ERRADICACIÓN DE Helicobacter pylori Y SU EFECTO EN LA ...
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0 DIRECTORA: Dra. JANJETIC, Mariana CODIRECTORA: Dra. GOLDMAN, Cinthia Ciudad Autónoma de Buenos Aires Febrero 2020 AUTORES: PALACIOS, Daiana TIPTE CABELLO, Eunice Dorcas VILLAFAÑE, Melina Nazaret VILLALBA, Aldana Soledad ERRADICACIÓN DE Helicobacter pylori Y SU EFECTO EN LA GRELINA SÉRICA, PATOLOGÍA GÁSTRICA, INGESTA ALIMENTARIA E ÍNDICE DE MASA CORPORAL. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
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0
DIRECTORA:
Dra. JANJETIC, Mariana
CODIRECTORA:
Dra. GOLDMAN, Cinthia
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Febrero 2020
AUTORES:
PALACIOS, Daiana
TIPTE CABELLO, Eunice Dorcas
VILLAFAÑE, Melina Nazaret
VILLALBA, Aldana Soledad
ERRADICACIÓN DE Helicobacter pylori Y SU
EFECTO EN LA GRELINA SÉRICA, PATOLOGÍA
GÁSTRICA, INGESTA ALIMENTARIA E ÍNDICE DE
MASA CORPORAL.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN 1
II. OBJETIVO GENERAL 4
III. METODOLOGÍA 5
IV. RESULTADOS 6
GENERALIDADES DE LA INFECCIÓN POR H. pylori 6
ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR H. pylori Y SU EFECTO EN LA
PATOLOGÍA GÁSTRICA 10
EFECTO DE LA ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR H. pylori EN LOS
NIVELES DE GRELINA 14
RELACIÓN ENTRE LA INFECCIÓN POR H. pylori Y LA INGESTA ALIMENTARIA 17
EFECTO DE LA ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR H. pylori EN EL ÍNDICE
DE MASA CORPORAL 21
TABLA 1. RESUMEN DE RESULTADOS DE LOS TRABAJOS INCLUIDOS EN LA
PRESENTE REVISIÓN. 23
V. CONCLUSIONES 28
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29
2
RESUMEN
Introducción: La infección por Helicobacter pylori afecta a más del 50% de la
población mundial, y ha sido vinculada con patologías gástricas y extragástricas.
Actualmente existe controversia acerca del efecto de la erradicación de la
bacteria en la patología gástrica, los niveles de grelina, la ingesta alimentaria y
el Índice de Masa Corporal (IMC).
Objetivo: Evaluar el efecto de la erradicación de la infección por H. pylori en la
patología gástrica, los niveles de grelina circulante, la ingesta alimentaria y el
IMC.
Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica de artículos científicos en las
bases de datos de Pubmed/Medline, Scielo, LILACS y Cochrane. Se buscaron
artículos publicados desde el año 1994 hasta el 2020. Las palabras clave en
español e inglés fueron: patología gástrica, grelina, ingesta alimentaria e IMC en
combinación con H. pylori y erradicación de H. pylori.
Resultados: Al evaluar el efecto de la erradicación de la infección por H. pylori
se evidenció una mejoría de las patologías gástricas asociadas. Las
investigaciones mostraron resultados controversiales en relación a qué ocurre
con los niveles de grelina luego de la erradicación bacteriana. Asimismo, son
escasos los estudios que evaluaron el efecto de la erradicación de H. pylori en
la ingesta alimentaria, el único estudio hallado no encontró diferencias
estadísticamente significativas. Aunque los resultados fueron variables, muchas
investigaciones reportaron un aumento del IMC de los pacientes a mediano y
largo plazo post-erradicación.
Conclusiones: La erradicación de la infección por H. pylori mejora la patología
gástrica pero su efecto en la grelina circulante, la ingesta alimentaria y el IMC
son controvertidos. Son necesarias futuras investigaciones para dilucidar esta
compleja relación.
Palabras clave: Helicobacter pylori; erradicación de H. pylori; patología gástrica;
grelina; ingesta alimentaria; índice de masa corporal.
3
ABSTRACT
Introduction: Helicobacter pylori infection affects more than 50% of the world's
population and it has been linked to gastric and extragastric pathologies. There
is currently controversy about the effect of bacterial eradication on gastric
pathology, ghrelin levels, food intake and Body Mass Index (BMI).
Objective: To evaluate the effect of H. pylori eradication on gastric pathology,
circulating ghrelin levels, food intake and BMI.
Methodology: A review of scientific articles was carried out in Pubmed/Medline,
Scielo, LILACS and Cochrane databases. Articles published from 1994 to 2020
were searched. The keywords in spanish and english were: gastric pathology,
ghrelin, food intake and BMI in combination with H. pylori and H. pylori
eradication.
Results: After evaluating the effect of H. pylori eradication, an improvement in
the associated gastric pathologies was evidenced. Controversial results were
found regarding ghrelin levels after bacterial eradication. Studies evaluating the
effect of H. pylori eradication on food intake are scarce, the only one that we have
found reported no statistically significant differences. Although the results were
variable, many investigations described an increase in the BMI of patients in the
medium- and long-term post-eradication.
Conclusions: Eradication of H. pylori infection improves gastric pathology but its
effect on circulating ghrelin levels, food intake and BMI are controversial. Further
research is necessary to elucidate this complex relationship.
Keywords: Helicobacter pylori; H. pylori eradication; gastric pathology; ghrelin;
food intake; body mass index.
1
I. INTRODUCCIÓN
Helicobacter pylori es una bacteria microaerófila, gram negativa, flagelada, de
forma helicoidal y de crecimiento lento. Es un patógeno potencial para el ser
humano y afecta aproximadamente a la mitad de la población mundial,
convirtiéndose en un problema de salud pública [1–5]. La mayor prevalencia de
la infección se reporta en los países en vías de desarrollo, ya que se asocia a
condiciones sanitarias deficientes y hacinamiento [1,2,6,7]. Su adquisición ocurre
principalmente durante la infancia [4] y puede estar presente en el organismo sin
que se manifieste sintomatología digestiva, como ocurre en la mayoría de los
casos [8]. A pesar de su elevada prevalencia a nivel mundial, todavía no hay
certezas a la hora de afirmar cómo se transmite principalmente esta infección.
