Cáncer de PulmónEl término cáncer de pulmón se utiliza para los tumores que surgen en el epitelio respiratorio (bronquios, bronquíolos y

alveolos)

Ruly Andreina Calera Cerón

Generalidades

1. El adenocarcinoma es el tipo histológico más frecuente

2. La causa más habitual de síndrome de Pancoast es el carcinoma epidermoide

3. El carcinoma microcítico es la causa más frecuente de síndrome de vena cava superior.

4. La hipercalcemia es un

síndrome paraneoplásico producido por el carcinoma epidermoide

5. El carcinoma microcítico es la variedad que más síndromes paraneoplásicos produce. Destacan el SIADH (hiponatremia) y el síndrome de Cushing.

El pulmón es uno de los pocos órganos en que son más habituales los tumores primarios que los metastásicos

Más del 90% de las neoplasias pulmonares primarias son tumores malignos

Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud existen cuatro tipos celulares principales que suponen 88% de las neoplasias pulmonares primarias

No microcítico, microcitico; En general, los carcinomas microcíticos ya están diseminados fuera de los límites en los que se podría realizar la cirugía de intención curativa en el momento de la presentación, y se tratan principalmente con quimioterapia aunada o no a radioterapia

El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma, mientras que el de peor pronóstico es el microcítico

Comparación canceres pulmonares microcíticos y no microcíticos

Los carcinomas escamosos y microcíticos se suelen presentar como tumoraciones centrales con crecimiento endobronquial

los adenocarcinomas y los cánceres de células grandes tienden a presentarse en forma de nódulos o tumoraciones periféricos, a menudo con afección pleural.

Etiología

La inmensa mayoría de los cánceres de pulmón se deben a sustancias cancerígenas y promotores tumorales inhalados al fumar cigarrillos

el riesgo se incrementa unas 60 a 70 veces en el caso de un hombre que fuma dos paquetes diarios durante 20 años El cáncer de pulmón es el segundo

tumor maligno más frecuente (superado en el hombre por el cáncer de próstata y en la mujer por el de mama)

la supervivencia a los cinco años sólo alcanza el 12-15%.

El 90% de los pacientes con cáncer de pulmón de cualquier tipo histológico fuma cigarrillos de forma activa o ha fumado en el pasado.

El adenocarcinoma es, con diferencia, la forma más frecuente de cáncer de pulmón que aparece en las personas que nunca han fumado

Presenta su máxima incidencia entre los 55 y 65 años, es más frecuente en hombres, aunque la incidencia en mujeres ha aumentado de manera considerable

Existen mutaciones tanto del gen p53 en más de 90% de los cánceres pulmonares microcíticos y en más de 50% en los cánceres de pulmón no microcíticos

Aunque el cáncer de pulmón no posee un patrón de herencia claro de tipo mendeliano, existen varias indicaciones respecto a la existencia de una posible asociación familiar

1. Las mutaciones heredadas de los genes rb (pacientes con retinoblastomas que viven hasta la edad adulta)

2. p53 (síndrome de Li-Fraumeni) pueden causar cáncer de pulmón

Los familiares en primer grado de los pacientes con cáncer de pulmón tienen un exceso de riesgo de dos a tres veces de cáncer pulmonar o de otros cánceres

Manifestaciones clínicas

El cáncer de pulmón da lugar a signos y síntomas producidos por el crecimiento local del tumor, la invasión, obstrucción o diseminación

5 y 15% de los pacientes se detectan en fase asintomática

Tanto la clínica como la radiografía de tórax dependen de la localización del tumor

carcinomas centrales

Carcinomas perifericos

El epidermoide y anaplásico de células pequeñas suelen aparecer como una masa en grandes bronquios

El adenocarcinoma y el anaplásico de células grandes suelen hacerlo como masa periférica, a veces con afectación pleural

El síntoma más frecuente es la tosEn presencia de derrame pleural, la histología más probable es adenocarcinoma (tumor periférico).

El crecimiento central o endobronquial del tumor primario puede producir

El crecimiento periférico del tumor primario puede dar lugar a

tos, hemoptisis, sibilancias , disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre y tos productiva)

dolor por afección pleural o de la pared torácica, tos, disnea de origen restrictivo y síntomas de absceso pulmonar por cavitación del tumor La diseminación regional

del tumor en el tórax (por crecimiento contiguo o por metástasis en los ganglios linfáticos regionales) puede dar lugar a

• Síndrome de la vena cava superior

• El síndrome de Pancoast: Se produce por crecimiento local de un tumor del vértice pulmonar que penetra fácilmente en el canal neural y destruye las raíces nerviosas octava cervical y primera y segunda torácica

obstrucción traqueal, compresión del esófago con disfagia, parálisis del nervio laríngeo recurrente con ronquera, parálisis del nervio frénico con elevación del hemidiafragma y disnea, así como parálisis de los nervios simpáticos con síndrome de Horner (enoftalmía, ptosis, miosis y anhidrosis homolateral)

Tumor de Pancoast

Su causa más frecuente es el cáncer de pulmón, especialmente el epidermoide.

