7/28/2019 Clase 3 Derrame Pleural Exam ENAM EsSalud

1/7

ENFERMEDAD PLEURAL -RESOLUCIN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud

1

ENFERMEDAD PLEURAL

Fisiopatologa

EN 03-B ( 20) : El TRASUDADO PLEURAL se produce por:A.- Aumento de la presin capilar sistmica.B.- Disminucin de la presin capilar pulmonar.

C.- Aumento de la presin osmtica del plasma.D.- Aumento de la presin intrapleural.E.- Disminucin de la presin intrapleural.

Rpta. A

Como pueden ver en la figura adjuntalos mecanismos fisiopatolgicos detrasudado son

.Aumento de la presin hidrosttica. ICD

. SVCS

. Dilisis peritoneal( Rpta. A es verdadera y la B es falsa)

. Disminucin de la presin onctica. Sd nefrtico. Cirrosis. Carencial(RPta. C es falsa)

. Disminucinde la Presin hidrosttica ( Se hace ms negativa). Atelectasia crnica (generalmente por NM pleural)*Cuando la atelectasia es aguda puede producir un trasudado (infrecuente)(Rpta. D y E son falsas)

DERRAME PLEURAL

7/28/2019 Clase 3 Derrame Pleural Exam ENAM EsSalud

2/7

ENFERMEDAD PLEURAL -RESOLUCIN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud

2

Etiologa

EN 05-B ( 37): La causa ms frecuente de derrame pleural trasudativo es:

A. Tuberculosis pleuralB. Insuficiencia ventricular izquierdaC. Derrame paraneumnicoD. Pleuritis reumatoideE. Pleuritis lpica

Rpta. B

-La insuficiencia ventricular izquierda produce trasudado por aumento de la presin

hidrosttica del capilar pleural.-TBC pleurales la causa ms frecuente de exudado en nuestro medio.-Derrame pleurales el que est asociado con NAC, absceso pulmonar o bronquiectasia.(esun exudado).-Las enfermedades del tejido conectivo como AR y LES pueden producir pleuritis ,sobretodo LES , y causar derrame pleural tipo exudado.

EN 06-B (33): Varn de 17 aos, contacto de TBC, acude por dolor progresivo enhemitrax derecho desde hace 10 das y sensacin de alza trmica. La radiografa detrax muestra derrame pleural y el lquido: Protenas 5 gr/dl (srico7 gr /dl), DHL300 mgr/dl Qu tipo de lquido es y cul es la conducta ms adecuada?

A.- Exudado / buscar etiologa.B.- Trasudado / buscar etiologa.C.- Exudado / drenaje torcico percutneo.D.- Trasudado / drenaje torcico percutneo.E.- Exudado / colocacin de tubo de drenaje.

Rpta. B

Delimitacin del problema:Paciente joven con derrame pleural febril, con antecedente de contacto de TBC:

Orientacin diagnstica:

El derrame pleural debe ser un exudado debido a que el paciente presenta dolor torcicopleurtico, que indica que la pleura parietal est inflamada.Como presenta fiebre la etiologa podra ser infecciosa , probablenente TBC, considerandoque el paciente es joven, adems ha tenido contacto de TBC y que la sintomatologa se estprolongando ms de de 1 semana.El plan de trabajo es buscar la etiologa, se necesita pedir ADA y BK en el lquido pleuralY realizar una biopsia pleural.

7/28/2019 Clase 3 Derrame Pleural Exam ENAM EsSalud

3/7

ENFERMEDAD PLEURAL -RESOLUCIN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud

3

DERRAME NEOPLSICO

EN 06-B (83): Varn de 68 aos, con antecedente de tromboembolia pulmonar,

presenta cuadro de derrame pleural, se realiza toracocentesis y se obtiene liquidoseroso sanguinolento que luego de 72 horas recurre y obliga a una nuevatoracocentesis. Cul es el diagnostico ms probable?A.- Carcinoma metastsico en pleura.B.- Infarto pulmonar.C.- Pleuritis tuberculosa.D.- Hemotrax idioptico.E.- Sndrome hipertensivo pleuropulmonar.

Rpta. B

Delimitacin del problema:

El paciente presenta un derrame hemtico..Existen 3 posibilidades diagnsticas:NM pleural. TEP y coagulopatas.