Las evidencias se centran en las vías de transmisión fecal-oral, oral-oral y gastro-
oral como las más probables [9].
H. pylori ha sido clasificada como carcinógeno tipo I por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) y por el Centro Internacional de Investigaciones sobre el
Cáncer (IARC) por su comprobado rol en el desarrollo de cáncer gástrico [10].
Está implicada en más del 90% de las úlceras duodenales y hasta el 80% de las
úlceras gástricas [2,10–13].
Cuando la bacteria coloniza la mucosa gástrica, produce inflamación (gastritis
crónica activa) [14], lo cual puede afectar directamente la función secretora del
estómago, y verse alterada la función de las células productoras de grelina,
ubicadas principalmente en las glándulas oxínticas del fundus gástrico [15].
2
Varias investigaciones concluyen que la infección por H. pylori incide
negativamente en los niveles de grelina [16–22]. Sin embargo, lo que sucede
luego de la erradicación es controversial. Algunos estudios afirman que éstos
niveles se ven incrementados [23]; otros, que los niveles no se ven afectados
[24], o incluso que descienden [25].
La grelina es una hormona orexígena constituida por 28 aminoácidos, aislada
por primera vez en 1999 por Kojima y cols. [26]. Es producida principalmente en
las glándulas oxínticas del fondo gástrico. Originalmente fue aislada del
estómago, sin embargo fue identificada en otros tejidos periféricos, como el
tracto gastrointestinal, el páncreas, el ovario, la corteza suprarrenal, hipófisis,
núcleo arcuato del hipotálamo (ARC), y neuronas adyacentes al tercer ventrículo
[27]. La unión a su receptor a nivel de las neuronas hipotalámicas inicia
diferentes cascadas de señalización para ajustar la ingesta de alimentos y el
gasto energético [27,28]. Una de las funciones principales de esta hormona es
aumentar el apetito por la producción del neuropéptido Y, favoreciendo de esta
manera el aumento de la ingesta alimentaria [29].
El Índice de Masa Corporal (IMC) es uno de los indicadores antropométricos que
refleja las reservas corporales de energía, por su alta correlación con la grasa
corporal [30]. Los puntos de corte para clasificar el estado nutricional de los
individuos en base al IMC, fueron establecidos por un Comité de Expertos de la
FAO/OMS en 1992 [31]. Este índice es muy útil para la evaluación del estado
nutricional desde el punto de vista epidemiológico, ya que su cálculo es de simple
realización [30].
3
Diversos estudios se han llevado a cabo con el fin de evaluar la relación entre la
infección por H. pylori, los niveles de grelina circulantes y su efecto en el índice
de masa corporal. Muchos estudios han reportado un aumento significativo del
peso y del IMC a largo plazo, luego de la erradicación de la infección [23,32–35].
Por lo expuesto anteriormente, es importante analizar la bibliografía científica
respecto al posible efecto de la erradicación de la infección por H. pylori en la
patología gástrica, los niveles de grelina circulante, la ingesta alimentaria y el
IMC.
4
II. OBJETIVO GENERAL
Evaluar el efecto de la erradicación de la infección por H. pylori en la patología
gástrica, los niveles de grelina circulante, la ingesta alimentaria y el índice de
masa corporal.
5
III. METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica de artículos científicos, para ello se consultó
información en las siguientes bases de datos: Pubmed/Medline, Scielo, LILACS
y Cochrane.
Se buscó literatura publicada desde el año 1994 hasta el 2020. Los idiomas que
se utilizaron para las palabras clave fueron español e inglés (acorde a lo requerido
en la base de datos), realizando las siguientes combinaciones: “(Helicobacter
pylori OR H. pylori) AND ghrelin”, “(Helicobacter pylori OR H. pylori) AND (food
intake OR dietary intake)”, “Ghrelin AND (food intake OR dietary intake)”,
“(Helicobacter pylori OR H. pylori) AND gastric pathology”, “(Helicobacter pylori
OR H. pylori) AND (Body Mass Index OR body mass OR BMI)”. En las
combinaciones que presentan H. pylori también se realizó la búsqueda
agregando “H. pylori eradication”.
Filtros de búsqueda: En todas las bases de datos se utilizaron los mismos filtros.
Especie: humana; Idioma: inglés, portugués o español; Tipo de artículo: original
article, clinical trial, practice guideline, review, systematic review and meta-
analysis.
6
IV. RESULTADOS
GENERALIDADES DE LA INFECCIÓN POR H. pylori
La infección gástrica causada por la bacteria H. pylori produce el desarrollo de
gastritis crónica activa que, dependiendo de la presencia de ciertos factores de
patogenia bacterianos, ambientales y de susceptibilidad del huésped, en un bajo
porcentaje de los pacientes puede derivar a largo plazo en el desarrollo de
gastritis atrófica y cáncer gástrico [10,15].
La bacteria se vale de diversos mecanismos para lograr la colonización de la
mucosa gástrica del huésped y sobrevivir al pH del estómago [36–38]:
● Las adhesinas impiden que sea arrastrada por el movimiento peristáltico,
la actividad ciliar o el recambio epitelial.
● La ureasa, enzima bacteriana que transforma la urea en amonio y dióxido
de carbono, produce un microclima alcalino que la protege de la acidez
gástrica.
● Lipasa y proteasa, enzimas bacterianas que propician la desintegración
del moco gástrico y la pérdida de la hidrofobicidad de la mucosa,
disminuyendo la capacidad de las células para secretar moco.
● Catalasa y superóxido-dismutasa que actúan como línea de defensa.
● Formación de biopelículas (comunidad de bacterias asociadas a la
superficie, adosadas a una matriz hidratada de sustancias poliméricas
extracelulares).