Se detectan metástasis extratorácicas en la necropsia en más de:1. 50% de los pacientes con carcinoma escamoso2. en 80% de los pacientes con adenocarcinoma y

carcinoma de células grandes3. en más de 95% de los pacientes con carcinoma

microcítico

Las metástasis por cáncer pulmonar pueden aparecer en casi todos los sistemas y órganos.

diseminación linfática metástasis hematógenas

produce adenopatías regionales cuya evaluación es fundamental para establecer el estadio, y a veces origina una linfangitis pulmonar carcinomatosa con disnea y un patrón intersticial en la radiografía de tórax

pueden afectar a casi cualquier órgano, pero sobre todo aparecen en hígado, cerebro, hueso, médula ósea y suprarrenales.Es excepcional la diseminación hematógena al pulmón contralateral.

Los síndromes paraneoplásicos son frecuentes en los pacientes con cáncer de pulmón. Además, los síndromes paraneoplásicos pueden simular una enfermedad metastásica

Los tumores que más los producen son los microcíticos; las células tienen granulos neurosecretores.

En 12% de los pacientes se detectan síndromes endocrinos, entre ellos la hipercalcemia y la hipofosfatemia a causa de la producción ectópica de hormona paratiroidea (parathyroid hormone, PTH) o de péptidos relacionados con la PTH por los tumores epidermoides

Los síndromes esqueléticos y del tejido conectivo son las acropaquias en 30% de los casos (por lo común en los carcinomas no macrocíticos) y la osteoartropatía pulmonar hipertrófica en 1 a 10% de los casos (normalmente adenocarcinomas) con periostitis y acropaquias que provocan dolor, sensibilidad con la palpación y tumefacción en los huesos afectado

Diagnóstico histológico del cáncer pulmonar

El tejido tumoral se obtiene mediante 1. biopsia bronquial por fibrobroncoscopia2. biopsia ganglionar a través de una

mediastinoscopia3. biopsia percutánea de una adenopatía4. punción-aspiración con aguja fina

dirigida por tomografía computadorizada (CT) de masas tumorales torácicas o extratorácicas

Estadificación de los pacientes con cáncer pulmonar

consta de dos partes: Estadio anatómico:

verifica su ubicación Estadio fisiológico:

Valora capacidad del paciente para soportar los diversos tratamientos antineoplásicos

Valoración de la resecabilidad

Valoración de la operabilidad Depende de la

función cardiopulmonar.

Sistema internacional de estadificación de tumores, ganglios y metástasis, en el cáncer pulmonar

El sistema TNM International Staging System se debe utilizar en los casos de cáncer pulmonar no Microcítico

Factores que evalúa T (tamaño tumoral) N (afección de ganglios linfáticos regionales) y M (presencia o ausencia de metástasis a distancia)

diferentes estadios.

Sistema internacional de estadificación de tumores, ganglios ymetástasis, en el cáncer pulmonar

Cáncer pulmonar microcítico

Se clasifica en: Carcinoma microcítico

limitado: Confinado a un

hemitórax y a los ganglios linfáticos regionales▪ Mediastínicos, hiliares

contralaterales y supraclaviculares por lo general ipsolaterales

Presente en 30% de todos los pacientes con cáncer microcítico

Afección del nn laríngeo recurrente y la obstrucción de la vena cava superior considerados enfermedad limitada.

Carcinoma microcítico avanzado Presente en 70% de Por tanto, los ganglios

linfáticos supraclaviculares El taponamiento cardíaco, el

derrame pleural maligno y la afección parenquimatosa pulmonar bilateral por lo general se valoran como tumor avanzado.

Valoración de la resecabilidad y la operabilidad

En los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico son contraindicaciones mayores para la cirugía curativa o la administración de radioterapia sola las siguientes: metástasis extratorácicas; síndrome de la vena cava superior; parálisis de cuerda vocal y nervio frénico; derrame pleural maligno; taponamiento cardíaco; tumor situado a menos de 2 cm de la carina metástasis en el pulmón contralateral; tumor endobronquial bilateral metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares; metástasis ganglionares en el mediastino contralateral afección del tronco principal de la arteria pulmonar.

Tratamiento

Tratamiento DE LOS CARCINOMAS OCULTOS Y EN ESTADIO 0

Localizar lesión fibrobroncoscopia obtención seriada de cepillados muestras de biopsia

Recomendaciones : resección quirúrgica más conservadora, ▪ permitiendo la extirpación del cáncer y la▪ conservación del parénquima pulmonar,

La supervivencia global a los cinco años de estos cánceres ocultos es cercana a 60%.

