Trastornos de la conciencia

Fisiopatologia en los trastornos de la conciencia

Anatomia y Fisiologia Desde el punto de vista neurolgico, la conciencia se define como la capacidad de estar despierto y en relacin consigo mismo y con el medio ambiente.

CONCIENCIAPLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DEL MEDIO QUE LO RODEAComponentes:

Contenido (funciones mentales superiores)Activacion ( SARA )Anatomia y Fisiologia El contenido se integra en los hemisferios cerebrales y tiene relacin con todas las funciones cognoscitivas como la memoria, clculo, abstraccin, juicio, etc.

El sistema activador que est representado por la sustancia reticular, la cual tiene su ubicacin anatmica en segmentos mesenceflicos, pontinos y talmicos.

Anatomia y Fisiologia De esta forma, un paciente tendr deterioro del estado de conciencia por diferentes mecanismos que incluyen alteracin bilateral de los hemisferios cerebrales o de sus centros de relevo subcorticales, compromiso de los ncleos intralaminares talmicos, o compromiso de la formacin reticular en el tallo cerebral.

CONCEPTOS CLAVES Los trastornos de la conciencia son producto de desordenes que afectan ambos hemisferios cerebrales o el sistema reticular activador ascendente

Anatomia y FisiologiaSistema de activacin reticular En la parte central del tronco enceflico hay un conjunto de ncleos llamado formacin reticular. Estos nucleos reciben seales de la mayora de los sistemas sensoriales del cuerpo y de otras partes del cerebro, como el cerebelo y los hemisferios cerebrales.

Anatomia y FisiologiaAlgunas neuronas de la formacin reticular tienen proyecciones para conectarse con las neuronas motoras de la columna vertebral y afectar funciones como el control respiratorio y cardiovascular. Adems, hay tambin neuronas que se proyectan a la mayor parte del cerebro. Anatomia y FisiologiaLas fibras ascendentes de la formacin reticular forman una red que se denomina "sistema de activacin reticular", que influye sobre el estado de alerta, el grado total de consciencia y excitacin , factores que pueden estar alterados en los pacientes deprimidos.

Fisiopatologia El contenido de la consciencia reside en el crtex. Para inducir coma exclusivamente por lesin cortical es necesaria una amplia afectacin del neocrtex , y por ello los procesos focales hemisfricos slo son causa de coma cuando comprimen el S.R.A.A. por herniacin transtentorial. La lesin anxico-isqumica y los traumatismos craneoenceflicos (T.C.E.) s pueden provocar el coma por este mecanismo. Fisiopatologia Si el tallo no fue daado, el enfermo puede evolucionar hacia una situacin de vigilia sin signos de actividad consciente , el estado vegetativo . La afectacin simultnea del tallo cerebral y el crtex est usualmente asociada a patologa extracraneal metablica (hipoglucemia, uremia, ingestin de sedantes, etc.). Estos procesos actan disminuyendo globalmente el metabolismo del cerebro .

Fisiopatologia

El Sistema Reticular Ascendente (S.R.A.); es una estructura polisinptica de lmites anatmicos no bien definidos, ubicada en la regin paramedial del tronco del encfalo. Se extiende desde el bulbo al tlamo, incluyendo los ncleos talmicos medio, reticular e intralaminar. Del S.R.A. depende la condicin preliminar del estado consciente: la vigilia. Dado que no es posible la situacin consciente sin vigilia, las lesiones del S.R.A. originan inconsciencia. Fisiopatologia

El S.R.A. se puede afectar bien por :

Lesiones intrnsecas del tallo cerebral (hematoma de tronco) que lo destruyan. Por procesos extrnsecos que lo compriman o desplacen (tumor cerebeloso, herniacin transtentorial por masa supratentorial). Por trastornos metablicos (sedantes, hipoxemia, etc.).

Alteraciones parciales de la concienciaCONFUSION Alteracin de fun-ciones mentales superiores princi-palmente pensamiento y asociacin de ideas.