7
Otro factor influyente en la patogenia es la diversidad genética intra-especie que
posee H. pylori. Existe evidencia que ciertas cepas aumentan el riesgo de cáncer
gástrico o lesiones malignas (como metaplasia intestinal), identificadas por contar
con una región cromosómica de 40 kb conocida como la isla de patogenicidad
(PAI), que codifica para una proteína antigénica denominada cagA [36,39,40]. La
misma ingresa a la célula por un sistema de secreción de tipo IV (T4SS)
interactuando con al menos 10 componentes de la célula huésped, generando en
consecuencia diversas alteraciones celulares. Entre ellas podemos mencionar
cambios en la forma y polaridad de las células epiteliales, alteraciones en la
diferenciación epitelial, aumento de la proliferación e inhibición de la apoptosis,
activación de células madre gástricas y degradación del supresor tumoral p53.
Por dichos efectos, es considerada una oncoproteína bacteriana que es un factor
de riesgo para el desarrollo de carcinoma gástrico y cáncer intestinal [40].
Para diagnosticar y evaluar la erradicación de la infección se pueden realizar
estudios no invasivos, como la búsqueda de anticuerpos anti-H. pylori mediante
serología, búsqueda de antígenos en materia fecal, o el test del aire espirado
(UBT, por su sigla en inglés), utilizando urea marcada con isótopos estables o
radioisótopos de carbono; o procedimientos invasivos que requieren la realización
de una endoscopia digestiva alta y posterior evaluación de las biopsias gástricas
mediante la prueba de ureasa rápida, histopatología, cultivo o reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) [41–43].
8
La elección del método diagnóstico depende en gran medida de la disponibilidad
y el costo [7]. El gold standard para evaluación de la infección por H. pylori y
confirmación de respuesta al tratamiento es el test del aire espirado con urea
marcada, que se ha convertido en la prueba no invasiva más sensible y específica
para el diagnóstico [43–45].
En lo que respecta al tratamiento, ningún esquema asegura una eficacia del
100% [11]. Según el V consenso de Maastricht, el tratamiento se considerará
efectivo cuando se logre la erradicación de la infección en al menos un 90% de
los pacientes [43]. En caso de falla del esquema de primera línea, se deben
utilizar los tratamientos de segunda, tercera línea y de rescate, dependiendo de
la disponibilidad de los fármacos en el mercado, la prevalencia de resistencia a
los diferentes antibióticos, y otros factores [11,46]. Se consideraría a la terapia
que combina antibióticos e inhibidores de la bomba de protones empleada
durante una a dos semanas como la opción más efectiva para la erradicación de
H. pylori [3,47]. La dificultad de su erradicación está relacionada con varias
causas, tales como la existencia de cepas resistentes a los antibióticos [4,48],
sub-dosificación, falta de adherencia al tratamiento, inadecuada supresión del
ácido gástrico [11,49], la formación de biopelículas [37], tabaquismo (los
fumadores poseen un doble riesgo de fracaso) y las variantes genéticas del
huésped (la presencia de polimorfismos genéticos de la isoenzima del citocromo
P450 2C19, está asociada con diferencias en la velocidad de metabolización de
los fármacos inhibidores de la bomba de protones, lo que genera una efectividad
9
farmacológica variable de acuerdo al fenotipo de metabolización de cada
paciente) [7,40,48].
Las recomendaciones de los esquemas de tratamiento para la erradicación de la
infección por H. pylori se han ido modificando en base a la evidencia empírica y
las elevadas tasas de resistencia a los antimicrobianos. Por esta causa, las
mismas consisten en la inclusión de un fármaco inhibidor de la bomba de protones
junto con una combinación de antibióticos (amoxicilina, claritromicina,
levofloxacina, tetraciclina y/o metronidazol) y una sal de bismuto, en dosis y
posología variable dependiendo, entre otros factores, de las tasas de resistencia
reportadas en la región donde deberán emplearse [44,50] .
10
ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR H. pylori Y SU EFECTO EN LA
PATOLOGÍA GÁSTRICA
Diversos estudios han demostrado que existe asociación entre la infección por H.
pylori y el desarrollo de enfermedades gastroduodenales. El estómago
desempeña un papel importante en la segunda fase de la digestión y establece
una barrera de defensa a través de la secreción de ácido clorhídrico. Además, su
constitución celular le otorga una función endocrina [51,52]. La colonización
gástrica por H. pylori produce un proceso inflamatorio crónico en la mucosa
gástrica que se relaciona con el desarrollo de dispepsia (presencia de malestar o
dolor crónico y recurrente en la porción alta del abdomen [53]), úlcera péptica
(defectos de la mucosa con un diámetro de al menos 0,5 cm de penetración a
través de la capa muscular de la mucosa [54]), displasia (anomalía en el
desarrollo tisular), metaplasia intestinal (presencia del epitelio de tipo intestinal en
el estómago [40]), atrofia (pérdida de células especializadas, parietales y
principales, epitelio glandular que cubre la mucosa del estómago [55]),
adenocarcinoma gástrico (ACG), y linfoma del tejido linfoide asociado a la
mucosa gástrica (MALT) [1,2,9,11,41,43,56,57]. Aproximadamente el 89% de
todos los cánceres gástricos pueden ser atribuibles a la infección por H. pylori
[12,40]. La gastritis crónica se desarrollará en todas las personas infectadas, pero
el 80 a 90% de ellas será asintomática [58–60]. El curso clínico posterior puede
variar dependiendo de factores ambientales, bacterianos y del huésped [3,4].
11
El grado de inflamación y el sitio predominante de colonización por H. pylori es
determinante para establecer el riesgo de complicaciones gastroduodenales
[61,62].
Estudios revelan que existe una fuerte correlación entre la erradicación de H.
pylori y la mejora en la patología gástrica [15,40,44,45,57,59,63,64]; por lo cual
se obtendrían efectos beneficiosos a largo plazo [62,63].
En la revisión realizada por Suzuki et al. (2013), se advierten mejoras en cuanto
a la reducción de dispepsia [65], lo mismo se observa en un ensayo clínico
realizado por Jodaki et al. (2016) [66]. En cuanto a la reducción de la recurrencia,
curación y cicatrización de la úlcera no complicada (que no implica perforación ni
hemorragia digestiva), el IV Consenso de Maastricht, afirma que se logra
aproximadamente en el 90% los casos [44], independientemente de que se hallen
en duodeno o estómago [57,67], y en lo que respecta a la úlcera péptica
complicada, explicitan que previene la totalidad de las recidivas hemorrágicas
[64]. Estos resultados concuerdan con los descriptos en varias revisiones
sistemáticas [15,45,48,68] y metaanálisis [69].
