INFECCIONES ASOCIADAS A ACCESOS VASCULARES EN

PACIENTES EN HEMODIALISIS

Bioq. Gonzalo B. de la Vega

Bioq. Karina E. Guiñazú

Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari”

DIALISIS

Tratamiento sustitutivo renal.

Objetivos:

- corregir la concentración de solutos en sangre.

- eliminar el exceso de líquido corporal.

Principio: difusión de solutos a lo largo de un gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable.

Diálisis

HemodiálisisDiálisis

peritoneal

DIALISIS PERITONEAL

                                                        

HEMODIALISIS

                                                          

ACCESOS VASCULARES

Fístula arterio-venosa nativa

Prótesis de politetrafluoroetileno (Goretex)

Catéter doble luz tunelizado

Catéter doble luz transitorio

Fístula arterio-venosa nativa (FAV)

Prótesis de tetrafluoroetileno (Goretex)

Catéter doble luz tunelizado

Catéter doble luz transitorio

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL

Metabólicas

Cardiovasculares y pulmonares

Reumatológicas

Neurológicas

Hematológicas

Relacionadas al acceso vascular:

•Trombosis

•Infecciones

VIAS DE INFECCION

Migración de microorganismos de la piel al sitio de inserción

Contaminación del conector

Vía hematógena (desde foco distal)

Soluciones contaminadas

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICODIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

Métodos

No Conservadores

Conservadores

Retiro el catéter Catéter in situHemocultivos

cuantitativos

Tiempo diferencial de hemocultivos

Cultivo del catéter

CULTIVO DEL

CATETER

Cualquier técnica de cultivo del catéter, por más sensible que sea,

es RETROSPECTIVAya que se debe remover el mismo

Métodos No Conservadores

METODO DE MAKI

•Método de referencia para el diagnóstico de infecciones relacionadas al catéter.•Rodar un segmento del catéter en AS 4 veces e incubar.•Criterio de colonización: 15 UFC por placa.

Los métodos diagnóstico donde el catéter no es retirado se basan en que si la línea central es elfoco de la bacteriemia, a causa de la replicación in situ de los microorganismos, una alta concentración de los mismos debería estar presente en las muestras de sangre tomadas a través del catéter infectado.

Métodos

Conservadores

Hemocultivos

cuantitativos

Tiempo diferencial

de hemocultivos

HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS DE SANGRE

Muestras simultáneas de sangre periférica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vasculares, en frascos de SPS.

Conteos de colonias de cada muestra en agar en profundidad o en superficie.

Bacteriemia relacionada al acceso vascular

Los conteos de colonias de las ramas arterial y/o venosa son >4 veces respecto de los conteos

periféricos.

Sensibilidad: 78-94%

Especificidad: 99-100%

Cumitech 1C Blood Cultures IV

CULTIVOS AUTOMATIZADOS DE SANGRE(TIEMPO DIFERENCIAL DE HEMOCULTIVOS)

Muestras simultáneas con iguales volúmenes de sangre periférica y de las ramas arterial y venosa de los accesos vasculares.

Bacteriemia relacionada al acceso vascular

El tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es

> 2 horas respecto de los frascos periféricos.

Sensibilidad: 81%

Especificidad: 92%

Sensibilidad: 93%

Especificidad: 75%

Para catéteres de corto tiempo

Para catéteres de largo tiempo

Cumitech 1C Blood Cultures IV

Cuando solamente se obtiene sangre de las ramas arterial y/o venosa (y no se obtiene sangre periférica) el diagnóstico de infección relacionada al catéter puede ser confirmada por el hallazgo de >100 UFC de bacterias/ml ó >25 UFC de hongos/ml.

Cumitech 1C Blood Cultures IV

COLONIZACIÓN DEL ACCESO VASCULAR

Los cultivos de las ramas arterial y/o venosa son positivos y el cultivo periférico negativo.

BACTERIEMIAS ASOCIADAS A ACCESOSVASCULARES

Período : 1-1-2004 al 30-6-07

Tiempo de permanencia del acceso vascular

•FAV-Goretex: 16.457 días•Catéter permanente: 1.943 días•Catéter transitorio: 2.943 días

Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari

Tasa de infección vs 100 días catéter

•Cateteres transitorios: 0,17•Cateteres permanentes: 0,36•FAV-Goretex: 0,03•Total: 0,08

RESULTADOS

Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari

MICROORGANISMOS AISLADOS

•Staphylococcus epidermidis 5

•Staphylococcus warneri 2

•Burkoldheria cepacia complex 2

•Staphylococcus hominis 2

•Staphylococccus simulans 1

•Staphylococcus intermedius 1

•Pseudomonas aeruginosa 1

•Staphylococcus aureus 1

•Streptococcus oralis 1

•Candida parapsilosis 1Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari

RESULTADOS

Tasa de colonización vs 100 días de catéter

•Catéter transitorio: 0,10•Catéter permanente: 0,15•FAV-Goretex: 0,01•Total: 0,04

Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari

MICROORGANISMOS AISLADOS

•Staphilocoçoccus epidermidis 4

•Burkoldheria cepacia complex 2

•Streptococcus pasteurianus 1

•Acinetobacter baumanii 1

•Escherichia coli 1

Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari

EN RESUMEN...

Se considera bacteriemia relacionada al acceso vascular cuando los conteos de las colonias de las ramas arterial y/o venosa son> 4 veces respecto de los conteos periféricos o cuando el tiempo diferencial de positividad de los frascos de las ramas arterial y/o venosa es >2 horas respecto de los frascos periféricos.

Cuando solo se obtiene sangre de las ramas arterial y/o venosa ( y no se obtiene sangre periférica) el diagnóstico de infección relacionado al catéter puede ser confirmado por el hallazgo de> 100 UFC de bacterias por ml ó > 25 UFC de hongos por ml.

CONCLUSIONES

El costo de bacteriemia asociada a catéter es sustancial en términos morbilidad y recursos económicos, por eso es necesario establecer estrategias que reduzcan la incidencia de estas infecciones.

La infección relacionada a los accesos en pacientes en hemodiálisis debe ser diagnosticada a través de la sangre extraída de ambas ramas (arterial y venosa) si no se quiere sacrificar el catéter.

La FAV- Goretex continúan siendo los accesos vasculares más seguros en hemodiálisis.

AGRADECIMIENTOS

Dr. Jorge Santoianni

Dra. Adriana De Paulis

Dra. Yanela Manginelli

Laboratorio de Microbiología - IDIM

Dr. Nelson Kancheff

Dr. Lautaro Moscón

Dra. Lorena Tana

Servicio de Nefrología - IDIM