Alteraciones de la concienciaDELIRIUM Desconocimiento del mundo exte-rior, vivencia de lo interior como global. Predominan las ilusiones y alu-cinaciones.

DELIRIO CONFUSION CON PERIODOS DE AGITACION Y ALGUNAS VECES HIPERVIGILANCIA , CON IRRITABILIDAD ACTIVA Y ALUCIONACIONES .Alteraciones parciales de la concienciaOBNUBILACION Alteracin de funciones mentales superiores, principalmente atencin y sensopercepcin.

ESTUPOR ESTADO DE COMPROMISO SEVERO DEL NIVEL DE CONCIENCIA CON ALGUNA RESPUESTA AL ESTIMULO VIGOROSOAlteraciones parciales de la concienciaESTUPOR Alteracin global del contenido de conciencia, con reactividad conservada a estimulos fuertes.Abre los ojos

DEFINICION DE COMA EN SU SENTIDO MAS AMPLIO SE REFIERE A LA AUSENCIA TOTAL O CASI TOTAL DE RESPUESTA POR PARTE DEL PACIENTE . ESTADO EN EL CUAL EL PACIENTE NO PRESENTA RESPUESTA AL ESTIMULO , NO SE RELACIONA CON EL MEDIO AMBIENTE Y DEL CUAL NO PUEDE SER DESPERTADOCOMAVerdadero estado de inconciencia, alteracin del contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS

COMA El coma puede variar en grado de severidad. En coma superficial slo hay respuesta a estmulos dolorosos profundos con movimiento de las extremidades. * En el coma profundo no hay respuesta a estmulos dolorosos, ni presencia de ningn tipo de reflejos, perdindose incluso los reflejos patolgicos y el tono muscular.

COMALOS OJOS SE ENCUENTRAN CERRADOS Y NO ABREN ESPONTANEAMENTE . EL PACIENTE NO HABLA , Y NO TIENE MOVIMIENTOS CON PROPOSITO EN SU CARA O EXTREMIDADES. LA ESTIMULACION VERBAL NO PRODUCE RESPUESTA . EL ESTIMULO NOCICEPTIVO NO PRODUCE RESPUESTA O PUEDE GENERAR MOVIMIENTOS REFLEJOS A TRAVES DE VIAS DEL CORDON ESPINAL O DEL TALLO CEREBRAL.

Las causas frecuentes del coma son : Encefalopata metablica Infeccin de parnquima o meninges Masa intracraneanaEnfermedades cerebrovasculares extensasTraumatismos El examen del paciente en coma debe ser dirigido y breve : Pupilas Movimientos oculares Respuestas vestibularesRespuesta motora al estimulo nociceptivoLa presencia o no de signos menngeos Examen...ExamenExcluir inmediatamente la hipoglicemia

ExamenPaciente con ojos abiertos no esta en comaEVALUACIONPatrn respiratorioRespiracin normalCheyne StokesHiperventilacin neurgena centralRespiraciones apnusticasCHEYNE STOKES

Aumento de sensibilidad al CO2Hemisferios cerebralesDiencefaloGanglios basales

Hiperventilacion neurogena central Disminuye el umbral respiratorioTallo encefalicoTegmento

ATAXICA

Dano mecanismo de control bulbarApneustica

Dano en mecanismo de control en tallo encefalico EVALUACION EN EL COMATEMPERATURA La hipotermia ocurre en el pte en coma como causa de intoxicacin por etanol o sedantes, hipoglicemia, encefalopata de Wernicke , heptica o mixedema.