En lo que concierne a la atrofia gástrica, la revisión sistemática de Kong et al.
(2014) reporta que existe una mejora tanto en el cuerpo como el antro del
estómago, donde se interrumpe el avance de lesiones preneoplásicas [63],
coincidentemente con los resultados de Kuipers et al. (2004) [70], Ito et al. (2002)
[71], Rokkas et al. (2007) [72] y Kodama et al. (2012) [73].
La metaplasia intestinal evidencia una mejora en el antro gástrico según Kong et
al. (2014) [63], observada también en dos estudios de cohorte realizados durante
12
cinco años por Zhou et al. (2003) [74] y por Ito et al. (2002) [71].
La erradicación, conlleva también una menor incidencia de cáncer gástrico, según
las revisiones sistemáticas realizadas por Lee et al. (2016) [59], y Camargo et al.
(2014) [48] y el ensayo clínico de Li et al. (2014) [75]; aunque hay estudios que
manifiestan controversias al respecto, los cuales sostienen que en aquellos que
han padecido gastritis atrófica o metaplasia intestinal no se previene la incidencia
de cáncer, debido a que al sufrir estas lesiones precancerosas, se llega a un
“punto de no retorno”, entre ellos se hallan la revisión sistemática de Watari et al.
(2014) [15], la revisión realizada por Fischbach et al. (2009) [9], la guía de práctica
clínica de la Organización Mundial de Gastroenterología [7] y un ensayo
controlado aleatorizado de Wong et al. (2004) [76].
En cuanto al cáncer gástrico metacrónico (segunda neoplasia maligna
diagnosticada entre 6 meses y 10 años después del diagnóstico del primer cáncer
[77]) la erradicación de H. pylori no influiría en su prevención, según Watari et al.
(2014) [15] y el estudio retrospectivo realizado por Maehata et al. (2012) [78].
También se evidencian mejoras respecto a MALT, específicamente, la regresión
del mismo, según las revisiones sistemáticas de Leontiadis et al. (2009) [45], de
Zullo et al. (2010) [79] y el informe de Fischbach et al. (2009) [9].
Algunos estudios refirieron que la erradicación de la bacteria aumenta los
síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) [80,81], sin embargo
dicha información fue refutada tiempo después con actualizaciones que indican
que los síntomas no se exacerban, mejorando la calidad de vida del paciente;
entre las investigaciones que lo aseveran, se encuentran el Informe de consenso
13
de Maastricht IV / Florencia [44], la revisión de Masaoka et al. (2013) [82], el
metaanálisis realizado por Xie et al. (2013) [83], la revisión de Zullo et al. (2013)
[84], la guía de práctica clínica de la Organización Mundial de Gastroenterología
[7] y el ensayo aleatorio efectuado por Kuipers et al. (2004) [70].
Si bien hay ciertos estudios que expresan resultados controversiales (respecto a
limitaciones de curación de patología gástrica, mencionadas anteriormente),
todos coinciden en que la erradicación de H. pylori representa una mejoría en el
estado general del paciente en relación a las patologías asociadas.
14
EFECTO DE LA ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR H. pylori EN LOS
NIVELES DE GRELINA
En la circulación sanguínea se encuentran dos isoformas de grelina, la grelina
acilada en serina 3 y la desacilada. La forma acilada, que corresponde a un 10-
20% del total, es la que tiene mayor actividad biológica, y puede cruzar la barrera
hematoencefálica para tener acciones a nivel del sistema nervioso central
[20,85,86].
Si bien la mayoría de la grelina circulante se produce en el estómago, existen
otros órganos productores como ser el tracto gastrointestinal, el páncreas, el
ovario, la corteza suprarrenal, la hipófisis, el hipotálamo (núcleo arcuato y
neuronas adyacentes al tercer ventrículo) que pueden aumentar o disminuir la
secreción de manera compensatoria [87,88]. Los niveles de grelina muestran
aumentos preprandiales (cercanos al doble de los basales) y disminuciones
posprandiales. Hay estudios que afirman que los niveles están influenciados por
la edad, el sexo, el IMC, la hormona del crecimiento (GH), la glucosa, la insulina,
la somatostatina y la leptina [27,85]. La secreción de grelina es pulsátil y la misma
se produce mayormente por la noche [89].
La función principal de esta hormona es estimular el apetito y, por consiguiente,
favorecer el aumento de la ingesta alimentaria [29]. La evidencia creciente
respalda un papel más complejo para la grelina en la regulación del metabolismo.
Se plantean funciones como acelerar el vaciamiento gástrico, estimular la
motilidad gastrointestinal, inducir el inotropismo cardíaco y causar vasodilatación,
mejorando el rendimiento cardíaco [20]. La secreción de grelina por el estómago
15
depende en gran medida del estado nutricional. Pueden verse alterados los
valores por desequilibrios energéticos crónicos y agudos. La secreción aumenta
en la anorexia y la caquexia, se reduce en la obesidad y se normaliza cuando se
alcanza el peso normal según IMC [89–92].
Los niveles de grelina están alterados ante la presencia de H. pylori. Según
algunos autores, la gastritis derivada de la infección por ésta bacteria puede
conducir a la reducción de los niveles de grelina gástrica, con repercusiones en
los niveles séricos [21,93–96]. En el año 2011 se realizó un metaanálisis sobre la
relación de H. pylori con los niveles de grelina, donde se reportó que la
concentración de dicha hormona estaba disminuida significativamente en sujetos
infectados por la bacteria en comparación con sujetos no infectados [16].