Orientacin diagnstica:Considerando la edad del paciente (adulto mayor)la recurrencia a corto plazo del derrame y el ante-cedente de TEP la causa del derrame debe ser unNM pleural.

El NM pleuralcon ms frecuencia es metastsico teniendo como punto de partida elpulmn:. El adenocarcinoma pulmonar es el que con ms frecuencia da metstasis a lapleura.

Diagnstico diferencial:-Infarto pulmonar: disnea, dolor torcico y hemoptisi (sntomas claves)-Pleuritis TBC: El paciente presentara un derrame febril, aunque por el hecho de seradulto mayor podra no haber fiebre por inmunodepresin o por disfuncin de losreceptores de las citoquinas .Al margen de esto, no es causa de derrame hemtico.

Diagnstico

ENAM 09-B (47): Varn de 50 aos de edad, con derrame pleural. En latoracocentesls se encuentra: lquido amarillo citrino, protenas 4 g/dL, glucosa 50mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y ausencia de clulas neoplsicas.Qu procedimiento solicitara?:A. Biopsia pulmonar transtorcicaB. Biopsia pleural percutneaC. Biopsia transtorcica con gua tomogrficaD. BroncofibroscopaE. Biopsia pleural por toracotoma

7/28/2019 Clase 3 Derrame Pleural Exam ENAM EsSalud

4/7

ENFERMEDAD PLEURAL -RESOLUCIN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud

4

Orientacin diagnstica:El lquido pleural es un exudadode acuerdo al criterio tradicionalque considera exudado cuandolasprotenas son > 3g.

Cul ser la causa?La glucosa es < 60 mg en la mayo-ra de causas de exudado, peroest ms disminuda en empiemao AR: El paciente tiene una glucosade 50 mg/dl.

Los linfocitos predominan en TBC oNM pleural.

Considerando la edad del pacientelas causa probables podran serTBC o NM pleural, a pesar que lacitologa es negativa , porque nola etiologa maligna (S: 60-89%)

Complicaciones

EMPIEMA PLEURAL

Diagnstico

ENAM 09 A (58): Varn de 55 aos de edad, con antecedente de alcoholismocrnico. Acude a Emergencia por fiebre, escalofros, dolor torcico. Al examen: basede hemitrax derecho con signos de condensacin. Una semana despus se agregansignos de derrame pleural en la misma regin. En el hemograma se encuentraleucocitosis. Cul es el diagnstico ms probable?:A. EmpiemaB. Hemotrax

C. Neoplasia bronquialD. Micosis pulmonarE. Sarcoma pulmonar

Orientacin diagnstica:

El paciente inicia con sintomatologa de NACy luego deriva en un derrame , es decir setrata de un derrame paraneumnico .

Por la persistencia de la fiebre y el antecedente de alcoholismo que predispone a infeccin

7/28/2019 Clase 3 Derrame Pleural Exam ENAM EsSalud

5/7

ENFERMEDAD PLEURAL -RESOLUCIN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud

5

por bacterias agresivas como Klebsiella pneumoniae o estafilococo aureus., planteamosque el derrame paraneumnico se ha infectado, complicndose con un empiema.

EN 03-A ( 89): El diagnstico bioqumico del EMPIEMA PLEURAL se realiza a lossiguientes criterios EXCEPTO:A.- LDH menor de 1000 U /lB.- Glicemia menor de 40 mg %.C.- PH menor de 7,20.D.- Protenas mayor de 3 g %.E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo nucleares.

Orientacin diagnstica:

Hay 2 repuestas que son falsas-LDH < 1000( debe ser > 1000 U / l).Glicemia < 40 mg/ dl

( La glicemia es normal, la que estdisminuda es la glucosa del lquidopleural)

QUILOTRAX

EN 04-B (3) ; Essalud 05: De las entidades citadas, Cul es la causa ms comn deQUILOTRAX?A.- Carcinoma.B.- Linfoma.C.- Iatrogenia quirrgica.D.- Traumatismo torcico.E.- Congnita.

Rpta. C

Las causas ms frecuentes son:1 Iatrogenia quirrgica2 Tumor mediastinal (linfoma)

EN 07 ( 83): Cul es la causa ms frecuente de un derrame pleural que tiene unaconcentracin de triglicridos que supera los 110mg/dl

A.- Tumor en el mediastino.B.- Tuberculosis.C.- Derrame paraneumnico.D.- Embolia pulmonar.E.- Insuficiencia cardiaca.

