, prolapso cordón, etc.2.Acidosis fetal o neonatal precoz (pH <7,0

y –BE >12)3.Apgar <3 a >10 min (reanimación)4.Encefalopatía moderada o severa5.Compromiso precoz de otros órganos6.Neuroimágenes consistentes

EHI | Manejo

Recién nacido que requirió reanimación en sala de partos y a los 20 min no recupera condición neurológica

Hospitalización Orientación terapéutica evaluar

según clasificación de Sarnat Esta clasificación no es aplicable a

RNPT

EHI | Manejo

EHI | Tratamiento

Generalidades Reanimación neonatal Medidas destinadas a obtener y

mantener Temperatura adecuada Perfusión Estabilidad metabólica (glicemia,

calcemia, balance HEAB) Control de las convulsiones

Traslado a UCIN

EHI | Tratamiento

Exámenes Evaluar todos los órganos y sistemas

Hemograma P. coagulación Funcion renal y hepatica GSA, ELP RxTx Enzimas cardiacas ECO cerebral RNM

EHI | Tratamiento

Manejo específico Oxígeno

Mantener niveles normales ( pO2 60-90 mmHg, SaO2 94-97%)

CO2 Mantener niveles normales (pCO2 35 – 45

mmHg) Perfusión

PAM 45-50 mmHg en RNT, 30 – 40 RNPT Volumen 40-60 ml/Kg/día, ajustando según

diuresis

EHI | Tratamiento

Glucosa Mantener 75-100 mg/dl. Evitar hiper – hipoglicemias Monitorizar estrechamente con test seriados

Calcio Mantener 7-8 mg/dl

Convulsiones Manejo profiláctico controversial FBB 20 mg/Kg seguido de 3-5 mg/Kg/día en 2

dosis Considerar uso de fenitoína y lorazepam

EHI | Tratamiento

Edema cerebral Mantener PAM adecuada Se requiere volemia adecuada Evitar sobrecarga de líquidos Balance estricto No recomendado uso de corticoides,

manitol ni coma barbitúrico.

EHI | Tratamiento

Compromiso de otros sistemas Cardiovascular

Considerar uso de drogas vasoactivas. Dopamina

Renal Seguimiento de parámetros. Sonda vesical

Digestivo Prevenir ECN, manteniendo ayuno por 2 o más

días Respiratorio

Oxigenoterapia, VM

EHI | Tratamiento

Hipotermia terapéutica Beneficiados RN que presentan

encefalopatía moderada-severa Hipotermia selectiva de cabeza (34-35

C° temperatura central) a las 6 hr de vida, por 72 hr

Pronóstico

Tasa de mortalidad cercada al 20%. Secuelas en los sobrevivientes 30% Sarnat I: 98-100% sobrevida. Mortalidad 1% Sarnat II: 20-37% fallecen o presentan

trastornos del neurodesarrollo Sarnat III: Fallecimiento 50% el resto secuelas

graves Evolución depende de gravedad de

encefalopatía, presencia de convulsiones, resultados de EEG y hallazgos de neuroimágenes

Parálisis cerebral

Desorden motor permanente que afecta tono, movimientos y postura

Atribuido a un trastorno no progresivo que ocurrió en el cerebro fetal o neonatal en desarrollo

Afección de intelecto, percepción o conducta.

Convulsiones La cuadriplejia espástica es el tipo de

parálisis cerebral más frecuentemente asociado a asfixia perinatal.

Parálisis cerebral