Coherentemente, la erradicación de la bacteria parecería influir en la dinámica de
la grelina. Algunos autores reportaron un aumento de sus niveles y del peso
corporal posteriores a la erradicación [22,23,97], evidenciando un aumento
significativo en la expresión de ARNm de grelina gástrica [56]. Sin embargo, el
efecto de la erradicación de H. pylori en la concentración de grelina no es tan
claro. Si la infección por H. pylori se asocia con una grelina circulante más baja,
biológicamente se podría inferir que su erradicación se asocie con un aumento
de la misma. Pero si la infección de H. pylori reduce la grelina circulante por medio
de la destrucción de las células productoras de la hormona, entonces el efecto de
erradicar esta bacteria en la grelina circulante dependerá de la duración de la
infección, la cantidad de daño a las células productoras de grelina y el tiempo que
puedan tardar en regenerarse [16].
16
El rol de la erradicación de la bacteria ha sido evaluado por diversos estudios
[16,98]. El primero que se realizó fue el de Nwokolo et al. (2003) quienes
concluyeron que dicha erradicación estaba estrechamente relacionada con un
aumento en los niveles de grelina plasmática [23]. En el estudio realizado por
Tatsuguchi A et al. (2004) se observa que después de la erradicación efectiva de
H. pylori, las concentraciones de grelina suben significativamente [22]. Francois
F et al. (2011) describieron que después de la erradicación de H. pylori, los niveles
de grelina posprandial fueron casi seis veces más altos que los de la pre-
erradicación [33]. Sin embargo, Gockel et al. (2003) realizaron una investigación
sobre la misma temática, concluyendo que el tratamiento efectivo de la infección
no tuvo efectos sobre los niveles plasmáticos de grelina [24]. Otros estudios
tampoco detectaron cambios en los niveles de grelina asociados con la infección
[21,99].
De manera contrapuesta hay investigaciones que aseveran que los niveles de
grelina disminuye luego de la terapia. En un estudio reciente, Kasai et al. (2016)
describen que los niveles plasmáticos de grelina disminuyeron después de la
erradicación de H. pylori. [100]. Choe et al. (2007) afirman que los niveles de
grelina estudiados no difirieron significativamente en personas infectadas luego
de la terapia de erradicación de la bacteria [99].
En relación a lo exhibido y debido a la disparidad de los resultados publicados
hasta el momento, no se puede llegar a una conclusión unívoca respecto del
efecto de la erradicación de H. pylori sobre los niveles circulantes de grelina.
17
RELACIÓN ENTRE LA INFECCIÓN POR H. pylori Y LA INGESTA
ALIMENTARIA
La ingesta de alimentos está regulada por la coordinación de diferentes sistemas
en los que participan numerosos péptidos con acciones sinérgicas o antagónicas,
sintetizados en distintos tejidos del cuerpo, los cuales interactúan entre sí y
conducen la información al hipotálamo mediante diferentes señales neuronales
[28,101].
El hipotálamo es un área del cerebro crucial e indispensable en la regulación del
apetito y en definitiva del peso corporal [102]. La región del hipotálamo conocida
como núcleo ventromedial es considerada el centro de la saciedad y el núcleo
lateral como centro del hambre. Asimismo, en la regulación de la ingesta
participan péptidos sintetizados por el hipotálamo. Se puede mencionar el
neuropéptido Y, cuya acción es en el núcleo paraventricular donde estimula la
ingesta de alimentos; otro péptido importante es la proteína agouti que induce el
apetito y, por último, la hormona estimulante de los melanocitos (alfa-MSH)
proveniente de neuronas que contienen una pre-hormona denominada
proopiomelanocortina (POMC), la cual inhibe el apetito [101].
A nivel periférico se encuentran péptidos y sustancias que intervienen en la
ingesta alimentaria. Podemos mencionar la grelina que, tal como se explicó
anteriormente, estimula la ingesta y, en contraste, los niveles plasmáticos
aumentados de glucosa, insulina, leptina, péptido YY (PPY), péptido-1 similar al
glucagón (GLP-1) que son anorexígenos [103].
La leptina, es una hormona sintetizada principalmente en tejido adiposo y, en
18
menor medida, en el estómago, placenta, epitelio mamario y corazón [27].
Después de ser liberada por el tejido adiposo, la hormona actúa en el hipotálamo
estimulando la síntesis de hormona estimulante de melanocitos e inhibiendo el
neuropéptido Y, generando saciedad en el organismo [104].
Los estudios que han evaluado la relación entre la infección por H. pylori y la
ingesta alimentaria son escasos. Mantero et al. (2018) realizaron un estudio
transversal en el que participaron 163 pacientes dispépticos con el objeto de
evaluar la asociación entre la infección por H. pylori, el genotipo infectante y el
tipo de patología gástrica, con las concentraciones séricas de grelina y leptina, y
el estado nutricional alimentario y antropométrico de los pacientes. Si bien la
ingesta de nutrientes y el IMC no presentaron diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos H. pylori positivo y negativo, se obtuvieron niveles
de grelina significativamente menores en los pacientes infectados [96].
Resultados similares respecto a la ingesta alimentaria fueron reportados por otro
estudio realizado en 140 individuos, donde no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en la ingesta de energía y macronutrientes entre
pacientes H. pylori positivos y negativos, así como tampoco se evidenciaron
diferencias en el peso corporal [105].
Un estudio realizado por Jang et al (2008) donde incluyeron 23 pacientes con
úlcera gástrica o duodenal asociada a infección por H. pylori, evaluaron los
niveles de grelina, apetito y consumo de alimentos con una escala visual
analógica, antes y después de la erradicación de la infección. Luego de la
erradicación los niveles de grelina, el apetito y el consumo de alimentos
19
aumentaron significativamente después de la cicatrización de las úlceras y la
erradicación de H. pylori [106]. Este estudio si bien evaluó sensación de apetito y
consumo de alimentos, no realizó un análisis de la ingesta alimentaria en sí
mismo.
Por otro lado, por medio de la búsqueda anteriormente mencionada sólo se ha
encontrado hasta el momento un estudio que ha evaluado el efecto de la
erradicación de H. pylori en la ingesta alimentaria, donde no se encontraron
diferencias significativas en el consumo de energía y macronutrientes pero sí un
menor consumo de sacarosa en el grupo que erradicó la infección por H. pylori
[107].
En los últimos años ha tomado gran relevancia el estudio del patrón alimentario
en relación a diferentes patologías crónicas, inflamatorias y gástricas [108–110].
