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Glòria Vives MasdeuServicio de Medicina Interna
H.Universitari Sant Joan Reus
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ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 63 años que consulta por aumento de su disnea habitual con fiebre y 1 vómito las últimas 24h, con aumento de la tos, sin expectoración.
La familia refiere que el paciente tiene tendencia a la somnolencia y un carácter más irascible los últimos días.
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ENFERMEDAD ACTUAL (2)
Hace 15 días fue dado de alta por agudización de su EPOC.
Presenta importante sintomatología depresiva desde los últimos ingresos hospitalarios.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Hombre de 63 años de edad
Sin alergias medicamentosas conocidas
Exfumador de 50paquetes/año desde hace 4 años
Hábito enólico de 40g/día
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (2)
Hº cardiológica: Fibrilación auricular paroxística
Hº neumológica: EPOC Gold IV (FEV1 0,73-25%), Cor pulmonale. Uso de broncodilatadores de forma habitual. Oxígeno crónico domiciliario. Corticodependiente. Múltiples ingresos por agudización de EPOC.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS (3)
Tratamiento habitual:Salmeterol+Fluticasona 25/250 2inh/12hBromuro de Ipratropio 2inh/6hSalbutamol a demandaOmeprazol 20mg/24hAmiodarona 200mg/24hTeofilina 200mg/12hOxigenoterapia domiciliaria a 2l/min/24h
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EXPLORACIÓN FÍSICATA: 160/70mmHg, FC: 102lpm, Tº: 38.8º, SatO2 a 2l: 90%
Regular estado general, consciente y orientado, normohidratado ynormocoloreado. Taquipneico. Caquexia
AC: tonos cardíacos arítmicos, no audibles soplos ni rocesAR: Hipofonesis global con espiración alargada y sibilantes dispersosAbdomen: peristaltismo conservado, no se palpan masas ni megalias, no doloroso a la palpaciónNeurológico: tendencia a la somnolencia, no flapping, no signos meníngeos, pares craneales normales, imposibilidad para la marcha o la bipedestación por miopatía severa. Reflejos osteotendinosos disminuidos. Abulia.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECG: FA a 140FVM, eje a 60º, sin alteraciones agudas de la repolarizaciónA/S: Hb: 9.7g/dl, VCM: 89fl, leucocitos: 14800mm3 (PMN: 83.3%), plaquetas: 285000/mm3, Quick: 108.3%, glucosa: 7.0mmol/L, urea: 4.2mmol/L, creatinina: 56umol/L, Na: 135.6mmol/l, K: 3.9mmol/L, GOT: 0.28uKat/L, Ác.fólico: 4.79mmol/L, Ác.fólico intraeritrocitario: 353.1mmol/L, B12: 220.0pmol/L, PCR: 88.1mg/L, serología luética: negativa. VIH negativo.EABv: pH: 7.365, pCO2: 43.6, Bic: 25.1S/O: negativoAg Legionella y Pneumococo: NegativosHemocultivos: negativos
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA...
INFECCIÓN RESPIRATORIA
AGUDIZACIÓN EPOC
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CURSO CLÍNICOSe inicia tratamiento con oxigenoterapia, broncodilatadores, corticoides y ATB empírica (Ceftazidima y Amikacina), com mejoría del broncoespasmoNo se mobiliza de la cama y se acentúa su miopatía. Ánimo deprimido
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CURSO CLÍNICO (2)
Noveno día de ingreso,...
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CURSO CLÍNICO (3)
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CURSO CLÍNICO (4)
A/S: leucocitos: 12000/mm3 (PMN: 81%), VSG: 48mm/h, PCR: 76mg/L.
Hemocultivos (x2): negativos
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CURSO CLÍNICO(5)
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CURSO CLÍNICO (6)
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CURSO CLÍNICO
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CURSO CLÍNICOEstudio de conducción y EMG: polineuropatía mixta axonal
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RECORDEMOS...
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PRUEBA DIAGNÓSTICA
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PUNCIÓN LUMBAR
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DIAGNÓSTICOLíquido cefaloraquídeo:
Leucocitos: 200/mm3
Hematies: 1400/mm3
Proteínas: 0.94g/LGlucosa: 3.5mmol/L
ADA: 12.3UI/LLDH: 0.9 uKat/L
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SOSPECHA DE MENINGITIS
FiebreCefaleaIrritabilidad y somnolenciaImmunodepresiónNegatividad de los hallazgos patológicos en focos respiratorio-abdominal-genitourinarioPolineuropatía axonal justificable por el déficit de Ác-fólico y B12 en el contexto de enolismo
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DIAGNÓSTICO
Hemocultivos: Positivos por Listeria monocytogenes
Cultivo LCR: Negativo
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TRATAMIENTO
Ampicilina 2g/8horas ev
Desaparición de la fiebre y recuperación progresiva de su estado general
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LISTERIA MONOCYTOGENES
Bacilo gram positivo anaerobio facultativo intracelularIncidencia anual: 1/100000 habitantes5% portadores sanos5% meningitis en adultos30% mortalidad global en pacientes correctamente tratadosPeríodo de incubación: 3-70 días
Listeria monocytogenes: Clinical and Experimental Update; EdwardListeria monocytogenes: Clinical and Experimental Update; Edward J.Wing and Stephen H. Gregory; The Journal Of Infectius J.Wing and Stephen H. Gregory; The Journal Of Infectius Diseases 2002; 185: 18Diseases 2002; 185: 18--24 24
Meningitis por Meningitis por Listeria monocytogenesListeria monocytogenes en el adulto en Espaen el adulto en Españña; M.Alcoba Leza et al. Rev Clin Esp 2002;202(12) 638a; M.Alcoba Leza et al. Rev Clin Esp 2002;202(12) 638--43. 43.