Coma en hipertermia se aprecia en golpe de calor , estado epilptico, hipertermia maligna , intoxicacin por anticolinergicos , hemorragia pontina y lesiones hipotalamicas. EVALUACION EN EL COMA SIGNOS DE IRRITACION MENINGEARigidez de nuca , brudzinski son de importancia por el diagnostico temprano de meningitis o hemorragia subaracnoidea

NO ESTAN PRESENTES EN EL PACIENTE EN COMA PROFUNDO

EVALUACIONTamao y simetra pupilarIsocoria, reactivasPupilas intermedias, hiporreactivasPupilas miticas hipo o arreactivasPupilas midriticas, arreactivasAnisocoriaPupilas normales: 3 - 4 mm dimetro , iguales y son simtricas a la respuesta lumnica.Compromiso mesencefalico Las pupilas son fijas de tamao intermedio (5 mm) , se compromete el reflejo de aduccion ocular y el paciente mantiene postura de descerebracin ( extensora ). Pupilas Pupilas fijas de mediano tamao: de 5 mm fijas resultan de dao en tallo cerebra (mesencefalo)

Pupilas puntiformes: de 1- 1.5 mm , en un paciente en coma indican dao focal en el puente cerebral. Tambin se pueden ver en envenamientos por organofosforados , neurosifilis . PUPILAS Pupilas talamicas: pupilas ligeramente pequeas reactivas .

Pupilas fijas dilatadas: mayor de 7 mm no reactivas, generalmente por compresin del III par craneal (mesencefalo a orbita) , tambin se puede ver en intoxicaciones de medicamentos anticolinergicos o simpaticomimeticos .

PupilasNormalesMesencefaloPuenteMedicamentosaPupilas asimtricas Anisocoria

AnisocoriaEVALUACIONReflejos de tronco cerebralOculoceflicos Oculovestibulares Movimientos extraoculares En el paciente comatoso, los movimientos oculares son examinados mediante el estimulo del sistema vestibular( canal semicircular) mediante la rotacin pasiva del crneo (reflejo oculocefalogiro o ojos de mueca) o con el estimulo de agua helada , irrigando la membrana timpnica ( reflejo oculovestibular)Movimientos normales El paciente comatoso sin dao de tallo cerebral va mostrar movimientos horizontales conjugados completos durante la maniobra de ojos de mueca , as mismo movimiento tnico conjugado hacia el lado de irrigacin de agua helada . La presencia de estos reflejos demuestra la integridad del tallo cerebral ( mesencefalo y puente) Movimientos anormales Con lesiones del III par o su ncleo sndrome de herniacion rostrocaudal, el test oculovestibular estar alterado. La ausencia completa de reflejos en el paciente comatoso implica lesin del puente o desorden metablico. Ej: intoxicacin por sedantes. EVALUACION EN EL COMAFONDO DE OJO El examen del fondo de ojo puede revelar papiledema compatible con hipertensin intracraneana aguda o crnica

Comas estructuralesEtiologaLesiones focales infra o supratentoriales ACV hemorrgico ACV isqumico extenso Hematoma intracraneal Tumores Abscesos Hidrocefalia Lesiones difusas

Meningitis Encefalitis Status epilptico Encefalopata hipert. Lesin axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PICComas metablicosEtiologaEncefalopatas metablicas Hipoglucemia Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar Uremia Encefalopata heptica Hipo/hipernatremia Hipo/hipercalcemia MixedemaCarenciales Encefalop. de WernikeEncefalopatas hipxicas Insuf. cardaca congest. Insuf. respiratoria cron. Anemia severa (hipovol.)Txicas Metales pesados Monxido de carbono Frmacos Alcohol BacteriemiaFsicasCorrelacion El aspecto mas crucial es el tiempo en el cual se desarrolla el coma agudo sugiere origen vascular. Progresin rpida con signos hemisfricos, como paresias , dficit sensitivos o afasia es caracterstico de la hemorragia intracerebral

Ruptura de aneurisma

Hemorragia intracraneana extraduralDe Netter F.: Nervous System. Ciba Collection. 1962ECV ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA

TUMOR CEREBRAL

EVALUACIONEscala de GlasgowRespuestaOcularRespuestaVerbalRespuestaMotora4- Espontnea5- Orientada6- Obedece3- A la voz4- Frases5- Localiza2- Al dolor3- Palabras4- Retira1- Cerrados2- Sonido3- Flexin1- Ninguna2- Extensin1- Ninguna