Un estudio transversal evaluó la influencia de los patrones dietéticos y la infección
por H. pylori en 3014 adultos chinos. La ingesta dietética se evaluó mediante un
cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo. Se identificaron cuatro
patrones dietéticos: patrón saludable (alto en vegetales, fruta fresca, carne roja,
pescado, huevos, leche, aceite vegetal y te), occidental (alto en carnes rojas, aves
y órganos, vísceras, mariscos, productos del mar, queso, grasas animales,
comidas rápidas, refrigerios, chocolates, refrescos y café), granos - vegetales
(alto en granos enteros, raíces y tubérculos, vegetales, hongos, frijoles, aceites
vegetales, nueces y semillas) y altos niveles de sal (alto en granos refinados,
vegetales en escabeche, tocino y pescado salado y en conserva, carne
procesada y cocida y vino y té). Se pudo determinar que el patrón “granos-
20
vegetales” está asociado con una disminución del riesgo de infección por H.
pylori, los patrones saludable y occidental no presentan asociación con la
infección pero el patrón “altos niveles de sal” está asociado con un mayor riesgo
de infección por H. pylori [111]. Otro estudio también realizado en China en el que
participaron 10407 sujetos demostró que una dieta rica en carbohidratos y dulces
se asocia positivamente con la prevalencia de infección por H. pylori mientras que
una dieta caracterizada por una ingesta de vísceras y carne animal, pescados,
mariscos y aves de corral se asocia a una reducción de la prevalencia de infección
[112].
Por lo expuesto anteriormente, no se hallaron diferencias estadísticamente
significativas en el consumo de energía y macronutrientes entre sujetos
infectados y no infectados con H. pylori, aunque se han reportado alteraciones en
las hormonas que regulan la ingesta de alimentos como grelina y leptina.
Asimismo, el único estudio hallado en esta búsqueda bibliográfica tampoco
reportó diferencias significativas en el consumo de energía y de macronutrientes
antes y después de la erradicación de la infección por H. pylori. En cuanto a los
estudios sobre el patrón alimentario relacionado con la infección de H. pylori, se
lograron identificar aquellos patrones asociados a la infección por la bacteria. Los
estudios sobre la relación entre la erradicación de la infección por H. pylori y la
ingesta alimentaria son escasos, queda por delante la realización de estudios
epidemiológicos a mayor escala para poder dilucidar dicha relación.
21
EFECTO DE LA ERRADICACIÓN DE LA INFECCIÓN POR H. pylori EN EL
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
La obesidad representa uno de los mayores problemas de salud pública a nivel
mundial. De acuerdo a los datos reportados por la Organización Mundial de la
Salud, en el año 2016 alrededor del 13% de la población adulta era obesa y el
39% tenía sobrepeso [113]. Debido a la elevada prevalencia de la infección
gástrica causada por H. pylori en los países en vías de desarrollo, y a su
disminución en los países desarrollados, en los últimos años se ha planteado
como interrogante si dicha infección y su erradicación podrían estar relacionadas
con cambios en las hormonas que intervienen en la regulación del apetito y la
ingesta alimentaria, y por ende en el IMC de los pacientes y la prevalencia de
obesidad [104].
Diversos estudios han evaluado el efecto de la erradicación de H. pylori en el IMC
de los individuos mostrando resultados controvertidos [33–35,98,100,106,114–
124]. Sin embargo, muchos de ellos evidencian un aumento significativo del IMC
post-erradicación de la infección [33–35,98,114–123], habiendo sido evaluado su
efecto a mediano y largo plazo. El ensayo clínico aleatorizado realizado por Lane
et al. (2011) [122] documentó que el IMC aumentó significativamente seis meses
después de la erradicación de la bacteria. Francois et al. (2011) reportaron que
siete meses después de la erradicación de H. pylori los niveles de grelina acilada
posprandial aumentaron significativamente al igual que los niveles medios de
leptina, describiendo asimismo un aumento significativo del IMC a los 18 meses
de seguimiento [33]. Por su parte, Osawa et al. (2006) [34] concluyeron que la
22
variación de los niveles plasmáticos de grelina se correlacionaron inversamente
con los cambios en el peso corporal luego de 12 semanas de la erradicación de
la infección. Pacífico et al. (2008) también describieron un aumento significativo
del IMC a los 6 y 12 meses de seguimiento luego de la erradicación de H. pylori
en niños pre-púberes, concomitante con una disminución en los niveles de grelina
a ambos tiempos [121]. El aumento del IMC post-erradicación fue también
reportado por Hishiki et al. (2001) [114] en un estudio realizado en 205 pacientes
con úlcera péptica y 430 controles sin patología gastroduodenal, con el fin de
evaluar el efecto de la erradicación de H. pylori en varios factores de riesgo
cardiovasculares.
Los estudios descriptos hasta aquí atribuyen el aumento del IMC a diversas
causas como la mejoría de la patología gástrica, la resolución de los síntomas
dispépticos y la mejora de los parámetros nutricionales, lo que provocaría un
aumento del apetito, y por consiguiente, un aumento de peso [115–118,120]. Sin
embargo, otras investigaciones no han encontrado diferencias significativas en el
IMC post-erradicación de la infección por H. pylori [100,106,124].
La evidencia científica existente respecto del efecto de la erradicación de H. pylori
en el IMC fue evaluada a través de dos revisiones sistemáticas, las cuales
reportaron como resultado un aumento del IMC posterior a la erradicación de la
infección [35,119]. Sin embargo, se necesitarán más estudios para dilucidar las
causas intervinientes en la compleja relación entre la erradicación por H. pylori y
la variación del IMC de los pacientes.
23
Tabla 1. Resumen de resultados de los trabajos incluidos.
Autores Año Tipo de estudio
n Variables estudiadas
Resultados
Kuipers et al. [14] 1995 Artículo original
107 -Patología gástrica
H. pylori es un factor de riesgo para el desarrollo de gastritis atrófica, metaplasia intestinal y carcinogénesis gástrica.
Labenz et al. [81] 1997 Artículo original
244 -Patología gástrica
La erradicación de H. pylori causa esofagitis
por reflujo.