Listeria i listerosis JesListeria i listerosis Jesúús Otero,Juan Ignacio Als Otero,Juan Ignacio Alóós. SEMICs. SEMIC
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LISTERIA MONOCYTOGENES
PenicilinasAmpicilinaGentamicinaEritromicinaTetraciclinasRifampicinaVancomicinaCotrimoxazolEscasa actividad de fluorquinolonas y cefalosporinas.
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LISTERIA MONOCYTOGENES
Grupos de riesgo:Menores de 1 mes y mayores de 60 añosEmbarazadasDepresión de la inmunidad celular (corticoides, trasplantes, VIH, neoplasias hematológicas)Enolismo/cirrosis hepáticaHemocromatosisLES
Listeria Pathogenesis and Molecular Virulence Determinants; JoListeria Pathogenesis and Molecular Virulence Determinants; Josséé A. VazquezA. Vazquez--Boland et al. Clinical Microbiology Boland et al. Clinical Microbiology Reviews, July 2001, p.584Reviews, July 2001, p.584--640640
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LISTERIA MONOCYTOGENES
Entrada por vía digestivaSe reproduce dentro los hepatocitos Episodio pseudogripalGastroenteritisEn meningitis por cualquier causa:
Signos de irritación meningea 77%Fiebre 76%Cefalea 71%Alteraciones del nivel de consciencia 41%Focalidades neurológicas 20%
Nosocomial bacterial meningitis in adults; M.Weisfelt et al JNosocomial bacterial meningitis in adults; M.Weisfelt et al Journal of Hospital Infection (2007) 66,71ournal of Hospital Infection (2007) 66,71--7878Listeria gastroenteritis Old Syndrome,New Pathogen; Walter F. NeListeria gastroenteritis Old Syndrome,New Pathogen; Walter F. New England Journal of Medicin (1997) 336,130w England Journal of Medicin (1997) 336,130--132132Acute Bacterial Meningitis in Adults, a Review of 493 Episodes;Acute Bacterial Meningitis in Adults, a Review of 493 Episodes; New England Journal of Medicine (1993), 328:21New England Journal of Medicine (1993), 328:21--2828
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TRATAMIENTOAmpicilina 200-400mg/Kg/día +/- Gentamicina 5-7mg/kg/día
2 semanas en bacteriemia3 semanas en meningitis4-6 semanas en endocarditisMás de 6 semanas en abscesos SNC
Trimetoprim-Sulfametaxol 160/800mg/8-12h
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CONCLUSIONESObtener muestras biológicas siempre!EPOC inmunodeprimido valorar otros agentes infecciosos a parte de los de la via aéreaEn ancianos con cuadros neurológicos subagudos, valorar Listeria, clínica insidiosa sin tríada típica de meningitisIrritabilidad también es un síntoma
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GRACIAS!
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BIBLIOGRAFÍAListeria monocytogenes: Clinical and Experimental Update; Edward J.Wing and Stephen H. Gregory; The Journal Of Infectius Diseases 2002; 185: 18-24 Meningitis por Listeria monocytogenes en el adulto en España; M.Alcoba Leza et al. Rev Clin Esp 2002;202(12) 638-43. Listeria Pathogenesis and Molecular Virulence Determinants; José A. Vazquez-Boland et al. Clinical Microbiology Reviews, July 2001, p.584-640Nosocomial bacterial meningitis in adults; M.Weisfelt et al Journal of Hospital Infection (2007) 66,71-78Listeria gastroenteritis Old Syndrome,New Pathogen; Walter F. New England Journal of Medicin (1997) 336,130-132Major role of levofloxacin in treatment of a case of Listeria monocytogenes meningitis; Pierluigi Viale et al, Diagnostic Microbiology and Infectious Disease (2007)58, 137-139
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BIBLIOGRAFÍA (2)Aetiology of bacterial meningitis and resistance to antibiotics of causative pathogens in Europe and in the Mediterranean region; Georgina Tzanakaki et al, International Journal of Antibiotical Agents (2007)29,621-629.Acute Bacterial Meningitis in Adults, a Review of 493 Episodes; New England Journal of Medicine (1993), 328:21-28.Todar texbook of bacteriologyNeurologia J.J. ZarranzHarrison Manual de Medicina 16th ed.
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AGRADECIMIENTOSDr. Jaume ServellóDr. Antoni CastroDr. Jordi GonzálezDr. Carlos San Román y de TeránSecció de PneumologiaDirección y coordinación del cursoSanofi Aventis