Rpta. A

. TG > 110 mg/dl .. Es un quilotrax

.TG < 50 mg / dl ... Es un pseudoquilotrax

. TG: 50 -100 mg/dl Probablemente sea unPseudoquilotrax. (si se encuentra quilomicrones es un quilotrax)

7/28/2019 Clase 3 Derrame Pleural Exam ENAM EsSalud

6/7

ENFERMEDAD PLEURAL -RESOLUCIN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud

6

De las alternativas la causa de quilotrax es el tumor mediastinal , especialmenteel linfoma.

DIAGNSTICO

Essalud 10 (22) ; 09; 08; 06: Media hora despus de la insercin de un catterintravenoso en la vena subclavia derecha el paciente presenta disnea y opresintorcica. La causa ms probable es :A) Embolia pulmonarB) Oclusin coronaria agudaC) AnsiedadD) NeumotraxE) Neumona

Rpta D.Como pueden ver esta pregunta viene siendo formulada desde el 2006 .El ao pasadoalgunos alumnos se confundieron y marcaron la A. Y se confundieron porque la disnea yel dolor torcico se presentaron recin luego de 30 minutos.

La frecuencia de neumotrax como complicacin de la colocacin de un CVC 1-2%,aunque en algunas series ha llegado hasta el 25%. Se presenta de manera casi exclusiva enla cateterizacin de la vena subclavia, porque esta se dispone sobre el pex pulmonar, porlo que puede ser lesionada por la insercin del CVC:

EN 05-A (3): Paciente varn de 17 aos de edad previamente sano, interrumpe sujuego de futbol por presentar dolor en hemitrax derecho y dificultad respiratoria.Es llevado a Emergencia y al examen se encuentra: plido, polipneico con cianosisperioral. FC: 100 por minuto. TO: 36.8 C, hipersonoridad y ausencia de murmullovesicular en hemitrax derecho. El diagnstico probable es:A. Hernia diafragmticaB. Enfisema localizadoC. NeumotraxD. Neumona viralE. Atelectasia

Rpta. C

Orientacin diagnstica:

El paciente presenta un sndrome pleural que corresponde a un neumotrax, por lossntomas como disnea y dolor torcico de inicio brusco, adems signos como ausencia deMV e hipersonoridad en el HTD. Debe ser un neumotrax a tensin porque tienerepercusin hemodinmica.

De las alternativas distractoras slo la E tpuede tener inicio brusco , pero los signosclnicos son abolicin del MV , retraccin del hemitrax y matidez.

NEUMOTRAX

7/28/2019 Clase 3 Derrame Pleural Exam ENAM EsSalud

7/7

ENFERMEDAD PLEURAL -RESOLUCIN DE PREGUNTAS ENAM EsSalud

7

Essalud 04 (41): Seale lo falso en medidas de urgencia:A) Neumotrax abierto debe convertirse en cerrado.B) Trax batiente debe fijarse externamenteC) El taponamiento cardiaco aumenta la presin arterial

D) El enfisema debe drenarseE) Neumotrax a tensin es una urgencia que debe tratarse en el lugar.

Rpta. D El enfisema no se debe drenar

A. Neumotrax abierto;: cuando la apertura de la pared torcica es aproxi-mada,mente 2/3 del dimetro de la traquea . El aire entra at ravs del defecto de lapred. Debe convertirse en cerrado. ( Rpta verdadera)

B. Trax batiente o inestable : se debe a fractura nica o doble de 2 ms costillaso del esternn. La zona de la pared torcica que ha perdido su rigdez se mueveparadjicamente con la respiracin ( hacia dentro con la inspiracin.).

C. Taponamiento cardiaco: Triada de Beck: hipertensin venosa, hipotensinarterial y corazn quieto.

ENAM 09-A (79): Paciente de 30 aos de edad, que presenta tos, disnea y cianosis.Al examen: PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturacin de oxgeno 75%.Hemitrax izquierdo: hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular. Cul serala actitud inmediata?:A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleuralB. TraqueostomaC. ToracotomaD. Drenaje torcicoE. Va endovenosa

Rpta. D

Orientacin diagnstica y manejo:

El cuadro clnico es compatible con neumotrax a tensin , presentando insuficienciarespiratoria y compromiso hemodinmico y estt indicado el drenaje torcico

Neumotrax a tensinTubo de drenaje

pleural.