Huang et al. [62] 1998 Metaanálisis 19 estudios- n= 2491
-Patología gástrica
Se considera a la infección por H. pylori
como un factor de riesgo para el cáncer gástrico.
Treiber et al. [67] 1998 Revisión sistemática
60 estudios- n= 4329
-Patología gástrica
La erradicación de H. pylori acelera la
curación de la úlcera péptica.
Leodolter et al. [57] 2001 Metaanálisis 24 estudios- n= 3996
-Patología gástrica
La erradicación de H. pylori contribuye a la
cura de la úlcera péptica (gástrica y duodenal).
Hishiki et al.[114]
2001 Artículo original
205 -IMC Se evidenció un aumento del IMC durante el primer año y dos años después de la erradicación.
Furuta et al. [115] 2002 Artículo original
761 -IMC -Patología gástrica
Luego de la erradicación, hubo un aumento significativo del IMC. La erradicación de H. pylori influye
positivamente sobre las patologías gastrointestinales, a excepción de ERGE, la cual se desarrolla en ésta etapa, atribuído a la mejora de secreción de ácido gástrico.
Zhou et al. [74] 2003 Artículo original
1006 -Patología gástrica
La erradicación de H. pylori produce una
reducción de la gravedad y la actividad de la gastritis crónica y resolución de la metaplasia intestinal en el antro
Tatsuguchi A et al. [22] 2004 Artículo original
61 -Grelina La infección por H. pylori afectó a la hormona grelina, disminuyendo su expresión. Luego de la erradicación de la bacteria, las concentraciones de grelina aumentan significativamente.
Kuipers et al. [70] 2004 Artículo original
231 -Patología gástrica
La erradicación elimina la inflamación de la mucosa gástrica e induce la regresión de la atrofia glandular del cuerpo del estómago.
Gisbert et al. [64] 2004 Revisión sistemática
7 estudios- n=578
-Patología gástrica
El tratamiento de la infección por H. pylori es
efectivo para prevenir el sangrado recurrente de la úlcera péptica.
Osawa H et al. [21] 2005 Artículo original
160 -Grelina Las concentraciones plasmáticas de grelina son más bajas en pacientes con H.pylori positivo.
24
Osawa et al. [34] 2006 Artículo original
134 -IMC -Grelina
Los niveles plasmáticos de grelina luego de la erradicación disminuyeron y hubo una correlación significativa con el aumento de peso.
Ford et al. [68] 2006 Metaanálisis 55 estudios -Patología gástrica
La erradicación de la infección por H. pyori previene la recurrencia y mejora la curación de las úlceras pépticas.
Choe Y et al. [99] 2007 Artículo original
10 -Grelina La infección por H. pylori y la terapia de erradicación no tienen efecto sobre los niveles de grelina.
Rokkas et al. [72] 2007 Revisión sistemática
8 estudios -Patología gástrica
Los resultados mostraron que luego de la erradicación de H. pylori, hubo una mejora significativa de atrofia gástrica, mientras que no se mostró mejoría para metaplasia intestinal.
Pacífico et al. [121] 2008 Artículo original
85 -IMC -Grelina
La erradicación de H. pylori se asocia con un
aumento significativo del IMC, masa magra y grasa. También se asocia con una disminución de lo grelina plasmática.
Osawa H. [20] 2008 Revisión - -Grelina Las concentraciones plasmáticas de grelina están disminuidas en individuos infectados con H. pylori. La producción de grelina
gástrica aumenta luego de la erradicación de la bacteria.
Singh et al. [117] 2008 Artículo original
67 -IMC El aumento significativo del IMC se asocia a la erradicación de H.pylori.
Roper et al. [125] 2008 Artículo original
256 -Grelina La infección por H. pylori no afecta los niveles antrales, gástricos o circulantes de grelina.
Jang et al. [106] 2008 Artículo original
22 - Grelina - IMC
Aumentaron los niveles de grelina en pacientes que erradicaron la bacteria, los valores de IMC no sufrieron cambios significativos.
Leontiadis et al. [45] 2009 Revisión sistemática
58 revisiones -Patología gástrica
La erradicación de la bacteria provoca una notable mejora y prevención los distintos tipos de patología gástrica.
Yang et al. [116] 2009 Artículo original
350 -IMC La erradicación de H.pylori conduce a un
aumento del IMC.
Pellicano et al. [123] 2009 Artículo original
496 -IMC El IMC aumentó significativamente luego de la erradicación de H. pylori.
Lee et al. [56] 2010 Artículo original
65 -Grelina La erradicación de H. pylori aumenta la expresión del ARN mensajero de grelina.
Zullo et al. [79] 2010 Revisión sistemática
32 estudios- n=1408
-Patología gástrica
La erradicación de H. pylori es efectiva en el tratamiento de aproximadamente el 75% de los pacientes con linfoma gástrico en estadio temprano.
Nweneka et al. [16] 2011 Revisión sistemática -
Metanálisis 13 estudios =
-Grelina Los niveles circulantes de grelina son menores en individuos infectados con H.
25
Metanálisis 385 pylori, en comparación con personas no infectadas.
Hunt et al. [7] 2011 Guía de práctica clínica
- -Patología gástrica
La erradicación de H. pylori no es efectiva en la prevención de adenocarcinoma gástrico, ante la existencia de lesiones precursoras. La erradicación de la bacteria no provoca ERGE.
Francois et al. [33] 2011 Artículo original
69 -IMC El IMC aumentó progresiva y significativamente en los individuos que erradicaron H. pylori
Kodama et al. [73] 2012 Artículo original
373 -Patología gástrica
10 años después de la erradicación de H. pylori, la atrofia en los sitios de metaplasia intestinal disminuyó gradual y significativamente.
Akanuma et al. [118] 2012 Artículo original
174 -IMC La erradicación de H. pylori aumentó significativamente el IMC a los 6 y 12 meses posteriores.
Boltin and Niv [98] 2012 Revisión sistemática
32 estudios -Grelina -IMC
Cuando se erradica H. pylori hay aumento de
peso corporal pero el rol de la grelina no es claro.
Xie et al. [83] 2013 Metaanálisis 43 estudios- n= 52999
-Patología gástrica
La erradicación de la bacteria no aumenta los síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), ni la provoca.