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Densidad radiológica rodeada de pulmón con ventilación normal, de bordes circunscritos de 1 a 6 cm de diámetro,

Alrededor de 35% de todas estas lesiones son malignas en el adulto, <1% son malignas en los

pacientes no fumadores < 35 años de edad.

Realizar resección para establecer un diagnóstico histológico si hay: antecedentes de tabaquismo >35 años lesión relativamente grande ausencia de calcificación presencia de síntomas

torácicos atelectasia neumonitis o adenopatía

asociada

2 criterios radiográficos predicen naturaleza benigna de un nódulo pulmonar solitario: la ausencia de crecimiento a

lo largo de un período superior a dos años

patrones característicos de calcificación. ▪ en forma de un núcleo central

denso▪ presencia de múltiples focos

punteados,▪ calcificación en "ojo de buey"

(granuloma) ▪ "palomitas de maíz"

(hamartoma) son muy sugerentes de que se trata de una lesión benigna.

RADIOTERAPIA DE INTENCIÓN CURATIVA

En pacientes que rechazan la intervención quirúrgica o que no parecen aptos para la resección

No se consideran aptos para este tipo de radioterapia curativa a los pacientes con metástasis a distancia ganglios linfáticos supraclaviculares positivos, derrame pleural afección cardíaca

La supervivencia media de los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico y resecable limitado al tórax sometidos a radioterapia primaria con intención curativa es inferior a un año.

6% de estos pacientes están vivos a los cinco años y curan con radioterapia sola.

Puede aumentar la calidad de vida y la supervivencia en los pacientes no curados.

Complicacion: neumonitis por radiacion

TERAPÉUTICA DE COMBINACIÓN CON FINES CURATIVOS

Utilizado en carcinomas del surco pulmonar superior que producen síndrome de Pancoast

Quimioterapia con etopósido y cisplatino más radioterapia en la zona produce Altas tasas de resecabilidad tumoral Supervivencia a 4 años >50 por ciento.

Beneficios de mayor importancia clínica quimioterapia a la radioterapia en la enfermedad localmente avanzada

▪ Estadio IIIB y algunos casos en estadio IIIA), y cuando se administra la quimioterapia preoperatoriamente como tratamiento

neocoadyuvante en el estadio IIIA. En los casos de enfermedad en estadio IIIA, son posibles opciones

terapéuticas la resección seguida de radioterapia y quimioterapia posquirúrgicas en los

casos N2, la quimioterapia neocoadyuvante seguida de resección quirúrgica, y la Quimiorradioterapia neocoadyuvante seguida de resección.

Los derrames pleurales se tratan con toracocentesis.

Si recidivan y son sintomáticos, se utiliza drenaje mediante tubo torácico con administración de doxiciclina intrapleural.

El tubo torácico se retira 24 a 48 h más tarde, una vez que el drenaje ha disminuido llamativamente (por lo general hasta menos de 100 ml/24 h

QUIMIOTERAPIA

El promedio de supervivencia de pacientes expuestos a quimioterapia es de 9 a 10 meses

Tasa de supervivencia a un año es de 40%. cisplatino carboplatino gemcitabine (Gemzar®) vinorelbine (Navelbine®) paclitaxel (Taxol) docetaxel (Taxotere®) pemetrexed (Alimta®) . La quimioterapia debe incluir

paclitaxel más cisplatino o vinorrelbina más cisplatino.

Fármacos nuevos con actividad demostrada contra el cáncer pulmonar no

microcítico son docetaxel, irinotecán y gemcitabina.

La combinación más utilizada es etopósido más cisplatino o carboplatino, administrados cada tres semanas de forma ambulatoria y en cuatro a seis ciclos.

Otros: etopósido, cisplatino y paclitaxel irinotecán y etopósido

Tratamiento de apoyo apropiado tratamiento antiemético, administración del íquido y emboladas de suero salino con cisplatino, vigilancia de los recuentos sanguíneos y de la bioquímica sanguínea, vigilancia de signos de sangrado o infección y, si es necesario, administración de eritropoyetina y de factor estimulante de colonias),

así como a justar la quimioterapia según los recuentos de granulocitos mínimos.

La quimioterapia combinada inicial puede provocar una granulocitopenia entre moderada e intensa <500 a 1 500/ l) trombocitopenia (recuentos plaquetarios <50 000 a 100,000/ l).

RADIOTERAPIA

Pacientes con metástasis cerebral en dosis altas (40 Gy)

Irradiación craneal profiláctica (prophylactic cranial irradiation, PCI) a disminuye desarrollo de metástasis

cerebrales Lesiones sintomáticas progresivas en el

tórax o en otras localizaciones críticas si estas zonas no han recibido todavía

radioterapia