Suzuki H et al. [65] 2013 Revisión sistemática
8 estudios -Patología gástrica
La erradicación de H. pylori representa una
mejora en la reducción de la dispepsia.
Ulasoglu et al. [126] 2013 Artículo original
92 -Grelina Los niveles séricos de grelina disminuyeron en sujetos que erradicaron H. pylori.
Li et al. [75] 2014 Artículo original
2258 - Patología gástrica
El tratamiento con H. pylori puede beneficiar a aquellos pacientes con histopatología de referencia avanzada, y los beneficios están presentes incluso con la infección posterior al tratamiento.
Watari et al. [15] 2014 Revisión sistemática
149 estudios -Patología gástrica
La erradicación temprana de la infección por H. pylori debería ser considerada para prevenir el desarrollo de cáncer gástrico, antes de la aparición de lesiones precancerosas.
Camargo et al. [48] 2014 Revisión sistemática
59 estudios -Patología gástrica
La erradicación está asociada con la cicatrización de la úlcera, la regresión del linfoma de tejido linfoide asociado con la mucosa y la disminución del riesgo de cáncer.
Kong et al. [63] 2014 Revisión sistemática
16 estudios n= 3.909
- Patología gástrica
La erradicación de la infección por H. pylori se correlaciona con la mejora de metaplasia intestinal en el antro y atrofia gástrica en el cuerpo y el antro del estómago, indicando que se trata de patologías reversibles.
Yap et al. [124] 2015 Artículo original
29 - IMC No se encuentran diferencias significativas entre el IMC y la erradicación por H. pylori.
26
Dhurandhar et al. [119] 2015 Revisión sistemática
343 - IMC La erradicación de H.pylori se correlaciona positivamente con un aumento del IMC, la causa posible es la resolución de la dispepsia.
Eren et al. [25] 2015 Artículo original
67 - Grelina La grelina fue encontrada disminuida en individuos infectados con H. pylori . Luego de la erradicación la grelina se encontró disminuida.
Ribeiro de Oliveira et al. [107]
2015 Artículo original
124 - Ingesta alimentaria No se hallaron diferencias significativas en el
consumo de energía y macronutrientes pero si un menor consumo de sacarosa en el grupo que erradicó la infección por H. pylori.
Rocha et al. [105] 2015 Artículo original
140 - Ingesta alimentaria -IMC
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la ingesta de alimentos e IMC en individuos positivos y negativos de infección por H. pylori.
Lee et al. [59] 2016 Revisión sistemática
24 estudios-
n= 48064 - Patología gástrica
Se asocia la erradicación de la infección por H pylori con una menor incidencia de cáncer gástrico. Los beneficios de la erradicación varían con la incidencia de cáncer gástrico basal, pero se aplican a todos los niveles de riesgo basal.
Jodaki et al. [66] 2016 Artículo original
120 - Patología gástrica
La erradicación de H. pylori tiene un leve
efecto en la mejora del síndrome de dispepsia funcional y la mejoría fue poco vista en los síntomas de dolor epigástrico y vómitos.
Kasai et al. [100] 2016 Artículo original
72 - Grelina - IMC
Después de la erradicación de H. pylori, los
niveles plasmáticos de grelina activa y de grelina desacilada disminuyeron. No se encontraron cambios significativos del IMC después de la erradicación de H. pylori.
Du et al. [69] 2016 Metaanálisis 25 estudios- n= 5555
- Patología gástrica
La terapia de erradicación de H. pylori es beneficiosa para los síntomas alivio, reduce el desarrollo de la úlcera péptica, y conduce a la resolución histológica de la gastritis crónica pero no mejora la calidad de vida.
Xia et al [112] 2016 Artículo original
10407 - Patrón alimentario
Una dieta rica en carbohidratos y dulces se asocia positivamente con la prevalencia de infección por H. pylori
Upala et al. [35] 2017 Revisión sistemática
934 - IMC La erradicación de H. pylori se asocia significativamente a un aumento del IMC y del peso corporal.
Mantero P et al. [96] 2018 Artículo original
163 - Grelina - Patologia gastrica
La infección por H .pylori y la gravedad de la patología gástrica del cuerpo se asocian con concentraciones séricas más bajas de
27
-Ingesta alimentaria
grelina. Ni la ingesta de nutrientes ni el IMC diferían significativamente entre los grupos positivos y negativos de H. pylori.
Shu et al. [111] 2019 Artículo original
3014 - Patrón alimentario
El patrón “altos niveles de sal” está asociado a la infección por H. pylori.
Fuente: elaboración propia
28
V. CONCLUSIONES
Al evaluar el efecto de la erradicación de la infección por H. pylori en la presente
revisión bibliográfica, se evidenció una mejoría de las patologías gástricas
asociadas a la infección de acuerdo a lo reportado en las diferentes publicaciones
científicas incluidas en nuestro estudio. Las investigaciones muestran resultados
controvertidos en cuanto a qué ocurre con los niveles de grelina circulante luego
de la erradicación, por ende no se puede llegar a una postura unívoca. Según la
evidencia disponible, no se encontraron diferencias significativas en relación a la
ingesta alimentaria de individuos H. pylori positivos respecto de los negativos. El
único estudio incluido en la presente revisión que evaluó la ingesta alimentaria
luego de la erradicación de la infección por H. pylori, no encontró diferencias
estadísticamente significativas antes y después de la erradicación bacteriana. Por
otra parte, aunque los resultados fueron variables, muchas investigaciones
reportaron un aumento del IMC de los pacientes a mediano y largo plazo post-
erradicación.
En conclusión, el efecto de la erradicación de la infección por H. pylori redunda
en una mejora de la patología gástrica, y un posible aumento del IMC de los
pacientes a mediano y largo plazo, aunque su impacto en los niveles de grelina
aún sigue siendo controvertido. Los estudios que han evaluado la ingesta
alimentaria son escasos como para poder establecer una conclusión clara
respecto del efecto de la erradicación de la infección en la ingesta de los
pacientes. La realización de futuras investigaciones posibilitará dilucidar esta
compleja relación.
29
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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